ASMA

El asma, una de las enfermedades no transmisibles más comunes en niños y adultos, se caracteriza
por síntomas respiratorios variables y limitación variable del flujo de aire. El asma es una
consecuencia de las complejas interacciones genético-ambientales, con heterogeneidad en la
presentación clínica y el tipo e intensidad de inflamación y remodelación del tracto respiratorio. El
objetivo del tratamiento del asma es lograr un buen control del asma, es decir, minimizar la carga
de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones. Los tratamientos antiinflamatorios y
broncodilatadores son el pilar de la terapia del asma y se utilizan en un enfoque gradual. El
tratamiento farmacológico se basa en un ciclo de evaluación y reevaluación del control de los
síntomas, los factores de riesgo, las comorbilidades, los efectos secundarios y la satisfacción del
paciente a través de decisiones compartidas. El asma se clasifica como grave cuando se requiere un
tratamiento de alta intensidad para mantenerlo bajo control, o si permanece sin control a pesar del
tratamiento. Las nuevas terapias biológicas para el tratamiento del asma grave, junto con el
desarrollo de biomarcadores, presentan oportunidades para intervenciones específicas del fenotipo
y la realización de un tratamiento más personalizado. En este seminario, brindamos una visión
clínica general del asma, que incluye epidemiología, fisiopatología, diagnóstico clínico, fenotipos de
asma, asma grave, exacerbaciones agudas y manejo clínico de la enfermedad en adultos y niños
mayores de 5 años. También se abordan las terapias emergentes, las controversias y las
incertidumbres en el tratamiento del asma.

Epidemiología.

El asma es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más comunes y afecta a alrededor de
334 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia global del asma autoinformada
diagnosticada por el médico en adultos es del 4 · 3% (IC 95% 4 · 2-4 · 4), con una gran variación entre
países. La prevalencia es más alta en los países desarrollados, por ejemplo, Australia (21,0%) y
menor en los países en desarrollo, por ejemplo, China (0,2%). 2 Se observa una mayor variación de
los síntomas de asma en los niños, que varía entre 2 y 8%. (Indonesia) a 37 · 6% (Costa Rica) en niños
de 6-7 años, y de 3 · 4% (Albania) a 31 · 2% (Isla de Man) en niños de 13-14 años.3 Sin embargo, es
probable que la prevalencia se subestime sustancialmente en países con pocos recursos, donde los
medicamentos básicos para el asma no están disponibles y los pacientes tienen dificultades para
acceder a la atención médica. La prevalencia del asma es estable o está disminuyendo en muchos
países desarrollados, pero está aumentando rápidamente en los países en desarrollo a medida que
los estilos de vida se occidentalizan. Los estudios de migración de países con baja prevalencia de
asma a países con una alta prevalencia de asma brindan información sobre la importancia de los
factores ambientales para estos patrones globales. La prevalencia es menor en los inmigrantes que
en los nativos del país de acogida, aumentando a una proporción similar con el aumento en la
duración de la residencia. Además de reducir el tabaquismo materno, no se aceptan estrategias
específicas para la prevención primaria del asma en niños o adultos.

Entre los niños, la prevalencia del asma es más alta en niños que en niñas; sin embargo, la
prevalencia es alrededor de un 20% mayor en las mujeres que en los hombres, lo que indica un
cambio durante la pubertad. La mayor prevalencia en niños se debe en parte a sus vías respiratorias
más pequeñas en relación con el tamaño del pulmón en comparación con las niñas; este patrón se
invierte durante la adolescencia. En un estudio prospectivo de 19 años de edad, el 21% de los que
tenían asma a los 7 años de edad se encontraban en remisión, el 38% tenían asma periódica y el
41% tenían asma persistente. La remisión fue más probable en los niños, pero menos probable en
las niñas y los pacientes con asma grave o sensibilización a los animales con pelo. Sin embargo,
existen contribuyentes potenciales genéticos y hormonales, y las diferencias de sexo en las
condiciones concomitantes, por ejemplo, la obesidad y el tabaquismo, que podrían aumentar el
riesgo de asma. El asma causa discapacidad sustancial, deterioro de la calidad de vida y muertes
evitables en niños y adultos jóvenes. El asma y las sibilancias en niños en edad preescolar fueron
explorados en un artículo de la Revisión de 2014, y por lo tanto no se tratan en nuestro Seminario.
La carga de asma en los pacientes, la familia y la sociedad es desproporcionadamente alta en los
países de ingresos bajos y medios, donde el acceso a un tratamiento adecuado es inadecuado. A
pesar de la reducción mundial de la mortalidad por asma en adultos y niños en los últimos 25 años,
que se debe principalmente al aumento en el uso de corticosteroides inhalados, sigue habiendo una
gran disparidad global en los años de vida perdidos a causa del asma (figura 1).

Patogénesis del asma

El asma es una condición heterogénea tanto en niños como en adultos. La disección de esta
heterogeneidad está contribuyendo a nuestra comprensión de la patogénesis de la enfermedad y el
desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas, especialmente en la enfermedad grave. Las
características observables (fenotipo) del asma -incluidas las características clínicas de la
enfermedad y sus mecanismos subyacentes (endotipo) - son complejas y representan una multitud
de interacciones ambiente-huésped que ocurren en diferentes escalas espaciales (es decir, genes a
células a tejido a órgano ) y escalas de tiempo.

Los estudios de asociación del asma en todo el genoma en niños y adultos han identificado una
asociación entre polimorfismos para IL33, IL1RL1 / IL18R1, HLA-DQ, SMAD3 e IL2RB9 y el locus en el
cromosoma 17q21, incluidos los genes ZPBP2, GSDMB y ORMDL3. 10,11 Estos genes implican
anormalidades en la función de barrera epitelial y respuestas innatas y adaptativas como
contribuyentes al asma. Se ha avanzado en nuestra comprensión de la heterogeneidad de la
inmunología en el asma (figura 2). La citología del esputo proporciona evidencia de inflamación
compleja eosinofílica, neutrofílica y mixta, así como algunas células inflamatorias en algunos
pacientes (paucigranulocítica) .13 Los perfiles transcriptómicos de muestras broncoscópicas han
conducido a la identificación de fenotipos moleculares compatibles con inmunidad tipo 2 alta y bajo
tipo 2 asma inmunitaria, así como otros.14,15 Debido a las limitaciones del muestreo de la vía aérea
en niños, particularmente con procedimientos invasivos, hay una escasez de datos16 en este grupo
de edad.

La inflamación eosinofílica de las vías respiratorias altas tipo 2 está presente en alrededor del 50%
de los adultos con asma, pero los estudios de abstinencia de corticosteroides a menudo revelan
inflamación eosinofílica de las vías respiratorias, lo que sugiere que su prevalencia podría
subestimarse.17 La atopia está presente en 50-60% de adultos y niños con asma , 18 pero es más
común en el asma severa entre los niños19 y entre los adultos con enfermedad de inicio en la niñez
versus enfermedad de inicio tardío. Tras la sensibilización alérgica y la consiguiente estimulación
por las células dendríticas en presencia de coactivadores como la linfopoyetina tímica estromal
derivada del epitelio, las células T helper 2 adaptables producen interleucina 5, interleucina 4 e
interleucina 13. La interleucina-5 es una citocina obligada para la supervivencia y la maduración de
los eosinófilos. El reclutamiento de eosinófilos a la mucosa pulmonar está mediado a través de
quimiocinas del receptor 3 de quimiocina con motivo C-C y otros quimioatrayentes eosinófilos,
como la prostaglandina D2 derivada de mastocitos. La interleucina 4 activa el cambio de isotipo de
las células B y la síntesis de IgE, que se une a los receptores de IgE de alta afinidad de los mastocitos,
lo que conduce a la activación de los mastocitos después de la reticulación de IgE mediada por
alérgenos. En el asma eosinofílica no alérgica, las células linfoides innatas producen interleucina-5
e interleucina-13 en respuesta a la prostaglandina D2 y a las alarmas interleucina-33 derivadas del
epitelio, interleucina-25 y linfopoyetina estromal tímica liberadas después del daño epitelial por
contaminantes y microbios. El asma no eosinofílica se ha descrito en adultos y niños19,20, pero no
se conoce bien. Algunos pacientes tienen enfermedad predominante de neutrófilos con liberación
de citocinas de células T helper 1, células T auxiliares 17, células linfoides innatas tipo 21 o 3, con
activación de macrófagos y liberación de quimiocinas neutrófilas como ligando de quimiocina con
motivo CXC 8.22 Sin embargo, con bronquiectasias como una comorbilidad común del asma grave
en adultos, una respuesta neutrofílica podría reflejar la colonización bacteriana23 o los efectos de
los corticosteroides sobre la promoción de la supervivencia de los neutrófilos y la supresión de la
inmunidad de tipo 2, lo que llevaría a la regulación de la inmunidad tipo 1 o tipo 17.

Los mecanismos dependientes de alergias e independientes de la alergia que conducen la

inflamación eosinofílica y el asma noosinofílica pueden ocurrir en conjunto, lo que lleva a una
inflamación granulocítica mixta o cambios en el perfil inflamatorio a lo largo del tiempo.

La hiperreactividad de las vías respiratorias es una característica presente en fenotipos de asma con
o sin inflamación granulocítica en niños y adultos. En el asma, el músculo liso de las vías respiratorias
es hipercontráctil, que se amplifica por los mastocitos activados en el mismo lugar25 y posiblemente
por la mecanotransducción independiente de la inflamación de las vías respiratorias.

La remodelación de las vías respiratorias puede presentarse temprano en la infancia, lo que sugiere
que no es simplemente una consecuencia de la inflamación. La remodelación se caracteriza por
daño epitelial y disfunción ciliar, hiperplasia de células caliciformes, aumento del grosor de la lámina
reticular y membrana basal reticular, aumento de la vascularización y aumento de miofibroblastos
subepiteliales, fibrocitos y masa de músculo liso de las vías respiratorias. La masa de músculo liso
de las vías respiratorias es el predictor más fuerte de la limitación del flujo de aire. Estas
características de remodelado conducen al engrosamiento de la pared de la vía aérea, el
estrechamiento luminal en la TC cuantitativa y la obstrucción del moco, con obliteración de las vías
respiratorias pequeñas.

Definición y presentación clínica

El asma es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios variables y

limitación variable del flujo de aire. Estas características pueden ser generadas por una gama de
mecanismos subyacentes que, por lo general, pero no siempre, están asociados con la inflamación
de las vías respiratorias y la remodelación de las vías respiratorias.

Síntomas y signos
Los síntomas del asma no son específicos e incluyen sibilancias, dificultad para respirar, opresión en
el pecho y tos. Los rasgos más característicos del asma se relacionan con el patrón de síntomas,
incluida la naturaleza de los síntomas, el momento adecuado, los desencadenantes y la respuesta
al tratamiento (apéndice). Por lo tanto, es importante realizar una cuidadosa historia para evaluar
la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma más que a un diagnóstico
diferencial o comorbilidad (tabla 1, apéndice). Los signos de asma son pocos y no específicos. Espiral
espiratorio podría escucharse en la auscultación; la falta constante de sibilancias durante los
síntomas debería propiciar la consideración de diagnósticos alternativos. El examen físico podría
revelar signos de comorbilidades, como bronquiectasias (adultos) y obesidad o, en pacientes
atópicos, eczema o rinitis alérgica.

Presentación clínica inicial del asma

Con varios mecanismos subyacentes, algunos fenotipos de asma podrían distinguirse en el

momento de la presentación clínica inicial, pero otros pueden no ser fácilmente distinguibles entre
sí. El asma alérgica de inicio en la infancia se asocia comúnmente con eccema, rinitis o alergias
alimentarias, antecedentes familiares de asma y sibilancias o tos con, y a veces entre, infecciones
respiratorias virales. Un tercio de los niños con sibilancias tienen sibilancias persistentes hasta la
edad adulta; la probabilidad de persistencia o recaída posterior aumenta con la sensibilización a los
alérgenos en la vida temprana, el sexo femenino y el tabaquismo. Los niños con asma más grave
pueden tener una limitación persistente del flujo de aire en la edad adulta o una disminución
acelerada de la función pulmonar. El asma no alérgica puede ocurrir a cualquier edad, incluso
durante infecciones respiratorias virales. En los niños, es más probable que el asma no alérgica se
resuelva en la adolescencia, especialmente entre los niños, pero en los adultos es más común entre
las mujeres, especialmente con la obesidad. La broncoconstricción inducida por el ejercicio puede
ser el único síntoma del asma, particularmente con ejercicio aeróbico de alta intensidad o
exposición al aire frío, a piscinas con cloro o aire frío. Anteriormente, cuando la inflamación de las
vías respiratorias se consideraba una característica obligatoria del asma, la broncoconstricción
aislada inducida por el ejercicio se distinguía del asma. Sin embargo, sus síntomas variables y la
limitación variable del flujo de aire son compatibles con la definición actual de asma.

El asma de inicio tardío se refiere de diversas maneras al inicio tan temprano como a los 12 años de
edad o tan tarde como a más de 65 años, y con frecuencia se diagnostica de manera insuficiente. El
asma de inicio tardío a menudo no es atópico,

más grave, y se asocia con una disminución más rápida de la función pulmonar, particularmente en
pacientes con antecedentes de tabaquismo. La función pulmonar a menudo es menor en el
momento del diagnóstico que en el asma temprano, lo que sugiere una enfermedad más acelerada
o periodos asintomáticos prolongados. Los fenotipos de inicio en adultos incluyen asma
preponderante femenina con limitación persistente del flujo de aire, asma no atópica con
predominio eosinofílico con limitación persistente del flujo de aire, asma atópica leve y asma en
fumadores. El asma ocupacional (adultos) es inducida por la exposición ocupacional a alérgenos o
irritantes, y algunas veces es precedida por rinitis. Esta forma de cuentas de asma

para 5-20% de asma de inicio en el adulto36 y con frecuencia se pasa por alto. El diagnóstico precoz
es esencial, ya que la exposición continua puede causar una enfermedad persistente. El asma
variante a la tos es tos con hiperreactividad de las vías respiratorias, pero en adultos, la tos aislada
se debe con más frecuencia a afecciones no asmáticas, como reflujo gastroesofágico, disfunción de
la vía aérea superior, síndrome de tos de las vías respiratorias altas (goteo posnasal) o bronquitis
eosinofílica.

Para algunos pacientes, el asma inicialmente se presenta con sibilancias agudas durante la infección
respiratoria. La infección respiratoria viral es un desencadenante común de las sibilancias en la
infancia, y las exacerbaciones a menudo aumentan en los períodos con alta exposición a virus
respiratorios, incluso a principios de otoño. Para algunos pacientes con rinitis alérgica, su primera
presentación de asma es aguda durante una tormenta de asma epidémica: tales eventos están
asociados con altas cantidades de partículas de alérgenos respirables. La presentación aguda
también puede seguir a la iniciación de bloqueadores β orales o intraoculares. Algunos pacientes
pueden presentar inicialmente broncoespasmo severo después de tomar aspirina o medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos. La enfermedad respiratoria asimilada por aspirina es más común
en el asma grave (15% en personas con asma grave frente a 7% en la población general) y
generalmente está precedida por rinitis y poliposis nasal, pero es rara en niños.

Diagnóstico de asma

No existe un estándar de oro para el diagnóstico de asma.

El diagnóstico se basa en la probabilidad y considera los síntomas y la limitación variable del flujo de
aire espiratorio. El asma es heterogéneo y, para algunos pacientes, es posible que no se encuentren
una o ambas características. Muchas características pueden aumentar o disminuir la probabilidad
de que los síntomas se deban al asma (apéndice). En los niños, la evaluación precisa de los síntomas
y el uso del agonista \ beta 2 de rescate puede ser difícil, porque la mayoría de la información la
proporcionan los padres, que no siempre están con su hijo y, por lo tanto, pueden desconocer
detalles importantes. Participar en el juego es importante para el desarrollo social y físico normal
de un niño, pero la actividad física es un desencadenante importante de los síntomas del asma, por
lo que los niños a menudo se abstengan de jugar o hacer ejercicio extenuante para evitar los
síntomas. Muchos padres y personal de atención médica desconocen esta evitación del juego, por
lo que es esencial realizar una revisión cuidadosa de las actividades diarias del niño, incluida su
disposición a jugar y participar en deportes, especialmente cuando los padres reportan irritabilidad,
cansancio y cambios de humor. problemas principales del niño.

La limitación del flujo de aire espiratorio variable se define como la variación que está fuera del
rango normal para individuos sanos y se asocia con una relación entre el volumen espiratorio
forzado en 1 segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) menor de la edad, sexo y altura y raza
El flujo de aire espiratorio variable se puede investigar de las siguientes maneras. En primer lugar,
la llamada reversibilidad broncodilatadora: un aumento en el FEV1 de más del 12% y más de 200 ml
(niños> 12% pronosticados) 10-15 minutos después de la administración de un agonista β2 de
rapiración indica variación fuera del rango normal. Una prueba negativa no descarta el asma. En
segundo lugar, una prueba de provocación bronquial en niños, un desafío de ejercicio es la prueba
de provocación más comúnmente utilizada.

Los ejercicios son difíciles de realizar correctamente42 en la práctica general, pero siempre que la
frecuencia cardíaca sea superior a 180 lpm durante los últimos 3 minutos de una prueba de 8
minutos, la mayoría de los niños con síntomas de asma inducidos por el ejercicio tendrán una prueba
positiva. Sin embargo, una prueba negativa no descarta el asma. Los criterios para un desafío de
ejercicio positivo son debatidos. La Iniciativa Global para el Asma (GINA) 44 de 2017 sugiere una
disminución en el FEV1 de más del 10% del valor predicho y de más de 200 ml en adultos, o más del
12% de lo pronosticado en niños. En adultos y niños, el criterio con fármacos de provocación directa
(metacolina e histamina) es una disminución del FEV1 de al menos 20% o al menos 15% para los
fármacos de provocación indirecta (solución salina hipertónica, hiperventilación eucapánica y
manitol), pero estas pruebas son menos comúnmente usado en niños. El correcto desempeño de
cualquier prueba de provocación es esencial, incluida la confirmación de que la relación FEV1 a FVC
también ha disminuido, para evitar falsos positivos (por ejemplo, inspiración variable o disfunción
de la vía aérea superior). Además, el flujo de aire exploratorio variable puede ser investigado por la
variabilidad promedio dentro del día del flujo espiratorio máximo (PEF), expresado como promedio
de amplitud porcentual, de más del 10% (> 13% en niños). Pruebas menos confiables, dadas esa
semana la variabilidad semanal en la función pulmonar es del 11-12% en adultos y niños, 45,46
incluye una diferencia en el FEV1 de más del 12% y (en adultos) más de 200 ml entre las visitas, o
después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio.

Para cada prueba, cuanto mayor sea la variabilidad o cuantas más veces se observe variabilidad,
mayor será la probabilidad de asma. La limitación del flujo de aire puede no estar siempre presente,
y la mayor posibilidad de documentarlo es durante o después de los síntomas. La limitación del flujo
de aire variable por sí sola no es suficiente para hacer un diagnóstico de asma, ya que también se
puede encontrar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la hipersensibilidad
asintomática de las vías respiratorias se puede encontrar en niños y adultos sanos. La excesiva
variabilidad puede perderse en el asma de larga duración en adultos, pero muy raramente en niños.

Diagnóstico diferencial y comorbilidades

La confirmación de un diagnóstico de asma requiere una evaluación para diagnósticos alternativos

o comorbilidades (tabla 1, apéndice). Si no se diagnostica o se trata adecuadamente, las condiciones
comórbidas pueden influir en la calidad de vida y el control del asma. La rinitis y la rinosinusitis con
o sin poliposis nasal (y en niños con rinoconjuntivitis) son las comorbilidades más frecuentes del
asma y con frecuencia se asocian con asma no controlada. La obesidad puede causar disnea de
esfuerzo al reducir la capacidad residual funcional y el volumen de reserva espiratoria. La obesidad
en adultos, particularmente mujeres, podría estar asociada con asma refractaria con un perfil de
esputo menos eosinófilo y más neutrofílico. La apnea obstructiva del sueño es común entre los
adultos con asma, particularmente si es grave. En los niños, el cansancio, la irritabilidad y la dificultad
para concentrarse son típicos del asma mal controlada 51, pero se debe considerar la apnea
obstructiva del sueño si estos síntomas persisten a pesar de la buena adherencia al tratamiento. La
enfermedad por reflujo gastroesofágico se encuentra en el 25-80% de los adultos y niños con asma.
Los mecanismos incluyen aumento del reflujo de ácido durante las exacerbaciones con
hiperinflación, microaspiraciones que desencadenan inflamación neurogénica y agonistas β2 que
reducen la presión del esfínter esofágico inferior. En los adultos, la enfermedad por reflujo
gastroesofágico sintomática (pero no asintomática) (identificada por un monitoreo de pH de 24 h)
afecta la calidad de vida52, pero la evidencia en niños es escasa.

El solapamiento asma-EPOC es un término interino para pacientes adultos con características

clínicas y funcionales tanto del asma como de la EPOC, incluida la limitación persistente del flujo de
aire. Los resultados (síntomas, calidad de vida, exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad) son
peores que con asma o EPOC sola. La prevalencia aumenta con la edad. Asma: la superposición de
la EPOC es más común en los fumadores, pero los no fumadores con asma pueden haber acelerado
la disminución de la función pulmonar y desarrollar una limitación persistente del flujo de aire55 a
pesar de un perfil típico de patología del asma. Los trastornos de salud mental (p. Ej., Ansiedad,
depresión y ataques de pánico) son más comunes en el asma de cualquier gravedad 56 y afectan la
calidad de vida. Los síntomas de ansiedad (hiperventilación, disnea y tos) pueden simular brotes de
asma. El estrés psicológico puede contribuir a una mala adherencia al tratamiento, mayor
inflamación de las vías respiratorias y un peor control del asma. La depresión y la ansiedad se
observan con frecuencia en niños con asma y en sus familias.

En los niños, el asma se asocia con un mayor riesgo de mala salud, menos actividad física diaria,
menos actividad física, evitación de actividades sociales y menor puntaje de matemáticas y lectura
en la escuela, especialmente con asma grave y control del asma, aunque se asocia con el
rendimiento escolar son menos consistentes El aumento del ausentismo escolar también está bien
documentado, pero no parece estar relacionado con la gravedad o la cantidad de control. Los
efectos secundarios locales de altas dosis de corticosteroides inhalados incluyen candidiasis oral
(alrededor de 5-10% de los pacientes), disfonía y xerostomía. En los adultos, los efectos adversos
sistémicos, como un mayor riesgo de diabetes y control glucémico deficiente, glaucoma, cataratas,
hematomas o púrpura, insuficiencia suprarrenal y osteoporosis, son más comunes con los
corticosteroides sistémicos o los corticosteroides inhalados a altas dosis a largo plazo. En los niños,
las dosis estándar recomendadas de corticosteroides inhalados (tabla 2) generalmente no se asocian
con efectos adversos sistémicos clínicamente relevantes. Sin embargo, el uso de corticosteroides
orales o sistémicos aumenta el riesgo de fractura de una manera dependiente de la dosis. El retraso
en el crecimiento se puede observar con dosis más altas de corticosteroides inhalados durante el
primer año de tratamiento, pero no es acumulativo o progresivo; solo un estudio58 mostró un
efecto sobre la estatura adulta (<0 · 7%). El asma mal controlada también afecta la altura.

Gestión a largo plazo

Los objetivos del tratamiento del asma en niños y adultos son minimizar la carga de síntomas
(síntomas cotidianos, sueño alterado y limitación de la actividad) y el riesgo de resultados adversos
del asma (exacerbaciones, limitación persistente del flujo aéreo y efectos secundarios de los
medicamentos). Juntos, estos dos dominios constituyen el control del asma. Para muchos pacientes,
estos objetivos se pueden lograr con los enfoques de tratamiento actuales. Los objetivos personales
de los pacientes pueden diferir de estos objetivos médicos, por lo que el médico debe preguntar
sobre las propias inquietudes y prioridades del paciente.

Evaluar el asma

En el asma, a diferencia de muchas otras enfermedades crónicas, no hay marcadores objetivos de

la gravedad de la enfermedad subyacente. La inflamación está presente incluso en el llamado asma
intermitente leve, y los síntomas graves del asma y las exacerbaciones continúan en algunos
pacientes a pesar de la supresión de la inflamación. El control de los síntomas del asma se puede
evaluar rápidamente en las visitas con cuestionarios como la prueba de control del asma (para
adultos o pediátrica) o la herramienta de detección de control del asma de atención primaria
(adultos). Aunque los síntomas no controlados aumentan el riesgo de exacerbación, la evaluación
del control de los síntomas no es suficiente, ya que varios otros factores comunes son importantes
predictores de riesgo en adultos y niños, independientemente de los síntomas. Estos factores
incluyen el uso excesivo de agonistas β2 de acción corta, no recibir corticosteroides inhalados (no
recetados, técnica incorrecta de inhalador o mala adherencia), función pulmonar baja (adultos),
exposición al tabaco (activa o ambiental), exposición a alergenos (si está sensibilizada), comida
alergia, infecciones virales de las vías respiratorias superiores (especialmente si también está
expuesta a alérgenos), uso de drogas ilícitas (adultos), problemas psicológicos y socioeconómicos,
problemas familiares o escolares (niños), comorbilidades como rinosinusitis u obesidad y esputo o
eosinofilia sanguínea (adultos) . Los factores de riesgo y las comorbilidades se deben revisar al
menos una vez al año.

Un enfoque integral para el tratamiento del asma

El tratamiento del asma implica un enfoque personalizado, que incluye educación para el
autocontrol, un plan de acción escrito para el asma y capacitación sobre inhaladores (para niños,
esto incluye padres, cuidadores y maestros), tratamiento de comorbilidades y factores de riesgo
modificables, tratamiento no farmacológico (p. de exposición al tabaco, pérdida de peso,
inmunoterapia sublingual para ciertos pacientes, eliminación de exposiciones ocupacionales,
evitación de aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con
enfermedad respiratoria exacerbada con aspirina y remediación de moho o moho), y tratamiento
farmacológico, que se puede ajustar para encontrar la dosis efectiva mínima de cada paciente. El
ajuste del tratamiento se basa en un ciclo de evaluación y reevaluación del control de los síntomas
de cada paciente, los factores de riesgo, las comorbilidades, los efectos secundarios y la satisfacción
del paciente o de los padres. La toma de decisiones compartida se asocia con mejores resultados
centrados en el paciente.

La educación para el autocontrol incluye automonitoreo, un plan de acción escrito para el asma para
que el paciente (o cuidador) sepa cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma, y la
revisión clínica regular. Dicha educación está asociada con una reducción de un tercio a dos tercios
en el cuidado de la salud urgente, ausentismo laboral o escolar y vigilia nocturna.

El entrenamiento con inhalador con demostración física es esencial, ya que la técnica incorrecta es
extremadamente común y se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones. En los adultos, el
entrenamiento repetido con el inhalador conduce a un mejor control del asma. Se usan varios
métodos para tratar afecciones clínicas concomitantes como rinitis alérgica, obesidad, apnea
obstructiva del sueño, enfermedad por reflujo gastroesofágico, trastornos mentales y superposición
de asma y EPOC (apéndice).

Tratamiento farmacológico paso a paso

Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico por etapas para adultos y niños consisten
en lo siguiente. Primero, es decir, el agonista β2 de acción corta del paso uno según se necesite para
un alivio rápido de los síntomas. Sin embargo, el agonista β2 de acción corta no reduce el riesgo de
brotes. Debido a la escasez de evidencia sobre la seguridad a largo plazo, GINA recomienda que el
tratamiento de agonista β2 de acción corta se restrinja a pacientes que presentan síntomas menos
de dos veces al mes, sin despertar debido al asma en el último mes y sin factores de riesgo para
exacerbaciones.

Segundo, es decir, paso dos: corticosteroides inhalados de dosis baja regular (p. Ej., Budesonida 400
μg diarios [niños 200 μg diarios] o fluticasona 200 μg diarios [niños 100 μg diarios]) con el agonista
β2 de acción corta, según sea necesario. En estas dosis, los corticosteroides inhalados mejoran el
control de los síntomas, reducen la broncoconstricción inducida por el ejercicio, reducen a la mitad
el riesgo de muerte relacionada con el asma, reducen el riesgo de hospitalización y rehospitalización
y reducen la disminución de la función pulmonar en pacientes con exacerbaciones. Estas dosis
deben considerarse el estándar para la mayoría de los pacientes con asma, ya que la mayoría del
beneficio se obtiene a dosis bajas, que son eficaces para reducir el riesgo de exacerbaciones y la
disminución de la función pulmonar, incluso en pacientes con síntomas poco frecuentes.

Sin embargo, la adherencia a los corticosteroides inhalados es muy baja en adultos y niños, 74 con
una dispensación promedio que cubre menos del 25% de los días. Esta observación no es
sorprendente, ya que desde la perspectiva del paciente, el agonista β2 de acción corta es familiar,
económico, seguro y controla su asma. Sin embargo, en adultos y niños, la adherencia pobre a
corticosteroides inhalados y la dependencia excesiva de agonistas β2 de acción corta se asocian con
un mayor riesgo de exacerbaciones graves y muerte. Una opción que se está investigando en adultos
y adolescentes es comenzar el tratamiento con una combinación, según sea necesario, de agonistas
β2 de acción rápida y corticosteroides inhalados, administrados en conjunto.

Tercero, es decir, paso tres: si los síntomas o las exacerbaciones no están bien controlados con dosis
diarias totales bajas de corticosteroides inhalados, se deben controlar y abordar causas comunes
como la técnica del inhalador, mala adherencia, comorbilidades y factores de riesgo modificables.
Si el asma no se controla, el tratamiento puede intensificarse con corticosteroides inhalados
combinados de baja dosis combinados con formulaciones de agonistas β2 de acción prolongada;
Algunos niños mejoran con dosis más altas de corticosteroides inhalados. Se prefiere el tratamiento
de mantenimiento y alivio, en el que se usa una combinación de corticosteroides inhalados y
formoterol en dosis bajas como tratamiento regular y para el alivio de los síntomas, sobre los
corticosteroides inhalados de mantenimiento convencional y los de acción prolongada. agonista β2
en adultos. La terapia de mantenimiento y alivio con combinación de dosis bajas de corticosteroides
y formoterol reduce sustancialmente las exacerbaciones graves con un control de los síntomas
similar o mejor y menores dosis de corticosteroides inhalados que el mantenimiento con
corticosteroides inhalados combinados con agonistas β2 de acción prolongada o corticosteroides
inhalados con dosis altas en adultos80,81 y niños.

En los adultos, la terapia de mantenimiento y alivio se asocia con menos uso excesivo de agonistas
β2 que el corticosteroide inhalado combinado con el agonista β2 de acción prolongada con el
agonista β2 de acción corta, según sea necesario. La efectividad del mantenimiento y la terapia de
alivio, originalmente mostrada con budesonida y formoterol en estudios regulatorios, se ha
confirmado80 en estudios reales con monitorización electrónica del uso de inhaladores 83 y con
una molécula diferente (beclometasona y formoterol).

Cuarto, es decir, paso cuatro: si el asma sigue sin control y se han abordado la técnica del inhalador,
la adherencia, las comorbilidades y los factores de riesgo modificables, el tratamiento para adultos
puede intensificarse hasta una combinación de dosis medias de corticosteroides inhalados y
agonistas β2 de acción prolongada. . Las dosis más bajas de corticosteroides inhalados se pueden
usar con la terapia de mantenimiento y alivio que con la terapia de mantenimiento convencional. El
tiotropio complementario es otra opción de tratamiento para pacientes mayores de 12 años. Para
los niños, se recomienda derivar a un especialista en esta etapa en lugar de aumentar la dosis de
corticosteroides inhalados (tabla 2). Las controversias de tratamiento se describen en el panel
requiere tratamiento con pautas -medicación sugerida para los pasos 4-544 de GINA del año
anterior, o corticosteroides sistémicos durante al menos el 50% del año anterior, para evitar que se
descontrole, o que permanezca sin control a pesar de la terapia. El asma no controlada se refiere a
un control deficiente de los síntomas, exacerbaciones graves frecuentes, exacerbaciones graves o
limitación del flujo de aire. La administración en centros especializados dedicados al asma mejora
los resultados clínicos. El asma grave inicialmente requiere la confirmación del diagnóstico, la
reevaluación de la técnica y la adherencia del inhalador, el tratamiento de las comorbilidades y la
identificación y eliminación de desencadenantes ambientales u ocupacionales siempre que sea
posible. La adherencia al tratamiento en la enfermedad grave es subóptima (<80%) en el 65% de los
pacientes. Es probable que la monitorización electrónica integrada del inhalador mejore la
identificación y facilite el manejo de una mala adherencia.

La heterogeneidad fenotípica es una característica del asma grave tanto en adultos como en niños,
con múltiples fenotipos clínicos descritos, incluso desde enfoques de agrupamiento no
supervisados. Por lo tanto, en el asma grave, el concepto de intervenciones fenotípicas hacia la
medicina de precisión es cada vez más importante, con una necesidad optimizar el equilibrio entre
seguridad, eficacia y costo para cada opción terapéutica. La literatura sobre la respuesta fenotípica
en niños con asma severa está limitada por la escasez de estudios pediátricos, y en la actualidad, no
son posibles recomendaciones definitivas de fenotipos de pacientes individuales.

Terapia complementaria

Además de los corticosteroides inhalados a dosis altas y los agonistas β2 de acción prolongada, 92
antagonistas muscarínicos de acción prolongada complementarios (para pacientes ≥12 años),
antagonistas de los receptores de leucotrienos o teofilina (adultos) también deben considerarse
antes de los corticosteroides sistémicos debido a más perfiles de efectos secundarios favorables,
aunque la evidencia de la eficacia de los antagonistas de los receptores de leucotrienos y el
acefilinato de heptaminol en la enfermedad grave es escasa. Los antagonistas muscarínicos de
Longacting mejoran la función pulmonar y aumentan el tiempo hasta la primera exacerbación en el
asma grave, especialmente en aquellos con limitación del flujo de aire93. Otras terapias
complementarias (mayormente evaluadas solo en adultos) incluyen corticosteroides sistémicos,
inmunosupresores, termoplastia bronquial y biológicos.

No existen ensayos controlados aleatorios de corticosteroides sistémicos de mantenimiento para el

asma grave, aunque los efectos adversos de estos fármacos están bien documentados. Pequeños
estudios aleatorizados de triamcinolona de depósito intramuscular en adultos y niños94 con asma
grave que requieren mantenimiento o corticosteroides orales frecuentes han mostrado menos
hospitalizaciones y visitas al departamento de emergencia, aumento de la función pulmonar y
reducción de la inflamación eosinofílica; parte de este beneficio podría resultar de una mejor
adherencia al tratamiento. La terapia dirigida a biomarcadores es atractiva debido a la necesidad de
considerar los riesgos y beneficios del tratamiento con corticosteroides en la enfermedad grave. La
adaptación de la dosis de corticosteroides inhalados y orales específicamente para controlar la
eosinofilia del esputo en el asma mostró reducciones en las tasas de exacerbación98 y se incluye en
las guías para adultos con asma grave.

Las terapias inmunosupresoras, como la ciclosporina y el metotrexato, no se recomiendan para el

asma grave, ya que estos medicamentos tienen un efecto menor de reducción de corticosteroides,
sin reducciones en las exacerbaciones graves y causan efectos adversos sustanciales. Omalizumab,
un anti-IgE, fue la primera terapia de anticuerpos monoclonales para el asma grave. Este
medicamento tiene licencia para el asma alérgica de moderada a grave en adultos y niños de al
menos 6 años con IgE superior a 30 UI / L. Omalizumab reduce las exacerbaciones y los ingresos
hospitalarios en adultos y niños, 99 con una respuesta predicha por elevados biomarcadores de
inmunidad de tipo 2 más altos que la concentración de IgE 100 y reduce las exacerbaciones
asociadas al virus.

El mepolizumab y el reslizumab son anticuerpos neutralizantes autorizados que se dirigen a la

interleucina-5. Mepolizumab redujo consistentemente las exacerbaciones de asma severas en
aproximadamente un 50% 103 (tabla 3), relacionado con el historial de exacerbación de los
pacientes y el recuento basal de eosinófilos en la sangre 104, con una pequeña mejoría en la función
pulmonar y el estado de salud. En pacientes orales dependientes de corticosteroides, el
mepolizumab redujo la necesidad de terapia con corticosteroides orales en un 50% versus placebo,
sin pérdida de control del asma.105 Los ensayos de fase 3 de reslizumab intravenoso se
restringieron a pacientes con un alto conteo de eosinófilos en sangre, y estos pacientes mostraron
una reducciones en la frecuencia de la exacerbación, con efectos modestos sobre la función
pulmonar y el control del asma106-108 (tabla 3). Los hallazgos de estos estudios apoyan el conteo
de eosinófilos en sangre como un biomarcador simple y confiable de respuesta a la terapia biológica
anti-interleucina-5. Sin embargo, existe un debate considerable sobre el punto de corte más
apropiado. Ni mepolizumab ni reslizumab tienen licencia para niños. Mepolizumab tiene licencia
para adolescentes (de 12 a 18 años), aunque muy pocos se han incluido en ensayos controlados
aleatorios.

Las estrategias no farmacológicas, como la inmunoterapia con alérgenos complementarios (adultos)

y el flujo laminar controlado por temperatura nocturna (adultos y niños), muestran algunos
beneficios para reducir los síntomas y el uso de corticosteroides en el asma atópica leve a moderada.
Se esperan los resultados de los estudios que examinan los efectos de las estrategias no
farmacológicas sobre la frecuencia de las exacerbaciones en la enfermedad grave. La termoplastia
bronquial es un procedimiento broncoscópico por etapas para adultos. La energía térmica se aplica
a la conducción de las vías respiratorias en tres ocasiones con 3-4 semanas de diferencia. En el único
estudio controlado simulado111 de termoplastia bronquial en el asma grave, los eventos adversos
respiratorios durante el período de tratamiento fueron más probables con la termoplastia que con
el procedimiento simulado. En el período posterior al tratamiento, hubo un gran efecto simulado
para la calidad de vida, pero los pacientes tratados con termoplastia experimentaron menos
exacerbaciones de asma y visitas al servicio de urgencias. La reducción de las exacerbaciones se
mantuvo a los 5 años, pero no se ha comparado la función pulmonar a largo plazo. realizado. Las
directrices recomiendan que la termoplastia bronquial solo se realice en ensayos de investigación o
registros nacionales para permitir una mayor evaluación de la eficacia y la seguridad.
Los antibióticos macrólidos reducen la frecuencia de las exacerbaciones en las bronquiectasias y la
EPOC, ya sea por sus efectos antibióticos o antiinflamatorios. En el asma grave, el papel de los
antibióticos macrólidos es incierto50. La evidencia inicial en un pequeño estudio sugirió que los
beneficios de los antibióticos macrólidos podrían estar restringidos a aquellos con inflamación no
eosinofílica. Sin embargo, en un gran estudio aleatorizado controlado con placebo de 420 adultos
con asma moderada a severa no controlada, la azitromicina oral disminuyó la frecuencia de las
exacerbaciones asmáticas moderadas y graves. Las personas con inflamación eosinofílica tuvieron
un beneficio marginalmente mayor que aquellos con inflamación no eosinofílica, aunque el mayor
beneficio fue en aquellos con cultivo bacteriano positivo. El uso de macrólidos a largo plazo no se
recomienda actualmente y su uso debe ser consciente de las posibles implicaciones para la
administración de antibióticos para minimizar la resistencia generalizada a los antibióticos. Aunque
se recomienda la terapia antifúngica para la aspergilosis broncopulmonar alérgica en el asma grave,
50 no ha demostrado un beneficio claro en ausencia de aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Terapias emergentes

Las terapias emergentes dirigidas a la inmunidad mediada por tipo 2 han mostrado la mayor
promesa (tabla 3). El benralizumab se dirige a la cadena α del receptor de interleucina 5 y ha
mostrado reducciones en la frecuencia de exacerbaciones y mejorías en la función pulmonar y
control del asma similares a los de los anticuerpos neutralizantes de interleucina 5 (tabla 3) .116,117
Anticuerpo neutralizante antiinterleucina 13 lebrikizumab mostró promesa inicial en estudios de
fase 2, pero los resultados de las exacerbaciones en los estudios de fase 3 fueron inconsistentes.118
Tralokinumab, otro anticuerpo neutralizante de interleucina 13, tampoco mostró una reducción en
las exacerbaciones. La decepcionante respuesta a antiinterleukin-13 hasta ahora podría ser una
consecuencia de los efectos superpuestos de la interleucina-4 y la interleucina-13. Dupilumab, un
anticuerpo monoclonal que se dirige a la subunidad α del receptor de interleucina 4 y bloquea
ambas vías, la interleucina 4 y la interleucina 13, ha mostrado beneficios notables en la función
pulmonar, la reducción de los síntomas y la exacerbación.120 En un estudio de un solo centro121
asma moderado a severo, fecundante, un receptor anti-prostaglandina D2 tipo 2, eosinófilos de
esputo y tejido reducidos y daño epitelial, y mejoría de la función pulmonar, control de los síntomas
y estado de salud. Otros objetivos aguas arriba de la inmunidad mediada por tipo 2, como la
interleucina-33 y la linfopoyetina del estroma tímico, podrían tener efectos más amplios. De hecho,
la linfopoyetina estromal antitimética de tezepelumab redujo la frecuencia de exacerbación y
mejoró la función pulmonar en pacientes con o sin un recuento elevado de eosinófilos en sangre.

Apuntar más allá de la inmunidad tipo 2 ha sido decepcionante. Los primeros estudios dirigidos al
TNF α mostraron beneficios que no fueron respaldados por ensayos de fase posterior y se vieron
eclipsados por preocupaciones de seguridad relacionadas con un mayor riesgo de infección y
cáncer.124 El receptor 2 de la quimiocina con motivo anti-CXC no tuvo efecto sobre las
exacerbaciones ni los síntomas del asma125 y los estudios iniciales de la interleucina-17 no ha
mostrado beneficios. Se esperan los resultados de otros programas dirigidos a la interleucina-17 y
la interleucina-23. Ninguno de estos nuevos medicamentos se ha estudiado aún en niños menores
de 12 años. Dentro de los próximos 3 años podría haber tres o cuatro clases de terapia dirigida de
tipo 2, incluidos los tratamientos biológicos y de moléculas pequeñas. Existe la necesidad de
identificar a los pacientes más apropiados para estos tratamientos y comprender mejor cómo medir
la respuesta a medida que los tratamientos se dirigen más hacia la medicina de precisión para el
asma grave.

Exacerbaciones del asma

Los episodios agudos o subagudos de aumento de los síntomas, conocidos como exacerbaciones,
ataques de asma o brotes, marcan el curso natural del asma y requieren un cambio en el
tratamiento. Las exacerbaciones se caracterizan por dificultad para respirar progresivamente
creciente, tos, sibilancia o opresión en el pecho, y disminución de la función pulmonar. El inicio suele
ser rápido en los niños, pero puede desarrollarse durante una semana o más en adultos. Las
exacerbaciones representan una parte sustancial del gasto relacionado con el asma; afectan la
calidad de vida y a veces pueden ser fatales, incluso en asma aparentemente leve. En general, las
muertes por asma están disminuyendo 129, posiblemente debido al mayor uso de medicamentos
para el control del asma.

Evaluación clínica de las exacerbaciones

La evaluación clínica de las exacerbaciones requiere el reconocimiento inmediato del riesgo

potencial de muerte relacionada con el asma si el paciente está somnoliento, confundido o tiene un
pecho silencioso (es decir, sin sibilancias en la auscultación y sonidos respiratorios atenuados). Los
factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma incluyen un historial de visitas al
departamento de emergencia u hospitalizaciones, particularmente con el ingreso a una unidad de
cuidados intensivos o la necesidad de ventilación mecánica. El uso excesivo de agonistas β2 de
acción corta, la ausencia de (o mala adherencia) al tratamiento de mantenimiento con
corticosteroides inhalados, la abstinencia de corticosteroides sistémicos, los trastornos
psiquiátricos, la alergia alimentaria y el uso de drogas ilícitas son factores de riesgo adicionales
adicionales. Los niños de entornos familiares disfuncionales también tienen un mayor riesgo de
muerte relacionada con el asma. La evaluación inicial de las exacerbaciones incluye el diagnóstico
diferencial de dificultad respiratoria aguda o sibilancias en un adulto o niño, incluso si tienen un
diagnóstico conocido de asma. El diagnóstico diferencial incluye bronquitis aguda, epiglotitis,
disfunción de las cuerdas vocales (adultos y adolescentes), inhalación de cuerpo extraño,
obstrucción traqueal, síndrome de hiperventilación y, en adultos, edema pulmonar, neumonía,
embolia pulmonar y exacerbaciones de otras afecciones respiratorias crónicas, como EPOC y
bronquiectasia.

En el asma aguda, si se puede medir la función pulmonar (FEV1 o PEF), esto puede proporcionar
información confiable sobre la gravedad de la exacerbación y, más adelante, sobre la respuesta del
paciente a la terapia. Normalmente no se necesitan análisis de sangre estándar, radiografías de
tórax y análisis de gases arteriales, pero se deben realizar gases arteriales en pacientes con cualquier
signo de exacerbación grave o si la saturación de oxígeno capilar periférica es del 90-92% o inferior.
Los síntomas de una exacerbación grave incluyen opresión en el pecho, tos, sensación de hambre
en el aire, incapacidad para hablar debido a la dificultad para respirar, incapacidad para acostarse y
fatiga (figura 3, apéndice). Los signos de exacerbación grave incluyen el uso de músculos accesorios
de la respiración, taquipnea, taquicardia, sibilancias (o desaparición de las sibilancias como un signo
de limitación grave del flujo aéreo), diaforesis, cianosis, obnubilación y alteración del estado mental,
que indican la necesidad de atención de emergencia inmediata . Las anormalidades más comunes
en la gasometría arterial durante las exacerbaciones graves son la hipoxemia y la hipocapnia. Una
concentración normal de presión parcial de dióxido de carbono es un signo de peligro, que indica
disminución de la ventilación alveolar y desarrollo potencial de insuficiencia respiratoria.

En los niños, la causa, la duración y la intensidad de la exacerbación, así como el tratamiento de

mantenimiento del niño y el historial de cualquier exacerbación previa, deben explorarse y
evaluarse. La medición de la función pulmonar puede agregar información sobre la gravedad de la
exacerbación y la respuesta al tratamiento; sin embargo, muchos niños no están familiarizados con
las mediciones de la función pulmonar, por lo que la gravedad de las exacerbaciones a menudo tiene
que basarse en la evaluación clínica. Estas evaluaciones incluyen signos vitales (pulso y frecuencia
respiratoria) y uso de músculos respiratorios accesorios, palidez o cianosis, grado de fatiga y
capacidad de hablar en oraciones completas.

Patología y fisiopatología

La patología de las exacerbaciones no se ha investigado adecuadamente, incluso en adultos, debido

a la dificultad de realizar maniobras invasivas en pacientes sintomáticos. Las evaluaciones no
invasivas durante la exacerbación han revelado la eosinofilia del esputo, particularmente en sujetos
con inflamación eosinofílica en un estado estable; sin embargo, muchas exacerbaciones tienen
eosinófilos de esputo bajos o moderados. Los estudios de asma fatal o casi mortal en adultos y niños
muestran engrosamiento pronunciado de la pared de las vías respiratorias (que incluye músculo liso
y glándulas mucosas), edema, oclusión del lumen por tapones de moco e infiltración
predominantemente eosinofílica. Las muertes de inicio rápido (<3 h) se asocian con más
desgranulación de mastocitos y menos inflamación eosinofílica que las muertes de inicio más lento.
La obstrucción de las vías respiratorias es la principal consecuencia fisiopatológica de estos
procesos, que conduce a hiperinsuflación pulmonar e intercambio de gases desordenado. En
adultos y niños, alrededor del 80% de las exacerbaciones de asma son causadas por infecciones de
virus respiratorios, más comúnmente rinovirus, aunque todos los virus respiratorios también
pueden tener este efecto (por ejemplo, durante los brotes de influenza). Múltiples factores están
comúnmente involucrados en el desencadenamiento de las exacerbaciones del asma (infecciones,
alérgenos o atopia, contaminación, ambiente y comorbilidades) y están relacionados con la
respuesta inmune de los pacientes asmáticos (apéndice).

Tratamiento y tratamiento de exacerbación

Los planes de acción de asma personalizados escritos muestran a los pacientes cómo reconocer y
responder al empeoramiento del asma con los cambios apropiados a corto plazo en su tratamiento,
y cómo y cuándo buscar atención médica. La educación de autocontrol que incluye un plan de acción
personalizado, autocontrol de síntomas o PEF, y revisión médica regular, reduce de manera efectiva
el uso de los recursos de atención médica, incluidas las visitas al departamento de emergencia, los
ingresos hospitalarios y las consultas no programadas, y mejora el control del asma.

Un plan de acción de asma personalizado escrito eficaz debe incluir consejos específicos sobre el
reconocimiento del empeoramiento de los síntomas o una disminución en el PEF (si está disponible)
y acciones secuenciales para tomar si el asma empeora. Los pacientes deben ser instruidos para
aumentar el uso de medicamentos de alivio y control. Los corticosteroides orales deben iniciarse
rápidamente si es necesario, y se debe buscar atención médica si los síntomas no responden al
tratamiento.
Una vez que se busca la atención médica, la administración diferirá dependiendo de la presentación
clínica, el contexto de la evaluación y la respuesta al tratamiento. Se pueden manejar afecciones
menos urgentes en un entorno de atención primaria con modificación de los medicamentos de
mantenimiento y alivio del paciente y con un ciclo corto de esteroides orales. Las afecciones más
graves deben tratarse en centros de cuidados intensivos o en una unidad de cuidados intensivos
respiratorios para controlar de cerca los parámetros de los pacientes y la posibilidad de requerir
ventilación mecánica (apéndice). Existen diversas controversias con respecto a las exacerbaciones y
el tratamiento del asma (apéndice). Un ensayo controlado aleatorizado evaluó la eficacia de 2
semanas de interferón β inhalado después del inicio de los síntomas del resfrío en adultos con asma
con antecedentes de exacerbaciones asociadas con colds. El aumento agudo del interferón β
disminuyó el deterioro inducido por el virus del asma en el subgrupo con enfermedad más grave.
Inhalación de defensas antivirales locales activadas por interferón β y respuestas proinflamatorias
atenuadas.

Una dosis única de benralizumab (anticuerpo para el receptor de la interleucina 5) administrada

después de que los pacientes fueran dados de alta del servicio de urgencias redujo las
exacerbaciones de asma que requerían hospitalización en las siguientes 12 semanas.