DEFICIENCIA TRANSVERSAL MAXILAR

Es un placer para mí contribuir con algunos

pensamientos a este tema en honor a la ilustre carrera de

Dr. Thomas M. Graber, Editor-Jefe en retiro de la

Revista Americana de Ortodoncia y Dentofacial

Ortopedía. Conozco a Tom (quizás primero como

"El padre de Lee") por más de 30 años, y mi carrera ha sido

influenciado y mejorado en numerosas ocasiones por

nuestras interacciones, abarcando el tiempo desde su introducción

mí a Rolf Fränkel en la década de 1970 a su

estableciendo la Cátedra Graber en la Universidad

de Michigan en 1998. Estoy profundamente en deuda con Tom por

su amistad y apoyo a lo largo de los años.

Uno de los temas continuos de Tom Graber

carrera ha sido la modificación de crecimiento. Mi propia carrera

ha tomado un curso similar. Después de haber estado involucrado

en estudios experimentales y clínicos por más de 30 años,

algunos temas generales han surgido que han influenciado

la forma en que mis socios y yo practicamos la ortodoncia

y ortopedia dentofacial en el día a día.

Mis esfuerzos iniciales de investigación se centraron en modificar

el crecimiento de la mandíbula, con énfasis particular

en adaptaciones dentro de la articulación temporomandibular.

Hoy en día, no hay dudas de que a corto y largo plazo

las adaptaciones condilares pueden producirse en una variedad

de especies animales. También parece ser general

acuerdo entre quienes han estudiado esta pregunta

que el crecimiento de la mandíbula se puede aumentar en

seres humanos a corto plazo, quizás de 2 a 4 mm

más que eso que ocurre normalmente. El largo plazo

efectos de la intervención ortopédica, sin embargo, permanecen

controvertido y abierto a la pregunta. Por ejemplo, a largo plazo

investigaciones del dispositivo Herbst1,2 demuestran

mínimo esqueleto aumenta sobre lo que haría

ocurren durante el crecimiento normal, mientras que los estudios a largo plazo

del FR-2 de Fränkel3 son más alentadores.

En el paciente con maloclusión de clase III, el

la longitud de la mandíbula también puede verse afectada por efectos terapéuticos

intervención (p. ej., chincup, máscara facial) sobre el

a corto plazo, especialmente con respecto a la alteración del

dirección de su crecimiento (generalmente hacia abajo y hacia atrás),

pero hay poca evidencia hasta la fecha para apoyar el

concepto de que la longitud de la mandíbula se puede reducir

a largo plazo por mecánicos de Clase III.

Estoy mucho más entusiasta hoy sobre el tratamiento

posibilidades dentro del maxilar, particularmente con respecto

a la gestión de la dimensión transversal. Maxilar

la deficiencia transversa, de hecho, puede ser una de las más

problemas esqueléticos generalizados en la región craneofacial. Sus muchas manifestaciones son

encontradas por el ortodoncista

sobre una base diaria, pero por lo general no se cuantifican. Como parte de

una evaluación inicial de un paciente, recomiendo que

distancia entre los puntos más cercanos de la parte superior primero

molares (es decir, ancho transpalatal) se miden. Típicamente un

arco maxilar con un ancho transpalatal de 36 a 39 mm

puede acomodar una dentadura de tamaño promedio sin

amontonamiento o espaciamiento, mientras que arcos maxilares menores que

31 mm de ancho pueden estar llenos y por lo tanto necesitan

expansión ortopédica o asistida quirúrgicamente.4 Obviamente

otros factores, como el tipo facial, el perfil de los tejidos blandos y

nivel de tono muscular, también debe tenerse en cuenta

al tomar la decisión de extracción / expansión.

Además, estoy impresionado con los efectos del tratamiento

producido por la expansión maxilar rápida (RME) en

pacientes sin mordida cruzada. Ortodoncistas tradicionalmente

han usado RME para corregir mordidas cruzadas, pero poco más. En

contraste con los enfoques agresivos a menudo tomados en

tratamiento de base esquelética anteroposterior y vertical

problemas, muchos ortodoncistas se han mostrado reacios a

cambiar las dimensiones del arco transversalmente. Sin embargo, el transversal

dimensión del maxilar puede ser el más adaptable

de todas las regiones del complejo craneofacial. Es

mi opinión es que muchos, sino la mayoría, esqueléticos transversales

los desequilibrios en el maxilar son ignorados o simplemente no

reconocido, y por lo tanto las opciones de tratamiento para tales

los pacientes de necesidad son más limitados que si estos

los desequilibrios fueron reconocidos.

Déjame explicarte más. Además de la mordida cruzada, dos de

los problemas más comunes encontrados por el ortodoncista

se apiñan y protrusión de los dientes, ambos

de los cuales derivan discrepancias entre el tamaño de

los dientes y el tamaño de las bases óseas. Howe et al4

han demostrado que el apiñamiento dental, al menos en las personas

de ascendencia europea, parece estar más relacionado con un

deficiencia en el perímetro del arco que a los dientes que también son
grande. Un factor primario en el apiñamiento dental a menudo es

deficiencia transversa o sagital maxilar. Si el puesto

de la dentición maxilar refleja la discrepancia esquelética,

resultados de mordidas cruzadas; por otro lado, si el maxilar

la constricción está camuflada por la dentición, y

ambos arcos dentales están contraídos, se amontonan en el

la ausencia de mordida cruzada se observa.

Está bien reconocido que uno de los factores limitantes

en el manejo de problemas de tamaño de diente / tamaño de arco

hay espacio disponible en el arco dental mandibular.

Lamentablemente, la verdadera expansión ortopédica de la parte inferior

arco es poco probable a menos que la distracción desarrollada recientemente

técnicas de osteogénesis se utilizan. Interesantemente, sin embargo,

ha sido nuestra observación que la posición de

la dentición inferior puede estar más influenciada por el maxilar

morfología esquelética que por el tamaño y la forma

de la mandíbula.5 Después de RME, no solo hay

expansión del arco dental maxilar, pero el inferior

arco dental también. La ampliación del arco inferior se debe

principalmente a la "descompensación", una rectificación del

dientes posteriores inferiores, que a menudo han estallado en

oclusión en una orientación más lingual debido a la

maxila constreñida asociada.

La mordida cruzada y dental, por lo tanto, son dos

signos clínicos fácilmente reconocibles que podrían ser el

resultado de la deficiencia maxilar. Otros efectos del maxilar

deficiencia, sin embargo, no son tan fácilmente identificables

y a menudo no detectado. Por ejemplo, lateralmente acampanado

los dientes posteriores maxilares pueden camuflar un maxilar

deficiencia transversa Estos pacientes tienen qué

parece ser una oclusión posterior normal, aunque en

una inspección más cercana, el maxilar es estrecho (p. ej., intermolar)

ancho <31 mm), y la curva de Wilson se acentúa.

Las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores son

inclinado debajo del plano oclusal, a menudo conduce al equilibrio

interferencias durante la función. Aunque

no hay mordida cruzada, tales pacientes son candidatos para

RME antes de la terapia integral edgewise.

Otra manifestación clínica de la deficiencia maxilar

es espacios oscuros en la esquina de la boca.

Vanarsdall ha utilizado el término espacio negativo para referirse a

las sombras que ocurren en las comisuras de la boca durante

sonriendo en algunos pacientes que tienen un estrecho, afilado

maxilar y un patrón esquelético mesofacial o brachyfacial

(RL Vanarsdall, Jr, comunicación personal,

1992.) Independientemente de si los dientes se extraen, el

maxilar puede ampliarse por medio de RME, aumentando

ancho transpalatal y eliminando o reduciendo la oscuridad

espacios en los "corredores bucales". Este tipo de ortopedia

la intervención da como resultado lo que muchos consideran un

agradable apariencia facial frontal. Es mi opinión que

RME con fines estéticos (por ejemplo, ampliando la sonrisa) en

el futuro se convertirá en una indicación cada vez más reconocida

para RME en pacientes con arcos dentales estrechos.

No es sorprendente que ciertos tipos de maloclusiones sagitales

también están asociados con la deficiencia maxilar.

Uno de los principales componentes de la maloclusión Clase III

es la retrusión esquelética maxilar, una condición

eso ocurre en casi la mitad de todos los pacientes de Clase III.6 En

mi opinión, el tratamiento más eficiente y efectivo

para los problemas de Clase III en la dentición mixta temprana es

RME combinado con la máscara facial ortopédica. En

algunos pacientes con dentición mixta con esqueleto leve

desequilibrios, sin embargo, simplemente ampliando el maxilar

sin iniciar el tratamiento con máscara facial puede conducir a una

corrección espontánea de una mordida cruzada anterior y la

resolución de la relación molar Clase III.

En pacientes con problemas más graves, modestos maxilares

adelanto esquelético combinado con una cantidad similar

del avance dentoalveolar maxilar puede ser inducido por RME combinado con terapia de máscara
facial.

El tratamiento quirúrgico más común para esta condición

en el paciente maduro hoy es la osteotomía LeFort I, una

procedimiento durante el cual el maxilar puede ser ambos

avanzado y ampliado, en lugar de confiar en cirugía

procedimientos que involucran la mandíbula.

Contraintuitivamente, ciertas maloclusiones de Clase II

también puede estar asociado con la deficiencia maxilar. A partir de una

la perspectiva sagital, se produce la protrusión del esqueleto maxilar

solo en alrededor del 10% al 15% de los pacientes de Clase II, mientras que

muchos como 30% de pacientes de Clase II pueden tener maxilar

retrusión esquelética, a menudo asociada con un obtuso

ángulo nasolabial y un ángulo del plano mandibular empinado.9

Además, muchas maloclusiones de Clase II, cuando se evalúan

clínicamente, no tienen obvia constricción transversal maxilar.

Cuando los modelos de estudio del paciente están "handarticulados"

en una relación canina Clase I, sin embargo, una

Se produce mordida cruzada unilateral o bilateral. De hecho, Tollaro

et al10 han demostrado que un paciente de clase II con qué

parece ser una relación bucolingual normal de la

la dentición posterior generalmente tiene una discrepancia transversal de 3 a 5 mm

entre el maxilar y la mandíbula.

En mi opinión, la mayoría de las maloclusiones de clase II en

pacientes con dentición mixta están asociados con el maxilar

constricción. Cuando uno está tratando en la dentición mixta,

el primer paso en el tratamiento de Clase II leve a moderada

maloclusiones, caracterizadas, al menos en parte, por leves

retrusión esquelética mandibular y constricción maxilar

(por ejemplo, ancho intermolar <30 mm en la dentición mixta temprana),

debe ser la expansión ortopédica del maxilar. los

los dientes posteriores maxilares se pueden dejar en una sobreexpresión

posición, manteniendo el contacto entre los

cúspides linguales superiores y las cúspides bucales de la parte inferior

dientes posteriores. La oclusión posteriormente se estabiliza

usando una placa palatina removible en la dentición mixta o

alternativamente aparatos completos de ortodoncia combinados con un

arco transpalatino en la dentición permanente.

Una observación muy interesante (y algo sorprendente)

siguiendo nuestros esfuerzos iniciales para expandir la Clase II

los pacientes en la dentición mixta temprana fue la ocurrencia

de una corrección espontánea de la maloclusión de Clase II

durante el período de retención. Tales pacientes tenían un

relación molar clase II de extremo a extremo o cúspide completa. En general,

estos pacientes no tenían desequilibrios esqueléticos severos

pero típicamente se caracterizaban clínicamente por tener

ya sea de esqueleto mandibular leve a moderado

retrusión o un perfil facial ortognático. En el momento de

la extirpación del expansor, estos pacientes tenían una mordida cruzada bucal

con solo las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores

contactando las cúspides bucales de los dientes posteriores inferiores.

Después de la extracción del expansor, un mantenimiento maxilar

la placa se usó para la estabilización. Varias citas

más tarde, la tendencia hacia una mordida cruzada bucal a menudo desapareció,

y algunos de los pacientes ahora tenían una clase sólida

Yo relación oclusal. Cabe señalar que el cambio

en la relación molar en estos pacientes ocurrió antes

la transición de los segundos molares caducos inferiores

a los segundos premolares inferiores, el punto en el que

la mejora en la clasificación de ángulo a veces ocurre

en sujetos no tratados debido al movimiento de avance de

los primeros molares inferiores en el espacio libre.

Este fenómeno me ha obligado a replantear mi concepto

de la corrección molar clase II. Tradicionalmente, los clínicos

han visto una maloclusión de Clase II principalmente

un problema sagital y vertical. Nuestra experiencia con el

corrección post-RME del problema Clase II en crecimiento

los pacientes indican que muchas maloclusiones Clase II

tiene un fuerte componente transversal. La sobreexpansión

del maxilar, que posteriormente se estabiliza

con una placa palatina removible, interrumpe la oclusión.

Parece que el paciente se inclina más a

postura su mandíbula ligeramente hacia adelante, eliminando así

la tendencia a una mordida cruzada bucal y en el

mismo tiempo mejorando la relación oclusal sagital.

Presumiblemente, el crecimiento mandibular posterior hace que esto

cambio postural inicial permanente.

Corrección espontánea Clase II, si se va a

ocurrir, generalmente ocurre durante los primeros 6 a 12 meses

del período posterior a RME. La corrección de Clase II puede

mejorar aún más al final de la dentición mixta

período a través de un arco transpalatal que no solo

mantiene el espacio de margen maxilar, pero también puede ser

activado secuencialmente para producir rotación molar y

verticalización.11 En este punto, si la oclusión todavía tiene un

Componente de clase II, enfoques de tratamiento adicionales

(por ejemplo, tracción extraoral, ortopedia funcional de la mandíbula)

puede ser indicado. El fenómeno de lo espontáneo

corrección después del tratamiento RME combinado con

el uso rutinario de un arco transpalatal ahora son componentes

de nuestro protocolo de tratamiento de dentición mixta, y

hemos encontrado que la necesidad de funcional posterior

mandíbula ortopédica se ha reducido sustancialmente en nuestra

práctica durante los últimos 10 años.12

He cubierto una amplia variedad de problemas de ortodoncia

en este ensayo, todos vinculados a la deficiencia maxilar en

la dimensión transversal o sagital o ambas. Señales de

la deficiencia maxilar incluye mucho más que solo anterior

y mordida cruzada posterior, así como la aglomeración del maxilar

dentición. De hecho, los signos de deficiencia maxilar

son tales que a menudo aparecen juntos, como en

lo que podría denominarse síndrome de deficiencia maxilar.

Somos afortunados de tener a nuestra disposición un ortopédico probado

electrodoméstico, el expansor maxilar rápido, que puede

ser incorporado fácilmente en los planes de tratamiento dirigidos

hacia una variedad de condiciones de ortodoncia. RME es útil

en la corrección de problemas de Clase II y Clase III, así como en la resolución de discrepancias del
perímetro del arco / tamaño del diente leve a moderado. Además, RME puede ser utilizado

para "ampliar la sonrisa", mientras que, al mismo tiempo, posiblemente

mejorar la función de la vía aérea nasal. Muchos o la mayoría de estos

los signos aparecen en el mismo paciente con deficiencia maxilar,

con RME disponible como complemento de un dispositivo fijo

tratamiento, un procedimiento que sugiero se incorporará

en protocolos de tratamiento de ortodoncia a un mayor

frecuencia en el próximo siglo de lo que se ve hoy en día.