Identificación de amebas patógenas y no patógenas.

Introducción

Entamoeba histolytica es un protozoario patógeno que habita el intestino grueso

del hombre, produciendo cuadros digestivos ligeros o graves, como perforación
intestinal, abscesos en diferentes órganos (principalmente hígado), y
ocasionalmente la muerte. Se estima que anualmente cerca de 500 millones de
personas en el mundo se infectan con el parásito, la mayoría de las cuales no
experimentan síntomas, existiendo el parásito como un comensal intestinal. Sin
embargo, cerca del 10% de los infectados desarrolla la enfermedad,
desarrollando algún tipo de sintomatología clínica. La razón para esta gran
diferencia entre el número de infectados y de enfermos ha sido mejor explicada
recientemente. Se ha demostrado que E. histolytica involucra en realidad a dos
especies morfológicamente idénticas, pero genéticamente distintas: una especie
patógena para la cual se ha retenido el nombre de E. histolytica, y una especie
no patógena a la cual se le ha denominado E. dispar. La importancia de distinguir
E. histolytica y E. dispar se debe al hecho que E. histolytica es la causa de todos
los casos de colitis y abscesos hepáticos, aunque también puede ocasionar una
infección asintomática, mientras que E. dispar no ocasiona enfermedad ni
requiere terapia. La identificación y diferenciación de E. histolytica y E. dispar en
muestras de heces está limitada a observar glóbulos rojos en trofozoítos de E.
histolytica al examen microscópico, dado que los dos parásitos son idénticos en
apariencia. Más aún, la microscopía es de bajo rendimiento cuando los parásitos
son escasos y, además, se requiere de un alto grado de entrenamiento para
evitar los falsos positivos. El cultivo de los parásitos es un método más sensible
que la microscopía (8), y el análisis de isoenzimas de las amebas cultivadas
permite la diferenciación entre E. histolytica y E. dispar. Sin embargo, ambas
técnicas requieren de personal capacitado y de condiciones de laboratorio poco
usuales en el diagnóstico clínico en países como el nuestro, además se
requieren 1-2 semanas para completar el trabajo.
En el Perú, la prevalencia de amebiosis (o amebiasis), o sea portadores de
amebas intestinales con morfología de E. histolytica, varía según las regiones
geográficas y distribución de las poblaciones, siendo más prevalente en la Sierra.
La amebiosis se ha reportado con más frecuencia en los departamentos de Junín
(53%), Cuzco (38,6%), Arequipa (30%) y Puno (16%) (9-12). Para Lima se ha
reportado una prevalencia del 3% (13). Estas encuestas coproparasitológicas
han utilizado la identificación microscópica de quistes o trofozoítos en muestras
concentradas o teñidas permanentemente, lo que puede haber dado lugar a una
sobreestimación de la real prevalencia de la infección por E. histolytica.

En este trabajo, podemos recomendar el desarrollo de mejores métodos para el

diagnóstico específico de la infección por E. histolytica, poniendo énfasis en el
empleo de técnicas apropiadas para los países en desarrollo.

Dentro de estas técnicas se considera que el ensayo inmunoenzimático para la

búsqueda de coproantígenos es la metodología más simple y efectiva para la
identificación de individuos infectados con E. histolytica (8), teniendo la ventaja
de poder ser usada en el campo, así como de contar con los reactivos
comerciales.

Esta fotomicrografía teñida con tricrómico

representa un trofozoíto de Entamoeba
histolytica, dentro del cual se pueden ver
una serie de eritrocitos como inclusiones
oscuras.
La eritrofagocitosis, que es la ingestión de
glóbulos rojos en el citoplasma del parásito,
es la única característica que se puede
utilizar para diferenciar morfológicamente
E. histolytica del E. dispar no patógeno.
1- OBJETIVOS

 Identificar factores de riesgo para la mortalidad por EDA y orientar la

definición de intervenciones.
 Determinar la etiología de la enfermedad para definir las medidas de
control.
 Evaluar la calidad de prestación del servicio de salud.

2- MATERIALES

 Muestra de heces
 Laminas porta objetos
 Laminas cubre objetos
 Solución salina
 Lugol

Lamina porta objeto Lamina cubre objetos

Solución Salina Lugol

Procedimiento

1. Preparar y observar laminas con muestras de heces coloreadas con

solución salina

2. Preparar y observar laminas con muestras de heces coloreadas con lugol

. Con un palito mondadientes se toma una pequeña porción de la muestra y se
hace una emulsión, primero en la gota de suero fisiológico y después en la de
lugol. Es necesario que las emulsiones sean lo suficientemente delgadas, como
para permitir un buen examen, porque de lo contrario se tropieza con graves
dificultades.

3. Hechas las emulsiones, se coloca encima de cada una, una laminilla

cubre-objetos y se procede a examinar: primero, la preparación en suero
fisiológico, y después la preparación en lugol.

4. La preparación con suero fisiológico debe ser examinada

minuciosamente, por lo menos unos 10 minutos y ella nos permitirá percatarnos
de la existencia o ausencia de formas vegetativas o quísticas de los diferentes
tipos de amebas, de la presencia de leucocitos, macrófagos, blastocystis, todos
los cuales tienen importancia en el diagnóstico.

5. Practicado el examen en la preparación con suero fisiológico, se procede

al examen de la preparación en lugol, examen que, como el anterior, debe ser
realizado con suma prolijidad, desde que éste nos permitirá apreciar ciertas
estructuras, sobre todo en lo que se refiere al núcleo y que son de la mayor
importancia en el diagnóstico.
RESULTADOS:

Acanthamoeba (trofozoito) Entoameba histolytica (quiste)

En este estadío tiene forma redondeada, En este estadío tiene forma redondeada, con
con núcleo simple y citoplasma granulado varios núcleos y un cariosoma central.

Entomoeba histolytica (trofozoito)

En este estadío es de forma amorfa y presenta el ectoplasma periférico hialino y el

endoplasma granular. Su nucleo es excéntrico.
CONCLUSIONES:

• El parásito que causa la amebiasis que es la Entamoeba histolytica y se

define morfológicamente como un eucarionte unicelular con trofozoítos
uninucleados
• La amebiasis es causada cuando la persona no tiene las medidas
higiénicas necesarias para evitarlo. Este parásito en el ser humano puede vivir
como comensal en el intestino grueso.
• La amebiasis es muy común en personas jóvenes y en los niños
acarreando con ella enfermedades como la disentería con periodos de
estreñimiento que si se complica puede llegar a obtener gran importancia.
• La infección por parte de la Entamoeba histolytica, las condiciones
geográficas y de vida de una población son factores determinantes en la
propagación de esta infección; el manejo sobre los alimentos es fundamental
pues por medio de estos, se da la mayor infección.

Cuestionario

a) Explique la fisiopatología y el cuadro clínico de la infección por

Entamoeba histolytica.

Mecanismos de patogenia

E. histolytica es un patógeno que exhibe un amplio espectro de virulencia, que

varía desde un comensal a virulento hasta un organismo altamente invasivo y
destructivo. Parte de esta diferencia en la virulencia se explica por la existencia
de E. dispar, morfológicamente idéntica pero avirulenta . E. dispar nunca se ha
asociado con una enfermedad invasiva sintomática y la infección no provoca
anticuerpos séricos. Por el contrario, se observan respuestas humorales anti-
ameba en E. histolytica asintomática y sintomática infecciones. Esto sugiere que
incluso en casos asintomáticos hay una cantidad limitada de invasión. Sin
embargo, la infección con E. histolytica no siempre conduce a una enfermedad
invasiva, ya que solo alrededor del 10% de las personas infectadas desarrollarán
amebiasis invasiva sintomática. Los factores responsables de la patogénesis de
E. histolytica no se conocen bien. Un enfoque para comprender la patogenia es
comparar posibles factores de virulencia entre estas dos especies
estrechamente relacionadas.
Los resultados de patología de las interacciones huésped-parásito, y por lo tanto,
factores del huésped, factores del parásito o una combinación de ambos pueden
contribuir al estado de la enfermedad. Por ejemplo, el desarrollo de una
enfermedad invasiva podría deberse a aspectos cuantitativos o cualitativos de la
respuesta inmune del huésped. El reclutamiento de neutrófilos y la inflamación
intensa se observan en las primeras fases de la invasión amebiana. Sin
embargo, la inflamación que rodea las úlceras y los abscesos establecidos suele
ser mínima dado el grado de daño tisular.

La naturaleza de las respuestas inmunitarias protectoras no está clara. La

inmunidad innata o no específica, así como la inmunidad adquirida, son
probablemente importantes para la prevención de la enfermedad invasiva. La
capa mucosa que cubre las células epiteliales puede evitar el contacto entre el
trofozoíto y las células huésped. Además, se producen respuestas de IgA en la
mucosa como resultado de la infección y la IgA fecal contra lectina de superficie
de trofozoíto ( véase E-lectina ) se asocia con una menor incidencia de E.
histolytica nueva .infecciones.

También se desarrollan altos títulos de anticuerpos séricos en pacientes con

abscesos hepáticos. Sin embargo, dado que la enfermedad invasiva es a
menudo progresiva e incesante, se cuestiona el papel de estos anticuerpos anti-
ameba. Las respuestas mediadas por células parecen jugar un papel en la
limitación del grado de amebiasis invasiva y en la protección del huésped frente
a la recurrencia después de un tratamiento exitoso.

La resistencia a la respuesta inmune del huésped es otro posible factor de

virulencia que podría contribuir al desarrollo y la exacerbación de la enfermedad
invasiva. Por ejemplo, una diferencia fenotípica entre E. dispar y E. histolytica es
la resistencia de este último para complementar la lisis mediada ( ver E. dispar ).
Además, E. histolytica degrada rápidamente la IgA secretora y posiblemente
suprime las respuestas de las células T a los antígenos de E. histolytica . E.
histolyticatambién es capaz de matar células, incluidos neutrófilos y otras células
efectoras inmunes, de una manera dependiente de contacto. La lisis de
neutrófilos también podría liberar productos tóxicos que contribuyen a la
destrucción del tejido del huésped. Sin embargo, se desconoce el papel de estos
diversos fenómenos en la patogénesis.
La invasión de la mucosa intestinal por E. histolytica es un proceso activo
mediado por el parásito y se pueden reconocer distintos pasos. Los trofozoítos
se adhieren a la capa de moco (paso 1). Esta adherencia per se probablemente
no contribuya a la patogenia y es simplemente un mecanismo para que la ameba
se arrastre a lo largo del substrato. El agotamiento de la barrera mucosa permite
que el trofozoíto entre en contacto con las células epiteliales. Las células
epiteliales se sacrifican de una manera dependiente de contacto que conduce a
una alteración de la mucosa intestinal (paso 2). Los trofozoítos continuarán
matando a las células del huésped en la submucosa e interrumpirán aún más el
tejido a medida que avanzan (paso 3). También es posible la alteración de la
pared intestinal (paso 4) o metástasis a través del sistema circulatorio (paso 5).
La adherencia, la citotoxicidad y la alteración de los tejidos son factores
importantes en la patogénesis de E. histolytica. Las proteínas de parásitos que
podrían desempeñar un papel en estos procesos incluyen: Eh-lectina , amebaplo
y proteasas .
Cuadro clínico de la Entamoeba Hystolitica

De los pacientes sintomaticos que tienen E. hystolitica/ E dispar, el 9% presentan

colitis no disentérica. La primera se caracteriza por dolor cólico no disentérica y
el 1% tienen colitis disentérica. La primera se caracteriza por dolor cólico, diarrea
y otros síntomas digestivos; la segunda por diarrea aguda con moco y sangre.
Existen formas muy agudas clasificadas como colitis amebiana fulminante, e
algunos casos hay perforación hacia peritoneo. El 90% son asintomáticos y la
mayoría son infecciones por E dispar. A partir del intestino, las amebas pueden
llegar al hígado y causar absceso hepático.

El cuadro clínico de la amebiasis intestinal puede se similar al originado por otras

causas, lo que da lugar, a que en muchas ocasiones, se atribuya a esta
parasitosis la sintomatología gastrointestinal de otro origen. Esto sucede con
mayor frecuencia cuando el paciente ha tenido amebas previamente en el
examen coprológico; en algunos individuos se crea una verdadera “amebofobia”,
que los lleva a atribuir a este parásito cualquier síntoma digestivo o de otros
órganos. Este sobrediagnóstico de amebiasis se aumenta por los errores de
laboratorios deficientes, que informan E. hystolitica por confusión con otras
amebas no patógenas u otros elementos de la materia fecal.

En Cuba se demostró que el reentrenamiento de los microscopistas , disminuía

el sobrediagnóstico de amebiasis intestinal. Es importante recordar que cuando
hay un resultado microscópico de E. hystolitica/E dispar, aproximadamente el
90% corresponde a la ameba no patógena.

Se ha difundido a creencia que la amebiasis es una enfermedad muy difícil de

curar, concepto erróneo, originado en los hechos anteriormente mencionados y
también en las frecuentes reinfecciones que sufren las personas en las regiones
endémicas. Con base en los nuevos conocimientos sobre la prevalencia de E.
histolytica y E dispar se considera que los porcentajes de formas clínicas de
amebiasis intestinal son: asintomática 90%; colitis no disentérica o amebiasis
crónica 9%, colitis disentérica o amebiasis aguda 1%.
 Amebiasis Amebiasis Colitis amebiana
asintomática intestinal invasiva fulminante

Se diagnostica por medio del Se da cuando hay invasión de los Corresponde a una
examen coprológico, revela trofozoítos a la pared del colon, amebiasis hiperaguda, o
únicamente quistes. con producción de lesiones. forma gangrenosa, con
sintomatología mucho
más intensa
La ausencia de síntomas se Amebiasis crónica Amebiasis aguda o
explica porque los parásitos o colitis amebiana colitis amebiana  Dolor abdominal
viven en la luz del colon y no no disentérica disentérica  Diarrea
invaden la mucosa. En este  Tenesmo
caso la forma asintomática  Vómito
puede convertirse en
Presenta síntomas Principal síntoma la  Anorexia
de colitis, pero no se presencia de gran número de 
sintomática, cuando los
presenta el cuadro evacuaciones intestinales, al 
parásitos invaden los
disentérico. Es de principio son abundantes y
tejidos.
evolución blandas, luego de menor El examen clínico revela
prolongada y puede la sensibilidad abdominal
volumen con moco y sangre.
ser consecutiva a aumentada a la palpación
una fase aguda. La cantidad de materia fecal profunda, especialmente
eliminada es cada vez más al colon, se encuentra
Se caracteriza por pequeña, y al final se elimina distendido y blando.
popor sólo una poca cantidad de
 Dolor abdominal El 89% se presenta atonía
moco sanguinolento.
 Cambios en el ritmo de la o hipotonía del esfínter
(esputo rectal). Hay
defecación presencia de tenesmo. anal.
 Diarrea
Paciente entra en choque
 Presencia ocasional de moco Dolor abdominal
puede presentar
 Rara vez sangre en heces intermitente de aparición
perforaciones y morir.
 El pujo y tenesmo (descritos en la brusca y desaparición rápida.
amebiasis aguda), pueden
presentarse en forma leve y no El cuadro disentérico evoluciona sin
son tan frecuente como la fiebre y es leve. Cuando hay
amebiasis aguda. hipertermia y compromiso del
 Alternan periodos de estado general, sospechar infección
evacuaciones frecuentes con bacteriana sobre agregada.
periodos de estreñimiento.
-Debilidad - Nauseas - Cefalea

-Anorexia -Vómito - Deshidratación

Cefalea Deshidratación
 b. Explique los métodos de diagnóstico para la identificación de amebiasis
intestinal y extraintestinal.
Diagnóstico
El diagnóstico tradicional se establece con el cuadro clínico, análisis de sangre
e identificación del parásito en las heces. El primero se caracteriza por:

1)diarrea líquida, generalmente acompañada de moco y sangre, 2) fiebre, 3)

sudoración excesiva, 4) cefalea, 5) cansancio, 6) pérdida del apetito y baja de
peso, 7) náuseas y vómitos, 8) algunas ocasiones dolor en el tórax, 9)
leucocitosis, 10) dolor intenso en el abdomen, sobre todo al presionarlo.
Otro estudio que ayuda al diagnóstico de la amibiasis intestinal es:

 La colonoscopía permite la observación directa de las ulceraciones

intestinales causadas por la infección.
 Estudio radiológico e identificación del parásito o sus moléculas en el
aspirado del absceso hepático o pulmonar también están indicados para
las infecciones amibianas en estos órganos.
 El análisis de la sangre mediante las técnicas de ELISA o western blot
buscan antígenos del parásito o anticuerpos contra éste en los casos de
amibiasis intestinal o extraintestinal.
 La técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la única
que evita confusión en la identificación de E. Histolytica.
Desafortunadamente, esta tecnología es costosa y actualmente no es
accesible para los lugares en donde la enfermedad se presenta con mayor
frecuencia. Por lo anterior, es necesario el desarrollo de pruebas
diagnósticas de bajo costo que identifiquen al parásito de manera
específica; para esto, la disponibilidad actual de la secuencia del
genoma completo de E. histolytica será de gran ayuda.

Amebiasis intestinal Amebiasis extra intestinal

Serología
 ELISA
 Ig G
Técnicas por imagen
Parasitológico
 Examen directo al fresco
 Parasitológico:
 Examen directo al fresco
 Coproparasitológico de concentración
 Una o más muestras PAF y o Telman
 Raspado de úlceras (zoítos)
 Biopsias de úlceras (zoitos)
 Antígenos en diversas muestras/PCR
Examen Físico
Técnicas por imagen
 Ecografía, TAC
 Punción hepática
 Liquido achocolatado (tejido hepático
necrótico), en la periferia de la lesión n
en zona de tejido sano aparecen
zoítos.
Serología
 Ig G en suero (ELISA, IET) importante
en países de baja prevalencia, valor
predictivo positivo del test (VPP) de
dudosa interpretación en Chile
 b) Explique los cuadros clínicos que producen las amebas de vida libre.

Se hizo evidente que

Acanthamoeba sppp.,
producía enfermedad en el
humano. Son agentes
causales de encefalitis
granulomatosa (en sujetos
Culberthon demostró inmunocomprometidos y
el patógeno queratitis en personas
Acanthamoeba spp, aparentemente sanas)

Mitad del 1958 1965 1972 1990

siglo XX

Las amibas de vida Fowler y Carter Balamuthia mandriali, fue

libre eran reportaron el primer reconocida como agente
conocidas como caso de etiológico de encefalitis
“amibas del suelo”, meningoencefalitisam granulomatosa en
protozoos no ibiana primaria pacientes
patógenos, (MEAP) causado por inmunocomprometidos se
ubicuos en suelos Naegleria fowleri en ha identificado en
y agua. Austarlia. individuos de origen
latinoamericano y en
pacientes recipientes de
transplantes.

Entre cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies de

Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos
emergentes, de alta patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de SNC,
con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoito y quiste, y ambas
pueden ser infectantes. (Visvesvara et al., 2007).

Balamuthia mandrillaris y Acanthamoeba spp. también pueden causar

infecciones granulomatosas diseminadas, que involucran a la piel, pulmones,
senos nasales.

Sappinia pedata, antes S. diploidea, otra amiba de vida libre, se reportó como
agente etiológico en un caso de encefalitis en 2001 y su ultraestructura se dió a
conocer en 2003. (Walochnik et al., 2010). Desde hace algunos años, se ha
observado el papel de estas amibas como reservorios de bacterias y virus
 Cuadros clinicos que produce ameba libre

Acanthamoeba spp. Naegleria fowleri Balamuthia mandriali

Los principales datos Los signos y síntomas inician en La enfermedad se inicia con
clínicos, que son promedio 1 -7 días después de la una o varias lesiones cu-
semejantes a los exposición, aunque se han táneas, preferentemente de
presentados en meningitis reportado períodos de incubación localización centrofacial,
de origen viral, bacteriano o de 24 - 48 horas, y el curso de lasobre la nariz o en el pómulo,
tuberculoso, consisten en enfermedad es fulminante, con producen lesiones ocu-lares
cefalea, una mortalidad del 95%, como queratitis y úlceras
cambios conductuales habitualmente dentro de los 10 - corneales, así como
fiebre, hemiparesia 15 días posteriores a la apariciónPuede diseminarse por vía
ataxia de manifestaciones clínicas: hematógena a los pulmones,
afasia  Cefalea bifrontal, bitemporal las glándulas suprarrenales,
rigidez de cuello (signos de  Fiebre elevada los riñones, el tiroides y el hí-
irritación meníngea)  Náusea, vómito gado, donde es posible
letargo  Cambios en la conducta encontrar quistes o
náusea (irritabilidad, conductastrofozoítos. Semanas a meses
vómito aberrantes) después del inicio de la lesión
parálisis de nervios  Datos de irritación meníngea cutánea, 5 a 8 meses en
craneales, elevación en la  Confusión promedio, ocurren las
presión intracraneal  Convulsiones manifestaciones del sistema
convulsiones y muerte.  Parálisis pares craneales (III, nervioso central (SNC). Los
Con cierta frecuencia, sobre IV, VI) x edema cerebral síntomas neurológicos in-
todo en pacientes Progreso rápido hacia el coma cluyen: fiebre, cefalea, rigidez
debilitados inmunológica o Muerte:hipertensión de nuca, ataxia, afasia,
fisiológicamente, se intracraneal⇒herniación parálisis de nervios craneales
presentan lesiones cutáneas cerebral⇒ paro cardiopulmonar (casi siempre afectación del
que suelen ser de curso tercer y sexto par craneal),
prolongado, pero una vez hemiparesia, convulsio-nes,
que existe invasión del SNC, hipertensión endocraneana y
el resultado fatal puede cambios de persona-lidad. En
presentarse en el transcurso ocasiones aparecen cuadros
de días/semanas. de neumonitis, insuficiencia
renal o hepática y sepsis.
Cuando el curso de afectación
al sistema nervioso central es
N. fowleri. Trofozoítos en rápido, la muerte sobreviene
cerebro. en 2 a 12 semanas.
A) La cavidad nasal es la vía de ingreso para la infección para Acanthamoeba,
Balamuthia mandrillaris y Naegleria fowleri en humanos, el trofozoíto es el
estadio infeccioso. B y C) lesiones centro-faciales de pacientes peruanos que
desarrollaron encefalitis fatal. (Foto [C], Cortesía Instituto Nacional de Salud del
Nino˜ ISN Lima).

Referencias:

 Botero D, Restrepo M, Ángel R. Parasitosis humanas. Medellin

́ , Colombia:
CIB; 2012.
 Cabello-Vílchez A. Balamuthia mandrillaris en el Perú, lesiones cutáneas,
meningoencefalitis y métodos de cultivo. Infectio. 2016;20(2):107-119.
 Stanley S. Pathophysiology of amoebiasis. Trends in Parasitology.
2001;17(6):280-285.