DOLOR DE PECHO

001 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR TIPO URENTE A NIVEL DE TORAX LATERAL QUE IRR

ADIA A REGION DORSAL, ADEMAS REFIERE CEFALEA HOLOCRANEANA DE MODERADA

INTENSIDA

D SENSACION DE MAREO. ADEMAS DOLOR ABDOMINAL TIPO URENTE A NIVEL DE EPIGASTRIO

DE MODERADA INTENSIDAD

001 EXAMEN FISICO REGIONAL

PACIENTE AMBULATORIO SENIL CONCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA.

COR

AZON SE AUSCULTA SOPLO SISTOLICO A NIVEL DE FOCO PULMONAR. PULMONES MURMULLO

VE

SICULAR CONSERVADO NO SE AUSCULTA SIBILANCIAS LEVES EN CAMPO PULMONAR

DERECHO.

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A NIVEL DE EPIGASTRIO. RUIDOS HIDROAEREOS

PR

ESENTES. EXTREMIDADES TONO, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADA

1. MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS

2. EDUCACION PARA LA SALUD

3. LOSARTAN 50MG CADA DIA

4. OMEPRAZOL 20MG VO CADA DIA

5. LACTULOSA 1TP CADA DIA

6. CARBAMAZEPINA 100MG VO CADA DIA

7. DICLOFENACO 75MG IM STAT

8. EXAMENES

9. CONTROL

PACIENTE DE 84 AÑOS CODIGO AMARILLO

DOLOR ABDOMINAL

PACIENTE QUE HACE 2 HORAS APROXIMADAMENTE PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO

COLICO

Y QUEMAZON DE GRAN INTENSIDAD LOCALIZADO EN EPIGASTRIO SE ACOMPAÑA DISTENSION

A

BDOMINAL POR LO QUE ACUDE

APP: HTA EN TRATAMIENTO

ALERGIAS: NO REFIERE

APQ: NO REFIERE

PACIENTE CONCIENTE ORIENATADO AFEBRIL GLASGOW 15/15 ALGICO

CABEZA NORMOCEFALICA PRESENCIA DE HEMATOMAS A NIVEL OCCIPITAL Y FRONTAL

OJOS PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION

BOCA HUMEDA

ORF NORMAL

TORAX EXPANSIBILIDAD CONSERAVDA NO TIRAJE INTERCOSTAL

MV CONSERAVDOS

RCR RITMICOS

ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA A NIVE

L DE EPIGASTRIO RHA PRESENTES

REGION GENITAL NO VALORABLE

REGION LUMBAR PUÑO PERCUSION NEGATIVA

EXTREMIDADES NO EDEMA

DFOLOR ABDOMINAL

TRAMAL 100MG IV LENTO Y DILUIDO

ONDASETRON 8 MG IV PREVIO AL TRAMA

OMEPRAZOL 40 MG IV STAT

EXAMENES DE LABORATOIRO

RX DE ABDOMEN

ECO DE ABDOMEN

MC: DOLOR ABDOMINAL

EA: FAMILIAR REFIERE QUE PACIENTE PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO POR LO

QUE ACUDE A DISPENSARIO DE SALUD EN DONDE PRESCRIBEN ANALGESIA, PERO PERSISTE

CON LAS MOLESTIAS POR LO QUE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD, EN DONDE ES VALORADO,

SOLICITAN EXAMENES EN LOS QUE REPORTAN SODIO 121, Y COLELITIASIS, POR LO QUE

INICIAN COMPENSACION DE HIPONATREMIA, QUE SE MANTENIA EN EL AREA DE

HIDRATACION

SIN EMBARGO DURANTE SU HOSPITALIZACION PACIENTE PRESENTA DOLOR TORACICO

PRECORDIAL, DE INICIO SUBITO, DE GRAN INTENSIDAD, IRRADIADO A REGION DORSAL,

ACOMPAÑADO DE ANSIEDAD, DISNEA, ORTOPNEA, POR LO QUE ES VALORADO, SE REALIZA

EKG EN EL QUE SE EVIDENCIA RITMO SINUSAL, TAQUICARDIA, ONDA T INVERTIDA EN

CARA LATERAL, INFRADESNIVEL EN CARA INFERIOR Y DE V3-V6, POR LO QUE SE DECIDE

SU INGRESO A CUARTO CRITICO.

S: AL MOMENTO PACIENTE AGRESIVO, REFIERE DISNEA

O: TA 210/118 TAM 188 FC 109 FR 20 SAT 91% CON FIO2 50%

PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN PERSONA Y LUGAR, AGRESIVO, AFEBRIL

MUCOSAS ORALES SECAS

CORAZON RITMICO, SOPLO SISTOLICO EN FOCO MITRAL, PULMONES MURMULLO VESICULAR

CONSERVADO, ESCASOS CREPITANTES BIBASALES

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, RHA PRESENTE

EXTREMIDADES NO EDEMAS, FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA

A: ADULTO MAYOR QUE PRESENTA DOLOR PRECORDIAL, CON CAMBIOS

ELECTROCARDIOGRAFICOS POR LO QUE SE CATALOGA COMO SINDROME CORONARIO

AGUDO,

ADEMAS CON EMERGENCIA HIPERTENSIVA, POR LO QUE SE DECIDE INICIAR TERAPIA

FIBRINOLITICA, YA QUE EN ESTA CASA DE SALUD NO SE DISPONE DE INTERVENCIONISMO

CORONARIO PERCUTANEO PARA REVASCULARIZACION, ADEMAS NO SE DISPONE DE

NITROGLICERINA INTRAVENOSA PARA MANEJO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA. POSTERIOR A

FIBRINOLSIS PACIENTE DEBE SER TRANSFERIDO A TERCER NIVEL QUE CUENTE CON UNIDAD

DE HEMODINAMIA PARA PCI TEMPRANA. PRONOSTICO RESERVADO, SE CONVERSA A

FAMILIARES Y SE LES EXPLICA LA GRAVEDAD DEL CASO.

DG: SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST

KILLIP II, GRACE ALTO, TIMI 9 PUNTOS

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

S: PACIENTE TRANQUILO, REFIERE QUE HA CEDIDO EL DOLOR PRECORDIAL, PERSISTE

CON DISNEA
O: HEMODINAMICO: PACIENTE QUE INGRESO CON EMERGENCIA HIPERTENSIVA, CON TA

210/118, CON FC 109, CON EVIDENCIA DE SINDROME CORONARIO AGUDO, AL NO CONTAR

CON NITROGLICERINA RECIBIO ENALAPRILATO 1.25 MG CON LO QUE SE MANTENIA CON TA

160/90, SE COLOCO NITROGLICERINA EN PARCHE TRANSDERMICO, CON LO QUE CEDE EL

DOLOR, SIN EMBARGO AL MOMENTO PACIENTE PRESENTA HIPOTENSION CON TA 79/49, TAM

ENTRE 50-60 MMHG, CON FC ENTRE 70-80 LPM, CORAZON RITMICO, RUIDOS HIPOFONETICOS

EN EKG INICIAL CON EVIDENCIA DE INFRADESNIVEL DEL ST EN CARA LATERAL Y V4-V6, R

ECIBIO FIBRINOLISIS POSTERIOR A LO CUAL SE EVIDENCIA CAMBIOS EN EL EKG CON

REVERSION DEL INFRADESNIVEL EN CARA LATERAL Y DE V4-V6, PERO PERSITE CON INVERS

ION DE ONDA T EN CARA INFERIOR. EN ESPERA DE TRANSFERENCIA PARA PCI.

TROPONINA INICIAL NORMAL (DENTRO DE LA PRIMERA HORA)

TROPONINA DE CONTROL LIGERAMENTE ELEVADA 18

RESPIRATORIO: PACIENTE AL MOMENTO CON REGULAR MECANICA VENTILATORIA, CON FR 22,

SATURANDO 88% CON FIO2 50%, A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR CONSERVADO

CON CREPITANTES BIBASALES

RX DE TORAX ENSANCHAMIENTO DE MEDIASTINO

NEUROLOGICO: PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, PERO INICIALMENTE MUY AGRESIVO,

AL MOMENTO MAS TRANQUILO, NO FOCALIDAD

METABOLICO RENAL: PACIENTE CON DIURESIS POR SONDA VESICAL, FUNCION RENAL CONSER

VADA, ELECTROLITOS NA 130, K 4.1

A: ADULTO MAYOR QUE PRESENTA DOLOR PRECORDIAL, CON CAMBIOS

ELECTROCARDIOGRAFICOS POR LO QUE SE CATALOGA COMO SINDROME CORONARIO

AGUDO,

ADEMAS CON EMERGENCIA HIPERTENSIVA, POR LO QUE SE DECIDE INICIAR TERAPIA

FIBRINOLITICA, YA QUE EN ESTA CASA DE SALUD NO SE DISPONE DE INTERVENCIONISMO

CORONARIO PERCUTANEO PARA REVASCULARIZACION, ADEMAS NO SE DISPONE DE

NITROGLICERINA INTRAVENOSA PARA MANEJO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA POR LO QUE

SE COLOCO TRANSDERMICA QUE ES LA UNICA PRESENTACION QUE SE CUENTA EN LA

INSTITUCION Y POR PERSISTENCIA DEL DOLOR A PESAR DE USO DE MORFINA. POSTERIOR A

FIBRINOLSIS PACIENTE PRESENTA CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS, Y AL MOMENTO CON

CHOQUE CARDIOGENICO, POR LO QUE SE INICIA SOPORTE HEMODINAMICO, NOREPINEFRINA

POR VIA PERIFERICA YA QUE NO SE COLOCA VIA CENTRAL POR RIESGO DE SANGRADO POR

FIBRINOLITICO. PACIENTE DEBE SER TRANSFERIDO A TERCER NIVEL QUE CUENTE CON

UNIDAD DE HEMODINAMIA PARA PCI DE RESCATE. PRONOSTICO RESERVADO, SE CONVERSA A

FAMILIARES Y SE LES EXPLICA LA GRAVEDAD DEL CASO.

P: TRANSFERENCIA A TERCER NIVEL UNIDAD DE HEMODINAMIA

PACIENTE MASCULINO DE 84 AÑOS

DG: CHOQUE CARDIOGENICO

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST

KILLIP II, GRACE ALTO, TIMI 9 PUNTOS

EMERGENCIA HIPERTENSIVA SUPERADA

AL MOMENTO PACIENTE HEMODINAMENTE ESTABLE CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES

TA 138/98 TAM 84 FC 88 FR 21 SAT 90% AA MO HIDRATADAS ORF NORMAL

TORAX SIMETRICO MURMULLO VESICULAR CONSERVADO ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE NO

DOL

OR A LA PALPACION RHA PRESENTES EXTREMIDADES SIMETRICAS NO EDEMAS

SE LE REVALORA LOS RESULTADOS 18,37 TROPONINA

PACIENTE MASCULINO DE 84 AÑOS

PACIENTE MASCULINO DE 84 AÑOS

APP: HIPERTENSION ARTERIAL EN TTO CON LOSARTAN 50 MG QD, ASA 100 MG

CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

INSUFICIENCIA CARDIACA FE 31% NYHA III

ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO II

HERNIA INGUINAL BILATERAL

AQX: NO REFIERE

ALERGIAS: NO CONOCIDAS

- NEUROLOGICO:GLASGOW 15 ,PUPILAS REACTIVAS ISOCORICAS , DIMETRO

PUPILAR DE 3 MILIMETROS BILATERAL,FOCALIDAD NEUROLOGICA NEGATIVA

PARES CRANEALES NO AFECTOS REFLEJOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS CONSERVADOS

NO

AGNOSIA NO APRAXIA NO ATAXIA ,FUERZA ECALAS DE DANIELS 5/5 ,TONO CONSERVADO

 - HEMODINAMICO: TA 120/85, TAM 70 FC: 85, CORAZON RITMICO

SOPLO HOLOSISTOLICO FOCO AORITCO TRICUSPIDEO GRADO III / VI

- RESPIRATORIO:SAT 90 % APOYO DE OXIGENOPOR BIGOTERA 2 LITROS

TORAX EXPANSIBILIDAD CONSERVADO MURMUEÑÑL VESCIAULRA DISMINUIDO

- METABOLICO: GLICEMIA:98MG / DL, A

- INFECCIOSO: AFEBRIL

ANALISIS

PACIENTE ADULTO MAYOR CUADRO CORONARIO AGUDO TRAASLADADO A CECARPIA EN

DONDE

TRAS VALORACION INDICAN NO TRIBUTAROIO PATA COLOCAOIN DE STENT

VISUALIZAN CALCIFICACION DEL 80% VASOSO CARDIACOS .INDICAN SE INGRESE A

HOSPITALIZAICION PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO POR CARIDOLOGIA

VERBALMENTE INDICAN A MEDICO ENCARGADO DE TRASNFERENCIA MEDICA ALTA

RPOBABILIDAD DE INFARTO FULMINANTE SIN TIENPO DETERMINADO .AL MOMENTEO

HEMODINAMIA Y VLOARCION RESPIRATORIA ESTABLE

PLAN

IMEDICINA INTERNA

*****NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA*****

FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA: 12/04/2019

FECHA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA: 13/04/2019

BARRIGA OLMEDO VICENTE MISAEL ALCIBAR

EDAD: 84 AÑOS

HCL: 46140494

PACIENTE MASCULINO DE 84 AÑOS, CASADO,CATOLICO, MESTIZO, NACE EN PUELA Y RESIDE

EN RIOBAMBA, INSTRUCCION: PRIMARIA COMPLETA. OCUPACION: AGRICULTOR, TIPO DE

SANGRE: DESCONOCE. DIESTRO.

EN CASO DE SER NECESARIO LLAMAR A : DANIEL BARRIGA ( 0997639941) HIJO

INFOMACION INDIRECTA

.
MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE MASCULINO DE 84 AÑOS, QUE EL DIA SABADO EN HORAS DE LA MADRUGADA

ACUDE

HA ESTA CASA DE SALUD POR PRESENTAR DOLOR A NIVEL DE EPIGASTRIO AUNQUE NO SE

CUENTA CON INFOMACION POR PARTE DEL PACIENTE YA QUE DURANTE LA MADRUGADA SE

TORNA AGRESIVO POR LO QUE SE DECIDE COLOCAR (ANTIPSICOTICO - RISPERIDONA) POR

LO QUE PACIENTE NO SE ENCUENTRA ORIENTADO Y SOLO SU HIJO NOS BRINDA

INFORMACION

LA MSIMA QUE NO ES COMPLETA. SE REVISA HISTORIA EN EL SISTEMA AS400 PARA

RECABAR INFORMACION DONDE MANIFIESTAN QUE DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA

PACIENTE PRESENTA TORACICO PRECORDIAL, DE INICIO SUBITO, DE GRAN INTENSIDAD,

IRRADIADO A REGION DORSAL, ACOMPAÑADO DE ANSIEDAD, DISNEA, ORTOPNEA, LE

REALIZAN EKG DONDE EVIDENCIAN RITMO SINUSAL, TAQUICARDIA, ONDA T INVERTIDA EN

CARA LATERAL, INFRADESNIVEL EN CARA INFERIOR Y DE V3-V6, POR LO QUE SE DECIDE

SU INGRESO A CUARTO CRITICO.

APP:

- HTA EN TRATAMIENTO LOSARTAN 50MG VO QD - ASA 100MG VO QD

- HERNIA INGUINAL BILATERAL

APF:

NO REFIERE

ALERGIAS:

- NO REFIERE

AQX:

NO REFIERE

HABITOS:

ALIMENTACION: 3 VECES AL DIA

DIURESIS: 4 VECES AL DIA

DEFECACION: 1 VEZ AL DIA

TABACO: NO

ALCOHOL: OCASIONAL - EVENTOS SOCIALES

CONTACTO CON RESIDUOS DE BIOMASA: COCINA ACTUALMENTE EN LEÑA

EXAMEN FISICO

SV:

FC: 77 LPM

FR 19 RPM

TA: 130/70 MMHG

T: 36,5

SAT O2: 89% CON FIO2 21%

ESCALA DE NEWS MODIFICADO (5PUNTOS) AMARILLO

PACIENTE AGRESIVO, DESORIENTADO, AFEBRIL

CABEZA NORMOCEFALICA

OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS

ANICTERICAS CONJUNTIVAS ROSADAS.

BOCA MUCOSAS SEMIHUMEDAS, AUSENCIA DE PIEZAS DENTALES, OROFARINGE NO

CONGESTIVA.

CUELLO MOVIL, NO SE PALPA ADENOPATIAS, TIROIDES NO VISIBLE NO PALPABLE, NO SE

OBSERVA INGURGITACION YUGULAR

TORAX CON EXPANSIBILIDAD CONSERVADA.

PULMONES CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SE AUSCULTA ESTERTORES

BILATERALES.

CORAZON CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SINCRONICOS CON EL PULSO, SE

AUSCULTAN SOPLO SISTOICO EN FOCO MITRAL

ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA,

RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.

REGION INGUINOGENITAL: SE EVIDENCIA TRAUMA DE URETRA, PRESENCIA DE MASA A NIVEL

INGUINAL BILATERAL
EXTREMIDAD SUPERIORES CON TONO, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADAS

EXTREMIDADES INFERIORES CON TONO, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADAS.

PARACLINICOS:

2019/04/13

TROPONINA CUANTITATIVA..........: 18.37

ANALISIS:

PACIENTE MASCULINO DE 84 AÑOS ACOMPAÑADO DE SU HIJO QUE DESCONOCE

INFOMACION

VERIDICA DE LO SUCITADO CON SU PADRE PERO RECABANDO INFORMACION EN EL SISTEMA

AS400 SE PUEDE EVIENCIAR QUE PACIENTE ACUDE HA DISPENSARIO POR PRESENTAR DOLOR

ABDOMINAL DONDE RPESCRIBEN MEDICACION PERO EL MISMO NO CEDE POR LO QUE ACUDE
A

ESTA CASA DE SALUD DONDE REALIZAN PACLINICOS DE CONTROL EVIDENCIANDO

ALTERACION

ELECTROLITICA SIENDO INGRESADO PARA DICHA COMPENSACION, DURANTE SU ESTANCIA

HOSPITALARIA PACIENTE PRESENTA DOLOR TORACICO, REALIZAN EXAMENES Y EVIDENCIAN

ALTERACION EN EL EKG POR LO QUE INGRESAN AL AREA DE CRITICOS POR PRESENTAR

CAMBIOS ELECTROGRAFICOS CATALOGADO COMO SINDROME CORONARIO AGUDO POR LO

QUE

DECIDEN SU TRASLADO A UNA UNIDAD DE TERCER NIVEL PARA SU TRATAMIENTO, LA ISMA

QUE SE LOGRA CONSEGUIR EL DIA SABADO A CECARPIA EN DONDE TRAS VALORACION

INDICAN NO TRIBUTAROIO PATA COLOCAOIN DE STENT VISUALIZAN CALCIFICACION DEL 80%

VASOSO CARDIACOS POR LO QUE NO SE LE REALIZA NINGUN PROCEDIMIENTO Y SE DECIDE

SU REGRESO A ESTA CASA DE SALUD PARA MANEJO DEL MISMO POR PARTE DE CARDIOLOGIA.

POR LO QUE SE DECIDE SU INGRESO EL MISMO QUE DURANTE SU ESTANCIA EN

HOSPITALIZACION PACIENTE AGRESIVO, IRRITABLE, PACIENTE SE RETIRA SONDA VESICAL

POR SEGUNDA OCASION Y VIA PERIFERICA POR LO QUE SE DECIDE ADMINISTRAR

RISPERIDONA.

IDG

- SINDORME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DE ST

KILLIP III, GRACE ALTO, TIMI 9 PUNTOS

- HIPERTENSION ARTERIAL

- INSUFICIENCIA CARDIACA FE 31% NYHA III

- HERNIA INGUINAL BILATERAL

- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO II