LP 1

Medicatia utila in insuficienta cardiaca

1. Medicatia simpatomimetica

ADRENALINA

-nu se utilizeaza de regula deoarece creste marcat consumul de oxigen la nivelul miocardului

DOBUTAMINA si DOPAMINA
- se utilizeaza in cazul de soc cardiogen selectionat

2. Inhibitorii de fosfodiesteraza

AMINOFILINA (Miofilin)

-creste foarte putin debitul cardiac

-nu poate fi utilizat

3. Inhibitori de Fosofdiesteraza 3

AMRINONA si MILRINONA
- crestere semnificataiva a debitului cardiac
- se pot utiliza in formele usoare/ moderate de insufiecienta cardiaca

4. Hormoni

GLUCAGONUL

5. Glicozitonici cardiaci: DIGITOXINA SI DIGOXINA

Medicamente utile in tratamentul insuficientei cardiace

- nu cresc forta de contractie

-vasodilatatoare sistemice

-cea mai utila este grupa inhibitoare enzimei de conversie

-produc vasodilatatie si scad concentratia plasmatica de angiotensina 2, diminua efectul
mitogen si angiogenetic la nivelul miocardului, ceea ce face ca aceste medicamente sa limiteze
hipertrofia ventriculara stanga sau chiar sa produca reversibilitatea acestei hipertrofii
ventriculare stangi

-formati dintr-un nucleu aglicon sterolic, legat printri

-pe nucleul respectiv pot fi grefate 1-2 (4-5) grupuri hidroxil

Digitoxina

-are o grupare hidroxil pe nucleul aglicol sterolic

-de aceea este cea mai liposolubila
-se absoarbe dupa administrare interna 98-99%
-cea mai putin hidrosolubila
-nu se poate administra injectabil
-se elimina prin metabolizare hepatica in proportie de 70%
-t1/2 este de 6-7 zile
-fenomenele toxice vor disparea lent
-doza de atac= 0,25-0,30 mg/ zi
-se elimina zilnic 10% din cantitatea care se gaseste in organism
-doza de intretinere=0,1-0,2 mg/zi (la pacient cu insuf cardiaca se da 0,2 mg)

-exista comprimate de Digitalis de 100 mg, astfel titrate incat sa contina 0,1 mg de digitoxina (1
la mie)

Digoxina
- 2 grupuri hidroxil pe nucleu
- mai putin liposolubila
- administrata intern se absoarbe 60-70%
 - mai hidrosolubila decât Digitoxina
- exista forma injectabila pentru urgente
- t1/2 1,5 zile; se elimina in 24 h 25 %
- doza de atac= 0,5 mg 1 mg
- doza de intretinere= 0,25mg-0,4 mg/zi
- exista sub forma de comprimate de Digoxin a 0,25 mg si sub forma de fiole injectabile
intravenos care contin 0,5 mg de Digoxina (o fiola are 2 ml)
- se elimina predominant pe cale renala
- in principiu, in conditii de insuficienta renala ar trebui sa administram Digitoxina, care se
metabolizeaza hepatic
- in realitate, datorita faptului ca Digitoxina are un t 1/2 foarte lung, chiar in conditii de
insuficienta renala, se utilizeaza tot Digoxina, dar se reduce doza administrata,
corespunzator Clearance-ului pacientului cu insuficienta renala

Strofantina=Ouabaina

-are pe nucleu 4-5 grupari hidroxil

-extrem de hidrosolubila
-administrata intern, se absoarbe 1%
-intravenos numai in situatii de urgenta
-din cauza numeroaselor reactii adverse a fost scoasa din uz

-tonicardiacele la omul sanatos produc o usoara bradicardie

-la persoanele cu insuficienta cardiaca mecanisme de compensatorii :

- hipersimpaticotonie
- retentia hidrosalina

Produc:

-se reduce hipersimpaticotoniei compensatorii vasodilatatie cresterea debitului cardiac

creste fluxul sanguin renal (creste diureza) diminuare edeme
 cresterea fluxului sanguin mobilizeaza sangele stagnat in ficat diminuare
hepatosplenomegaliei

cresterea debitului cardiac preluarea sangelui stagnat in plamani hematoza mai buna si
dispare cianoza, dispar ralurile subcrepitante din bazele pulmonare

inotrop pozitiv
batmotrop bozitiv (creste riscul de aparitie de extrasistole)
dromotrop negativ (se pot utiliza in fibrilatia atriala)
cronotrop negativ (scade frecventa cardiaca)

EKG se modifica:

-unda P creste in amplitudine, si durata ei scade usor

-intervalul PR creste (intarziere de conductibilitate)
-creste amplitudinea si se reduce durata QRS
-intervalul ST- subdenivelare pana la aspectul de „mustata lui Dali”
-reducerea in amplitudine a undei T

Reactii adverse ale glicozizi tonicardiaci:

-extracardiace
- neurologice:

- ameteli
- cefalee
- tinitus
- discromatopsie

- digestive

- greata, varsaturi

-cardiace

- aritmii: extrasistole ventriculare initial izolate

- apar trigenism, bigeminism, tahicardie paroxistica ventriculara, flutter si fibrilatie
ventriculara

- tulburari de conducere (aparitie BAV, sau agravare BAV preexistent)

Tratamentul intoxicatiei digitalicelor:

1. oprirea administrarii
2. administrare KCl
3. necesar un antiaritmic: Fenitoina
4. anticorpi antidigoxina;
Reteta 1

 Prescrieti glicozid tonicardiac ca tratament de atac la un pacient cu insuficienta cardiaca

congestiva care nu a fost digitalizat anterior

Varianta 1
Rp1 digoxina fiole 0,5 mg
nr I
Ds injectabil, intravenos, o fiola diluata la 10 ml cu ser fiziologic, injectata lent, cu prudenta, de
catre medic

Rp2 Digoxina ser fiziologic fiole a 10 ml

nr I
Ds pentru diluat digoxina

Varianta 2

Rp Digoxina cpr 0,25 mg

nr I fl
Ds intern, cate doua comprimate pe zi, timp de 2-3 zile, dupa care se va continua, sub controlul
amplitudinii ventriculare, dupa care se va stabili doza de intretinere

Reteta 2

 Prescrieti tonicardiacul necesar unui pacient cu insuficienta cardiaca ca tratament de

intretinere
Rp Digoxin cpr 0,25 mg
nr I fl
Ds intern, cate un comprimat pe zi, primele 5 zile ale fiecarei saptamani.

Nu se administreaza 2 zile pe saptamana pentru a evita fenomenele de acumulare astfel incat

pacientul sa nu ajunga la fenomenele toxice digitalice.

Reteta 3

 Prescrieti tratamentul necesar unui pacient care dezvolta fenomene toxice digitalice

1. se intrerupe administrarea tonicardiacului

2. daca au aparut tulburari de ritm grave, se administreaza Fenitoina
3. se reia tratamentul dupa urmatoarea schema:

Rp Digoxina cpr 0,25 mg

nr I fl
Ds intern, cate un comprimat pe zi, 4 zile pe saptamana alternativ (luni, miercuri, vineri,
duminica).

Reteta 4

 Prescrieti tonicardiacul tratamentului insuficientei cardiace la un pacient care prezinta o

creatininemie de 3,5 mg /100 ml (pacient cu insuficienta renala)

Rp Digitoxina cpr 100 mg

nr I fl
Ds intern, cate un comprimat pe zi, 4 zile pe saptamana alternativ.

Comprimatele de Digitoxina de 100 mg contin 100 mg de pulbere de Digitala astfel titrata incat
sa contina 0,1mg de Digitoxina/ cpr doza de intretinere.

Administrata in insuficienta renala pentru ca se elimina 60% prin metabolizare hepatica.

In realitate, datorita timpului lung de injumatatire, aceasta administrare la pacienti cu
insuficienta renala este riscanta.

Se prefera urmatoarea varianta:

Rp Digoxin cpr 0,25 mg
nr I fl
Ds intern, cate un comprimat pe zi, 4 zile pe saptamana alternativ (sub controlul amplitudinii
ventriculare).

Administrarea Digoxinei este preferata pentru ca aceasta are timp de injumatatire de 4 ori mai
scurt decât Digitoxina si in situatia aparitiei fenomenelor toxice digitalice, intreruperea
administrarii va duce la o scadere rapida a concentratiei plasmatice.

Reteta 5

 Prescrieti tratamentul necesar unui pacient cu insuficienta cardiaca ca tratament de

intretinere.

Rp 1 Digoxina cpr 0,25 mg

nr I fl
Ds intern, cate un comprimat pe zi, primele 5 zile ale fiecarei saptamani.

Rp 2 Nefrix cpr. 25 mg
nr I fl
Ds intern, cate un comprimat la doua zile, dimineata.

Rp 3 Enalapril cpr. 10 mg
nr I fl
Ds intern, cate un comprimat la 12h.

Nefrix

-denumirea comerciala a Hidroclorotiazidei

-este un diuretic saluretic
-inhiba reabsorbtia de Na in schimb cu ionii de K sau H, la nivelul TCD si TC
-pentru pacientii cu insuficienta cardiaca administrarea acestui diuretic diminua edemele
(retentia hidrosalina)
-este contraindicata administrarea Nefrix la pacientii cu:
- insuficienta renala pentru ca scade fluxul sanguin renal
- diabet zaharat
- alergie la sulfamide
-se administreaza dimineata, astfel incat efectul sa se manifeste pe parcursul zilei si pacientul sa
se poata odihni noaptea

Enalaprilul
-inhibitor de enzima de conversie (kininaza 2)
Angiotensina 1
Angiotensina 2 Dipeptidiltranspeptidaza
-diminuarea concentratiei plasmatice de angiotensina 2 inseamna vasodilatatie (care permite
cresterea DC)
-utila si pe termen lung prin inhibarea efectelor mitogene si angiogenetic ale AT2 si determina
astfel dezvoltarea hipetrofiei ventriculare stg

Reactii adverse:
- hipoTA ortostatice
- hiperpotasemie
- tuse seaca nocturna
- edem angioneurotic (daca dezvolta o astfel de reactie adversa, pacientului respectiv nu i
se administreaza inhibitor de enzima de conversie niciodata)
- aparitia oligoamniosului (putin lichid amniotic) si la intreruperea sarcinii in evolutie,
motiv pentru care se nu administreaza la femeile gravide

Reteta 6

 Prescrieti tratamentul necesar unui pacient cu edem pulmonar acut de cauza cardiogena

Dg edem pulmonar acut

Rp1 Digoxina f a 0,5 mg
nr. II
Ds injectabil, intravenos lent, o fiola diluata
la 10 ml cu ser fiziologic sub controlul
amplitudinii ventriculare. (se poate repeta la nevoie,
dupa 8-12h)

Rp2 Digoxina Ser fiziologic f a 10 ml

nr. II
Ds pentru diluat digoxina.
Rp3 Furosemid f a 20 mg
nr IV
Ds injectabil, intravenos, o fiola o data.
Se poate repeta dupa 1-4h.

si

Rp Morfina f a 20 mg (douazeci de miligrame)

nr. II (doua)
Ds injectabil, i.v., o fiola se poate repeta la nevoie.

Digoxina

-se injecteaza intravenos, astfel incat incarcarea sa fie rapida pentru a putea creste forta de
contractie miocardica cat mai rapid
-cresterea fortei de contractie se face insa relativ lent, minim 6h (ceea ce nu este suficient, de
aia nu dam singura in edem pulmonar acut)

Reactii adverse
-ortopnee
-dispnee
-anxios (face spuma rozata la cavitatea bucala. se ineaca cu propriile secretii)
-cianoza marcata
-tahipnee
-ralurile din campul pulmonar

Cresterea fortei de contractie miocardica va permite sa creasca debitul cardiac si va prelua

sangele stagnat in plamani.
-preluand sangele stagnat in capilarele pulmonare, scade presiunea hidrostatica la nivelul
acestor capilare si lichidul trecut din membrana alveolo-capilara in alveole, va putea fi absorbit
inapoi in capilare
-patrunzand lichidul inapoi in capilare, se va produce o hematoza mai buna, se va reduce
dispneea si cianoza

Furosemid

-va actiona suficient de rapid sa salveze pacientul

-administrat intravenos in doze relativ mari, Furosemid, un diuretic de ansa, va avea si efect de
tip vasodilatator periferic cu predominanta la nivelul venelor;
- datorita acestui efect de vasodilatatie periferica, sangele va stagna in periferie, va scadea
intoarcerea venoasa si va scadea astfel incarcarea cu sânge a capilarelor pulmonare si va
contribui la absorbtia lichidului din alveole
-actioneaza ca diuretic la nivelul portiunii ascendente largite a ansei Henle, unde va inhiba
mecanismul simport de reqabsorbtie a unui ion de Na, unul de K si a oi ioni de Cl

AVANTAJE
-nu influenteaza fluxul plasmatic renal => se poate administra in insuficienta renala
-nu are actiune toxica directa supra celulelor beta pancreatice => se poate administra
pacientilor cu diabet zaharat
-nu influeneteaza secretia acidului uric=> se poate administra pacientilor cu guta

CONTRAINDICATII
-nu se asociaza vreodata cu alte emdicamente care provoaca hipoacuzie
-poate da Hipotensiune posturala in tratament cronic
-poate determina in tratament de lunga durata hiponatriemie si hipopotasemie

Morfina

-se da in edemul pulmonar acut pentru ca are efcet antitusiv, anxiolitic si deprima centrul
respirator si scade sensibilitatea acestuia la ceonctratia de CO2 plasmatic; astfel se va reduce
frecventa respiratorie, si il aduce pe pacient in parametrii de eficienta respiratorie
-produce vasodilatatie periferica, scade intoarcerea venoasa si descarca plamanul