FUNDAMENTOS DA

EPIDEMIOLOGIA

autora
ANDRESSA RODRIGUES DE SOUZA

1ª edição
SESES
rio de janeiro 2015
FUNDAMENTOS DA
EPIDEMIOLOGIA

autora
ANDRESSA RODRIGUES DE SOUZA

1ª edição
SESES
rio de janeiro 2015
Conselho editorial sergio augusto cabral; roberto paes; gladis linhares

Autora andressa rodrigues de souza

Projeto editorial roberto paes

Coordenação de produção gladis linhares

Projeto gráfico paulo vitor bastos

Diagramação bfs media

Revisão linguística jéssyca rozangela de andrade e marina constantino cantero

Revisão de conteúdo cassio f. coelho

Imagem de capa cherezoff | dreamstime.com

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2015.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)

S719f Souza, Andressa

Andressa Rodrigues
Rodrigues de
Fundamentos da Epidemiologia / Andressa Rodrigues de Sousa
Rio de Janeiro : SESES,
SESES, 2015.
112 p. : il.

isbn: 978-85-5548-126-0

1. Indicadores sociais. 2. Ética. 3. Epidemiologia. I. SESES. II. Estácio.

cdd 614.4

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento

Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa
Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
Sumário

Prefácio 5

1. Conceitos Básicos em Epidemiologia 7

1.1 Retrospectivas Conceituais e Históricas da Epidemiologia 9

1.2 Saúde e Doença 15
1.2.1 História Natural das Doenças 16
1.2.2 Classificação das medidas preventivas 20
1.2.3 Modelos de fatores etiológicos 21
1.3 Causalidade e Inferência Causal 25
1.4 Medidas de Ocorrências de Doenças 30
1.4.1 Tempo de incidência 31
1.4.2 Taxa de incidência 33
1.4.3 Proporção de incidência 35
1.4.4 Prevalência 36

2. Epidemiologia Descritiva: Distribuição das

Doenças no Espaço e no Tempo 41

2.1 Doenças Infecciosas e Não-Infecciosas 43

2.1.1 Doenças Infecciosas 43
2.1.2 Doenças Não-Infecciosas 46
2.2 Distribuição das Doenças no Espaço 48
2.3 Distribuição das Doenças no Tempo 53

3. Indicadores de Saúde 61

3.1 Considerações Gerais 63

3.2 Mortalidade 66
3.3 Morbidade 73
 3.4 Expectativa de Vida 75
3.5 Transição Demográfica e Epidemiológica 77
3.5.1 Transição Demográfica 77
3.5.2 Transições Epidemiológicas 78

4. Aplicações da Epidemiologia 83

4.1 Vigilância Epidemiológica 85

4.1.1 Notificação 87
4.2 Epidemiologia e Serviços de Saúde 90
4.3 Epidemiologia Clínica 96
4.4 Epidemiologia Ambiental 99
4.5 Epidemiologia Nutricional 103
Prefácio
Prezados(as) alunos(as)

Estamos iniciando o módulo 1.1. Aqui você irá encontrar conceitos introdutó-
rios ao estudo da epidemiologia e poderá conhecer alguns aspectos do perfil epide-
miológico, consolidados ao longo de muitos anos de desenvolvimento e pesquisa.
Terá aprofundamento sobre as compreensões de saúde e doença na cultura atual,
em que serão analisados os tipos de doenças e suas implicações para a saúde pú-
blica.
Conforme será abordado posteriormente neste módulo, o conceito original
de epidemiologia se restringia ao estudo de epidemias de doenças transmissíveis,
que perdurou por longos anos. Porém, recentemente, o conceito evoluiu de modo a
abranger praticamente todos os eventos relacionados com a saúde das populações.
Dessa forma, o módulo menciona também os princípios de causalidade em epi-
demiologia, a história natural e o espectro da doença, os elementos da cadeia de
infecção e resume os aspectos básicos da transmissão de doenças na população.
Seja bem vindo a este novo universo de conhecimento!

Bons estudos!

5
 1
Conceitos Básicos
em Epidemiologia
O objetivo deste capítulo é apresentar uma visão geral da epidemiologia e fa-
miliarizar o estudante com os respectivos conceitos e temas básicos.
Parte substancial da matéria é abordada sob perspectiva histórica, realçando
a evolução, a utilização atual e a posição de grande abrangência alcançada
pela epidemiologia moderna.
Esperamos que você aproveite bastante os ensinamentos deste tema!

OBJETIVOS
Esperamos que através dos conhecimentos aprendidos você seja capaz de:

• Reconhecer os principais conceitos de epidemiologia;

• Compreender o enfoque epidemiológico no estudo da saúde das populações;
• Assimilar a evolução histórica da disciplina de epidemiologia ao longo do tempo e sua
consolidação como ciência;
• Descrever a cadeia epidemiológica e identificar seus elementos e
• Identificar as características básicas da ocorrência, transmissão e persistência de doenças
na população.

8 •
capítulo 1
1.1 Retrospectivas Conceituais e Históricas
da Epidemiologia
O termo “epidemiologia” é de origem grega, significando epi (sobre) demos
(povo), logos (conhecimento), ou “estudo que afeta a população” e é conside-
rado um termo relativamente novo, a despeito da antiguidade de seus temas.
 A palavra “epidemia” já aparecia em escritas da Grécia clássica (há 2.500 anos),
porém a primeira menção à Epidemiologia advém do século XVI em um texto
espanhol sobre a peste (OPAS, 1988), sendo referida pela segunda vez apenas
300 anos mais tarde por Juan de Villalba em sua obra Epidemiologia Española.
No século XVII, a “epidemiologia” assumia uma definição de “estudo das
epidemias”, momento este que a palavra “epidemia” era utilizada fundamen-
talmente para designar a ocorrência de muitos casos de doenças de natureza
infecciosa que afetavam as populações humanas.
 Vinte e três definições de epidemiologia foram compiladas por um epide-
miologista entre os anos 1927-1976 (LILIENFELD, 1978), porém a definição
aceita atualmente é a proposta por John Last (2008, p. 77), que a refere como
“o estudo da distribuição e dos determinantes dos estados de saúde ou eventos
em populações específicas, e a aplicação deste estudo ao controle dos proble-
mas de saúde”.
 Assim, a epidemiologia não só é entendida como o estudo da ocorrência de
determinada doença ou estado de saúde nas populações, mas também como
o estudo dos fatores que influenciam ou determinam essa distribuição e das
estratégias dispendidas para o controle dos problemas de saúde.
Outra premissa da epidemiologia é a de que a doença, o mal-estar e a fal-
ta de saúde não se distribuem de forma aleatória na população, havendo par-
ticipação importante das características do ser humano na predisposição ou
proteção a determinadas patologias. Estas características podem ser de caráter
genético e/ou ambiental (GORDIS, 2008), e a identificação de tais fatores de ris-
co é o pilar da criação de programas de prevenção de doenças e de promoção da
saúde da população mundial.
Hoje em dia você irá se deparar com subdivisões da epidemiologia, gra-
ças às ampliações, diversificação e aprofundamento deste campo de estu-
do. Dentre essas, há uma separação de grupos, por critérios classificatórios
baseados em causas, população de risco e áreas de atuação, como se pode

capítulo 1 • 9
referir: Epidemiologia ambiental; Epidemiologia Hospitalar, Epidemiologia
Social; Epidemiologia Clínica; Epidemiologia Nutricional; Epidemiologia
Comportamental; Epidemiologia Genética e Molecular; entre outras.
Dessa forma, a epidemiologia ampliou a sua área clássica de intervenção,
deixando de lidar unicamente com doenças transmissíveis/infecciosas, mas
agora permitindo também emergir as preocupações com as doenças crônicas
não infecciosas e/ou degenerativas, podendo abranger, presentemente, todos
os fenômenos relacionados com a saúde das populações.
Considerada como a ciência da saúde pública, a epidemiologia tem contri-
buído para a promoção da saúde das comunidades através do desenvolvimento
de inúmeras medidas como a implementação da vigilância epidemiológica, a
investigação da distribuição das doenças e a monitorização das estratégias de
intervenção em saúde (PEREIRA e VEIGA, 2014).
 As raízes da epidemiologia estão atreladas à história da medicina e à evolu-
ção dos conceitos de saúde e doença. Para se compreender o cenário atual das
doenças e os mecanismos de enfrentamento destas, é necessário recorrermos
ao passado, claramente marcado por eventos históricos que levaram ao prestí-
gio e importância da ciência epidemiológica.
Supõe-se que os conceitos epidemiológicos e os estudos de epidemias e en-
fermidades tenham surgidos junto com Hipócrates (460-377 a.C.). Hipócrates
foi um médico grego que dominou o pensamento médico de sua época e dos
séculos posteriores, tendo deixado discípulos e herdeiros depois de sua mor-
te que garantiram a hegemonia de sua prática, prometendo a saúde para os
homens.
Conhecido como o pai da medicina, Hipócrates analisava as doenças em
âmbito racional, relacionando-as à constituição do indivíduo e ao ambiente
que o cercava. Estudou as doenças epidêmicas e as variações geográficas das
endemias, sendo considerado também o primeiro epidemiologista da história.
Durante muitos séculos, as doenças eram explicadas por embasamentos re-
ligiosos, por mitos e superstições, e não por métodos científicos. Acreditava-se
que as doenças advinham da má qualidade do ar, provenientes da decomposi-
ção de animais e plantas, como descreve a teoria dos miasmas 1 . Nesta teoria
miasmática, surgiu, por exemplo, a terminologia “malária”, que nada mais é
que a junção das palavras “mal” e “ar”, representando a crença neste modo de
transmissão da doença (PEREIRA, 2013).
1 Miasmas: mi.as.ma sm (gr míasma) 1 Emanação mefítica proveniente de matérias pútridas ou de moléstias
contagiosas. 2 Pestilência. 3 Mal-estar, incômodo.

10 •
capítulo 1
 Hipócrates, defensor desta explicação miasmática para a causa das doenças
que assolavam a população, postulou seu tratado “Ares, Águas e Lugares” rela-
tando as relações entre as doenças e o clima, a água, o solo e os ventos predo-
minantes, sendo apresentadas descrições de doenças relacionadas com águas
paradas em pântanos. As evidências científicas sobre tal pensamento só apa-
receriam milhares de anos depois, com a descoberta do microscópio e com a
identificação dos microrganismos (PEREIRA e VEIGA, 2014).

CONEXÃO
Conheça o Juramento de Hipócrates, que dá fundamento à ética médica atual, acessando o
link http://www.cremesp.com.br/?siteAcao=Historia&esc=3 e compreenda a fiel descrição
deste pensador acerca da história natural das doenças, exaltando a importância de um exa-
me apurado e minucioso do paciente.

 As contribuições romanas para a epidemiologia são provenientes de Galeno

(201-130 a.C.), médico particular do Imperador Romano Marco Aurélio, que
deixou como legado epidemiológico os censos periódicos e registros compul-
sórios de nascimentos.
Na Idade Média, o mundo árabe despertava atenção aos avanços tecnológi-
cos da medicina, assim como um olhar coletivo para o controle de doenças. Os
médicos muçulmanos, influenciados por ensinamentos hipocráticos, adota-
ram uma prática similar à saúde pública contemporânea, consolidando alguns
registros de informações demográficas e sanitárias.
Nos séculos XVII e XVIII destaca-se a presença da Revolução Científica, evi-
denciada principalmente nos estudos de Galileu e Newton, que apresentavam
mudanças profundas de mentalidade e transformação do mundo, em diversos
aspetos. Nesse período, os cientistas acreditavam que o comportamento do uni-
 verso físico era ordenado e expresso em leis que se baseavam em observações.
Esta revolução deu suporte para as bases lógicas do pensamento epidemioló-
gico moderno, havendo a partir de então, um desenvolvimento dos métodos
observacionais e descritivos da epidemiologia, com destaque para as contribui-
ções relevantes dos estudiosos John Graunt, James Lind, Thomas Sydenham,
 William Petty, William Farr, John Snow, Ignaz Semmelweis, Louis Pasteur,
Robert Koch e Florence Nightingale, entre muitos outros (MERRIL, 2010).

capítulo 1 • 11
  Já no século XIX, uma sucessão de acontecimentos influenciava profunda-
mente a ciência epidemiológica, como é caso da consolidação da Revolução
Industrial e Revolução Francesa, iniciadas na metade e final do século XVIII,
respectivamente.
Na França, com a Revolução Francesa, desenvolveu-se uma Medicina
Urbana, com a finalidade de sanear espaços das cidades, ventilando as ruas e
as construções públicas e isolando áreas consideradas miasmáticas. Dava-se
início um movimento pela politização da saúde, o qual Guérin cunhou como
“Medicina Social”, que tem servido para designar modos de abordar coletiva-
mente a questão da saúde (PEREIRA, 2013).
 A Revolução Industrial levou ao extenso deslocamento das populações do
campo para as cidades, atraídas por empregos nas fábricas. Tal translocação de
indivíduos, e a enorme elevação demográfica nas cidades em construção, leva-
ram ao aparecimento de epidemias de cólera, febre tifoide e febre amarela, in-
cidindo a partir deste contexto a preocupação quanto à higiene individual e am-
biental, a necessidade de um aprimoramento da legislação sanitária e criação
de uma estrutura administrativa para as estratégias preconizadas (PEREIRA,
2013).
 Ainda nesse cenário, o médico sanitarista Rudolf Virchow (1821-1902), após
constatar que um processo epidêmico de tifo era determinado por questões
de cunho social e político, liderou o movimento médico-social na Alemanha
(PEREIRA, 2013).
Em 1850 foram realizados os censos e decretou-se uma reforma sanitá-
ria em que as estatísticas vitais foram usadas para apoiar deduções acerca
do crescimento populacional, os padrões de saúde e de doenças, bem como
das políticas de saúde (GORDIS, 2008). Além disso, jovens simpatizantes das
ideias médico-sociais, oficiais de saúde pública e membros da Royal Medical
Society organizaram na Inglaterra a London Epidemiological Society, socie-
dade esta que tinha como destaque as participações de Florence Nightingale
(1820-1910), conhecida mais tarde como a “mãe fundadora da Enfermagem”
(WILLIAMSON, 1999), e de John Snow (1813-1858), considerado por muitos
como o “pai da Epidemiologia” (LILIENFELD, 1979).

12 •
capítulo 1
 O conceito de estatística foi desenvolvido por William Farr (1807-1883), baseado nas
ideais de John Graunt (1620-1674) sobre aritmética política. Farr defendeu a ideia de
que algumas doenças, principalmente as crônicas, teriam uma etiologia multifatorial.
Considerado um dos fundadores da epidemiologia moderna, Farr descreveu o estado de
saúde das populações, procurou estabelecer determinantes da saúde pública e aplicou
o conhecimento adquirido na prevenção e no controlo de doenças. Uma das suas con-
tribuições mais importantes consistiu nos cálculos que combinavam, no numerador, o
registo de dados de nascimentos, casamentos e mortes, e, no denominador, os dados dos
censos sobre o tamanho da população – criando os denominados indicadores de saúde.
É-lhe ainda atribuída a invenção da taxa de mortalidade padronizada, que permite com-
parar grupos com características diferentes relativamente à idade ou a outras variáveis.

Nas décadas seguintes ocorreu um grande avanço da fisiologia, da patolo-

gia e da bacteriologia, devido principalmente aos trabalhos de Claude Bernard,
Rudolf Virchow, Louis Pasteur e Robert Koch. Diversos autores afirmam que
tais avanços teriam dispensado o conhecimento sobre as questões-chave de
ordem social e política da saúde. Realmente, as doenças infectocontagiosas
eram de maior prevalência nesta época e a descoberta dos micro-organismos
fortaleceu enormemente a medicina clínica. O conhecimento sobre as doenças
transmissíveis cresceu rapidamente entre 1860 e 1900. Dessa forma, a aborda-
gem curativa individual suplantou mais uma vez o enfoque coletivo no enfren-
tamento das questões da saúde e de seus determinantes. Assim o avanço do
conhecimento epidemiológico voltava-se para os processos de transmissão ou
controle de epidemias (MEDRONHO et al, 2009).
 A era da epidemiologia das doenças infecciosas durou até à Segunda Guerra
Mundial, acontecimento que marcou uma transição epidemiológica, surgin-
do um novo período denominado epidemiologia das doenças crônicas. Após a
guerra, alteraram-se rapidamente os padrões de distribuição de determinadas
doenças, designadamente as doenças cardiovasculares, o cancro do pulmão e
a úlcera péptica, facto que originou a sua rotulação enquanto epidemias. Com
o crescente aumento da incidência e prevalência destas doenças, classificadas
como não infecciosas e não transmissíveis, e perante a inexistência de um pa-
radigma que explicasse a sua causalidade, iniciou-se a era das doenças crônicas
e um novo paradigma que tinha por base a teoria das caixas negras (SUSSER e
STEIN, 2009).

capítulo 1 • 13
 O modelo das “caixas pretas”, vigente na segunda metade do século XX, des-
creve a reformulação do conceito de causalidade específica das doenças e surge
uma nova abordagem para a compreensão dos problemas da Saúde Pública base-
ada em fatores de risco e orientada no sentido de perceber os motivos pelos quais,
numa mesma população, o risco de doença é variável de pessoa para pessoa.
Enquanto as doenças infecciosas sofriam um decréscimo, as denominadas
doenças da civilização começaram a emergir, surgindo ainda um conjunto de
doenças associadas aos estilos de vida. Assim, neste contexto, e como descober-
tas mais relevantes, destacam-se as consequências do consumo de tabaco, de-
signadamente o cancro do pulmão, o enfisema e as doenças cardiovasculares
(SUSSER e STEIN, 2009).
O enfoque na saúde pública permitia a adoção de medidas preventivas mes-
mo perante a ausência de um claro e cabal conhecimento dos seus mecanismos
e da sua plausibilidade biológica. O modelo vigente continuou a desempenhar a
sua função didática na compreensão das associações entre variáveis, não obstan-
te o facto de há quase duas décadas ter sido defendido um novo paradigma base-
ado no conceito de Eco epidemiologia, proposto por Susser, e que incorpora, na
epidemiologia, o conceito de ecologia humana, reforçando a ideia de que a aná-
lise dos determinantes da saúde deve ser diferente de acordo com o tipo de abor-
dagem: ao nível individual ou ao nível populacional (SUSSER e SUSSER, 1996).
Na evolução da epidemiologia moderna, as abordagens têm sido ajustadas
como consequência da partilha de conhecimentos com outras áreas. Assim, não
é surpreendente que a epidemiologia seja, atualmente, utilizada numa larga di-
 versidade de assuntos importantes da área da saúde pública, entre os quais está
incluído o aparecimento de novas estirpes de doenças infecciosas como a tuber-
culose, a evolução do vírus da imunodeficiência humana, e a epidemiologia mo-
lecular na doença de Alzheimer, entre muitos outros (WINKELSTEIN, 2000).
No Brasil, a evolução da epidemiologia é observada por marcos históricos
do século XX, tais como: a descoberta do protozoário Trypanosoma cruzi, cau-
sador da tripanossomíase, por Carlos Chagas em 1909, levando à denomina-
ção posterior de Doença de Chagas; as campanhas de erradicação da varíola
na década de 60 e da poliomielite na década de 70; a criação de departamen-
tos de Medicina Preventiva ou Medicina Social em faculdades de medicina e
a inserção do ensino da epidemiologia no currículo médico; e a realização do
I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, sediado na cidade de Campinas, em
1990.

14 •
capítulo 1
1.2 Saúde e Doença
Há cinco décadas identificou-se uma polêmica sobre o caráter de doença e ain-
da hoje você deve se deparar com questionamentos profundos do paradigma
dominante que a conceitua como um fenômeno biológico individual. Mas será
que a cultura contemporânea ainda admite tal conceito? Quais são as represen-
tações atuais de saúde e de doença?
 A Organização Mundial da Saúde (OMS), procurando ampliar o conceito de
saúde a define não apenas como a ausência de doença, mas como a situação de
pleno bem-estar físico, mental e social. Trazendo concomitantemente o con-
ceito de doença como sendo algo com “falta ou perturbação da saúde”.
Se por um lado tal definição está mais próxima da realidade, por outro nos
trouxe dificuldades à mensuração dos fenômenos à que se refere, em face da
necessidade de definir: o que se entende por “bem-estar”? É possível caracteri-
zar-se a “perfeição”? Tais conceitos não apresentam unanimidade de opiniões
e a quantificação é problemática (SEGRE e FERRAZ, 1997; PEREIRA, 2013).
Fica claro compreendermos então, que a definição da OMS é empregada
como figura de retórica ou um ideal a se ter em perspectiva, enquanto, na práti-
ca, a saúde é quase sempre quantificada em termos de presença ou ausência de
algum sinal, sintoma ou diagnóstico de doença. Isto significa que a informação
sobre falta de saúde é a mais utilizada, haja vista que é muito mais frequente
encontrarmos referências a coeficientes de mortalidade e morbidade, e rara-
mente a coeficientes de bem-estar físico, mental e social.
 Ainda que recorramos a conceitos “externos” de avaliação (modo como a
Saúde Pública trabalha), a “perfeição” não é definível (SEGRE e FERRAZ, 1997).
Mesmo que objetivamente, se avaliarmos o grau de bem-estar, felicidade e per-
feição que um sujeito exterioriza a ele próprio, não conseguiríamos categorizar
tais termos dentro de um contexto que lhes empreste sentido, pois haveria ne-
cessidade da linguagem e experiência íntima do sujeito. Dessa forma, só pode-
ríamos falar em bem-estar, felicidade ou perfeição para um indivíduo que, den-
tro de suas crenças e valores, desse sentido de tal uso semântico 2  e, portanto,
o legitimasse.
2 Semântico: se.mân.ti.co adj (gr semantikós) 1 Relativo à semântica. 2 Relativo à significação; significativo.
Semântica: se.mân.ti.ca sf (gr semantiké, de sema) 1 Ling Estudo da evolução do sentido das palavras através do
tempo e do espaço. S . descritiva: a que estuda a significação atual das palavras de uma língua. S . geral: a que estuda
a relação entre as palavras e as coisas, ou seja, entre a linguagem, o pensamento e a conduta. S. histórica: a que trata
das mudanças de sentido das palavras no correr dos tempos.

capítulo 1 • 15
  Atualmente vivemos em uma etapa de lutas sociais, que, mesmo assumindo
formas particulares nos diferentes países, caracteriza o perfil da época. Um dos
traços das lutas populares é que elas colocam sob suspeita, formas totalmente
distintas e perspectivas de alcance muito variável, o modo dominante de satis-
fazer as necessidades das massas trabalhadoras. Além disso, o motivo princi-
pal, interno à medicina, que dá origem ao questionamento ao paradigma mé-
dico-biológico da doença, está na dificuldade de gerar um novo conhecimento,
que permita a compreensão dos principais problemas de saúde.
 Assim, em lugar de considerar saúde e doença como componentes de um
sistema binário, do tipo presença/ausência, podemos, de forma mais adequa-
da, concebê-las como um processo no qual o ser humano passa por múltiplas
situações, que exigem de seu meio interno um trabalho de compensações e
adaptações sucessivas (PEREIRA, 2013).

1.2.1 História Natural das Doenças

História natural da doença é o nome dado ao conjunto de processos interativos

compreendendo “as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente
que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças
que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou qualquer outro lugar,
passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a
um defeito, invalidez, recuperação ou morte” (LEAVELL e CLARK, 1976).
 A história natural de uma doença costuma ser focalizada segundo duas óti-
cas principais: através da demanda espontânea de pacientes que procuram um
serviço de saúde ou à pesquisa da doença na comunidade. O termo “natural”
apresenta conotação de progresso sem a intervenção do homem, podendo ha-
 ver modificação do curso da doença por medidas preventivas e curativas.
O curso de uma doença não é uniforme em um organismo, e pode apresen-
tar enormes variações de um caso para outro. No entanto, as doenças progri-
dem segundo alguns padrões que as categorizam em: 1. Evolução aguda (rapi-
damente fatal, ou com recuperação); 2. Evolução sem alcançar limiar clínico
(infecção subclínica), a qual o indivíduo jamais saberá do ocorrido, a não ser
que seja submetido a exames laboratoriais; 3. Evolução crônica (assintomática
ou sintomática) que progride para o êxito letal ao longo do tempo.
 A história natural da doença, portando, tem desenvolvimento em dois perí-
odos sequenciados: o período epidemiológico (ou pré-patogênico) e o período

16 •
capítulo 1
patogênico, conforme ilustrado na figura 1.1. No primeiro, o interesse é dirigi-
do para as relações suscetível-ambiente, no segundo, interessam as modifica-
ções que se passam no organismo vivo.

• Período pré-patogênico
Envolve as inter-relações entre os agentes etiológicos da doença, o susce-
tível e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfer-
midade e as condições sócio-econômico-culturais que permitem a existência
destes fatores. Exemplo: pessoas abastadas adoecerem de cólera é um evento
de baixa probabilidade, isto é, para os que dispõem de meios, a estrutura for-
mada pelos fatores predisponentes à cólera é de mínimo risco. Em termos de
probabilidade de adquirir doença, no outro extremo, encontram-se os usuários
de drogas injetáveis que participam coletivamente de uma mesma agulha; para
estes, os fatores pré-patogênicos estruturados criam uma situação de alto risco,
favorável à aquisição da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA — em
inglês: Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS).
O estudo em nível pré-patogênico da produção da doença em termos coletivos,
objetivando o estabelecimento de ações de ordem preventiva, deve considerar a
doença como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo através de
relações ambientais e ecológicas desfavoráveis, atingindo o homem pela ação di-
reta de agentes físicos, químicos, biológicos e psicológicos, ao se defrontarem, no
indivíduo suscetível, com pré-condições genéticas ou somáticas desfavoráveis.
O componente social na pré-patogênese poderia ser definido como o con-
 junto de todos os fatores que não podem ser classificados como componentes
genéticos ou agressores físicos, químicos e biológicos. Fazem parte deste con-
 junto: fatores socioeconômicos; fatores sócio-políticos; fatores socioculturais;
e fatores psicossociais.
Em relação aos fatores ambientais podemos incluir não só o ambiente fí-
sico, que abriga e torna possível a vida autotrófica e o ambiente biológico que
abrange todos os seres vivos, assim como a sociedade envolvente, sede das inte-
rações sociais, políticas, econômicas e culturais.
 Já os fatores genéticos provavelmente determinam a maior ou menor susce-
tibilidade das pessoas quanto à aquisição de doenças, embora isto permaneça
ainda na fronteira da pesquisa genética. O fato é que, quando ocorre uma ex-
posição a um fator patogênico externo, alguns dos expostos são acometidos e
outros permanecem isentos.

capítulo 1 • 17
 • Período patogênico
É o período de patogênese. Este período se inicia com as primeiras ações
que os agentes patogênicos exercem sobre o ser afetado.
Segundo Leavell e Clark (1976), neste período as doenças podem apresentar
os seguintes estágios:
– interação estímulo-hospedeiro;
– patogênese precoce;
– doença precoce discernível;
– doença avançada.

No período de patogênese precoce há o rompimento do equilíbrio da saúde,

porém, não existem sinais clínicos de que isto esteja ocorrendo. Esta etapa vai des-
de o início do processo patológico até o aparecimento de sinais e sintomas da do-
ença. O seu curso pode ser subclínico e evoluir para a cura ou para a fase seguinte.

Hoje é possível a identificação precoce de numerosas afecções ainda em fase de ati-

vidade subclínica, como é o caso da detecção da hipertensão arterial assintomática. A
identificação precoce resulta na maioria das vezes, em maior probabilidade de êxito,
quando adotado um tratamento adequado. Esta é a justificativa para os exames seletivos
daqueles subgrupos da população nos quais há maior probabilidade de ocorrer a doença.
Daí a conveniência de conhecermos a associação existente entre as características das
pessoas e do ambiente, em relação ao aparecimento de doenças – que se constitui em
uma das grandes preocupações nas investigações de cunho epidemiológico.

No período de doença precoce discernível é possível diagnosticar clinica-

mente a doença ou alterações de condição de saúde do indivíduo. A partir deste
momento o período se caracteriza pelos primeiros sintomas da enfermidade. A
percepção do limiar clínico pode variar segundo a natureza da própria doença,
as características do paciente, as condições de observação, a capacidade do ob-
servador, a tecnologia empregada e o esmero com que é empregada.
O período da doença avançada é uma fase que a doença já se apresenta em
sua forma clínica máxima causando alterações marcantes no organismo. E o
período de convalescência apresenta-se como o período que ocorre o desfecho
da enfermidade, ou seja, pode ocorrer a recuperação, invalidez, tendência a
cronificação ou morte.

18 •
capítulo 1
 Período Pré- Período
Patogênico Patogênico

Não há doença, Doença Doença Conclusão /

Pré-Clínico
mas a conjunção Precoce Avançada Convalescença
de fatores
relacionados ao
indivíduo e ao Início do Fase clínica Morte
ambiente podem processo Manifestação = doença Invalidez
torná-la possível. patológico até Cronicidade
a manifestação
dos primeiros
sintomas
Ex.: Suscebilidade
+ alimentação Ex.: Aumento de
inadequada + pressão arterial, Ex.: Infarto agudo
ansiedade + colesterol e do miocárdio
sedentarismo triglicerídeos

Níveis de prevenção

Prevenção Prevenção Secundária Prevenção Terciária

Promoção à saúde Diagnósco e
Proteção específica
Limitação do
tratamento Reabilitação
dano
precoces

Figura 1.1 – Características do Período Pré-Patogênico e do Período Patogênico. Modelo da

história natural das doenças de Leavell e Clarck.

 Ainda no período patogênico, especificamente no que se refere às doenças

transmissíveis, o período de latência é o tempo que transcorre desde a infecção
até que a pessoa se torne infectada. Já o período de incubação é o tempo que
transcorre desde a infecção até a apresentação dos sintomas. No caso das do-
enças não transmissíveis, a terminologia difere um pouco e se considera que o
período de latência corresponde ao período que transcorre entre o desenvolvi-
mento da doença subclínica até a apresentação de sintomas (OPAS, 2010).
"Sob o ponto de vista do bem público, uma das implicações práticas da epi-
demiologia é que o estudo das influências externas torna a prevenção possível,
mesmo quando a patogênese da doença concernente não é ainda compreen-
dida. Mas isto não quer dizer que a epidemiologia seja, de alguma maneira,
oposta ao estudo de mecanismos ou, reciprocamente, que o conhecimento do
mecanismo não seja as vezes crucial para a prevenção” (ACHESON, 1979). O
autor, embora sem se referir explicitamente, opina que a prevenção se faz com
base no conhecimento da história natural da doença.

capítulo 1 • 19
1.2.2 Classificação das medidas preventivas

São consideradas “medidas preventivas” todas aquelas utilizadas para evitar as

doenças ou suas consequências, quer ocorram de forma esporádica, quer de
modo endêmico3 ou epidêmico4 (PEREIRA, 2013).
No entanto, veremos mais adiante que a prevenção tem também um senti-
do mais amplo, o de evitar o aparecimento do estágio seguinte da história na-
tural das doenças. Portanto, inclui medidas que se destinam a interromper o
processo da doença, que já se instalou no organismo.
 A prevenção se faz no período pré-patogênico, através de medidas que de-
senvolvam saúde satisfatória aos indivíduos. Para o alcance de tal objetivo,
podemos elaborar uma sequência de eventos preventivos aplicados sobre a
história natural das doenças, tais como: utilização de uma prevenção primá-
ria através de proteção específica do homem contra agentes patológicos; dis-
posição de recursos para uma prevenção secundária, por meio do diagnóstico
precoce e tratamento imediato e adequado, quando da instalação da doença;
tratamento adequado e efetivo, quando o processo de patogênese se mostrar
progressivo, para evitar sequelas e invalidez; aplicação de uma prevenção terci-
ária, através da reabilitação deste organismo, evitando-se assim o óbito.
Para esclarecer as intenções de cada uma destas etapas, observe as descri-
ções específicas abaixo:

trata-se da “prevenção da ocorrência” da fase patológica,

posta em prática através de medidas de ordem geral como
moradia adequada, escola, área de lazer, alimentação satisfa-
PREVENÇÃO tória, educação em saúde; e/ou através de proteção específi-
PRIMÁRIA ca exemplificada por imunizações, saúde ocupacional, higiene
pessoal e do lar, proteção contra acidentes, aconselhamento
genético e controle de vetores.

3 Endêmico: en.dê.mi.co adj (endemia+ico2) 1 Med Que tem caráter de endemia. 2 Peculiar a um povo ou região.
3 Diz-se das doenças que, sem grandes variações de incidências, ocorrem constantemente em determinada região.
4 Biol Restrito a uma determinada região, ou nela nativo; indígena: Espécies endêmicas da Amazônia.
4 Epidêmico: e.pi.dê.mi.co adj (epidemia+ico2) 1 Que diz respeito a epidemia. 2 Que atinge ao mesmo tempo
grande número de pessoas de uma região.

20 •
capítulo 1
 é orientada ao período patológico, enquanto a doença ain-
da está progredindo, seja em fase subclínica ou em evolução
clinicamente aparente. Visa a prevenção da evolução do pro-
cesso patológico, na tentativa de fazê-lo regredir. A efetivida-
de de ação desta etapa demanda de recursos diagnósticos
PREVENÇÃO precoces através de inquéritos para descoberta de casos na
SECUNDÁRIA comunidade, exames periódicos individuais, isolamento dos
indivíduos acometidos (quando necessário) e tratamento para
evitar a progressão da doença; além da intenção de limitar
danos através de um acesso facilitado a serviços de saúde e
hospitalização em função das necessidades.

as ações desta etapa se dirigem à fase final do processo (es-

tacionária) e visam a desenvolver a capacidade residual do in-
PREVENÇÃO divíduo, cujo potencial funcional foi reduzido pela doença. Pode
TERCIÁRIA1 também ser conhecida como “prevenção ao campo da reabilita-
ção1 ”, o que remete principalmente ao trabalho da fisioterapia e
da terapia ocupacional na execução do plano de ação.

 Reabilitação: re.a.bi.li.ta.ção sf (reabilitar+ção) 1 Dir Ação de reabili tar ou de ser reabilitado. 2 Dir Meio de fazer cessar
1

os efeitos de uma sanção penal, restituindo integralmente ao paciente todos os direitos de que ele anteriormente goza-
va. 3 Recuperação financeira. 4 Recuperação do crédito. 5 Dir

1.2.3 Modelos de fatores etiológicos

 A literatura especializada nos apresenta diversificados modelos ou classifica-

ções de etiologia das doenças (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1990). Aqui
será destacada a utilização dos modelos mais simples, mas que, de maneira
importante, exprimem eventos significativos para a epidemiologia.

Cadeia de eventos

 A representação em cadeia está, em geral, centrada na figura do agente,

que é o elemento que serve de estímulo ao início ou à perpetuação do proces-
so patológico. Esse é um modelo aparentemente racional, quando aplicado às

capítulo 1 • 21
doenças infecciosas, chegando-se a ligar a transmissão de doenças simples-
mente ao contato com o agente etiológico, numa sequência “fonte de infeção-
micróbio-indivíduo susceptível”.
Em doenças não-transmissíveis é possível verificar a mesma relação de
eventos como encontrado na situação,
situação, por exemplo, de falta de iodo na alimen-
tação, que culmina
culmina com o aparecimento de bócio (PEREIRA,
(PEREIRA, 2013).

• Componentes de uma cadeia de transmissão de doença:

I.  Agente Causal – é o agente etiológico responsável pela infecção. É capaz
de penetrar, alojar-se e multiplicar-se no hospedeiro, causando-lhe enfermida-
des. Os vírus, as rickéttsias, as bactérias, os fungos, os protozoários e os helmin-
tos são agentes etiológicos vivos que sobrevivem por parasitismo . No caso de
outras doenças não infecciosas e muitos fatoresfatores de riscos, o agente infeccioso
infeccioso
é de natureza inanimada (abiótico): radiações, poluentes químicos do ar, da
água, do solo e dos alimentos, drogas, álcool, fumo e outros.
II. Reservatório  – – é um animal ou local que mantém um agente infeccioso
na natureza.
III. Porta de saída do agente – é o caminho pelo qual um agente infeccioso
sai do seu hospedeiro. Podemos
citar as seguintes portas de saí- agente
da: respiratória, geniturinária, causal
específico
digestiva, pele, e placentária.
IV. Modo de transmissão suscebili-
– é a forma em que o agente reservatório dade do
hospedeiro
infeccioso se transporta. Pode
ser de maneira direta através
do contato pessoa-pessoa (por
 vias aéreas, de contato pele a
pele, ou por via sanguínea) ou porta de porta de
saída do entrada do
de maneira indireta mediante agente hospedeiro
 veículos tais como objetos ou
materiais contaminados, e ve- modo de
transmissão
tores apresentados na forma de do agente
insetos.
Figura 1.2 – A Cadeia epidemiológica.

22 •
capítulo 1
  V. Porta de entrada no novo hospedeiro  –  – as portas de entrada de um ger-
me no novo hospedeiro são basicamente as mesmas usadas para a saída do
hospedeiro prévio.
 VI. Susceptibilidade do hospedeiro  - - qualidade do hospedeiro em relação à
infecção ou invasão de seu organismo pelo parasito. É utilizado, para designar
a característica do organismo susceptível à ação do fator determinante.

CONEXÃO
Vamos lá aluno, expanda suas informações acerca da cadeia epidemiológica! Acesse o link
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo_principios_epidemiologia_2.pdf da Or-
ganização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e veja os aspectos do perfil epidemiológico
no Brasil, como a emergência e reemergência de doenças, os tipos de doenças e suas im-
plicações para a saúde pública. Nele ainda é possível você testar seus conhecimentos com
exercícios direcionados e práticos. Aproveite!

Conforme é apresentado posteriormente, embora este raciocínio em ciclo

de eventos na cadeia epidemiológica seja muito empregado e útil, ele é insufi-
ciente para representar toda a realidade do processo saúde-doença. Para tanto
se faz necessária a caracterização de fatores extras como o local onde o indiví-
duo vive, a mobilidade geográfica, tipo de ocupação, hábitos, grau de instrução,
sexo e idade, que é encontrada no modelo ecológico.

Modelo ecológico

Com os avanços alcançados em biologia, microbiologia, entre outras áreas do

conhecimento, estabeleceu-se o conceito ecológico de doença. Do ponto de vista
ecológico, denomina-se biocenose a coabitação e interferência dos seres vivos em
determinada área física, incluindo os microrganismos que determinam o ecossis-
tema, com a inclusão de fatores em interação e associações ambientais, como o
solo, água, clima e a presença do homem, considerando-se, portanto, o conjunto
constituído pela comunidade e o ambiente onde se vive (FORATTINI, 1992).
No modelo ecológico surge um terceiro ator influente na condução das do-
enças: o meio ambiente. A partir de então, uma tríade é formada, a tríade “agen-
te-hospedeiro-meio ambiente” (figura 1.3), representando relações recíprocas

capítulo 1 • 23
 entre “agente-hospedeiro”, “agente-meio ambiente” e “hospedeiro-meio am-
biente”. Qualquer que seja a representação escolhida, ela sugere que tanto as
características do agente, quanto as do hospedeiro e do meio ambiente de-
 vem ser analisadas, quando do estudo de qualquer agravo à saúde (ALMEIDA
FILHO; ROUQUAYROL, 1990).
Um desequilíbrio, ou consequência deste, provoca um jogo de influências
mútuas entre diversas variáveis ecológicas, que poderão resultar no estabele-
cimento do estado de doença. Nenhum dos fatores poderá atuar de maneira
isolada, ocorrendo, portanto, uma interação constante e dinâmica entre eles.
Estes três elementos fundamentais que constituem o processo epidêmico,
bem como suas variáveis, se relacionam com qualquer tipo de doença, quando
se estuda este fenômeno em populações. É importante considerá-los em con-
 junto, para se estabelecer
estabelecer os níveis em que deverão ser adotadas
adotadas as medidas ob-
 jetivando-se o controle e erradicação de determinada doença que esteja ocor-
rendo em dada população (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1990).
Hospedeiro

Agente Abiente

Figura 1.3 – Tríade epidemiológica.

• Características do Hospedeiro
  Em um sentido amplo, o hospedeiro pode ser considerado como todo e
qualquer ser vivo que albergue um agente em seu organismo, ou ainda o or-
ganismo que propicia alimento ou abrigo a organismo de outra espécie. São
conhecidos três tipos de hospedeiros:
– Hospedeiro definitivo: é aquele onde o parasito atinge a maturidade,
reproduzindo-se de forma sexuada.
– Hospedeiro intermediário: é o hospedeiro, no qual o parasito desen-
 volve suas formas imaturas
imaturas ou, para alguns, se reproduz
reproduz assexuadamente.
assexuadamente.
Os fatores relativos ao hospedeiro, dentro do sistema ecológico, se relacio-
nam às suas características, como a espécie, raça, sexo, estado fisiológico, entre

24 •
capítulo 1
outros, e aquelas que dependem do agente e do meio ambiente, como a densi-
dade populacional, manejo e susceptibilidade.

• Características do ambiente
O meio ambiente pode favorecer a evolução ou declínio de uma determinada
doença na população animal. Consideram-se três fatores ou elementos do meio
ambiente, que são os fatores físicos, biológicos e socioeconômicos. Tanto o am-
biente físico como o biológico, e em particular o socioeconômico, possuem carac-
terísticas críticas para o desenvolvimento epidêmico de algumas doenças. Esses
fatores encontram-se em permanente intercâmbio, de forma dinâmica, sendo
seus efeitos sobre o agente e/ou sobre o hospedeiro, variáveis a cada instante.
Dentre os fatores físicos relevantes, do meio ambiente, e que devem ser con-
siderados, estão a temperatura, o calor e umidade, e a topografia do solo (que
pode predispor ao acúmulo de água estagnada).
 Já os fatores socioeconômicos do ambiente apresentam grande importân-
cia no estudo epidemiológico, pois mesmo usando os métodos disponíveis
mais sofisticados, de prevenção de doenças, se as pessoas envolvidas, por exem-
plo, em determinado programa de controle, não os entendem, os métodos ou
técnicas utilizadas estarão prejudicados. Portanto, no controle e prevenção de
doenças, a educação sanitária, é um fator importante a ser considerado. O grau
de participação da comunidade nas campanhas sanitárias é fator decisivo no
êxito das mesmas.

1.3 Causalidade e Inferência Causal

 A epidemiologia, como ciência preocupada com a frequência, distribuição e
com os determinantes das doenças que acometem a população, tem desenvol-
 vido procedimentos metodológicos baseados em modelos estatísticos que bus-
cam identificar a etiologia das doenças. Nesses modelos o conceito de validade
tem papel-chave na avaliação dos efeitos causais.
Uma definição de causa da ocorrência de uma doença específica é um even-
to, uma condição ou uma característica antecedente necessários para o sur-
gimento de tal doença no momento em que ela ocorreu, contanto que outras
condições sejam fixas. E se a condição ou característica for diferente de modo
específico, tal doença não ocorre de modo algum, ou não ocorreria até algum
tempo mais tarde (ROTHMAN et al, 2011).

capítulo 1 • 25
 De forma geral, podemos contextualizar a causalidade em epidemiologia
através de “modelos” que se tornaram clássicos por sua diversidade de abor-
dagem da questão causal. Aqui, faremos uma abordagem de modelos de cau-
salidade largamente utilizado, potencial-desfecho, ou contra factual, que é útil
para relacionar a causalidade em nível individual com a causalidade em nível
populacional (ROTHMAN et al, 2011; MEDRONHO, 2009).

Modelos Clássicos de Causalidade

Modelo de Henle-Koch
Historicamente, a primeira tentativa formal para a identificação das causas
de uma doença se deu com a formulação de Henle-Koch, em 1890. Na ocasião,
se fazia necessário estabelecer regras que guiassem a investigação de micro-or-
ganismos como possíveis agentes causais. Basicamente, foram estabelecidos
os seguintes critérios para o micro-organismo ser considerado patogênico:

Deve estar presente em todos os casos da doença em questão;

•

Não deve ocorrer nem de forma causal nem de forma patogênica em outra
•

doença;
Isolado do corpo e crescido em cultura pura deve induzir a doença quan-
•

do inoculado em susceptíveis.

Foi observado, inclusive por Koch, que para a identificação de um suposto

agente causal não era necessário que todos os critérios fossem satisfeitos e que
apenas os dois primeiros eram suficientes.
Esses postulados serviram de base para a discussão sobre a etiologia das
doenças, considerando-se suas especialidades, apesar de suas limitações na
aplicabilidade a todas as doenças bacterianas e sua inviabilidade nas doenças
 viróticas e parasitárias. Assim, a medida que o conhecimento sobre as doen-
ças crescia, os postulados de Henle-Koch foram sendo testados e modificados,
através de novas restrições para que a atribuição de causalidade servisse a todas
as doenças, inclusive as crônicas.

Modelo de Hill e a Inferência Causal

 As modificações no modelo de Henle-Koch culminaram com os critérios
estabelecidos por Hill em 1965, já que estava em crescente a importância das
doenças não-infecciosas no cenário epidemiológico do século XX.

26 •
capítulo 1
 Hill propôs nove critérios a serem considerados na distinção entre uma as-
sociação causal da não-causal, tais como:

1. Força de associação: uma associação não será mais forte quanto mais

distante do valor de nulidade estiver a medida de efeito de interesse calculada. O
argumento é que uma associação forte tem mais chance de ser causal do que uma
associação fraca. Isso porque se ela se deveu a algum viés; então, muito provavel-
mente, este viés seria evidente. Associações fracas, contudo, são mais prováveis
de serem explicadas por vieses não detectados. Entretanto, uma associação fra-
ca não descarta a possibilidade de causalidade. Há vários exemplos na literatura
epidemiológica de associações fracas que são aceitas como causais, tais como o
tabagismo e doença cardiovascular, fumo passivo e câncer de pulmão. Por outro
lado, existem também os exemplos de associações fortes que não são causais,
como os observados entre ordem de nascimento e ocorrência de síndrome de
Down. Como podemos verificar, trata-se, na verdade, de uma associação expli-
cada completamente pela idade da mãe, a qual tende a ser mais elevada entre
os recém-nascidos mais tardios. Outro aspecto importante, é que a força de uma
associação não depende somente da natureza biológica desta, dependendo tam-
bém da prevalência das outras causas componentes. Uma forte associação pode
refletir simplesmente a baixa prevalência de uma causa em relação às outras e
não possuir, assim, significado biológico especialmente importante.

Uma medida de efeito é uma comparação (diferença ou razão) entre medidas de frequ-
ência de doença (prevalências, riscos, taxas) calculada por dois grupos, frequentemen-
te expostos e não expostos a determinado fator sob investigação causal.

2. Consistência: a consistência se refere à repetição dos achados para di-

ferentes populações, sendo que os resultados similares reforçam a hipótese de
causalidade. Entretanto, a falta de consistência nos achados de estudos válidos,
não descarta, necessariamente, uma relação causal. Ela pode ser explicada, por
exemplo, pelo fato de as distribuições, das causas componentes variarem, em
diferentes populações, resultando dados inconsistentes.
3. Especificidade: o critério de especificidade tem duas variantes. A pri-
meira é que uma causa leva a um efeito isolado, não a múltiplos efeitos. A outra
é que um efeito tem uma causa, não causas múltiplas. Assim, se após a introdu-
ção de um suposto fator causal segue-se a ocorrência do efeito e sua remoção

capítulo 1 • 27
implica na não ocorrência do efeito, a causa é dita específica para um determi-
nado efeito. Por isso, se um agente está associado a uma doença somente, e não
a outras, isso aumentaria a chance de ele ser o agente causal. Se o agente estiver
associado a várias doenças, isso diminuiria a chance de ele ser o agente causal.

4. Temporalidade: refere-se à necessidade de que a causa preceda o efeito

no tempo. Os estudos transversais e retrospectivos muitas vezes carecem des-
ta evidência, dificultando uma atribuição de causalidade. Como estudos deste
tipo são muito comuns na epidemiologia, a relação temporal entre a exposi-
ção e o evento deve sempre receber atenção especial na avaliação da validade
dos estudos. Se a exposição for uma característica imutável (como sexo, cor
dos olhos, tipo sanguíneo, etc.) ou um hábito que normalmente não varia ou é
muito fácil de aferir se variou ou não, podemos deduzir que a exposição aferida
no momento da coleta de dados é similar à que ocorreu no passado, antes do
adoecimento. Porém, a possibilidade de viés de informação é sempre uma pre-
ocupação importante em alguns desses casos.

5. Gradiente biológico: este aspecto refere-se à presença de uma curva do-

se-resposta. Observar uma frequência crescente de ocorrência de doença à me-
dida que se aumenta a dose ou o nível da exposição reforça a hipótese de cau-
salidade. Entretanto, a observação de um efeito dose-resposta pode ser devida
completamente a algum viés 5. Embora Hill se refira a um gradiente “linear”,
sem especificar a escala, um gradiente linear em uma escala, tal como risco,
pode ser distintamente não linear em outra escala, tal como o logaritmo de ris-
co, as chances ou o logaritmo de chances.

6. Plausibilidade: refere-se ao fato de uma associação ser cientificamente

plausível. Mais do que qualquer outro critério, esse mostra o quão estreitamen-
te os sistemas de critérios causais estão focados na epidemiologia. O ponto de
partida é uma associação epidemiológica. Ao nos perguntarmos se ela é causal
ou não, uma das condições que levamos em conta é sua plausibilidade. Para
tanto, a inferência causal deve ser feita com influxos da toxicologia, da farma-
cologia, da biologia básica e de outras ciências. Mas existe um problema da
5 Viés: vi.és sm (fr biais) 1 Obliquidade, direção oblíqua. 2 Meio indireto. Viés: obliquamente, em diagonal, de
esguelha.

28 •
capítulo 1
plausibilidade: com muita frequência, não se baseia na lógica ou em dados,
mas somente em crenças prévias. Isso não significa que o conhecimento bioló-
gico deva ser descartado quando uma nova hipótese está sendo avaliada, porém
apenas para assinalar a dificuldade na aplicação daquele conhecimento.

7. Coerência: o critério de coerência é satisfeito quando a associação en-

contrada não entra em conflito com o que é conhecido sobre a história natural
e a biologia da doença. Nota-se que este critério combina aspectos dos critérios
de consistência e plausibilidade biológica. Esse critério pode ser mais relevan-
te se considerar a coerência com relação a todas as disciplinas científicas. Por
exemplo, uma hipótese causal epidemiológica ou clínica não deve estar em
conflito com teorias sólidas da física, da química ou da biologia.

8. Evidência experimental: é a “evidência experimental” ou “semiexperi-

mental” obtida pela redução ou pela eliminação de uma exposição supostamen-
te nociva e verificação subsequente do declínio da frequência da doença. Hill
chamou isso de evidência mais forte possível de causalidade que pode ser obtida.
Entretanto, a obtenção de tal evidência é raramente disponível em estudos envol-
 vendo populações humanas devido, principalmente, a questões éticas.

9.  Analogia: uma analogia simples pode aumentar a credibilidade para

uma atribuição de causalidade. Por exemplo, se é conhecido que certa droga
causa má-formação congênita, talvez outra similar que se está estudando tam-
bém poderia, por analogia, apresentar o mesmo efeito.

Modelo de Rothman (causa suficiente e causas componentes)

É uma formulação teórica de causa através de uma estrutura determinística
estabelecida ou um modelo fundamentado na classificação dos mecanismos
que precedem a resposta do indivíduo a determinada doença, e que se baseia
na classificação de respostas individuais à exposição.
Por causa suficiente, entenda como um mecanismo causal completo, um
conjunto mínimo de condições e de eventos que inevitavelmente acarreta a
ocorrência de doença (ROTHMAN et al, 2011), no qual “mínimo” implica que
não se pode prescindir de nenhum dos eventos ou condições componentes.

capítulo 1 • 29
 Para a ocorrência de uma determinada doença, pode haver diversos conjun-
tos de causas suficientes. Assim, algumas causas componentes, quando pre-
sentes em todas as causas suficientes alternativas, são chamadas causas neces-
sárias. Outras, para serem identificadas, dependem da interação com outras
causas componentes.
Muitas causas que são de interesse da epidemiologia, embora não sejam
suficientes, são componentes de causas suficientes. Por exemplo: dispor de
água não tratada não é suficiente para o surgimento de doenças diarreicas e
fumar não é suficiente para produzir câncer de pulmão, mas ambas são causas
componentes de causas suficientes (LUIZ e STRUCHINER, 2002). Observa-se,
ainda, que a identificação completa de todas as causas componentes de uma
determinada causa suficiente, mesmo que seja possível e viável, não é funda-
mental quando o objetivo é a prevenção de doenças. Por exemplo: mesmo não
sendo capaz de identificar todas as causas componentes de uma dada causa
suficiente para o câncer de pulmão, entre os quais está o hábito de fumar, é
possível prevenir aqueles casos que resultariam desta causa suficiente pela re-
moção do fumo da constelação de causas componentes.
 Algumas implicações decorrentes do modelo de Rothman podem ser destaca-
das. A primeira delas é, claramente, a concepção multicausal dos processos sub-
 jacentes à ocorrência de doenças e agravos à saúde. Mesmo no caso das doenças
infecciosas, nas quais aparentemente sempre há uma causa necessária, o adoeci-
mento ocorre a partir do momento em que todas as causas – características, atri-
butos ou eventos – atuem, em sequência ou conjuntamente (ROTHMAN, 2002). As
outras implicações dizem respeito à força dos eventos; interação entre as causas;
proporção da doença devido a causas específicas; e o período de incubação.

1.4 Medidas de Ocorrências de Doenças

O objetivo de grande parte da pesquisa epidemiológica é obter uma estimativa
 válida e precisa do efeito de uma causa potencial sobre a ocorrência de doença,
a qual, frequentemente, é um desfecho binário (ou/ou), tal como “morto/vivo”.
Para tanto, você, estudante de epidemiologia, deve ser capaz de mensurar a fre-
quência de ocorrência de doenças, quer em termos absolutos, quer em termos
relativos.

30 •
capítulo 1
  A forma mais básica de se determinar a frequência de uma doença é atra-
 vés da simples contagem dos indivíduos afetados. Este dado, em determinadas
circunstancias, pode ser relevante para a administração de serviços de saúde,
mas em geral é de pouca importância epidemiológica, uma vez que nada infor-
ma sobre a população de referência. Em estudos epidemiológicos é necessário
saber o tamanho da população ou grupo que deu origem aos casos e em que
período de tempo isso ocorreu. Assim, via de regra, são utilizadas medidas rela-
tivas que relacionam o número de casos da doença com a população ou grupo
de origem.
De uma forma geral, existem três medidas matemáticas básicas que podem
ser utilizadas para expressar tais relações. A razão é a simples divisão de uma
quantidade pela outra, e não necessidade de nenhuma relação específica entre
o numerador e o denominador. A proporção é um tipo de razão onde aqueles
no numerador estão necessariamente incluídos no denominador. Este tipo de
medida é como uma fração e é frequentemente expressa em percentual. A taxa
 já é um tipo especial de razão onde temos obrigatoriamente embutida no deno-
minador uma medida de tempo (WAGNER, 1998).
 As medidas de frequência são definidas a partir de dois conceitos epidemio-
lógicos fundamentais denominados “incidência” e “prevalência”. O conceito
de incidência refere-se à frequência com que surgem novos casos de uma doen-
ça, num intervalo de tempo. Já a prevalência expressa o número de casos exis-
tentes de uma doença, em um dado momento. Outras medidas frequentemen-
te utilizadas na literatura médica e de saúde pública, como as de mortalidade,
letalidade e sobrevida, podem ser entendidas como variações do conceito de
incidência (MEDRONHO et al, 2009).
 Além da frequência de doenças e agravos, os conceitos de incidência e pre-
 valência também se aplicam à mensuração de quaisquer eventos relacionados
à saúde, incluindo fatores determinantes, tais como o tabagismo e sedentaris-
mo. Concentraremos aqui nosso foco sobre quatro medidas básicas da frequ-
ência de doenças: tempos de incidência; taxa de incidência; proporção de inci-
dência; e prevalência.

1.4.1 Tempo de incidência

 As medidas de incidência estão necessariamente relacionadas à dimensão do

tempo, ou seja, é necessário levar em consideração o tempo passado antes que

capítulo 1 • 31
a doença ocorra, assim como o período de tempo durante o qual os eventos são
contabilizados. Rothman e colaboradores (2011) citam como exemplo a compa-
ração da incidência de óbitos, ou mortalidade, observada em duas populações
hipotéticas. Em ambas, todos os indivíduos acabam por falecer em algum mo-
mento de suas vidas. Porém, o tempo transcorrido entre o nascimento e a morte
na segunda população é sempre maior, quando comparado à primeira (figura
1.4), o que torna as duas experiências de mortalidade distintas. Assim o simples
registro do número de casos novos, ou de óbitos, é insuficiente para estimar a
incidência de um determinado problema de saúde (MEDRONHO, 2009).

x x

x x

x x

x x

Tempo Tempo

X: morte

Figura 1.4 – Apresentação gráfica de dois diferentes fatores de mortalidade. Modificado de

Rothman et al, 2011.

Em um estudo epidemiológico, podemos mensurar o tempo de eventos na

 vida de uma pessoa em relação a qualquer um dentre vários eventos de referên-
cia. Ao usar a idade, por exemplo, o evento de referência é o nascimento, mas
em vez disso, poderíamos usar o início de um tratamento, ou o começo de uma
exposição, como evento de referência. O evento de referência pode ocorrer em
um tempo que é único para cada pessoa, como é o caso do nascimento, mas ele
poderia também ser estabelecido como um valor em comum, tal como um dia
escolhido do calendário. O tempo do evento de referência determina o tempo
original, ou tempo zero (designado T0), para a mensuração da sequência tem-
poral dos eventos (ROTHMAN et al, 2011).
Dado um desfecho ou “incidente” de interesse, o tempo de incidência de
uma pessoa para esse desfecho é definido como o período de tempo zero ao
tempo em que o desfecho ocorrer, se ele ocorrer. O tempo de incidência de
uma pessoa é indefinido se ela nunca experimentar o desfecho. Assim, sob essa
convenção, uma mulher passou pelo procedimento de histerectomia (retirada
do útero) aos 45 anos sem nunca ter tido câncer de endométrio, é classificada

32 •
capítulo 1
como tendo um tempo de incidência de câncer de endométrio não especifica-
do, porém maior que 45 anos. Diz-se então que a histerectomia censura a inci-
dência de câncer de endométrio da mulher na idade de 45 anos.
Embora o cálculo do tempo de incidência seja simples, o número de casos
incidentes (designado por “I”), por si só, não permite comparações da incidên-
cia entre diferentes populações ou áreas geográficas, ou entre diferentes pe-
ríodos. Tais comparações, assim como as investigações sobre associações de
causa e efeito, são realizadas utilizando-se medidas de incidência expressas
como frequências relativas, como a taxa de incidência e a incidência acumula-
da. Ambas são expressões numéricas, ou quantitativas, do conceito de risco, de
importância capital na epidemiologia e intimamente relacionado ao conceito
de incidência.

1.4.2 Taxa de incidência

 A taxa de incidência é a expressão da frequência com que surgem novos casos

de uma doença, ou problema de saúde, por unidade de tempo, e com relação
ao tamanho de uma determinada população. Outros termos utilizados como
sinônimos de taxa de incidência na literatura epidemiológica são: densidade
de incidência, força de morbidade e taxa de incidência por pessoa-tempo (ME-
DRONHO et al, 2009).
 A taxa de incidência (TI) é calculada como a razão entre o número de ca-
sos novos de uma determinada doença ou problema de saúde, e o total de pes-
soa-tempo gerado a partir da população de estudo acompanhada, conforme a
equação:

TI( t 0,t ) = I / PT

onde: (t0, t) refere-se ao intervalo entre a origem t0 e o instante t; I representa o número
de casos novos que surgiram entre t0 e t; e PT representa a quantidade de pessoa-tem-
po acumulada pela população, durante o estudo.

Por pessoa-tempo entende-se o período durante o qual um indivíduo esteve ex-

posto ao risco de adoecimento e, caso viesse a adoecer, seria considerado um caso
novo ou incidente. É a expressão da experiência individual de exposição ao risco de
adoecimento, referida a uma unidade de tempo, como o ano, o mês ou o dia.

capítulo 1 • 33
 Os termos “coorte fixa” e “população dinâmica” são utilizados na literatura.
Uma coorte fixa, constituída em um instante t0, não admite novos integrantes
após iniciado o período de seguimento, embora seus integrantes possam dei-
xá-la por diferentes razões. É o caso, por exemplo, dos trabalhadores sobrevi-
 ventes de um acidente em uma usina nuclear, que seriam acompanhados por
um período para detecção de problemas de saúde decorrentes da exposição à
radiação nuclear. Alguns deles podem interromper o acompanhamento antes
de adoecer, ao emigrarem, ou mesmo falecer por motivo não associado à expo-
sição em estudo, como um atropelamento. Já uma população dinâmica pode
tanto receber novos membros, como perder seus integrantes ao longo do pe-
ríodo de estudo. Por exemplo, os trabalhadores admitidos em uma indústria
química entre os anos de 1996 e 2000, acompanhados por um período de até
25 anos após a admissão para detecção de neoplasias. Novos membros seriam
recrutados em diferentes instantes, ao longo do quinquênio citado. As perdas
também poderiam ocorrer em qualquer momento, por motivos distintos, entre
a admissão e o adoecimento, ou o término do acompanhamento.

Interpretando a taxa de incidência...

 A proporção numérica de uma taxa de incidência tem um limite inferior igual

a zero e nenhum limite superior, é o intervalo da razão de uma quantidade não
negativa para uma positiva. Pode ser surpreendente que uma taxa de incidência
possa exceder o valor de 1, o que pareceria indicar que mais de 100% de uma po-
pulação fosse afetada. No máximo 100% das pessoas em uma população podem
contrair uma doença, mas a taxa de incidência não mede a proporção de uma
população que contrai a doença, e na verdade, não é mesmo uma proporção.
Lembre-se que a taxa de incidência é mensurada em unidade do inverso do
tempo. Entre 100 pessoas, não mais do que 100 mortes podem ocorrer, mas
esses 100 óbitos podem ocorrer em 10.000 pessoas-ano, em 1.000 pessoas-ano,
em 100 pessoas-ano ou em 1 pessoa-ano. Assim, na apresentação de taxas de
incidência, é essencial fornecer a unidade de tempo utilizada para calcular a
porção numérica. Tal unidade geralmente é escolhida para assegurar que a taxa
mínima tenha pelo menos um dígito à esquerda da casa decimal. Por exemplo,
uma tabela de taxas de incidência de 0,15; 0,04; e 0,009 casos por pessoa-ano
pode ser multiplicada por 1.000 para ser exibida como 150; 40; e 9 casos por
1.000 pessoas-ano. Pode-se usar uma unidade tão grande quanto 1.000 pesso-
as-ano, não importando se as observações foram coletadas durante 1 ano de

34 •
capítulo 1
tempo, durante 1 semana de tempo ou durante uma década, da mesma manei-
ra como se pode medir a velocidade de um veículo em termos de quilômetros
por hora, mesmo que a mensuração seja feita por apenas alguns segundos.

1.4.3 Proporção de incidência

Em um dado intervalo de tempo, também podemos expressar o número inci-

dente de casos em relação ao tamanho da população exposta ao risco. Se men-
surarmos o tamanho de uma população no começo de um intervalo de tempo
e ninguém ingressar na população (imigrar), ou deixá-la (emigrar), depois do
início do intervalo, tal taxa se torna a proporção de pessoas que passam a ser
casos entre aqueles na população no início do intervalo. Chamamos essa quan-
tidade de proporção de incidência, que também pode ser definida a proporção
de uma população fechada exposta ao risco, que se torna doente dentro de um
dado período de tempo. Essa quantidade é chamada, às vezes, de incidência
cumulativa ou acumulada.
 A incidência acumulada (IA), entre os instantes t0 e t, é estimada de acordo
com a equação:

IA ( t 0,t ) = I /N 0

onde: I representa o número de casos incidentes entre t0 e t; e N’0 representa a po-
pulação de onde se originaram os casos incidentes I, constituída por indivíduos não
doentes no instante t0.

 A incidência acumulada apresenta valores no intervalo fechado de 0 a 1. É

uma medida adimensional. Entretanto, a referência ao tempo, embora não seja
considerada diretamente no seu cálculo, é essencial para a sua interpretação.
Por exemplo, em um surto de intoxicação alimentar, uma incidência acumu-
lada igual a 0,4 seria interpretada de forma distinta se referida a um intervalo
de duas a quatro horas, ou a um período de sete dias após a realização de um
almoço beneficente. Com base apenas em informações sobre o período médio
de incubação de diferentes agentes infecciosos, o primeiro caso seria indicati-
 vo da etiologia estafilocócica. Na segunda situação, o provável agente causador
seria a Salmonella typhi. Entretanto, a confirmação requer outras informações,
de natureza clínica e, principalmente, laboratorial.

capítulo 1 • 35
1.4.4 Prevalência

 Ao contrário das medidas de incidência, cujo foco é sobre novos eventos ou al-
terações de estados de saúde, a prevalência foca estados existentes. É definida
como a frequência de casos existentes de uma determinada doença, em uma
determinada população e em um dado momento.
Os casos existentes, ou prevalentes, são aquelas pessoas que adoeceram em
algum momento do passado mais ou menos remoto, e que estão vivos quando
se realiza a observação. Assim, os doentes que vieram a falecer antes do período
de observação não são considerados no cômputo da prevalência.
 A prevalência assemelha-se a uma fotografia, na qual se registra a fração de
indivíduos doentes naquele instante do tempo. É, portanto uma medida estática
em relação ao processo dinâmico do adoecimento. Para se medir a prevalência,
os indivíduos componentes de uma amostra são observados uma única só vez.
 A prevalência é estimada como a proporção de indivíduos de uma popula-
ção de estudo de tamanho N que apresentam a doença de interesse no instante
t, como verificado pela fórmula:

P = Ct / N t

onde: Ct representa o número de casos prevalentes no instante t; Nt refere-se ao tama-

nho da população estudada, no mesmo instante t.

Não é possível, a rigor, estimar a prevalência de qualquer doença em um ins-

tante t do tempo, pois limitações de cunho operacional impedem que todos os
indivíduos pertencentes a N sejam simultaneamente examinadas, e os casos,
identificados em um intervalo de tempo tão exíguo. Nesse contexto, entende-se
por instante um intervalo de tempo ao mesmo tempo curto o suficiente para
que a prevalência de uma doença em uma determinada população não se al-
tere, e longo o bastante para que todos os indivíduos selecionados possam ser
adequadamente observados, e os dados necessários coletados.
Sendo uma proporção, a prevalência é uma medida adimensional. Os seus
 valores possíveis estão incluídos no intervalo fechado entre 0 e 1, e são usual-
mente expressos como percentuais.

36 •
capítulo 1
 Dado interessante da prevalência de uma doença é que esta é determina-
da pela sua incidência e duração, assim como pelos movimentos migratórios.
 Assim, quanto mais elevada a incidência e/ou a duração de uma doença, maior
tende a ser a prevalência. Quanto aos movimentos migratórios, a emigração
de casos, da mesma forma que a imigração de não-doentes, interfere no sen-
tido de reduzir a prevalência de uma doença numa determinada população.
Inversamente, a imigração de casos ou a emigração de não-doentes leva a um
aumento na proporção de prevalência.

LEITURA
Muitos ensinamentos e inspirações são obtidos de acontecimentos passados e do exem-
plo das grandes figuras dos tempos pretéritos, registrados na história. Textos clássicos, que
descrevem investigações sobre saúde e doença, merecem ser lidos, meditados e discutidos
em grupo. Uma das compilações mais abrangentes da história da epidemiologia é “O desafio
da epidemiologia”, publicada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 1988), em
espanhol e em inglês. Nela são reproduzidos muito trabalhos interessantes.
Em outra obra, desenvolvida por Pereira e Veiga (2014) também há a descrição de mui-
tos artigos recentes, alusivos a trabalhos que se tornaram marcos na epidemiologia atual.
Neste estudo foi feita uma resenha histórica da evolução do conceito de epidemiologia e
descreve o contributo dos principais responsáveis por essa evolução, desde Hipócrates até
ao século XXI.
No que diz respeito ao processo saúde-doença, desde o final dos anos sessenta, inten-
sificou-se a polêmica sobre o caráter da doença. Discute-se se a doença é essencialmente
biológica ou, ao contrário, social. Ocorre, assim, um questionamento profundo do paradigma
dominante da doença que a conceitua como um fenômeno biológico individual. Não obstante
as evidências mostrarem as limitações da concepção biológica da doença e da prática que
sustenta, é inegável que esta impulsionou a geração do conhecimento médico durante uma
larga etapa. E assim, da mesma forma como a corrente que sustenta que a doença pode ser
analisada fecundamente como um processo social, deve comprovar sua colocação e sua
utilidade na prática. A primeira tarefa, então, é demonstrar que a doença, efetivamente, tem
caráter histórico e social. Para essa compreensão, recomendo a leitura do texto “A saúde-
doença como processo social” de Asa Cristina Laurell (1982), texto em espanhol e traduzido
para o português.

capítulo 1 • 37
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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38 •
capítulo 1
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capítulo 1 • 39
40 •
capítulo 1
 2
Epidemiologia
Descritiva:
Distribuição das
Doenças no Espaço
e no Tempo
Chegamos ao segundo capítulo, e agora podemos compreender melhor a ver-
tente fundamental da epidemiologia: a distribuição das doenças no espaço e
no tempo!
 Aqui, você encontrará explicações para algumas indagações, tais como:

1. Quem adoece?
2. Onde a doença ocorre?
3. Quando a doença ocorre?

 A importância destas análises está não apenas no melhor conhecimento do

processo saúde-doença, como também no planejamento em saúde (através da
definição de áreas de risco) e na clínica (por meio da análise do tempo de sobre-
 vida de pacientes).

OBJETIVOS
É desejável que ao final do estudo deste capítulo, você:

• Assimile as informações acerca da epidemiologia das doenças infecciosas e não-infecciosas;

• Compreenda aspectos de previsão e prevenção das doenças e da avaliação do impacto
das intervenções em saúde;
• Desenvolva raciocínio sobre a dinâmica com a qual as doenças são perpetuadas entre os
indivíduos.

42 •
capítulo 2
2.1 Doenças Infecciosas e Não-Infecciosas
 Atualmente muito se conhece sobre as doenças infecciosas e não-infecciosas
no âmbito científico, tanto em termos de suas histórias naturais, quanto de
questões relativas à prevenção e controle.
Infecção é o termo utilizado para se referir ao processo pelo qual um agente
biológico penetra, desenvolve-se ou multiplica-se no organismo de outro ser
 vivo. O processo pode ser inaparente ou evoluir com manifestação clínica – nes-
te último caso, tratando-se especificamente de “doença infecciosa”. Mas existe
também a possibilidade de desenvolvimento de doenças as quais não há a pre-
sença de um microrganismo ou parasita invasor do organismo humano. Para
esta parcela de doenças foram geradas designações como “não-infecciosas”,
“não transmissíveis”, “crônico-degenerativas”, “crônicas não-transmissíveis”,
ou simplesmente “crônicas” (PEREIRA, 2013).

2.1.1 Doenças Infecciosas

 As doenças infecciosas são denominadas como tal quando são encontrados
processos biológicos subjacentes à infecção pelos agentes infecciosos.
 A causa necessária para uma doença infecciosa ocorrer é o seu “agente bio-
lógico específico”. Tal agente pode pertencer a classes bacterianas, virais, fún-
gicas, parasitárias, entre outras. Qualquer que seja a espécie invasora, algumas
características do agente são relevantes para a manifestação ou não do proces-
so infeccioso no organismo do hospedeiro, como, por exemplo, os poderes de
infectividade1 , patogenicidade2, virulência3 , antigenicidade4 e mutagenicida-
de5 dos agentes infecciosos, assim como suas vulnerabilidades6 a antibióticos
e demais substâncias.
Podemos salientar também que alguns destes agentes são persistentemen-
te patogênicos, enquanto outros o são ocasionalmente, como é o caso das bac-
térias existentes no intestino, constituintes da flora normal daquela parte do
organismo, mas que podem causar doenças geniturinárias quando invadem
esse sistema.
1 Infectividade: capacidade de se instalar no hospedeiro e nele multiplicar-se.
2 Patogenicidade: capacidade de produzir doença.
3 Virulência: capacidade de produzir manifestações graves
4 Antigenicidade: capacidade de produzir anticorpos.
5 Mutagenicidade: capacidade de alterar características genéticas.
6 Vulnerabilidades: caráter ou qualidade de vulnerável, podendo ser atacado facilmente.

capítulo 2 • 43
 No entanto, o agente nem sempre é “suficiente” para produzir a doença. Outros
fatores, que são as “causas contribuintes”, têm de estar presentes, como é o caso da
influência do meio ambiente no momento da contaminação, assim como da interfe-
rência de caracteres biológicos do próprio hospedeiro que podem o predispor à do-
ença infecciosa. Quanto a esse aspecto, o hospedeiro pode apresentar características
de refratariedade7 ou susceptibilidade ao micro-organismo, as quais irão depender
de componentes relativos a um estado nutricional adequado ou desajustado; a qual
classe social o indivíduo está inserido; presença ou não de estresse; idade e sexo.
Características do ambiente físico e biológico são, muitas vezes, fatores fun-
damentais no circuito da transmissão. Para exemplificar, podemos citar o caso
da cólera, que se alastra rapidamente em ambientes sem condições adequadas
de saneamento básico. Outro caso é o das transmissões infecciosas dependentes
de insetos vetores, no qual podemos evidenciar um aumento da distribuição de
doenças como malária, leishmaniose e “doença de Chagas” nas imediações de
florestas, ao contrário do que ocorre em regiões de cerrado. Porém, o incremento
do turismo e do intercâmbio de pessoas e/o produtos animais e vegetais tende a
facilitar a transmissão de tais enfermidades nas cidades (BRASIL, 2010).
 Além disso, o próprio desenvolvimento do sistema de saúde gera condições
favoráveis ao aparecimento de infecções. A prática da hospitalização traz o ris-
co da infecção hospitalar, problema ainda não resolvido com as técnicas de pre-
 venção atualmente empregadas. O uso extensivo e inadequado de antibióticos
facilita a eclosão de infecções por germes a eles resistentes. A crescente utiliza-
ção de técnicas invasivas de diagnóstico e de tratamento, que alteram profun-
damente o meio interno, tem como efeito indesejável facilitar o aparecimento
de infecções oportunistas8, pois servem de porta de entrada ou diminuem a re-
sistência do paciente a diversos micro-organismos (CREMESP, 2010).

As reações do organismo do hospedeiro aos agentes microbianos podem ser de dife-

rente intensidade. Quando ocorre a simples localização dos agentes na pele e muco-
sas, onde se reproduzem, sem produzir infecção ou doença, chamamos esse processo
de colonização. Pois falamos em infecção apenas quando há reação do organismo,
detectável por testes especiais, porém sem presença de sintomas. Já, quando estes
sintomas aparecem, damos a designação de doença.

7 Refratariedade: resistência da espécie a uma doença.

8 Infeções oportunistas: Que são causadas por ou que causam infecção devido ao enfraquecimento do sistema
imunitário.

44 •
capítulo 2
Período de incubação

É o intervalo compreendido entre a exposição ao agente infeccioso e o apa-

recimento de sinais e sintomas, ou seja, entre o momento do contágio e o iní-
cio das manifestações (SARTWELL, 1966). A duração deste período pode ir de
algumas horas (nas intoxicações alimentares) a anos. Nem sempre o período
de incubação é fixo, como é caso da tuberculose, cuja incubação pode varias de
poucas semanas a muitos anos (BRASIL, 2010). No caso das infecções inapa-
rentes ou sem sintomatologia, a determinação do período de incubação fica
prejudicada.

Período de transmissibilidade

Em muitas doenças infecciosas a eliminação dos agentes pelo organismo

infectado inicia-se antes do aparecimento das manifestações clínicas, de modo
que em qualquer eventualidade (com ou sem sintomas) pode haver eliminação
de micro-organismos pelo hospedeiro. Justamente por isso, a ausência de exte-
riorizações clínica facilita a circulação dos germes e a propagação de epidemias
(conceito este que será abordado posteriormente nesta unidade).
 A duração do período de transmissão varia de doença para doença, mas,
para muitas, como o sarampo e a rubéola, há uma diminuição progressiva da
eliminação de micro-organismos com o início da fase clínica (BRASIL, 2010).
Em doenças crônicas, a transmissibilidade pode durar longo tempo, e até es-
tender-se por toda a vida do paciente, em ausência de tratamento eficaz. De
qualquer maneira, o isolamento dos pacientes no período de transmissibilida-
de é recomendado (PEREIRA, 2013).

Curso agudo e crônico da infecção

O tempo de evolução usado como critério para distinguir casos “agudos”

de “crônicos” é fixado por decisões arbitrárias, aplicáveis a cada doença infec-
ciosa, em função de objetivos específicos, tais como o de definir o tempo em
que o médico deve ter uma atitude expectante ou, ao contrário, de intervenção.
Por exemplo: a diarreia será crônica após umas poucas semanas de duração,
enquanto a hepatite infecciosa exige um tempo maior, medido em meses, após
o qual ela passa a ser considerada crônica.

capítulo 2 • 45
 Outras terminologias podem também ser empregadas, com significado nem
sempre evidente ou comum a todos os profissionais de saúde, como a designação de
doença “subaguda” e a classificação de casos em “leves”, “moderados” ou “graves”.
Embora esses termos sejam muito utilizados, frequentemente é difícil precisar os
seus limites. Para tanto, faz-se necessária a definição de critérios objetivos, de modo
a possibilitar a verificação da real intensidade das manifestações das doenças.

2.1.2 Doenças Não-Infecciosas

O grupo de afecções incluídas na categoria “não-infecciosas” é muito variado,

e a terminologia utilizada para designá-lo presta-se à confusão, em situação se-
melhante à descrita para as doenças infecciosas.
 As doenças não-infecciosas, especialmente nos adultos, são muito comuns. A
passagem do tempo faz com que as pessoas adquiram afecções que, de uma maneira
ou outra, são controladas, embora sem se livrar totalmente de muitas, como é o caso
de deficiências visuais e auditivas, arteriosclerose, hipertensão arterial, glaucoma,
diabetes mellitus, cirrose hepática, rinite alérgica, bronquite, asma, artroses, oste-
oporose, dermatoses, neurose, úlceras, cólon irritável, hemorroidas e cálculo renal.
Como a prevalência desse grupo de condições aumenta progressivamente com a
idade e há um número cada vez maior de adultos que alcança a meia-idade e idades
avançadas, as doenças tendem a predominar amplamente no quadro nosológico 9.
 As últimas décadas trouxeram avanços no conhecimento sobre a etiologia
das doenças não-infecciosas, embora muito ainda precisa ser esclarecido. Tais
doenças resultam de um processo multifatorial, em geral gradativo e cumula-
tivo, que é explicado por uma inter-relação complexa entre os fatores hereditá-
rios e não-hereditários (PEREIRA, 2013):

para algumas doenças não-infecciosas existe agente etioló-

gico conhecido como são os casos do mercúrio e do chumbo,
responsáveis por intoxicações, e do vírus da hepatite B asso-
ciado ao hepatocarcinoma. Outros exemplos são o fumo, o
AGENTES álcool, os pesticidas, os fertilizantes, o monóxido de carbono
e as radiações. No entanto, a maioria das doenças crônico-
degenerativas não tem agente responsabilizado como etioló-
gico – o que não significa que ele não exista.

9 Quadro nosológico: conjunto de doenças prevalentes e/ou incidentes em uma determinada comunidade.

46 •
capítulo 2
 a ausência de um agente conhecido, no complexo causal de
um agravo à saúde, faz com que as pesquisas sobre doenças
não-infecciosas sejam focadas nos fatores de risco asso-
ciados ao aparecimento de tais doenças. São chamadas de
EXPOSIÇÃO A “fatores de risco” as circunstâncias do ambiente ou as ca-
FATORES DE racterísticas das pessoas, herdadas ou adquiridas, que lhes
RISCO conferem uma maior probabilidade de acometimento, imedia-
to ou futuro, por um dano à saúde. Mas é importante frisar
que os fatores de risco informam a ocorrência da doença em
termos de probabilidade, e não de certeza, de modo que não
explicam convenientemente o aparecimento da doença.

a hereditariedade tem um papel importante na explicação de

diferenças de frequências de danos à saúde na população.
As pessoas variam nas respectivas cargas genéticas que re-
PREDISPOSIÇÃO cebem de seus antepassados – aí incluída a maior ou menor
DO ORGANISMO suscetibilidade (ou resistência) às agressões internas. Isso
ocorre tanto para as doenças infecciosas como para as não
-infecciosas.

 As doenças não-infecciosas se exteriorizam e progridem com sintoma-

tologia permanente, ou fases assintomáticas entremeadas de exacerbações
clínicas.

Período de latência

Semelhantemente às doenças infecciosas, onde há um período de incuba-

ção, nas doenças crônico-degenerativas se aceita a existência de um “período
de latência” ou “pré-clínico”, de idêntico significado. Com vistas a possibili-
tar melhores oportunidades de controle e com a finalidade de atuar em fase
de comprometimento ainda relativamente reduzido do organismo, procura-se
identificar sinais que auxiliem o diagnóstico das pessoas afetadas ainda nes-
te estágio “pré-clínico”. É o caso da busca de lesões pré-cancerosas, através
da colpocitologia. Mas o início insidioso da doença no organismo humano e

capítulo 2 • 47
o longo período de latência que precede as manifestações clínicas fazem com
que a fase patogênica seja de difícil delimitação. A identificação de uma doença
crônica, em grande número de casos, ocorre por ocasião de exacerbação aguda.
É o que acontece no infarto agudo do miocárdio ou em episódios de cólicas
renais, cujas exteriorizações clínicas representam uma ou mais fases agudas de
um processo crônico subjacente.

Fatores prognósticos

O curso da doença pode ser previsto a partir de um melhor conhecimento

dos fatores prognósticos. Assim, um coma prevê um mau prognóstico para o
acidente vascular cerebral, ao passo que a manutenção da consciência indica
melhores possibilidades de recuperação. Muitas pesquisas em que se usa a epi-
demiologia em ambiente clínico são realizadas para, justamente, completar o
conhecimento sobre a evolução das doenças, através da identificação de fatores
presentes no momento do diagnóstico, que possam ser preditivos do curso da
doença. Nas revistas especializadas estão aparecendo estudos de prognóstico,
com frequência cada vez maior, tanto os que incluem somente doentes vistos
e instituições, como aqueles de maior abrangência, realizados em base popu-
lacional e territorial. Nessas investigações estão incluídos não apenas os casos
graves, mas também os benignos, ocorridos em uma dada comunidade e que,
em grande número, jamais procuram tratamento especializado.

2.2 Distribuição das Doenças no Espaço

O melhor entendimento da distribuição dos agravos à saúde e de seus fatores
determinantes passa, necessariamente, por considerações concernentes à lo-
calização geográfica destes eventos. Porém, o conceito de espaço deve incor-
porar não apenas as características geográficas, naturais e sociais de um lugar,
mas também “a vida que os preenche e os anima, ou seja, a sociedade em movi-
mento” (MEDRONHO et al, 2009); assim, o espaço não se reduz apenas a ques-
tões relativas ao ambiente físico, mas também a processos sociais. O impacto
desses processos, que influenciam e são influenciados pela ação do homem,
 varia em momentos históricos distintos.

48 •
capítulo 2
  A constatação de que as doenças variam de região para região não é recen-
te: nos textos de Hipócrates (século V a.C.) e nos relatos de viajantes da Idade
Média é possível encontrar descrições das doenças mais encontradas na época,
assim como as mais graves ou as de exteriorização mais evidente (DOLL, 1984).
 Assim, há muito tempo se sabe que o estudo da distribuição espacial das do-
enças pode oferecer importantes pistas para a sua etiologia, embora nem sem-
pre seja possível estabelecer nexos causais diretamente através deste tipo de
investigação.

Um dos trabalhos pioneiros nesta área de distribuição espacial das doenças foi desenvol-
vido por John Snow (1813-1858). Seu interesse foi despertado após a introdução clínica
do éter na prática da anestesiologia. Seus trabalhos levaram a diversas contribuições
para o desenvolvimento desta especialidade com a introdução de diversos anestésicos
em seu livro On the Inhalation of Ether (1847). Snow defendeu o uso da analgesia reali-
zando assim o primeiro parto de uma rainha inglesa com técnicas anestésicas. Ao mesmo
tempo em que acumulava sucessos na prática de sua especialidade, Snow começou a
investigar diversas epidemias de cólera que atingiram Londres. A teoria vigente em sua
época era a de que as doenças eram transmitidas pelo ar. Sua fama, entretanto, foi inicia-
da quando conseguiu demonstrar que a cólera seria uma doença de transmissão hídrica.

O principal objetivo do estudo das variações geográficas das doenças é a for-

mulação de hipóteses etiológicas através da análise conjunta das variações nos
fatores ambientais. Geralmente, não é possível testar hipóteses sobre a causa
das doenças nesses estudos, porque a exposição a um determinado fator e o
desfecho não são mensurados no mesmo indivíduo.
No âmbito da distribuição espacial das doenças infecciosas, especificamen-
te, a epidemiologia descritiva entende o espaço como um conjunto de determi-
nantes, geralmente de natureza biológica ou natural, como clima, vegetação,
latitude e topografia (da SILVA, 1997). Não há dúvidas de que o clima sempre
foi o determinante a receber maior atenção, tendo seu interesse renovado gra-
ças ao progressivo aquecimento global (BURGOS et al., 1994). Em época mais
recente, a poluição ambiental e outros fatores físicos, como quantidade de ra-
diação ultravioleta ou intensidade de campo eletromagnético, vêm atraindo a
atenção, principalmente à medida que os epidemiologistas se voltam cada vez
mais para as neoplasias.

capítulo 2 • 49
 O espaço pode ser didaticamente dividido em três grandes categorias:

o espaço é o cenário no qual circula o agente infeccioso

– a patobiocenose; este cenário é classificado em natu-
O ESPAÇO NATURAL, ral, ou intocado pela ação humana. Tal teoria chamada
INTOCADO de “teoria dos focos naturais de doenças” foi desenvol-
vida por Pavlovsky (1884-1965) com cunho ecologista.

O ESPAÇO alterado apenas ligeiramente pela ação humana, que

PERCORRIDO não o explora;

O ESPAÇO alterado profundamente pela ação humana.

ORGANIZADO

CONEXÃO
Saiba mais sobre a contribuição do cientista Evgeny Pavlovsky no campo da epidemiologia
acessando o link http://revistas.jatai.ufg.br/index.php/atelie/article/viewFile/3020/3059.
Aqui você compreenderá uma das mais importantes elaborações teóricas do conceito de
espaço geográfico vinculado ao estudo de doenças transmissíveis, através da introdução de
conceitos de Geografia Médica pela Teoria dos Focos Naturais de Doenças.

O determinante maior do processo de organização do espaço é a necessi-

dade econômica, que vai reorganizar o espaço conforme as necessidades das
atividades que devem se desenrolar, seja a agricultura, a exploração mineral, o
transporte de mercadorias, a produção de energia, a fabricação de produtos ou
a construção de cidades.
 A epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrência e distribuição
das doenças nas coletividades, portanto o eixo de análise é a coletividade e seu
comportamento. Se desviarmos ligeiramente nosso olhar e passarmos a ana-
lisar não mais a coletividade em si, mas o processo de interação desta com a
natureza e a maneira como o meio é transformado, organizado para sustentar a

50 •
capítulo 2
 atividade econômica, ganharemos uma perspectiva histórica da doença. A aná-
lise do processo de organização do espaço, por ser este um processo contínuo,
permite uma visão dinâmica do processo saúde-doença. A análise do processo
de organização do espaço é um recurso teórico em epidemiologia, não é de ma-
neira alguma uma panaceia 10 metodológica e tampouco substitui outras abor-
dagens. Sua aplicação é mais produtiva na investigação das doenças infeccio-
sas, o que não significa que não tenha outras aplicações, apenas tem sido mais
utilizada neste campo (da SILVA, 1997).
O recorte da totalidade feito do ponto de vista do epidemiologista coloca-
rá a doença em primeiro plano e buscará o sistema de relações que permite
a ocorrência desta doença, não na interação humana como ponto de partida,
mas na interação sociedade-natureza e nos modelos de interação humana dela
decorrentes. Dentro da perspectiva oferecida pela geografia, inverte-se o pro-
cesso usual de análise em epidemiologia: ao invés de partir da doença e anali-
sar como esta se insere no contexto, parte-se da totalidade, analisando como
esta criou as condições de ocorrência da doença.
Com isso, o processo de urbanização, altamente acentuado no século XX,
permitiu a ocorrência de mudanças complexas na sociedade, com efeitos be-
néficos e adversos sobre a saúde das pessoas e da comunidade (SUSSER, 1987).
 Além do mais, seu impacto não é o mesmo nos diversos segmentos sociais, ate-
nuando, gerando ou realçando diferenças no seio da população.
 A rápida transformação verificada no terceiro mundo após a II Guerra Mun-
dial, principalmente nas colônias em emancipação, foi reconhecida pelos
epidemiologistas, que buscaram modelos teóricos para lidar com estas trans-
formações. Foi um momento de surgimento, ou ressurgimento, da geografia
médica, disciplina científica que data do século passado, mas que nunca se
estabeleceu firmemente como distinta da epidemiologia. Vários autores, prin-
cipalmente europeus e norte-americanos, recorreram à geografia para compre-
ender o novo contexto epidemiológico internacional.
Quando se discutem doenças determinadas e geradas pela sociedade, como
muitas das doenças do trabalho ou determinadas doenças mentais, é com-
preensível que se relegue para um plano secundário a análise do espaço. Mas
quando se busca a compreensão da epidemiologia de doenças muito ligadas
ao meio, como a maioria das doenças infecciosas, particularmente as transmi-
10 Panaceia: Mecanismos ou práticas que, hipoteticamente, são capazes de solucionar os problemas e/ou
dificuldades

capítulo 2 • 51
tidas por vetor, ou alguns cânceres determinados por exposição a substâncias
existentes no meio, o espaço deve necessariamente entrar como categoria de
análise, se não se quiser ofuscar processos importantes (da SILVA, 1997).
 A migração rural-urbana está muito ligada ao desenvolvimento, tanto do cam-
po como da cidade. A modernização rural tende a diminuir a quantidade de empre-
go, enquanto a da cidade aumenta a sua esfera. Observa-se que o migrante e toda a
sua família têm, em média, melhores rendimentos de trabalho, no local de destino,
quando comparados com o que ocorrias se ainda estivessem em seu local de origem.
 Assim, os migrantes passam a viver nas proximidades de serviços de saúde
e de outras facilidades urbanas, o que, em conjunto, tende a ser benéfico para a
saúde. Em contrapartida, há toda uma complexa problemática de desinserção
territorial e ruptura social que pode causar reflexos negativos sobre a saúde.
Outros fatores deletérios para a saúde são as mudanças de hábitos pessoais
(dieta, por exemplo), que acompanham a migração, assim como a exposição a
um diferente meio ambiente ou local de trabalho (PEREIRA, 2013).
 A análise espacial das doenças e demais eventos de saúde também pode ser
um importante instrumento de gestão na saúde. Na epidemiologia, é utilizada
para identificar padrões espaciais de morbidade ou mortalidade e os fatores
associados a esses padrões, descrever processos de difusão de doenças e gerar
conhecimento sobre etiologia de doenças, visando sua predição e controle. Se-
gundo Gatrell & Bailey (1996), os métodos para análise espacial podem ser divi-
didos em três grupos, segundo seu propósito principal:

onde o mapeamento de eventos de saúde é a

VISUALIZAÇÃO ferramenta primária;

ANÁLISE EXPLORATÓRIA utilizada para descrever padrões espaciais e re-

DE DADOS lações entre mapas;

utilizada quando se pretende testar formalmen-

te uma hipótese ou estimar relações, como, por
MODELAGEM exemplo, entre a incidência de uma determinada
doença e variáveis ambientais.

52 •
capítulo 2
 Deve-se notar que os procedimentos utilizados para executar a análise espa-
cial não se resumem simplesmente ao mapeamento dos eventos. Além disso,
a despeito do aspecto aparentemente “estático” de um mapa, ele reflete sinta-
ticamente complexos processos sociais, históricos, geográficos e ambientais.
Muitas doenças, e em especial as zoonoses, têm habitats naturais em ecos-
sistemas bem definidos nos quais patógenos, vetores e hospedeiros naturais
formam associações, ou biocenoses, em que o patógeno circula. A paisagem
é, assim, um fator epidemiológico, pois suas características são as do ecossis-
tema local. A ocupação pelo homem de tais focos naturais leva à ocorrência de
casos de doença no local. A doença passa a ter como que uma personalidade
própria e se incorpora no contexto ecológico, sendo vista como parte integrante
do ecossistema.

2.3 Distribuição das Doenças no Tempo

 A organização adequada dos dados, em forma de série temporal, fornece um
diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população, informando
a evolução dos riscos a que as pessoas estão ou estiveram sujeitas. Semelhante
conhecimento serve para previsões de diversos tipos, para a formulação de hi-
póteses causais e para o planejamento e avaliação das ações, como indicado no
tabela 2.1.
 A análise de um conjunto de observações sequenciais ao longo do tempo
pode conter flutuações aleatórias. Por isso, é importante tentar detectar, além
das possíveis variações aleatórias, os quatro tipos principais de aspectos rela-
cionados à evolução temporal das doenças:

• Tendência geral, secular ou histórica: tendência do evento em longo prazo;

•  Variações cíclicas não-sazonais: flutuações cíclicas que se repetem com
certa regularidade. Por exemplo, o aumento da incidência do sarampo em uma
região a cada três ou quatro anos.
•  Variações sazonais: oscilações também periódicas e regulares conhecidas
pelas denominações “sazonal” ou “estacional”. Por exemplo, o aumento da in-
cidência de pneumonia nas épocas frias do ano.
•  Variações irregulares: também ditas “acidentais”, são descritas pelas epide-
mias, que se diagnosticadas precocemente podem ter suas evoluções alteradas.

capítulo 2 • 53
 1. Indicar os riscos a que as pessoas estão sujeitas

2. Monitorizar a saúde da população

3. Prever a ocorrência de eventos

4. Fornecer subsídios para explicações causais

5. Auxiliar o planejamento de saúde

6. Avaliar o impacto das intervenções

Tabela 2.1 – Uso das informações sobre a distribuição temporal dos agravos à saúde.

Tendência geral (secular ou histórica)

O estudo da tendência geral se refere à análise das mudanças na frequência

de uma doença (incidência, mortalidade, etc.) por um longo período de tempo,
geralmente décadas (MEDRONHO et al., 2009). Não existe um critério rígido
para a definição do tempo mínimo de observação necessário para detectar alte-
rações na evolução de uma doença.
O estudo de uma série histórica é feito com o propósito de detectar e in-
terpretar a evolução da incidência do evento. Entretanto, o conhecimento que
poderia ser adquirido, por esta análise, apresenta dificuldades pelo surgimen-
to de numerosas outras mudanças significativas, tais como: critérios diagnós-
ticos, terminologia, forma de classificação dos eventos, formas de atenção à
saúde, taxa de letalidade e características da população relativas a estruturas de
idade e padrão de migrações. Essas modificações mesclam-se e se refletem nas
 variações de incidência da doença, influenciando poderosamente as estatísti-
cas (PEREIRA, 2013).
Eis algumas situações que podem ocorrer na interpretação da tendência
histórica:

54 •
capítulo 2
 quando as mudanças de frequências são bruscas de uma
observação para a seguinte, como, por exemplo, as que
MUDANÇAS ocorrem de um ano para o outro. Nessas situações algu-
BRUSCAS NAS mas intervenções pontais são necessárias, como pode-
FREQUÊNCIAS mos citar com a utilização de campanhas de vacinação
em massa para prevenir uma tendência geral de agravo à
saúde dos indivíduos daquela população.

este é o caso das resultantes da melhoria da qualidade

diagnóstica e da assistência médica, que são dificilmente
detectadas nos coeficientes relativos à doença. Uma es-
MUDANÇAS tratégia que se tem mostrado útil para interpretar mudan-
GRADUAIS NAS ças graduais de frequências é a de comparar a tendência
FREQUÊNCIAS de dois eventos: o fator de risco e o dano à saúde, ou de
dois danos à saúde entre si. Exemplo: relação entre o con-
sumo de cigarros e a mortalidade por câncer de pulmão.

por exemplo, alterações na maneira de compor a distri-

buição etária da mortalidade podem dificultar, ou mesmo
MUDANÇAS NAS impedir, a prevenção de determinadas séries históricas.
FORMAS DE Isso é possível de observamos quando analisamos a dife-
APRESENTAÇÃO rente estrutura etária apresentada pela população brasi-
DAS ESTATÍSTICAS leira atual quando comparada aos anuários do Ministério
da Saúde desde 1977.

incorreções na interpretação das séries históricas tam-

MUDANÇAS NAS bém aparecem se não são levadas em conta as variações
CARACTERÍSTICAS relativas às pessoas, pois o tamanho e a estrutura da po-
DAS PESSOAS E DO pulação tendem a se alterar com o passar do tempo, as-
LUGAR sim como ocorre como os lugares.

O objetivo geral da análise de uma série temporal consiste em estabelecer,

de posse dos dados, se as frequências realmente variam com o tempo e, em
caso positivo, as características desta variação. De qualquer forma, a tendência

capítulo 2 • 55
geral deve referir-se a um período mínimo de tempo, de forma a possibilitar a
percepção da tendência do fenômeno: se estacionária, ascendente ou descen-
dente. Na maioria das situações, a duração da série histórica é determinada
pela disponibilidade dos dados, e não pelo pesquisador.

Variações cíclicas não-sazonais

Essa denominação caracteriza as oscilações periódicas de frequências. A co-

locação da frequência anual de certos eventos, em gráfico, permite detectar flu-
tuações de frequências, nas quais um determinado ano sobressai, com maior
número de casos, entre um ou vários anos de frequências mais baixas e muito
semelhantes. Esta periodicidade independe de a tendência ser ascendente ou
descendente e aparece mesmo quando não se configura qualquer tendência.
 A elevação cíclica do número de casos está relacionada à presença de sus-
cetíveis, ao lado do efeito de outros fatores que facilitam ou dificultam a trans-
missão de doença. Os mecanismos de intervenção, à disposição da sociedade,
podem fazer com que as frequências sejam atenuadas e o padrão de periodici-
dade alterado. Por exemplo, a vacinação de toda a população infantil, contra o
sarampo, ou das pessoas em risco de febre amarela, tende a mascarar as varia-
ções cíclicas destas doenças ou mesmo fazê-las desaparecer (PEREIRA, 2013).
 A importância de estudar esse tipo de variação, bem como o de caráter sa-
zonal, reside em que as oscilações tendem a se repetir periodicamente. Se o
ritmo é conhecido, pode-se prever a sua ocorrência, o que se presta à adoção de
medidas preventivas, em tempo hábil. Este conhecimento também é útil em
avaliação de programas, para não tomar como fracasso ou êxitos as elevações e
decréscimos periódicos de incidência dos eventos.

Variações cíclicas sazonais

 A denominação é usada para designar oscilações periódicas de frequências,

cujos ciclos configuram ritmo sazonal. O padrão de ocorrência do dano à saúde
pode estar relacionado a múltiplos fatores, tais como as condições meteoro-
lógicas e outras condições ambientais, as celebrações sociais que as acompa-
nham, de cunho econômico, cultural, religioso ou de outra natureza, e os hábi-
tos da população. A sazonalidade destes eventos pode explicar a sazonalidade
dos agravos à saúde.

56 •
capítulo 2
  A variação sazonal da temperatura, por exemplo, se caracteriza por tempe-
ratura alta no verão, e baixa, no inverno. Essas oscilações de temperatura estão
associadas à maior incidência de diarreias, no verão, e de infecções transmiti-
das por vias respiratórias no inverno.
Um padrão de sazonalidade é também encontrado na maioria das doenças
infecciosas, mas ele não é específico deste grupo de agravos à saúde. Os aci-
dentes de trabalhos ocorridos em épocas de colheitas agrícolas são também
considerados eventos sazonais. Além disso, nas comunidades rurais pobres, o
peso das pessoas, particularmente das crianças, mostra estreita relação com as
estações do ano.

Variações irregulares

São alterações na frequência de agravos à saúde, devidas a acontecimentos

não-previsíveis, ou pelo menos, não-enquadrados nas categorias anteriormen-
te apresentadas. Exemplos extremos destes acontecimentos são as catástrofes
naturais (terremotos) ou artificiais (guerras, revoluções). As epidemias por con-
taminação da água de abastecimento e os surtos de toxinfecções alimentares
constituem situações relativas à variação irregular.
O cerne do seu estudo, na área da saúde, é a investigação de epidemias.
“Epidemia” é a concentração de casos de uma mesma doença em determina-
do local e época, claramente em excesso ao que seria teoricamente esperado
(BRASIL, 2009). Uma epidemia é, na realidade, uma etapa na evolução da do-
ença na coletividade. Existe uma fase de “normalidade” em que as frequências
são endêmicas (o número de casos esperados é conhecido) ou não há casos de
doenças e, outra, de “anormalidade”, caracterizada por alta incidência do even-
to, significativamente bem acima do que a do período anterior.
Quando a doença é relativamente constante, em uma área, ela é dita “endê-
mica”, não importando se a frequência é baixa ou alta. Por vezes, neste último
caso, usa-se a denominação “hiperendêmica”.
Uma epidemia de grandes proporções, envolvendo extensas áreas e um nú-
mero elevado de pessoas, é dita “pandemia”; o termo aplica-se, geralmente, a
uma doença que passa de um continente para o outro, como a pandemia de
gripe de 1918.

capítulo 2 • 57
  A ocorrência de um número de casos de doenças, além do esperado, asso-
ciada ou não a algum evento ambiental de grandes proporções, caracteriza a va-
riação do tipo irregular e aponta para a necessidade de investigar as suas mais
prováveis causas. Quando a doença só aparece sob a forma de surtos, como no
exemplo das intoxicações alimentares, os conglomerados de casos, com este
diagnóstico, são então devidamente investigados.
Tipos de epidemia

é também chamada de “brusca”, “instantâ-

nea”, “maciça” ou por “fonte comum” e é ca-
racterizada pelo aumento expressivo de nú-
mero de casos de doenças, em um período
EPIDEMIA EXPLOSIVA curto de tempo. Exemplo: surto de intoxica-
ção alimentar, em que, em uma dada refeição,
muitas pessoas são contaminadas ao mesmo
tempo.

nesse tipo de epidemia ocorre um aumento

EPIDEMIA PROGRESSIVA
gradativo do número de casos, mas a fonte
de infecção não é única, sendo representada
por exposições sucessivas. Exemplo: enfer-
midades transmitidas por contato direto entre
uma pessoa doente e outra sadia.

O aumento do número de casos decorre da ação de um fator específico, de

um episódio inusitado, ou, o que é mais comum, de uma combinação de fato-
res e situações, de modo que os casos referentes à epidemia misturam-se às
frequências endêmicas da doença.
Nas epidemias de doenças transmissíveis, é conveniente dispor do número
de casos em tabelas e em figuras, sob a forma de gráfico e mapa, de modo a
representar a distribuição temporal e espacial do fenômeno. A visualização do
tipo de curva em gráfico fornece pistas para a elucidação das causas do episó-
dio, quer sejam os casos representados por quadrículos, quer por pontos, bar-
ras, ou outra forma de expressão (PEREIRA, 2013).

58 •
capítulo 2
 CONEXÃO
Visualize com mais precisão dados epidemiológicos descritivos apresentados em forma de
tabelas e gráficos pelo Ministério da Saúde! Acesse os Boletins Epidemiológicos de doenças
com maior expressividade epidêmica no Brasil, através dos links: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/periodicos/boletim_epidemiologico_hepatites_virais_v1_n1.pdf para dados sobre Hepa-
tites Virais; http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/maio/04/2015-016---Bole-
tim-Dengue-SE15-2015.pdf para dados sobre Dengue e; http://portalsaude.saude.gov.br/
images/pdf/2015/marco/27/2015-007---BE-Tuberculose---para-substitui----o-no-site.pdf
para dados sobre Tuberculose. Nesses boletins, você encontrará dados de monitoramento des-
sas doenças em todos os estados e regiões do país a partir de indicadores epidemiológicos
atualizados!

LEITURA
Algumas técnicas simples de análise de série temporais foram mostradas nesta unidade.
Outras, mais complexas, são encontradas em obras especializadas. Deve-se procura-las em
livros de estatística que, por vezes, têm um capítulo dedicado ao tema, ou em textos sobre
análise de séries temporais, que tratam especificamente do assunto.
Temas como repartição geográfica da população, mobilidade e êxodo rural, modificações
demográficas, suas causas e consequências são encontradas em livros de demografia, ge-
ografia, sociologia e ciências sociais, de maneira geral, cada qual com a sua forma particular
de abordagem. Tal material pode ser útil para aprofundar conhecimentos ou para buscar
referências sobre a matéria.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8. ed. rev. – Brasília : Ministério
da Saúde, 444 p. : Il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde), 2010.
BURGOS, J. J.; CURTO DE CASAS, S. I.; CARCAVALLO, R. U. & GALINDEZ, G. I. Global climate change

in the distribution of some pathogenic complexes. Entomologia y Vectores. v.1, p. 69-82, 1994.

capítulo 2 • 59
CREMESP. O controle da infecção hospitalar no Estado de São Paulo. São Paulo: Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2010.
DOLL, R. The geography of disease. British Medical Bulletin. v. 40, n.4, 1984.
GATRELL, A. C.; BAILEY, T. C.  Interactive spatial data analysis in medical geography. Soc Sci
Med. v. 42, n. 6, p.843-855, 1996.
MEDRONHO, A. M; BLOCH K. V.; LUIZ, R. R.; WERNECK, G. L. Epidemiologia. 2. ed. São Paulo:
Editora Atheneu, 2009.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
SARTWELL, P. E. The incubation period and the dynamics of infectious disease. American
Journal of Epidemiology. v. 83, n. 2, p. 204-16, 1996.
da SILVA, L. J. O conceito de espaço na epidemiologia das doenças infecciosas. Cad. Saúde
Públ. v. 13, n. 4, p. 585-593, out-dez, 1997.
SUSSER, M. Industrialization, urbanization na health: an epidemiological view. Em: Health and
society: the macro-social view. New York, Oxford University Press, p. 194-209, 1987.

60 •
capítulo 2
 3
Indicadores de
Saúde
Estudante, aqui você irá descobrir quais são as formas de quantificar saúde e
doença na população!
 A premissa básica inerente ao ato de intervir, tanto no intuito de mudar
uma situação existente julgada insatisfatória como simplesmente com o obje-
tivo de guiar os próprios passos, é a de conhecer adequadamente a situação. Os
indicadores de saúde são usados com esse propósito.
Esta unidade apresentará informativos situacionais que permitirão compa-
rações individuais ou populacionais, de modo a subsidiar a tomada de decisões
racionais, bem fundamentadas, sobre as ações a recomendar ou a aplicar de
imediato.

OBJETIVOS
Consideramos importante que ao longo do estudo deste capítulo, você:

• Obtenha conhecimento acerca dos principais indicadores de saúde utilizados atualmente

em território nacional;
• Verifique o funcionamento dos sistemas de informação em saúde;
• Compreenda as noções básicas de estatísticas aplicáveis a estudos de medidas de frequ-
ências das doenças.

62 •
capítulo 3
3.1 Considerações Gerais
Em geral, o termo “indicador” é utilizado para representar ou medir aspectos
não sujeitos à observação direta; a saúde está nesse caso, assim como a “norma-
lidade”, a qualidade de vida e a felicidade.
“Indicador” e “índice” são termos empregados, ora como sinônimos, o que
era comum no passado, ora com significados distintos, o que é tendência atual
(PEREIRA, 2013). Assim, hoje designamos por “indicador” o dado que inclui
apenas um aspecto: por exemplo, a mortalidade. No entanto, por “índice” nos
referimos a situações multidimensionais, já que incorpora em uma única me-
dida diferentes aspectos ou diferentes indicadores.
Os indicadores de saúde passam a ser utilizados, na prática, quando se mos-
tram relevantes, ou seja, quando são capazes de retratar com fidedignidade e
praticidade, seguidos os preceitos éticos, os aspectos da saúde individual ou
coletiva para os quais foram propostos. A escolha do indicador mais apropriado
depende dos objetivos de cada situação, em especial, da questão científica for-
mulada, assim como de aspectos metodológicos, éticos e operacionais.
São critérios para a seleção e avaliação de indicadores de saúde:

•  Validade: alto grau de validade refere-se à adequação do indicador para

medir ou representar, sinteticamente, o fenômeno considerado. O indicador
deve ser capaz de discriminar corretamente um dado evento de outros, assim
como detectar as mudanças ocorridas com o passar do tempo. Exemplo: se for-
mos mensurar a anemia, a medida da hemoglobina no sangue periférico pode
ser indicador de escolha, já que alcança níveis de validade julgados apropria-
dos. Nesse caso, a questão sobre validade consiste em verificar se, de fato, a
dosagem de hemoglobina no ponto de corte fixado, reflete corretamente a pre-
sença de anemia de modo a ser utilizada em avaliações populacionais.
• Confiabilidade (reprodutibilidade ou fidedignidade): alto grau de con-
fiabilidade significa a obtenção de resultados semelhantes, quando a mensura-
ção é repetida. Um indicador de “baixa confiabilidade” não tem utilidade prá-
tica, enquanto um de "alta confiabilidade” só tem utilidade se for também de
“alta validade”. Estas duas questões metodológicas, validade e confiabilidade,
têm de ser adequadamente resolvidas para que o indicador reflita, com pro-
priedade, a característica objeto de mensuração.

capítulo 3 • 63
 • Cobertura (representatividade): um indicador sanitário será tanto mais
apropriado quanto maior cobertura populacional alcançar. Quando o indica-
dor provém de um sistema de amostragem, a sua representatividade é garan-
tida pela utilização de um processo adequado de seleção de unidades compo-
nentes da amostra1 e por um trabalho de campo que alcance todas, ou quase
todas, as unidades que foram selecionadas.
• Questão ética: é imperativo ético que a coleta de dados não acarrete malefí-
cios ou prejuízos às pessoas investigadas. A questão ética também se impõe no to-
cante ao “sigilo” dos dados individuais, embora este aspecto seja mais importante
em clínica do que em diagnósticos epidemiológicos, pois, neste caso, a informação
divulgada refere-se ao conjunto da população sob a forma anônima de estatística.
• Ângulo técnico-administrativo: do ponto de vista técnico-administrativo,
o emprego de indicadores exige consideração detalhada de outras característi-
cas, como simplicidade, flexibilidade, facilidade de obtenção, custo operacio-
nal compatível e oportunidade. As características mencionadas são fundamen-
tais em condições habituais de funcionamento dos serviços e, nestes casos, a
obtenção dos dados não deve causar perturbações ou inconvenientes, sob a
pena de limitar a colaboração dos profissionais de saúde, o que pode resultar
em baixa cobertura e confiabilidade dos dados obtidos.

 A preparação de indicadores envolve a contagem de unidades, como doen-

tes, inválidos, acidentados, óbitos, episódios, entre outros, ou a medição de
alguma característica, em indivíduos e no ambiente: peso, altura, nível de pres-
são arterial, de glicose, de colesterol, de mercúrio e de chumbo, por exemplo.

Resultados expressos em frequência absoluta

 A forma mais simples de expressar um resultado é através de um número

absoluto. Tal expressão tem limitações, por não se apoiar em pontos de referên-
cia que permitam melhor conhecimento da situação.
Se por acaso, aqueles números são relativos a residentes em um pequeno orfa-
nato, a situação é grave; se, todavia, referem-se à população de um estado, o quadro
muda de figura, tornando-se muito menos sombrio. Mas a apresentação da frequên-
cia em números absolutos, por vezes, é suficiente para causar o impacto desejado.
1 Amostra: a parte menor de alguma coisa que define a sua totalidade. Sociologia: grupo de indivíduos que, tendo
em conta as suas qualidades ou particularidades, representa um segmento social a ser analisado. Estatística: parte
que, separada, pode representar um conjunto do âmbito estatístico.

64 •
capítulo 3
Resultados expressos em frequência relativa

Para facilitar as comparações e suas interpretações, os valores absolutos são ex-

pressos em relação a outros valores absolutos que guardem entre si alguma forma de
relação coerente.
Existe uma maneira muito utilizada para expressar uma frequência relativa:
o coeficiente ou taxa. No coeficiente, o número de casos é relacionado ao tama-
nho da população da qual eles precedem. No numerador é colocado o número
de casos detectados. O denominador é reservado ao tamanho da população sob
risco, ou seja, o número de pessoas expostas ao risco de sofrer o evento coloca-
do no numerador. Trata-se da relação:
Número de casos : Número de pessoas que poderia se tornar caso 

Exemplo: coeficiente de morbidade2 por tuberculose. Um coeficiente anual

de incidência de 5 casos de tuberculose por 1000 habitantes informa sobre a di-
nâmica do aparecimento da afecção e significa que a chance de um indivíduo,
tomado ao acaso naquela população, de adquirir a doença no período de um ano,
é de 5 em 1000 ou 1 em 200.
Outra forma de expressar uma frequência relativa é através de um índice.
No cálculo do índice, ao contrário do que acontece no coeficiente, o número
de casos não é relacionado à população da qual ele precede. Por isso, o índice
não “mede” risco, e sim, a relação entre eventos. Na preparação de um índice, é
colocado no numerador o número de eventos de certo tipo e, no denominador,
o número de outro tipo de evento. Assim, apresenta a seguinte relação:

Número de eventos “X” : Número de eventos “Y” 

Exemplo: relação entre duas doenças, como o número de óbitos por febre
amarela em relação aos de tuberculose.
Tradicionalmente, em avaliações realizadas na área de saúde, são utilizados
indicadores “negativos”, como a mortalidade e a morbidade, em lugar dos “po-
sitivos”, do tipo bem-estar, qualidade de vida e normalidade. Por outro lado,
alguns outros indicadores não se enquadram na classificação de positivos ou
negativos, como são os casos de natalidade 3 e fecundidade4. Cada um desses
indicadores possíveis de utilização será tratado aqui nesta unidade, em sequência.
2 Morbidade: característica, particularidade ou estado do que é mórbido; morbidez. Medicina: que possui a
propensão ou a capacidade para ocasionar doenças; número que se refere aos doentes atingidos por determinada
doença; incidência de uma doença.
3 Natalidade: conjunto de ocorrências de nascimentos, durante um tempo determinado.
4 Fecundidade: característica ou estado do que é fecundo; fértil. Que produz em excesso; produtividade ou fertilidade.

capítulo 3 • 65
 CONEXÃO
Vamos lá estudante! Aproveite a oportunidade e conheça de forma detalhada os tipos de
indicadores utilizados no Brasil! Acesse o link http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroi-
db/2ed/indicadores.pdf e terá em mãos um material destinado a orientar a utilização dos
Indicadores e Dados Básicos para a Saúde – organizado pela Organização Pan-Americana
da Saúde (OPAS)! Tal material compreende um amplo conjunto de indicadores construídos
a partir de bases de dados e pesquisas de âmbito nacional, cobrindo diversos aspectos da
saúde no país.

3.2 Mortalidade
Historicamente, o primeiro indicador utilizado em avaliações de saúde coleti-
 va, e ainda hoje o mais empregado, é o de mortalidade. Isso pode ser explicado
pelas facilidades operacionais: a morte é objetivamente definida, ao contrário
das doenças. Ressalta-se, entretanto, que os índices baseados em dados sobre
mortalidade não são isentos de erro.
Como a situação atual dos sistemas de informação em saúde existentes
só permite cobertura parcial e não-homogênea sobre o registro da ocorrên-
cia de casos de doenças a partir de estatísticas ambulatoriais, hospitalares,
de notificação compulsória5 de agravos às saúde etc., as estatísticas de morta-
lidade constituem fonte essencial para a construção de indicadores de saúde
(MEDRONHO et al., 2009). Estas, por utilizarem uma mesma metodologia, isto
é, informações registradas na declaração de óbito (DO), padronizada em todo
território nacional e também de acordo com o modelo internacional de ates-
tado médico para declaração sobre causas de morte, permitem a realização de
comparações nos níveis regional, nacional e internacional.
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde,
implantado em 1975/76, é a fonte habitual de informações sobre mortalida-
de no país (LAURENTI et al., 2005). Já a divulgação sobre as estatísticas ofi-
ciais de mortalidade é responsabilidade do Instituto Brasileira de Geografia e
Estatística (IBGE).
5 Notificação compulsória: trata-se de doença que deve ser comunicada, obrigatoriamente, às autoridades
sanitárias de Saúde Pública.

66 •
capítulo 3
 Os indicadores que expressam a mortalidade da população são numerosos.
Na tabela 3.1 você pode observar a relação dos mais comumente utilizados,
acompanhados de suas respectivas fórmulas. Em geral, eles referem-se ao que
acontece em uma população, no período de um ano, embora possam ser usa-
dos diferentemente, com o cuidado de sempre indicar a população, a época e o
período a que as informações se referem.
Os indicadores de saúde baseados em dados sobre mortalidade são classifi-
cados em dois tipos: os indicadores globais, tais como coeficiente geral de mor-
talidade, a razão de mortalidade proporcional e a esperança de vida ao nascer;
e os específicos, como os coeficientes de mortalidade infantil e de mortalidade
por doenças transmissíveis.

COEFICIENTE DE MORTALIDADE GERAL

Número total de óbitos, no período X 1.000
População total, na metade do período
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR SEXO
Número de óbitos de um dado sexo, no período X 1.000
População do mesmo sexo, na metade do período
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR IDADE
mero de óbitos no grupo etário, no período X 100.000
População do mesmo grupo etário, na metade do período
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR CAUSA
Número total de óbitos por determinada causa, no período X 100.000
População na metade do período
COEFICIENTE DE MORTALIDADE MATERNA
Número de óbitos por causas ligadas à gravidez, parto e puerpério, no período X 100.000
Número de nascidos vivos no período
COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL
Número de óbitos de crianças menores de um ano de idade, no período X 1.000
Número de nascidos vivos no período
COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL
Número de óbitos de crianças nos primeiros 28 dias de vida, no período X 1.000
Número de nascidos vivos no período
COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE
Número de óbitos de crianças nos primeiros 7 dias de vida, no período X 1.000
Número de nascidos vivos no período
COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA
Número de óbitos de crianças entre 7 e 28 dias de vida, no período X 1.000
Número de nascidos vivos no período

capítulo 3 • 67
 COEFICIENTE DE MORTALIDADE PÓS-NEONATAL
Número de óbitos de crianças de 28 dias até 1 ano de idade, no período X 1.000
Número de nascidos vivos no período
COEFICIENTE DE MORTALIDADE PERINATAL
Número de óbitos fetais (com 22 semanas ou mais de gestação) acrescido do número de
óbitos na primeira semana de vida, no período X 1.000
Número de nascidos vivos e de natimortos, no período
COEFICIENTE DE NATIMORTALIDADE
Número de natimortos, no período X 1.000
Número de nascidos vivos e de natimortos no período
COEFICIENTE DE LETALIDADE (OU FATALIDADE)
Número de óbitos por determinada doença X 100 (ou
Número de casos da mesma doença 1.000)
MORTALIDADE PROPORCIONAL, POR CAUSAS
Número de óbitos por determinada causa, no período X 100
Todos os óbitos no período
MORTALIDADE PROPORCIONAL DE MENORES DE UM ANO
Número de óbitos de crianças menores de um ano, no período X 100
Todos os óbitos no período
MORTALIDADE PROPORCIONAL DE 50 ANOS OU MAIS
Número de óbitos de maiores de 50 anos, no período X 100
Todos os óbitos no período
Tabela 3.1 – Fórmula dos principais indicadores de mortalidade. Fonte: Modificado de
PEREIRA, 2013.

Coeficiente Geral de Mortalidade

O Coeficiente geral de mortalidade (CGM) se refere a toda uma população.

Também denominado taxa bruta de mortalidade, ele é o quociente entre o total
de óbitos e a população de uma área, em um determinado período de tempo
(MEDRONHO et al, 2009). Representa o risco de óbito na comunidade. É ex-
presso por uma razão, e pode ser calculado, como todos os demais coeficientes,
também através de regra de três simples (se numa população de 70.000 habi-
tantes tenho 420 óbitos, em 1.000 habitantes terei “x”, sendo 1000 o parâmetro
que permitirá comparar com outros locais ou outros tempos).
Este coeficiente, no entanto, não é muito utilizado para comparar o nível de
saúde de diferentes populações, pois não leva em consideração a estrutura etá-
ria dessas populações (se a população é predominantemente jovem ou idosa).
Um coeficiente geral de mortalidade alto para uma população mais idosa signi-
fica apenas que as pessoas já viveram o que tinham para viver e, por isso, estão

68 •
capítulo 3
morrendo. Já para uma população mais jovem estaria significando mortalida-
de prematura. Para comparação de duas ou mais populações com diferentes
estruturas etárias, ou de sexo, há necessidade de padronizar os coeficientes,
tendo como referência uma população padrão (geralmente a mundial, quando
se comparam diferentes países, ou nacional, quando se comparam diferentes
locais do mesmo país) (GOTLIEB et al., 1987).

Coeficiente de Mortalidade Infantil

É uma estimativa do risco que as crianças nascidas vivas tem de morrer an-
tes de completar um ano de idade. É considerado um indicador sensível das
condições de vida e saúde de uma comunidade.
Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular o coeficiente de
mortalidade infantil de uma localidade, pois tanto o seu numerador (óbitos de
menores de 1 ano), como seu denominador (nascidos vivos) podem apresen-
tar problemas de classificação. Para evitar esses problemas, o primeiro passo
é verificar se as definições, citadas pela Organização Mundial de Saúde (1994),
estão sendo corretamente seguidas por quem preencheu a declaração de óbito
da criança. Estas definições são as seguintes:

• Nascido vivo: é a expulsão ou extração completa do corpo da mãe, inde-

pendentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção que, de-
pois da separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como
batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos
dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbi-
lical e estando ou não desprendida a placenta.
• Óbito fetal: é a morte do produto de concepção, antes da expulsão ou da
extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravi-
dez. Indica o óbito se o feto, depois da separação, não respirar nem apresentar
nenhum outro sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão
umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária.
• Óbito infantil: é a criança que, nascida viva, morreu em qualquer momen-
to antes de completar um ano de idade.

capítulo 3 • 69
 O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em:

•coeficiente de mortalidade neonatal (óbitos de 0 a 27 dias inclusive) em

relação ao total de nascidos vivos (por 1000);
•coeficiente de mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia (óbitos de 28
dias a 364 dias inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por 1000).

O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser subdividido em coe-

ficiente de mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias inclusive) e coeficiente de
mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias inclusive).
Essa divisão, relacionada à idade da criança quando morreu, deve-se à ob-
servação de que no período neonatal predominam as causas ligadas a proble-
mas da gestação e do parto (causas perinatais e anomalias congênitas), e de
que, no período pós-neonatal, prevalecem as causas de morte relacionadas ao
meio ambiente e às condições de vida e de acesso aos serviços de saúde (do-
enças infecciosas, pneumonias, diarreia, por exemplo) (GOTLIEB et al., 1987).
Dessa forma, nos países desenvolvidos, onde a mortalidade infantil é baixa e
problemas relacionados ao meio ambiente já se encontram quase totalmente
resolvidos, o componente neonatal predomina, enquanto em muitos países
pobres ainda prevalece o componente pós-neonatal.
Os coeficientes de mortalidade infantil são classificados em baixos, médios
ou altos, em função da proximidade ou distância de valores já alcançados em
sociedades mais desenvolvidas, o que varia com o tempo.

Para este final de século, os coeficientes de mortalidade infantil abaixo de 20 por 1.000 nasci-
dos vivos são considerados baixos, constituindo-se meta a ser alcançada, até o final do século,
pelos países europeus. Se os coeficientes são de 50 óbitos ou mais por 1000 nascidos vivos,
a mortalidade infantil deve ser considerada elevada: ficar abaixo deste patamar é meta para os
povos da América Latina, a ser alcançada neste final de século (PEREIRA, 2013).

Coeficiente de Mortalidade Materna

É considerado morte materna o óbito de mulher em idade fértil devido a

complicações da gestação, do parto e do puerpério6 . O coeficiente de mortali-
dade materna relaciona o número de mortes maternas ao número de nascidos
6 Puerpério: refere-se ao período do parto e do sobreparto.

70 •
capítulo 3
 vivos, em um dado local, em um determinado intervalo de tempo. Sendo assim,
altas taxas de mortalidade materna refletem o baixo nível das condições de saúde
da mulher e indicam qualidade deficiente dos cuidados oferecidos à população.
 A morte materna pode ser subdividida em: a) morte obstétrica direta, sendo
aquela resultante de complicações obstétricas devido a intervenções, omissões,
tratamento incorreto, etc. (aborto, infecção puerperal) e b) morte obstétrica in-
direta, quando resulta de doenças existentes antes da gravidez, ou desenvolvida
durante a gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas agravadas pe-
los efeitos fisiológicos da gravidez (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca).
No cálculo do coeficiente de mortalidade materna entram, portanto, todos
os casos de óbitos maternos, tanto por causas obstétricas diretas, como indire-
tas, que ocorreram em até 42 dias após o término da gestação (ver Quadro 3.1).

Coeficiente de Natimortalidade

Tradicionalmente são considerados “natimortos” ou “nascidos mortos”

as perdas fetais que ocorrem a partir da 28ª semana de gestação, ou em que o
concepto tem peso ao redor de 1000 gramas e cerca de 35 cm de comprimen-
to (PEREIRA, 2013). Na fórmula correspondente, colocam-se, no numerador, o
número de natimortos no período e, no denominador, os natimortos somados
aos nascidos vivos, no mesmo período.

Coeficiente de Mortalidade Perinatal

Este coeficiente é muito utilizado por obstetras e neonatologistas, pois refe-

re-se aos óbitos ocorridos tanto antes, como durante ou logo após o parto. Ele
inclui os natimortos e as crianças nascidas vivas, mas falecidas na primeira se-
mana de vida. A partir da décima revisão da CID, a duração do período perinatal
passou a ter início em 22 semanas completas de gestação ( e não 28 semanas de
gestação, como até então era considerado).

Coeficiente de Letalidade

Representa a proporção de óbitos ocorridos entre os indivíduos afetados

por um dado agravo à saúde. É uma forma de expressão da gravidade do proces-
so. Exemplo: a febre amarela tem maior letalidade que a gripe, pois provoca a

capítulo 3 • 71
morte de cerca de um terço dos pacientes por ela acometidos, proporção muito
maior do que aquela verificada nas pessoas afetadas pela gripe.
O coeficiente de letalidade (ou fatalidade) não deve ser confundido com o
de mortalidade. A diferença reside no denominador: óbitos entre os casos (leta-
lidade) e óbitos na população (mortalidade).

Mortalidade Proporcional

Pode-se organizar a distribuição de óbitos para numerosas características

da população e do meio ambiente. Os registros oficiais de óbitos, em geral, são
suficientemente precisos para expressar a mortalidade pelos seguintes parâ-
metros: sexo, idade, causa, local de residência do falecido, e local e época de
ocorrência do óbito (PEREIRA, 2013).
 As proporções não estimam o risco do evento em uma dada população, po-
rém são mais fáceis de serem calculadas, pois não necessitam de denomina-
dores, como o número de habitantes, para o seu cálculo. Além disso, são mais
fáceis de compreender, pois seus resultados são sempre em percentuais (a
cada cem pessoas, tantas morrem por doenças do aparelho circulatório, por
exemplo).

•Mortalidade proporcional por idade: é um indicador muito útil e fácil de

calcular. Com base no total de óbitos, fazemos uma regra de três, calculando
qual a proporção de óbitos na faixa etária de 20 a 29 anos ou de menores de
1 ano, por exemplo.
Duas proporções, em relação à mortalidade por idade, são frequentemente
utilizadas: a mortalidade infantil proporcional (proporção de óbitos de meno-
res de 1 ano em relação ao total de
óbitos) e a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, também conhecida
como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razão de Mortalidade Proporcional
(proporção de óbitos de pessoas que morreram com 50 anos ou mais de idade
em relação ao total de óbitos) (GOTLIEB et al., 1987). Evidentemente, quanto
piores as condições de vida e de saúde, maior a mortalidade infantil propor-
cional e menor o valor do Indicador de Swaroop e Uemura, pois grande parte
das pessoas poderá morrer antes de chegar aos 50 anos de vida. Nos países de-
senvolvidos, ao contrário, a maioria da população morre com mais de 50 anos;
assim, o Indicador de Swaroop e Uemura será mais alto (em torno de 85%).

72 •
capítulo 3
 • Mortalidade proporcional por causas de morte: é a proporção que deter-
minada causa (ou agrupamento de causas) tem no conjunto de todos os óbitos.
Por exemplo, a mortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório
é a proporção de óbitos por doenças do aparelho circulatório em relação ao to-
tal de óbitos no mesmo período e local.
• Mortalidade por sexo: representa as marcantes diferenças existentes en-
tre o que ocorre com no homem e na mulher. O padrão de maior mortalidade
masculina é encontrado em praticamente todas as idades e para quase todos os
grupos de causas e regiões, com exceção das sociedades extremamente subde-
senvolvidas, nas quais os valores, nos dois sexos, podem ser muito próximos.

3.3 Morbidade
Segundo o pesquisador Last (1988) “a morbidade é qualquer afastamento de
um estado de bem-estar fisiológico ou psicológico, aferido objetivamente ou
referido de forma subjetiva”. Assim, conceituar morbidade implica, necessa-
riamente, em uma referência ao conceito de saúde.
Uma conceituação mais genérica de morbidade, comumente utilizada em
epidemiologia, é a medida da frequência de determinada doença ou agravo à
saúde, independentemente de sua evolução, ou seja, cura, morte ou cronicidade 7
(FORATTINI, 1992). Você poderá notar que a mortalidade está incluída na defini-
ção de morbidade, constituindo um caso particular dessa última. Portanto, os es-
tudos da morbidade a partir de dados sobre mortalidade são, via de regra, incom-
pletos e parciais, salvo no caso de doenças e agravos altamente letais. Dado que os
indicadores de saúde baseados em medidas de mortalidade já foram apresentados
anteriormente neste capítulo, daremos destaque nesta seção aos indicadores de
morbidade referentes aos problemas de saúde não-fatais e suas consequências.
Os indicadores de morbidade consistem essencialmente em medidas de in-
cidência e prevalência, cujos conceitos foram aprofundados anteriormente, no
capítulo 1 deste livro.
O estudo da morbidade em populações humanas requer, usualmente, dife-
rentes fontes de dados, já que, ao longo da vida, um indivíduo é acometido por
mais de um evento mórbido. Ademais, são muitos os sistemas de informações
e as bases de dados sobre morbidade existentes (MEDRONHO et al., 2009).
7 Cronicidade: estado crônico: a cronicidade de uma doença. Estado do que ocorre em tempos determinados;
periodicidade.

capítulo 3 • 73
 Entre as fontes de dados sobre morbidade mais comumente utilizadas, des-
tacam-se os registros de notificação compulsória de doenças, as estatísticas
hospitalares e de serviços de assistência ambulatorial, os registros especiais de
doenças, os registros de mortalidade e de nascidos vivos e os inquéritos popu-
lacionais (LEBRÃO, 1997). No Brasil, tais fontes de dados estão reunidas em
diferentes sistemas de informações e bases de dados de abrangência nacional,
como as citadas abaixo:

• Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN);

• Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS);
• Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS);
• Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP);
• Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM);
• Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC);
• Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF).

Outras fontes de dados de morbidade são os prontuários médicos em ge-

ral, incluindo os de consultórios e estabelecimentos de saúde privados, os
registros da previdência social, de empresas, seguradoras e planos de saúde
(MEDRONHO et al., 2009).
Os indicadores de morbidade são utilizados em comparações envolvendo
diferentes populações e/ou períodos. Tais indicadores representam a magnitu-
de da ocorrência de doenças e agravos nas populações, servindo também para
a avaliação de programas e serviços de saúde. Na tabela 3.2 são apresentados
alguns indicadores de morbidade, seus respectivos métodos de cálculo e fontes
de dado.
Quando necessário, os indicadores de morbidade devem ser padronizados
– segundo idade ou outras variáveis de interesse – tal como destacado anterior-
mente com relação aos indicadores baseados em medidas de mortalidade.
Os inquéritos gerais de morbidade têm o objetivo de investigar o conjunto
de agravos à saúde em uma população definida; ou seja, a morbidade geral. Nos
inquéritos específicos, determinados agravos à saúde, são selecionados para a
pesquisa: hipertensão ou alcoolismo, por exemplo (PEREIRA, 2013).

74 •
capítulo 3
 No Brasil, um grupo que acumulou maior experiência em inquéritos de morbidade,
talvez tenha sido o de Ribeirão Preto – SP, do Departamento de Epidemiologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que realizou, nos 70, uma inves-
tigação continuada de morbidade por entrevistas domiciliares, cobrindo a população
urbana do município (CARVALHEIRO; CARVALHEIRO, 1979; CARVALHEIRO et al.,
1982). Semanalmente, eram visitadas cerca de 400 famílias, escolhidas de um painel
de 5.200, correspondendo a uma amostra representativa da população. No ano de
1975, a morbidade geral referida, para o período de uma quinzena, foi de 304 agravos
à saúde por 1.000 pessoas, ou seja, 30,4%. As causas mais frequentes de morbidade
foram as doenças respiratórias, as digestivas, os transtornos mentais e do sistema ner-
voso, que em conjunto, representariam mais de 50% da morbidade total.

INDICADORES MÉTODO DE CÁLCULO FONTE DE DADOS

Número de casos novos de Aids,
Taxa de incidên- SINAN; Censos e esti-
confirmados em residentes x 100.000
cia da Aids mativas populacionais
População total residente
Proporção de
Número de internações por grupo de causas
internações
externas de residentes, pagas pelo SUS x 100
hospitalares SIH-SUS
Número total de internações por
(SUS) por causas
causas externas de residentes, pagas pelo SUS
externas
Proporção de Número de nascidos vivos de mães
nascidos vivos residentes, com peso inferior a 2.500g x 100
SINASC
com baixo peso Número total de nascidos vivos de
ao nascer Mães residentes
Número de crianças que estão recebendo
Prevalência de
leite materno na idade considerada x 100 Inquéritos populacio-
aleitamento
Número total de crianças residentes nais
materno
Na idade considerada

Tabela 3.2 – Alguns exemplos de indicadores de morbidade, com os respectivos métodos de

cálculo e fonte de dados. Fonte: Modificado de MEDRONHO et al., 2009.

3.4 Expectativa de Vida

 A expectativa de vida é a medida do número esperado de anos a serem vividos,
em média, pelos indivíduos integrantes de uma coorte . Pode ser também de-
nominada como esperança de vida (ou vida média) e ser estimada para grupos

capítulo 3 • 75
 populacionais específicos, como populações residentes em uma cidade, esta-
do, região ou país. É expressa em unidades de tempo, como por exemplo, o ano
(no âmbito as saúde pública), ou o mês (nos estudos clínicos de sobrevida de
pacientes) (MEDRONHO et al., 2009).
 A expectativa de vida é calculada por meio da técnica denominada tábua
de sobrevivência ou tábua de vida, que se baseia na experiência de sobrevida e
morte de uma coorte8, como por exemplo, a partir dos nascimentos ocorridos
em um determinado ano, até o desaparecimento de seu último membro.
Nas populações humanas, o modelo utilizado é o da tábua de vida de coorte
sintética, que estima as probabilidades de morte em cada idade em relação aos
óbitos registrados durante um período do calendário (em geral um ano) e os
dados de uma população recenseada9. Trata-se da experiência de mortalidade,
em um período curto de tempo, de diferentes coortes de nascimento que com-
põem uma determinada população. O conjunto das experiências particulares
de sobrevida e mortalidade é então projetado sobre uma coorte hipotética de
nascidos vivos (MEDRONHO et al, 2009).
 A partir de tábuas de vida elaboradas para cada área geográfica, toma-se o nú-
mero correspondente a uma geração inicial de nascimentos (l 0) e determina-se o
tempo cumulativo vivido por essa mesma geração (T 0) até a idade limite. Essa me-
dida é denominada expectativa ou esperança de vida ao nascer, designada por e0. A
esperança de vida ao nascer é o quociente da divisão de T 0 por l0. Assim, a soma do
número de anos de vida acumulados pelos sobreviventes a cada etapa, quando di-
 vidida pelo número de nascidos vivos, resulta na duração média, em anos, da vida
dos indivíduos de uma coorte hipotética, desde o nascimento (RIPSA, 2008).
 Amplamente utilizada há mais de um século, a expectativa de vida ao nascer
é considerada, juntamente com o coeficiente de mortalidade infantil, um dos
melhores indicadores para avaliação do nível de saúde de populações humanas.
 A expectativa de vida pode também ser referida a qualquer idade x após o
nascimento (ex). Tendo em vista a tendência de envelhecimento das popula-
ções em todo o mundo, a expectativa de vida aos 60 anos de idade tem sido
usada como um indicador de saúde, possibilitando dimensionar também as
demandas adicionais de assistência médica, social e previdenciária por parte
dos contingentes de idosos.
8 Coorte: grupo de pessoas que partilham algo em comum, como o mesmo ano de nascimento, ou a exposição a
um mesmo fator supostamente causador de um problema de saúde.
9 Recenseada: disposta de modo a compor uma lista; enumerada; analisada criteriosamente; considerada com
minúcia.

76 •
capítulo 3
 Na medida da expectativa de vida aos 60 anos de idade, a partir de tábuas
de vida elaboradas para cada área geográfica, toma-se o número de indivíduos
de uma geração inicial de nascimentos que completou 60 anos de idade (l 60).
Determina-se, a seguir, o tempo cumulativo vivido por essa mesma geração des-
de os 60 anos (T60) até a idade limite. A esperança de vida aos 60 anos de idade é
dada, então, como o quociente da divisão de T60 por l60 (RIPSA, 2008).
 Ao contrário
contrário das taxas de mortalidade geral e por
por causas
causas específicas, a expec-
expec-
tativa de vida ao nascer – assim como em qualquer idade x – não é influenciada
pela estrutura etária da população de referência, e, portanto, pode ser utilizada
diretamente para comparação dos níveis de saúde de diferentes populações, ou
de uma mesma população em momentos distintos. Por outro lado, a estimativa
apropriada da expectativa de vida requer registros de mortalidade de boa quali-
dade e cobertura, o que nem sempre é assegurado. Dessa forma, é comum ob-
ter-se estimativas de expectativa de vida ao nascer e em outras idades por meio
de métodos indiretos, de uso comum em demografia.

3.5 Transiç
ransição
ão Demográf
Demográfica
ica e Epidemio
Epidemiológica
lógica
3.5.1 Transição Demográfica

 As populações antigas ou primitivas, no sentido usado em demografia, convi-

 viam com altos índices de mortalidade e de natalidade. A mortalidade oscilava
oscilava
em torno de 30 a 50 óbitos ao ano, para cada grupo de 1.000 habitantes, e a
natalidade entre 30 e 50 nascimentos ao ano, por 1.000 habitantes. Embora em
níveis próximos, era comum a mortalidade situar-se, por algum tempo, em pa-
tamar inferior ao da natalidade, o que acarretava um aumento progressivo da
população. Periodicamente, porém, sobrevinham catástrofes eram de ordem
natural, do tipo de secas e inundações, ou artificial, como as guerras. Em conse-
quência, em longo prazo, o número de óbitos permanecia muito próximo ao de
nascimentos. As pessoas casavam-se ainda adolescentes e morriam cedo tam-
bém. A esperança de vida ao nascer era baixíssima, em torno de 20 anos. Este
quadro perdurou por milênios (PEREIRA, 2013).
 A história demográfica recente mostra que a situação modificou-se conside-
conside-
ravelmente. A atenuação dos efeitos das catástrofes e o progresso ocorrido em
diversos aspectos da vida em sociedade, em geral associados à industrialização,

capítulo 3 • 77
acarretaram redução gradativa da mortalidade. Já a fecundidade resiste mais
às mudanças e, quando permanece alta, dá lugar ao crescimento populacional
acelerado.

CONEXÃO
aproveite para obter dados demográficos atuais da população brasileira, acessando o link:
www.ripsa.org.br/lildbi/docsonline/get.php?id=276 da Rede Interagencial de Informações
para a Saúde (RIPSA) e verifique que mudanças na composição etária da população já são
notáveis e se acentuarão nas próximas décadas, conformando um novo perfil de demanda
que requer rearranjos consideráveis nas formas de organização e de prestação de serviços
de saúde.

 A atenuação dos efeitos das catástrofes e o progresso ocorrido em diversos

aspectos da vida em sociedade, em geral associados à industrialização, acar-
retaram redução gradativa da mortalidade. Já a fecundidade resiste mais às
mudanças e, quando permanece alta, dá lugar ao crescimento populacional
acelerado.
 Algu
 Alguma
mass cara
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cter
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ísti
tica
cass dess
dessaa evol
evoluç
ução
ão pode
podem
m ter
ter as segu
seguin
inte
tess apli
aplica
caçõ
ções
es gera
gerais
is::

 As taxas de mortalidade

• mortalidade tendem a declinar
declinar bem antes das de natalidade;
natalidade;
•população crescerá, enquanto houver diferenças entre os níveis das taxas
de natalidade e de mortalidade;
•Quando a natalidade começar a declinar, é sinal de que o final do período
de crescimento demográfico estará próximo e poderá ser previsto;
•Na medida em que as taxas de natalidade e de mortalidade encontram-se
novamente em níveis muito próximos umas das outras, a sociedade atinge um
nível de estabilidade demográfica em termos quantitativos.

3.5.2 Transições Epidemiológicas

No transcorrer dos últimos cem anos, os países industrializados, polos centrais

da economia mundial, observaram uma profunda transformação em seu perfil
epidemiológico, caracterizada pela gradual e progressiva queda das doenças
infecciosas e parasitárias e pela ascensão das doenças crônico-degenerativas e,

78 •
capítulo 3
particularmente, das doenças cardiovasculares, como principal causa de mor-
te. Os países chamados ‘em desenvolvimento’, situados na periferia do sistema
econômico mundial, sofreram, também, nos últimos 30 a 40 anos, uma trans-
formação em seus perfis de morbidade e de mortalidade semelhante, porém
não idêntica, àquela verificada nos países centrais. No Brasil, essas transforma-
ções tornaram-se evidentes a partir de 1960 e se acentuaram progressivamen-
te de modo que, ao chegar à década dos noventa, o país apresentava um perfil
epidemiológico polarizado, cujas causas e consequências para a atual política
de saúde devem ser analisadas (ARAÚJO, 1992).
 A gradual e progressiva melhora
melhora nos níveis de saúde dos países do hemisfé-
hemisfé-
rio norte se acentuou a partir das transformações sociais associadas à revolu-
ção industrial, que resultaram em mudanças sensíveis na disponibilidade de
alimentos, nas condições de moradia e em medidas de saneamento básico.
Segundo a teoria de Omram (1971), a humanidade teria atravessado três fa-
ses epidemiológicas ao longo da sua história:

a) A ‘Era da Fome das Pestilências’,

Pestilências’, que durou desde o início dos tem-
pos históricos até o fim da Idade Média, foi caracterizada por altos índices de
natalidade, altas taxas de mortalidade por doenças infecciosas endêmicas e
epidemias que assumiam, com frequência, caráter pandêmico, devastando as
populações. Nessa fase, a expectativa de vida estava em torno de 20 anos e o
crescimento demográfico foi lento.
b) A ‘Era do Declínio das Pandemias’, correspondendo historicamente ao
período que vai da Renascença até o início da Revolução Industrial, foi carac-
terizada pelo progressivo desaparecimento das grandes pandemias, embora as
doenças infecciosas continuassem a ser a principal causa de morte. Nesse perí-
odo verificou-se uma gradual melhora no padrão de vida e a expectativa de vida
alcançou os 40 anos. Como as taxas de mortalidade declinaram até níveis de 30
por 1000 e a natalidade continuava acima de 40 por 1000, iniciou-se um longo
período de crescimento populacional.
populacional.
c) A ‘Era
‘Era das
das Doenças
Doenças Degenerativas e dasdas Causadas
Causadas pelo Homem’ esten-
de-se da Revolução Industrial até os tempos modernos. Caracterizou-se por
uma progressiva melhora do padrão de vida das populações (habitação, sanea-
mento, alimentação, educação) e um correspondente declínio das doenças in-
fecciosas, que se iniciou várias décadas antes do aparecimento das sulfas e dos
antibióticos e se acentuou após esses progressos da medicina. A expectativa

capítulo 3 • 79
de vida foi aumentando até atingir os 70 anos, nos meados deste século. As
principais causas de mortalidade passaram a ser doenças cardiovasculares e
as neoplasias malignas. Nessa fase, houve uma desaceleração no crescimento
demográfico.

Nos países que não foram beneficiados pelos aspectos positivos da

Revolução Industrial e nos quais só tardiamente tiveram início as tentativas de
desenvolvimento econômico autônomo, também se verificaram, nas últimas
cinco décadas, mudanças importantes nos padrões de morbidade.
Como a melhoria das condições de vida nesses países tem sido gradual e
descontínua, o declínio das doenças infecciosas deu-se de forma mais lenta e
só se acentuou após o advento da era dos antibióticos e de outros avanços da
medicina moderna. Nessa fase, a queda rápida da mortalidade, associada á per-
sistência de taxas elevadas de natalidade, levou a uma aceleração do crescimen-
to populacional. Com o aumento gradual da expectativa de vida, a proporção
de pessoas com mais de 60 anos passou a crescer de modo constante. De modo
semelhante ao que ocorreu nos países industrializados, as doenças cardiovas-
culares, as neoplasias malignas e as causas externas (sobretudo os acidentes
de trânsito) passaram a assumir maior importância como causas de morte.
Todavia, ao contrário do que ocorreu nos países centrais, persistem ainda, nos
países ‘em desenvolvimento’, taxas comparativamente altas de morbidade e de
mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (LAURENTI, 1975).
 As estatísticas de mortalidade no Brasil (BAYER; GOES, 1984) mostram que,
até 1940, havia um nítido predomínio das doenças infecciosas e parasitárias
como principal causa de morte (43,5% do total de óbitos). As doenças do apare-
lho circulatório correspondiam a 14,5% e as neoplasias malignas a apenas 3,9%
dos óbitos com causa definida. Trinta anos depois, em 1970, as doenças do apa-
relho circulatório já surgiam como a primeira causa de mortalidade (24,8%);
as doenças infecciosas e parasitárias como a segunda (15,7%); e as neoplasias
malignas como a terceira (9,7%).
Embora as estatísticas de morbidade sejam sabidamente deficientes no
Brasil, as estimativas mais recentes indicam que continua muito alta a pre-
 valência das antigas ‘endemias rurais’, tais como: a doença de Chagas (WHO,
1991) e a esquistossomose (OPAS, 1990). No caso da malária, enfrenta-se uma
situação grave na Amazônia, onde se concentra 95,0% dos 533.360 casos confir-
mados em 1990/91. Acrescente-se a esses problemas os surtos de dengue, em

80 •
capítulo 3
1986/87 e em 1990/91; a reintrodução da cólera em 1991 na Amazônia e sua
penetração no Nordeste, em 1992; e o aumento na incidência e na prevalência
da hanseníase, nos últimos 20 anos (BRASIL, 1992).
 Verifica-se, assim, ao lado da permanência e do agravamento de problemas
sanitários antigos, o reaparecimento de “velhos fantasmas” (CAVALHEIRO,
1992), como a cólera. A esse quadro soma-se o novo drama da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), cujo primeiro caso ocorreu em 1980
e cuja incidência vem aumentando em progressão geométrica, tendo atingido
um total acumulado de 25.000 casos registrados em 1992, afetando não ape-
nas os chamados grupos de risco, mas a praticamente todos os segmentos da
população.
Desta forma, ao enfrentar o problema emergente do aumento da morbida-
de e da mortalidade pelas doenças crônico-degenerativas, cujo custo social vem
sendo destacado, o Brasil defronta-se com a permanência ou até mesmo com
o recrudescimento das doenças infecciosas e parasitárias, ao contrário do que
se deu nos países industrializados, onde as doenças crônicas só passaram a as-
sumir papel preponderante após o virtual controle das doenças transmissíveis.
 Verifica-se assim, no Brasil, uma polarização epidemiológica com a exis-
tência simultânea de elevadas taxas de morbidade e mortalidade por doenças
crônico-degenerativas e de incidência e prevalência de doenças infecciosas e
parasitárias, cuja mortalidade ainda é elevada em comparação com as taxas de
países desenvolvidos e de outros países da América Latina.

LEITURA
Ao aluno interessado em aprofundar os conhecimentos sobre estudos baseados em indi-
cadores de morbidade, recomendo que proceda à leitura do texto de autoria de Laurenti e
colaboradores (2005) e Lebrão (1997).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARAÚJO, J. D. Polarização epidemiológica no Brasil. Informe Epidemiológico do SUS. 1992; 1(2):
6-15.
BAYER, G. F.; GOES, S. Mortalidade nas capitais brasileiras 1930-1980. Radis-Dados. v. 7, p. 1-8,
1984.

capítulo 3 • 81
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia.
Informe Epidemiológico. Ano I: n. 5; Abril 1992.
CARVALHEIRO, J. R. Pestilências: velhos fantasmas, novas cadeias. Saúde e Sociedade. v. 1, n. 1, p.
25-42, 1992.
CARVALHEIRO, J. R.; CARVALHEIRO, C. D. G. Medidas de morbidade produzidas por duas
fontes diversas. Ribeirão Preto, SP (Brasil), 1975. Revista de Saúde Pública (SP). v. 13, n. 4, p. 265-

270, 1979.
CARVALHEIRO, J. R.; CARVALHEIRO, C. D. G.; ALMEIDA, M. C. P. A.  Levantamento de condições
de saúde por entrevistas domiciliárias. VII. Vila Lobato, utilização de serviços de saúde. Revista

Medicina HCFMRP-USP e CARL. v. 15, n. 4, p. 199-209, 1982.

FORATTINI, O. P. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São Paulo: Artes Médicas, Edusp; 1992.
GOTLIEB, S. L. D.; LEBRÄO, M. L.; MELLO JORGE, M. H. P.; LAURENTI, R. Estatísticas de saúde.

São Paulo: EPU/Edusp, 1987.

LAURENTI, R. O problema das doenças crônicas degenerativas e dos acidentes nas áreas
urbanizadas da América Latina. Revista de Saúde Pública. v. 9, n. 2, p. 239-248, 1975.
LAURENTI, R.; MELLO JORGE, M. H. P.; LEBRÃO, M. L.; GOTLIEB, S. L. D. Estatísticas de Saúde.

São Paulo: EPU, 2005.

LEBRÃO M. Estudos de Morbidade, São Paulo: EDUSP, 1997.

MEDRONHO, A. M; BLOCH K. V.; LUIZ, R. R.; WERNECK, G. L.  Epidemiologia. 2. ed. São Paulo:
Editora Atheneu, 2009.
OMRAM, A. R. The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of population change.
Milbank Memorial Fund Quarterly. v. 49, n. 4, p. 509-583, 1971.
OPAS – Organização Panamericana de Saúde. Health conditions in the Américas. Washington:
Panamerican Health Organization; 1990.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
RIPSA. Rede Integral de Informações para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil:
conceitos e aplicações / Rede Interagencial de Informação para a Saúde - Ripsa. – 2. ed. – Brasília:
Organização Pan-Americana da Saúde, 2008.
WHO - World Health Organization. Control of Chagas disease. Report of the WHO Expert Committee.
Geneva: World Health Organization; 1991. (Technical Report Series).

82 •
capítulo 3
 4
Aplicações da
Epidemiologia
Neste capítulo você irá encontrar as formas de aplicabilidade da epidemiolo-
gia e poderá conhecer alguns conceitos epidemiológicos. Assimilará conheci-
mento sobre: Vigilância Epidemiológica, Epidemiologia e Serviços de Saúde,
Epidemiologia Clínica, Epidemiologia Ambiental e Epidemiologia Nutricio-
nal, onde serão analisados os objetivos da vigilância em saúde.
O atual capítulo mencionará também os principais meios pelos quais os pro-
fissionais da área da saúde, e toda a população, deverão utilizar para tornar
efetivas as medidas de prevenção e controle de doenças e agravos à saúde
pública.

OBJETIVOS
Esperamos que você seja capaz de:

• Reconhecer os principais conceitos dos temas abordados;

• Compreender as aplicações da epidemiologia para a saúde do indivíduo e comunidade;
• Descrever os meios pelos quais os temas são abordados na prática;
• Identificar as características básicas das notificações de agravos à saúde da população.

84 •
capítulo 4
4.1 Vigilância Epidemiológica
 As primeiras intervenções no campo da prevenção e no controle de doenças fo-
ram orientadas pelo avanço da era bacteriológica no século XX e da descoberta
dos ciclos epidemiológicos de doenças infecciosas e parasitárias. A expressão
 vigilância epidemiológica passou a ser usada no controle de doenças transmis-
síveis em 1950, com significado de: a observação sistemática e ativa de casos
suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos, sendo
então uma vigilância de pessoas baseada em medidas de isolamento, aplicadas
individualmente ou coletivamente (BRASIL, 2009).
Em 1964 o termo “vigilância epidemiológica” é cunhado por Karel Raska,
sendo essa designação utilizada primeiramente no contexto internacional
(MEDRONHO, 2009). Em seguida, na 21ª Assembleia Mundial de Saúde de 1968,
determinou-se a abrangência do conceito de vigilância epidemiológica, sendo
acrescidos, naquela ocasião, os seguintes problemas de saúde pública: doenças
transmissíveis, malformações congênitas, envenenamento na infância, leuce-
mia, abortos, acidentes e doenças profissionais, fatores de risco comportamen-
tais, riscos ambientais, utilização de aditivos, entre outros (BRASIL, 2009).
No Brasil, as ações de vigilância epidemiológica tiveram início na Campanha
de Erradicação da Varíola (1966-1973), favorecendo o desenvolvimento de uni-
dades de vigilância epidemiológica nas secretarias estaduais de saúde; e no
controle da poliomielite na década de 1980, iniciando perspectivas de erradi-
cação dessa doença no continente americano, alcançada posteriormente em
1994 (BRASIL, 2009).
 A 5ª Conferência Nacional de Saúde de 1975 recomendou instituir o
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica pelo Ministério da Saúde, tor-
nando-se obrigatória a notificação de transmissíveis pela Lei nº 6.259/75 e
Decreto nº 78.231/76. Em 1977, o Ministério da Saúde criou o primeiro Manual
da Vigilância Epidemiológica com normas técnicas e programas de controle es-
pecíficos de cada doença.
Com o advento da promulgação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil,
em 1990, sob a Lei 8.080/90 é definida a vigilância epidemiológica como sendo
um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou preven-
ção de qualquer mudança nos fatores que condicionam à saúde individual ou
coletiva, com a finalidade de adotar as medidas de prevenção e controle das
doenças e agravos (MEDRONHO, 2009).

capítulo 4 • 85
 Com o propósito de fornecimento de orientação técnica aos profissionais
de saúde, para que os mesmos possam desenvolver ações de prevenção e con-
trole de agravos, as atividades da vigilância epidemiológica são apoiadas em
três pilares: informação, decisão e ação (TEIXEIRA et al, 2013). A atuação nestas
dimensões é subsidiada para a orientação técnica aos profissionais de saúde,
com responsabilidades de decidir as ações de controle de doenças e agravos
com informações atualizadas sobre a ocorrência das doenças e agravos, tornan-
do-se um instrumento para o planejamento, organização, operacionalização e
normatização de atividades nos serviços de saúde.
Conforme descrito na figura 4.1, a operacionalização da vigilância epide-
miológica define um ciclo de funções específicas a serem desenvolvidas, como:

• Coleta de dados;
• Processamento dos dados;
•  Análise e interpretação dos dados;
• Recomendação das medidas de prevenção e controle;
• Promoção das ações de prevenção e controle indicadas;
•  Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;
• Divulgação das informações.

Os níveis federal, estadual e municipal do sistema de saúde realizam as fun-

ções da vigilância epidemiológica com graus variáveis. As ações executivas são
do nível municipal, os níveis federal e estadual desenvolvem ações estratégi-
cas de coordenação de ações de longo alcance, além de atuarem complemen-
tando os demais níveis. Assim, a eficiência do Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica depende da interação dos diferentes níveis.
De acordo com Teixeira e colaboradores (2013), a eficiência do sistema irá
depender das funções articuladas nos diferentes níveis, através da coleta, tra-
tamento e interpretação dos dados coletados para o aprimoramento das inter-
 venções públicas na saúde.
 A qualidade das informações disponibilizadas para o desenvolvimento de
ações dependerá da execução da coleta de dados, para, assim, constituir um
processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento
das ações.

86 •
capítulo 4
 O fluxo e a periodicidade dos dados coletados correspondem às necessida-
des estabelecidas de acordo com os indicadores e as características próprias
das doenças e agravos sob vigilância. Quando necessitar o envolvimento de
outro nível do sistema, o fluxo deverá ser rápido para não ocorrer atrasos nas
medidas de prevenção e controle.
No Sistema de Vigilância Epidemiológica os dados a serem informados são:

• Dados demográficos, ambientais e econômicos;

• Dados de morbidade;
• Dados de mortalidade;
• Notificação de emergências de saúde pública, surtos e epidemias.

4.1.1 Notificação

É a comunicação da ocorrência de uma doença ou agravo à saúde, feita à auto-

ridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de
adotar medidas de intervenções (MEDRONHO, 2009).
No Brasil, o sistema nacional de vigilância epidemiológica organiza as
suas ações por meio do registro sistemático das Doenças de Notificação
Compulsória. Por compulsória entende-se a obrigatoriedade da notificação,
 visando à cobertura universal dos agravos selecionados (MEDRONHO, 2009).
O artigo 5º da portaria no 5, de 21 de fevereiro de 2006, enuncia que “os profis-
sionais de saúde no exercício da profissão, bem como os responsáveis por orga-
nizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino, [...], são
obrigados a comunicar os gestores do SUS a ocorrência de casos suspeitos ou
confirmados das doenças relacionadas [...] nesta portaria. O não cumprimento
desta obrigatoriedade será comunicado aos conselhos de entidades de Classe e
ao Ministério Público, para que sejam tomadas as medidas cabíveis.
Dessa forma, o Ministério da Saúde determina uma lista de doenças de no-
tificação compulsória (comunicação realizada por qualquer cidadão ou profis-
sionais da área da saúde, de uma ocorrência de doença ou agravo à saúde) que
se configura por uma notificação imediata ou em até 24 horas da suspeita ou
confirmação de tais doenças discriminadas na lista (comunicada por e-mail,
telefone, fax ou Web). A escolha das doenças para compor a lista de notificação
compulsória segue alguns critérios:

capítulo 4 • 87
 • Magnitude - doenças de elevada frequência;
• Potencial de disseminação – poder de transmissão da doença;
• Transcendência – relevância da doença ou agravo por sua severidade, leta-
lidade, hospitalização, sequelas entre outros;
• Vulnerabilidade – disponibilidade de instrumentos específicos para pre-
 venção e controle de doenças efetivamente;
• Compromissos internacionais – cumprimento de metas continentais ou
mundiais de controle de eliminação/erradicação de doenças.
• Ocorrências de emergências e surtos – eventos de saúde que impliquem
risco de disseminação de doenças, devendo ser notificados imediatamente.

CONEXÃO
Para obtenção da lista de notificação compulsória, na íntegra, acesse o link: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.htmle fique por dentro de
quais doenças se encontram nela!

Coleta de dados ( idenficação do paciente, anamnese e exame sico,

Etapa 1 suspeita diagnósca, meio ambiente e exames laboratoriais).

Busca de pistas ( fonte de infecção, período de incubação do agente,

modo de transmissão, faixa etária, presença de outros casos na
Etapa 2 localidade, vetores e fatores de risco).

Busca ava de casos ( idenficar casos novos adicionais,

Etapa 3 não noficados).

Processamento e análise parciais dos dados: considerar as

caracteriscas de pessoa, tempo e lugar, aspectos
Etapa 4 clínicos e epidemiológicos.

Encerramento de caso: os dados devem ser analisados para se

Etapa 5 definir critérios para o diagnósco final.

Relatório Final: todos os dados serão categorizados em relatórios com

todas as etapas da invesgação, este documento será então enviado aos
profissionais de saúde que prestam assistência, representantes de
Etapa 6
comunidade, autoridades locais, administração central dos órgãos
responsáveis pela invesgação e controle do evento.

Figura 4.1 – Roteiro de investigação de casos.

88 •
capítulo 4
 O Ministério da Saúde (2009) apresenta as seguintes fontes de dados para
utilização da população: Estudos epidemiológicos – fontes regulares de co-
leta de dados; Inquérito epidemiológico – estudos realizados em uma amos-
tra de população, quando as informações são inadequadas e insuficientes;
Levantamento epidemiológico – estudos para complementar informação já
existentes; Sistemas sentinelas – informações capazes de monitorar os indica-
dores chaves da população ou em grupos que sirvam de alerta.
 Estudante, é importante que compreenda que a investigação epidemiológi-
ca se trata de uma pesquisa de campo, a partir dos casos notificados, afim de:
identificar fonte de infecção e modo de transmissão, identificar grupos expos-
tos, confirmar diagnóstico, determinar características epidemiológicas; com
o objetivo final de orientar medidas de controle para impedir ocorrências de
novos casos.
De acordo com Waldman e Rosa (2015), a vigilância de um evento adverso, es-
pecífico à saúde, é composta por dois subsistemas que estão interligados aos sis-
temas de saúde, sob responsabilidade do Sistema Nacional de Saúde (Figura 4.2):

1. Subsistema de informações para a agilidade das ações de controle –

com o objetivo de agilizar o processo de identificação e controle de eventos ad-
 versos à saúde com ações de planejar e avaliar os programas existentes no nível
local dos serviços de saúde.
2. Subsistema de inteligência epidemiológica – com o objetivo de elabo-
rar as bases técnicas dos programas de controle de específicos eventos adversos
à saúde.

capítulo 4 • 89
 Para você obter um melhor entendimento acerca dos subsistemas de vigilância, Waldman
e Rosa (2015) nos trás como exemplo que as bases técnicas para um programa de con-
trole de difteria em Santa Catarina, na Bahia ou, talvez, na Polônia são muito semelhantes;
o que irá diferir é a norma, que deve estar vinculada às características locais do compor-
tamento da doença na comunidade, devendo também levar em consideração os recursos
humanos, materiais e a tecnologia disponível para o desenvolvimento dos programas de
controle. Esses subsistemas têm por função também incorporar aos serviços de saúde
o novo conhecimento produzido pela pesquisa, com o objetivo de aprimorar as medidas
de controle. Isso pode ser feito introduzindo esse novo conhecimento nas bases técnicas
que são encaminhadas aos serviços de saúde na forma de recomendações disseminadas
por boletins epidemiológicos, constituindo a ponte entre o subsistema de serviços de
saúde e o subsistema de pesquisa do Sistema Nacional de Saúde.

Pesquisa

Vigilância Serviço de Saúde

Subsistema de Subsistema de Infor-
Inteligência mação para a agilização Ações de Saúde Pública
Epidemiológica das ações de controle
Analisar com Coleta dos dados Estabelecer um conjunto
fundamento cienfico Organização dos dados de prioridades
Estabelecer as bases Análise Planejar, implementar e
técnicas para o controle Interpretação avaliar connuamente a
Induzir a pesquisa Ampla disseminação assistência integral à saúde
Incorporar novos Invesgar surtos
conhecimentos Prevenir e controlar a
Disseminar ocorrência de eventos
recomendações técnicas adversos à saúde

Nível Nacional Nível Local e Regional

Sistema Nacional de Saúde

Figura 4.2 – Ações dos subsistemas de vigilância a um evento adverso. Fonte: Waldman; Rosa, 2015.

4.2 Epidemiologia e Serviços de Saúde

O objetivo primordial dos serviços de saúde é produzir um impacto positivo
nas condições de saúde da população, tornando-se determinante na redução
da dor, sofrimento e da mortalidade. Assim, a epidemiologia nos ambientes de
serviços de saúde, colabora com a sociedade brasileira através da construção de
indicadores e parâmetros de avaliação de qualidade desses serviços.

90 •
capítulo 4
 Esse processo é complexo e envolve a análise dos seguintes parâmetros: ne-
cessidades de saúde da população, demanda de usuários do serviço, oferta de
assistência e de materiais, acesso ao sistema de saúde, equidade no atendimen-
to, e avaliação da qualidade dos serviços (PINHEIRO; ESCOSTEGUY, 2009).
Para Waldman e Rosa (2015) as delimitações das áreas de aplicação da epi-
demiologia no Sistema Nacional de Saúde e, em particular, nos serviços locais
de saúde são essenciais para que possamos atingir o desenvolvimento e a im-
plementação de programas de formação e capacitação de epidemiologistas.
Para sua compreensão, desde a década de 80 a epidemiologia nos serviços de
saúde se divide em quatro grandes áreas de aplicação:

•  Análise da situação de saúde;

• Identificação de perfis e fatores de risco;
•  Avaliação epidemiológica de serviços;
•  Vigilância em saúde pública.

De acordo com Paim e Mota (2013), é imprescindível reconhecer que a epi-

demiologia contribui com informações para formulações de políticas e progra-
mas de saúde e sua avaliação, tornando-se um campo amplo para designar me-
lhores condições de saúde para a comunidade.
Nesse sentido, a avaliação de serviços de saúde pode ser feita de diversas
maneiras, levando em consideração a proporção da população coberta por
diferentes programas, como por exemplo: proporção de crianças vacinadas;
proporção de indivíduos atingidos por determinada doença que são tratados
e acompanhados; proporção de gestantes inscritas e acompanhadas pelo pro-
grama; entre outros. Uma forma simplificada do processo de avaliação de ser-
 viços é selecionar indicadores mais apropriados, levando em conta os objetivos
do plano; quantificar metas a serem atingidas com referência aos indicadores
selecionados; coletar as informações epidemiológicas necessárias; comparar
os resultados alcançados em relação às metas estabelecidas e revisar as estraté-
gias, reformulando o plano, quando necessário (WALDMAN; ROSA, 2015).
Para que essas informações possam contribuir para a melhoria da saúde
da população brasileira, se faz necessário que esses processos tenham eficá-
cia (resultado de intervenções sob condições ideais, controladas); efetividade

capítulo 4 • 91
(intervenções a serem aplicadas nas condições habituais da prática médica, in-
cluindo imperfeições); e eficiência (informações alcançadas através do esforço,
dos custos, recursos e tempo para desenvolvê-las) (PINHEIRO; ESCOSTEGUY,
2009).
 Além disso, para identificar os determinantes do processo-saúde doença,
é necessário que haja informações confiáveis e no tempo correto, pois será es-
sencial para analisar situações de problemas de saúde para direcionar tomada
de decisões e desenvolvimento de ações e programas com o intuito de reduzir
esses problemas da população, principalmente de mortalidade (quem morre e
de que morre?). Portanto, se faz necessária a introdução dos processos de pac-
tuação de indicadores de saúde, como o Pacto pela Saúde, o Pacto da Vigilância
em Saúde, etc. – estratégias essas que possam fortalecer as informações gera-
das (SOUZA, 2008).
 Aluno, fique atento à classificação dos indicadores de saúde apresentada
pela Rede Interagencial de Informação para a Saúde (2008):

a) Indicadores Demográficos:
• População total;
• Razão de sexos;
• Taxa de crescimento da população;
• Grau de urbanização;
• Proporção de menores de 5 anos de idade na população;
• Proporção de idosos na população
• Índice de envelhecimento;
• Razão de dependência;
• Taxa de fecundidade total;
• Taxa específica de fecundidade;
• Taxa bruta de natalidade;
• Mortalidade proporcional por idade;
• Mortalidade proporcional por idade em menores de 1 ano de idade;
• Taxa bruta de mortalidade;
• Esperança de vida ao nascer;
• Esperança de vida aos 60 anos de idade.

92 •
capítulo 4
 b) Indicadores Socioeconômicos:
• Taxa de analfabetismo;
• Níveis de escolaridade;
• Produto Interno Bruto (PIB) per capita;
• Razão de renda;
• roporção de pobres;
• Taxa de desemprego;
• Taxa de trabalho infantil;
• ndicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações.

c) Indicadores de Mortalidade:
• Taxa de mortalidade infantil;
• Taxa de mortalidade neonatal precoce;
• Taxa de mortalidade neonatal tardia;
• Taxa de mortalidade pós-neonatal;
• Taxa de mortalidade perinatal;
• Taxa de mortalidade em menores de cinco anos;
• Razão de mortalidade materna;
• Mortalidade proporcional por grupos de causas;
• Mortalidade proporcional por causas mal definidas;
• Mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em menores de 5
anos de idade;
• Mortalidade proporcional por infecção respiratória aguda em menores de
5 anos de idade;
• Taxa de mortalidade específica por doenças do aparelho circulatório;
• Taxa de mortalidade específica por causas externas;
• Taxa de mortalidade específica por neoplasias malignas;
• Taxa de mortalidade específica por acidentes do trabalho;
• Taxa de mortalidade específica por diabete melito;
• Taxa de mortalidade específica por AIDS;
• Taxa de mortalidade específica por afecções originadas no período
perinatal;
• Taxa de mortalidade específica por doenças transmissíveis.

capítulo 4 • 93
 d) Indicadores de Morbidade e Fatores de Risco:
Incidência de sarampo;
•

Incidência de difteria;
•

Incidência de coqueluche;
•

Incidência de tétano neonatal;

•

Incidência de tétano (exceto o neonatal);

•

Incidência de febre amarela;

•

Incidência de raiva humana;

•

Incidência de hepatite B.;

•

Incidência de hepatite C;
•

Incidência de cólera;
•

Incidência de febre hemorrágica do dengue;

•

Incidência de sífilis congênita;

•

Incidência de rubéola;
•

Incidência de síndrome da rubéola congênita;

•

Incidência de doença meningocócica;

•

Taxa de incidência de AIDS;

•

Taxa de incidência de tuberculose;

•

Taxa de incidência de dengue;

•

Taxa de incidência de leishmaniose tegumentar americana;

•

Taxa de incidência de leishmaniose visceral;

•

Taxa de detecção de hanseníase;

•

Índice parasitário anual (IPA) de malária;

•

Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações;

•

Taxa de incidência de neoplasias malignas;

•

Taxa de incidência de doenças relacionadas ao trabalho;

•

Taxa de incidência de acidentes do trabalho típicos;

•

Taxa de incidência de acidentes do trabalho de trajeto;

•

Taxa de prevalência de hanseníase;

•

Taxa de prevalência de diabete melito;

•

Índice CPO-D;
•

Proporção de crianças de 5 – 6 anos de idade com índice ceo-d = 0;

•

•Proporção de internações hospitalares (SUS) por grupos de causas;

Proporção de internações hospitalares (SUS) por causas externas;
•

Proporção de internações hospitalares (SUS) por afecções originadas no

•

período perinatal;

94 •
capítulo 4
 • Taxa de prevalência de pacientes em diálise (SUS);
• Proporção de nascidos vivos por idade materna;
• Proporção de nascidos vivos de baixo peso ao nascer;
• Taxa de prevalência de déficit ponderal para a idade em crianças menores
de cinco anos de idade;
• Taxa de prevalência de aleitamento materno;
• Taxa de prevalência de aleitamento materno exclusivo;
• Taxa de prevalência de fumantes regulares de cigarros;
• Taxa de prevalência de excesso de peso;
• Taxa de prevalência de consumo excessivo de álcool;
• Taxa de prevalência de atividade física insuficiente;
• Taxa de prevalência de hipertensão arterial.

e) Indicadores de Recursos:
• Número de profissionais de saúde por habitante;
• Número de leitos hospitalares por habitante;
• Número de leitos hospitalares (SUS) por habitante;
• Gasto público com saúde como proporção do PIB;
• Gasto público com saúde per capita;
• Gasto federal com saúde como proporção do PIB;
• Gasto federal com saúde como proporção do gasto federal total;
• Despesa familiar com saúde como proporção da renda familiar;
• Gasto médio (SUS) por atendimento ambulatorial;
•  Valor médio pago por internação hospitalar no SUS (AIH);
• Gasto público com saneamento como proporção do PIB;
• Gasto federal com saneamento como proporção do PIB;
• Gasto federal com saneamento como proporção do gasto federal total;
• Número de concluintes de cursos de graduação em saúde;
• Distribuição dos postos de trabalho de nível superior em estabelecimen-
tos de saúde;
• Número de enfermeiros por leito hospitalar.

f) Indicadores de Cobertura:
• Número de consultas médicas (SUS) por habitante;
• Número de procedimentos diagnósticos por consulta médica (SUS);
• Número de internações hospitalares (SUS) por habitante;

capítulo 4 • 95
 • Proporção de internações hospitalares (SUS) por especialidade;
• Cobertura de consultas de pré-natal;
• Proporção de partos hospitalares;
• Proporção de partos cesáreos;
• Razão entre nascidos vivos informados e estimados;
• Razão entre óbitos informados e estimados;
• Cobertura vacinal;
• Proporção da população feminina em uso de métodos anticonceptivos;
• Cobertura de planos de saúde;
• Cobertura de planos privados de saúde;
• Cobertura de redes de abastecimento de água;
• Cobertura de esgotamento sanitário;
• Cobertura de coleta de lixo.

CONEXÃO
Compreenda melhor esses indicadores, através do site: http://tabnet.datasus.gov.br/tabda-
ta/livroidb/2ed/indicadores.pdf da Rede Interagencial de Informação para a saúde.

4.3 Epidemiologia Clínica

O termo epidemiologia clínica foi utilizado pela primeira vez em 1938 por John
R. Paul (1893-1971) no sentido da aplicação de métodos epidemiológicos ao
exercício da medicina preventiva.
Com o crescimento das pesquisas em epidemiologia, criou-se uma disci-
plina com enfoque clínico e com técnicas e abordagens próprias, aplicada aos
problemas de saúde e doença da comunidade em geral, tornando-se o principal
processo de trabalho, investigação e fundamentações das ações em saúde de-
senvolvidas para a saúde coletiva (SCHMIDT; DUNCAN, 1999).
 A epidemiologia clínica é caracterizada por estudos realizados com pacien-
tes em ambiente clínico, desenvolvidos por médicos clínicos, na maioria das
 vezes, e tem por objetivo auxiliar a tomada de decisões sobre doenças identifi-
cadas (BONITA et al., 2013). Baseia-se em 5 temas: definições de normalidade
e de anormalidade; acurácia dos testes diagnósticos; história natural e prog-
nóstico das doenças; efetividade do tratamento; e prevenção na prática clínica.

96 •
capítulo 4
 Segundo Coutinho (1998), a epidemiologia clínica é sustentada:

dado que as situações clínicas, que envolvem

NO PRINCÍPIO DAS diagnóstico, tratamento e prognóstico, são in-
PROBABILIDADES certas e necessitam de uma estimativa numérica
que traduza cada situação;

NA MELHOR ESTIMATIVA através de experiências anteriores, com grupos

PARA UM PACIENTE similares de pacientes;
INDIVIDUAL

que podem ser afetadas por erros sistemáticos

(viéses ou biases), originados tanto do investiga-
NAS PESQUISAS CLÍNICAS dor quanto do paciente, que podem invalidar suas
conclusões;

EM TODA OBSERVAÇÃO que está sob a influência do acaso (chance);

CLÍNICA

que se orienta pela prática, baseada em princí-

pios científicos sólidos, que inclui o controle de
NO CLÍNICO viéses e a estimativa do papel do acaso sobre os
resultados.

Para Barros (2013), a epidemiologia clínica pode ser descrita como a aplica-
ção dos princípios e métodos da epidemiologia ao individuo doente. A epide-
miologia geral estuda a distribuição da ocorrência e determinantes dos estados
de saúde e doença em populações, já a epidemiologia clinica é o estudo da va-
riação e dos determinantes da evolução da doença. Da mesma forma, enquanto
a epidemiologia geral estuda os indivíduos como membros de um grupo, a epi-
demiologia clínica lida com grupos de indivíduos doentes.

capítulo 4 • 97
  Vários fatores contribuíram para o surgimento da Epidemiologia Clínica:
a) a grande variabilidade de condutas clínicas, sem diferenças nos resultados;
b) o crescimento exponencial do conhecimento e do volume de publicações na
área médica; c) a heterogeneidade qualitativa daquelas publicações; d) os gas-
tos crescentes no setor da saúde. Houve a necessidade de se definir métodos
mais rigorosos de avaliação da evidência científica e de basear a prática clínica
na melhor evidência (COUTINHO, 1998). Assim, as pesquisas clínicas devem
priorizar os desfechos, clinicamente relevantes (mortalidade, morbidade e
incapacidade).
Os estudos clínico-epidemiológicos são realizados através de questões espe-
cíficas dos enfoques de atuação clínica para se construir um objeto clínico, re-
sultando do conhecimento de um agente mórbido que atua sobre o indivíduo,
causando modificações, exacerbações, processos novos e lesões (SCHMIDT;
DUNCAN,1999). Esses esquemas são demonstrados na tabela 4.1 e figura 4.3,
abaixo:

ENFOQUE DE FATOR EM ESTUDO DESFECHO

PESQUISA

Fator de risco para o

Etiologia desenvolvimento da Doença
doença

Diagnóstico Exame diagnóstico Doença (padrão-ouro)

Doença ou fator prog-

Prognóstico Evolução da doença
nóstico

Tratamento ou ação Evolução ou prevenção

Intervenção
preventiva da doença

Tabela 4.1 – Fator e desfecho clínico em alguns enfoques de pesquisa clínico-epidemioló-

gica.

98 •
capítulo 4
 Clínica Epidemiologia

Determinante clínico Determinante epidemiológico

   e
   r
    b    a
   o    t
   s    e
    f
   e    A
   g
   A

Corpo humano População

   o    o
    d     d
   n
   i    n
   i
   z    z
   u    u
    d     d
   o    o
   r    r
   P    P

Doença Doentes

(Através de processos (Através de processos

compreendidos pela compreendidos pela
fisiopatologia) clínica)

Figura 4.3 – Esquema de construção do objeto.

De acordo com Coutinho (1998), embora a vivência do clínico e sua expe-

riência diagnóstica sejam imprescindíveis para uma boa prática da Medicina,
esses atributos não são suficientes para oferecer o melhor do conhecimento
médico. Bons médicos combinam a competência clínica com a melhor evidên-
cia externa científica disponível, na tomada de decisões sobre seus pacientes. A
aplicação dos princípios epidemiológicos, no contexto clínico, torna o ato mé-
dico mais científico, e proporciona decisões (diagnósticas e terapêuticas) mais
confiáveis, eficazes e seguras.

4.4 Epidemiologia Ambiental

 A Epidemiologia Ambiental e/ou Vigilância Ambiental em Saúde são definidas
como o conjunto de ações de conhecimento e detecção de mudanças nos fato-
res do meio ambiente que interferem na saúde do homem, com a finalidade de
desenvolver medidas de prevenção, controle dos fatores de risco das doenças e
agravos (BRASIL, 2002).

capítulo 4 • 99
 Para sua compreensão, com relação aos agentes químicos, o sistema deve
considerar meios para atender os aspectos desta vigilância, são eles:

•  Vigilância dos efeitos dos poluentes à saúde;

•  Vigilância dos poluentes do organismo humano;
•  Vigilância dos poluentes do meio ambiente;
•  Vigilância dos fatores de risco.

Fique atento: a vigilância dos efeitos adversos dos poluentes à saúde mede de modo
sistemático a ocorrência de efeitos adversos na saúde das populações sob vigilância,
através da realização de investigação de surtos e de acidentes. Já a vigilância de po-
luentes no organismo humano, denominado monitoramento biológico, está relacionada
à medição sistemática das concentrações de poluentes químicos e produtos do seu
metabolismo no sangue, tecidos, secreções ou fluidos do organismo humano. A vigi-
lância dos poluentes no ambiente prevê a medição sistematizada das concentrações
de agentes ambientais nocivos, nos diferentes componentes do ambiente, como água,
solo, alimentos, ambiente de trabalho, ambiente em geral e produtos específicos. A vi-
gilância de fatores de risco é o estabelecimento de meios para a identificação sistemá-
tica de condições, situações ou características que se constituem em fatores de risco,
realizando: descrição, análise, avaliação e interpretação dos resultados, assim como
recomendações para prevenção e controle, distribuição dos resultados e recomenda-
ções aos grupos de interesse (BRASIL, 2002).

Os diversos fatores do ambiente e suas interações com a vida constituem

um sistema complexo, necessitando uma abordagem integrada (figura 4.4).
Segundo o Programa Marco de Atenção ao Meio Ambiente da Organização Pan-
 Americana de Saúde (1998), destacam-se três grupos:

• o meio físico-biológico (água, ar, solo, flora, fauna);

• o meio socioeconômico (população, moradia, situação econômica, in-
fraestrutura urbana, serviços de saúde, saúde do trabalhador, proteção dos
alimentos e licenças de funcionamento e avaliação do impacto ambiental em
saúde);
• Dados que caracterizam o perfil da saúde da população (dados de morbi-
dade, mortalidade, vigilância epidemiológica).

100 •
capítulo 4
 Nesse contexto, ressaltamos que a saúde das pessoas poderá ser afetada
quando sofrerem exposição a algum fator nocivo, como por exemplo, a polui-
ção ambiental. As características dos poluentes são diferentes e os tipos de
poluição também variam de um lugar para outro. Por sua vez, a exposição é
diferente para os indivíduos, pode variar de acordo com suas atividades ocu-
pacionais, hábitos, estilo de vida, fatores biológicos e situação de saúde, entre
outros aspectos (BRASIL, 2002).
 A concepção integrada do modelo é contrária à verticalização e compreende
desde a análise dos efeitos dos riscos ambientais para a saúde da população
até o desenvolvimento e a implementação de processos decisórios, de políticas
públicas e o manejo dos riscos.
O Ministério da Saúde (2002) destaca como prioridades na atuação da vigi-
lância ambiental:

• aumentar a capacidade de detecção precoce de situações de risco à saúde

humana, envolvendo fatores físicos, químicos e biológicos presentes na água,
ar e solo;
• prevenir e controlar as zoonoses;
• estabelecer ações de vigilância entomológica para monitorar e orientar as
ações de controle nas doenças transmitidas por vetores;
• analisar o impacto de mudanças ambientais e situações de catástrofes,
acidentes com produtos perigosos e desastres, visando ao desencadeamento
de ações preventivas.

 A vigilância ambiental dos fatores de risco não biológicos apresenta, por

sua vez, como integrantes: 1) água de consumo humano; 2) contaminantes
ambientais; e 3) desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. Já no
grupo de fatores de riscos biológicos, integram: 1) vetores; 2) hospedeiros e re-
servatórios; e 3) animais peçonhentos (BRASIL, 2002).
O sistema de vigilância implica, por natureza própria, o desenvolvimento
de ações primárias de investigação relativas ao estudo de surtos, de casos sus-
peitos, com o propósito de descartá-los ou confirmá-los, de denúncias, de si-
tuações epidemiológicas definidas, identificadas a partir de casos clínicos, ou
casos suspeitos, etc.

capítulo 4 • 101

 Ser humano

Água
Resíduos sólidos
Ar
Resíduos líquidos
Alimentos
Resíduos Gasosos
Matéria-Prima
Energia
Energia

Meio ambiente

Modificações da degradação ambiental

Figura 4.4 – Fatores ambientais e suas interações com a vida do ser humano. Obtida de
Mota, 2013.

De acordo com a Política Nacional de Educação Ambiental (PNEA), a educa-

ção ambiental é um processo pelo qual o indivíduo e a coletividade constroem
 valores, conhecimento, habilidades, atitudes e competências para a conserva-
ção do meio ambiente. A educação ambiental deve ser contínua e permanente
para sensibilizar a população na defesa da qualidade do meio ambiente, atra-
 vés de: melhorias das condições de higiene pessoal e das edificações, e prote-
ção ao meio ambiente para que todos possam tem uma melhor qualidade de
saúde (ROUQUAYROL; SILVA, 2013).
Para os pesquisadores Hertz-Picciotto (2011) e Bonita e colaboradores
(2013), com a globalização, os dados da epidemiologia ambiental têm de-
monstrado importantes informações: o que antes eram prioridades em países
ocidentais (exemplo: escapes de veículos a motor), hoje todos estão com os
mesmos problemas; a poluição não respeita as fronteiras nacionais, detritos
industriais derramados em rios, lagos e oceanos estão sendo encontrados nas
praias a milhares de distância; o uso excessivo de fertilizantes são repetidos vá-
rias vezes na mesma região; doenças infecciosas estão ressurgindo como ame-
aças importantes; alterações planetárias, depleção de ozônio e aumento da
exposição à radiação UVB; elevação da temperatura global, eventos climáticos
extremos aparecendo em maior frequência (chuvas fortes, tempestades, secas
e ondas de calor) entre outros acontecimentos.

102 •
capítulo 4
4.5 Epidemiologia Nutricional
 A Epidemiologia Nutricional pode ser entendida como a relação do consumo,
uso e utilização dos alimentos, nutrientes e eventos relacionados à saúde e ao
estado nutricional; estudo da oferta do alimento do ponto de vista químico,
físico ou microbiológico, pesquisando qualidade, deficiência ou excesso dos
alimentos relacionados com a saúde e a doença das populações (ASSIS; BAR-
RETO, 2013).
 A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) tem como propósito
a melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população bra-
sileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a
 vigilância alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral dos agravos
relacionados à alimentação e nutrição (BRASIL, 2013).
O monitoramento das situações alimentar e nutricional é uma das diretri-
zes da PNAN, instituída em 1999 no Brasil, centrada no Sistema de Vigilância
 Alimentar e Nutricional – SISVAN. O SISVAN corresponde a um sistema de
informações que tem como objetivo primordial promover o conhecimento
contínuo sobre as condições nutricionais da população e os fatores que as in-
fluenciam, visando melhorias para que as crianças cresçam adequadamente e
adotem uma alimentação saudável desde cedo, contribuindo para a qualidade
de vida de toda população (SISVAN, 2015).
 A epidemiologia nutricional deverá fornecer dados desagregados para os
distintos âmbitos geográficos, categorias de gênero, idade, raça/etnia, popula-
ções específicas (como indígenas e povos e comunidades tradicionais) e outras
de interesse para um amplo entendimento da diversidade e dinâmicas nutri-
cional e alimentar da população brasileira. O seu fortalecimento institucional
possibilitará documentar a distribuição, magnitude e tendência da transição
nutricional, identificando seus desfechos, determinantes sociais, econômicos
e ambientais (BRASIL, 2013).
 O SISVAN trabalha com dados de peso, altura e indicadores do consumo
alimentar em diferentes fases da vida. Tais dados são provenientes dos atendi-
mentos realizados nos estabelecimentos de saúde ou pela Estratégia Saúde da
Família e pelo Programa Agentes Comunitários de Saúde (SISVAN, 2015).
Semestralmente, são registradas as informações das condicionalidades do
setor saúde no sistema de gestão do Programa Bolsa Família, incluindo o acom-
panhamento do crescimento das crianças e a realização do pré-natal entre as

capítulo 4 • 103

gestantes. Os dados antropométricos (peso e altura) dessas crianças e das mu-
lheres em idade fértil são registrados no sistema de gestão e são exportados
para o SISVAN Web, permitindo análises sobre o perfil nutricional desses gru-
pos. (UNICEF, 2010).
O Fundo das Nações Unidas para a Infância - em inglês United Nations
Children's Fund (UNICEF, 2010) trás duas situações práticas que nos mostram
a utilização adequada do SISVAN, que vai além do diagnóstico e intervenção em
situações distintas, conforme citadas abaixo:

1. A partir das medidas de peso e altura de uma criança de 8 meses de idade, o

SISVAN classifica seu estado nutricional e mostra que ela está com déficit de peso
para idade (desnutrição energético-proteica). Os marcadores de consumo alimentar
mostram que a criança alimenta-se somente de leite materno e em mamadeira. Com
base nessas informações, o profissional de saúde já tem subsídios para definir a es-
tratégia para reverter esse quadro de desnutrição e de risco de anemia, enfatizando a
introdução da alimentação complementar mais variada e nutritiva e a manutenção do
aleitamento materno até os 2 anos de idade.
2. partir das medidas antropométricas do público infantil do município, tem sido ob-
servado um percentual crescente de crianças entre 5 e 10 anos de idade com sobre-
peso, de acordo com a avaliação do Índice de Massa Corporal. Ao mesmo tempo, os
indicadores de consumo alimentar mostram um consumo frequente de refrigerantes e
alimentos ricos em açúcares e gorduras e insuficiente de frutas e verduras. Um per-
centual relativamente alto dessas crianças se alimenta enquanto assiste à televisão. A
partir dessas informações, o profissional de saúde pode orientar os responsáveis pelas
crianças com relação a uma alimentação saudável, diversificada e rica em nutrientes
e à adoção de práticas adequadas para reduzir o risco de obesidade. Essas ações de
promoção podem ser realizadas por meio da formação de grupos de pais, parcerias
com escolas, distribuição de materiais educativos, etc. (pag. 20).

Sampaio e colaboradores (2013) classificam recém-nascidos e adultos se-

gundo o peso que apresentam em diferentes categorias, conforme observadas
nas tabelas 4.2 e 4.3, a seguir:

104 •
capítulo 4
 PESO AO NASCER (G) CLASSIFICAÇÃO

<800 Microprematuro

Recém-nascido de muitíssimo baixo

<1.000
peso

<1.500 Recém-nascido de muito baixo peso

<2.500 Recém-nascido de baixo peso

2.500 a 3.999 Normal

4.000 a mais Macrossomia

Tabela 4.2 – Classificação nutricional de recém-nascidos segundo o peso ao nascer.

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL CLASSIFICAÇÃO

(KG/M²)

<18,50 Baixo peso

18,50 a 24,99 Normal

25,00 a 29,99 Pré-obesidade

30,00 a 34,99 Obesidade classe I

capítulo 4 • 105

 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL CLASSIFICAÇÃO
(KG/M²)

35,00 a 39,99 Obesidade classe II

>40 Obesidade classe III

Tabela 4.3

LEITURA
Muitos conhecimentos são obtidos através de leituras realizadas por meio de artigos cien-
tíficos, sites governamentais entre outros, onde os grandes pesquisadores nos descrevem
investigações sobre saúde e doença, ao realizar as compilações para a realização deste
capítulo, selecionei algumas destas pesquisas e textos para que vocês os leiam, analisem e
discutem em grupos, segue algumas:
ROCHA, E. Epidemiologia Clínica. O Método epidemiológico na prática clínica e na investigação.
Espaço Ciência. Faculdade de Medicina Universidade de Lisboa. News nº 21. Maio/Junho-2011. <
http://news.fm.ul.pt/Content.aspx?tabid=73&mid=491&cid=1521 > Acesso em Jun/2015.
CRUZ, C.; DIDENKO, I.; FERREIRA, F.; INACIO, F. Enterocolite induzida por proteínas alimentares.
Rev Port Imunoalergologia. 2014, vol.22, n.1, pp. 11-21. http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.
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PALLADINO, R. R. R.; FIORINI, A. C.; MACHADO, F. P.; CUNHA, M. C. Instrumentos de
vigilância epidemiológica: questões terminológicas e conceituais. Rev. Audiol. V.19. N. 4.
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