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LOS ELEMENTOS ANATOMICOS QUE SE ENCONTRAM EM FOSA ILIACA DERECHA SON;PAREDE ABDOMINAL, CIEGO, APENDICE, ILEON, EXTREMO INFERIOR, URETER DERECHO, ANEXO
DERECHOS, VASOS ILIACOPS DERECHOS, MUSCULO PSOAS DERECHO.
CAUSAS DE DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA
Apendicitis aguda, Adenitis mesentérica, Gastroenteritis aguda, Diverticulitis de Meckel, Enteritis regional, Invaginación intestinal, Diverticulitis del ciego y sigmoides, Carcinoma de colon, Torsión
de apéndice epiploico, Infección urinaria, Cólico renoureteral, Absceso del músculo psoas, Enfermedad inflamatoria pélvica, Quiste folicular sangrante, Embarazo ectópico,Torsión de anexos,
Endometriosis. LA APENDICITIS AGUDA ES LA INFLAMACIÓN AGUDA DE ÉSTE ÓRGANO, PRODUCIDA POR LA OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ DEL MISMO E INFECTADA POR GÉRMENES DEL COLON.
REGISTROS más EXACTOS de esta enfermedad se tienen a partir del RENACIMIENTO. GENERALIDADES
LEONARDO DA VINCI (1452 – 1519) describe su anatomía en 1492 En 1887 THOMAS G. MORTON realizó la primera Apendicetomía exitosa.
BERENGARIO DA CARPI (1460 – 1530) lo describe en 1521 En 1889 CHARLES McBURNEY describe su famoso punto doloroso para los casos de
ANDREAS VESALIUS (1514 – 1564) lo ilustra en su obra “De Humani Corporis Fabrica” Apendicitis Aguda y le da su nombre.
EN 1886 REGINALD FITZ lo describe como una ENTIDAD CLINICA y ANATOMO PATOLOGICA: y lo La máxima incidencia de Apendicitis Aguda ocurre en la 2da y 3ra década de vida.
denomina “APENDICITIS” Del 7 % al 12 % de la población padece generalmente de Apendicitis Aguda.
REGINALD FITZ; Propone la cirugía temprana como tratamiento
ANATOMIA DEL APENDICE CECAL
SINONIMIA: APENDICE VERMICULA POSICION:
INICIO: EN EL ANGULO DE CONFLUENCIA DE LAS TRES CINTILLAS a) RETROCECAL ASCENDENTE 44 %
DEL INTESTINO GRUESO b) PELVICA 24 %
FORMA: TUBULAR, CILINDRICO c) DESCENDENTE INTERNA 16 %
TAMAÑO: VARIABLE, DESDE 2. 5 cm HASTA 20 cm d) DESCENDENTE EXTERNA 12 %
e) ASCENDENTE INTERNA 03 %
f) OTRAS 01 %
FISIOPATOLOGIA;
EL FACTOR PREDOMINANTE ES LA TAMBIEN EXISTEN OTRAS CAUSAS: SIN OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR:
OBSTRUCCION DE LA LUZ DEL APENDICE - HIPERTROFIA del TEJIDO LINFOIDE- SEMILLAS de VEGETALES ó FRUTAS - COMPRESION EXTERNA POR BANDAS, BRIDAS
CECAL LA CAUSA USUAL SON LOS FECALITOS - GUSANOS INTESTINALES (Ascaris Lumbricoides)
- IMPACTO de BARIO por ESTUDIOS de Rx … etc.
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA; APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
Apendicitis congestiva o catarral Apendicitis gangrenosa o necrotica
Apendicitis supurada o flemonosa Apendicitis perforada
APENDICITIS CONGESTIVA APENDICITIS SUPURADA APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA APENDICITIS PERFORADA
o CATARRAL o FLEMONOSA
CARACTERISTICA: CARACTERISTICA: CARACTERISTICA: CARACTERISTICA:
EDEMA EXUDADO FIBRINO PURULENTO AREAS DE COLOR ROJO OSCURO PERFORACION / ABSCESO APENDICULAR
CONGESTION DE LA SEROSA MICROPERFORACIONES LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO
LIQUIDO PURULENTO/OLOR FECALOIDEO PLASTRON APENDICULAR
SINTOMAS; 50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLASICA SECUENCIA VISCERAL - SOMÁTICA
PRIMERA FASE – FASE VISCERAL ó SEGUNDA FASE - FASE SOMATICA
PRODRÓMICA
DOLOR EPIGASTRICO, SE INICIA CASI SIEMPRE AL CABO DE 4 – 6 HORAS.
DIFUSO, DOLOR LOCALIZADO EN EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO DEL ABDOMEN. (PUNTO DE McBURNEY)
PERSISTENTE, EL DOLOR ES DEBIDO AL CONTACTO DEL APENDICE INFLAMADO CON LAS TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL PERITONEO.
CONTINUO, DOLOR QUE SE ACENTUA CON EL MOVIMIENTO, TOS, ESFUERZOS
ANOREXIA NAUSEAS Y VOMITOS /FIEBRE
APÉNDICE LOCALIZADO EN FID: DOLOR EN FID/APÉNDICE RETRO CECAL: DOLOR EN FLANCO DERECHO O DORSO/APÉNDICE PELVICO: DOLOR SUPRA PUBICO
INSPECCION AUSCULTACION PERCURSION PALPACION
El enfermo estará inquieto, en posición de decúbito Se podrá recoger un silencio Al percutir esta región se comprobará cierto Si ejercemos una presión ligera en la fosa ilíaca
lateral y encorvado, otras veces con las manos se abdominal o ruidos hidro aéreos grado de aumento de la sonoridad, debido a la derecha, despertaremos una sensación
tocará la fosa ilíaca derecha. Si se levanta y decide presentes, de acuerdo con la etapa distensión del ciego, por un cierto grado de íleo dolorosa; si comprimimos con mayor fuerza,
caminar lo hará encorvado y con gran dolor en el clínica de la inflamación del paralítico.Si existiera un plastrón apendicular se provocará una contractura de los músculos
cuadrante inferior del abdomen, debido a la apéndices comprobará matidez sobre la tumoración parietales.Podemos también poner de manifiesto
compresión del apéndice por la contracción del palpable. en esa región un área de hiperestesia cutánea.
psoas.
Punto de mcburney: punto de maxima sensibilidad Punto de lanz: punto situado entre el tercio Punto de lecene: presion a dos traveces de Punto de morris:situado entre
dolorosa. Localizado en la unión del tercio medio y el externo derecho y tercio medio de la linea dedo por encima y por detrás de la eias der. el tercio interno de la linea ileo –
tercio externo de una linea recta imaginaria entre la biespinosa. Indica: apendice pelvico Patognomonico de apendicitis retrocecal y umbilical(apendicitis ascendente
espina iliaca antero superior y la cicatriz umbilical ascendente externa. interna)
Signo de blumberg Signo de geneau de mussy Signo de rovsing: Signo del psoas: Signo del Obturador: Signo de aaron:
(signo del rebote)Dolor a Es un signo de peritonitis. La presion en la fosa iliaca
Paciente acostado sobre su lado Al realizar rotacion interna del Dolor en epigastrio o
la descompresion en FID. Se investiga.Descomprimento izquierda. Causa dolor en
izquierdo. Al extender el muslo muslo der. Flexionado se precordial cuando
nos indica irritacion cuaquier zona del abdomen; se fosa iliaca contralateral
derecho presenta dolor. Indica: presenta dolor. Indica: palpamos la fosa iliaca
peritoneal. produce dolor foco irritativo cercano al musc. irritacion cercana al musculo derecha
psoas iliaco obturador
TACTO RECTAL y VAGINAL; EXAMEN MUY IMPORTANTE EN LA EXPLORACION FISICA , SIN EXCEPCIONES.AYUDA
EN EL DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES CON SINTOMATOLOGIA DUDOSA. SE ENCUENTRA SENSIBILIDAD EN EL
FONDO DE SACO RECTAL, ABOMBAMIENTO Y/O PRESENCIA DE UNA MASA MUY SENSIBLE. JAMAS OLVIDAR REALIZAR
TACTO RECTAL EN CASO DE APENDICITIS AGUDA DE DIAGNOSTICO DUDOSO.EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS
AGUDA ES “EMINENTEMENTE CLINICO”; DOLOR es el único síntoma constante en esta enfermedad: (100
% casos).Su inicio es el Epigastrio y/o Zona Peri umbilical, de carácter sordo que con el transcurrir de
las horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo cólico de intensidad variable.NAUSEAS – VOMITOS se
presentan posterior al dolor (99 % casos)-ANOREXIA -FIEBRE: 37ºC - 39ºC (40 % casos)
ESTREÑIMIENTO ocasional.EXAMENES AUXILIARES; PRUEBAS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA:- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,000 / mm3--LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3
PODRIA SIGNIFICAR .APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION
- NEUTROFILIA (95% casos)- DESVIACION A LA IZQUIERDA-EXAMEN DE ORINA COMPLETO-PCRBeta
HCG
EXAMENES POR IMAGENES
Radiografia simple de abdomen: Ecografia abdominal: Hallazgos:
utilidad limitada Sensibilidad de 85 % - especificidad de presencia de estructura tubular
Estudio del patron gaseoso del 90 % aperistaltica COMPLICACIONES
intestino Ayuda en el diagnostico diferencial en paredes gruesas = ó > 7 mm
Impactacion fecal mujeres presencia de coprolito LOCALES GENERALES A DISTANCIA
Valor en diagnosticos dudosos liquido peri apendicular - colecciones
PERFORACION- SEPSIS Y PILETROMBOFLEBITIS
(TAC )HALLAZGOS PRIMARIOS HALLAZGOS SECUNDARIOS PERITONITIS- SHOCK SUPURATIVA-
AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO PLASTRON EMBOLIAPULMONAR Y
APENDICE > 6 mm ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR APENDICULAR ABSCESOS-MULTIPLES DEL
ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE ADENOMEGALIAS REGIONALES HIGADO
REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED SIGNOS DE PERFORACION: Gas Extraluminal – Absceso –
EDEMA SUBMUCOSO-COPROLITO Flegmon – Coprolito (apendicolito) Extraluminal
(APENDICOLITO)
LITIASIS BILIAR
FRECUENCIA;La litiasis biliar es una afección muy extendida en el mundo, según algunos afecta entre un 10 al 20% de la Población Mundial. Es bastante frecuente en los países de Europa y el
hemisferio Occidental; menos frecuente y a veces raro en África.Es mucho más frecuente en la mujer que en el hombre, en la proporción 3 - 4 a 1; eso se observa en los pacientes con cálculos
de colesterina; en los pigmentados la proporción es igual en ambos sexos.
FISIOLOGIA ; Las vías biliares, tanto las intrahepáticas como las extrahepáticas tienen como función principal servir de vía para la excreción de la bilis desde la célula hepática hasta el
duodeno,donde va a ejecutar sus acciones fisiológicas.Volumen: 500 a 1500 cc en 24 horas.97%: agua.La parte sólida la forman los ácidos biliares, fosfolípidos (lecitina) y el colesterol; la bilis
sirve como medio de excreción de otros compuestos como la bilirrubina, algunas drogas y sus metabolitos, además de calcio y otras sales.
ETIOLOGIA; El colesterol es insoluble en agua, sin embargo, en la bilis se mantiene en suspensión, al formar unas micelas con los ácidos biliares y la lecitina.La permanencia del colesterol
suspendido, depende de un balance adecuado de la concentración de éste y de los ácidos biliares y la lecitina; si estos dos últimos compuestos disminuyen, o aumentan de proporción el colesterol
se precipitará y será el inicio de la formación de cálculos, de ésta sustancia. Factores que pueden facilitar estos mecanismos, como son la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad, el éstasis
en la vesícula biliar, la alteración del moco biliar y las infecciones.
CÁLCULOS BILIARES; COLESTEROL: generalmente únicos, redondeados y son de color blando amarillentos; al fragmentarse muestra cristales planos.BILIRRUBINATO: múltiples, pequeños,
de color negro, casi siempre en pacientes afectados de anemia hemolítica de tipo congénito o en aquellas afecciones en que se produzca un aumento de la excresión de pigmento en la
bilis.MIXTOS: formados de colesterol, bilirrubinato y carbonato de calcio; también son múltiples pequeños y facetados. Constituyen el 80% de todas las litiasis.
Fundamentalmente se forman en la vesícula y emigran posteriormente al colédoco y otros conductos biliares.Sin embargo, en algunos países del Extremo Oriente podemos encontrar litiasis
intrahepáticas sin litiasis vesicular, esto se debe a la asociación con algunos tipos de parasitosis.COLELITIASIS/COLEDOCOLITIASIS(Primarias,Secundaria)
CUADRO CLINICO;La litiasis biliar puede evolucionar sin ningún síntoma y ser catalogada como “silenciosa o asintomática”; según algunos autores la proporción de enfermos de esta forma es
de un 20 a un 30%.La forma “sintomática” tiene características clínicas que permiten suponer su diagnóstico. El principal síntoma de esta entidad es el dolor, el cual se presenta en dos variantes:
Primero un dolor de intensidad ligera a moderada, localizado en el epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia a la espalda en la región escapular y al hombro derecho. Este dolor no es
constante, se puede aliviar espontáneamente o necesitar algunos medicamentos. Casi siempre aparece después de la ingestión de comidas copiosas y ricas en grasas.
CÓLICO BILIAR; Postprandial,Intermitente en hipocondrio derecho y epigastrio.Nausea.Vomito. Se describen también una serie de síntomas vagos que numerosos autores han denominado
dispepsia vesicular.eructos, distensión abdominal, ardores, flatulencia, intolerancias alimenticias (huevos, chocolate), pirosis, aerofagia. Al examen físico estos pacientes, tienen pocos signos. Así,
por ejemplo, un número pequeño de ellos tienen una vesícula palpable, a un número mayor se les despierta un dolor al practicar la maniobra de Murphy.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS; Técnicas bioquímicas o de Laboratorio:En los pacientes con litiasis biliar no complicados no existen investigaciones especificas; No obstante hay autores
que recomiendan el realizarles un perfil hepático. Técnicas de Imagenología:Ecografía.Rx simple del abdomen.Colecistografía oral .Colangiografía intravenosa.
Colangiografía percutánea transhepatica→Colangiopancreatografia retrograda endoscópica.La Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear son investigaciones que
raramente se indican en estos pacientes y sólo se emplearían en caso de que las técnicas más frecuentemente indicadas ofrezcan resultados dudosos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ( FRECUENTES);El diagnóstico diferencial se hará con todas aquellas afecciones médicas o quirúrgicas que son capaces de dar crisis de dolor intenso en el
hemi- abdomen superior.a) Afecciones Digestivas:Ulcus Péptico,Hernia Hiatal,Divertículo del Duodeno,Pancreatitis Crónica /b) Afecciones Extradigestivas:Cólico nefrítico,Neuralgia
parietoabdominal,Angina de pecho.
COMPLICACIONES.Colecistitis aguda,Impacto del cístico,Perforación vesicular,Peritonitis biliar,Litiasis coledociana e íctero obstructivo secundario,Colangitis,Pancreatitis,Fistula colecistoenterica,
Ileo biliar,Carcinoma de vesicula.
COLECISTITIS AGUDA; Es la inflamación aguda de la vesícula biliar, en el 90% es debido a la presencia de cálculos, aunque puede producirse en ausencia de cálculos.
FISIOPATOLOGÍA; Bloqueo por cálculos → Contracciones bruscas → Dolor cólico → Edema de pared vesicular → Inflamación → Infección.En 24 horas aparecen bacterias ; E. coli , Proteus ,
Klebsiella, Enterococos , Bacteroides fragilis
CLÍNICA; Síntomas:El dolor es el predominante y puede variar desde una molestia tolerable, hasta una severa; se localiza en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiándose hacia la parte
posterior del tórax, en la zona interescapular. Además, del dolor puede acompañarse de náuseas y vómitos. Fiebre Baja <38º. > Indica complicaciones .En algunos casos hay un subíctero, que
indica que puede hacer cierto grado de obstrucción de la vía biliar principal..Sensibilidad a la palpación. 20% se palpa una masa (vesícula distendida o plastrón). Peritonitis generalizada es poco
común. Se puede encontrar distensión abdominal con disminución y ausencia de los ruidos hidroaéreos. Pueden encontrarse signos de deshidratación, si los vómitos han sido copiosos. Signo de
Murphy positivo.
LABORATORIO; PCR elevado, Leucocitosis ,12000-15000/cc >15 (gangrena) Amilasa Elevada pero no significativa ,Bilirrubinas >4mg/dl(perforación, derrame y absorción de bilis,
colédocolitiasis) Fa, Ggt Y Transaminasas Elevadas pero rara vez superan el triple
ECOSONOGRAFÍA; Gold standard. Signos:Dilatación vesicular,Engrosamiento de pared >4mm,Líquido pericolecístico,Cálculos ,Signo de Murphy ultrasonográfico .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ; Hepatitis aguda , Pancreatitis aguda , Apendicitis aguda
Úlcera perforada, Neumonía , hernia hiatal, infarto de miocardio.
ESTRATIFICAMOS LA PANCREATITIS AGUDA; (AL INGRESO);PANCREATITIS AGUDA LEVE→PANCREATITIS AG. POTENCIALMENTE GRAVE.
Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave;
SIGNOS DE ALARMA PANCREÁTICA: -Clínicos. -Radiológicos. -Analíticos. -Escala Pronóstica
• A- Clínicos: • B- Analíticos: • 3- Radiológicos:
1- Edad > 65. 1- PCR >150mg/L, ó elevación progresiva en 48h. 1- Derrame pleural. (RX)
2- Obesidad (IMC > 30). 2- Hematocrito >44%. 2- Líquido libre peritoneal (Eco)
3-Defensa/ irritación abdominal generalizada. 3-procalcitonina mayor a 0,5. • 4- Escalas pronósticas: SCORE DE MARSHALL
4- Alteración de conciencia. MODIFICADO, BISAP, BALTHAZAR.
5- Clínica de Derrame pleural
CRITERIOS PRECOCES DE GRAVEDAD: -Cardiovascular. -Respiratorios.-Renal
SCORE MODIFICADO DE MARSHALL (fallo orgánico??)
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
Motivo
de
consulta; Varices (Propiamente dichas,Reticulares,Telangiectasias)
Dolor(Trayecto venosos superficial,Trayecto venoso profundo)
Edema,Hiperestesia,Cambios de color
EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN
PALPACIÓN Varices,Frémito
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS; Prueba de Brodie- Trendelenburg
Métodos auxiliares de
diagnostico;
Flebografía
Ultrasonido Doppler
COMPLICACIONES;
Varicorragia
Ruptura profunda
Dermatitis
Ulcera-Trombosis
SEMIOLOGIA DEL COLON Y ANORECTAL
SEMIOLOGIA; Motivo de consulta→Dolor
HEMATOQUESIA
EXAMEN FÍSICO;PALPACION Ciegonormal se reconoce por las siguientes características: forma y tamaño como el de una pera, con
la parte ensanchada hacia abajo, consistencia blanda, superficie lisa, movible 2-4 cm hacia dentro, indoloro, y al palparlo da origen a la
producción de ruidos hidroaéreos o gorgoteo, por la colisión liquidogaseosa del contenido. Estas características varían según el estado
de contracción o relajación de su túnica muscular y según la cantidad de líquidos o gases contenidos en su interior; precisamente esta
variabilidad es un elemento muy importante para su identificación y lo diferencia de un riñón ptósico o de una vesícula grande.
Se palpa el ciego por rastreo, desde el ombligo hacia la espina iliaca
anterosuperior (de dentro hacia fuera) y viceversa, preferentemente con los
miembros inferiores en extensión. También se puede colocar al enfermo en
decúbito lateral izquierdo y entonces