Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Narváez-Porras O (Coordinador del Grupo de Análisis), Vázquez-Cortés JJ,
Elizondo-Ríos A, López-Estupiñán SH, Castañeda-Godoy R, Novelo-Retana V.

Primera Actualización
 Manejo Antibacteriano de Procesos
infecciosos en el Paciente Adulto

Diagnóstico y tratamiento
antibacteriano de
Neumonía adquirida en la
comunidad
(NAC)
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Coordinador general

Dr. José Luis Arredondo García

Coordinador adjunto, Área Clínica

Dr. Alberto Carlos Amábile Cuevas

Coordinador adjunto, Área Microbiología

Dr. Octavio Narváez Porras

Coordinador del Grupo de Análisis

Documento de consenso de Actualización 2010 de las Guías MAPPA (Manejo

Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto), llevada a cabo
del 26 al 29 de agosto de 2010 en Ixtapa, Guerrero México.

Avalado por la Academia Nacional de Medicina de México

©
Primera actualización de las Guías MAPPAMR: 2011.
Coordinadores
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Coordinador general
Médico Internista
Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud
Miembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo García

Coordinador adjunto, Área Clínica
Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Infectólogo Pediatra
Investigador Nacional
Director, Livemed Institute
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana
de Pediatría

Dr. Carlos Amábile Cuevas

Coordinador adjunto, Área de Microbiología
Doctor en Ciencias
Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Coordinador del Grupo de Análisis Temático sobre

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Dr. Octavio Narváez Porras
Neumólogo e Intensivista. Postgraduado del Hospital de Cardiología del Centro
Médico Nacional “Siglo XXI”, certificado por el Consejo Nacional de Neumología.
Adscrito al Servicio de Recuperación y Corta Estancia, INER (Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias).

Con la participación de los doctores

Dr. Jesús Javier Vázquez Cortés
Consejo Nacional de Neumología.
Dr. Abelardo Elizondo Ríos
Profesor del Servicio de Neumología y Terapia Intensiva. Jefe de la Unidad de Bron-
coscopia e Intervencionismo Pulmonar. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, NL.
Dr. Sergio Humberto López Estupiñán
Jefe de la Sección de Terapia Intensiva en la Sociedad Mexicana de Neumología y
Cirugía de Tórax.
Dra. Raquel Castañeda Godoy
Especialista en manifestaciones pulmonares del VIH, Hospital Municipal de Tijua-
na, México. Profesora del Hospital Universitario del Estado de Baja California, BC,
México.
Dra. Virginia Novelo Retana
Especialista adscrita a la Unidad de Neumología, Hospital General de México, Se-
cretaría de Salud.

Participantes en sesión plenaria

Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez
Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México, 2009-2010.

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Coordinador general
Médico Internista
Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud
Miembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo García

Coordinador adjunto, Área Clínica
Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Infectólogo Pediatra
Investigador Nacional
Director, Livemed Institute
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana
de Pediatría

Dr. Carlos Amábile Cuevas

Coordinador adjunto, Área de Microbiología
Doctor en Ciencias
Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Dr. Favio Gerardo Rico Méndez

Jefe del Departamento de Neumología, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE)
Hospital General Centro Médico Nacional (CMN) “La Raza”, Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS).

Dra. María Alba Cabrera Ruiz

Coordinadora de la Clínica de EPOC, UMAE Hospital General CMN “La Raza”, IMSS.

Dra. María Dolores Ochoa Vázquez

Coordinadora de la Unidad de Sueño, Departamento de Neumología, Unidad Mé-
dica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital General Centro Médico Nacional (CMN)
“La Raza”, IMSS.

Dr. Agustín López de Lara Díaz

Neumólogo del Hospital General de Zona “Dr. Emilio Varela Luján” Número 1, IMSS,
Zacatecas, Zac.

Dr. Jorge Arturo Cisneros Martínez

Neumólogo adscrito al Hospital General Regional Número 1 del IMSS, Durango,
Dgo. Profesor titular de la materia de Neumología de la Universidad Juárez del Es-
tado de Durango.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Dra. María Luz Alemán González
Especialista en Neumología adscrita al Hospital General Regional No. 1 del IMSS,
Tijuana, BC.
Dr. Julián Jesús Genis Zárate
Especialista en Neumología adscrito al Hospital San Ángel, Unidad Médica Ambula-
toria, Nuevo Laredo, Tamaulipas.
Dr. Jesús Ernesto Casillas Cancino
Infectólogo. Jefe de Vigilancia Epidemiológica y Control de Antibióticos, UMAE Hos-
pital General CMN “La Raza”, IMSS.
Dr. Andrés Sánchez González
Otorrinolaringólogo. Presidente de la FESORMEX (Federación Mexicana de Otorri-
nolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, AC).
Dr. Javier Dibildox Martínez
Expresidente de la FESORMEX. Coordinador Académico del Comité Científico de la
Fundación FESORMEX.
Dr. Rubén Ramos Alcocer
Expresidente del Grupo ORL “Dr. Adam Politzer” de Petróleos Mexicanos. Otorrino-
laringólogo adscrito al Centro Médico del Potosí, SLP, México.
Dr. Jesús Reynoso Othón
Exprosecretario del Consejo Federado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello de la República Mexicana, AC. Extesorero del Colegio de Otorrinolaringología
y Cirugía de Cabeza y Cuello del Estado de Sonora, AC. Expresidente del Colegio
Médico de Hermosillo, AC. Presidente de la Federación Médica de Sonora, Colegio
Médico Estatal, AC. Vicepresidente de la Federación Nacional de Colegios de la Pro-
fesión Médica, AC, Zona Pacífico (FENACOME).
Dr. José Juan García Parra
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico del Noreste Número 25
del IMSS, Monterrey, NL.
Dr. Héctor Macías Reyes
Prosecretario de la FESORMEX. Coordinador de la Especialidad de Otorrinolaringo-
logía en el Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”. Profesor de Pregrado y Postgrado
en Otorrinolaringología en la Universidad de Guadalajara.
Dr. Carlos M. Radillo Martínez-Sandoval
Otorrinolaringólogo experto en oído, nariz y garganta certificado por el Consejo
Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jal.
Dr. Edgard Novelo Guerra
Otorrinolaringólogo adscrito al Hospital “Ángeles Lomas”, México, DF. Ex presidente
de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Sociedad Mexicana de Otorri-
nolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SMORLCCC); editor en jefe de la revista
Anales de otorrinolaringología mexicana.
Dr. Alberto Tueme Arellano
Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Dr. Daniel Bross Soriano
Departamento de Otorrinolaringología del Hospital General “Dr. Manuel Gea Gon-
zález”, Secretaría de Salud. SMORLCCC; director-editor de la revista Anales de oto-
rrinolaringología mexicana.
Dr. León Felipe García Lara
Otorrinolaringólogo adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Ca-
beza y Cuello, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos.
SMORLCCC; miembro del Consejo Editorial de la revista Anales de otorrinolaringo-
logía mexicana.
Dr. Rubén Gleason Rodríguez
Otorrinolaringólogo. Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
y Cuello.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Guías MAPPA: un recurso actualizado
Contribuir es un gran verbo: proyecta la idea de cooperación a
partir de la convicción, del conocimiento sobre alguna causa, al-
gún proyecto, alguna acción. En Bayer nos gusta involucrarnos en
la conjugación de ese verbo, contribuir con nuestra cuota de es-
fuerzo para hacer concreto algún proyecto que rinda beneficios a
la comunidad.

Este es el caso del proyecto Guías MAPPA, nacido hace algunos

años como producto del deseo de ayudar al abordaje correcto de
las infecciones que se presentan en los pacientes adultos. Esta es
la segunda edición de las Guías MAPPA; se trata de una edición
exhaustiva, pero concreta y precisa, que los expertos médicos par-
ticipantes han hecho para llevarnos al terreno de la actualización y
de la incorporación de otras infecciones que no estuvieron inclui-
das en las primeras Guías.

El mérito de todos los equipos médicos que intervinieron en la

elaboración de cada Guía es digno de reconocimiento sin reservas,
puesto que concretaron un trabajo que —sin duda— pone bases,
objetivos y elementos de decisión al alcance de los lectores de las
Guías para un abordaje más seguro y exitoso de las infecciones de
los adultos.

Estamos convencidos de que la publicación de estas Guías, en

su versión actualizada y ampliada, no será un acto más que se ex-
travíe en el bosque de trabajos que, por desgracia, al ser rutina-
rios, no destacan y tienen como rápido destino la indiferencia o el
olvido. Basándonos en las múltiples peticiones que se formularon
para entregar las primeras Guías a médicos en lo individual y a gru-
pos organizados en lo general, creemos que estas Guías MAPPA,
en su segunda versión, cubrirán las expectativas y serán decidi-
damente aceptadas como un valioso recurso para seguir procedi-
mientos terapéuticos acertados.

Esta última afirmación no es en lo absoluto presuntuosa e in-

necesaria; se menciona porque, siendo testigos de las jornadas de
discusión y acuerdos que los expertos vivieron para crear este tex-
to, nos percatamos directamente de la vocación por la precisión
y la exactitud, fundamentadas con toda seriedad, que cada grupo
de trabajo siguió y consolidó para llegar a objetivos, descripcio-
nes, propuestas y conclusiones alejados de sesgos o descuidos no
profesionales.

Por todo lo anterior, nos entusiasma colaborar con la edición

y la difusión de las Guías MAPPA, y a la vez vivir el sano orgullo
de constatar el interés social de la Academia Nacional de Medi-
cina de México para realizar proyectos que llegan hasta lo ojos
y la reflexión de millares de médicos mexicanos, inmersos en la
inacabable trayectoria de superación y actualización. La Academia
cumple, así, con su responsabilidad dirigente y vanguardista en la
medicina mexicana.

Para cerrar este mensaje, no podemos dejar en el silencio

nuestra expresión de compromiso que, como empresa responsa-
ble ante la sociedad, externamos a los médicos mexicanos en el
sentido de estar conscientes y decididos a proseguir con el respal-
do activo a la educación permanente y creciente de los médicos
de nuestro país, y a la vez desearles que estas Guías no sean un
texto cerrado, sino que se abra todos los días para apoyo de su
constante y loable trabajo en pos de la salud de los mexicanos.

Carlos Beck

Director de División Bayer Pharmaceuticals

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Mensaje del Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud,
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.

La amplia variabilidad que suele poseer la práctica médica tiene

muchas veces su sustento en las diferencias individuales entre uno
y otro paciente. No obstante, también puede obedecer a prefe-
rencias caprichosas, a diferenciales en la información, a rutinas,
accesibilidades y hasta a razones menos estructuradas. Hoy en
día, la aportación de la medicina basada en evidencia permite
trascender estas divergencias al proponer explícitamente que
cada enfermo reciba la mejor alternativa existente, surgida de la
investigación científica. La elección de esta opción no es cierta-
mente sencilla, dado que no es posible para un médico ocupado
posponer las decisiones que tiene que asumir ante un paciente
hasta hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, analizar la
validez y confiabilidad de cada investigación y estimar si se pue-
de hacer la transferencia del conocimiento al caso individual. La
otra alternativa para ejercer una medicina basada en evidencia es
verterla en guías clínicas que incorporen lo mejor de la investiga-
ción científica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para
los médicos prácticos en beneficio de sus pacientes. Las guías se
distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igual-
mente lineamientos que tienen las condiciones de validez y confia-
bilidad de evidencia. El Sector Salud de nuestro país está hacien-
do un gran esfuerzo por elaborar guías clínicas para orientar a los
médicos en los principales problemas de salud, aun a sabiendas
que tienen una vigencia transitoria por la vertiginosa renovación
del conocimiento y su rápida obsolescencia. Por supuesto que las
guías no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las de-
cisiones cotidianas de los médicos, pero resultan de valor como
referente. También será obvio que tienen el riesgo de que halla
quien les asigne un valor absoluto, que se manejen como normas,
que no se permita la adaptación que la práctica clínica exige y que
la resolución de demandas y reclamaciones se apoye rígidamente
en ellas. El otro valor de las guías tiene que ver con la planeación
de recursos e insumos: en la medida en que se pueda prever la
necesidad de ciertos fármacos, por ejemplo, los gerentes y admi-
nistradores pueden hacer acopio oportuno de ellos.
 En el terreno de las enfermedades infecciosas comunes, la
necesidad de contar con una orientación resulta particularmente
importante, no sólo por la gran cantidad de alternativas que se
ofrecen —con y sin fundamento científico—, sino por la constante
variación de los agentes infecciosos y de su susceptibilidad a los
fármacos antiinfecciosos. El uso de antimicrobianos, aun el buen
uso, conlleva riesgos ecológicos que repercuten en los futuros pa-
cientes. No se trata sólo de eficacia y seguridad para el paciente,
pues las consecuencias los trascienden. La resistencia bacteriana
se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más impor-
tantes del mundo y no se han encontrado los caminos apropiados
para menguarlo, o éstos resultan absolutamente teóricos. Por su-
puesto que este riesgo puede justificarse cuando se trata de salvar
vidas o prevenir complicaciones y secuelas, pero no con el uso dis-
pendioso, injustificado, equivocado, excesivo y mal seleccionado.

Una parte del problema es, ciertamente, la autoprescripción

por el público, y en este sentido la autoridad sanitaria ha inicia-
do la aplicación de medidas para reducirla. Sin embargo, la mayor
proporción de usos inadecuados deriva de la prescripción profe-
sional y de que los médicos no solemos utilizar correctamente los
medicamentos. Ésta es, precisamente, una de las virtudes de estas
Guías Mappa. Ponen al alcance del médico práctico, el que tiene
que tomar decisiones ante el paciente, los elementos necesarios
para elegir la conducta apropiada con sustento tanto en la evi-
dencia científica reciente, debidamente ponderada, como en la
experiencia de los verdaderos entendidos, con la flexibilidad que
el caso requiere.

Esta es la segunda edición de las Guías. La primera tuvo muy

buena aceptación y asumimos que contribuyó con una mejor aten-
ción de los pacientes por parte de quienes fueron sus lectores y
seguidores. Esta edición no sólo actualiza los conceptos, sino que
además adiciona otras infecciones frecuentes. Se trata de trascen-
der la recomendación, el consenso, la inclinación, la predilección,
el interés, para desviarlos hacia la orientación basada en eviden-
cia científica. Nuevamente, es producto de jornadas de trabajo de
expertos, bajo la guía de los coordinadores, con acceso a fuentes
primarias de información y de largas discusiones y reflexiones que
permitieron madurar un producto refinado que se somete a las
pruebas de su aplicación exitosa.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Contenido

Alcances de la Guía 10

Objetivos específicos 10

Definición de la enfermedad 10

Epidemiología 11

Factores de riesgo y diagnóstico 11

Etiología 13

Estratificación de gravedad en NAC 14

Elección de antibioticoterapia 14

Perfiles mexicanos de resistencia y su 19

impacto en la antibioticoterapia local

Terapia coadyuvante 20

Prevención 20

Referencias bibliohemerográficas 21
 Alcances de la Guía
La información proporcionada en esta publicación orienta la prác-
tica clínica en términos generales, ya que el médico tratante es
quien, a partir de su criterio profesional y las condiciones clínicas
y sociales de cada paciente, determina el manejo individualizado
específico.

Objetivos específicos
1. Proporcionar elementos para el diagnóstico y el tratamien-
to de la neumonía comunitaria.
2. Que esta Guía sea una herramienta útil para decidir de ma-
nera precisa la severidad de la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) y que permita tomar decisiones para el
manejo ambulatorio u hospitalario de esta entidad.
3. Aportar elementos para la apropiada selección del trata-
miento antibiótico.
4. Impactar favorablemente en el pronóstico y la sobrevida del
paciente con NAC.
5. Fomentar medidas preventivas pertinentes para disminuir
la morbimortalidad de la neumonía comunitaria y, de esta
manera, disminuir los costos directos e indirectos en el cui-
dado de la salud.

Definición de la enfermedad
Neumonía se define como una inflamación del parénquima pul-
monar causada por un agente infeccioso. Esta entidad nosológica
se ha clasificado, tomando como base su origen, en dos grandes
grupos:

• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

• Neumonía intrahospitalaria (neumonía nosocomial).
La NAC incluye también infecciones contraídas en asilos y cen-
tros de atención a la salud (como unidades de hemodiálisis, qui-
mioterapia y cuidados prolongados extrahospitalarios). Es impor-

10 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

tante definir dónde se adquirió la infección para fines de selección
del tratamiento antimicrobiano.

Epidemiología
La NAC es considerada como la octava causa de muerte en la Re-
pública Mexicana, de acuerdo con las estadísticas del INEGI, sien-
do más frecuente en población menor de 4 y mayor de 65 años.

La incidencia reportada en nuestro medio es de 2 a 4 casos por

cada 1 000 habitantes, por lo que puede estimarse para la pobla-
ción mexicana entre 200 000 a 400 000 casos/año. La mortalidad
del paciente tratado en forma ambulatoria es de aproximadamen-
te 5%, de 15% en el paciente que requiere de hospitalización, de
hasta 45% en aquellos que requieren manejo en una Unidad de
Terapia Intensiva (UTI).

Un grupo especialmente vulnerable es aquel con edad mayor

a 65 años y enfermedades coexistentes, en el que la mortalidad
aumenta de manera significativa.

Factores de riesgo y diagnóstico

Existen factores de riesgo plenamente conocidos para desarrollar
NAC; los más frecuentes son:

• Sexo masculino.
• Edad mayor de 65 años.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
• Presencia de comorbilidades, como diabetes mellitus, insu-
ficiencia cardiaca, nefropatía, hepatopatía, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC), cáncer, uso de esteroides
o inmunosupresores, alcoholismo, desnutrición y hospitali-
zación por neumonía en el último año.
Algunos de estos factores son importantes también para de-
finir a aquellos candidatos para su manejo ambulatorio u hospi-
talario.

11
 El diagnóstico de NAC se basa, predominantemente, en la his-
toria clínica y el examen físico, y es apoyado por estudios paraclíni-
cos y radiológicos. Los síntomas mas frecuentes incluyen:

• Tos productiva mucopurulenta.

• Fiebre.
• Disnea.
• Dolor torácico.
• En ocasiones: mialgias, artralgias y ataque al estado general.
• Con menor frecuencia, pueden agregarse diarrea, náuseas o
vómito, todos ellos de instalación aguda.
La radiografía de tórax es fundamental para el diagnóstico ade-
cuado de neumonía; además, permite distinguirla de la bronquitis
aguda y la crónica, las cuales no siempre requieren antibioticote-
rapia. El patrón radiológico permite sospechar su etiología y, con
frecuencia, proporciona indicios sobre la severidad. El estudio ra-
diológico deberá obtenerse siempre y es útil para establecer diag-
nósticos diferenciales, o bien para detectar complicaciones como
derrame pleural o absceso pulmonar.1

Las patologías que deben considerarse dentro del diagnóstico

diferencial de NAC incluyen, entre otras:

• Atelectasias.
• Enfermedad difusa del parénquima pulmonar.
• Insuficiencia cardiaca.
• Neoplasias.
• Tuberculosis.
• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada.
• Vasculitis.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Hemorragia pulmonar.
• Neumonía eosinofílica.
El diagnóstico microbiológico (mediante tinción de Gram y cul-
tivo de esputo) en NAC ofrece un rendimiento de hasta 50% en

12 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

el mejor de los casos; sin embargo, este estudio debe realizarse
rutinariamente para conocer los patógenos locales, así como sus
patrones de resistencia; lo mismo ocurre con los hemocultivos, en
los que sólo en 20% de los casos es posible aislar un agente etioló-
gico.2 Ante la sospecha de gérmenes atípicos, es necesario evaluar
la necesidad de realizar pruebas serológicas (para Mycoplasma y
Chlamydophila pneumoniae), o bien determinar antígeno urinario
ante la sospecha de Legionella pneumophila.

Muestras de mejor calidad pueden conseguirse mediante as-

piración transtraqueal o aspiración transtorácica con aguja (poco
empleadas), o por broncoscopia, cultivando el fluido recuperado
de un lavado broncoalveolar o directamente cultivando cepillos
protegidos.

Debido a la naturaleza invasiva de estos procedimientos y a

que no están al alcance de todos los centros, se reservan para el
paciente hospitalizado cuya respuesta al tratamiento no es la es-
perada a las 72 horas de haber iniciado éste.1 En situaciones espe-
ciales, es factible realizar incluso biopsia pulmonar para establecer
un diagnóstico de certeza.

Etiología
Debido a las dificultades para obtener una muestra apropiada
para fines microbiológicos, en alrededor de la mitad de los casos
de neumonía comunitaria la etiología es desconocida. En la otra
mitad, en la que se logra aislar gérmenes patógenos, 20 a 60% de
los casos son atribuibles a Streptococcus pneumoniae, 3 a 10% a
Haemophilus influenzae, y 20% a una diversidad de otras bacterias
que incluyen a los patógenos “atípicos”, como Legionella pneumo-
phila (2 a 8%), Mycoplasma pneumoniae (1a 6%) y Chlamydophila
pneumoniae (antes Chlamydia pneumoniae, 4 a 6%), así como a
patógenos de virulencia “media”, como Moraxella catarrhalis.

Otros patógenos, como Staphylococcus aureus o Pseudomonas

aeruginosa, se consideran menos comunes en la etiología de la
NAC. Se piensa que en 2 a 15% de los casos la etiología es viral.
En diversos estudios efectuados en países distantes geográfica-
mente, no se reportan diferencias relevantes en la frecuencia de
microorganismos aislados como causa más frecuente de NAC. 3-5

13
 La etiología de la neumonía nosocomial es completamente
diferente: se atribuye 50 a 70% de los casos a bacilos gramnega-
tivos (Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias); 15 a 30% a
Staphylococcus aureus; 10 a 20% a H. influenzae y otro tanto a S.
pneumoniae, y 4% a L. pneumophila. En 10 a 20% de los casos, la
etiología se atribuye a virus, y menos de 1% a hongos.

Conocer la frecuencia de estos patógenos es valioso en la toma

de decisiones terapéuticas epidemiológicamente orientadas.

Estratificación de gravedad en NAC

Una vez establecido el diagnóstico de neumonía, debemos deter-
minar la gravedad del proceso infeccioso. Para ello, existe una se-
rie de escalas de medición, entre las que se encuentran la FINE, la
SOAR y la CURB-65; esta última es de las más empleadas, por ser
un método sencillo y reproducible en cualquier escenario de pri-
mer contacto con un paciente portador de NAC. La escala CURB-
65 implica la evaluación de los siguientes parámetros:6

• Confusión.
• Urea (BUN > 7 mmol/L).
• Respiratory rate (frecuencia respiratoria > 30/min).
• Blood pressure (T/A sistólica < 90 mm/Hg, o diastólica < 60
mm/Hg).
• 65 (edad > 65 años).
Evaluados dichos parámetros, se estadifica la gravedad con
base en el puntaje obtenido. En el Cuadro 1, se muestra la rela-
ción entre puntaje, porcentaje de mortalidad y recomendaciones
de manejo.

Elección de antibioticoterapia
La elección adecuada del antibiótico es de suma importancia, ya
que impacta en la morbimortalidad y en la reducción de costos
en la atención médica;1 el antibiótico elegido deberá cubrir a los
gérmenes más comunes, incluidos los atípicos.3

14 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

 CUADRO 1
Escala CURB-65: relación entre puntaje, porcentaje de mortalidad y
recomendaciones de manejo.

Estadificación Porcentaje de
Recomendaciones
(puntos) mortalidad

0 0.7 Manejo ambulatorio

1 2.1 Manejo ambulatorio

Manejo ambulatorio o internamiento

2 9.2
hospitalario breve

3 14.5 Hospitalización; valorar ingreso a UTI

4 40 Hospitalización; valorar ingreso a UTI

5 57 Hospitalización; valorar ingreso a UTI

La gran mayoría de pacientes con NAC son candidatos para

tratamiento ambulatorio. La terapia recomendada por las orga-
nizaciones médicas con reconocimiento internacional (Centers for
Disease Control: CDC; American Thoracic Society: ATS; Infectious
Disease Society of America: IDSA; Canadian Infectious Disease
Society: CIDS, Asociación Latinoamericana del Tórax: ALAT) y las
nacionales (Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología:
AMI-MIC; Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax:
SMNyCT) para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye
el uso de macrólidos (azitromicina o claritromicina) o fluoroqui-
nolonas (moxifloxacino, levofloxacino y gemifloxacino). (Figura 1.)

En el Consenso Mexicano para el Tratamiento de la NAC pu-

blicado en 2004, se destaca el hecho de que organismos como la
IDSA, la AMI-MIC y la ALAT recomiendan iniciar el tratamiento de
NAC en el paciente ambulatorio con una fluoroquinolona “respi-
ratoria”.

En pacientes que ameritan hospitalización, se recomienda una

cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona, cefotaxima, cefdito-
ren, entre otras) más macrólido, o fluoroquinolona como mono-
terapia. Los pacientes con neumonía grave que no requieren de
manejo en terapia intensiva, pueden ser manejados combinando
una cefalosporina de 3ª generación con fluoroquinolona.

15
16
FIGURA 1. Algoritmo para diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

 La terapia antimicrobiana recomendada en el paciente con
NAC severa que requiere de ingreso a la UTI es diferente por las
características propias de los patógenos involucrados. El uso de
moxifloxacino se asocia con una más rápida respuesta clínica
cuando se compara con un tratamiento estándar basado en ce-
ftriaxona con o sin macrólido.7 Está demostrada la equivalencia
en eficacia, pero con mejor tolerabilidad, del tratamiento oral con
moxifloxacino, comparado con amoxicilina o claritromicina en el
manejo de la NAC.8

En un análisis de las recomendaciones emitidas por las dife-

rentes organizaciones relacionadas con el tratamiento de la NAC
(CDC, ATS, IDSA, CIDS, ERS/ESCMID), se determinó que la duración
óptima del tratamiento con antibióticos comprende un rango de
7 a 10 días. Aun con ello, algunas bacterias intracelulares deberán
tratarse durante por lo menos 14 días. Con el objetivo de evitar
la aparición de resistencias bacterianas a los antibióticos, la ten-
dencia actual es la de dar tratamientos por tiempo corto a dosis
adecuadas. La recomendación general es continuar el antibiótico
hasta que el paciente tenga un periodo afebril de 3 a 5 días. (Cua-
dro 2.)

CUADRO 2
Antimicrobianos actualmente recomendados para NAC.
Agente Posología recomendada
500 mg, VO, c/12 h
Cefuroxima o
750 a 1 500 mg, IV, c/8 h
Cefditoren pivoxilo 400 mg, VO, c/12 h
Cefotaxima 1g, IV, c/6 a 8 h
Ceftriaxona 1 g, IV o IM, c/12 o 24 h
Azitromicina 500 mg, c/24 h
Claritromicina 500 mg, c/12 h
Clindamicina 300 mg, VO, c/6 h
Levofloxacino 750 mg, IV o VO, c/24 h
Moxifloxacino 400 mg, IV o VO, c/24 h
Gemifloxacino 320 mg, VO, c/24 h

17
 De acuerdo con las organizaciones antes mencionadas, y consi-
derando las similitudes y algunas diferencias en las guías emitidas
por cada una de ellas, con la finalidad de facilitar la decisión para
la elección del antibiótico se recomiendan los siguientes puntos
clave:

1. Los macrólidos (azitromicina y claritromicina) son útiles

para pacientes jóvenes o adultos previamente sanos y sin
comorbilidad que no han recibido antimicrobianos en los
últimos 3 meses. Es importante tomar en cuenta las resis-
tencias reportadas a macrólidos en nuestro medio como
una limitante para su uso.
2. Las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima) y
tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima, cefditoren) se
recomiendan en asociación con macrólidos en el tratamien-
to de la NAC que requiere hospitalización. Como monotera-
pia, no están justificadas, ya que no cubren la posibilidad de
gérmenes atípicos.
3. Las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxi-
floxacino, gemifloxacino) se recomiendan como monotera-
pia en pacientes ambulatorios u hospitalizados no graves.
Su eficacia y su seguridad, así como por los bajos índices de
resistencia bacteriana, los hacen una alternativa confiable y
costoefectiva; además, permiten llevar a cabo una terapia
secuencial con efectos farmacocinéticos y farmacodinámi-
cos adecuados.
4. El empleo de quinolonas no respiratorias, como ciprofloxa-
cino, así como aminoglucósidos como amikacina, se reco-
mienda exclusivamente en aquellos pacientes con NAC gra-
ve que requieren de manejo en terapia intensiva con riesgo
para Pseudomonas, en combinación con otro agente que
produzca sinergia (ceftazidima, carbapenémicos, piperacili-
na-tazobactam, etc.).
5. Ante sospecha de broncoaspiración, se recomienda el uso
de clindamicina más fluoroquinolona respiratoria.

18 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en
la antibioticoterapia local
A diferencia de otros países occidentales, en México existen re-
portes de cepas de neumococos, Haemophilous y Moraxella ca-
tharralis resistentes a penicilinas e incluso a macrólidos, lo que
obliga a utilizar diferentes esquemas antimicrobianos con el fin de
erradicar dichas cepas.

El estudio SENTRY reportó una resistencia de neumococo a pe-

nicilina y derivados de 25%; el estudio LASER reportó hasta 41%;
otros estudios han demostrado neumococos resistentes a eritro-
micina en 28% y a claritromicina en 31%.

El tratamiento de la NAC debe estar orientado hacia el pató-

geno más probable y en función del conocimiento de los patrones
de resistencia local. En el caso de S. pneumoniae, el mecanismo de
resistencia más importante se relaciona con cambios en las proteí-
nas fijadoras de penicilina de la pared celular bacteriana.

Estos cambios son de dos tipos:

• Resistencia elevada: en ella, se considera que no hay res-

puesta a β-lactámico alguno (CIM ≥ 4 µg/mL).
• Resistencia intermedia, en la que es posible obtener res-
puesta con el uso de β-lactámico a dosis elevadas.
La resistencia a penicilina en ocasiones se define como multi-
farmacorresistencia por el incremento en la resistencia a antibió-
ticos de otras clases. La prevalencia de resistencia a penicilina en
nuestro país ha sido estudiada extensamente por varios grupos y,
en promedio, es de 22%;9 la prevalencia de resistencia a macróli-
dos es muy similar.

Afortunadamente, la resistencia a fluoroquinolonas “respira-

torias” es menor a 1% en Latinoamérica. En el caso de moxifloxaci-
no, la potencia fue significativamente mayor que la de levofloxaci-
no (CIM90 de 0.19 vs. 1.5 μg/mL, respectivamente, y concentración
que previene la mutación [CEM] de 1 vs. 8 μg/mL).

En el caso de H. influenzae, el mecanismo de resistencia más

importante es la producción de β-lactamasas, lo que se ha en-
contrado que ocurre en 25% de las cepas infectantes aisladas en

19
 México, contrariamente a lo que sucede con S. pneumoniae. Este
mecanismo puede contrarrestarse con el uso de inhibidores de
β-lactamasas. La resistencia de H. influenzae a fluoroquinolonas
“respiratorias” en nuestra región es prácticamente inexistente, a
diferencia de la resistencia a macrólidos, que es elevada.

Es muy importante mencionar que en los casos de neumonía

que requieren hospitalización, incluso en UTI, existe la posibilidad
de infección por virus de la influenza A, tanto estacional como por
influenza A H1N1, por lo que será necesaria la búsqueda inten-
cionada del antígeno. Ante la sospecha, se recomienda tratar con
oseltamivir por 5 a 10 días más terapia antimicrobiana contra neu-
mococo y/o estafilococo.

Terapia coadyuvante
Es recomendable asegurar un estado de hidratación y nutricional
óptimos, así como el uso de oxígeno suplementario, en caso nece-
sario, y de rehabilitación pulmonar (inhaloterapia y fisioterapia). El
empleo de mucolíticos, mucocinéticos, antitusígenos o corticoes-
teroides sistémicos aún no está aprobado por la literatura inter-
nacional.

Prevención
Se recomienda el uso de vacuna antineumococo cada 5 años para
población mayor de 65 años portadora de enfermedades car-
diorrespiratorias crónicas, diabetes mellitus, insuficiencia renal,
insuficiencia hepática, enfermedades reumatológicas, esplenec-
tomizados, pacientes bajo tratamiento con esteroides e inmuno-
supresores, infección por VIH y enfermos con cáncer.

El uso de la vacuna antiinfluenza se recomienda durante los

meses de octubre y noviembre, con aplicación anual, para la po-
blación mencionada anteriormente; además, en la de niños de 6
a 36 meses y el personal de salud y de guarderías, entre otras po-
blaciones de riesgo.

Hasta la fecha, ningún inmunomodulador ha demostrado efi-

cacia real para prevenir neumonía.

20 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Referencias bibliohemerográficas
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases
Society of America/American Thoracic Society Consensus Guide-
lines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in
Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
2. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, et al. The contribution of blood
cultures to the clinical management of adult patients admitted to
the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective
observational study. Chest 2003; 123: 1142-50.
3. Wattanathum A, Chaoprasong C, Nunthapisud P, et al. Community-
acquired pneumonia in Southeast Asia: the microbial differences
between ambulatory and hospitalized patients. Chest 2003; 123:
1512-9.
4. Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, et al. A worldwide perspec-
tive of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med 2007; 175: 1086-93.
5. Luna CM, Calmaggi A, Caberloto O, et al. Neumonía adquirida en la
comunidad. Guía práctica elaborada por un comité intersociedades.
Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 319-43.
6. Myint PK, Kamath AV, Vowler SL, et al; British Thoracic Society.
Severity assessment criteria recommended by the British Thoracic
Society (BTS) for community-acquired pneumonia (CAP) and older
patients. Should SOAR (systolic blood pressure, oxygenation, age
and respiratory rage) criteria be used in older people? A compila-
tion study of two prospective cohorts. Age Ageing 2006; 35: 286-91.
7. Welte T, Petermann W, Schurmann D, et al. Treatment with se-
quential intravenous or oral moxifloxacin was associated with faster
clinical improvement than was standard therapy for hospitalized
patients with community-acquired pneumonia who received initial
parenteral therapy. Clin Infect Dis 2005; 41: 1697–705.
8. Torres A, Muir J-F, Corris P. Effectiveness of oral moxifloxacin in
standard first-line therapy in community-acquired pneumonia. Eur
Respir J 2003; 21: 135-43.
9. Di Fabio JL, Castañeda E, Agudelo CI, et al. Evolution of Strepto-
coccus pneumoniae serotypes and penicillin susceptibility in Latin
America, Sirevia-Vigia Group, 1993-1999. Pediatr Infect Dis J 2001;
20: 959-67.

21
L.
MX.
GM.
04.
2012.
1136 NE.123300202C1577