Unidad 3 - Capacidad Resolutiva y Sistema de Referencia y Contrareferen

PROFAM VIRTUAL MODULO V
DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA - DPROFAM
MODULO V. ATENCION INTEGRAL E INTEGRADA

UNIDAD 3
Av. Arequipa 810 – Lima – Perú

Tel. (051) 315-6600
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Ministerio de Salud del Perú

Escuela Nacional de Salud Pública.
Derechos Reservados
© Copyright Escuela Nacional de Salud Pública-ENSAP
Ministerio de Salud del Perú 2018
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Índice
Introducción
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DE LA GUÍA
DIAGRAMA DE UNIDADES
Unidad I. Análisis de la situación de salud de las familias y de la población

por curso y/o ciclos de vida e identificación de prioridades
nacionales, regionales y locales
Tema 1. ASIS Nacional.

Tema 2. ASIS Regional y/o de la Red
Tema 3. ASIS local y comparación entre prioridades nacionales, regionales y/o de la red y locales.
LECTURAS SELECCIONADAS
ACTIVIDAD APLICATIVA
RESUMEN
FUENTES DE INFORMACIÓN
AUTOEVALUACIÓN
Unidad II. Atención integral e integrada por etapas de vida fundamentado

en el Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad (MAIS-BFC) y en la operatividad de las Redes
Integradas de Salud.
Tema 1. Atención integral e integrada de salud.
Tema 2. Atención integral de salud por etapas de vida.
Tema 3. La historia clínica por etapas de vida como instrumento básico para la atención integral de salud.
RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
Unidad III. Capacidad resolutiva y sistema de referencia y Contrareferen

cia en la RIS.
Tema 1: Población y territorio en la RIS.
Tema 2: Cartera de servicios en el primer nivel de atención.
Tema 3: Sistema de referencia y contrareferencia en la RIS.
RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
3
Unidad IV. Experiencias exitosas nacionales para brindar atención integral
e integrada.
Tema 1: Experiencias exitosas nacionales para brindar atención integral e integrada.
RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
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Introducción
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PROFAM VIRTUAL MODULO II
Introducción
Cuando uno trabaja en una comunidad es de vital importancia conocerla y saber sus necesidades de salud
para poder planificar y desarrollar acciones y estrategias encaminadas a lograr metas y objetivos sanitarios,
de allí que en el presente modulo en la primera unidad se le enseña al participante a tomar contacto con el
Análisis de Situación de Salud para una planificación adecuada.
De otro lado es importante entender por qué el ser humano es un ser integral, y esto se debe a que es un
organismo físico (cuerpo humano) inseparable de sus emociones y sentimientos (plano psicológico), además
desde que nace convive e interactúa con otros seres humanos (familia y comunidad) que modifican su forma
de sentir y pensar y existe una estrecha relación entre lo biológico, lo psicológico y lo social, influyendo el uno
en el otro. Debido a todo esto la atención en los establecimientos de salud no debe reducirse a la atención
de enfermedades, sino que debe abordar las diversas necesidades de salud de las personas en cada ciclo de
su vida. Se define además como atención integral de salud a las intervenciones que realiza el equipo básico
de salud y el personal de salud en general, para abordar las diversas necesidades de salud (promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación) que deben ser otorgadas de manera continua, con calidad y
equidad. Es por eso que en la segunda unidad se incide en los paquetes de atención integral, teniendo como
instrumento clave para su desarrollo a la historia clínica por etapas de vida.
La atención integrada es complementaria a la integralidad, justo es la coordinación entre todas las partes del
sistema, Redes integradas de salud (RIS) e incluso otras Redes, para garantizar la satisfacción de las
necesidades de salud y su atención, a través de los diferentes niveles y lugares de atención. Busca mejorar
los resultados de salud en los pacientes, mediante la integración de los procesos asistenciales, creando
sistemas sanitarios menos fragmentados, más coordinados y continuos, más eficientes y de mayor calidad.
10, 11
En este módulo en la unidad tres se desarrolla justo como se deberá distribuir la población en un
territorio para el trabajo articulado y que pueda desarrollarse tanto la integralidad como la integración de
cada una de las partes para el logro de los objetivos planteados.
De igual forma se analiza la cartera de servicios y como esta debe irse construyendo de acuerdo a las
necesidades reales de la población. Además de acuerdo con el proceso de territorialización debe haber
puntos de atención secundaria en las Zonas Sanitarias, y punto de atención terciaria en las Áreas Sanitarias.
Los puntos de atención secundaria y terciaria son nodos de las RIS en los que se ofertan determinados
servicios especializados. Sin embargo, es importante entender que no hay entre ellos, relaciones de mayor
jerarquía o subordinación, ya que todos son igualmente importantes para alcanzar los objetivos comunes de
la RIS. Todo esto se desarrolla en la tercera unidad.
Luego, en la cuarta unidad se realiza una revisión histórica del desarrollo de las redes en el Perú y se presentan
experiencias exitosas para poder aplicarlas sin olvidar que debemos adaptarlas a nuestro contexto local. Es
importante indicar que cada unidad cuenta con trabajaos aplicativos y lecturas para fortalecer el proceso de
aprendizaje y ampliar conceptos y enfoques tratados en los diferentes temas de cada unidad, así como las
principales fuentes de información utilizadas.
Finalmente, cada unidad cuenta con ejercicios de autoevaluación que retroalimentan los conocimientos y
aplicaciones prácticas correspondientes a cada unidad.
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PROFAM VIRTUAL MODULO III
Información General del Modulo
Competencia
Analiza la situación de salud de Ia población por ciclo vital y/o etapas de vida y de las familias e
identifica las necesidades de salud a ser priorizadas a nivel nacional, regional y en su ámbito local.
Analiza los procedimientos para la atención integral e integrada con enfoque de interculturalidad
promoviendo el ejercicio de deberes y derechos, así como la operatividad de la RIS teniendo por
referente el MAIS-BFC (Modelo de Atención integral de salud basado en familia y comunidad) y la
operatividad de la RIS.
Caracteriza la capacidad resolutiva, incluyendo el sistema de referencia y contrareferencia en lo

cotidiano y en situaciones de emergencia.
Capacidades
▪ ANALIZA la situación de salud de Ia población por ciclo vital y/o etapa de vida y de las familias e identifica
las necesidades de salud a ser priorizadas a nivel nacional, regional y/o de la RIS y en su ámbito local.
▪ ANALIZA los procedimientos para la atención integral e integrada bajo el enfoque del Modelo de
Atención integral de salud basado en familia y comunidad y la operatividad de la RIS.
▪ CARACTERIZA la capacidad resolutiva, incluyendo el sistema de referencia y contrareferencia en lo
cotidiano y en situaciones de emergencia.
Contenidos
Unidad I. Análisis de la situación de salud de la población por ciclo vital y de las familias e identificación
de prioridades nacionales, regionales y/o de la RIS y locales.
Unidad II. Atención integral por ciclo vital e integrada basada en el MAIS-BFC y la operatividad de las
RIS.
Unidad III. Capacidad resolutiva y sistema de referencia y contrareferencia en la RIS.
Unidad IV. Evolución histórica de las Redes en el Perú y experiencias exitosas nacionales para brindar
atención integral e integrada.
Producto esperado
• Plan de Atención integral para un ciclo vital (etapa de vida) en tu establecimiento de Salud.
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Unidad III
Capacidad resolutiva y sistema de referencia y

contrareferencia en la RIS.
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Esquema de la Unidad III
Capacidades
Esta unidad le permitirá lograr las siguientes capacidades:
▪ MANEJA los conceptos de Población y territorio en la RIS, Cartera de Servicios en el primer nivel
de atención y Sistema de referencia y contrareferencia en la RIS.
▪ RECONOCE las ofertas de Carteras de Servicios ofrecidas por los establecimientos de Salud del
Territorio de la RIS como una necesidad de desarrollo en la atención integral e integrada
▪ ANALIZA la situación de su territorio e identifica las ofertas de los servicios de los
Establecimientos de su entorno.
▪ PROPONE estrategias para integrar las Cartera de servicios de los Establecimientos de Salud y
Fortalecer el sistema de Referencia y contrareferencia en su jurisdicción.
Contenidos
Para desarrollar esas capacidades es importante que estudie con entusiasmo y dedicación los siguientes
contenidos:
▪ Tema 1: Población y territorio en la RIS.
▪ Tema 2: Cartera de servicios en el primer nivel de atención.
▪ Tema 3: Sistema de referencia y contrareferencia en la RIS.
Actividades aplicativas
Los conocimientos adquiridos serán aplicados en las siguientes actividades aplicativas que realizará con
sus compañeros de equipo:
▪ Actividad Aplicativa Caracterizando la cartera de Servicios.
▪ Actividad Aplicativa Caracterice el sistema de referencia y contrareferencia
en su RIS.
Lectura seleccionada
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar la siguiente lectura:
▪ Lectura 1 Resolución Ministerial N° 1069-2017/MINSA
Si su EESS es Establecimiento de salud de primer nivel de atención sin Internamiento (Atención
hasta 12 horas) Leer de la pág. 10 a la 19
Si su EESS es Establecimiento de salud de primer nivel de atención con Internamiento (Atención
Auto evaluación
Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluación que le servirán para
verificar su nivel de aprendizaje.
▪ Preguntas de Autoevaluación de la Unidad 3
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Tema 1. Población y territorio en la Red Integrada de

Salud (RIS)
Las RIS están constituidas por tres elementos fundamentales: una población, una estructura
operacional y un modelo de atención de salud. En esta unidad haremos referencia a población.
POBLACIÓN
Es el primer elemento de las RIS, y su razón de ser, es una población colocada bajo su
responsabilidad sanitaria y económica.
La población de responsabilidad de las RIS vive en territorios sanitarios singulares, se organiza
socialmente en familias y debe ser registrada en subpoblaciones por riesgos sociosanitarios. Así,
la población total de responsabilidad de una RIS debe ser totalmente conocida y registrada en
sistemas de información potentes. En la Unidad I de este Modulo comentamos que el INEI nos
ofrece poblaciones estimadas, por lo que es importante el desarrollo de procesos locales como
el censo rápido, para contar con un registro total y real de la población bajo responsabilidad, y
desarrollar este trabajo con actores sociales claves y Agentes Comunitarios de Salud para poder
mantener esta información actualizada. De otro lado no solo basta el conocimiento de la
población total, esta además debe ser segmentada o sub- dividida en subpoblaciones por
factores de riesgo y estratificada por riesgos en relación a las condiciones de salud establecidas.
Esto nos permitirá desarrollar mejor el trabajo con la población asignada, además priorizar los
recursos dado que estos siempre serán menos y las necesidades de salud siempre resultan ser
más. Para esto también nos brinda una primera ayuda la realización de un censo rápido y
después el llenado de la ficha familiar nos permite estratificar mejor los riesgos.
El conocimiento de la población de una RIS es un proceso complejo, estructurado en varios
momentos:
1. El proceso de territorialización.
2. El registro de las familias.
3. La clasificación de las familias por riesgos sociosanitarios.
4. La vinculación de las familias a los Equipos Básicos de Salud Familiar y Comunitaria (EBS-
FC).
5. La identificación de subpoblaciones con factores de riesgo.
6. La identificación de las subpoblaciones con condiciones de salud estratificadas por
grados de riesgos.
7. La identificación de subpoblaciones con condiciones de salud muy complejas.
En la concepción de RIS, cabe a la APS la responsabilidad de articularse con la población,

íntimamente, lo que implica, en ese nivel micro del sistema, es decir de los establecimientos de
salud todo el proceso de conocimiento y relación íntima de los EBS-FC con la población a cargo
o adscrita, estratificada en subpoblaciones y organizada, socialmente, en familias.
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LA TERRITORIALIZACIÓN
Dentro de la propuesta de territorialización en el país, tenemos primero que dividir en unidades
territoriales sanitarias, siendo consideradas 3:
1. Área Sanitaria, que es la población correspondiente a una RIS, la misma que abarca
entre 200,000 a 500, 000 habitantes, pudiendo ser en el área rural de menor población
(50,000 a 100,000). En lo que respecta a cartera de servicios debe contar con hospital
nivel II, el cual debe estar a un radio máximo de 4 horas del establecimiento de salud de
referencia. Generalmente debe coincidir con el nivel distrital, pero cuando la población
es muy pequeña puede abarcar varios distritos, o cuando es muy grande podría haber
2 RIS en un solo distrito.
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS CRITERIOS PARA ESTABLECER

POBLACIÓN Y ÁMBITO GEOGRÁFICO EN LA RIS
* La cantidad de población se estimó tomando como referencia la asignación de un promedio de 800 familias por equipo básico de salud (EBS) (si una
familia tiene en promedio 4 personas sería: 3,200), además en base a la media poblacional distrital y provincial del total de provincias y distritos del
Perú.
** CPA Circunscripción política administrativa Ley N° 27795
TERRITORIALIZACIÓN Y AREA SANITARIA
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En el Gráfico N° 1 podemos ver un ejemplo de RIS, correspondiente a Villa el Salvador, cuya

población está justo dentro de los parámetros de una población urbana, pues cuenta con
alrededor de 500,000 hbtes. Y cuenta con un Hospital Nivel II.
2. Zona Sanitaria, es un área que desde el punto de vista poblacional abarca en la zona
urbana entre 30,000 a 50,000 hbtes. en la zona urbana, pero con periferie urbano
marginal entre 10,000 a 30,000 hbtes. y urbana con periferie rural entre 50,000 y
100,000 hbtes. En esta debe haber mínimo una cartera de servicios complementaria a
la cartera de primer contacto (establecimientos de salud o clínicas de familia en la que
la población está adscrita). La Zona Sanitaria tiene por lo tanto establecimientos con
especialidades básicas y las requeridas de acuerdo a epidemiología de la población y
FON (funciones obstétricas neonatales con atención de partos) y deben estar a 2 horas
del establecimiento de adscripción.

TERRITORIALIZACIÓN Y ZONA SANITARIA
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En el Gráfico N° 2 podemos ver un ejemplo de RIS, correspondiente a Villa el Salvador, con sus
Zonas Sanitarias, considerando que es una población urbana debería contar con
establecimientos con especialidades básicas y las requeridas de acuerdo a epidemiología de la
población y FON por cada 50,000 hbtes, estas son las llamadas clínicas de urgencia y/o
emergencia. Sin embargo vemos que solo cuenta con 3, si a esto sumamos los Centros de
Atención Comunitaria de Salud Mental, cuentan con 6 que cubren necesidades especializadas,
si tenemos una mirada solo desde establecimientos de salud MINSA, podríamos decir que
tenemos un déficit, de acuerdo a cantidades poblacionales; es decir deberían haber al menos 10
establecimientos que cumplan esta función; sin embargo no olvidemos que en el marco de una
RIS están todos los proveedores, por lo que debemos considerar además la oferta de los demás
(EsSalud, Hospitales de solidaridad, privados, otros). Por lo tanto, es indudable que tenemos
déficit de servicios y de recursos humanos en salud, pero es posible que no solo sea el déficit el
problema, entonces viene la pregunta ¿porque están saturados los servicios de salud?, Porque
entre otras cosas, no se está generando valor en las personas usuarias para que cada vez
desarrollen más capacidades en el autocuidado de su salud y no se hace o se hace muy poca
promoción y prevención.
3. Sector Sanitario: es un área que desde el punto de vista poblacional abarca en la zona
urbana entre 2,000 a 3,500 hbtes. y en la zona rural menos de 2,000 hbtes. En esta debe
haber una cartera de servicios de salud de primer contacto, capaz de resolver el 80% de
las necesidades de salud de los usuarios a través de los EBS-FC. Se corresponden con los
establecimientos de salud o clínicas de familia en la que la población está adscrita. Estos
deben entregar los PAIS (paquetes de atención integral de salud) por etapas de vida y
de la gestante, así como los PAIS de la familia por ciclo vital. Es también parte del trabajo
la gestión territorial local para actuar sobre los determinantes sociales de la salud, y
deben estar en la zona urbana a 30 minutos de la población usuaria o adscrita y a más
de 1 hora y menos de 4 horas en la zona rural.

TERRITORIALIZACIÓN Y SECTOR SANITARIO
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En el Gráfico N° 3 podemos ver siguiendo con el ejemplo de la RIS de Villa el Salvador, un

establecimiento de salud que cuenta con 20 sectores sanitarios, dado que considerando que es
una población urbana y urbano marginal, cada sector debe corresponder a una población de
entre 2,000 a 3,500 hbtes. Cada sector debería contar a su vez con un equipo Básico de salud
que tenga a cargo esa cantidad poblacional y que se encargue de entregar una cartera que pueda
resolver el 80% de las necesidades de salud de su población adscrita.
EL REGISTRO DE LAS FAMILIAS Y SU CLASIFICACIÓN POR RIESGOS SOCIOSANITARIOS

Para el registro de las familias es importante el desarrollo de un censo rápido, existen pasos
previos para el desarrollo del mismo, como son el reconocimiento del sector o sectores a censar,
de los actores sociales claves de la comunidad para un trabajo articulado, elaboración del
catastro urbano (si no lo tuviera la municipalidad), la propia capacitación en el formato del censo
rápido tanto para equipos de salud como para personas de la comunidad que participaran del
proceso, comunicar a la población sobre la ejecución del mismo y el porqué de la necesidad de
contar con datos de toda la población.
Durante el censo el registro de todas las familias a través de la visita domiciliaria, lo que nos
permitirá tener una primera mirada global de la población de adscripción (de todas las familias),
saber si cuentan con seguro de salud y de que tipo, conocer la distribución de la población del
sector o sectores por etapas de vida y un primer acercamiento a los riesgos sociosanitarios
priorizados.
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MODELO DE FORMATO DE CENSO RÁPIDO
LA VINCULACIÓN DE LAS FAMILIAS A LOS EQUIPOS BÁSICOS DE SALUD FAMILIAR Y

COMUNITARIA (EBS-FC).
La vinculación de los EBS-FC con las familias ya empezó con el desarrollo del censo rápido y
actividades comunitarias, pero se afianza con la consolidación de la información al poder
determinar cuáles son las familias que cuentan con riesgos priorizados y que tienen SIS, así
mismo conocer las familias pobres y extremadamente pobres que no cuentan con ningún tipo
de seguro de salud, dado que todas estas familias deberán ser adscritas a un EBS-FC de un
establecimiento de salud de primer contacto o clínica de familia. A todas estas familias se les
llenará la ficha familiar, lo cual permitirá al EBS-FC conocer más de cerca la problemática o
necesidades y riesgos en salud de la familia para el desarrollo de un Plan de Atención Integral
Familiar (PAIFAM).
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FICHA FAMILIAR
El llenado de la ficha familiar por lo tanto nos servirá para:

1. Desarrollar el vínculo de las familias (Primer Contacto) al EBS-FC del establecimiento de
salud y/o la Clínica de Familia que es Puerta de Entrada al Sistema Sanitario.
2. Explicarles a las familias lo de su adscripción al establecimiento de salud y/o clínica de
familia y que el EBS-FC que les ha sido asignado al sector sanitario se encargará del
cuidado de su salud.
3. La profundización en la evaluación de las familias a través de la ficha familiar que
permite a su vez la identificación de las subpoblaciones con condiciones de salud
estratificadas por grados de riesgos, e incluso ver cuales corresponden a personas con
condiciones de salud compleja (dependientes, postrados, terminales, entre otros).
Como se observa en el Gráfico N° 4 podemos ver a un EBS-FC a cargo de familias, las mismas
que serán adscritas a su establecimiento de salud o clínica de familia puerta de entrada al
sistema sanitario. Para evitar duplicidad, la información de la adscripción se entrega a la RIS para
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el manejo adecuado de la información. Previamente se han establecido los territorios sanitarios

de influencia de cada establecimiento de salud, y de acuerdo a clasificación según el Modelo
Kaiser se estratificará para el adecuado manejo a la población.
LA IDENTIFICACIÓN DE LAS SUBPOBLACIONES CON CONDICIONES DE SALUD

ESTRATIFICADAS POR GRADOS DE RIESGOS
Es importante la estratificación para el desarrollo de la planificación de las intervenciones
sanitarias, de acuerdo a lo cual podremos programar las visitas de salud familiar de la siguiente
manera:
ESTRATIFICACIÓN POR RIESGOS DE LAS FAMILIAS PARA SU ABORDAJE
En relación a la visita de salud familiar tenemos que, si encontramos una familia aparentemente
saludable, deberá recibir una visita en el año, si ya encontramos factores de riesgo familiares
y/o sociales pero todavía no se establece la enfermedad deberá recibir 2 visitas en el año, justo
para poder desarrollar capacidades para el autocuidado de los riesgos modificables.
En las familias que ya cuentan con patologías crónicas establecidas, no se puede definir el
número de visitas, pues esto dependerá básicamente de la evolución y/o control de la
enfermedad, su gravedad, y del uso de los recursos de la familia y de la comunidad para su
solución. En este caso las visitas serán programadas de acuerdo a necesidad.
Luego tenemos las familias con disfunciones totales que no solo van a requerir del apoyo e
involucramiento en la solución de sus necesidades de salud del EBS-FC, sino de inclusive otros
actores sociales, por ejemplo, en una situación de violencia puede participar la policía, el
Ministerio de la mujer, entre otros. En este caso tampoco se pueden definir el número de
intervenciones anuales, porque básicamente dependerá de la evolución en el abordaje de las
necesidades de salud.
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Respecto al Modelo de Kaiser es importante resaltar que el 80% de la población presenta

necesidades o problemas de salud simples que deben ser resueltos a través del autocuidado
(desarrollar valor en la población, es decir capacidades para cuidar ellos mismos de su salud)
con el apoyo de su EBS-FC. Vamos a tener también un porcentaje menor (20 a 30%) de la
población con condiciones complejas (enfermedades crónicas), Por ejemplo un paciente con
diabetes, que además del autocuidado apoyado como cambios en los estilos de vida, control de
peso, alimentación saludable, requieren de la gestión de la condición de salud, es decir de
controles glucémicos, exámenes periódicos, de intervenciones para el cese de factores de riesgo
modificables, entre otros y por lo tanto probablemente no solo requerirá del EBS-FC sino de
otros especialistas por lo que en el marco de la RIS deberá ser visto en los establecimientos que
cuentan con una cartera de servicios complementaria a la cartera de primer contacto: Clínicas
de urgencia y/o emergencia. Finalmente tenemos un pequeño porcentaje de la población (entre
el 1% y 5%) que tendrán condiciones muy complejas que requerirán de hospitalización para su
estabilización con cuidados muy cercanos y tecnología de alta complejidad.
Habiendo realizado la lectura de lo anterior:

1. Reflexiona acerca de en qué momento del conocimiento de la población se encuentra tu
establecimiento de salud
2. Dibuja tu territorio de responsabilidad sanitaria (correspondiente al establecimiento de salud), sus

sectores, si cuentan con Equipos Básicos de Salud conformados, si trabajan en equipo y si se han
distribuido los sectores:
Tema 2. Introducción a los conceptos de Carteras de

Servicios en el Primer Nivel de Atención
¿Qué entiende usted por la capacidad de la oferta?

Suponga esta situación: Usted es un trabajador de salud del I nivel de atención y está interesado
en consolidar su conocimiento para realizar una atención integral efectiva por lo que debe tener
claros algunos conceptos.
Describa según su entendimiento:
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¿Qué es para usted capacidad de oferta?

¿Qué entiende usted por capacidad Resolutiva?
Si usted cree que hay diferencia entre capacidad de oferta y capacidad Resolutiva, cuáles
serían?
¿Qué entiende por cartera de servicios?
LA CARTERA DE SERVICIOS
La Cartera de Servicios constituye un conjunto de servicios relacionados con problemas de

salud que son ofertados por todos los Equipos y establecimientos de salud. Representa, en
consecuencia, la respuesta que desde los servicios de salud se da a las necesidades y
expectativas de salud de la población de forma equitativa y homogénea. Este, y no otro, debe
ser el verdadero significado de un concepto que, si bien tiene ya varios años de historia, no
siempre ha sido correctamente interpretado.
La definición de una oferta asistencial accesible y equitativa propia del primer nivel de
atención, ha contribuido, ante todo, a matizar el concepto de oferta indiferenciada, de
atención a la demanda asistencial y a las necesidades de salud de la población, en el sentido
de delimitar y clarificar qué servicios deberían prestarse desde todos los centros de salud,
por parte de los equipos básicos de salud. De forma progresiva, la oferta asistencial se ha ido
ampliando y propiciando, no siempre de forma paralela y simultánea, la incorporación de
nuevos profesionales en el primer nivel como odontólogos, nutricionistas, psicólogos,
fisioterapeutas, otros). Esta evolución cuantitativa de la Cartera de Servicios tiene que dar
paso en los próximos años a un desarrollo cualitativo, en el sentido de una mayor
segmentación y diferenciación, orientando los servicios ofertados a colectivos de población
especialmente vulnerables, grupos de riesgo, grupos etarios específicos, problemas de salud
de alta prevalencia, etc. Todo ello conservando, y potenciando, las características
fundamentales de la oferta asistencial del primer nivel de atención que son:
1. Integral: en tanto que incluye actividades de promoción, prevención, curación y
rehabilitación.
2. Orientada al usuario: en tanto que se estructuran y definen los servicios en base a los
usuarios que son sus principales destinatarios, teniendo en cuenta variables como la edad
(atención por etapas de vida), pero también factores de riesgo o condiciones que configuran
grupos o colectivos vulnerables por ejemplo gestantes, diabéticos, hipertensos, asmáticos,
otros.
3. Global: en el sentido de que incluya todos aquellos servicios que, en cada momento, se
orientan a la resolución de los problemas de salud y a la satisfacción de las necesidades y
expectativas de la población. No se trata de que la Cartera de servicios recoja todas las
actividades que se realizan en el primer nivel de atención, sino de que éstas incluyan, de
forma progresiva, todas aquellas prestaciones consideradas prioritarias y factibles de realizar
en el primer nivel.
4. Dinámica y flexible: en el sentido de que es susceptible de evolucionar a medida que lo
hacen las necesidades cambiantes de los usuarios, los conocimientos científicos y la
tecnología disponible. Es también flexible desde el momento en que la oferta asistencial ha
de adaptarse, de manera progresiva, a cada área de salud e inclusive a cada área sanitaria,
zona sanitaria y/o sector sanitario, sin perjuicio de mantener un núcleo homogéneo,
garantizando de este modo una oferta equitativa en todo el territorio.
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La Cartera de Servicios del primer nivel de atención, consecuentemente, tiene que estar
relacionada con la Política Sanitaria, recogiendo los objetivos del Plan de Salud y las
estrategias nacionales y regionales que, en cada momento, se planifiquen. En este sentido,
la oferta de servicios da respuesta, desde el primer nivel de atención, a los programas de
salud de la comunidad, El programa de vacunaciones, los programas de detección precoz del
cáncer de mama y del cáncer de cuello de útero, el programa del escolar, las estrategias
sanitarias los programas que se desarrollen en relación con la prevención de enfermedades
cardiovasculares, la atención a discapacitados y al anciano, etc., los cuales deben tener, en
consecuencia, su correlato correspondiente en la Cartera de los de los establecimientos de
salud del primer nivel . Lógicamente esta perspectiva institucional tiene que ser expresión de
la perspectiva social, desde el momento en que la Cartera de Servicios está abierta a las
nuevas necesidades manifestadas por la población. De este modo, se ha de potenciar la
orientación al ciudadano de la Cartera de Servicios, para lo cual se iniciarán, o se potenciarán,
líneas de trabajo concretas como el desarrollo de guías de información al usuario, de cartillas
de seguimiento (especialmente importantes en enfermos crónicos y ancianos que se
desplazan entre sectores sanitarios, zonas , áreas de salud o inclusive entre Comunidades
diferentes), desarrollo de fichas de información para los pacientes (que recogen
específicamente contenidos relacionados con los consejos para el cuidado y seguimiento de
la enfermedad), reuniones y contactos con asociaciones, etc. Es preciso, sin embargo, añadir
una tercera línea de desarrollo de la Cartera de Servicios: su perspectiva clínica. Ésta ha
estado también presente en el desarrollo de la Cartera de Servicios, desde el momento en
que se incluyen las normas técnicas, que definen, para cada servicio, las actuaciones
profesionales que, de acuerdo con las evidencias científicas existentes en cada momento, se
recomiendan para garantizar un nivel de calidad científico-técnico adecuado. La revisión y
puesta al día de las Normas Técnicas, su respaldo y consenso por parte de la Comunidad
Científica y la metodología de la evaluación son áreas susceptibles de mejora, y serán objeto
de medidas concretas en los próximos años. Pero, además, es preciso avanzar en el desarrollo
clínico de la Cartera de Servicios en el sentido de que constituya, ante todo, una herramienta
de mejora de la calidad asistencial. Para ello, es preciso tener en cuenta tres elementos sobre
los que pivota esta vinculación entre la Cartera de Servicios y la calidad asistencial
1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Uno de los logros a los que ha contribuido la Cartera de Servicios es el de impulsar la
utilización de la Historia Clínica electrónica en el primer nivel de atención. En este sentido,
es necesario trabajar en la adaptación del formato y el contenido de la Historia Clínica a la
práctica clínica. El uso generalizado y la calidad de la documentación clínica supone un primer
requisito para lograr un nivel de calidad asistencial óptimo.
2. GUÍAS CLÍNICAS
De utilización cada vez más común por los profesionales sanitarios, constituyen el soporte o
documentación de apoyo de cada uno de los procesos asistenciales, teniendo, además, la
potencialidad de adaptarse de forma continua a las nuevas evidencias científicas publicadas.
Recogen las normas internacionales y los requisitos de validación aceptados por la
Comunidad Científica (instrumento AGREE), y en su actualización participan de forma activa
las Sociedades Científicas. Representan, por lo tanto, el substrato más importante de mejora
continua y de revisión permanente de los requisitos y normas técnicas de la Cartera de
Servicios.
3. GESTIÓN POR PROCESOS
Si bien tradicionalmente la Cartera de Servicios se ha dotado de Normas o criterios de calidad
sobre los procesos asistenciales y también de protocolos o guías de práctica clínica y se ha
preocupado por conocer el grado de cumplimiento de las Normas Técnicas por parte del
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equipo básico de salud, han quedado preguntas en el aire que muchos profesionales se han
formulado: ¿cómo se han realizado las diferentes actividades clínicas?, ¿cuál ha sido la
contribución de cada profesional que ha intervenido en el proceso asistencial?, ¿las
intervenciones se han realizado teniendo en cuenta las expectativas de los usuarios?, ¿qué
resultados clínicos se han alcanzado?, ¿cuáles han sido los recursos empleados, en términos
de consumos y de tiempo por parte de los profesionales?. Es posible abordar alguna de estas
cuestiones gracias a la Gestión por Procesos, técnica que nos permite gestionar la Cartera de
Servicios vinculándola a la práctica clínica. La clave es que este proceso de análisis se realice
por los propios profesionales, quienes, a su vez detectan áreas de mejora y ponen en marcha
planes de mejora en cada equipo básico de salud. El objetivo es mantener la variabilidad
clínica dentro de unos límites aceptables, mejorar la continuidad asistencial y la coordinación
entre los diferentes profesionales y sobre todo orientar las actividades a los resultados,
teniendo en cuenta las expectativas y las necesidades de los destinatarios del proceso. En
íntima relación con los comentarios anteriores, el proceso de evaluación debe también
vincularse con la gestión asistencial y con la mejora de la calidad asistencial: proporciona la
información que el profesional necesita para conocer los resultados que obtiene en la
práctica clínica y permite en consecuencia mejorar su propia práctica. En consonancia con
ello debemos avanzar en: recuperar la cultura de autoevaluación de la actividad clínica,
estandarizar y validar los registros clínicos, y establecer un sistema de evaluación integral,
que proporcione información objetiva sobre cobertura, calidad del proceso, resultados
clínicos y costos derivados de la atención. En resumen, el reto que tenemos por delante en
la evolución de la Cartera de Servicios en los próximos años es precisamente que estas tres
perspectivas: la institucional, la social y la clínica sean coherentes y compatibles entre sí. Es
preciso, para ello, que las prioridades institucionales y las necesidades sanitarias de la
población, las expectativas de los usuarios y las de los profesionales, se tengan en cuenta en
la planificación, en la implantación y en la cartera de servicios.
Consecuentemente, el tipo de prestaciones, los procesos asistenciales, las condiciones de
accesibilidad y la información a los usuarios, tienen que contribuir a un objetivo común:
atender las necesidades de salud de la población, con la mayor calidad posible, teniendo en
cuenta los recursos disponibles.
CONCEPTOS DESDE LA NORMATIVA NACIONAL
CAPACIDAD DE OFERTA:
Es la capacidad que tienen los recursos de un establecimiento de salud para producir el
número de servicios suficientes para atender el volumen de necesidades existentes en la
población (depende de la cantidad de sus recursos disponibles).
CAPACIDAD RESOLUTIVA
Es la capacidad que tienen los recursos de un establecimiento de salud de producir el tipo de
servicios necesarios para solucionar las diversas necesidades de la población, incluyendo la
satisfacción de los usuarios, (depende de la especialización y tecnificación de sus recursos).
CARTERA DE ATENCION DE SALUD

Conjunto de diferentes atenciones que brinda un establecimiento de salud, basado en sus
recursos humanos y recursos tecnológicos. En el caso de establecimientos de salud públicos,
21
la Cartera de Atención de Salud debe responder a las necesidades de salud de la población y

a las prioridades de políticas sanitarias sectoriales.
CARTERA DE ATENCION DE SALUD DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE

ATENCIONES SIN INTERNAMIENTO
Conjunto de atenciones ambulatorias que se brindan en el primer nivel de atención de salud,
como primer contacto, según curso de vida, que abarcan aspectos de promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos con enfoque de salud
individual, familia y comunidad, en el marco de redes de servicios de salud y son puerta de
entrada al sistema de salud. Es brindada por el equipo básico de salud. El horario de atención
del establecimiento de salud corresponde hasta 12 horas.
CARTERA DE ATENCION DE SALUD DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE

ATENCION CON INTERNAMIENTO
Conjunto de atenciones ambulatorias y hospitalarias que se brinda en el primer nivel de
atención de salud, según curso de vida que abarcan aspectos de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos con enfoque de salud individual, familia y
comunidad, en el marco de redes de servicios de salud. Es brindada por un equipo
multidisciplinario. El horario de atención del establecimiento de salud corresponde hasta 24
horas.
Realice la Lectura seleccionada (Resolución Ministerial N° 1069-2017/MINSA),
Si su EESS es Establecimiento de salud de primer nivel de atención sin Internamiento
(Atención hasta 12 horas) Leer de la pág. 10 a la 19
Si su EESS es Establecimiento de salud de primer nivel de atención con Internamiento
(Atención hasta 24 horas) Leer de la pág. 20 a la 30
Conteste las siguientes preguntas:
1. ¿Caracterice o describa cuál es la cartera de servicios con que cuenta su Establecimiento de

Salud?
2. Compare la Cartera de Servicios con que cuenta su Establecimiento con lo que necesita su
población de acuerdo con el ASIS local (Que se vio en la unidad I del presente módulo).
3. Haga una Lista de las necesidades que no pueden ser cubiertas por su establecimiento de
salud y que corresponden a su capacidad resolutiva
4. Tomando en cuenta las necesidades de salud que no pueden ser cubiertas por su
establecimiento y que corresponden a su capacidad resolutiva, indique por que no se realizan
y que acciones propondría para que se puedan desarrollar
22
Tema 3. Sistema de referencia y contrareferencia en la RIS
LOS PUNTOS DE ATENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE LAS REDES DE ATENCIÓN DE

SALUD
Las RIS deben contar con puntos de atención de salud, secundarios y terciarios como servicios
de atención especializada (VASQUEZ et al., 2005). De acuerdo con el proceso de territorialización
debe haber puntos de atención secundaria en las Zonas Sanitarias, y punto de atención terciaria
en las Áreas Sanitarias. El nivel de atención secundaria (“mediana complejidad tecnológica”) y
los puntos de atención terciaria (“alta complejidad tecnológica”).
Los puntos de atención secundaria y terciaria son nodos de las RIS en los que se ofertan
determinados servicios especializados. Sin embargo, es importante entender que no hay entre
ellos, relaciones de mayor jerarquía o subordinación, ya que todos son igualmente importantes
para alcanzar los objetivos comunes de la RIS.
También es importante entender que no necesariamente los hospitales (punto de atención
terciaria) deben tener todos sus servicios en un mismo punto de atención, de tal forma que se
pueden desarrollar servicios especializados fuera del hospital como lo que se está haciendo
actualmente en el país con los Centros de Apoyo Psicosocial (CAPSs), en las redes de atención
de salud mental llamados Centros de salud Mental comunitarios; y así podrían desarrollarse de
acuerdo a necesidad otros centros especializados como Centros de Especialidades
Odontológicas (CEOs), las Unidades de Terapia Renal Sustitutiva (TRSs), en las redes de atención
de enfermedades renales; Centros de atención de partos, entre otros. Estas serían unidades
ambulatorias que se encuentran fuera de los hospitales.
LOS PUNTOS DE ATENCIÓN SECUNDARIA AMBULATORIA EN LAS REDES DE ATENCIÓN

DE SALUD
Debe ser resaltado que las unidades ambulatorias, en las RIS, cumplen una función muy distinta
de las unidades ambulatorias de los sistemas fragmentados de atención de salud. En los sistemas
fragmentados, los diferentes puntos de atención secundaria y terciaria actúan de forma aislada,
sin una comunicación ordenada con los demás componentes de la red y sin la coordinación con
los establecimientos de salud de primer contacto (Clínicas de Familia que actualmente son los I-
2 y I-3).
Políticamente, significa, del punto de vista de los profesionales de salud, una redistribución de
poder entre los especialistas y los médicos generalistas, del punto de vista de los gestores y de
los prestadores de servicios, colocando la gestión de los flujos (es decir referencia y
contrarreferencia) en el Equipo Básico de Salud.
En el modelo de punto de atención secundaria de una RIS, la planificación ocurre a partir de las
necesidades de salud de la población que se inscribe en las Clínicas de Familia.
En la actualidad contamos con centros de especialidades médicas como parte de un sistema
fragmentado de atención de salud en el que, generalmente, no existe comunicación fluida entre
los diferentes puntos y niveles de atención. Se llega allí, directamente o por alguna referencia,
muchas veces de las Clínicas de Familia, pero no se conocen los antecedentes clínicos de la
persona usuaria. Generalmente, no se establecen vínculos porque las consultas, dependiendo
del día, puede ser marcadas para diferentes profesionales de una misma especialidad. Ese
sistema está saturado de retrabajo y de redundancias, inefectivo y muy ineficiente. Historias
personales y familiares son retomadas en cada consulta, exámenes son nuevamente solicitados
en cada consulta. Todo eso ocurre porque el sistema está desintegrado, en función de la
23
ausencia de sistemas logísticos potentes que sean manejados a partir de los Equipos Básicos de
Salud.
La visión de futuro es que los puntos de atención secundaria de una red sean totalmente
diferentes porque son parte de un sistema integrado, las RIS. Esa integración ocurre,
principalmente, a través de sistemas logísticos potentes. La acción combinada de los sistemas
logísticos (tarjeta de identificación de las personas usuarias, historia clínica informatizada,
sistema de acceso a la atención regulado y sistema de transporte en salud) es lo que garantiza
la integración, eliminando los retrabajos y las redundancias. Con eso, se garantiza una atención
de salud efectiva, eficiente y de calidad, al generar sinergias en el sistema.
Actualmente los centros de especialidades médicas son sistemas que permiten una demanda
abierta. Esos centros son inaugurados e inmediatamente, las personas usuarias comienzan a
demandarlos, siendo directamente acogidas y las consultas programadas y reprogramadas, en
poco tiempo bloqueando sus agendas. En una visión de futuro debemos tener en cuenta que los
puntos de atención secundaria de una RIS, al contrario, son sistemas cerrados, sin posibilidades
de acceso directo de las personas usuarias, a no ser en casos de urgencia y emergencia.
Actualmente los centros de especialidades médicas se autogobiernan. Eso se deriva, en parte,
de su carácter de sistema abierto, y en parte, en función de la fragmentación del sistema de
atención de salud y de la fragilidad del primer nivel de atención como coordinador del continuo
de cuidados. El autogobierno, ejercido en un centro de referencia secundaria, no tiene la
capacidad de garantizar la continuidad de la atención y acaba restringiendo las intervenciones a
la perspectiva del cuidado especializado, sin una visión integrada de las intervenciones de
niveles primarios y terciarios. Por lo tanto, nuestra visión de futuro mejorado es que, en los
puntos de atención secundaria de una red, el gobierno de los flujos (referencia y
contrarreferencia) de las personas deben tenerlo las clínicas de familia (lo que actualmente son
los establecimientos I-2 y I-3. Nadie llegará a esos centros, con excepción de los casos de
urgencias y emergencias, si no son remitidos por los EBS de las clínicas de familia.
En los centros de especialidades médicas, como su propio significado sugiere, el proceso de
atención está centrado en el cuidado profesional y en la figura del médico especialista. Como
esos centros no son, como norma, puntos de atención de urgencias y emergencias, sino puntos
de atención secundaria a los que se llega de manera electiva, ellos se justifican estrictamente en
función de la necesidad de una atención de mayor densidad tecnológica requerida por la
condición crónica de salud de una persona usuaria. Al respecto es necesario incidir en que
existen evidencias de que las condiciones crónicas no pueden ser enfrentadas, con éxito por una
atención profesional excesivamente centrada en el médico especialista. Al contrario, el éxito en
el cuidado de las condiciones crónicas depende de la acción coordinada de un equipo
multiprofesional (EBS), actuando bajo la coordinación de las clínicas de familia y con una fuerte
integración entre los especialistas y los EBS, para lo cual se requiere de un trabajo clínico
conjunto (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2003).
Actualmente en los centros de especialidades médicas (los I-4 y Centros de Salud Mental y
Comunitaria), las decisiones clínicas no son tomadas, generalmente, a partir de directrices
clínicas que ordenan la atención de salud a lo largo de los diferentes servicios de la RIS. Eso lleva
a una enorme variabilidad de procedimientos, incluso entre diferentes especialistas que actúan
en un mismo centro, lo que aumenta la complejidad del sistema de atención de salud y genera
acciones inefectivas e ineficientes. Además, como las relaciones entre los niveles de atención no
están claramente establecidas, la persona usuaria, al llegar a un especialista, es captada por éste
de forma definitiva, lo que genera una demanda incontrolable y bloquea las agendas de los
especialistas que suelen ser profesionales con disponibilidad limitada en el mercado,
especialmente en el mercado público. En parte también porque el especialista no cree en la
capacidad resolutiva del EBS, pasa a funcionar como un consultor permanente a través de una
apropiación definitiva de las personas.
En los puntos de atención secundaria de una RIS, las intervenciones a lo largo de todo el continuo
de esa red están bien establecidas en líneas-guía, construidas con base en evidencias. Además,
24
en la construcción de esos puntos de atención secundaria deben ser elaborados los protocolos
clínicos que ordenan, en detalles, toda la cartera de servicios ofertada. De esa manera, quedan
claros los papeles de los EBS en relación a cada condición de salud y las situaciones en las que
las personas usuarias deben ser remitidas al punto de atención secundaria de una RIS para una
interconsulta y su retorno al EBS de la Clínica de Familia al que está adscrito.
Los especialistas, en el modelo de RIS, desempeñan generalmente, el papel de interconsultor y
apoyan las acciones del EBS. Las evidencias demuestran que la actuación de los especialistas
sólo agrega valor para las personas cuando ellos conocen personalmente y trabajan
conjuntamente con los EBS. El modelo tradicional de la referencia y contrarreferencia no es
efectivo. Solo algunos casos, de mayores riesgos deben estar bajo los cuidados definitivos del
equipo de atención especializada.
Generalmente, los centros de especialidades médicas trabajan con historias clínicas, muchas
veces en papel, y que no están integradas en red y, por lo tanto, no permiten una comunicación
fluida de ese nivel con los EBS, ni un manejo eficaz de las condiciones crónicas. La fragmentación
de la historia clínica no permite la continuidad del cuidado. Además, esas historias clínicas son
individuales, lo que empobrece la visión familiar de la atención de salud, al no ser informatizadas
esas historias clínicas, no permiten el registro de las personas usuarias por riesgos relativos a
cada condición, lo que fragiliza la atención prestada y genera redundancias y retrabajos. Los
puntos de atención secundaria de una red deben operar con historias clínicas informatizadas
que deben circular, concomitantemente, en todos los niveles del sistema. Esas historias son
familiares, lo que viabiliza la incorporación de los instrumentos potentes de abordaje de la
medicina familiar en los cuidados. Además, permiten registrar todos los portadores de una
determinada condición crónica, por riesgos socioeconómicos y sanitarios y enviar alertas y dar
feedbacks a los profesionales y a las personas usuarias. Por último, viabilizan las
comunicaciones, registradas formalmente, entre los equipos de atención secundaria y los AEBS
garantizando una comunicación adecuada entre generalistas y especialistas.
Cuadro 4: Las diferencias entre los centros de especialidades

médicas y los puntos de atención secundaria de una red
PUNTO DE ATENCIÓN SECUNDARIA DE

CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS UNA RIS
Planificación de la oferta Planificación de las necesidades
Unidad aislada sin comunicación fluida Punto de atención de salud con

con otros niveles de atención comunicación en red con los otros niveles
de atención
Sistema abierto Sistema cerrado
Autogobierno Gobierno del primer nivel de atención

Acceso regulado por los gestores de la Acceso regulado directamente por el EBS del
salud, directamente en el complejo primer nivel de atención
regulador
Atención centrada en el cuidado del Atención centrada en el cuidado
profesional médico especialista multiprofesional
Relación entre generalista y Relación entre generalista y especialista:
especialista: inexistente o apenas por relación personal con trabajo clínico
referencia y contrareferencia sin conjunto
conocimiento personal y sin trabajo
conjunto
Decisiones clínicas no articuladas en GPC y en Decisiones clínicas articuladas en GPC y en
protocolos clínicos, construidos con base en protocolos clínicos, construidos con base en
evidencias evidencias
25
Historias clínicas individuales, no integradas Historias clínicas informatizadas, integradas en

en red red, especialmente con el primer nivel de
atención
No utilización de las herramientas de gestión Utilización rutinaria de las herramientas de
de la clínica la gestión de la clínica
Función meramente asistencial Función asistencial, educacional, de supervisión
y de investigación
Pago por procedimiento Pago por presupuesto global o capitación
ajustado
LAS REDES DE ATENCIÓN DE SALUD

Ya los puntos de atención secundaria de una RIS, estructuran, a partir de guías y protocolos
clínicos, la gestión de la clínica en las que lo fundamental es la estratificación de riesgos para
cada condición de salud establecida. No se trabaja con gestantes, sino con gestantes según
riesgo bajo, moderado y alto riesgo; no se trabaja con hipertensión, sino con hipertensión de
bajo, medio, alto y muy alto riesgo. Eso es fundamental porque ayuda a organizar el sistema de
atención de salud y mejorar la calidad de la atención. Un punto de atención secundaria de una
red de cuidados para gestantes no atenderá las gestantes de riesgo bajo y moderado, sino
solamente las de alto riesgo.
La programación del punto de atención secundaria de una red es realizada en las clínicas de
familia por los EBS y, entonces, discutida con el equipo del punto de atención secundaria. De
esa forma, cada EBS sabe, anticipadamente, quien, y que tipos de personas deben ser referidas,
por tipos de intervenciones, para la unidad de atención secundaria.
Los centros de especialidades médicas, generalmente, se ocupan estrictamente de funciones
asistenciales. Ya los puntos de atención secundaria de una RIS, agregan otras funciones
imprescindibles. Una función de supervisión, especialmente de apoyo a los EBS; una función
educacional, de participación en procesos de educación permanente en el punto de atención
secundaria y para los EBS de las Clínicas de Familia; una función de movilización social, de
participación en las articulaciones de esas acciones de comunicación social en el ámbito
regional; y una función de investigación, especialmente en el campo del desarrollo tecnológico
de las condiciones de salud prevalentes.
Actualmente el sistema de pago de los centros de especialidades médicas es, generalmente,
realizado por procedimientos. Ese sistema de pago trae incentivos perversos a los prestadores,
induciéndolos a producir más procedimientos, especialmente los de mayor complejidad
tecnológica (Por ejemplo: TAC, RMN, entre otros) para que maximicen sus ingresos. En los
puntos de atención secundaria de una RIS, el sistema de pago debe ser por presupuesto global
o por capitación ajustada por género y edad, ya que esas formas de pago invierten la señal del
incentivo y hacen que los prestadores apliquen más esfuerzos en las acciones de promoción,
prevención y contención del riesgo evolutivo en las condiciones de salud de menores riesgos,
evitando que la mayor parte de los pacientes progresen a riesgos mayores.
LOS HOSPITALES EN LAS REDES DE ATENCIÓN DE SALUD

Los hospitales, como integrantes de una RIS, desempeñan funciones diferentes de los hospitales
en los sistemas fragmentados de atención de salud. La razón es clara: las RIS se caracterizan por
la poliarquía (gobierno ejercido por todos los niveles de atención y cuya jerarquía no la tiene el
hospital), lo que es incompatible con el hospitalocentrismo que caracteriza los sistemas
fragmentados. De esa forma, los hospitales deben cumplir, principalmente, la función de
responder a las condiciones agudas o a los momentos de agudización de las condiciones
crónicas, que requieren de internamiento. Para eso, los hospitales en redes deben tener una
26
densidad tecnológica compatible con el ejercicio de esa función y deben operar con patrones
óptimos de calidad.
Súmase a eso, el hecho de que hay en los hospitales, generalmente, una relación muy estrecha
entre escala y calidad. Por lo tanto, se puede afirmar que los hospitales deben pasar por un
proceso de reingeniería para que puedan operar con eficiencia y calidad, lo que implicará, a
mediano y largo plazo, un menor número de hospitales con un mayor número medio de camas
hospitalarias y tecnología de alta complejidad. Lo que seguirá una tendencia mundial.
En cuanto a la calidad, los programas de calidad hospitalaria deben ser desarrollados,
especialmente mediante procesos de acreditación hospitalaria.
Los principales problemas relacionados con la calidad hospitalaria son: errores o atrasos en los
diagnósticos, fallas en el seguimiento de los procedimientos recomendados, fallas en la
realización de operaciones y exámenes usando procedimientos apropiados, fallas en la selección
y en la prescripción de tratamientos, fallas en la asistencia farmacéutica, atrasos innecesarios
en el tratamiento y en el intercambio de resultados de exámenes, uso de tratamiento incorrecto
o inadecuado, fallas en el uso de procedimientos profilácticos, fragilidades de los sistemas de
monitoreo, revisión y control, problemas con equipamientos y falta de educación permanente
para los profesionales (KISIL, 2003; SAMPAIO, 2004).
Sin embargo, en la visión integrada de las RIS, por ejemplo, en un caso de hipertensión de alto
riesgo, la calidad hospitalaria no se deriva solamente de su funcionamiento aislado, sino también
de su inserción en redes, contribuyendo efectivamente, para generar valor para las personas
usuarias de los sistemas de atención de salud. Una implicación importante en el concepto de las
RIS es que el movimiento de acreditación hospitalaria debe evolucionar, gradualmente, para
una acreditación de toda la RIS, en su conjunto que incluye las Clínicas de Familia (primer nivel
de atención y puerta de entrada al sistema de salud), las Clínicas de urgencia y emergencia
(segundo nivel de atención especializado de mediana complejidad tecnológica) y los hospitales
(tercer nivel de atención de alta complejidad tecnológica).
DISEÑO DE LA ESTRUCTURA OPERACIONAL DE LAS REDES DE ATENCIÓN DE SALUD

La conformación de la estructura operacional de las RIS es realizada a partir de
los flujos (referencia y contrarreferencia). El gráfico de abajo nos muestra un Modelo de
estructura Operacional en Minas Gerais; en su lado izquierdo, los niveles de atención de salud;
en su lado derecho, los territorios sanitarios y en su centro, distribuye la APS (primer nivel de
atención y los puntos de atención secundaria y terciaria. Este modelo puede ser aplicado a
cualquier red de atención de salud y para otros problemas sanitarios.
Cuadro 2: Modelo de estructura operacional de una red en Minas

Gerais- Brasil
NIVEL DE PUNTOS DE ATENCIÓN DE SALUD TERRITORIO

ATENCIÓN SANITARIO
Maternidad de Casa de la Unidad de
Atención Alto riesgo Gestante Hospitalización Macrorregión
Terciaria de Salud Terciaria Pediátrica de
Nivel Terciario
Atención Maternidad de Centro Viva Vida Unidad de Microrregión

Secundaria de Alto riesgo Hospitalización
Salud Secundaria Pediátrica
27
Maternidad de Riesgo Moderado-Bajo Microárea

Atención
Primaria de Salud UAPS / Equipo PSF
Microárea
Agente Comunitario de Salud
Cuadro 3: Modelo de estructura operacional de una red en Minas

Gerais- Brasil comparativo con el Perú
(para elaborar la comparación se tomó como ejemplo la RIS-VES)
NIVEL DE PUNTOS DE ATENCIÓN DE SALUD TERRITORIO

ATENCIÓN SANITARIO
Maternidad de Casa de la Unidad de
Atención Alto riesgo Gestante Hospitalización Macrorregión
Terciaria de Salud Terciaria (No contamos Pediátrica de (Área Sanitaria)
(En el Perú tercer (En el Perú, por con estos Nivel Terciario
nivel de ejemplo: Hospital servicios, los (En el Perú, por
atención) HEVES de VES mismos deberían ejemplo: Hospital
atención de ser desarrollados) HEVES del VES
partos de alto cuenta con
riesgo) servicio de
hospitalización de
pediatría)
Atención Maternidad de Centro Viva Vida Unidad de Microrregión

Secundaria de Alto riesgo (No contamos Hospitalización (Zona Sanitaria)
Salud Secundaria con estos Pediátrica
(En el Perú (Para el caso de servicios, los (Para el caso de
segundo nivel de VES no cuenta mismos deberían VES no cuenta
atención) con segundo ser desarrollados) con segundo
nivel) nivel)
Maternidad de Riesgo Moderado-Bajo Microárea

Atención (En el Perú son los I-4 del primer nivel de atención que (Están en la Zona
Primaria de Salud podría ser Juan Pablo II que es un I-4 de VES) Sanitaria)
(En el Perú son
los I-1, I-2 y I-3
del primer nivel UAPS / Equipo PSF
de atención) Agente Comunitario de Salud Microárea
(En el Perú son los I-2 y I-3 del primer nivel de atención y los (Sector Sanitario)
ACS)
Habiendo realizado la lectura de todo lo anterior:

1. ¿Caracterice a través de un gráfico y describa como es la red de servicios de salud de su
ámbito?
2. Dibuje y describa el flujo de referencia y contrarreferencia con que cuenta su Establecimiento

de salud.
28
3. Tomando en cuenta la lectura y habiendo desarrollado en el Tema 2 la cartera de servicios

proponga a través de un gráfico como debería funcionar su red (partiendo de su
establecimiento de salud, cuál debería ser su oferta complementaria de 2do nivel y de
tercer nivel de atención) y que cartera de servicios debería tener cada uno de los niveles
(considere 5 necesidades de salud prevalentes).
Lecturas seleccionadas
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar la siguiente lectura:

▪ Lectura 1 Resolución Ministerial N° 1069-2017/MINSA
Si su EESS es Establecimiento de salud de primer nivel de atención sin Internamiento (Atención
Si su EESS es Establecimiento de salud de primer nivel de atención con Internamiento (Atención
29
Resumen
Esta tercera unidad tiene el objetivo de iniciar al participante en los principales conceptos de
Población y territorio en la RIS, Cartera de Servicios en el Primer nivel de Atención y Sistema de
referencia y contrarreferencia. Consecuentemente, un primer aspecto revisado fue el concepto
de Población y territorio aplicado en el campo de la atención y cuidado de la salud, haciendo
énfasis en la necesidad de trabajar en los 3 sujetos de intervención de acuerdo al Modelo de
Atención integral de Salud basado en familia y comunidad que son: persona, familia como
unidad básica de intervención en salud y la comunidad para el abordaje de los determinantes
sociales de la salud.
Un segundo tema es hablar de la definición de cartera de servicios y sus elementos clases,
además las coincidencias y diferencias entre capacidad de oferta, capacidad resolutiva y Cartera
de Servicios en el Primer nivel de Atención en los Establecimiento de Salud, para que el
participante compare con su realidad y en el marco del análisis de situación de salud de su
ámbito, reconozca la brecha entre lo que actualmente tienen por cartera de servicios y lo que
necesita su población. En esta instancia, primero se analizan algunas nociones básicas de ambos
conceptos y se identifican diferencias y coincidencias Finalmente, se exploran los principales
enfoques actualmente vigentes y su utilidad de acuerdo a la normativa.
Finalmente se describe el sistema de referencias y contrarreferencias en una RIS, comparando
la realidad en un sistema segmentado y fragmentado con experiencias exitosas en otros países
y que han dado resultados óptimos. Esto nos lleva a reflexionar en que punto estamos y que se
podría hacer para mejorar los flujos en el marco de una red funcional en la que predomina la
poliarquía teniendo como función principal cubrir las necesidades de la población.
30
Fuentes de Información
1. R.M. N°1069-2017/MINS. Del 04 de diciembre del 2017. Aprueba la Directiva

Administrativa N°242-MINSA/2017/DGAIN “Directiva Administrativa que establece la
Cartera de Atención de Salud en los establecimientos de salud del primer nivel de
atención.
2. Cartera de Servicios de Atención Primaria 2008. Gerencia Regional de Salud. Dirección
General de Asistencia Sanitaria. Dirección Técnica de Atención Primaria.
3. La Atención Primaria en Salud en la práctica. MINSA. Progreso para todos. Dr. Luis Miguel
León García. Ministerio de Salud del Perú.
4. R.D. N° 461-2018-MINSA/DIRIS.LN/1. Independencia 10/07/2018. Aprobar la Directiva
Sanitaria N°001-DIRIS LN/2018/DMGS “Para el Proceso del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia”, de la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Norte. El mismo
que consta de doce (12) Pág. Y diez (10) anexos que forman parte integrante de la
presente resolución directoral.
5. Resumen Cartera de Servicios. La Cartera de Servicios de Atención Primaria.
6. R.J. N° 041-2015/SIS. Lima, 25 febrero 2015. Los pacientes que tienen la condición de
asegurados del Seguro Integral de Salud referidos a instituciones prestadoras de servicios
de salud. IPRESS. SIS, garantiza el financiamiento de dichas atenciones en el marco de los
convenios establecidos con las unidades ejecutoras y los gobiernos regionales.
7. R.M.N°953-2006/MINSA. Lima, 10 de octubre del 2006. Aprobar la NTS N° 051-
MINSA/OGDN-V.01, “Norma Técnica de Salud para el Transporte Asistido de Pacientes
por Vía Terrestre”
8. NTS N°065-MINSA/DGSP V.01 Norma Técnica de Salud para transporte asistido de
pacientes por vía aérea Ambulancias Aéreas. NTS. N°066-MINSA/DGSP V.01. Norma
Técnica de Salud para Transporte asistido de pacientes por la Vía Acuática. Ambulancias
acuáticas.
9. Modelo de Atención Integral de la Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS – BFC). RM. N°
464-2011 /MINSA. Lima. Perú.
10. Las Redes de Atención de Salud. Brasilla 2013.Eugenio Vilaca Mendes. Organización
Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud 110° Aniversario. Consejo
Nacional de Secretarios de Saude. Edición en español. Brasillia-DF 2013.
11. Las Condiciones crónicas en la Atención Primaria de la Salud: La Necesidad Imperiosa de
Consolidar la Estrategia de Salud de la Familia. M.C. José Simón Reyes Castillo.
12. Vivamos el Cambio. Reforma de la Salud. Lineamientos y medidas de reforma del sector
salud. 2013. Consejo Nacional de Salud.
31

Unidad 3 - Capacidad Resolutiva y Sistema de Referencia y Contrareferen

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PROFAM VIRTUAL MODULO V

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN

MODULO V. ATENCION INTEGRAL E INTEGRADA

Av. Arequipa 810 – Lima – Perú

Ministerio de Salud del Perú

Unidad I. Análisis de la situación de salud de las familias y de la población

Tema 1. ASIS Nacional.

Unidad II. Atención integral e integrada por etapas de vida fundamentado

Unidad III. Capacidad resolutiva y sistema de referencia y Contrareferen

Tema 1: Experiencias exitosas nacionales para brindar atención integral e integrada.

Información General del Modulo

Caracteriza la capacidad resolutiva, incluyendo el sistema de referencia y contrareferencia en lo

Capacidad resolutiva y sistema de referencia y

Esquema de la Unidad III

Tema 1. Población y territorio en la Red Integrada de

En la concepción de RIS, cabe a la APS la responsabilidad de articularse con la población,

OPERACIONALIZACIÓN DE LOS CRITERIOS PARA ESTABLECER

** CPA Circunscripción política administrativa Ley N° 27795

TERRITORIALIZACIÓN Y AREA SANITARIA

En el Gráfico N° 1 podemos ver un ejemplo de RIS, correspondiente a Villa el Salvador, cuya

OPERACIONALIZACIÓN DE LOS CRITERIOS PARA ESTABLECER

TERRITORIALIZACIÓN Y ZONA SANITARIA

OPERACIONALIZACIÓN DE LOS CRITERIOS PARA ESTABLECER

TERRITORIALIZACIÓN Y SECTOR SANITARIO

En el Gráfico N° 3 podemos ver siguiendo con el ejemplo de la RIS de Villa el Salvador, un

EL REGISTRO DE LAS FAMILIAS Y SU CLASIFICACIÓN POR RIESGOS SOCIOSANITARIOS

MODELO DE FORMATO DE CENSO RÁPIDO

LA VINCULACIÓN DE LAS FAMILIAS A LOS EQUIPOS BÁSICOS DE SALUD FAMILIAR Y

El llenado de la ficha familiar por lo tanto nos servirá para:

el manejo adecuado de la información. Previamente se han establecido los territorios sanitarios

LA IDENTIFICACIÓN DE LAS SUBPOBLACIONES CON CONDICIONES DE SALUD

ESTRATIFICACIÓN POR RIESGOS DE LAS FAMILIAS PARA SU ABORDAJE

Respecto al Modelo de Kaiser es importante resaltar que el 80% de la población presenta

Habiendo realizado la lectura de lo anterior:

2. Dibuja tu territorio de responsabilidad sanitaria (correspondiente al establecimiento de salud), sus

Tema 2. Introducción a los conceptos de Carteras de

¿Qué entiende usted por la capacidad de la oferta?

¿Qué es para usted capacidad de oferta?

La Cartera de Servicios constituye un conjunto de servicios relacionados con problemas de

CONCEPTOS DESDE LA NORMATIVA NACIONAL

CARTERA DE ATENCION DE SALUD

la Cartera de Atención de Salud debe responder a las necesidades de salud de la población y

CARTERA DE ATENCION DE SALUD DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE

CARTERA DE ATENCION DE SALUD DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE

1. ¿Caracterice o describa cuál es la cartera de servicios con que cuenta su Establecimiento de

Tema 3. Sistema de referencia y contrareferencia en la RIS

LOS PUNTOS DE ATENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE LAS REDES DE ATENCIÓN DE

LOS PUNTOS DE ATENCIÓN SECUNDARIA AMBULATORIA EN LAS REDES DE ATENCIÓN

Cuadro 4: Las diferencias entre los centros de especialidades

PUNTO DE ATENCIÓN SECUNDARIA DE

Unidad aislada sin comunicación fluida Punto de atención de salud con

Autogobierno Gobierno del primer nivel de atención

Historias clínicas individuales, no integradas Historias clínicas informatizadas, integradas en

LAS REDES DE ATENCIÓN DE SALUD

LOS HOSPITALES EN LAS REDES DE ATENCIÓN DE SALUD

DISEÑO DE LA ESTRUCTURA OPERACIONAL DE LAS REDES DE ATENCIÓN DE SALUD

Cuadro 2: Modelo de estructura operacional de una red en Minas

NIVEL DE PUNTOS DE ATENCIÓN DE SALUD TERRITORIO

Atención Maternidad de Centro Viva Vida Unidad de Microrregión

Maternidad de Riesgo Moderado-Bajo Microárea

Cuadro 3: Modelo de estructura operacional de una red en Minas

NIVEL DE PUNTOS DE ATENCIÓN DE SALUD TERRITORIO

Atención Maternidad de Centro Viva Vida Unidad de Microrregión