CONVULSION FEBRIL

Asociación Americana de Pediatría (AAP) (2008)

“Es una convulsión que ocurre en niños febriles de entre 6 y 60 meses de edad y que no tienen
infección intracraneal, alteración metabólica, o historia de convulsión afebril”

la ILAE, la define como “una crisis que ocurre en el niño desde el primer mes de edad, asociada a
enfermedad febril no causada por una infección intracraneal, sin crisis neonatales o crisis epiléptica
previa no provocada, y no reuniendo criterios para otro tipo de crisis aguda sintomática”.6 Ambas
toman tres aspectos significativos en su definición: edad, convulsión y fiebre; y difieren en la edad
de presentación y final, la ILAE no define una edad final. La primera es la más conocida por los
pediatras y la segunda, más utilizada por epileptológos y neuropediatras.

el criterio aceptado en general para una CF incluye: - Una convulsión asociada a una temperatura
elevada de más de 38 °C - En un niño menor de 6 años - No signos de infección o inflamación del
SNC - No anormalidades metabólicas agudas que puedan producir convulsiones - No historia de
convulsiones afebriles previas.

Epidemiología

http://ojs.actapediatrica.org.mx/index.php/APM/article/view/1064/869

Las convulsiones febriles son la forma más frecuente de crisis convulsiva en la infancia y afectan de
2 a 4% de los menores de 5 años en Estados Unidos y Europa, de 9 a 10% en Japón y hasta a 14%
en Guam. Ocurren en niños entre los 6 meses y los 5 años de edad con una incidencia máxima a
los 18 meses. La fiebre asociada con la convulsion febril es usualmente definida por una
temperatura de al menos 38º C, rectal. http://scielo.iics.una.py/pdf/ped/v38n1/v38n1a12.pdf

La mitad de las convulsiones se presentan por primera vez entre 12 y 30 meses, el 20-25% de los
casos en el primer año de vida, y solo en el 6-15% después de los 4 años. Es excepcional su inicio
después de los 6 años. https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2015/xix09/03/n9-
600-608_MarisaPadilla.pdf

El 57% de las convulsiones febriles se presenta en las primeras 24 horas del cuadro febril, 22% en
la primera hora de inicio de la fiebre y 21% después del primer día de enfermedad.
http://ojs.actapediatrica.org.mx/index.php/APM/article/view/1064/869

Fisiopatología

La crisis febril ocurre en la edad pediátrica,

1. Dado que la excitabilidad de la corteza cerebral es alta y depende de la inmadurez de la

corteza y la organización córtico-subcortical, y de factores bioquímicos o inmadurez de las
diferentes vías de neurotransmisores. Muchos de estos se han descrito en el proceso de CF. Se han
documentado dentro de los más frecuentes las alteraciones en la transmisión gabaérgica,
dopaminérgica, histaminérgica y serotoninérgica.

Además, la inmadurez del Sistema Nervioso del niño, manifestada por una falta de Mielinización,
hace que los mecanismos inhibitorios neuronales funcionen de forma imperfecta. Esta maduración
mielínica no se produce hasta los 4a 6 años (para las niñas algo antes), precisamente edad límite
en la que, acaban de producirse las C. F

2. Por otro lado el aumento de la temperatura cerebral (hipertermia) podría generar la

convulsión por inmadurez de los mecanismos de la termorregulación y una limitada capacidad
para incrementar el metabolismo energético celular ante temperaturas elevadas.

3. Se han propuesto varios mecanismos en el agente patógeno de convulsiones febriles,

incluidos los canales iónicos sensibles a la temperatura que alteran la función neuronal. La
temperatura elevada del cerebro altera muchas funciones neuronales, incluidos varios canales
iónicos sensibles a la temperatura 26) . Esto influye en el disparo neuronal y aumenta la
probabilidad de generar actividad neuronal masiva.

4. El pirógeno promotor de la fiebre interleucina-1β contribuye a la generación de fiebre y, a

la inversa, la fiebre conduce a la síntesis de esta citocina en el hipocampo . Además, se ha
demostrado que la interleuquina-1β aumenta la excitabilidad neuronal, actuando tanto a través del
glutamato como del GABA . La interleuquina 1b (IL -1b) puede provocar convulsiones al ejercer
cambios en la fosforilación del receptor N-metil-D-aspartato inhibiendo la recaptación astrocítica
del neurotransmisor excitatorio glutamato y aumentando su liberación por células de la glía y otras
neuronas. In vivo , estas acciones de interleucina-1β potencian las acciones de los agentes que
provocan convulsiones 31) . La importancia de la interleuquina-1β endógena en la aparición de FS
fue respaldada por estudios en ratones que carecían del receptor para esta citoquina.

5. Además, se sabe que un proceso inflamatorio que incluye la secreción de citoquina en la

periferia y en el cerebro es parte del mecanismo 27) . 31) . los procesos inflamatorios que
promueven la secreción de citocinas (que se sabe que aumentan la excitabilidad neuronal)

6. En tercer lugar, la hiperventilación inducida por hipertermia y la alcalosis se han propuesto

como un elemento fundamental de la generación de FS en que la alcalosis del cerebro provoca
excitabilidad neuronal 33) y contribuye a la fisiopatología de los ataques. Sin embargo, las
condiciones humanas asociadas con la alcalosis grave, incluido el llanto prolongado y la estenosis
pilórica de los bebés, no están asociadas con la generación de convulsiones.

7. La fiebre de etiologías infecciosas específicas, específicamente el virus del herpes humano

6 (HHV6), podría influir en la probabilidad de generación de FS 31 , 32) . Las etiologías infecciosas
específicas se han asociado con convulsiones febriles, tales como el virus del herpes simple
humano-6 (roseola infantum), que representa hasta el 20% de los niños que se presentan con las
primeras convulsiones febriles, gastroenteritis por shigela e influenza A. Las infecciones virales que
cursan con fiebre más alta, como el virus del herpes humano 6 (HHV-6) y la influenza, parecen
representar el mayor riesgo. Infecciones Las CF se asocian con más frecuencia a infecciones virales
que a bacterianas(6).

8. Varios loci genéticos han sido implicados en convulsiones febriles familiares, incluidos los
genes que codifican los receptores GABAA y las interleucinas. Las mutaciones del gen SCN1A son
responsables de un espectro de trastornos convulsivos que a menudo se presentan inicialmente
como convulsiones febriles.

9. Vacunas Se ha visto que la vacunación es uno de los factores predisponentes en los niños
pues se encontró un riesgo cuatro veces mayor de convulsiones febriles después del
procedimiento en un período de una a dos semanas. Este riesgo está aumentado en niños con
historia familiar de crisis febril. Quienes presentan convulsión febril posterior a la vacunación
contra la triple viral, tienen un riesgo de recurrencia de crisis febriles, mas no de epilepsia. Esto se
atribuye al incremento de la replicación viral y la reacción inflamatoria establecida por el huésped.

El riesgo de padecer CF aumenta el día siguiente de la administración de vacuna antitosferina de

células enteras y entre los 8 y 14 días que siguen a la administración de la vacuna triple vírica. La
administración de vacuna cuádruple vírica (sarampión-rubéolaparotiditis-varicela) podría duplicar
la incidencia de CF en comparación con la administración separada de las vacunas: triple vírica y
varicela..27 En cuanto a la vacuna de DPT se han visto entre el primer y tercer día, con la triple viral
(MMR) el riesgo aumenta en 1,5 a 3 veces. 3.97 veces por 1.000 niños (95% CI, 2.9-5.4).

10. En un estudio retrospectivo se comparó la frecuencia de CF entre quienes recibieron

antihistamínico vs el grupo placebo, evidenciándose que la histamina eleva el umbral de ataque y
reduce la gravedad y la duración de las crisis. Estos procesos se ven alterados por el uso de
antihistamínicos, facilitando la convulsión por fiebre.

Clasificación

Basado en las características clínicas se dividen en:

Simples, típicas o benignas

Las CF simples son las más comunes (70% de todas) y se caracterizan por convulsiones que duran
menos de 15 minutos, Son generalizadas (En su mayoría son clónicas, aunque también pueden
llegar a presentarse en forma tónico-clónica, tónica o atónica. Pueden incluir a los músculos
faciales y respiratorios) y simétricas, únicas, no repiten en las siguientes 24 horas y se resuelven
espontáneamente; no deja secuela neurológica post crítica; en un niño febril, que no tiene una
infección intracraneal ni un disturbio metabólico severo.

Complejas, atípicas o complicadas

30% restante. Se define como una crisis de una duración superior a 15 minutos, focal (con o sin
generalización secundaria), crisis con paresia postictal de Todd (0,4%), o recurrente (la crisis se
repite en cluster de dos o más episodios dentro de las primeras 24 horas), y que no es
desencadenada en un niño con insulto neurológico previo, anormalidad conocida del sistema
nervioso central, o con una historia anterior de crisis afebriles.

La mayoría de los estudios demuestran que los pacientes que padecen convulsiones febriles
complejas tienen un riesgo más elevado de recurrencia y un riesgo ligeramente más elevado de
desarrollar convulsiones no febriles futuras.

Si bien muchos pacientes pueden tener un primer episodio simple y los posteriores complejos, no
necesariamente quien inicia un primer episodio complejo recaerá con igual característica. Aquellas
convulsiones que duran más de 30 minutos se denominan mal epiléptico. Se considera estado
convulsivo febril (ECF) a una convulsión o a una serie de convulsiones con fiebre sin recuperar
conciencia entre ellas, durante un período de tiempo de 30 minutos o más. Está considerado como
una CF compleja, por su duración de 30 minutos o más sin recuperar la conciencia. Representa un
25% de todos los status convulsivos en el niño25. Sin embargo, aunque las CFs complejas tengan
una incidencia baja, el estatus convulsivo febril representa un 25% de todos los estados convulsivos
en el niño. El inicio con estado de mal epiléptico no empeora el pronóstico de recurrencia, ni
aumenta la probabilidad de desarrollar epilepsia durante la vida adulta.

CLINICA

Comienzan a menudo con un grito o llanto al cual le sigue la pérdida de conocimiento, el cual suele
ser breve y se asocia a convulsiones que pueden ser de cualquier tipo, generalmente tónico clónico
generalizado y con menos frecuencia (4%) focales. El examen físico en el Servicio de Urgencia suele
ser normal. Es habitual el relato de la desviación de la mirada y la cianosis periooral. Esta crisis
provoca en la familia gran angustia y temor.

La mayoría de las veces que un niño inicia cualquiera de las tres formas clínicas descriptas, lo hace
en su primer día de enfermedad, pudiendo ser la convulsión la primera manifestación de la
enfermedad febril. Sin embargo, vale aclarar que las recurrencias de las crisis pueden no
presentarse a iguales niveles de temperatura y que hay casos descriptos que informan que las crisis
aparecieron durante el descenso de la temperatura. Las convulsiones que aparecen después del
segundo día de enfermedad, aumentan la sospecha del origen secundario

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de una CF es clínico, basado en el examen físico y la anamnesis -Realizar una

cuidadosa anamnesis a fines de confirmar que se trata de una “verdadera” CF. -Clasificarla como
simple o compleja. -Determinar el foco de la fiebre a través de un minucioso examen físico
(buscando descartar principalmente infección del SNC). -Considerar la realización de estudios
complementarios. -Brindar una adecuada información a la familia.

STATUS CONVULSIVO
 Conceptos claves

El estado epiléptico (EE) fue definido por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)
como una crisis que no muestra síntomas clínicos de detención después de una duración
mayor a la que abarca la gran mayoría de crisis de ese tipo en la mayoría de los pacientes,
o crisis recurrentes sin reanudación interictal de la función base del sistema nervioso
central (SNC)1 . La ILAE en 1981 define EE: “convulsión prolongada por 30 min, o
convulsiones recurrentes sin recuperación de conciencia entre ellas que duran más de 30
min”.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), aludiendo mecanismos fisiopatológicos, lo

define como crisis epilépticas suficientemente prolongadas o repetidas como para
provocar una condición fija y duradera.

Lowenstein et al (1999) proponen una definición operacional, aplicable principalmente a

EE convulsivo generalizado, como convulsiones continuas por más de 5 min, considerando
que si persisten > 5 min es probable que continúen > 30 min, siendo estas últimas más
difíciles de tratar, y recalcando la importancia del manejo precoz, para evitar progresión
hacia estadios refractarios y sus secuelas. Esta definición se aplica a pacientes > 5 años, ya
que las crisis febriles pueden durar > 5 min en niños pequeños sin necesariamente
evolucionar hacia EE.

Mecanicista: “El estado epiléptico convulsivo generalizada se refiere a una condición en la

cual hay un fracaso de los factores “normales” que sirven para poner fin a una crisis tónico
clónica generalizada típica. Estos mecanismos no están del todo dilucidados.

Operacional: “El estado epiléptico convulsivo generalizado es 5 minutos de (a) crisis

continuas o (b) a dos o más crisis discretas entre las cuales existe una recuperación
incompleta de la conciencia. “Status epilepticus” en niños menores de 5 años es más
prolongado (hasta 15 minutos)”.

Las definiciones anteriores especificaban puntos de tiempo de 1 hora o de 30 minutos; La

definición de 30 minutos continúa siendo utilizada ampliamente como investigación inclinical. Más
recientemente, otros autores25, así como directrices recientes de la NeurocriticalCare Society, 9
han propuesto definir SE como 5 minutos de convulsión continua. Además, algunos autores
proponen una categoría de SE "inicial" o "inminente" a los 5 minutos de convulsión continua, con
el propósito de iniciar el tratamiento temprano, mientras se mantiene el punto de tiempo de 30
minutos como umbral para la SE "establecida". para los estudios epidemiológicos.26
Independientemente de la definición utilizada, es razonable comenzar el tratamiento
farmacológico a los 5 minutos de convulsión continua, en un intento de abortar la convulsión antes
del desarrollo de cambios fisiológicos que limiten la respuesta al tratamiento o promuevan una
lesión neuronal. Además de evitar lesiones cerebrales, el tratamiento oportuno de las convulsiones
continuas reduce el tiempo de recuperación, reduce la morbilidad y reduce la necesidad de ingreso
a cuidados intensivos.
Epidemiología

BUSCAR MAS

Etiología
La causa del EC es muy variada (tabla 1). En el 50% de los niños con EC
como primera manifestación convulsiva, la etiología es infecciosa, seguida
de trastornos metabólicos, traumatismos, infecciones del sistema nervioso
central (SNC), intoxicaciones o secundaria a una lesión cerebral crónica
(malformación congénita, lesión neurocutánea, enfermedad degenerativa).
La presencia de EC y fiebre se asocia en una proporción del 17% a
meningitis bacteriana, mientras que si la convulsión es simple aparece sólo
en el 1,5%

Clasificación

El estado epiléptico se puede clasificar por semiología en convulsiva (CSE) y no convulsiva SE

(NCSE). El SE convulsivo típicamente se caracteriza por convulsiones tónico-clónicas generalizadas y
deterioro del estado mental, aunque el EE mioclónico SE andtónico también puede presentarse en
ciertas situaciones clínicas. El SE Focal (epilepsia partialiscontinua) generalmente se considera una
entidad separada del CSE y no está cubierto por esta revisión. El SE no convulsivo se ha definido
como un rango de condiciones en las que la actividad de las convulsiones electrocardíacas se
prolonga y da como resultado síntomas clínicos no convulsivos, acoplados con una confisuración
mínima propuesta de 30 minutos. La EA no convulsiva puede asociarse con manifestaciones
motoras sutiles o puede ser totalmente subclínica, y se presenta solo con una opacidad de la
agudeza, confusión o un cambio en el estado mental.
El EC se ha clasificado teniendo en cuenta el tipo de crisis, la etiología, la edad, el trazado del
electroencefalograma (EEG), el tipo de lesión, entre otras. Aunque trabajos recientes optan por una
clasificación semiológica ampliada22, no parece mejorar las clasificaciones más simples, que suelen
estar basadas en el tipo de manifestación convulsiva.

Estado generalizado convulsivo

 Estado tónico-clónico generalizado

 Estado tónico

 Estado clónico

 Estado mioclónico

 Espasmos infantiles

Estado generalizado no convulsivo

 Estado de ausencia

 Estado atónico

 Estado parcial simple

 Estado parcial complejo

El estado no convulsivo debe entrar en el diagnóstico diferencial del coma. En un estudio reciente, el
8% de los pacientes en coma estaba en este tipo de estado 31.

Tratamiento

Tratamiento El objetivo es realizar una rápida estabilización de las funciones vitales y

controlar las crisis en forma inmediata y agresiva , ya que la tasa de mortalidad aumenta 10
veces si las crisis se prolongan. Por cada minuto de retraso en el inicio de la terapia hay 5%
de riesgo acumulativo de que el EE tenga una duración > 60 min6.

Tratamiento según etapas del EE Se describen 4 fases generales en el tratamiento del EEC:
prehospitalaria, hospitalaria de 1° línea, hospitalaria de 2° línea (falta de respuesta a
benzodiacepinas), en urgencia o unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria con
anestesia general (en UCI).

La elección del FAE(Farmacos antiepilépticos) está basada en 3 elementos principales: más

efectivo en controlar crisis con menor tasa de recurrencia, vía de administración más
rápida y segura, y mejor perfil de seguridad y tolerancia. Los principales sitos de acción de
FAE utilizados se mencionan en la Tabla 3. En los esquemas terapéuticos se consideran:
1. Benzodiacepinas (BDZ): Primera elección por su administración fácil y de rápida acción.
El midazolam (MDZ) 0,3 mg/kg/dosis bucal es más efectivo y de más fácil aplicación
que diazepam (DZP) 0,5 mg/ kg/dosis rectal, e igual de efectivo por vía nasal que DZP .
El lorazepam (LRZ) 0,1 mg/kg/dosis y el DZP 0,3 mg/kg/dosis ev han mostrado igual
eficacia, controlando como monoterapia hasta 65% de los EE. Se recomienda uso de
LRZ ev antes de DZP ev por sus propiedades farmacocinéticas: más rápida acción y
mayor vida media4,27-29.
2. Fenobarbital (FNB): En dosis de carga de 20 mg/kg ev. Si bien tiene efectividad
demostrada, se encuentra en desuso en algunos centros por sus efectos sobre el nivel
de conciencia, pero tiene recomendación empírica en menores de 6 meses. Es de
elección cuando no hay monitor cardiaco disponible, en usuarios crónicos de fenitoína
o en patología cardiovascular4 .
3. Fenitoína (FNT): Considerada de elección, logra control inmediato y evita recurrencias
de crisis, debiendo utilizarse en dosis altas por vía ev. Se recomienda dosis de carga 10-
20 mg/kg para lograr una concentración terapéutica a las 6-24 h. Administrar a
velocidad no mayor a 1 mg/kg/min, por una vía venosa exclusiva (precipita fácilmente
si se mezcla con otros líquidos endovenosos, pudiendo provocar flebitis). Otras
complicaciones como hipotensión y arritmias cardiacas son raras en niños. Su
metabolización es variable en niños, por lo que se requiere medición de niveles
plasmáticos. La combinación FNT con BZD es más segura que la asociación de FNB con
otros fármacos.
4. Ácido valproico (AVP): Efectivo en el EE resistente a DZP y FNT, con rápido control de
crisis y mejor perfil de seguridad. Presenta menor depresión respiratoria e
hipotensión. No recomendado en enfermedad hepática previa o mitocondriales,
especialmente en niños < 3 años. No existen datos suficientes que justifiquen su uso
antes que FNT. Se sugiere una dosis inicial de 20-30 mg/kg ev a pasar en 1 hora (en EE-
R convulsivos generalizados se puede pasar en 5 min) y mantención de hasta 60
mg/kg/día.
5. Levetiracetam (LVT): Presenta un amplio espectro de acción y buen perfil
farmacocinético, con un mecanismo de acción relacionado con la proteína de vesícula
sináptica SV2A, que participa en la liberación de los neurotransmisores presinápticos.
Además inhibe canales de calcio activados por alto voltaje y revierte la inhibición de
moduladores alostéricos negativos de GABA y glicina. La formulación ev es equivalente
a la oral, bien tolerada, incluso a altas dosis o rápida velocidad de infusión. Reportes en
niños y adultos en 707 pacientes muestran efectividad cercana a 70%, con dosis de
carga 30-60 mg/kg a pasar en 15 min, dosis máxima 57 mg/kg (4 g en adulto de 70 kg),
efectos adversos en < 10% leves y transitorios. Administrar con precaución en
pacientes con psicosis y trastornos de conducta.
6. Lacosamida: Aminoácido que actúa optimizando la inactivación lenta de los canales de
sodio, produciendo estabilización de las membranas neuronales hiperexcitables. Se
reporta uso en EE en adultos desde 2009, en dosis de 200-400 mg ev, velocidad de
infusión de 14-18 mg/min, sin efectos secundarios serios. En 126 tratados, se reporta
una tasa de éxito de 67%, pero fueron series retrospectivas y sólo 21 casos fueron
EEC27,33. Los flujogramas propuestos para las distintas fases se basan en el manejo de
pacientes adultos (Figuras 1 y 2) no existiendo protocolos pediátricos validados.
Carvajal y cols (2010) encuestaron a neuropediatras chilenos sobre terapia
farmacológica; en EEC la mayoría optó por lorazepam ev, luego DZP, seguidos por MDZ,
FNT y AVP ev, y finalmente, FNT y FNB ev, concluyendo que se requiere un consenso de
tratamiento34. En la Tabla 2 presentamos una propuesta de manejo del EE en base a
revisión de series pediátricas. Para el EE-R y SR EE se proponen 3 líneas de tratamiento:
(Figuras 1 y 2)3 1° línea: Anestésicos y fármacos antiepilépticos. 2° línea: Hipotermia,
magnesio y piridoxina, inmunoterapia, dieta cetogénica y cirugía de emergencia. 3°
línea: Terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal, estimulador de
nervio vago y drenaje de LCR. En niños no existen estudios con distribución aleatoria
controlados que comparen eficacia de tratamiento de EE-R y SR, su uso habitualmente
de define caso a caso. Anestésicos: Centrales en el tratamiento del EE-R y EE-SR,
efectivos en la mayoría de los casos. Se describe que en 2/3 de los pacientes permite
control inmediato de EE-R, con la menor tasa de recurrencia; sin embargo, tiene alta
incidencia de complicaciones (Figura 3). Shorvon recopila datos de 920 pacientes, de
todas edades y variadas etiologías, se les administraron anestésicos divididos en 3
grupos: barbitúricos (tiopental/pentobarbital), midazolam y propofol (Tabla 4). El
control de crisis se obtuvo en 64, 78 y 68% respectivamente, presentando mayor
mortalidad los pacientes tratados con barbitúricos, sin embargo, esto se atribuye a que
son los enfermos más graves3 . La terapia con propofol ha sido discutida en niños, por
posibles complicaciones graves: el síndrome de infusión de propofol, caracterizado por
acidosis metabólica, aumento de creatinkinasa, rabdomiolisis, bradiarritmia y falla
miocárdica progresiva. Se presenta principalmente en infusiones prolongadas en niños
y en pacientes co-medicados con esteroides y catecolaminas. Lyer observó que 45% de
pacientes con infusión prolongada mostró ≥ 1 signo y 1/3 presentó una arritmia
maligna. Son factores de riesgo: altas dosis de propofol (> 83 ug/kg/min), terapia > 48
h y uso de vasopresores o dieta cetogénica concomitante. El pronóstico post-síndrome
es variable, describiéndose hasta 30% de mortalidad. Tanto MDZ y pentobarbital en
niños muestran efectividad similar, con menores complicaciones en MDZ3,4,35,36,40.
Otros anestésicos: Se han usado en etapas tardías del EE-SR. - Ketamina: Antagonista
no competitivo de receptores NMDA. Se encuentran sólo 17 casos reportados con alto
control de crisis (82%). Dosis: 0,06-7,5 mg/kg/h. Por morbimortalidad cercana a 50%, y
potencial efecto neurotóxico se evita su uso en niños3 . - Anestésicos inhalatorios:
Isoflurano y desflurano. Usados en pocos pacientes, por un promedio de 11 días (2-26),
se describen como complicaciones: leucoencefalitis hemorrágica, infarto mesentérico,
encefalopatía tóxica, hipotensión, atelectasia, infecciones, íleo paralítico, TVP3 . Para
disminuir complicaciones asociadas al uso de anestésicos se recomienda el ciclado
anestésico por períodos entre 24 h y 5 días (mantener dosisplena por 24 h iniciales,
bajar progresivamente cada 24-48 h, reinstalando dosis inicial en caso de recurrencia
de crisis). Si el EE se prolonga, dosis plena hasta 5 días, con monitoreo EEG continuo,
 hasta lograr patrón de estallido supresión37. Fármacos antiepilépticos: Se usan junto
con los anestésicos. A pesar de su amplio uso sólo hay reportes de seguimiento en EE-
R y EE-SR en adultos con: topiramato (60 casos), levetiracetam (35 casos), lacosamida
(10 casos), pregabalina (2 casos), administrados por diferentes vías: gastrostomía,
sonda naso-gástrica o rectal. Se reporta control de crisis en 62% con topiramato, 46%
levetiracetam, 10% lacosamida y 0% pregabalina. Se recomienda elegir el fármaco de
acuerdo al contexto clínico, politerapia con 2 FAE en altas dosis, evitando cambios
frecuentes, privilegiando FAE con bajo nivel de interacciones, propiedades
farmacocinéticas predecibles y menor toxicidad. Considerando la fisiopatología se
recomienda evitar los GABAérgicos3 . Hipotermia: Existe poca evidencia para su uso en
EE-SR, con 9 casos totales en 4 reportes de adultos, describiéndose uso en etapas
tardías con T° 32-35 °C por períodos de 20-61 h. En muchos centros se utiliza de rutina
en EE-SR por su efecto neuroprotector, tiene alta tasa de complicaciones: hipotensión,
alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis, coagulación intravascular diseminada,
trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar, infección, isquemia
intestinal, arritmias en recalentamiento3 . Pirodoxina: Poca evidencia de eficacia, se
recomienda uso de rutina en EE-SR en niños pequeños, por la probabilidad de déficit
de piridoxina. Dosis recomendada 180-300 mg/día3 . Magnesio: Recomendación
basada en la efectividad en crisis convulsivas de la eclampsia. Tiene poca evidencia de
eficacia, bajo riesgo y fácil administración. Dosis: 2-6 g/h hasta un nivel plasmático de
3,5 mmol/lt. Efectos secundarios: hipotensión, prolongación de intervalo PR, depresión
respiratoria (en asociación con barbitúricos y BZD) y bloqueo neuromuscular (en
asociación con antagonistas del calcio y digoxina)3 . Inmunoterapia: Con 21 casos
totales en 8 reportes, su eficacia ha sido difícil de demostrar por introducirse junto con
otras terapias y porque sus efectos podrían ser más tardíos. Se describe control de
crisis sólo en 5%. Expertos recomiendanusar en pacientes sin antecedente de
epilepsia, sin etiología clara y alta sospecha clínica de patología disinmune. Se plantea
uso escalonado desde los 20 min de metilprednisolona ev, 30 mg/kg/día por 3 días, en
2° lugar inmunoglobulina 0,4 g/kg/ día en 5 días; y, finalmente, plasmaféresis. Si hay
respuesta, está recomendado mantener con corticoide oral, o inmunomodulador
(ciclofosfamida o rituximab)3,28. Neuroquirúrgico: Basado en que la resección de la
lesión correspondería a la zona epileptogénica, permitiría control en 75% de los
pacientes. Comprende resección focal, transección subpial múltiple, callosotomía,
hemisferectomía o combinaciones3 . Dieta cetogénica (DC): La evidencia es escasa
pero convincente. La más usada es el preparado KetoCal 4:1MR. Nabbout et al
presentan 9 pacientes con FIRES, en los que se usó KetoCal, en 7 fue eficaz a los 2-4
días post-inicio de cetonuria. En un caso, la interrupción de DC se asoció a una recaída
de EE intratable y muerte. Se recomienda no usar junto a propofol o esteroides
7. http://www.svpediatria.org/repositorio/articulos-de-interes/24/ESTADO
%20EPILEPTICO%20CONVULSIVO.pdf

teorías fp del status convulsivo

1. Alteración de la actividad de la calcio/ calmodulina cinasa II Las alteraciones en Ca/calmodulina
dependiente de la proteína cinasa II (CaMKII) han demostrado su asociación con muchos
modelos experimentales de epilepsia (8-10). La CaMKII es una proteína multifuncional en el
cerebro que se ha propuesto desempeña un papel importante en diversas funciones
neuronales, como la síntesis, liberación de neurotransmisores y otras modificaciones que
dependen de su actividad (11,12). Se ha encontrado que la activación de la CAMK II
incrementa la fosforilación del receptor AMPA provocando aumento de su función lo cual es un
paso crítico en la formación de potenciación a largo plazo (12). Además se ha demostrado que
la inyección de la subunidad alfa también modula los canales gabaérgicos aumentado las
corrientes inhibitorias (9,12). Por ello, se considera que modula positivamente tanto la función
excitatoria como la función inhibidora de los receptores sinápticos así la alteración de CaMKII
afectaría la excitabilidad de la membrana neuronal (13). Esta proteína presenta varias
subunidades, cada subunidad es homóloga y se activa por la unión de Ca+ intracelular como
sucede después de una crisis convulsiva permitiendo autofosforilación y la fosforilación de
diversos sustratos. Experimentos realizados en ratas donde se indujo estatus epiléptico con
ácido kaínico sugieren un esquema hipotético de las diferentes actividades de la CaMKII
durante el estado agudo y la prolongación de la crisis, donde al parecer la inactivación de la
CaMKII parece no derivar de su degradación enzimática, sino más bien de su auto fosforilación,
inactivación y sedimentación (11,14). Estos cambios Fisiopatología del estatus epiléptico en la
distribución de la fracción soluble de partículas de la CaMKII se evidenciaron en el hipocampo
y la corteza cerebral (11,14). Los datos apoyan la hipótesis de que las alteraciones de actividad
de CaMKII están involucrados en los eventos tempranos del EE (14).

2. Peroxidación lipídica y formación de nitritos La estructura básica de todas las membranas

biológicas es la bicapa lipídica y funciona como una barrera de permeabilidad selectiva. En
condiciones normales, hay un balance entre la producción y destrucción de especies reactivas
de oxígeno (EROs) por el sistema antioxidante celular (15,16). La membrana de las células
neuronales son ricas en ácidos grasos poliinsaturados, esto, las vuelve vulnerables al ataque de
radicales libres, las reacciones mediadas por radicales libres traen como consecuencia la
peroxidación lipídica que es un indicio de daño celular por lo que se ha sugerido como un
posible mecanismo de estatus epiléptico (15). Estudios en ratas con EE inducido por
pilocarpina muestra un aumento en la formación de nitritos en el hipocampo, núcleo estriado
y corteza frontal después de las convulsiones, lo que sugiere aumento en los niveles de EROs
que estaría involucrado en el daño neuronal inducido por el EE (16,17). Además, el aumento
de los niveles de peroxidación en diferentes áreas cerebrales se relacionó con una baja
regulación de receptores GABAérgicos y un aumento en la densidad de los receptores de la vía
glutamatérgica en el hipocampo, núcleo estriado y la corteza frontal después de inducir EE,
este aumento puede ser necesario durante el EE y se considera que la regulación de los
receptores (NMDA) puede ser responsable de los cambios aberrantes en la homeostasis
cerebral durante EE inducido por pilocarpina, por lo tanto un aumento de la densidad de
receptores puede facilitar el estatus epiléptico (8-10,15,17).
3. Alteración de los niveles de acetilcolina Los niveles aumentados de acetilcolina activan
segundos mensajeros intracelulares que están implicados en la plasticidad neuronal y su
excesivo contenido puede inducir EE en ratas por hiperactividad neuronal y excitotoxicidad. La
acetilcolinesterasa hidroliza la acetilcolina para terminar la trasmisión del impulso nervioso
(18). La síntesis de acetilcolina esta aumentada en la corteza, el hipocampo y el núcleo estriado
en la epilepsia inducida en ratas adultas, pero los mecanismos responsables de esta acción aún
no se entiende claramente (19). En los modelos en ratas se ha encontrado que la inducción de
EE con pilocarpina conduce a una disminución significativa de la actividad cerebral de la
acetilcolinesterasa favoreciendo la persistencia del mismo, afectando el hipocampo, el estriado
y la corteza frontal (20). Estos hallazgos podrían sugerir que la reducción en el metabolismo de
la acetilcolina en el hipocampo es esencial para la instalación, propagación y establecimiento
de la EE inducida por pilocarpina (8,10,20).
4. Estrés oxidativo en el hipocampo El estrés oxidativo se produce por un disbalance entre
especies reactivas de oxígeno (EROs) y defensas antioxidantes, induciendo daño de moléculas
biológicas como lípidos, proteínas, ácidos nucléicos, etc (21). En el cerebro está facilitado pues
contiene grandes cantidades de lípidos oxidables y metales, aparte de tener menos
mecanismos antioxidantes que otros tejidos; y ello produce alteración de la función neuronal
que se ha relacionado con el EE (21). Los radicales libres son sustancias químicas que se
caracterizan por presentar un electrón no apareado con fuerte propensión a reaccionar con
otras moléculas, estos radical libres, se originan en el cerebro por varios mecanismos como:
ineficiencia de los componentes de transporte de electrones a nivel mitocondrial, degradación
de las monoaminooxidasas, reacción de la xantina oxidasa, y el metabolismo del ácido
araquidónico (21,22). Los más encontrados son superóxido, el radical hidroxilo, el óxido nítrico,
nitrito, nitrato y peróxido de hidrógeno. Los superóxidos pueden ser metabolizados por la
superóxido dismutasa localizada en el citosol mitocondrial (23). El peróxido de hidrógeno se
convierte en agua por la catalasa y glutatión peroxidasa, que implica el glutation (GSH) como
cofactor uno de los agentes más importantes en el sistema de defensa antioxidante. Los
radicales libres reaccionan con los lípidos y producen hidroperóxidos en el sistema nervioso
produciendo excitotoxicidad. Durante el EE inducido por pilocarpina en ratas de
experimentación se ha encontrado al inicio del mismo aumento de radicales libres (nitrito),
actividad de la superóxido dismutasa y del consumo de glutation, que caracterizan el estrés
oxidativo (21,23). Todo esto sugiere que el glucation y la actividad de la catalasa juegan un
papel antioxidante en el hipocampo durante EE (8,10,23).
5. Cambios en el sistema histaminérgico Se considera a la histamina como un potencial protector
del EE, este se relaciona tanto con el sistema gabaérgico como glutamatérgico. Además la
histamina posEE heterorreceptores H3 que inhiben la liberación de varios neurotransmisores
como GABA, glutamato, dopamina, noradrenalina, acetilcolina. Además la histamina ejerce sus
acciones también a través de otros mecanismos acoplados a la proteínas g en los receptores
(H1, H2 y H4) (24,25). Es posible que el sistema histaminérgico juegue un papel importante en
la epilepsia y lo respalda la activación de la vía central del mismo, que aumenta el umbral de
convulsiones y disminuye la susceptibilidad a las crisis. Este efecto supresor de la histamina
está mediado por los receptores de histamina H1. Además, altas dosis de antagonistas de los
receptores H1 de acción central utilizados como medicamentos anti-alérgicos ocasionalmente
pueden inducir convulsiones en niños pequeños sanos y ratas (24,25). En estudios realizados
en ratas donde se indujo EE con acido kaínico (KA) se demostró aumento de la concentración
de histamina en la corteza piriforme, la amígdala, el hipocampo y el núcleo estriado. Pero no lo
fue en la corteza frontal, el septum, el hipotálamo, el mesencéfalo, el cerebelo, el puente y la
medula espinal, lo anterior indica que no hubo en general aumento del contenido de histamina
en el cerebro y estuvo limitado a ciertas áreas cerebrales involucradas con el EE (26). Además,
se encontraron niveles muy elevados de histamina en las áreas del cerebro relacionadas con
daño neuronal inducido por KA. Este aumento de los niveles de histamina en ciertas áreas
cerebrales en el EE ten Fisiopatología del estatus epiléptico Reducción de los neuropéptidos
anticonvulsivos endógenos (galanina) e incremento de los convulsivantes (sutancia P,
neurocinina B) Los péptidos bioactivos pueden ser moduladores potentes de la excitabilidad
del cerebro y así actuar como “anticonvulsivos endógenos” o “convulsivos endógenos”
contribuyendo a la autoperpetuación de la actividad convulsiva (8,9). En el EE inducido por el
ácido kaínico, la pilocarpina o la estimulación prolongada del hipocampo se han demostrado
cambios en el contenido de péptidos opioides endógenos y en la expresión de su ARNm.
Además, su aplicación exógena demuestra su capacidad para atenuar o facilitar las
convulsiones, en función de su afinidad por receptores de opiáceos. Fisiológicamente, los
péptidos opioides endógenos interactúan con los neurotransmisores y modulan su acción pre
o post-sináptica (10,28). En los animales sacrificados a las 3 horas del inicio del EE se encontró
una dramática disminución bilateral en la inmunoreactividad de dinorfina y encefalinas, y 24
horas después de la estimulación cuando las convulsiones cesaron los niveles de ambos
péptidos se recuperaron hasta cerca de los niveles basales (10). La galanina, es un péptido
bioactivo que contiene 29 o 30 residuos de aminoácidos, se encuentra ampliamente
distribuida en todo el sistema nervioso central. Estudios fisiológicos sugieren que la acción de
galanina en el hipocampo es predominantemente inhibitoria y se asocia con una reducción en
la liberación de glutamato. En los animales sacrificados a las 3 horas después de EE inducido
por electroestimulación se encontró una pérdida de este neuromodulador inhibitorio. Su
inyección (galanina) antes de la inducción de EE acortó significativamente la duración de las
convulsiones autosostenibles y por esto se le han atribuido efectos anticonvulsivos (10,28). La
sustancia P (SP) aumenta la transmisión excitatoria, en parte por facilitación presináptica de la
liberación de glutamato. Los agonistas son proconvulsivantes y los antagonistas son los
anticonvulsivantes en varios modelos. Una combinación de la inyección intrahipocampales de
SP y un período muy breve de estimulación hipocampal es insuficiente para inducir el EE,
sorprendentemente en el EE se aumenta la expresión de este proconvulsivante endógeno en
las fibras musgosas del núcleo dentado. Estos datos sugieren que la SP puede ser un convulsivo
endógeno que promueve la crisis y el mantenimiento de la misma (10,28). La neurocinina B, y
otras taquicininas estrechamente relacionado con el EE, tienen efectos similares. También
aumenta la liberación de glutamato presináptico y potencian las acciones del glutamato
postsináptico; sus agonistas específicos aumentan las crisis, y los antagonistas son los
anticonvulsivantes (10,28). Pérdida de la inhibición de las sinapsis GABA y aceleración de la
internalización de los receptores GABA A La endocitosis sináptica de receptores GABA A puede
desempeñar un papel importante en la transición del estímulo inicial y en el desarrollo de
farmacorresistencia a benzodiacepinas a medida que avanza el EE (8-10). Estudios anatómicos
en animales a los que se les indujo EE indicaron disminución del número de receptores GABA A
en la sinapsis, seguido por un aumento intracelular del mismo, el cual fue medido por
inmunohistoquímica con una tasa basal de la acumulación intracelular rápida (9,6 min) durante
la crisis reflejando, al menos en parte la internalización del receptor. Por lo tanto, un aumento
en la tasa de acumulación intracelular de receptores GABA puede ser uno de los mecanismos
por los que la inhibición de GABA A se reduce durante el EE (29,30). El modelo propuesto
sugiere que la base para la pérdida de la inhibición durante las crisis se debe a un aumento
inicial del GABA extracelular que resulta en una desensibilización/internalización de los
receptores GABA A postsinápticos y su endocitosis, afectando el influjo de cloro en las
neuronas durante el EE reduciendo la hiperpolarización que resulta de la apertura de canales
de los receptores GABA A o incluso causando la despolarización, aunque esto último no se ha
demostrado in vivo (10,29,30). Cuando se producen convulsiones repetidas, la membrana
sináptica de los receptores GABA forma unas depresiones revestidas de clatrina (cl),
favoreciendo la internalización de tales receptores a manera de vesículas recubiertas,
produciendo su Acta Neurol Colomb Vol. 27 No. 1 Marzo Suplemento (1:1) 2011 inactivación al
no estar al alcance de los neurotransmisores (Figura 1). Estas vesículas convertidas en
endosomas pueden unirse a lisosomas (L), donde son destruidas, o ir al aparato de Golgi (G),
donde se recicla a la membrana (10,31,32). Por el contrario, en las sinapsis NMDA se movilizan
subunidades a la membrana sináptica y se producen receptores adicionales (Figura 2) (10,33).
Como resultado de este tráfico, el número de receptores NMDA funcionales aumenta en la
sinapsis, mientras que el número de receptores GABA A funcionales disminuye (10). Estos
cambios en las sinapsis GABAérgicas puede representar acontecimientos importantes en la
transición de una crisis convulsiva a un EE (10,33). A pesar de los mecanismos fisiopatológicos
anteriormente expuestos no existe una clara evidencia de que un sólo mecanismo sea el
causante del EE. Actualmente, parece estar más clara la participación del sistema límbico como
estructura fundamental en el desarrollo y mantenimiento del EE, constituyéndose en un punto
de entrada y salida de estímulos a manera de amplificación, perpetuando las crisis, lo que
origina un estado autosostenible independiente del estimulo original (10). Los mecanismos
cronológicos, especulativos del EE se resumen en la figura 3.