MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS AVANZADOS Y EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
UNIDAD DE EXTENSIÓN
N° de Control: _____________
Fecha: _____/______/________

NÚCLEO: ________________________ EXTENSIÓN: _________________________

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los prestadores del servicio comunitario:

CORREO
N° APELLIDOS NOMBRES C.I. TELÉFONO CARRERA TURNO SEMESTRE
ELECTRÓNICO

2. Datos de la comunidad / institución:

NOMBRE DE LA CÉDULA DE TELÉFONO DE

DIRECCIÓN RESPONSABLE
COMUNIDAD IDENTIDAD CONTACTO

3. Datos del proyecto:

3.1 Título del proyecto: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3.2 Planteamiento del problema: _____________________________________________

Unidad de Extensión
Equipo de Trabajo de Servicio Comunitario Formato S.C.1

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ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS AVANZADOS Y EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
UNIDAD DE EXTENSIÓN
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3.3 Objetivo General: _______________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3.4 Objetivos Específicos:

1. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

FIRMA

______________________________________________
RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO
DE EXTENSIÓN

Anexos:

Carta aceptación tutor de servicio comunitario. Formato S.C.1-A: ____

Carta aceptación responsable comunidad. Formato S.C.1-B: _____

NÚCLEO: ________________________ EXTENSIÓN: _________________________

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Equipo de Trabajo de Servicio Comunitario Formato S.C.1

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VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS AVANZADOS Y EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
UNIDAD DE EXTENSIÓN
CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO

Yo, ___________________________________________________; C.I. N°__________________

teléfono de contacto: __________________________, notifico que en mi carácter de ( ) Docente; (
) Personal Administrativo; ( ) Otro: _______________________ de esta Casa de Estudios, he
aceptado la solicitud de los estudiantes que a continuación se mencionan para ejercer las
funciones de Tutor de Servicio Comunitario:

N° APELLIDOS NOMBRES C.I. CARRERA SEMESTRE

Título del Proyecto:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Para lo cual me responsabilizo en cumplir y hacer cumplir lo establecido en la Ley de Servicio
Comunitario del Estudiante de Educación Superior y el Reglamento del Servicio Comunitario
del Estudiante de la UNEFA, evaluando el avance y culminación de dicho proyecto con criterios
cualitativos y cuantitativos en función de que se apliquen los conocimientos técnicos adquiridos
por los estudiantes durante su formación académica y velando por que el servicio comunitario
de los mismos abarque un período de ciento veinte (120) horas de ejecución, en un tiempo no
menor a tres (03) meses ni mayor a doce (12) meses, a partir de la fecha _____/_____/_____.

Sin más a qué hacer referencia, se despide.

Atentamente,

___________________________________________
FIRMA
NÚCLEO: ________________________ EXTENSIÓN: _________________________

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COORDINACIÓN DE ESTUDIOS AVANZADOS Y EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
UNIDAD DE EXTENSIÓN
CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR COMUNITARIO PARA LA PRESTACIÓN DE
SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE UNEFISTA

Yo, _____________________________________________________; C.I. N°_________________

Me dirijo en la oportunidad de notificarle que en nombre de la ( ) Unidad Educativa, ( ) EPS,
( ) Comunidad; ( ) Institución, ( ) Centro Penitenciario, ( ) Otro: _________________________;
Denominado (a): _________________________________________________________________
bajo el cargo de: _____________________________________________, he aceptado la solicitud de
los estudiantes que a continuación se mencionan, para ejercer las funciones de tutor
comunitario del proyecto de servicio comunitario:
N° APELLIDOS NOMBRES C.I. CARRERA SEMESTRE

Título del proyecto:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Para lo cual me responsabilizo en nombre de la comunidad y/o institución que represento a
evaluar periódicamente el avance dicho proyecto en función de que se apliquen los
conocimientos técnicos adquiridos por los estudiantes durante su formación académica y
velando por que el servicio comunitario de los mismos abarque un período de 120 horas, en un
tiempo no menor a tres (03) meses ni mayor a doce (12) meses, a partir de la fecha
_____/_____/_____.
Sin más a que hacer referencia se despide de usted
Atentamente,

___________________________________________
FIRMA Y SELLO

Números de Contacto: ____________________________________________________

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