REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13.

Abril 2018
Diagnóstico precoz del VIH: un reto importante.
Revisión y reflexiones sobre el tema
María José Galindo Puerto

Unidad del Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico Universitario de Valencia

E-mail de correspondencia: galindo.pepa1@gmail.com

RESUMEN
El VIH ha cambiado de forma radical en los últimos años: ha pasado de una enfermedad necesariamente mor-
tal a convertirse en una patología que se puede considerar como crónica gracias al tratamiento antirretroviral
(TAR). Además ha mejorado el conocimiento sobre las vías de transmisión, la interacción entre el virus y el
sistema inmunológico, y el papel de los fármacos antirretrovirales se ha ampliado al demostrarse su eficacia
para prevenir la transmisión, pero sigue existiendo estigma y discriminación. Los objetivos de la OMS del 90-
90-90 son ambiciosos, pero en el proceso de su consecución, se ha ampliado de forma considerable el acce-
so del TAR a buena parte de las personas que viven con VIH, lo que se ha traducido en un descenso del nú-
mero de nuevos casos de VIH especialmente en los países donde la prevalencia es mayor. El conseguir
diagnosticar lo antes posible el VIH es fundamental para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las
personas que viven con VIH y para prevenir la transmisión, de ahí que este sea uno de los retos más importan-
tes en estos momentos.

Palabras clave: VIH, diagnóstico precoz, estrategias.l

ABSTRACT
HIV has changed radically in recent years: it has gone from a necessarily fatal disease to a pathology that can
be considered chronic thanks to antiretroviral treatment (ART). In addition, knowledge about the transmission
routes, the interaction between the virus and the immune system has improved, and the role of antiretroviral
drugs has been broadened by demonstrating its effectiveness in preventing transmission, but stigma and dis-
crimination still exist. The WHO objectives of 90-90-90 are ambitious, but in the process of achieving them, ART
access has been considerably extended to a large number of people living with HIV, which has resulted in a
decrease in the number of new cases of HIV especially in countries where the prevalence is higher. Getting
diagnosed HIV as soon as possible is essential to improve the survival and quality of life of people living with HIV
and to prevent transmission, hence this is one of the most important challenges at this time.

Keywords: HIV, early diagnostic, strategies.

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Introducción
La infección por VIH sigue siendo un problema de sa-
lud pública. A pesar de que se conocen perfectamen-
te las vías de transmisión, las características del virus
y hay un tratamiento eficaz pero no curativo, se si-
guen comunicando nuevos casos en todos los paí-
ses.(1-9)
El TAR no solo ha conseguido mejorar la supervi-
vencia, la morbi-mortalidad y la calidad de vida de las
personas con VIH, sino que además en los últimos
años también ha demostrado un papel preventivo: no
solo a través de las profilaxis pre y postexposición,
sino con la confirmación en distintos ensayos clínicos
y en vida real de que las personas con carga viral in-
detectable mantenida no transmiten la infección. Por
este motivo en estos momentos se recomienda el tra-
tamiento universal y lo más precoz posible, de ahí que
se esté poniendo en marcha la estrategia de diagnos-
ticar y tratar inmediatamente (Test and Treat), que está
incluida ya en algunas guías clínicas. Además, hay un
movimiento muy potente de concienciación y de difu-
sión de esta información a nivel general cuyo lema es
U=U: undetectable=untransmissible, que puede me-
jorar el estigma y la discriminación.(1-10-13)
Pero para poder iniciar el tratamiento lo antes po-
sible, es necesario diagnosticar el VIH también pre-
cozmente, y aquí radica el problema, ya que en los
distintos informes epidemiológicos regionales y mun-
diales queda claro que esto se realiza de forma tardía
en muchas ocasiones, lo que se traduce en la apari-
ción de nuevos casos y en el no acceso a los benefi-
cios del TAR durante un tiempo prolongado.(5-7)
Vamos a revisar distintos aspectos relacionados
con el diagnóstico tardío y las distintas estrategias
que se han puesto en marcha para mejorarlo.
Concepto de diagnóstico tardío
Todos entendemos lo que se considera como diag-
nóstico tardío: este concepto se refiere en general a
40
las personas que se diagnostican de VIH en un mo-
mento en el que la enfermedad está muy avanzada.
Pero esto que parece muy claro, se ha interpretado
de distintas formas, en función de lo que se conside-
rara como enfermedad avanzada: cifra de CD4, crite-
rio definitorio de sida o ambos, de ahí que según las
estadísticas que la prevalencia de diagnóstico tardío
era más o menos elevada según las estadísticas revi-
sadas.(1)
En 2008 se constituyó la HIV in Europe Initiative
(www.hiveurope.eu). Se trata de una plataforma a ni-
vel europeo cuyo objetivo es el intercambio de activi-
dades y experiencias para conseguir un diagnóstico
más temprano de la infección por VIH en Europa, e
incluye a representantes de la sociedad civil, profe-
sionales sanitarios y de la salud pública. En 2009 tuvo
lugar una reunión de consenso en la que se definieron
dos conceptos diferentes: el de diagnóstico tardío
(DT) y el de diagnóstico tardío con enfermedad avan-
zada (EA). Estos conceptos venían determinados en
parte por los criterios vigentes en las distintas guías
para iniciar el tratamiento antirretroviral.(14-15)
Se definió presentación/diagnóstico tardía/o como
la/el de las personas que llegan al cuidado hospitala-
rio con un número de CD4 de <350 cel/mcl o tienen un
evento definitorio de SIDA, independientemente del
número de linfocitos CD4 en el momento del diagnós-
tico o en el año posterior a éste; y diagnóstico tardío
con enfermedad VIH avanzada el de las personas que
llegan al cuidado con un número de linfocitos CD4
<200 cel/mcl o se presentan con un evento sida, inde-
pendientemente del número de linfocitos CD4.(14)
Datos epidemiológicos
El hecho de tener una definición de consenso es muy
importante ya que nos permite conocer mejor la pre-
valencia real de presentación tardía en los distintos
países. En 2007 por ejemplo, en un estudio realizado
a nivel europeo,(15) la prevalencia era muy variable: de
un 8,9% a un 38% en función de que se tuviera en
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cuenta la cifra de CD4, la existencia de una enferme-
dad definitoria de sida o ambas. En la actualidad, y
pese a la definición consensuada, la prevalencia de
diagnóstico tardío sigue siendo muy elevada. En da-
tos recientes de la cohorte COHERE era de un 48,7%
en 2013.(16-17)
Vamos a revisar los datos españoles, dado que
luego hablaremos de estrategias para mejorar el diag-
nóstico.(7)
Se han publicado recientemente los datos corres-
pondientes a 2016, que incluyen la información de las
17 comunidades autónomas, Ceuta y Melilla. Se han
notificado 3.353 nuevos diagnósticos, lo que supone
una tasa de 7.22/100.000 habitantes sin corregir, que
probablemente será de 8,6/100.000 habitantes una
vez corregida por retraso en la notificación.
En cuanto a las características de las personas
nuevamente infectadas, el 83.9% eran hombres y la
mediana de edad de 36 años (rango intercuartílico
(RIC:29-46)), siendo significativamente menor en los
hombres (36 años) que en las mujeres (39 años). La
tasa específica por edad más alta se produjo en el
grupo de edad de 30 a 34 años. La vía de transmisión
más frecuente era la de hombres que tienen sexo con
hombres (HSH) (53,1%), seguida de la heterosexual
(HTX) (26,5 %), y las personas que se inyectan drogas
(PID) (3,6 %). En 2016 se diagnostican 6 casos de
transmisión vertical: 4 nacidos fuera de España, y de
los nacidos en nuestro país, uno de madre española y
otro de madre nacida en Latinoamérica. El 33,7 % de
los nuevos casos se da en personas originarias de
otros países.
Cuando ya se analizan tendencias, en el periodo
entre 2009 y 2016 se observa un claro cambio en las
vías de transmisión predominantes: se produce un
descenso en los PID y los casos atribuidos a relacio-
nes heterosexuales (tanto en mujeres como en hom-
bres), manteniéndose estables las tasas en HSH. Ade-
más, se observa una tendencia descendente en el
porcentaje de nuevos casos en inmigrantes, aunque
esta tendencia se mantiene solo en las personas pro-
cedentes del África Subsahariana y Latinoamérica.
Si hablamos ya más específicamente de diagnósti-
co tardío (DT) y enfermedad avanzada (EA) durante el
año 2016, se disponía de información sobre la primera
determinación de CD4 realizada tras el nuevo diag-
nóstico en el 86,1% de los casos. La mediana de CD4
fue de 376 (RIC: 181-567). El porcentaje de casos con
EA fue del 26,8 % y con DT de 46,0%, siendo mayor
en mujeres (54,1% frente a 44,6%) (figuras 1,2).
La figura 3 muestra el porcentaje de DT según el
lugar de origen, siendo más elevado en los casos pro-
cedentes de África del Norte y África Subsahariana.
Al ser analizado según modo de transmisión, el DT es
más frecuente en los casos de transmisión hetero-
sexual tanto en hombres (61,1%), como en mujeres
(55,7%). Los HSH, con un 39,4%, son los que pre-
sentan menor DT; sin embargo, dado el peso que tie-
nen en las cifras globales, son el grupo más numero-
so entre los casos de VIH con diagnóstico tardío
(47,5% del total) (Figura 4). El DT aumenta también
FIGURA 1. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE
VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO.
DATOS ESPAÑA 2016. NO
CORREGIDOS POR RETRASO
DE NOTIFICACIÓN.
Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en
España. Actualización 30 de junio de 2017 Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en:
https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.
41
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FIGURA 2. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO SEGÚN SEXO.
DATOS ESPAÑA 2016. NO CORREGIDOS POR RETRASO DE NOTIFICACIÓN.

Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en España. Actualización 30 de junio de 2017 SINVIH 2016. Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.

FIGURA 3. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO SEGÚN ZONA

GEOGRÁFICA DE ORIGEN. ESPAÑA, AÑO 2016. DATOS NO CORREGIDOS
POR RETRASO DE NOTIFICACIÓN.

Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en España. Actualización 30 de junio de 2017 SINVIH 2016. Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.

con la edad, pasando de un 1,7% en los casos de 15 dera de forma global cuando se analiza en función de
a 19 años, hasta un 51,1% en los mayores de 49 las vías de transmisión predominantes.
años. La tendencia de prevalencia de DT en los últi- En cuanto a los casos de SIDA, disponemos de
mos años se ha mantenido estable, tanto si se consi- datos desde 1981. Hasta 30 de junio de 2017 se noti-

42
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FIGURA 4. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO SEGÚN MODO
DE TRANSMISIÓN. ESPAÑA, AÑO 2016. DATOS NO CORREGIDOS
POR RETRASO DE NOTIFICACIÓN.

Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en España. Actualización 30 de junio de 2017 SINVIH 2016. Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.

ficaron 412 casos diagnosticados en 2016, que se
estima sean de 607 una vez corregidos por retraso en
la notificación. No se incluyen los datos de la Comu-
nidad Valenciana desde 2014 ni de Cataluña desde
2015. Con esto se observa una tasa de 1.2 /100.000
habitantes sin corregir y 1.8 ajustada. En cuanto a las
El resumen de la situación epidemiológica a nivel
nacional es que la tasa de nuevos diagnósticos de
VIH es similar a la de otros países de la región euro-
pea de la OMS, aunque superiores a la media de otros
países de la Unión Europea y Europa Occidental; la
vía sexual es el modo de transmisión principal; el

características de los pacientes, el 80,8% eran varo- diagnóstico tardío es elevado y mantiene una tenden-

nes, la mediana de edad al diagnóstico fue de 44 cia estable (figura 5); y que el número de casos de

años (36-51). El 36,2% se produjo en hombres y mu- sida sigue descendiendo.

jeres heterosexuales (en números absolutos afecta

más a los hombres, pero en mujeres representa
79,7% de los casos de SIDA), el 32% en HSH y el
12,6% en PID.
Desde el inicio de la epidemia se han notificado un
total de 86.663 casos de sida. Se ha observado un
incremento progresivo en personas inmigrantes hasta
alcanzar el 33,5 % en 2016. Cuando revisamos las
patología definitorias de sida, la causa más frecuente
fue la neumonía por P jirovecii (27,4%), seguida por la
tuberculosis (21.9%) y la candidiasis esofágica
(13.1%).
Factores que se asocian con un
diagnóstico tardío
Se han publicado distintos estudios en los que se
trata de establecer los factores de riesgo de presen-
tación tardía.(18-21) Estos han ido cambiando a lo largo
de los años, por lo que nos centraremos en los más
recientes. En general y en la actualidad, el ser hom-
bre, mayor y heterosexual, tener un nivel sociocultural
bajo y ser inmigrante se asocian con DT.(18-21)
Disponemos se los datos de dos cohortes espa-
ñolas recientes:

43
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FIGURA 5. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO (<350 CD4) SEGÚN
AÑO DE DIAGNÓSTICO Y MODO DE TRANSMISIÓN. ESPAÑA*, 2009-2016.
DATOS NO CORREGIDOS POR RETRASO EN LA NOTIFICACIÓN.

Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en España. Actualización 30 de junio de 2017 SINVIH 2016. Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.

– la del Hospital Universitario Doce de octubre,
que revisa los datos de los 499 nuevos diagnósticos
realizados entre 2004 y 2014. En este caso, el 48,1%
fue DT y los factores de riesgo asociados ser varón,
tener más de 39 años, haberse producido la transmi-
sión por vía heterosexual y ser inmigrante.(22)
–  la cohorte CoRis, que recoge los datos de los
7.165 pacientes incluidos en la cohorte de 2004 a
2013, en la que los factores de riesgo observados
son: ser hombre, haber adquirido la infección por vía
heterosexual o por consumo de drogas, y mayor edad
en los hombres, con una relación lineal entre el au-
mento de edad y el riesgo de diagnóstico tardío; ade-
más de tener un nivel educativo bajo y más aún si es
inmigrante.(23)
Hay que destacar que aunque a lo largo de los
años ha cambiado el perfil de las personas con diag-
nóstico tardío de VIH, es llamativo el hecho de que
aunque es menos frecuente en los HSH, probable-
mente por tener una mayor percepción de riesgo, y
realizarse más frecuentemente serologías, sigue obje-
tivándose una tasa importante de diagnóstico tardío.
Importancia del diagnóstico precoz.
Impacto en supervivencia,
transmisión, y coste económico
El diagnóstico precoz del VIH tiene un impacto a nivel
de salud individual, de salud pública y además un im-
pacto económico.
A nivel de salud individual, en distintos estudios de
cohortes se ha puesto de manifiesto que el DT se co-
rrelaciona con un mayor número de eventos sida y no
sida y una mayor mortalidad (Eurosida(24), ART-CC(25),
NA-ACCORD(26), COHERE(16-17) y CoRis (27) (figura 6) en-
tre otras). El riesgo es mayor cuanto más baja es la ci-
fra de CD4 en el momento del diagnóstico. Además,
también se ha observado que la recuperación inmuno-
lógica es peor (ATHENA)(28) y los efectos adversos ma-
yores cuanto más baja es la cifra de CD4 en el momen-
to de inicio del TAR.(29)

44
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FIGURA 6. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN MEIER) SEGÚN EL ESTADO CLÍNICO
EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DEL VIH. CORIS 2004-2013.

Fuente: Sobrino-Vegas P, et al, Impact of late presentation of HIV infection on short-, mid- and long-term mortality and
causes of death in a multicenter national cohort: 2004e2013, J Infect (2016), https://.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.01.017

En esta línea destacan especialmente los resulta-
dos del estudio SMART . Se trata de un ensayo clí-
(30)
nico, diseñado en un momento de toxicidad impor-
tante de los antirretrovirales, en el que 5.472 pacientes
con linfocitos CD4 basales > 350 cel/mcl (mediana de
597) fueron aleatorizados a recibir tratamiento conti-
nuado o a tratamiento intermitente (en esta rama, se
interrumpía el tratamiento hasta que llegaban a 250
cel/mcl y se reanudaba en ese momento). Se suspen-
dió precozmente ya que se observaron diferencias
significativas en la variable principal de sida o muerte
en la rama de interrupción de tratamiento; además,
sorprendentemente, se produjeron más eventos no
sida (cardiovasculares y renales, entre otros) en las
personas de la rama de suspensión de TAR. Este fue
uno de los estudios que sirvieron para dejar de reali-
zar suspensiones programadas de tratamiento.
Además, en otro ensayo clínico START , en el (31)
que se incluyó a 5.865 pacientes sin tratamiento pre-
vio a los que se aleatorizó a iniciar tratamiento de for-
ma inmediata independientemente de la cifra de CD4
o a diferirlo hasta que los CD4 fueran menores de 350
cel/mcl. El objetivo primario era una variable com-
puesta: evento relacionado con sida, evento grave no
relacionado con sida o muerte por cualquier causa
Tras un seguimiento de 3 años, se suspendió el estu-
dio al observarse que los pacientes que retrasaban el
inicio de tratamiento tenían más probabilidad de de-
sarrollarla: 42 (1.8%) pacientes del grupo de inicio in-
mediato vs 96 (4,1%) del grupo diferido. El inicio de
tratamiento inmediato suponía una reducción de ries-
go de eventos serios o muerte del 57%. Además, el
67% de dichos eventos ocurrieron en pacientes con
CD4>500 cel/mcl. El estudio START ha servido para
que se incluya en todas las guías de tratamiento la
indicación de TAR universal por este motivo y apoya
la necesidad de diagnosticar lo antes posible a las
personas con VIH.
A nivel de salud pública, ha quedado ampliamen-
te demostrado que las personas diagnosticadas tar-
díamente pueden ser origen de la infección de otras.
Así en distintos estudios realizados en la primera dé-
cada de este siglo, sugieren que entre el 54% y el
65% de las nuevas infecciones estaban producidas

45
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por el 25% de las personas que no conocían su infec-
ción (figura 7)(32-33). Además, en otros estudios más
recientes en los que se analiza también el papel de las
pérdidas de seguimiento en la aparición de nuevos
casos de infección por VIH, se observa que más del
90% de las nuevas infecciones, sería consecuencia
de pacientes que conocen su infección pero no ha-
cen un seguimiento adecuado de la misma y de los
pacientes con VIH que no conocen su situación de
infectados.(34)
El ensayo clínico HPTN (35-36)
tenía como objetivo
principal analizar la eficacia del TAR para prevenir la
transmisión del VIH en parejas serodiscordantes. Se
incluyó a 1.763 parejas, la mayoría heterosexuales, en
las que uno de los componentes tenía el VIH, estaba
sin tratamiento y con CD4 entre 350 y 550 cel/mcl y
los aleatorizó a recibir tratamiento de forma inmediata
o esperar a que la cifra de CD4 estuviera por debajo
de 350 cel/mcl. Tras una mediana de seguimiento de
1,7 meses, se suspendió precozmente el estudio da-
do el número inaceptablemente elevado de nuevas
infecciones en la rama diferida (27 frente a 1), lo que
se tradujo en una reducción de riesgo de transmisión
del 96%. Se ofertó tratamiento a todas las parejas y
FIGURA 7.  ORIGEN DE LAS NUEVAS INFECCIONES POR VIH EN ESTADOS UNIDOS.
Fuente: Marks G, et al. AIDS. 2006;20:1447-1450. Campsmith ML, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:619-624.
46
tras 5 años de seguimiento el número de infecciones
virológicamente ligadas con el paciente fuente fue de
3 en el grupo precoz y 43 en el diferido, lo que supo-
nía una reducción de riesgo de un 93% en el grupo de
tratamiento precoz. Tras la publicación de este estu-
dio, ya se incluyó en las guías de tratamiento antirre-
troviral su instauración independientemente de la ci-
fra de CD4 si el objetivo es la prevención de la
transmisión a la pareja.
A este ensayo clínico se han añadido otros traba-
jos como el PARTNER,(37). En esta ocasión se trata de
un estudio observacional en el que se incluyó a 1.166
parejas serodiscordantes, HSH y HTX, en las que las
personas con VIH estaban suprimidas y no usaban
preservativo. En los seis primeros meses de segui-
miento no se observó ningún caso de transmisión.
A nivel poblacional, ya se ha demostrado en distin-
tos escenarios que es posible disminuir la prevalencia
de presentadores tardíos. En la provincia de Columbia
Británica, en Canadá, se puso en marcha entre 1996 y
2012 una estrategia de cribado universal y tratamiento
inmediatamente tras el diagnóstico (estrategia Test
and treat) que ha conseguido disminuir el número de
nuevos pacientes infectados por el VIH en un 66%.(38)
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A nivel mundial, con un acceso más amplio al TAR
también se ha conseguido una reducción del número
de nuevas infecciones sobre todo en las zonas de
mayor prevalencia, como son los distintos países del
África Subsahariana, lo que se ha traducido en una
mejora importante de expectativas de vida.(5)
Todos estos datos han reforzado el papel del tra-
tamiento antirretroviral para prevenir la transmisión
del VIH, y por consiguiente, la necesidad de diagnos-
ticar lo antes posible la infección.
Por último, el coste del tratamiento y del cuidado
de las personas es mayor que si se les diagnostica
de forma temprana, ya que habitualmente precisan
más ingresos hospitalarios, más fármacos, más visi-
tas de seguimiento y toleran peor el tratamiento anti-
rretroviral.(39)
Resumiendo, el diagnóstico tardío de los pacien-
tes con VIH tiene repercusiones para la comunidad y
para el individuo. Desde el punto de vista comunitario
se observa un aumento del riesgo de transmisión y
del gasto sanitario, y desde el punto de vista del indi-
viduo se traduce en un aumento de la morbimortali-
dad relacionada con el VIH/SIDA, en un aumento de
eventos no SIDA y en una peor respuesta al trata-
miento.
En nuestro país, los presentadores tardíos tienen
un riesgo de muerte casi 6 veces mayor. Este riesgo
no se «normaliza» hasta que han pasado al menos 4
años tras el diagnóstico. Además, los presentadores
tardíos tienen más eventos, tanto sida como no sida,
un mayor riesgo de desarrollo de tumores y más difi-
cultades para conseguir una buena recuperación in-
mune . Junto con la retención en el sistema de sa-
(27)
lud y el envejecimiento, la prevención del diagnóstico
tardío es uno de nuestros grandes retos frente a la
infección por el VIH.(40)
Estrategias: guías y programas
La percepción que tenemos los clínicos que tratamos
a personas que viven con VIH es que llegan aún a
nuestras consultas muchos pacientes que se diag-
nostican tarde y otros que se pierden o demoran su
llegada a la consulta y, por consiguiente, al inicio de
tratamiento.
Ya hemos mencionado el papel del tratamiento
antirretroviral como prevención, que se ha demostra-
do a nivel poblacional en distintos estudios de cohor-
tes y sobre todo con los datos de ONUSIDA. Se ha
conseguido algo tan importante como disminuir el
número de nuevas infecciones en los niños, gracias al
desarrollo y la implementación de programas de pre-
vención de transmisión materno-infantil. Pero pese a
todo, sigue aumentando el número de nuevos diag-
nósticos en algunos países y se mantiene el de diag-
nósticos tardíos.(5)
Además del esfuerzo general que se está realizan-
do para hacer llegar los tratamientos a todas las per-
sonas que viven con VIH, es necesaria la puesta en
marcha de distintas estrategias para poner fin a la
epidemia de VIH/sida, y cumplir los objetivos de la
OMS para el año 2030: que el 95% de personas in-
fectadas estén diagnosticadas, el 95% de las diag-
nosticadas con tratamiento antirretroviral y el 95% de
ellas con carga viral indetectable; que se produzcan
menos de 200.000 nuevas infecciones, y todo ello
con cero discriminación. Buena parte de todo este
proceso pasa por conseguir mejorar el momento del
diagnóstico.(8-9)
Para conseguir reducir el DT existen distintas es-
trategias: campañas informativas, estrategias de pro-
gramas de cribado, elaboración de guías clínicas.
La infección por el VIH puede ser considerada co-
mo una enfermedad susceptible de cribado, por ser
un grave problema de salud pública, con una historia
natural bien conocida y con evidencias sólidas que
avalan beneficios importantes tanto para el paciente
como para la comunidad si se diagnostica y trata pre-
cozmente.(31,37-38)
Un porcentaje elevado de personas que viven con
VIH no lo saben, en España alrededor del 30%, de ahí
47
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que la oferta rutinaria o dirigida del test de VIH, según
las características epidemiológicas y los recursos de
cada país es fundamental para diagnosticar precoz-
mente la enfermedad.(7, 41-47)
Guías-Recomendaciones clínicas de cribado
Se han publicado distintas recomendaciones sobre el
tema. Las primeras fueron las realizadas por los CDC
en 2006 . Las indicaciones de la prueba dependen
(44)
del país, y la incidencia o prevalencia. Algunas preco-
nizan la oferta dirigida (HIDES , ECDC
(43)
, otras la
(42))
oferta rutinaria a la población general (CDC)
(44)
otras ambos tipos de oferta, dirigida y rutinaria, en
función de la incidencia o prevalencia de la infección
por el VIH (OMS (41), España (45)).
Desde 2006, los CDC (44)
recomiendan realizar la
prueba del VIH a todas las personas entre 14 y 65
años que realicen cualquier consulta en un centro sa-
nitario y que acepten llevarla a cabo mediante un
consentimiento verbal por exclusión voluntaria (opt-
out), con independencia de cuál sea su riesgo de ex-
posición y de que presenten o no sintomatología su-
gestiva de infección por el VIH o sida. Esto significó
un cambio importante ya que hasta ese momento, la
oferta rutinaria se reservaba para mujeres embaraza-
das y personas que estaban recluidas en institucio-
nes penitenciarias.
La OMS (41) publicó unas guías en 2015 en las que
recomendaba un tipo de cribado u otro en función de
las características de la epidemia y la prevalencia de
infección por VIH. Así, en el África subsahariana en
donde la epidemia es generalizada y la prevalencia de
VIH alta, se recomienda cribado rutinario, mientras
que en otros países de epidemia concentrada o pre-
valencia baja, se recomienda el cribado a personas
con indicadores clínicos. Pero siempre se debe reali-
zar cribado rutinario en las mujeres embarazadas, las
personas de los grupos vulnerables y las que presen-
tan otras infecciones de transmisión sexual (ITS) o
hepatitis víricas.
48
En 2011 la HIV in Europe Initiative (43)
editó una
guía cuyos objetivos son “fomentar y apoyar la im-
plantación de la prueba del VIH guiada por enferme-
dades indicadoras de VIH en las estrategias naciona-
les de pruebas del VIH, teniendo en cuenta la
prevalencia del VIH a nivel local, los programas de
pruebas existentes y el contexto sanitario local”. Ade-
más recomienda “enfoques y herramientas prácticas
para la educación y formación de los profesionales
sanitarios sobre cómo superar las barreras para reco-
mendar una prueba de VIH “.
, y
Recomienda encarecidamente realizar una serolo-
gía a todas las personas que padecen enfermedades
potencialmente definitorias de sida, o que padecen
una enfermedad con una prevalencia de VIH no diag-
nosticado >0,1% (tabla 1). Se recomienda ofrecer la
prueba en aquellas enfermedades indicadoras de VIH
en las que según los expertos la prevalencia de VIH
se considera que con probabilidad es >0,1%, pero en
espera de nuevas evidencias (Tabla 2). También, indi-
can realizar la prueba en aquellas enfermedades en
las que la no detección de la presencia de infección
por VIH puede tener implicaciones negativas impor-
tantes para el tratamiento clínico a pesar de que la
prevalencia estimada del VIH en ellas sea probable-
mente inferior al 0,1%.
SI ya pasamos a nuestro país, en 2014 se publica-
ron unas guías basadas en las HIDES europeas(45). En
ellas se prioriza el cribado dirigido a las personas con
indicadores clínicos de infección por el VIH u otras
ITS, a las que pertenecen a grupos vulnerables (hom-
bres que tienen relaciones sexuales con otros hom-
bres –HSH–, consumidores de drogas inyectadas,
etc.). Además, se insiste en la realización de cribado
rutinario con consentimiento por exclusión voluntaria
a las personas de la población general de 20 a 59
años de edad, sexualmente activas, que requieran
una extracción de sangre para la realización de análi-
sis y residan en provincias cuyas tasas de nuevos
diagnósticos de infección por el VIH en el citado gru-
REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018
TABLA 1. ENFERMEDADES ASOCIADAS A UNA PREVALENCIA DE VIH NO
DIAGNOSTICADO SUPERIOR AL 0,1%**
PRUEBA RECOMENDADA ENCARECIDAMENTE
• Infecciones de transmisión sexual.
• Linfoma maligno.
• Cáncer/displasia anal.
• Displasia cervical.
• Herpes zóster.
• Hepatitis B o C (aguda o crónica).
• Síndrome monocucleósico.
• Leucocitopenia, trombocitopenia idiopática que dure >4 semanas.
• Dermatitis seborreica/exantema.
• Enfermedad neumocócica invasiva.
• Fiebre sin causa aparente.
• Candidemia.
• Leishmaniosis visceral.
• Gestación (implicaciones para el feto).

** HIV in Europe. Enfermedades indicadoras de infección por VIH: Guía para la realización de la prueba del VIH a adultos
en entornos sanitarios, 2011. Disponible en: www.hiveurope.eu.

TABLA 2. OTRAS ENFERMEDADES DE LAS QUE SE CONSIDERA QUE ES PROBABLE QUE

TENGAN UNA PREVALENCIA DE VIH NO DIAGNOSTICADO >0,1%**
OFRECER PRUEBA
• Cáncedr de pulmón primario.
• Meningitis lifoncítica.
• Leucoplasia vellosa oral.
• Psoriasis grave o atípica.
• Síndrome de Guillain-Barré.
• Mononeuritis.
• Demencia subcortical.
• Enfermedad del tipo esclerosis múltiple.
• Neuropatía periférica.
• Pérdida de peso injustificada.
• Linfoadenopatía idiopática.
• Candidiasis bucal idiopática.
• Diarrea crónica idiopática.
• Insuficiencia renal crónica idiopática.
• Hepatitis A.
• Neumonía adquirida en la comunidad.
• Candidiasis.

** HIV in Europe. Enfermedades indicadoras de infección por VIH: Guía para la realización de la prueba del VIh a adultos
en entornos sanitarios, 2011. Disponible en: www.hiveurope.eu.

po de edad estén por encima del percentil 75 de las maria y Especializada, dada la necesidad existente
tasas a nivel nacional correspondientes a los últimos de concienciación y formación de los profesionales
3 años. El resumen de esta guía aparece en la figura sanitarios para normalizar la realización de la prueba
8. Esta guía va dirigida especialmente a Atención Pri- diagnóstica de VIH.

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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018
FIGURA 8. RECOMENDACIÓN PARA REALIZAR CRIBADO DE VIH SEGÚN LA CLÍNICA
DEL PACIENTE. GUÍA DE PRECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO
PRECOZ DEL VIH EN EL ÁMBITO SANITARIO.

Fuente: Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad, 2014/2015. En : www.msssi.gob.es>sida>docs>guia

Según esta guía se debe realizar la prueba dirigi-
da en Centros de: Atención Primaria y Especializada,
de ITS, de atención a drogodependientes, de planifi-
cación familiar y clínicas de interrupción voluntaria
del embarazo.
Los ámbitos sanitarios donde se debe realizar la
oferta rutinaria son: Centros de Atención Primaria y
especializada, consultas de seguimiento del embara-
zo y obstetricia y servicios sanitarios de los centros
penitenciarios.
Además indican también que debe repetirse la
prueba anualmente en consumidores de drogas in-
Pero esto es la teoría y la práctica es otra cosa
distinta en nuestro país. Las guías nos definen dónde,
a quién y con qué periodicidad deben realizarse las
pruebas diagnósticas. Pero en un escenario de recur-
sos limitados y prioridades, es importante seleccionar
de forma adecuada a los pacientes a los que se reali-
za la prueba. Es necesario poner en marcha progra-
mas para realizar el cribado de la forma más eficiente
posible.
Programas de Cribado
Para poner en marcha un programa de cribado de

yectadas, HSH, personas que ejercen la prostitución, infección por VIH hay que contemplar: si el programa

parejas sexuales de personas con VIH y personas en se realiza en el ámbito sanitario (atención primaria, hos-

quienes se detecte un riesgo de exposición conti- pitales, centros específicos de ITS) o no (ONG, disposi-

nuado. tivos móviles o farmacias); si es el ámbito sanitario, qué

La estrategia es claramente distinta y complemen-
taria de la que se realiza en el ámbito comunitario,
habitualmente por ONGs, a personas de grupos vul-
nerables, con prácticas de riesgo muy frecuentes,
con acceso a pruebas de diagnóstico rápido y conse-
jo-asistencia.
servicios incluye; cuál es el objetivo (cribar a qué pa-
cientes); qué cobertura se quiere alcanzar con respecto
a la población atendida, y medir el número de nuevos
diagnósticos que se obtienen y el coste por nuevo
diagnóstico para compararse con otras estrategias y
así poder implementar los programas que consigan

50
REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018
mejores resultados con respecto a estos parámetros.
Puede además combinarse distintos modelos en
función de las características de la epidemia y los re-
cursos disponibles, para optimizar el coste-efectividad,
manteniendo siempre los criterios de equidad.(48-49)
Un programa de cribado debe identificar a tantos
individuos infectados como sea posible y en una si-
tuación inmunológica precoz, vincularlos a los servi-
cios de prevención, los cuidados médicos y el trata-
miento. También, en personas que resulte negativa la
prueba vincularlos a los servicios de prevención. Ca-
da país debe marcarse unos objetivos y evaluar la co-
bertura realizada en determinadas poblaciones vulne-
rables.(48-49)
El uso de cribado dirigido evalúa el riesgo antes de
la prueba VIH, pero si sólo se tienen en cuenta los
indicadores clínicos, se llega tarde al diagnóstico. Si
la oferta es rutinaria o realizamos cribado universal,
tenemos más posibilidades de identificar a personas
asintomáticas. Pero en este caso, solo es coste eficaz
si la prevalencia de VIH es al menos 0,1%.
El problema es que existen distintas barreras para
solicitar la serología VIH: (50-58)
–  por parte del paciente puede haber baja percep-
ción de riesgo, miedo al diagnóstico y a las conse-
cuencias, miedo a confesarlo a sus allegados, nega-
ción, o dificultad posterior a acceder a los servicios
sanitarios
–  por parte del personal sanitario: falta de tiempo,
la carga de trabajo que supone el solicitar el consen-
timiento, la posibilidad de falta de aceptación por
parte del paciente, el requerimiento de consejos pre-
vios al test de VIH, el tener otras prioridades sanita-
rias, o la falta de financiación
–  institucional y políticas
Se han puesto en marcha distintos proyectos para
mejorar el diagnóstico tardío, cada uno de ellos con
unos objetivos y las distintas comunidades autóno-
mas: Galicia, Andalucía, País Vasco. En la Comuni-
dad de Madrid por ejemplo, se ha realizado formación
a profesionales sanitarios y no sanitarios de Atención
primaria (AP), se han desarrollado estrategias para
promover el diagnóstico precoz del VIH y se ha elabo-
rado una guía para el abordaje de la historia clínica
sexual también en AP. Además se ha facilitado el ac-
ceso a pruebas de detección rápida en centros de
salud y entornos no clínicos, sobre todo para alcan-
zar colectivos desfavorecidos y con la ayuda de me-
diadores socioculturales.(56,58)
Lo que llama la atención en nuestro medio es que
todos los proyectos reportan gran aceptación por
parte de las personas a las que se les oferta la prueba
y la mayoría aceptan.
El proyecto DRIVE(59-61) (Diagnóstico Rápido de la
Infección por VIH en España) se desarrolló en el cen-
tro de salud de atención primaria García Noblejas de
Madrid y en las urgencias del Hospital Ramón y Cajal.
Tenía como objetivo primario evaluar en Atención Pri-
maria y en Urgencias la viabilidad, el coste incremen-
tal y el impacto clínico, de implantar una prueba de
cribado rutinario (PR) frente a la implantación de una
prueba dirigida (PD) por un cuestionario previo. Los
resultados del estudio pueden ayudar a: conocer cuál
es la manera más eficiente de realizar el cribado de la
infección por VIH, si diagnóstico Universal o cribado
mediante un cuestionario previo; validar un cuestio-
nario de VIH; realizar estudios futuros de coste-efec-
tividad; implantar un sistema de diagnóstico generali-
zado con el menor coste posible; reducir la transmisión
de la infección, y reducir los costes sanitarios asocia-
dos a la infección por VIH, si se diagnostica más
precozmente a los pacientes.
Disponemos de herramientas para seleccionar los
pacientes que precisan la realización de la serología:
los criterios indicadores HIDES ya mencionados; la
escala de Denver de riesgo de infección por VIH que
considera las características epidemiológicas y los
comportamientos asociados con el riesgo de adquirir
el VIH; (62-64) o un cuestionario más reciente que com-
bina los dos, se denomina Cuestionario de exposi-
51
REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018
ción de riesgo e indicadores clínicos que se ha valida-
do en este programa de intervención DRIVE 01,
contiene preguntas sobre 6 exposiciones de riesgo y
14 indicadores clínicos sacados del HIDES. Este
cuestionario tiene una sensibilidad y un valor predic-
tivo negativo del 100%. Si en una estrategia de criba-
do dirigido se utilizara como herramienta de preselec-
ción, obtendríamos el mismo número de nuevos
diagnósticos del VIH (NDVIH) que al utilizar una estra-
tegia rutinaria. Como consecuencia, reduciríamos a la
mitad el coste del programa de cribado(59-61,65).
El proyecto de formación y concienciación del
diagnóstico precoz del VIH en atención primaria reali-
zado desde SEISIDA (66) se planteó por las dificultades
que tiene la realización de la prueba del VIH en dicho
ámbito sanitario, en parte por falta de conocimientos,
que se traducen en una falta de sospecha de la infec-
ción, los reparos de los pacientes en solicitar la prue-
ba y del médico a recomendarla. La realidad es que
aunque existían ya las guías cuando planteamos el
proyecto, los médicos de AP no las aplicaban, en
gran parte porque muchos ni siquiera las conocían.
Además, en un momento en el que el TAR se ha sim-
plificado relativamente, el número de visitas que se
realizan al hospital han disminuido, y la necesidad de
apoyo en la valoración y el tratamiento de las comor-
bilidades ha aumentado, es necesaria la colaboración
con otros especialistas y con AP para prevenir y tratar
de forma adecuada dichas comorbilidades. EL pro-
blema es que muchos especialistas y profesionales
de AP necesitan formación en VIH para valorar co-
rrectamente a nuestros pacientes.
El objetivo principal del estudio fue evaluar el im-
pacto, que una intervención de carácter formativo en
médicos de AP de diversas comunidades autónomas
tiene, sobre la reducción del diagnóstico tardío del
VIH. Los objetivos específicos de la formación fueron
los siguientes: sensibilizar a los médicos de AP sobre
la necesidad de realizar el diagnóstico precoz; formar
a médicos de AP en aspectos epidemiológicos, clíni-
52
cos y diagnósticos del VIH; educar y sensibilizar a los
médicos de AP sobre los aspectos sociales que ac-
túan como barrera para el diagnóstico precoz, y en-
trenar en habilidades de comunicación y entrevista a
estos profesionales para un adecuado manejo del te-
ma del VIH con los pacientes. A esto hay que añadir
que muchos de los pacientes que se diagnostican
tardíamente han acudido al sistema sanitario en dis-
tintas ocasiones en el año previo al diagnóstico, con
lo que hablamos de oportunidades perdidas.(46,67-69)
Este proyecto ha sido desarrollado y ejecutado
por médicos especialistas en VIH de 9 hospitales. La
intervención se ha llevado a cabo en 96 Centros de
Salud (CS) de seis CCAA (Andalucía, Asturias, Cata-
luña, Madrid, Valencia y Aragón) durante los años
2016-2017 y se han formado aproximadamente 1.700
profesionales.
Se elaboró un material formativo diseñado por los
y las especialistas que ejecutan el proyecto. Está
compuesto por seis temas agrupados en dos módu-
los, uno clínico y otro psicosocial. Incluye material
teórico y audiovisual, diseñado específicamente para
esta intervención (disponibles en http://www.seisida.
es/proyecto-formacion-primaria).
Se realizó una evaluación pre-experimental con
medidas pre y post intervención en diversas variables
clínicas y asistenciales de los nuevos diagnósticos.
Se evaluó el cambio en conocimientos, percepciones
y barreras sobre la oferta de la prueba de VIH de los
profesionales sanitarios tras recibir la formación, a
través de un cuestionario diseñado en el marco del
proyecto europeo OpTEST. Se obtuvieron 1.654
cuestionarios PRE y 515 pares PRE-POST válidos
para el análisis.
Se realizó una formación amplia, que no solo inclu-
ye aspectos clínicos sino también información sobre
aspectos sociales y de comunicación que son barre-
ras para el diagnóstico precoz. Fue un proceso con
ciertas dificultades. Hasta el punto de que algunos
médicos no pudieron intervenir y en algunas comuni-
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dades autónomas fue complicado implicar a atención
primaria. El proyecto cuenta con la fortaleza de tener
una evaluación pre y post formación con triangulación
de datos (pendientes de recogida los datos de nº de
pruebas, datos clínicos de nuevos diagnósticos, y
cuestionarios de percepción de calidad asistencial en
AP de los nuevos diagnósticos).
Los resultados del cuestionario sobre conocimien-
tos, actitudes y barreras (cuestionario OpTEST) mues-
tran que: la oferta y aceptación de la prueba de VIH es
alta, el conocimiento de las guías es escaso, la dis-
ponibilidad de tiempo no parece ser una barrera para
la mayoría de los profesionales sanitarios formados,
mientras que el idioma sí lo es.
Además, los resultados de la comparación de me-
dias pre-post ponen de manifiesto que la formación
está siendo eficaz para mejorar percepciones, cono-
cimientos y preocupaciones de los profesionales sa-
nitarios a la hora de tratar sus pacientes y emplear u
ofrecer pruebas de detección del VIH.
Conclusiones
En estos momentos el diagnóstico tardío del VIH
constituye un problema importante que nos obliga a
actuar. La publicación de nuestras guías nacionales (45)
para el diagnóstico precoz de la infección por el VIH
no es suficiente. La percepción de riesgo de los profe-
sionales sanitarios sigue siendo inadecuadamente ba-
ja, y con ello, son muchas las oportunidades de diag-
nóstico perdidas (46,54). Como ya hemos visto, en la
baja implementación y efectividad de las recomenda-
ciones vigentes subyacen múltiples barreras, sobre
las que hay que actuar (66). Las directrices instituciona-
les, la escasa difusión de las guías, la falta de conoci-
mientos-información y muchas ideas preconcebidas
por parte de los facultativos, así como del propio pa-
ciente, son algunos de los factores determinantes de
que se oferten menos pruebas de VIH de las que se
debería a la población atendida, en la que muchas ve-
ces se infravalora el riesgo real de infección.(50-57)
Es necesario un esfuerzo global y coordinado para
conseguir el control de la infección por el VIH. Mejorar
la precocidad del diagnóstico es algo fundamental. El
ambicioso objetivo del 95-95-95 para el 2030 precisa
que se pongan en marcha programas adecuados con
los recursos necesarios.(8) Cada país debe adaptar di-
chos programas a su contexto epidemiológico real,
dar una cobertura a la población más vulnerable, faci-
litando la accesibilidad a los servicios de pruebas y su
posterior vinculación a los cuidados sanitarios y al
tratamiento.
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