FICHA DE AVALIAÇÃO GERAL - Terapeuta: __________________________ Data: ____ / ____ / _________

Nome: ________________________________________________________________

Data Nasc.:______ / _______/ ____________ Profissão: ___________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________________________________________________________

Bairro: ________________________________________ Fone:________________________ Cel:_____- __________________________

Histórico

Hipertensão Diabetes Triglicérides Colesterol Outras Patologias (hérnia de disco, bico de papagaio, artrose, etc):
S N S N S N S N ____________________________________________________
____________________________________________________
Hipotensão Varizes Trombose Metal corpo Uso de medicamento
S N S N S N S N ____________________________________________________

Vício Marcapasso D. Infc. Antecedentes ____________________________________________________

S N S N S N cirúrgicos ____________________________________________________
___________ __________ __________ ____________________________________________________

Alimentação Balanceada? S N Lesões da pele (micoses, ferimentos)? S N

Ingere líquido com frequência? S N _________________________________________
Funcionamento Intestinal regular? S N
Alergias? ________________________________ S N
Sono Regular? _____:_____ hr dia S N Gestante? Quanto Tempo? __________________ S N
Pratica atividade física? S N Período Menstrual Regular? S N
Qual? _____________________________

Queixa (s) do paciente

Termo de Responsabilidade
Confirmo que as informações prestadas acima são verdadeiras e não omiti nenhum dado relevante referente à condição de minha
saúde. Confirmo também que recebi todos os esclarecimentos pertinentes acerca da minha terapia integrativa, bem como, fui
orientado (a) que este tratamento não substitui e nem dispensa acompanhamento da medicina e/ou equipe alopata.

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Assinatura do Paciente (Responsável)