DE LAS CIENCIAS

L A INTEGRACIÓN
DEL COMPORTAMIENTO
Y LA BIOMEDICINA: NECESIDAD
DE UNA METATEORÍA
Fernando Lolasl

las tensionesteóricasy las dificultades que suponepartir de una perspectiva

bkpsicosocialen la atención de salud plantean la difícil relación entre biomdicina y cti
aél wmportarniento. Los distintos pro@onales involucrados (port$, médiwsy psiuílogos)
pueden interactzm por competencia,wlaboración e integración, y representan subsisternas
de atención de salud, defintis por un pe$il de acmo a recursosprimariosy .secmdatis.
La institzlcional~n tradkional asigna al profesional médicola hegemonúz.las actuales
objecionesa esta subrayan la necesidad de una reformulación conceptual que integre
complementaria y dialécticamentelos aportes de médicosy otros profesimdese incorpore
expltitamente los aspectos epistemológiws y éticos akriv&s de la relación entre los
distintos profesionales.Aakmás de precisar la función de una metateoriá, se señala su
relevancia en el contexto latinoamericano.

Un análisis reciente de la contri- orientaciones fundamentales, la responsabi-

bución de la psicología a la mejora de la salud
(1) reitera los aspectos positivos de su vin-
culación con la biomedicina. Tanto el movi-
miento psicosomático de los anos treinta y
cuarenta como ciertas formulaciones más re-
cientes de modelos holísticos o biopsicosocia-
les, se basan en esta vinculación (24). La
reciente creación de la medicina conductual
y de la psicología de la salud indican la vi-
talidad de esta área de estudio (5-7). La in-
8w traducción de la psicología en los programas
4 de enseñanza de la medicina y la incorpora-
c! ción de psicólogos a los equipos de atención
5 de salud son hoy realidades indiscutibles,
pero no han significado una renovación del
ii marco conceptual de la medicina (8). La
E mayor parte de los sistemas de atención de
22
s salud siguen siendo “medicocéntricos”. Las
s tiprofesionales y la asignación de tareas es-
õ pecífkas dentro de ellos ocasionan dificulta-
cq ’ Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Unidad de
Ps1c0fi.51010gía.
mcción postal: casilla 7ME5, Santiago 7,
Chile.
38
lidad y las decisiones finales están en manos
de los profesionales médicos, La biomedicina
domina conceptualmente la estructura y las
funciones de los equipos de salud. La vague-
dad de las formulaciones holísticas y biopsi-
cosociales y la falta de interés de los psicó-
logos y otros profesionales por acciones
globales de prevención y tratamiento consti-
tuyen una aceptación implícita de la hege-
monía del modelo biomédico (9-10). A&nos
científicos sociales piensan que la absorción
de las ciencias sociales y del comportamiento
por el establishment médico neutraliza sus as-
pectos críticos y desvirhía su función (II).
Entre los profesionales de las
ciencias sociales y del comportamiento, los
mas directamente involucrados en el trata-
miento directo de problemas de salud son los
psicólogos. La constitución de equipos mul-
des debidas a factores tales como las distintas
concepciones de salud y enfermedad, la di-
ferente posición dentro de los sistemas de
atención sanitaria y las diversas expectativas
de los usuarios de tales sistemas. (12).
Una teoría integradora de las
ciencias del comportamiento y la biomedicina
podría aportar directrices para la práctica y
sería un intento de superar la heterogeneidad
de la medicina manteniendo un pluralismo
que asegure una integración armónica de 10s
aspectos técnicos, éticos y comunicativos.
Dentro del habitual discurso “psicosomático”
o ‘biopsicosocial”, la coherencia se ha logrado
hasta ahora solo yuxtaponiendo puntos de
vista o anulando algunos de estos. Puede de-
cirse que la mayor parte de las teorías médicas
(“modelos” biomédico, psicológico y psico-
social) (13) han sido reduccionistas, en el sen-
tido de derivar la totalidad de la disciplina de
algún principio rector exclusivo y excluyente.
H ETEROGENEIDAD
DE LA MEDICINA
Como señalamos en otro lugar
(14), la heterogeneidad de la medicina es evi-
dente en numerosos aspectos. Concebida
como proceso,hay diferencias en la situación
de partida (la enfermedad sentida es distinta de
la categorizada y valorada) y en el escenario
donde el proceso ocurre (la enfermedad
puede ser banal, grave, aguda, crónica) (15).
También como praxis exhibe la medicina una
sustancial heterogeneidad: es, simultánea-
mente, praxis dirigida a fines, praxis nor-
mativa y praxis comunicativa y, desde este
punto de vista, no hay dos actos médicos
idénticos. Finalmente hay heterogeneidad en
la institucionaltición de la atención de salud.
Ello da origen a distintos subsistemas, defi-
nidos como patrones de utilización de recur-
sos, que determinan la formación de grupos
profesionales.
La profesionalización puede ser
desaita como el proceso por el cual ciertos
grupos intentan obtener control exclusivo
sobre algunos recursos de su área de trabajo
(16, 17). Para tal fìn los grupos profesionales
imponen a sus afiliados normas de conducta,
participan en debates y decisiones públicos y
se institucionalizan (asociaciones, colegios
profesionales, federaciones). También inter-
actúan con organismos estatales y otros gru-
pos con objeto de transformar su influencia
potencial en control reglamentario, sancio-
nado por la ley. La certiticación (licencia o
licenciatura) explicita el dominio en que
puede ejercerse una práctica y delimita el ac-
ceso a ciertos recursos.
Un&uld desaibe dos tipos de re-
cursos de los profesionales de la medicina:
recursos primmios que serían las técnicas, los
medicamentos, las instalaciones y los para-
digmas conceptuales, y recursos senrtitis 0
recompensas derivadas de la práctica médica,
básicamente poder, prestigio y dinero (18).
En el campo de la salud las pro-
fesiones no se hallan en una situación pari-
taria. Ello depende del contexto sociocultural
y del grado de desarrollo conceptual de las
disciplinas científicas que las sustentan. En
América Latina la profesionalización del psi-
cólogo es aun incompleta y su función en el
equipo de salud, ambigua (IL El programa
de la OMS sobre salud mental (19) cita cuatro
actividades de los psicólogos: desarrollo de
política, investigación y utilización de factores
psicosociales, prevención y control del alco-
holismo y la drogadicción, y prevención y
tratamiento de trastornos mentales y neuro-
lógicos. Casi en todas ellas, especialmente en s
la última, es previsible algún grado de fricción g
entre psicólogos y médicos. Puede haber dis-
crepancia, por ejemplo, en cuanto al empleo 8
de fármacos (restringido por muchas legisla- 2
ciones a la profesión médica) frente a la psi- 8
coterapia o las actividades comunitarias. La ã
resolución de los eventuales conflictos no es
solo un asunto tético sino también econó- s
mico y polftico; involucra relaciones de poder ’3
entre las profesiones que no se resuelven con 0
“eclecticismo aditivo” consistente en incor- 2
porar a los equipos de salud profesionales no ;c
médicos. Es válido preguntarse si las solucio- 2
nes adoptadas en otras regiones son trans- .
feribles, o si es necesario un planteamiento
diferente.
39
 Perfil profesional e interacción
entre profesiones
En la práctica concreta de la aten-
ción de salud, un profesional se caracteriza
por un perfil de uso de recursos primarios y
de acceso a recursos secundarios (además de
otros criterios que definen una profesión) (20).
El concepto de recursos primarios
es equívoco. Aparte de los obvios, medica-
mentos, instalaciones, técnicas 0 conocimien-
tos, hay otros como educación, prácticas
religiosas 0 relaciones familiares, que consti-
tuyen recursos de salud condicionados o me-
diatos, ya que dependen de las creencias de
una comunidad o tienen una influencia in-
directa sobre la salud. Cualquier factor o ele-
mento de la vida social puede ser relevante
para la salud, siempre que el grupo aea en
su relevancia y lo legitime en ese sentido.
También los recursos secunda-
rios pueden mostrar diversidad. Por ejemplo,
el prestigio de algunas especialidades médi-
cas puede no ser proporcional al ingreso que
genera su ejercicio.
Los diferentes profesionales del
equipo de salud representan o encarnan dis-
tintos subsistemas de atención. En una con-
cepción “medicocrática” se da por supuesto
que solo el profesional médico puede ofrecer
una visión de conjunto. Los demás se su-
peditan a sus decisiones y no presentan con-
cepciones integrales sobre el diagnóstico, la
prevención y el tratamiento. Característica-
mente, la función del psicólogo es paramédka
y se limita a auxiliar en problemas diagnós-
ticos o a asumir aspectos circunscritos del tra-
s
tamiento, de la planitkación o de la edu-
-: cación.
2.
Esta asignación de tareas dentro
N
del equipo de salud no es necesariamente
!s función de la formación o de las competencias
e profesionales. Es además ideológica en el sen-
.î: tido de que indica sistemas de creencias que
u legitiman normas de conducta mientras pa-
s rece basarse en verdades empíricas (21). Ello
õ no es óbice para que ocasionalmente se den
m ‘luchas de poder” e “impulsos totalitarios”
dentro de los sistemas de atención de salud.
40 Paradójicamente, el movimiento psicosomá-
tico, que en algunas de sus versiones se iden-
tificó con el psicoanálisis y en otras con el
análisis conductual aplicado y llevó a la be-
havimal medicine, condujo a veces al reemplazo
de una ortodoxia (la de la biomedicina cien-
tífico-natural) por otra (la de la psicología pro-
funda o la del análisis conductual aplicado)
(2-5).
Retengamos este punto: los dis-
tintos profesionales de la salud representan
distintos subsistemas de atención. Su función
depende de su jerarquía, sancionada por la
costumbre y la ley, basada en criterios no solo
técnicos sino también ideológicos.
Competencia, cooperación,
integración
Unschuld (28) propone tres alter-
nativas de interrelación entre subsistemas
médicos (o de atención de salud): competen-
cia, cooperación e integración.
Al usar estos conceptos, somos
conscientes de que el contexto no es ente-
ramente comparable. Unschuld se refiere
a sistemas médicos integrales; cada uno
(por ejemplo, medicina tradicional versz.4S
medicina occidental) ofrece teorías compre-
hensivas sobre etiología, patogenia y tera-
péutica y tiene cierta autonomía conceptual y
operativa.
Al sugerir que cada profesional
representa subsistemas, ofrecemos un razo-
namiento por analogía que puede tener uti-
lidad en este contexto. Si cada profesional
asume dentro del equipo de salud un papel
espeafico (en calidad de “experto”), la suma
de sus esfuerzos constituiría una atención sa-
nitaria óptima. Este “mosaicismo” profesional
encuentra dos excepciones fundamentales en
el campo de la atención sanitaria: a) a menudo
se traspasan las barreras disciplinarias y 10s
límites de competencia; b) el modelo concep-
tual global o integrador no está “más allá” de
los subsistemas, sino que es uno de ellos (he-
gemonía del “modelo médico”).
 Respecto al traspaso de los lfmites
profesionales y las barreras disciplinaias, la
defensa del esfablishmerzf médico frente a las
“incursiones” de los psicólógos y otros pro-
fesionales suele centrarse en el diagnóstico
insuficiente (los psicólogos no manejan ciertas
tecnologías y recursos teóricos) y el trata-
miento incompleto (uso de ciertas técnicas y
recursos farmacológicos). Sm embargo, en
países con escasos recursos humanos, tales
barreras son menos estrictas y a menudo no
se respetan. La prescripción de fármacos la
realizan otros profesionales e incluso no pro-
fesionales (22).
Con respecto al segundo aspecto,
al aceptarse las ciencias y las tecnologías como
productos sociales, se admite la relatividad y
dependencia contextual de todo conoci-
miento (23). La medicina científico-natural de
los últimos decenios es una alternativa, entre
otras, para formular, investigar y tratar pro-
blemas de salud. La función del médico como
“experto de expertos” en salud se objeta hoy
en muchas partes del mundo, no solo por
otros profesionales sino por la gente en gene-
ral (24, 25). La creciente insatisfacción en los
países desarrollados puede entenderse como
una desproporción entre costo y beneficio. La
hegemonía implícita de la biomedicina cien-
tífka parece estar en entredicho.
Si bien la incorporación de la psi-
cología y las ciencias sociales al corpus bio-
médico ha sido beneficiosa, se ha verificado
en base a un modelo “homogéneo”. Sus
aportaciones se yuxtaponen y reducen al ra-
dical científico e ideológico de la medicina
científico-natural. El carácter “sistémico” de
algunas posiciones no pasa de ser puro ver-
balismo.
Si se objetan el mosaicismo y la
hegemonía profesional, se plantea el problema
de las formas de interacción entre profesio-
nales de la salud. En el esquema de cmpe-
ten&, cada grupo profesional ofrece su de-
fmición de problemas “válidos”, un catálogo
de soluciones (con su correspondiente fun-
damentación de superioridad) y una pro-
puesta de legislación exclusiva y excluyente,
con obligaciones y derechos. En la cooperación,
aunque se mantiene la diferenciación profe-
sional, existe la posibilidad de acceso a re-
cursos primarios y secundarios con limitacio-
nes variables o transitorias. En el esquema de
integmión, el “profesional de salud” no esta
identificado obligatoriamente con una sola
función y tiene accesoa todo tipo de recursos
(28, 26). De estas tres formas de interacción
pueden encontrarse ejemplos en distintos
autores (18, 27, 28, 29).
DE UNA
N
ECESJD^D
REFORMULACION
CONCEM’UAL
La revolución humanística en
medicina es una realidad en los países in-
dustrializados de occidente. Aunque en oca-
siones es más retórica que esencial, indica que
asistimos a una revisión de la “racionalidad
médica”, del estatuto de la medicina como
teoría, técnica y praxis (30, 31).
Esta revisión ha sido generada
por hechos que demuestran la permeabilidad
del discurso médico a influencias de la polí-
tica, la economía y la religión y obligan a re- s
plantear el carácter de sus “ciencias funda- 3
,O
mentales” (hasta ahora eminentemente
biológicas). La existencia de diferentes para- 8
digmas, profesiones y teorfas hace imperiosa si
la búsqueda de un discurso disciplinario que u
no implique la hegemonía ideológicamente ã
lastrada de un punto de vista sobre otros.
No es este el lugar para examinar 2
la racionalidad médica en discusión; sus atri- .q
butos son los de la medicina en los países 0
industrializados, cuya aplicación irrestricta en 2
América Latina puede ser motivo de contro- ;c
ver.& (4, 30, 32, 33). s!
Justamente en los aspectos mas
tecnificados de la medicina contemporánea se
plantea hoy la revisión ética y epistemológica i
de sus supuestos (34). Ejemplos como el tras-
plante de órganos, la reproducción in vitre y
los bancos de tejido embrionario indican cam- 41
 bios cualitativos en la práctica de la medicina
occidental. Las relaciones entre ciencias del
comportamiento y biomedicina deben ser
abordadas desde una perspectiva más amplia
que la empleada hasta ahora. No solo debe
examinarse el aporte de las ciencias del com-
portamiento sino el marco conceptual de la
medicina, en la cual ellas tendrán una fun-
ción. Las “humanidades médicas” deberán
generar activamente un discurso que respete
la pluralidad de la medicina y anticipe sus
paradojas, en vez de desempeñar un papel
reactivo que intenta resolver problemas aea-
dos por la tecnología (35). Este paso (36) no
es un lujo sino una exigencia del progreso
médico, especialmente en América Latina,
donde el relativo retraso tecnológico puede
constituir una ventaja para una reformulación
de la medicina que respete su vertiente an-
tropológica (32, 37). Como dice el proverbio:
“Nada hay más práctico que una buena
teolía”.
Si se acepta la multidimensiona-
lidad de la medicina, la teoría médica deberfa
dar cuenta de ella y explicar sus caracterfsticas
y función en las comunidades humanas. Que
este campo de estudio al que podría deno-
minarse patolo@ feóridr (38) deba considerar
la heterogeneidad de la medicina significa que
no puede ser una teoría más, sino una “teoría
de teorías”; es decir, una metateorfa. El tér-
mino indica tanto un conjunto de proposicio-
nes “acerca de” la medicina como “más allá”
de las teorizaciones biológicas, psicológicas o
sociales que han constituido su soporte doc-
trinal, reduciéndola a mera aplicación de estas
3 ciencias. La metateoría médica debe respetar
?‘ las diferencias entre las situaciones de partida
E de toda práctica en salud: “sentirse enfermo”,
8
w “tener una enfermedad” y “ser considerado
enfermo” (15). Debe indagar las diferencias
E sustanciales entre curar y sdnar derivadas del
e hecho de que cada acto médico es técnica,
.u
8 comunicación y dual (39). Debe estudiar las
diferentes formas de praxis y situar el acto
s médico en un contexto de acción orientada a
õ fines, creadora de valores, comunicadora de
m
emociones y transmisora de conocimientos.
Debe prestar especial atención a la aeación
42 de una “matriz disciplinaria”, en la que las
distintas profesiones encuentren función y
sentido. Finalmente, debe formular principios
que permitan expresar y estudiar la diversi-
dad cultural y entender la comunidad de ori-
gen e intenciones de prácticas e idiomas
diferentes.
Esta tarea teórica tiene varias fun-
ciones: en primer lugar, una función crítica de
examen, enjuiciamiento y valoración de las
prácticas actualmente vigentes; en segundo
lugar, una función hermenéutica,que da razón
y sentido a las explicaciones de distintas teo-
rías, y, en tercer lugar, una función técnica,
de examen histórico y comparativo de los sis-
temas de atención sanitaria en sus aspectos
de costo y eficiencia. Por titimo, tiene una
función emancipadora que desliga al discurso
y la práctica médica de la sujeción a ciencias
que no tienen ni su objeto de estudio, ni su
finalidad, ni su valor.
Sin duda, la primera tarea en un
programa de estudios metamédicos es definir
el paradigma o modelo de ciencia que es apro-
piado para la medicina. La pregunta impor-
tante no es si la medicina que se precisa es
científica o no, sino mas bien qué fomuz a’e
cienfificidad es apropiada para la medicina
multidimensional que integrará, mante-
niendo sus diferencias específicas en el seno
de la metateolía, las distintas situaciones de
partida de la reflexión y la práctica, las distin-
tas formas de praxis y las diferentes perspec-
tivas profesionales.
Parece evidente que la medicina
no es un saber puro en el sentido en que lo
son, por ejemplo, las matemáticas. Mas tam-
poco es solamente aplicación de principios
científicos (técnica en sentido estricto). Es un
híbrido entre saber y hacer; un suber-kacu,
como ha dicho Laín Entralgo (40). De ahí que
la condición epistemológica previa para una
teorfa médica sea desarrollar la disciplina mé-
dica como “ciencia de acciones” y buscar en
la práctica concreta los rasgos que la distin-
guen de la pura especulación o la pura técnica
que aplica principios.
 La segunda tarea programática
para una metateorfa médica es indagar acerca
de las relaciones entre economía, política,
ciencia, ritual y vida, pues la medicina, por
su mismo carácter de sabduzce, no es un
conocimiento puro sino influido por el con-
texto en que se desarrolla, la cultura que lo
nutre y la sociedad a la que sirve. En tal sen-
tido, metamedicina quiere decir también más
allá de la medicina, en tanto saber hacer téc-
nico y consideración del cuidado de la salud
como una tarea que involuaa a profesionales
y profanos, cada cual con su propia teorfa y
sus propias creencias. El punto de encuentro
es, justamente, la disciplina que llamamos
metamedicina 0 medicina teórica.
La comparación de las distintas
formas en que se manifiesta la medicina como
teoría y como práctica permitiría separar lo
adjetivo de lo sustancial en su desarrollo. Es-
pecial atención deben recibir los procesos por
los cuales se renueva, cambia o progresa en
una sociedad determinada. Entre los países
desarrollados y los menos desarrollados se
observan muchas diferencias. Una diferencia
importante en este contexto es el distinto uso
que hacen de los procesos de invención e
innovación en la renovación de sus prácticas
y servicios. La invennán es aquel proceso por
el cual se aumentan los flujos de entrada, se
plantean nuevas preguntas 0 se diseñan nue-
vos modos de observar y medir. La innovación
puede definirse como la renovación a través
del incremento de flujo de salida, de la
búsqueda de formas nuevas de aplicación de
principios ya conocidos. Si la invención
de nuevos conceptos caracteriza a las ciencias
básicas, la innovación de prácticas es propia
de las tecnologías. En medicina están presen-
tes ambos procesos, con un predominio de
la innovación en los países menos desarrolla-
dos. En la medicina latinoamericana, la intro-
ducción de altas tea-rologías y de paradigmas
conceptuales avanzados precede a la inves-
tigación fundamental.
La metateoría médica debe ser un
discurso que articule los momentos científico,
práctico y ritual de los sistemas de cuidado
de la salud, integre las teorfas parcelares sin
desvirtuarlas y supere las barreras de la pro-
fesionakación cuando estas dejen de repre-
sentar alternativas de organización institucio
nal y se conviertan en concepciones rígidas y
excluyentes.
El restablecimiento de la dimen-
sión antropológica del arte de curar es sin
duda la meta lejana a que conduce la revo
lución humarústica de los últimos decenios.
Las ciencias sociales y de la conducta primero
y luego la bioética y la filosofía médica son
estadios en ese desarrollo. Una metateorfa
médica que gufe la práctica de la medicina y
proponga alternativas para su desarrollo fu-
turo es la posibilidad de tener no solo mas
medicina, sino también mejor medicina, tanto
en América Latina como en el resto del
mundo.
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SUMMARY ces. Traditional institutionalization
signs the physician the hegemony in the
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as-

THE INTEGRATION OF Current challenges to this view

underscore the need for a conceptual re-
BEHAVIORAL SCIENCES formulation which should not only inte-
AND BIOMEDICINE: gratein a dialectical and complementary
THE NEED FOR A way-the contribution of physicians and
other professionals, but also explicitly in-
METATHEORY corporate ethical and epistemological as-
Theoretical tensions and diffi- pects derived from their relationship.
culties in the implementation of the Along with indications about the roles of
biopsychosocial approach in health care metatheory, its relevance in the Latin
uncover a problematic relationship be- Ameritan context is indicated.
tween biomedicine and the behavioral
sciences. The different professionals in-
volved (e.g., psychologists and physi-
cians) can interact through competition,
collaboration, and integration and may be
considered to represent health care
subsystems, defined by profiles of their
access to primary and secondary resour-

C. F. Lanataef al., autoresdel artículo“De-

Corrección tecciónde portadoresdeSalmonellafyphime-
diantela pruebade hemaglutinación indirecta
con antígenoVi muy purificado”que se pu-
blicó en el Vol. 105, No. 3 de esta revista
(septiembrede 1988), deseanhacerlas si-
guientescorrecciones.En la secciónde Re
sultados,página286, primer párrafo,línea
antepenúltima,dondedice “292 por 100 000
habitantes”,debe decir “262 por 100 000
habitantes”.EnAgradecimiento, línea12, en
~ vez de “San Martín de Porres”, debedecir
1 “San Martínde Porras”.

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