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PRESENTACIÓN DE CASO
FICHA IDENTIFICACIÓN
Nombre:JGM
Edad: 60 años
Sexo:Masculino
Residente: Cuautitlan Izcalli, Estado de México
Ocupación: pensionado, trabajo como supervisor de maquinaria.
AHF: Madre fallecida a los 58 años de edad por infarto agudo al miocardio, con diagnóstico de
DM e HTA. Hermana con HTA
APNP: habita casa propia, hecha de materiales perdurables, cuenta con servicios de agua, luz,
teléfono y drenaje, habitan 2 personas, 1 recamara, 1 baño completo intradomiciliario,
adecuada ventilación, cambio de ropa de cama cada semana, baño y cambio de ropa interior y
exterior diario. Realiza 3 comidas al dia buenas en cantidad y calidad. Sedentarismo positivo.
zoonosis positiva.
Grupo y Rh: A+
PA. Inicia padecimiento en Octubre de 2018, con una lesión ulcerativa en mucosa de carillo
derecho, con sialorrea y ardor a la Ingesta con los alimentos, se automedica con analgésico
local (benzocaína) lo cual disminuye sintomatología temporalmente. Una semana después
refiere aparición de úlcera en mucosa de carrillo izquierdo, persistiendo faringodinia y
odinofagia, por lo cual acude a médico particular el cual hace diagnóstico de Afta oral, se inicia
tratamiento a base de micostatin, amoxicilina ac clavulanico, sin presentar mejoría, por lo cual
vuelve acudir y se da manejo a base de cefaclor y metamizol sódico. Quince días después
regresa con facultativo por persitencia de ulceras y sintomatologia, presentando odinofagia
EVA 8/10, y prurito en piel cabelluda con lesiones descamtivas, se hace diagnóstico de
dermatitis seborreica, y se indica un nuevo tratamiento a base de aciclovir, ciprofloxacino y
metamizol, sin presentar mejoría .
En diciembre con persistencia de las úlceras bucales y lesión dérmica en piel cabelluda, acude
nuevamente a consulta y se da tratamiento a base de micostatin, aciclovir (nuevo esquema),
dicloxacilina, acabado el tratamiento a finales de diciembre aparecen úlceras en borde derecho
y piso de la lengua, persiste odinofagia.
Inicios de enero la lesión en piel cabelluda con aumento progresivo de diámetro y prurito,
presencia lesiones ulcerativas en labio inferior, acudió con dermatólogo particular el cual da
diagnóstico de psoriasis, e inicia tratamiento a base de Cefuroxima, ribavirina, ácido fusídico,
con leve mejoría
A finales de enero hay aparición de lesiones ulcerativas en labio inferior y con persistencia de
sintomatología, acude a su UMF el cual lo refiere a otorrinolaringología por presentar odinofagia
y faringodinia, se le manda BH y con Dx de faringitis sin respuesta a tratamiento.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales
TA: 120/80 mmHg FC: 86x’ FR: 20x’ T: 36°C
Somatometría
Talla : 1.65m Peso: 74 kg IMC: 27.4