UNIVERSIDAD DE LAS AMERCAS

CARRERA DE ENFERMERIA

SALUD COMUNITARIA I Y II
KET 806

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO CON

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
EN PACIENTE CON TUBERCULOSIS

INTEGRANTES:
Nataly Tixi
Evelyn Torres
Karina Tusa

DOCENTE
Lic. Miriam Pavón

2019 - 1
1
Contenido

MARCO TEÓRICO..................................................................................................................... 3
Descripción General de la Patología ................................................................................... 3
Epidemiología ......................................................................................................................... 3
Etiología ................................................................................................................................... 3
Fisiopatología .......................................................................................................................... 3
Clasificación ............................................................................................................................ 4
Manifestaciones clínicas ....................................................................................................... 5
Medios diagnósticos............................................................................................................... 5
Tratamiento ............................................................................................................................. 5
MÉTODO ENFERMERO ........................................................................................................... 6
Recolección de Datos ............................................................................................................ 6
Presentación del caso clínico ............................................................................................... 6
SIGNOS VITALES .................................................................................................................. 7
Examen físico:......................................................................................................................... 7
MEDIOS DIAGNOSTICOS ................................................................................................... 7
VALORACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS ...................................................... 9
DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ........................................ 10
SOAPIE ...................................................................................................................................... 12
GLOSARIO ................................................................................................................................ 14
ANEXOS .................................................................................................................................... 16
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 17
Bibliografía .................................................................................................................................. 17

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MARCO TEÓRICO

Descripción General de la Patología

Es una enfermedad bacteriana infecciosa que afecta principalmente a los
pulmones.

(Grossman & Porth, 2014)

Epidemiología
 Es la principal causa de muerte causada por un solo agente infeccioso.
 Alrededor de 2 millones de personas están infectadas en el mundo.
 Se calcula que cada año más de 9,4 millones de nuevos casos de
tuberculosis ocurren en el mundo.
 Casi 2 millones de personas tienen infección con M. tuberculosis latente.

(Grossman & Porth, 2014)

Etiología
Es causada por Mycobacterium Tuberculosis, que es una bacteria aeróbica
delgada, en forma de bastón que no producen esporas, tienen una capsula
cerosa que la hacen resistente a la destrucción, es capaz de sobrevivir en
lesiones necróticas antiguas y calcificadas, y de reiniciar el crecimiento.

(Grossman & Porth, 2014)

Fisiopatología
Esta infecta a casi cualquier órgano corporal, pero afecta con mayor frecuencia
a los pulmones.

La más común es la tuberculosis hominis se disemina por micro gotas en el

aire, se alojan en las secreciones respiratorias en personas con tuberculosis
activa, la ros, estornudos y el habla crean estas gotitas respiratorias, estas
gotitas se evaporan y quedan en la corriente del aire, por consiguiente, vivir en
condiciones de hacinamiento y confinamiento incrementa el riesgo de
diseminar la enfermedad.

(Grossman & Porth, 2014)

3
Clasificación

TUBERCULOSIS

PROGRESIVA
PRIMARIA
PRIMARIA

Se desarrolla en personas sin

exposición previa, comienza
como inhalación de gotitas, se
encuentran en estado de
latencia es decir no tienen la
enfermedad activa por lo cual no
pueden transmitirla.
Es una reinfección por gotitas
inhaladas o una reactivación. Se
presenta cuando los
mecanismos de defensa están
alterados

(Grossman & Porth, 2014)

4
Manifestaciones clínicas
 Fiebre
 Pérdida de peso
 Cansancio
 Sudoración nocturna
 Tos
 Esputo (a veces con sangre)
 Disnea
 Ortopnea

(Grossman & Porth, 2014)

Medios diagnósticos
Los métodos de detección que más se aplican en la tuberculosis pulmonar son
la prueba cutánea de tuberculina y la radiografía torácica. La prueba cutánea
de tuberculina mide la hipersensibilidad retardada (es decir, mediada por
células tipo iv) que sigue a la exposición a los bacilos de la tuberculosis. Los
individuos que son positivos a la tuberculina se mantienen así por el resto de su
vida. Una reacción positiva a la prueba cutánea no significa que la persona
tenga tuberculosis activa. Sólo quiere decir que se ha expuesto al bacilo y que
manifiesta inmunidad mediada por células contra el microorganismo. Puede
haber reacciones positivas falsas y negativas falsas a la prueba cutánea.

El diagnóstico definitivo de tuberculosis pulmonar activa requiere la

identificación del microorganismo en cultivos o mediante técnicas de
amplificación de ácido desoxirribonucleico. Pueden efectuarse estudios
bacteriológicos en muestras tempranas de esputo, aspirados gástricos o
lavados bronquiales obtenidas durante broncoscopia con fibra óptica.

(Grossman & Porth, 2014)

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son eliminar todos los bacilos tuberculosos
mientras se previene la resistencia a los fármacos, ya que esta demanda la
administración de varios fármacos ya que esta bacteria crea mutaciones y
resistencia, para esto se realizan pruebas de sensibilidad a fármacos.

Los fármacos primarios empleados en el tratamiento de la tuberculosis son

INH, rifampicina, piracinamida (PZA), etambutol y estreptomicina. La INH es
notablemente potente contra los bacilos de la tuberculosis y es probable que
sea el fármaco que más se utiliza contra la tuberculosis.

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 MÉTODO ENFERMERO
Recolección de Datos
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
Nombre y apellidos: Edad: Género: No. CI:
TORO PEÑA NALA HASAY 2A9M Femenino 1757560220
Instrucción: Ocupación: Religión Teléfono/Celular:
Ninguna Ninguna Ninguna 0983788216
Estado Civil: Lugar de Procedencia: Lugar de Residencia:
Soltera Quito Quito
Diagnóstico Médico: Servicio: No. Fecha de Hora de Fecha de
Tuberculosis Triaje Cama: ingreso: ingreso: valoración:

DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

(antecedentes) (motivo de ingreso)
Antecedente Patológicos Familiares:
Padre diagnosticado con Tuberculosis Tos con flema por más de 15 días, fiebre,
malestar general.
Antecedentes Patológicos Personales:
Tuberculosis pulmonar BK+ (positivo)
Desnutrición
Prematurez 30 semanas

Antecedentes Quirúrgicos:
Trauma abdominal con viseración

Alergias
No refiere
Grupo Sanguíneo: ORH+
Presentación del caso clínico

Paciente Nala Hasay Toro Peña de 2A 10M, con antecedentes de nacimiento

prematuro quien madre refiere que se mantiene con tos seca regularmente en
tratamiento ambulatorio desde el nacimiento, se mantiene con controles
regulares por pediatría por desnutrición crónica. Hace 6 meses
aproximadamente padre es diagnosticado con tuberculosis pulmonar, por lo
cual en el control de pediatría, se solicita Baciloscopia con resultado negativo y
cultivo de esputo inducido que reporta un resultado positivo para bacilo de
Koch 3 colonias, se decide empezar con tratamiento Antifimico de primera línea
que se inicia el 18/09/2018.

- Isoniazida 100 mg + Rifampicina 150mg VO QD (dar media tableta

conbinada), completa isoniazida con 25mg (un cuarto de tableta)

- Pirazinamida 250mg VO QD (media tableta)

- Etambutol 150mg VO QD (media tableta)

- Complejo B 5ml VO QD

6
SIGNOS VITALES

PARAMETRO VALORES

FRECUENCIA CARDIACA 90x’

FRECUENCIA RESPIRATORIA 22x’

SATURACION DE OXIGENO 91%

TEMPERATURA 37.3°C

PESO 9kg

TALLA 77.3 cm
Examen físico:
Paciente femenina de 2 a 10 meses despierta reactiva colaboradora, afebri,l
piel hidratada, turgente, herida en abdomen por antecedente quirúrgico cabeza:
normo cefálico, cabello de implantación normal para edad y genero oídos
conductivo auditivo externo permeables no presencia de secreciones, nariz
fosas nasales permeables leve secreción hialina. Boca mucosas orales
húmedas leve eritema en orofaringe. Cuello no rigidez nucal, adenopatía de
menos 0.3 cm no dolorosa .tórax simétrico expansible no retracciones.
Pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos .corazón ruidos
cardiacos rítmicos no soplos .abdomen suave depresible no doloroso a la
palpación ruidos hidroaereos presentes. Región inguinal genital. Genitales
externos femeninos sin patología aparente extremidades no edemas no
laceraciones con llenado capilar de 2seg. Examen neurológico no signos de
focalidad neurológica glasgow 15/15 sin signos de violencia, mucosas húmedas
y normo coloreadas

MEDIOS DIAGNOSTICOS
FECHA NOMBRE DEL FUNCION RESULTADO
EXAMEN

27/06/2018 BAAR EN ESPUTO Valoración Negativo

(2 MUESTRAS)

7
05/07/2018 Cuantiferon Positivo

18/09/2018 Quimica Sanguinea Glucosa:

134.40mg/dL

Urea: 29.8mg/dL

Creatinina:
0.27mg/dL

Proteinas totales:
6.74g/L

Albumina:
4.10mg/dL

PCR: 0.08mg/dL

Na: 138mEq

K: 4.81mEq

Cl: 102.90mEq

18/09/2018 Biometria hematica Lucocitos: 10.9X10^9

Neutrofilos 37.3%

Linfocitos 57.7%

Monocitos 4.0%

Eosinofilos: 4.80%

Basofilos: 0.20%

GR: 6.1 millones

Hemoglobina
12.3g/dL

Hcto: 39.2%

Plaquetas: 354.00

VCM: 65fl

MCH: 20.2pg

MCHC: 31.2g/dL

18/09/2018 VIH Negativo

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 18/09/2018 Tiempos de TP: 11.6
Coagulacion
INR:0.96

TTP:26.2

15/08/2019 Cultivo de esputo 3 colonias de Bacilo

inducido Alcohol Acido
resistente

VALORACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS

Patrón funcional afectado

Valoración según tipología de Marjory Priorización de problemas
Gordon (Priorizados
conjuntamente con
problemas)
Datos objetivos:
 Percepción manejo de Desconocimiento total de la
 frecuencia la salud enfermedad.
cardiaca 90x’
 frecuencia Paciente puede presentar
respiratoria  Necesidad respiración dificultad respiratoria provocada
22x’ por tos persistente, dolor
 saturación de torácico o disnea leve.
oxigeno 91%  Necesidad alimentación
 temperatura  -hidratación Pérdida de peso inexplicable
37.3°c acompañada de falta de apetito.
 peso 9kg
 talla 77.3 cm  Necesidad actividad Puede tener problemas para
 tos movilidad reposo. conciliar el sueño.
 flema
 Necesidad estado Puede presentar ansiedad
emocional temor.

 Necesidad relaciones Puede sentir rechazo por su

Datos subjetivos
familia y difícil comunicación
con su entorno.
 inapetencia
 fatiga  Necesidad de cuidados
Paciente y familiares
 insomnio de la salud
desconocen el procedimiento a
seguir.

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 DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO (NANDA)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
Dominio: 4 Resultados Indicadores Clasificación de las Intervenciones NIC
Actividad/Reposo Funciones de Enfermería Interdependientes

Clase: 4 Dominio II salud fisiológica Presentará una Campo: 2 fisiológico complejo

ventilación eficaz
Respuesta Clase E Cardiopulmonar Clase: K Control respiratoio
Manejara
cardiovascular/pul posturalmente el dolor
monar Resultado: 0403 Estado Puntuación Diana Mejora de la tos
respiratorio: ventilación Días Hospitalización:
Código: 00032 Likert Mantener a__2__ Intervenciones Dependientes
-Administración de medicamentos antituberculosos
Patrón respiratorio 1 Gravemente 1 Aumentar a__5__ Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente
ineficaz. flexio- nada, los hombros relajados y las rodillas
comprometido flexionadas.
Factores Animar al paciente a que realice varias respiraciones
relacionados: 2Sustancialme 2 profundas.
nte Animar al paciente a que realice una respiración
Tos profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o
comprometido tres veces seguidas.
Características Indicar al paciente que inspire profundamente, se incline
Definitorias: 3Moderedamen 3 ligeramente hacia adelante y realice tres o cuatro
te soplidos (contra la glotis abierta).
Dolor torácico.
comprometido

4 Levemente 4

comprometido

5 No 5

comprometido

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 DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
(NANDA)
Dominio: 2 Resultados Indicadores Clasificación de las Intervenciones NIC
Nutricional Funciones de Enfermería
Interdependientes
Clase: 1 Dominio II salud fisiológica Ingesta de Campo: 1 fisiológico Básico
Ingestión nutrientes
Clase K Digestión y Nutrición Ingesta de Clase: D Apoyo nutricional
Código: 00002 alimentos
Resultado: 1004 Estado Ingesta de líquidos Asesoramiento nutricional
Desequilibrio nutricional. Energía
nutricional por Relación peso/talla Establecer una relación terapéutica basada
Likert Hidratación en la confianza y el respeto.
defecto • Establecer la duración de la relación de
Puntuación Diana
1 Gravemente 1 Días asesoramiento.
Factores
Hospitalización: • Determinar la ingesta y los hábitos
relacionados: alimentarios del paciente.
comprometido Mantener a__2__
• Facilitar la identificación de las conductas
Inapetencia alimentarias que se desean cambiar.
2Sustancialmente 2 Aumentar a__5__
• Establecer metas realistas a corto y largo
Características
comprometido plazo para el cambio del estado nutricional.
Definitorias: • Utilizar normas nutricionales aceptadas
3Moderedamente 3 para ayudar al paciente a valorar la
Tono muscular conveniencia de la ingesta dietética.
insuficiente. comprometido

4 Levemente 4

comprometido

5 No 5

comprometido

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SOAPIE

S Madre refiere tos por más de 15 días con flema, pérdida de peso e inapetencia,

fiebre.

O
Tos con flema, registra un peso bajo anémico, sin signos de violencia, facies normo
coloreadas, mucosas orales húmedas. Con signos Signos Vitales: frecuencia cardiaca 90x’,
frecuencia respiratoria 22x’, saturación de oxigeno ,91%, temperatura 37.3°c, peso 9kg, talla 77.3
cm.

A
 Patrón respiratorio ineficaz r/c daño alveolo pulmonar, manifestado por dolor
torácico, tos.
 Desequilibrio nutricional por defecto r/c inapetencia manifestado por ingesta de
nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
 Deterioro del patrón del sueño r/c fatiga, fiebre, manifestado por quejas verbales de
dificultad para conciliar el sueño.
 Ansiedad – temor r/c estado de salud manifestado por dificultad respiratoria.
 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit
de conocimiento, Falta de confianza en el régimen o en el personal de cuidados de la
salud. Manifestado por Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos
de un tratamiento, Verbalización del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y
la prevención de secuelas.

P Presentará una ventilación eficaz

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• Manejara posturalmente el dolor

• Seleccionara los alimentos que le resulten más apetitosos

• Lograr el descanso del paciente

• Manifestara las dudas que le produce la enfermedad

• Manifestara las dudas que le produce el tratamiento

• Mejorar la comunicación entre familiares y pacientes

• Demostrara comprensión del tratamiento

• Verbalizara la importancia del cumplimiento del tratamiento

I Manejo de la tos

 Oxigenoterapia
 Manejo de la nutrición
 Fomentar el sueño
 Disminución de la ansiedad mediante la enseñanza del procedimiento y tratamiento a
seguirse.
 Apoyo a la familia
 Apoyo emocional
 Enseñanza tratamiento al paciente y a la familia
 Acuerdo con el paciente enseñanza individual

E se realiza un cultivo de tuberculosis el cual dio positivo, se inicia tratamiento de TPI

el 31-08-2018.

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GLOSARIO
 Abandono en tratamiento primario (o pérdida en el seguimiento): a la interrupción del
tratamiento contra la tuberculosis, durante treinta o más días consecutivos.
 Baciloscopia: a la técnica de laboratorio que mediante la tinción de Ziehl Neelsen
preferentemente, permite observar en un frotis bacilos ácidos alcohol resistente puede ser
para detección, diagnóstico o control.
 Baciloscopia negativa: a la ausencia de bacilos ácido alcohol resistentes, en la lectura de
100 campos microscópicos útiles del frotis de la expectoración o de cualquier otro
espécimen.
 Baciloscopia positiva: a la demostración de uno o más bacilos ácido alcohol resistentes,
en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoración o de cualquier otro espécimen.
 Bacilos copia de control: a la que se realiza mensualmente durante el tratamiento del
paciente con tuberculosis pulmonar para evaluar su evolución.
 Caso nuevo: a la persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis por primera
vez o si recibió tratamiento, fue por menos de treinta días.
 Caso de tuberculosis: a la persona en quien se establece el diagnóstico de la tuberculosis
pulmonar o extra pulmonar y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado.
 Caso de tuberculosis confirmado: a la persona en quien se ha identificado por laboratorio
el complejo Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra biológica ya sea por cultivo,
bacilos copia o por métodos moleculares.
 Caso de tuberculosis no confirmado: a la persona con tuberculosis en quien la
sintomatología, signos físicos, elementos auxiliares de diagnóstico, respuesta terapéutica,
sugieren la evidencia de tuberculosis y la bacilos copia, cultivo o métodos moleculares
fueron negativos.
 Curación de caso confirmado bacteriológicamente: al caso de tuberculosis que termina
su tratamiento, desaparecen los signos clínicos y tiene bacilos copia negativa en los dos
últimos meses de tratamiento o cultivo negativo al final del tratamiento.
 Curación de caso no confirmado bacteriológicamente: al caso de tuberculosis que
termina el tratamiento, desaparecen los signos clínicos y se observa mejora en los estudios
de gabinete.
 Educación para la salud: Al proceso de enseñanza-aprendizaje que permite mediante el
intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el
propósito de inducir comportamiento para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
 Fracaso de tratamiento: a la persistencia de bacilos en la expectoración o en otros
especímenes, al término de tratamiento, confirmada por cultivo o a quien después de un
periodo de negativización durante el tratamiento, tiene bacilos copia positiva confirmada por
cultivo.
 Prevalencia: se refiere al número de individuos que presentan tuberculosis dividido entre el
número de población total, en un periodo de tiempo determinado.
 Terapia Preventiva con Isoniacida (TPI): a la administración de isoniacida a contactos que
lo requiera, con objeto de prevenir la infección primaria o la aparición de tuberculosis.

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 Recaída: a la reaparición de signos y síntomas en un paciente que habiendo sido declarado
como curado o con tratamiento terminado, presenta nuevamente bacilos copia y/o cultivo
positivo.
 Red TAES de Enfermería: a la estrategia de apoyo al Programa de prevención y Control de
la Tuberculosis la cual está conformada por personal de enfermería y otros aliados.
 Reingreso: al caso de tuberculosis que ingresa nuevamente a un tratamiento y por tanto al
sistema de registro, después de abandono, recaída o fracaso.
 Sintomático Respiratorio: Persona que tiene tos con expectoración con o sin hemoptisis
de más de dos semanas de evolución, en quien debe de agotarse todo recurso para el
diagnóstico, previo al tratamiento.
 Término de tratamiento: al caso de tuberculosis que ha completado el esquema de
tratamiento, han desaparecido los signos clínicos y no se realizó bacilos copia o cultivo al
finalizar el tratamiento.
 Tratamiento estrictamente supervisado: al que administra el personal de salud o personal
capacitado por el mismo,

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ANEXOS

FAMILIOGRAMA

MAMÁ PAPÁ

NALA

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CUADRO DE ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bibliografía
Alexander, N. B. (2018). Manual MSD. Obtenido de https://www.msdmanuals.com/es-
ec/hogar/trastornos-nutricionales/desnutrici%C3%B3n/desnutrici%C3%B3n#v765658_es/

Falco, M. (01 de 08 de 2018). American Cancer Society. Obtenido de

https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-no-hodgkin/acerca/que-es-linfoma-no-hodgkin.html

Grossman, S., & Porth, C. (2014). Fisiopatología Porth. Barcelona-España: Lipinncott Williams & Wilkins.

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