HISTORIA CLÍNICA CONSULTORIO DE ENFERMERÍA

La presente encuesta tiene como objetivo recabar información general de relevancia de cada uno de los
Trabajadores, para de esta forma poder llevar a cabo la elaboración de un expediente clínico, que funcione como
respaldo en la atención brindada en el consultorio de enfermería.
El manejo de información se realizara de manera confidencial y solo para los propósitos anteriormente
mencionados, y garantizar el nivel de confiabilidad del mismo, se te solicita contestar de la manera más honesta
posible.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Edad: Sexo: femenino
Fecha de Nacimiento:
Departamento:
Dirección:
Teléfono casa: Teléfono celular:
Seguridad Social: N° de afiliación:
Estado civil: Hijos: Número de Hijos:
En caso de eventualidad llamar a: Teléfono:
Tipo de Sangre: Alergias:
Peso: Talla: IMC:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Diabetes Mellitus: Sí No Familiar especifique:
Hipertensión Arterial: Sí No Familiar especifique:
Cáncer: Sí No Tipo de cáncer: Familiar especifique:
Otros:
Familiar especifique:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Realiza ejercicio: Sí No Frecuencia: Tipo de ejercicio:
Trabaja: Sí No Días de descanso: Horas de sueño por día:
Número de comidas por día:
Toxicomanía:
Fuma: Sí No Frecuencia: Cantidad:
Toma: Sí No Frecuencia: Cantidad:
Otros:
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Diabetes mellitus: Sí No Tiempo de evolución: Tratamiento:
Hipertensión Arterial: Sí No Tiempo de evolución Tratamiento:
Transfusiones sanguíneas: Sí No Hace cuánto:
Intervenciones quirúrgicas: Sí No Especifique: Hace cuánto:
Uso de lentes: Sí No Alteraciones auditivas: Sí No Tiempo de evolución:
Otros:
VACUNAS Fecha de Aplicación Institución Observaciones
Hepatitis B:
Tétanos:
Influenza estacional:
SR:
Alérgico: Sí No Medicamentos: Alimentos: Otros:
GINECO-OBSTETRICOS
Vida Sexual Activa: Sí No Edad de Inicio de Vida Sexual Activa: Número de parejas Sexuales:
Padece o ha padecido alguna enfermedad de transmisión sexual: Sí No Cuál:
Fecha de última menstruación:
Método de planificación familiar: Especifique:
Número de embarazos: Partos: Cesáreas: Abortos: Complicaciones en embarazos:
Embarazo actual: Sí No Semanas de gestación: Fecha probable de parto:
Control prenatal: Especifique en donde realiza su control prenatal:
Fecha Último Evento Obstétrico:

Gracias por la información brindada; los datos serán manipulados por el consultorio de enfermería con la mejor
confidencialidad; la finalidad de este es brindar una atención de promoción y prevención a la salud.
 San Luis Potosí S, L, P ____ de ______del año_____

Universidad Nacional de Estudios Avanzados S,C Campus Industrias

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Usted ha sido invitado/a ser participe en la realización de una historia clínica que se llevara a
cabo por el consultorio de Enfermería bajo la autorización de la coordinación de la Licenciatura
en Enfermería. El objetivo de esta carta es informarle acerca de la Historia Clínica, antes que
usted confirme su disposición a colaborar con el procedimiento.

De acuerdo al artículo 20 de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la

Salud; Se entiende por consentimiento informado el acuerdo por escrito, mediante el cual el
sujeto de investigación o, en su caso, su representante legal autoriza su participación en la
investigación en el procedimiento de somatrometría (peso y talla para poder obtener el IMC);
con pleno conocimiento de la naturaleza de los procedimientos y riesgos a los que se
someterá, con la capacidad de libre elección y sin coacción alguna.

Según el artículo 21 de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud;

para que el consentimiento informado se considere existente el sujeto de investigación o en
su caso su representante legal deberá recibir una explicación clara y completa de tal forma
que pueda comprenderla.

El propósito de realizar la historia clínica es lograr obtener información a través de sus

antecedentes personales como familiares, de afecciones infecto contagiosas y patologías
hereditarias que puedan afectar a su salud para tomar las medidas apropiadas, ya sean
terapéuticas o preventivas; informarnos sobre enfermedades generales, pasadas o presentes
que tengan implicación en el diagnóstico y tratamiento de la persona.

Para la historia clínica usted deberá contestar algunas preguntas y también le solicitaremos
algunos datos generales. La duración total de su participación será de unos 15 minutos. Es
importante que usted sepa que su anonimato estará garantizado. El equipo del consultorio
mantendrá total confidencialidad con respecto a cualquier información obtenida.

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Nombre y Firma

Paciente

Representante Legal En Su Caso

Testigo Testigo

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Nombre y Firma Nombre y Firma