Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai
- Mohon tidak menandatangani Amandemen ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Calon Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang masih berlaku.
KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN AMANDEMEN DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES PENGAJUAN SPAJ DAN/ATAU PELAYANAN POLIS
Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang Ditunjuk oleh Calon Pemegang Polis
sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan
*1-17060183* 17060183/v0415
1/2
Nomor SPAJ:
Dengan ini SAYA juga menyatakan bahwa SAYA telah memberikan keterangan dalam Amandemen ini dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. SAYA tidak
menyembunyikan informasi apapun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ).
Kesalahan pengisian informasi pada Amandemen ini adalah tanggung jawab SAYA. SAYA menyetujui Amandemen ini akan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari SPAJ SAYA pada PT Prudential Life Assurance, dan bahwa penyembunyian informasi apapun dapat mengakibatkan tidak disetujuinya pengajuan
SPAJ SAYA oleh PT Prudential Life Assurance atau batalnya pertanggungan sesuai dengan syarat dan ketentuan Polis.
Dinyatakan di: Tanggal: - - (tgl-bln-thn)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Pihak Berwenang Tanda Tangan dan Nama Jelas
dari/yang Ditunjuk oleh Calon Pemegang Polis Tenaga Pemasar/FSC
(sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan)
Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya Amandemen ini dalam keadaan kosong menjadi tanggung jawab Calon Pemegang Polis.
*2-17060183* 17060183/v0415
2/2