Sunteți pe pagina 1din 59

SARCINA EXTRAUTERINA

CUPRINS

1. Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2. Sarcina extrauterină . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
2.1. Definiţie . Scurt istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
2.2. Frecvenţă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.3. Varietăţi anatomice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.4. Fiziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.5. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.6. Fiziopatologie şi evoluţie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.7. Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.7.1. Sarcina tubară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.7.2. Sarcina interstiţială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.7.3. Sarcina ovariană . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
2.7.4. Sarcina abdominală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.7.5. Sarcina extrauterină bilaterală sau asociată cu sarcina
intrauterină . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.7.6. Sarcina intraligamentară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.7.7. Sarcina cervicală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.7.8. Sarcina intramurală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
2.8. Examinări paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.8.1. Histerosalpingografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
2.8.2. Celioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.8.3. Chiuretajul biopsic al cavităţii uterine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.8.4. Diagnosticul hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.8.5. Puncţia Douglasului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.8.6. Diagnosticul ecografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.8.7. Radiografia abdominală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.8.8. Examinări de laborator nespecifice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
2.8.9. Laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.8.10. Alte examinări . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.9. Diagnosticul pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.10. Diagnosticul diferenţial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.11. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.11.1. Tratamentul sarcinii tubare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.11.2. Tratamentul formelor particulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.12. Complicaţii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.13 Prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3. Cercetare personală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1. Material şi metodă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
3.2. Date, rezultate, discuţii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4. Concluzii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5. Prezentare de caz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Cuprins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Capitolul 1

Introducere

Principiile societăţii moderne cultivă şi accentuează ocrotirea mamei şi copilului


, fǎcând din această problemă o prioritate absolută , în virtutea căreia se urmăreşte
diagnosticarea precoce a sarcinii şi dispensarizarea femeilor gravide , cu scopul de a
supraveghea evoluţia produsului de concepţie şi de a depista şi corecta eventualele
anomalii.
Sarcina extrauterină reprezintă una din problemele patologiei femeii , fiind
apanajul vârstei tinere , având pe de o parte repercursiuni asupra procreaţiei , iar pe de
altă parte implicaţii psiho-sociale.
În trecut, sarcina extrauterină contribuia considerabil la mortalitatea maternă
din cauza imposibilităţii stabilirii unui diagnostic precoce, în faza necomplicata a
bolii.Examinările paraclinice contemporane au redus considerabil numărul pacientelor
cu complicaţii , dar mai apare încă mortalitatea maternă , sarcina extrauterină având
un prognostic rezervat în lipsa unui tratament adecvat.
Şi astăzi sarcina ectopică reprezintă o urgenţă majoră datorită diagnosticului nu
întotdeauna cert şi complicaţiilor importante care apar.
În cazul unui diagnostic incert , se poate aştepta câteva ore , în special în cazul
formelor atipice de sarcină extrauterină.
Deoarece si astăzi multe paciente se prezintă în faza complicată a
bolii,tratamentul ei este tot chirurgical,ca şi în trecut,dar cu modificări referitoare la
dorinţa femeii de a-şi menţine fertilitatea.Starea bolnavei la prezentare influenţează
foarte mult atitudinea terapeutică.
Sunt necesare programele de educare a femeilor vizând igiena
genitală,tratamentul corect al bolii inflamatorii pelvine,indicat de către medic şi nu prin
automedicaţie, utilizarea corectă a mijloacelor contraceptive , indicate de medic şi mai
ales,prezentarea imediată la medic în cazul suspicionării unei sarcini , în special dacă se
însoţeşte de durere sau metroragie.
Sarcina extrauterină reprezintă primul stadiu al oricărei sarcini,fecundaţia
având loc în treimea externă a trompei. Dacă ovulul nu a fost expulzat şi este fecundat ,
se va dezvolta o sarcină ovariană, iar dacă ovulul fecundat este împins în abdomen prin
mişcări antiperistaltice sau dacă migrarea lui este împiedicată , va rezulta o sarcină
abdominală , respectiv una tubară.Ţinând cont de unele aspecte evolutive
comune,precum şi de complicaţiile care pun în pericol viaţa femeii,tot aici sunt încadrate
şi sarcinile cervico-istmice si cele localizate în coarnele uterine.toate aceste situsuri
aberante sunt cuprinse în termenul larg de sarcină extrauterină sau sarcină ectopică.
Capitolul 2

Sarcina extrauterină

2.1. Definitie. Scurt istoric.


Sarcina extrauterină reprezintă sarcina constituită prin nidarea şi dezvoltarea oului
in afara cavităţii uterine. Sarcina ectopică defineşte o noţiune largă, cu referire la nidaţia
în afara endometrului, incluzînd şi localizările uterine la col, coarnele uterului sau în
grosimea miometrului.
Sarcinile extrauterine au fost descrise pentru prima dată în secolul XI şi mult timp
au fost considerate ca fiind evenimente fatale pentru mamă. Tratamentele iniţiale erau
încercări disperate şi primitive de a distruge sarcina care se dezvolta fără a sacrifica viaţa
mamei. Acestea includeau:înfometarea femeii( în speranţa că fătul va muri înaintea
mamei), sângerarea (exsangvinarea intenţionată a mamei ),administrarea de stricnină
pentru a distruge fătul, etc.
Intervenţiile chirurgicale încercate în anul 1800 au avut ca rezultat o mortalitate
ridicată (mai mult de 80 % din femei au murit doar din cauza intervenţiei ), aşa că au fost
rareori executate.
De atunci, dezvoltarea managementului sarcinii extrauterine a determinat un
succes remarcabil în salvarea vieţii mamei şi în conservarea fertilităţii femeii. Scăderea
drastică a ratei mortalităţii se datorează depistării primare a sarcinii, tehnicilor sterile de
rezolvare a cazurilor, administrării antibioticelor, substanţelor anestezice, posibilităţii de a
administra sânge sau preparate de sânge precum şi tehnicilor chirurgicale ca
salpingectomia şi salpingostomia.

2.2. Frecvenţă.
Incidenţa sarcinilor extrauterine este de 1/200 sarcini , cu repartiţii diferite în
funcţie de zona geografică sau de ţara de provenienţă. În cazul populaţiilor sărace,
frecvenţa SEU este de 1/80 de sarcini.(1)
Teoretic, nidaţia ectopică poate avea loc de la menarhă până la menopauză cu
frecvenţă maximă în deceniul al treilea de viaţă ( 61,25% între 26-35 de ani-Mihăilescu) ,
apărând cu precădere la femei infertile, cu SEU în antecedente, procese inflamatorii
anexiale sau plastii tubare.

2.3. Varietăţi anatomice.

Imaginea 1-principalele localizări anatomice ale sarcinii extrauterine

Durfee descrie următoarele tipuri de localizări ectopice:


1.tubară : istmică,ampulară,interstiţială.Sarcina tubară poate fi uni sau bilaterală.

2.uterină:
a.cornuală-în cornul uterului malformat
b.angulară – la joncţiunea dintre cavitatea uterină şi traiectul interstiţial al trompei
c. diverticul uterin
d. insaculaţie uterină
e. în cornul rudimentar
f. intramurală
3. cervicală ( 0,15 %): diverticulară (0,05%), endocervicală (0,1 %)
4.intraligamentară(0,05%)
5. ovariană(0,5 -1%): intrafoliculară, extrafoliculară
6. abdominală (0,03%):
a. primară-când ovulul a fost fecundat la nivelul peritoneului şi după aceea oul s-a
fixat pe foiţa peritoneului pelvian sau pe un organ (intestin )
b.secundară-când fecundaţia s-a efectuat la nivelul ovarului sau chiar în trompă şi
ulterior,în timpul segmentării , prin creşterea în volum şi greutate, oul se dezlipeşte de la
locul fixării iniţiale şi cade în cavitatea abdominală, unde se fixează din nou.
-prin contracţiile inversate ale trompei , oul este expulzat spre pavilion şi
de aici în cavitatea peritoneală unde se fixează definitiv.
7.SEU după histerectomie subtotală sau totală ( foarte rară ): tubară, în spaţiul vezico-
vaginal, pe colul restant sau în cavitatea peritoneală.
8. sarcina concomitentă intra şi extrauterină, a cărei incidenţă este de 1/ 100 sarcini(6),
după alţi autori de 1/4000 sarcini
Alte localizări,mult mai rare , sunt la nivelul splinei (0,05%), ficatului (0,03%),
epiploonului (0,2%) şi intestinului (0,2%)
Localizarea sarcinilor ectopice predomină în dreapta într-un raport de 60/40%.

2.4. Fiziologie.

Normal,fecundaţia are loc în treimea externă a trompei. Deci orice sarcină este
iniţial extrauterină. Datorită activităţii kinetice a trompei, oul format migrează spre
cavitatea uterină , unde ajunge în 5-6 zile. (8)
Pentru ca migraţia să se desfăşoare normal ,trebuie indeplinite câteva condiţii
fiziologice:
-oul să fie de dimensiuni normale
-lumenul trompei să fie liber
-mucoasa tubară să fie sănătoasă, echipată cu cili vibratili
-contractilitatea musculaturii tubare să fie păstrată
-kinetica tubară să fie normală
-echilibrul endocrin şi neuropsihic să fie în limite fiziologice

2.5. Etiopatogenie

Fecundaţia în afara trompei precum şi orice factor care împiedică procesul de


migrare, obligă oul să nideze acolo unde se găseşte.
Cauzele şi factorii predispozanţi ai implantării ectopice sunt:
1.Cauze tubare:
a. Salpingita cronică (50% din etiologia SEU)
b.Endometrioza (endosalpingioza reprezintă 10-20% din etiologie)
c. Tuberculoza
d. Malformaţii(stenoze ,diverticuli , lungime excesivă a trompei )
e. Compresiune extrinsecă
f. Neoplasm tubar
g. Aderenţe pelviene postchirurgicale
h. Tulburări de peristaltică a trompei
i. Spasm tubar funcţional
j. Dezechilibre hormonale cu încetinirea peristalticii
k. Reducerea numărului şi motilităţii cililor epiteliului trompelor
l. Inversarea direcţiei de propulsie ciliară
2. Cauze iatrogene :
a. Sterilizarea tubară chirurgicală (7,3 %)
b. Dilataţii cervicale sau chiuretaj uterin
c. Inductori de ovulaţie : hCG , hMG
3. Cauze materne :
- Vârsta înaintată a mamei
- Disfuncţii hormonale
- Subnutriţie
- Rasa neagră
4. Factori ovulatori:
- Transmigraţia internă sau externă
- Activitatea trofoblastică prematură
- Dimensiunile prea mari ale oului
- Embriopatii
5. Factori paterni: spermatozoizi anormali morfologic
6. Cauze de implantare joasă :
a. Distrucţii endometriale
b. Dezvoltare deciduală inadecvată
c. Hipoplazie uterină
d. Cicatrici uterine
e. Ovulaţie întârziată
7. Alte cauze includ :
- Dispozitive intrauterine (3-4% SEU cu DIU inserat )
- Conceptia prin metoda „calendarului”
- Desprinderea oului deja implantat, de către fluxul menstrual (9)
- Boala inflamatorie pelvină (infecţii cu Chlamydia Trahomatis ) creşte riscul
apariţiei SEU . O femeie cu 2 episoade de infecţie cu Chlamydia are un risc de 1:2 de a
dezvolta o SEU , iar la 4 episoade de infecţie riscul este de 4:5.

2.6. Fiziopatologie şi evoluţie

De obicei evoluţia sarcinii extrauterine este întreruptă în primele 2-3 luni. O


evoluţie mai lungă ar putea avea o sarcină cu localizare abdominală , care are suficient
spaţiu pentru expansiune .
Oul fecundat ajunge în cavitatea uterină între ziua a 4-a şi a 7-a, iar nidaţia se
efectuează în ziua a 7-a. Pentru a împiedica aderarea de ţesuturile vecine, oul este protejat
de un înveliş albuginos, secretat în regiunea juxta-uterină a trompei. Dacă oul nu ajunge
la timp în această regiune distală a trompei, el nu va fi protejat şi va adera de ţesuturi,
rezultând sarcina extrauterină.
Oul nu rămâne la suprafaţă, ci pătrunde prin epiteliu în grosimea peretelui tubar,
iar trofoblastul invadează şi erodează ţesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.
Mucoasa tubară nu oferă o transformare deciduală normală. În tendinţa lui litică
pentru migrare, oul se va afunda în trompă doar pe jumătate, cu polul profund.Polul
superficial rămâne liber în lumenul tubar, supus „intemperiilor „ de mişcare ale acesteia.
Vilozităţile de inserţie ajung la stratul muscular, se insinuează printre fibrele acestuia,
producând hemoragii. Sângele se va acumula în lumenul trompei, destinzându-l, şi va
forţa o ieşire fie prin ostiumul abdominal, fie rupând pereţii subţiri şi supradestinşi ai
trompei. În primul caz, sângele şi conţinutul ovular va fi expulzat în cavitatea abdominală
ca avort tubar, iar în al doilea caz se realizează o ruptură a trompei.
În cazul unei hemoragii mici, sângele se va acumula în fundul de sac Douglas ca
sânge fluid sau în parte coagulat şi se formează hematomul peritoneal circumscris sau
hematocelul retrouterin. Dacă este interesat un vas mai mare, sângerarea poate fi
însemnată, inundă marea cavitate peritoneală şi realizează tabloul clinic de şoc hemoragic
acut.
O altă formă de evoluţie este hematosalpinxul (sânge colectat în lumenul
trompei). El se poate resorbi sau se poate coagula şi transforma în cheag.
Modificările uterine în sarcina extrauterină : uterul devine moale, apoi se măreşte
ca rezultat al hipertrofiei şi hiperplaziei celulelor miometrului. Dacă sarcina tubară are o
vârstă gestaţională mică, mărirea uterului poate să treacă nedetectată clinic, la fel cum
poate fi dificil de observat mărirea uterului înainte de 6 săptămâni în sarcina intrauterină.
Pot apare reacţii glandulare atipice de tipul reacţiei Arias-Stella, care se referă la
hiperplazia neregulată a epiteliului superficial şi a celulelor glandulare, cu nuclei mari,
hipercromi şi neregulaţi. Acest semn nu este patognomonic pentru că poate apare şi în
endometrioză sau în procese inflamatorii.(10)Caracteristică este discordanţa dintre
mărimea uterului şi durata amenoreei.

2.7. Forme clinice

2.7.1. Sarcina tubară

Diagnosticul sarcinii tubare în evoluţie este un diagnostic dificil care se bazează


pe elemente clinice şi paraclinice. Semnele şi simptomele sunt inconstante şi înşelătoare,
deşi sunt numeroase. De aceea se va acorda o mare atenţie anamnezei, începând cu
antecedentele ginecologice pentru a se consemna prezenţa factorilor de risc.Aceştia sunt
absenţi în 80% din cazuri, şi chiar dacă unul din factori este prezent, sarcina care apare e
mai probabil intrauterină şi nu tubară. Deci , în practică factorii de risc rareori contribuie
la stabilirea diagnosticului.
Primele simptome ale sarcinii tubare sunt aceleaşi cu primele simptome ale unei
sarcini intrauterine , şi anume : greaţă, vărsături matinale, cefalee, tulburări
neurovegetative, sensibilitatea sânilor, amenoree.Acestea sunt totuşi mai estompate decât
în sarcina intrauterină. (12)

A . Forma necomplicată(sarcina tubară în evoluţie ,neruptă)

Principalele semne clinice întâlnite se referă la triada durere abdominală+


sângerare vaginală + amenoree, care ne indică o sarcină ectopică până la infirmarea
diagnosticului.
Amenoreea este un semn clasic, dar inconstant, intâlnit în 75% din cazuri.
(7)Poate fi dificil de evidenţiat datorită unor metroragii reduse cantitativ, care pot apare la
data normală a menstruaţiei ( pacienta o interpretează ca atare ) sau înainte de data
presupusă a menstruaţiei.
Sângerarea vaginală ( metroragia ) apare înainte, în timpul sau după
menstruaţie.Un element important de diagnostic poate fi anamneza ultimelor cicluri, care
poate releva existenţa unor menstruaţii diferite de cele obişnuite.Se manifestă ca o
pierdere a unei cantităţi reduse de sânge roşu, dar cel mai adesea brun –negricios,
„sepia”. Uneori se pot elimina fragmente din mulajul caducei uterine, amestecat cu
cheaguri mici şi negricioase.
Unii autori semnalează o sângerare uterină anormală, la 7-14 zile după data
aşteptată a menstruaţiei, numită „spotting”. Este neobişnuită hemoragia abundentă. În
25% din cazuri poate apare hemoragie asemănătoare cu menstruaţia care e de obicei
greşit interpretată.
De asemenea, sângerarea vaginală poate lipsi.
Durerea este un semn foarte important. Localizarea, modul de apariţie şi
caracterul durerii sunt de multe ori specifice. Durerea întâlnită în sarcina tubară este de
două feluri:
a. Durere abdominală sau abdomino-pelvină, cu caracter de colică în punct fix
( zonele anexiale , fosele iliace ). Ea se datorează distensiei tubare sau
efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului.Are debut
brusc, dispare rapid şi este repetitivă, cu apariţie frecvent nocturnă.
b. Durere iradiată regional (în lombe, organe genitale externe, coapse) sau la
distanţă (epigastru, spate, umăr), datorită iritaţiei nervului frenic provocată de
sângele din cavitatea peritoneală. Uneori durerea poate fi încrucişată (în partea
opusă )-semnul Legern-Mathieu-Guibui. Când apare hemoragie intraperitoneală
cu acumulare de sânge sub diafragm, durerea în umăr este un simptom frecvent.
Există şi semne inconstante care completează triada:
-sensibilitate abdominală fixă la întoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta=semnul
Adler
-coloraţia albastră violacee periombilical, produsă în cazul unei hemoragii şi
întâlnită mai ales la marile multipare =semnul Cullen
-hipertermia rectală matinală =semnul Palmer
-subfebrilitate
La 10-90% dintre paciente poate apare hipotensiunea arterială fără
tahicardie, caz în care se va suspecta ruptura tubară cu hemoperitoneu (ritmul
cardiac alterat e un răspuns la eliberarea de substanţe vasoactive care declanşează
un răspuns parasimpatic prin scăderea alurii ventriculare ).(4)
În cadrul examenului local genital se evidenţiază următoarele modificări:
-col uterin violaceu, cu orificiul extern închis (element valoros în diagnosticul
diferenţial cu avortul) şi cu un grad redus de ramolisment.
-uterul este mărit în volum, de consistenţă scăzută şi dureros la mobilizare;
volumul uterului este mai mic decât durata amenoreei.
-la tuşeul vaginal se poate constata laterouterin sau retrouterin o împăstare
dureroasă sau o formaţiune tumorală de dimensiuni variabile, consistenţă elastică,în
tensiune, dureroasă, uneori pulsatilă (prezentă în 30-50% din cazuri, va fi palpată de
partea opusă în jumătate din ele).Semnul Nard=creşterea tumoretei de la un examen la
altul.
-fundul de sac Douglas e nedureros
Un alt semn clinic este reprezentat de temperatura normală sau uşor crescută
datorită impregnării progesteronice (diagnosticul diferenţial cu procesele anexiale
acute).La inspecţie se evidenţiază tegumente şi mucoase uşor palide datorită anemiei care
însoţeşte o sarcină ectopică.
Palparea abdomenului arată o sensibilitate în fosa iliacă corespunzătoare.
Datorită hemoragiei tubare apar semne de iritaţie peritoneală.
-semnul Proust („ţipătul Douglasului”)= durere vie la palparea fundului de sac
vaginal posterior
-semnul Ody = durere în fundul de sac vaginal anterior, în regiunea vezicală , mai
ales la micţiune
-semnul Meylan şi Mosadegh =durere localizată anal

Imaginea 2- Sarcină ectopică tubară dreaptă (imagine laparoscopică); cu E este notată


trompa care conţine sarcina, cu L bontul rezultat în urma unei ligaturi tubare stângi
anterioare.

B. Forma complicată

Complicaţiile sarcinii tubare sunt:


-hemoragice: hemoperitoneu, hematosalpinx, hematocel
-septice: suprainfecţia sarcinii oprite în evoluţie sau a unui hematocel
-toxice: prin resorbţia sângelui extravazat (cu anemie, subicter, subfebrilitate)
a.Hemoperitoneul (inundaţia peritoneală )
Inundaţia peritoneală se produce consecutiv rupturii unei sarcini sau unui avort
tubar şi reprezintă posibilitatea evolutivă cea mai gravă a SEU. Forma tipică mai este
denumită şi cataclismală. Diagnosticul e sugerat de:
-durere abdominală în etajul inferior, fosa iliacă, cu iradiere înaltă (frecvent în
umărul drept =semnul Laffont), de intensitate mare, brusc apărută, sincopală ;este mai
intensă în inspiraţie, se aseamănă cu o împunsătură de cuţit.
-semne de şoc hemoragic: stare generală alterată, hipotensiune arterială ortostatică
sau clinostatică, tahicardie cu alură ventriculară filiformă, extremităţi reci şi umede,
oligurie/anurie, obnubilaţie, agitaţie, vertij, chiar comă
-meteorism abdominal. Meteorismul din cadrul hemoperitoneului apare datorită
iritaţiei seroasei peritoneale intestinale.
Examenul local al abdomenului evidenţiază semnul lui Cullen (colorare violacee
periombilicală), meteorism abdominal. La palpare există sensibilitate fără contractură
musculară şi matitate deplasabilă în flancuri. La percuţie apare durerea.
Examenul genital pune în evidenţă semnul caracteristic, „ ţipătul Douglasului”,
fundul de sac Douglas bombează şi este în tensiune.Uterul este mic şi sensibil la
mobilizare Un semn important este şi semnul lui Mondor= senzaţia de plutire a uterului
în pelvis.(14)
b.Hematosalpinxul
Această formă are o evoluţie mai lentă datorită implantării oului într-o porţiune
mai largă, dilatabilă.
Hematosalpinxul prezintă aceleaşi simptome ca şi SEU necomplicată, dar cu 2
elemente în plus: masa laterouterină are dimensiuni mai mari şi anemia este mai
importantă.
Evoluţia este spre ruptura trompei/ avort tubar, prezenţa sângelui în cavitatea
peritoneală fiind bănuită datorită durerii iradiate în umăr, lipotimiei, tulburărilor de tranzit
şi confirmată de meteorism, durere la mobilizarea uterului şi ţipătul Douglasului.
Imaginea 3- hematosalpinx şi sarcină tubară

c.Hematocelul

Reprezintă o colecţie hemoragică închistată în fundul de sac Douglas, mai rar


latero/anterouterin.
Hematocelul se datorează fisurării unei SEU sau unui avort tubar. Simptomele
sunt similare cu cele din SEU necomplicată, dar mult mai accentuate.
Examenul obiectiv relevă: febră moderată( 37,8-38,2 C), anemie cu subicter
scleral. La palpare- masă pelviană imprecis delimitată, de consistenţă inegală, care
deplasează uterul anterior( dacă hematocelul este situat în fundul de sac Douglas) sau
posterior/lateral (dacă este situat pre sau laterouterin )
Este prezent semnul lui Laffont, dar hematocelul produce şi dureri care iradiază în
perineul posterior cu senzaţie de tenesme şi defecaţie. Mai apar polakiuria şi disuria .
„Semnul zăpezii” este dat de senzaţia crepitantă şi păstoasă ce apare la tactul vaginal a
hematocelului retrouterin.
În cazul hematocelului pelvin apar tenesmele rectale pentru că se realizează
compresiune pe rect.
La tuşeul vaginal colul este mic, împins anterior sub simfiză, corpul uterin este
dificil de identificat, Douglasul bombează şi este foarte sensibil.
Fără o intervenţie chirurgicală, evoluţia se poate complica cu procese aderenţiale,
retroversie uterină fixă, continuarea sângerării, suprainfecţie şi crearea unei comunicări
spre rect sau vagin.

2.7.2. Sarcina interstiţială.

Este o formă rară (1% din localizările ectopice) care constă în nidarea şi
dezvoltarea oului în porţiunea interstiţială a trompei, adică între ostiumul uterin şi istmul
tubar.
Cauzele sarcinii interstiţiale nu au fost investigate, dar se presupune că sunt
aceleaşi ca şi pentru sarcina tubară. Există o asociere cu boala inflamatorie pelvină şi cu
factori ca infertilitatea, chirurgia tubară sau alte sarcini ectopice.
Hipertrofia miometrului înconjurător care apare în sarcină şi bogata vascularizaţie
din zonă permit sarcinii să se dezvolte mai mult decăt în alte porţiuni ale oviductului. Ca
o consecinţă , simptomatologia şi ruptura apar mai târziu în gestaţie, de obicei în
săptămâna a 12 –a sau chiar mai târziu.
O sarcină interstiţială evoluează cel mai frecvent spre ruptură, de obicei în
cavitatea peritoneală, dar uneori se poate rupe şi în ligamentul larg. (15).
Rareori ruptura este urmată de continuarea dezvoltării sarcinii ca una abdominală
sau intraligamentară (16). Se pare că sarcina ar putea ajunge în cavitatea uterină şi să
rezulte un avort spontan, care nu se deosebeşte cu nimic de avortul spontan dintr-o
sarcină intrauterină.Rar o sarcină interstiţială se poate dezvolta, după ruptură, în uter.

2.7.3. Sarcina ovariană.

Sarcina ovariană reprezintă nidarea şi dezvoltarea oului pe unul din cele două
ovare..
Incidenţa este de 1%, dar se crede că este mult mai mare. Doar o pătrime din
sarcinile ovariene sunt diagnosticate la prezentarea la medic, majoritatea fiind confundate
cu o ruptură sau o sângerare a unui chist pe corpus luteum. Alţi autori raportează o
incidenţă mult mai mare a sarcinii ovariene:Hallat-9% (17 ) , Sandvei-3% (18), ambii
atribuind această creştere a incidenţei folosirii tot mai frecvente a dispozitivelor
intrauterine.
Etiologia este insuficient cunoscută. Bercovici şi Pfal consideră că ea poate fi
rezultatul unei fecundări întârziate a ovocitului la nivel intrafolicular, însă majoritatea
autorilor contestă această posibilitate.
Ovulul fertilizat este reţinut aproape sau la locul ovulaţiei. Ideea este susţinută de
faptul că sarcina ovariană e localizată în acelaşi ovar ca şi corpus luteum, de obicei în el
sau aproape de el.

Imaginea 4 – Sarcină ectopică ovariană (imagine laparoscopică )

Evoluţia sarcinii ectopice ovariene este asemănătoare cu a sarcinii tubare ,


complicându-se cu ruptură precoce, la 7-8 săptămâni, datorită vascularizaţiei insuficiente
şi rigidităţii ovarului. Hemoperitoneul este frecvent, are debut rapid şi este destul de
important.
Sarcina ovariană tinde să apară la femeile mai tinere şi cu mai mulţi copii , iar
acestea au totodată mai puţine probleme de fertilitate decât femeile la care apare o sarcină
tubară. (19)

2.7.4 Sarcina abdominală


Sarcina abdominală reprezintă nidaţia şi dezvoltarea oului în cavitatea abdominală
(0,03% din sarcinile ectopice ). Sarcina abdominală poate fi primară sau secundară. Cea
secundară apare ca rezultat al reimplantării unui ou avortat din trompe, la nivelul
peritoneului, formându-se un nou sac ovular, format din fibrină,aderenţe intestinale,
epiploon, uter, ligamentele largi şi alte ţesuturi.
Nidaţia în cavitatea peritoneală pare a fi rezultatul deplasării mecanice a unui
zigot neimplantat spre locaţia ectopică sau prin extinderea placentei din primul sediu de
implantare, prin o fistulă apărută în trompă sau în uter. (20)
Evoluţia sarcinii ectopice abdominale nu depăşeşte 3-4 luni, dar sunt descrise în
literatură şi sarcini duse la termen.
Sarcina ectopică abdominală prezintă o simptomatologie incertă, având de obicei
un tablou care mimează alte afecţiuni, fiind descrise forme pseudoulceroase,
pseudoapendiculare. Ea evoluează cu:
- amenoree sau metroragii cu eliminare de caducă
- polakiurie
- constipaţie sau diaree
- durere abdominală determinată de mişcările fetale
- absenţa contracţiilor Braxton-Hicks.

Un semn caracteristic a fost considerat absenţa contracţiilor uterine după


administrarea de ocitocină, dar sunt totuşi posibile contracţii uterine în sarcina
abdominală.
Sarcina abdominală mai poate fi descoperită în caz de oligohidroamnios sever sau
dacă inducerea travaliului pentru postmaturitate eşuează. Ca o regulă generală, orice
semne şi simptome ale unei gravide care nu pot fi explicate prin una sau mai multe
complicaţii ale sarcinii, trebuie să indice o sarcină abdominală.
Este foarte probabil ca o sarcină abdominală să fie diagnosticată precoce datorită
folosirii examinării ecografice şi datorită controalelor frecvente în al doilea trimestru de
sarcină.

2.7.5 Sarcina extrauterină bilaterală sau asociată cu sarcină intrauterină.


Incidenţa sarcinilor heterotopice este de 1/100 sarcini. Ea creşte dacă creşte
numărul de sarcini gemelare sau creşte incidenţa sarcinii extrauterine. Incidenţa creşte:
-dacă femeile sunt supuse unui tratament pentru inducerea ovulaţiei
-după fertilizarea în vitro şi transfer de embrioni
Simptomatologia sarcinii extrauterine multiple nu diferă de cea a sarcinii
extrauterine unice.
Diagnosticul se pune prin laparotomie şi examen anatomopatologic.

2.7.6. Sarcina intraligamentară

Se defineşte ca nidaţia secundară a oului în ligamentul larg consecutiv unei


rupturi tubare, unei sarcini interstiţiale, ovariene sau cervicale.
Este mult mai rară decât sarcina abdominală şi mult mai puţin periculoasă pentru
mamă, totodată având un mai mare potenţial de viabilitate. Din cele 48 de cazuri
supravegheate de Patterson şi Grant (24) , 23 de noi născuţi s-au născut vii, dar 5 dintre ei
au murit în perioada neonatală.
Diagnosticul nu se pune practic niciodată înainte de laparotomie.

2.7.7. Sarcina cervicală

Sarcina cervicală constă în nidarea şi dezvoltarea oului în canalul cervical.


Dezvoltarea oului între cele două orificii ale canalului cervical defineşte sarcina
extrauterină propriu-zisă ( endocervicală ), iar dezvoltarea oului în jurul orificiului intern
sau în regiunea cervico-istmică defineşte sarcina cervico-istmică.
Complicaţia majoră a sarcinii cervicale este ruptura cu hemoragie brutală datorită
dilacerării ţesuturilor de către vilozităţile placentare care ajung profund în structura
colului, vascularizaţiei bogate şi sărăciei în fibre musculare, ceea ce împiedică contracţia
şi producerea hemostazei. De aceea mortalitatea maternă este ridicată (25-60% ) .

2.7.8. Sarcina intramurală


Sarcina intramurală reprezintă nidaţia şi dezvoltarea oului în grosimea
miometrului, în afara traiectului interstiţial al trompei.

2.8. Examinări paraclinice

2.8.1. Histerosalpingografia
Nu se practică de rutină, se efectuează doar în cazul în care există o suspiciune
clinică de sarcină tubară în evoluţie, celelalte explorări sunt neconcludente, test de sarcină
pozitiv şi cavitate uterină goală sau în cazul imposibilităţii efectuării celioscopiei.
Metoda este puţin utilizată datorită riscului rupturii sarcinii tubare sau a unei
trompe negravide obstruate, diseminării unor infecţii, intoleranţei la iod. (26)

2.8.2. Celioscopia

Este metoda de diagnostic cea mai precisă, care se practică în cazul în care există
semne clinice şi imunobiologice de sarcină, iar chiuretajul biopsic este negativ.
În cazul imposibilităţii efectuării celioscopiei se poate efectua o laparotomie
exploratorie minimă.Se face prin abordare abdominală sau prin fundul de sac vaginal
posterior ( culdoscopia ). Se vizualizează interiorul pelvisului, cu depistarea modificărilor
macroscopice determinate de sarcina extrauterină, evitând o laparotomie şi oferind în
acelaşi timp posibilitatea rezolvării terapeutice.

2.8.3. Chiuretajul biopsic al cavităţii uterine

Evidenţiază modificările deciduale ale mucoasei uterine. Dacă este urmat de


examenul histopatologic al mucoasei, poate orienta spre un diagnostic prezumtiv de
sarcină extrauterină.
Caracteristic sarcinii tubare este absenţa vilozităţilor coriale şi prezenţa deciduei
cu modificări de tip Arias-Stella (în 50% din cazuri ). Acestea nu sunt patognomonice
pentru sarcina extrauterină,ele pot apare şi în endometrioză sau procese inflamatorii.
2.8.4. Diagnosticul hormonal

Este o metodă precoce de determinare. Se folosesc gonadotropina corionică


umană ( β-hCG ), progesteronul şi estradiolul. Prezenţa hormonului β-hCG în sânge
indică existenţa unei sarcini fără a indica localizarea ei. Într-o sarcină intrauterină, β-hCG
creşte cu minim 66% la 48 de ore şi se dublează în medie la 72 ore , în săptămânile 4-8
de gestaţie.
La valori ale β-hCG cuprinse intre 1500 si 6000 mUI/ml, sarcina intrauterină se
detectează prin ecografie.
SEU asociază nivele ale β-hCG mai reduse decât în sarcina intrauterină. În
prezenţa unui uter gol şi a unei cantităţi anormale de β-hCG (peste1000UI/l ),
diagnosticul de SEU poate fi pus cu o sensibilitate de 90% . Dacă avem valori mai mari
de 6000 mUI/ml, iar la ecografie nu se observă prezenţa unui sac ovular intrauterin, este
vorba de o sarcină ectopică.
Nivelul de progesteron nu pune diagnosticul cert de sarcină extrauterină. La o
valoare sub 15 ng/ml este vorba în proporţie de 81% de o SEU. Mai puţin de 2% din
sarcinile ectopice au nivel al progesteronului peste 25 ng/ml.

2.8.5. Puncţia Douglasului

Puncţia fundului de sac Douglas se mai numeşte culdocenteză. Este utilă la


pacientele cu durere pelvină, sângerare, sincopă şi şoc, pentru că se verifică prezenţa sau
absenţa hemoperitoneului.
Este o manoperă dureroasă, care necesită anestezie.Ea permite aspirarea de sânge
din fundul de sac prin puncţionarea peretelui vaginal( în caz de hemoperitoneu)
Aspirarea ar trebui să evidenţieze :
- conţinutul normal este un lichid uşor gălbui, clar, în cantitate de 3-5 ml
- prezenţa sângelui necoagulat, cu hematocrit peste 3 % în seringă stabileşte diagnosticul
de hemoperitoneu; intervenţia chirurgicală este obligatorie.
Puncţia pozitivă confirmă diagnosticul, dar cea negativă nu îl exclude. Un examen
suplimentar ar fi examinarea pe lamă a sângelui pentru determinarea hematiilor crenelate.
2.8.6. Diagnosticul ecografic

Imaginea tipică, deşi rar observată este aceea a unui sac ovular situat în afara
cavităţii uterine nelocuite; pe baza ei se poate stabili diagnosticul de certitudine.
Se mai poate observa ecografic o colecţie lichidiană organizată sau nu, peste 200
ml, localizată în Douglas

Imaginea 5 – Imagine ecografică a unei sarcini extrauterine

2.8.7. Radiografia abdominală

Explorările radiologice nu sunt permise în sarcina intrauterină, iar în cazul


sarcinilor extrauterine se fac în cazuri particulare:
- sarcină extrauterină după luna a cincea, pentru evidenţierea scheletului fetal
latero-uterin
- sarcina abdominală
- forma pseudoocluzivă, în care se evidenţiază semne de hemoperitoneu cu anse
intestinale moderat destinse

2.8.8. Examinări de laborator nespecifice

Tabloul hematologic nu este caracteristic pentru o sarcină extrauterină, dar el arată


modificările determinate de hemoragia intraperitoneală
2.8.9. Laparoscopia

S-a demonstrat că folosirea laparoscopiei a dus la scăderea proporţiei de sarcini


extrauterine al căror diagnostic se pune cu întârziere sau abia după ce ruptura tubară s-a
produs.
Deşi s-a dovedit de multe ori a fi indispensabilă, nu este metoda ideală de
diagnostic, pentru că necesită anestezie generală şi există un potenţial de complicaţii, mai
rar întâlnite totuşi.

2.8.10. Alte examinări

Alte tipuri de examinări care ajută la stabilirea diagnosticului sunt:


- amniografia
- arteriografia
- testul la ocitocină arată absenţa activităţii uterine la administrarea uei doze mai
mari de 50 m UI hormon ocitocic/ minut
- examenul anatomo-patologic al piesei.

2.9. Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv ( de certitudine ) se stabileşte pe baza:


- anamnezei
- caracterelor metroragiei şi durerii
- tulburărilor ciclului menstrual
- examenului clinic şi paraclinic
În caz de ruptură brutală, diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor clinice de
sarcină, a semnelor de inundaţie peritoneală şi a semnelor de şoc hemoragic; este
importantă şi puncţia fundului de sac Douglas.
Dacă este vorba de o ruptură de tip intracapsular cu forme de hematosalpinx sau
hematocel, se adaugă examenul vaginal ( Douglas dureros, împăstat ) şi un rezultat
pozitiv la puncţia Douglas-ului.
2.10 Diagnosticul diferenţial

Se face pe baza testului imunologic de sarcină şi a ecografiei:


- dacă testul imunologic de sarcină este pozitiv, se face diagnosticul diferenţial cu:
- avortul spontan (în cazul unui avort, hemoragia externă este mai importantă decât
durerea, în timp ce în cazul unei sarcini extrauterine este invers )
- sarcina intrauterină la debut
- avortul provocat
- dacă testul de sarcină este negativ, diagnosticul diferenţial se face cu: ruptura
hemoragică a corpului galben, salpingita, endometrioza pelvină, torsiunea anexială,
ruptura de splină.

2.11. Tratament

2.11.1. Tratamentul sarcinii ectopice tubare

Tratamentul sarcinii tubare poate fi medical şi chirurgical.

A.Expectant management ( expectativa ) este folosită în clinicile din SUA


pentru că se pare că unele sarcini extrauterine se pot rezolva spontan, cu cât β- hCG e mai
redus.
Datorită potenţialului de ruptură, tratamentul chirurgical şi cel medical rămân cele
mai importante.
Criteriile folosite includ:
- reducerea progresivă a β-hCG la determinări succesive
- localizarea tubară
- diametrul sarcinii sub 4 cm
- fără semne de ruptură sau hemoragie
- pacientă motivată care doreşte să evite chirurgia şi tratamentul medical
Se recomandă monitorizarea β-hCG la fiecare 2 zile şi observarea atentă a
oricăror modificări survenite în starea pacientei
B. Tratamentul medical se foloseşte în două situaţii:

1. pentru tratamentul unui ţesut trofoblastic rezidual care a rămas în trompă după
o operaţie conservativă
2.pentru tratamentul primar al sarcinilor extrauterine nerupte
Se face cu methotrexat, inhibitor de dihidrofolat reductază ce inhibă sinteza
acidului folic şi implicit a ADN-ului, cu scopul de a opri evoluţia sarcinii.
Methotrexatul (MTH ) poate fi administrat pe cale sistemică sau prin
laparoscopie, caz în care este injectat direct în trompă. Injectarea locală realizează
concentraţii locale ridicate, cu distribuţie sistemică redusă, deci efectele secundare vor fi
şi ele reduse. Rata de succes este însă mai mică faţă de administrarea sistemică, dar care
are risc crescut de sarcină ectopică recurentă.
Se folosesc doze de 1 mg/kgc/zi, timp de câteva zile ( nu se depăşesc 4 doze )sau
50 mg/m² de suprafaţă corporală în doză unică. Doza se repetă dacă concentraţia
sanguină de β-hCG nu se reduce cu minim 15% în 4-7 zile, se menţine în platou ori
creşte.
La aceste doze apar complicaţii şi reacţii adverse care pot fi : anemie,
leucopenie,insuficienţă renală, stomatita,gastrita, enterocolita ulcero-hemoragică,
toxicitate pulmonară rapidă şi progresivă (pneumonii, fibroză pulmonară ),
hepatotoxicitate acută şi cronică, efecte dermatologice (erupţii, prurit, foliculită,
alopecie). Mai poate apare o hemoragie acută la nivelul sarcinii la 1-2 săptămâni după
tratamentul cu methotrexat.
MTH este contraindicat în: sarcina intrauterină, anemia severă, leucopenie,
trombocitopenie, afecţiuni renale, infecţii, ulcer peptic,colită ulcerativă, SIDA.
Interacţiunile medicamentoase ale MTH-ului îi cresc toxicitatea , apar de obicei
la doze mari, dar trebuie oricum evitate. Medicamentele cunoscute că interactionează cu
MTH-ul sunt: Aspirina, AINS, sulfamidele, Fenitoina, Fenilbutazona, Tetraciclina,
Cloramfenicolul, vaccinurile cu virusuri vii cu virulenţă atenuată ( rubeola, varicela,
rujeola ).
Criterii de administrare a methotrexatului:
-sarcină neruptă cu diametrul sub 4 cm
-ex.ecografic nu evidenţiază o sarcină intrauterină
-absenţa vilozităţilor coriale în cavitatea uterină (chiuretaj uterin )
-absenţa activităţii cardiace fetale
-pacientă stabilă hemodinamic, fără semne de ruptură tubară sau hemoperitoneu
-fără contraindicaţii la methotrexat
-pacientă cu complianţă ridicată şi bine informată
-titru hCG < 10000mUI/ml ( 1)
Multe femei vor relata disconfort sau durere anexială timp de 3-4 zile după
administrarea MTH. În acest caz e posibilă ruptura SEU.

C.Tratamentul chirurgical se poate realiza prin laparoscopie şi laparotomie.

Avantajele laparoscopiei sunt : scurtarea timpului operator, reducerea etapei


postoperatorii, diminuarea şederii în spital, scăderea necesarului de analgetice
postoperator, risc redus de formare a aderenţelor postoperatorii şi o pierdere mai mică de
sânge.
Tipul de abord chirurgical se alege în funcţie de starea pacientei şi de leziunile
prezentate.Astfel:
- SEU ruptă şi pacientă instabilă hemodinamic-laparotomie (absolut contraindicată
laparoscopia ).
- SEU ruptă şi pacientă stabilă hemodinamic- laparotomie ( laparoscopia nu este absolut
contraindicată )
- SEU neruptă- se încearcă management nechirurgical. Dacă intervenţia se decide
ulterior,se preferă laparoscopia. În general femeile preferă recuperarea mai scurtă,
reducerea durerii postoperatorii şi inciziile mici asociate cu laparoscopia.Ambele abordări
sunt acceptabile din punct de vedere medical şi capabile să asigure descreşterea
morbidităţii şi creşterea fertilităţii viitoare.
Tehnica operatorie privind trompa afectată va fi hotărâtă intraoperator, în funcţie
de leziuni şi de dorinţa femeii de a mai procrea.
Salpingectomia reprezintă îndepărtarea pe cale chirurgicală a trompei uterine
( parţial sau total ). Este o procedură rapidă şi simplă care se poate practica în caz de
hemoragie acută. Dacă nu există dorinţa de a păstra fertilitatea, este cea mai bună opţiune
pentru tratament.
Imaginea 6 – Salpingectomie laparoscopică
Salpingostomia este procedura de elecţie la pacientele care vor să-şi păstreze
fertilitatea. Se poate face pe cale laparoscopică sau prin laparotomie .

Imaginea 7- salpingostomie laparoscopică


Incizia se face pe marginea superioară a trompei, cu enucleerea oului cu un
electrocauter, laser, bisturiu sau foarfece. Hemostaza la locul enucleerii se poate face prin
folosirea unei soluţii diluate de vasopresină, electrocoagulare, laser cu CO2 sau sutură.
Majoritatea inciziilor nu au nevoie de sutură. Deşi există riscul formării unei fistule, s-a
constatat că majoritatea inciziilor s-au închis prin reepitelizare.
Indicaţiile pentru salpingostomie includ pacienta cu SEU localizată în singura
trompă sănătoasă..
Performanţa reproductivă după salpingostomie este egală sau puţin mai mare
decât după salpingectomie, dar rata de SEU recurente este sensibil mai mare.
Rezecţia tubară segmentară este procedura de elecţie atunci când trompa gravidă
trebuie păstrată, dar peretele ei este rupt sau există o hemoragie tubară persistentă în urma
unei salpingostomii.Unii medici susţin că RTS ar trebui să fie tratamentul de elecţie în
toate cazurile de SEU tubară.

2.11.2. Tratamentul formelor particulare

Tratamentul sarcinii ovariene este ovarectomia parţială sau totală.

Tratamentul sarcinii interstiţiale: când ruptura s-a produs intr-o sarcină avansată,
peretele uterului este atât de afectat încât nu există altă opţiune decât extirparea lui; dacă
apare după salpingectomie, tratamentul este rezecţia cornuală, ceea ce determină un risc
de ruptură a peretelui uterin la următoarele sarcini.

Tratamentul sarcinii abdominale. În majoritatea cazurilor e indicată o


laparotomie imediat ce diagnosticul a fost pus. Trebuie luată în considerare şi amânarea
laparatomiei dacă fătul e aproape de maturitate şi nici o malformaţie nu a fost depistată,
pentru a-i creşte şansele de supravieţuire.

Tratamentul sarcinii cervicale. Sarcina cervicală, datorită sângerării abundente,


necesită uneori histerectomie de hemostază. Pentru o sarcină oprită în evoluţie se poate
încerca evacuarea blândă a conţinutului colului, chiuretând digital.

2.12. Complicaţii
Cele mai importante complicaţii ale SEU sunt:
- şocul hipovolemic
- infecţia
- pierderea de organe reproductive în urma tratamentului chirurgical
- infertilitatea
- fistule urinare şi/sau intestinale (complicaţii chirurgicale )
- coagulare vasculară diseminată

2.13. Prognostic

Prognosticul este bun în cazurile diagnosticate devreme. Deasemenea,în aceste


cazuri poate fi păstrată şi fertilitatea femeii
Capitolul 3

Cercetare personală

3.1. Material şi metodă


Studiul a fost efectuat în Spitalul de Obstetrică şi Ginecologie „dr. Salvator Vuia”
din Arad, pe un lot de paciente tratate în clinică între ianuarie 2003- decembrie 2007.
Datele privind etiopatogenia, diagnosticul clinic şi paraclinic precum şi
tratamentul au fost extrase din foile de observaţie clinică.
Am urmărit următorii parametri:
- vârsta
- profesia
- mediul de provenienţă
- modalitatea de prezentare la spital
- simptomatologia la internare
- antecedente personale fiziologice
- antecedente personale patologice
- diagnosticul la internare
- diagnosticul clinic
- localizarea sarcinii extrauterine
- localizarea pe stânga sau dreapta a sarcinii tubare
- forma anatomo-clinică
- tratamentul intraoperator
- tratamentul postoperator
- complicaţiile sarcinii extrauterine
-examenul histopatologic

3.2. Date, rezultate, discuţii

În perioada ianuarie 2003-decembrie 2007 au fost tratate în spital 251 de cazuri,


repartizate pe ani astfel:
2003 50 19,92%
2004 46 18,32%
2005 49 19,52%
Media pe an 2006 31 12,35% este de 50 de cazuri.
Incidenţa este mare 2007 75 29,88% deoarece se trimit cazuri
TOTAL 251 100%
din tot judeţul Arad.

Graficul nr. 1 – Distribuţia pe ani a cazurilor de sarcină extrauterină.

Incidenţa pe grupe de vârstă arată un număr mic de cazuri la paciente cu vârsta


sub 20 de ani sau peste 40 de ani. În cazul femeilor sub 20 de ani, incidenţa redusă se
datorează numărului mai mic de femei active sexual, folosirii metodelor contraceptive şi
mai ales absenţei sechelelor patologiei în sfera genitală. Femeile peste 40 de ani au
fertilitatea scăzută prin diminuarea potenţialului biologic şi hormonal.

< 20 8 3,18%
21-30 150 59,76%
31-40 86 34,26%
> 40 7 2,78%
Graficul nr. 2- Frecvenţa sarcinii extrauterine în funcţie de vârstă

Se observă că incidenţa maximă este la grupa de vârstă 21-30 de ani, datorită


începerii vieţii sexuale în afara căsătoriei, cu schimbarea frecventă a partenerilor precum
şi potenţialului biologic ridicat. În cazul femeilor cu vârste cuprinse între 31-40 de ani,
sarcinile extrauterine apar datorită acumulării sechelelor patologiei genitale, cu
repercursiuni asupra funcţiei trompelor.
Incidenţa sarcinii extrauterine creşte la femeile în perioada maximă de fertilitate,
drept pentru care se impune necesitatea unei activităţi profilactice prin igienă sexuală şi
contracepţie, dar şi prin prevenirea apariţiei sechelelor tubare. Aceasta se poate realiza
prin prezentarea la medic în cazul apariţiei unor simptome şi prin creşterea complianţei
la tratamentele indicate de medicii ginecologi.
Profesia pacientei influenţează de multe ori modul ei de prezentare în spital în
sensul că femeile cu pregătire superioară sunt mult mai bine informate şi se prezintă la
spital la apariţia primelor simptome.
Se constată că au fost un număr mic de cazuri de sarcină extrauterină la eleve şi
studente, acest fapt fiind în concordanţă cu încadrarea acestora în grupa de vârstă sub 20
de ani. Tot un număr mic de cazuri au fost şi în rândul cadrelor medicale, acestea
cunoscând importanţa controalelor periodice, factorii de risc pentru sarcina extrauterină şi
având mai multe informaţii despre contracepţie.
S-au înregistrat un număr mare de cazuri de sarcină extrauterină în rândul
femeilor casnice, dintre care majoritatea au fost aduse la spital cu ambulanţa, în şoc
hemoragic. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că aceste femei ignoră simptomele
propriilor afecţiuni şi nu se prezintă regulat la medic pentru controale periodice. Alte
motive ar putea fi lipsa de informare, de comunicare cu alte femei şi utilizarea mai redusă
sau incorectă a mijloacelor contraceptive.
Grupa profesională care are incidenţa maximă a sarcinii extrauterine este
reprezentată de muncitoare, datorită condiţiilor inadecvate de muncă ( stress, umezeală,
efort fizic mare,substanţe chimice, expunere la frig sau căldură excesivă ). Incidenţa
minimă s-a constatat la femeile cu studii superioare şi la cele care lucrează în domeniul
medical.

Casnică 51 20,31%
Funcţionară 21 8,36%
Elevă, studentă 22 8,76%
Şomeră 37 14,74%
Muncitoare 71 28,28%
Studii superioare 29 11,55%
Cadre medicale 20 7,96%

Graficul nr.3- structura lotului pe profesii

Cazurile de sarcină extrauterină sunt mai frecvente în mediul urban deoarece aici
sunt mai multe femei active sexual; datorită exodului populaţiei spre oraşe, la sate rămâne
o populaţie îmbătrânită. Există şi alţi factori care determină o incidenţă redusă la sate:
păstrarea valorilor tradiţionale morale, accesul redus la metodele contraceptive şi absenţa
factorilor psihosociali stresanţi (care duc la tulburări hormonale şi disfuncţii tubare ).

URBAN 165 65,73%


RURAL 86 34,26%

Graficul nr. 4.- Distribuţia cazurilor după mediul de provenienţă

În ceea ce priveşte modul de prezentare la spital, femeile care s-au prezentat din
proprie iniţiativă sunt cu domiciliul stabil în mediul urban, respectiv oraşul Zalau.

PROPRIE INIŢIATIVĂ 10 34,66%


MEDIC DE FAMILIE SAU 16 49,8%
POLICLINICĂ
SALVARE 5 15,53%
Graficul nr.5-Modul de prezentare la spital al pacientelor

Simptomatologia la internare este diversă, cele mai frecvente simptome fiind


prezentate mai jos.
Durere abdominală generalizată 135 53,78%
Durere cu iradiere în umăr 48 19,12%
Durere unilaterală 70 27,88%
Amenoree < 1 lună 156 62,15%
Amenoree > 1 lună 105 41,83%
Metroragie 192 76,49%
Sensibilitate la palparea uterului 219 87,25%
Masă tumorală 144 57,37%
Ameţeli, astenie 105 41,83%
Febra 23 9,16%
Greţuri,vărsături 75 29,88%
Şoc hemoragic 45 17,92%
Meteorism 46 18,32%
Tenesme rectale 40 15,93%
Lipotimie 84 33,46%
Alte simptome 68 27,09%
Se poate observa că durerea abdominală generalizată este cea mai frecventă, în
timp ce durerea cu iradiere în umăr- deşi orientează diagnosticul spre sarcină
extrauterină- este prezentă doar la 19,12% din paciente.În funcţie de locul de implantare
al sarcinii extrauterine, durerea poate fi violentă (sarcină tubară cu ruptură ) sau mai puţin
intensă în sarcina ampulară .
Graficul nr.6- Simptomatologia la internare

Pe lângă durere,apar de obicei semnele caracteristice sarcinii:


greţuri,vărsături,etc.Majoritatea pacientelor s-au prezentat la mai puţin de o lună de
amenoree, deci simptomele au debutat relativ precoce, cel mai adesea fiind vorba de
metroragie, durere abdominală şi lipotimie.
Un semn important în sarcina extrauterină este metroragia, frecvent cu sânge
negricios, cu microcoaguli, minimă cantitativ; uneori mai poate apare şi metroragia cu
sânge roşu. Metroragie moderată poate apare în preajma datei menstruaţiei, pacientele o
confundă cu menstruaţia, motiv pentru care întârzie prezentarea la medic.
Pacientele care au ajuns la spital în stare de şoc hemoragic au avut ca simptome şi
semnele şocului hemoragic: scăderea bruscă a tensiunii arteriale, tahicardie, scăderea
amplitudinii pulsului, extremităţi reci, palide, apoi cianotice.
Pentru stabilirea corectă a diagnosticului sunt importante şi antecedentele
personale fiziologice redate în tabelul următor:
Tulburări menstruale 75 29,88%
Fără tulburări menstruale 176 70,11%
Naşteri 68 27,09%
Avorturi 58 23,10%
Naşteri + avorturi 98 39,04%
Tratament pentru sterilitate 15 5,97%

Antecedente fiziologice

Graficul nr.7- Antecedentele fiziologice şi obstetricale ale pacientelor

Unele paciente au avut tulburări menstruale de genul dismenoreei, polimenoreei;


procentajul mare reflectă tulburări la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, factor
important în apariţia implantării ectopice.
Se observă că există factorii de risc pentru sarcina extrauterină: tratamentul
sterilităţii, naşterile multiple, avorturile.
În urma avorturilor este posibilă transmiterea germenilor din vagin spre uter şi
anexe, declanşând procese inflamatorii care se vindecă cu sechele.
Distribuţia cazurilor de sarcină extrauterină în funcţie de paritate este redată în
tabelul următor:
1 naştere 51 20,31%
2 naşteri 54 21,51%
3 naşteri 40 15,93%
4 naşteri 21 8,36%
nulipară 85 31,87%
Graficul nr. 8- distribuţia cazurilor SEU în funcţie de paritate

Pacientele care au avut avorturi provocate pot prezenta aderenţe pelvine ce


constituie una din cauzele implantării ectopice. Din această cauză este importantă
asistarea corectă a naşterii şi avortului precum şi contracepţie eficientă la femeile care nu
mai doresc copii. Din tabelul de mai jos se poate constata că aproximativ 62% dintre
femeile cu SEU au avut cel puţin un avort în antecedente.

1 avort 33 13,14%

2 avorturi 43 17,13%

3 avorturi 53 21,11%

> 3 avorturi 27 10,75%


Graficul nr.9- Distribuţia cazurilor de SEU în funcţie de numărul de avorturi

Fara avorturi 95 38%

Cu avorturi 156 62%

Graficul 10 – Distributia cazurilor de SEU in functie de prezenta


sau absenta avorturilor

Unul din elementele importante în diagnosticul sarcinii extrauterine se referă la


antecedentele personale patologice.
Fără APP 102 40.63%
Apendicectomie 55 21,91%
Peritonite 12 4,78%
Inflamaţii anexiale 30 11,95%
SEU 28 11,15%
Chiste ovariene 10 3,98%
Cezariană 25 9,96%
Dispozitive intrauterine 14 5,57%
Hemoperitoneu 8 3,18%

. O mare parte din paciente nu au avut nici un fel de antecedente personale


patologice care să fie în relaţie cu apariţia sarcinii extrauterine.
Restul pacientelor au prezentat diferite afecţiuni sau intervenţii chirurgicale care
pot influenţa apariţia sarcinii extrauterine cum ar fi : apendicectomia, SEU în
antecedente, chiste ovariene, operaţia cezariană sau inflamaţii pelvine.

Graficul nr.11.-Frecvenţa sarcinii extrauterine în funcţie de APP


Fără APP 102 40.63%
Cu APP 169 59.37%
Graficul nr.12.-Frecvenţa SEU in functie de prezenta sau absenta APP

Intervenţiile chirurgicale abdominale sau pelvine în antecedente determină


modificări ale structurii tubare, ducând la apariţia obstrucţiei trompei sau la îngustarea
acesteia. Frecvent în urma acestor tipuri de operaţii apar aderenţele peritubare.
De asemenea este foarte important diagnosticul la internarea pacientei.

Sarcină extrauterină 33 13,14%


Afecţiuni genitale inflamatorii 16 6,37%
Afecţiuni genitale hemoragice 30 11,95%
Tumoră anexială 25 9,96%
Suspect SEU 147 58,56%
Graficul nr. 13 – Diagnosticul la internare

Din tabel rezultă că în 13,14% din cazuri a fost pus de la internare diagnosticul
de sarcină extrauterină, în timp ce la 58,56% din paciente a fost doar suspicionată SEU şi
dovedită ulterior în urma investigaţiilor paraclinice ( ecografie, puncţia Douglasului,
radiografie ).
În unele cazuri, datorită unor modificări locale necaracteristice şi a
simptomatologiei polimorfe s-a pus diagnosticul de boli inflamatorii genitale sau boli
hemoragice genitale. La un număr mic de paciente a fost pus diagnosticul de tumoră
anexială.
Diagnosticul clinic este deosebit de important. La 39,84% din paciente s-a stabilit
un diagnostic cert de SEU, dar procentul de paciente la care s-a suspicionat în continuare
acest diagnostic a fost de 47,8%.

Alt diagnostic 31 12,35%


Suspect SEU 120 47,8%
Diagnostic cert de SEU 100 39,84%
Graficul nr. 14-Diagnosticul clinic.

Sediul sarcinii tubare se stabileşte cu certitudine intraoperator. Astfel s-a constatat


că din totalul de 229 de sarcini tubare, un număr de 123 au fost localizate pe partea
dreaptă, iar restul de 106 pe partea stângă. De menţionat că au existat şi 2 cazuri de
sarcină tubară bilaterală. Procentual aceste cazuri sunt repartizate astfel:

Stânga 106 46,28%


Dreapta 123 53,71%

Graficul numărul 15-Localizarea stânga-dreapta a sarcinii tubare


Se observă o localizare predilectă în partea dreaptă a sarcinii extrauterine, ca
urmare a sechelelor după apendicectomie.
Tot intraoperator se stabileşte şi sediul sarcinii extrauterine. După cum se observă,
cel mai afectat organ este trompa, localizarea ampulară fiind cea mai frecventă.
În cursul intervenţiei chirurgicale se pot evidenţia cauzele care au dus la
implantarea ectopică. Antecedentele pelvine prin compresiunea lumenului tubar şi
îngustarea lui constituie unul din factorii implicaţi în ectopia sarcinii. Majoritatea
aderenţelor în urma unor intervenţii chirurgicale precedente determină alterarea funcţiei
tubare de transport şi se însoţesc de un risc crescut de infertilitate şi implantare ectopică.

Ampulară 130- 51,79%


Pavilionară 69- 27,49%
Ovariană 10 -3,98%
Cervicală 3 -1,19%
Istmică 31- 12,35%
Cornuală 8 -3,18%

Graficul nr. 16- Sediul SEU stabilit intraoperator

Cele mai frecvente complicaţii ale sarcinii extrauterine sunt reprezentate de


hematocel ( infectat sau nu ) şi hemoperitoneu, aceste complicaţii apărând la 193 din
cazuri.

Hematocel 75 29,88%
Hematocel infectat 22 8,76%
Hemoperitoneu 96 38,24%

Graficul nr.17- Complicaţiile SEU


Se observă că destul de puţine sarcini extrauterine sunt necomplicate. Majoritatea
se complică datorită lipsei educaţiei sanitare, proastei adresabilităţi la medic. De cele mai
multe ori, în momentul intervenţiei chirurgicale se observă avortul tubar,sarcina tubară
ruptă însoţită de inundaţie peritoneală.
Complicate 193 76,89%
Necomplicate 58 23,11%

Graficul nr.18- Frecventa SEU complicate

Cele mai dramatice cazuri ( şi în procentajul cel mai mare ) sunt reprezentate de
apariţia hemoperitoneului. Hematocelul este mai puţin dramatic dar are urmări negative
asupra fertilităţii femeii, pentru că în urma tratamentului, riscul aderenţelor este mult mai
mare. Aceste aderenţe vor determina apariţia unei retroversii uterine fixe, dureroase şi
foarte greu de tratat.
Tratamentul sarcinilor extrauterine din perioada inclusă în studiu a fost exclusiv
chirurgical. Tratamentul medical intra şi post operator a inclus:

Antianemice 55 21,91%
Anticoagulante 35 13,94%
Antiinflamatorii 145 57,76%
Antibiotice 225 89,64%
Transfuzie de sânge 78 31,07%
Hemisuccinat de hidrocortizon 69 27,49%

Graficul nr.19-Tratamentul intra şi postoperator aplicat

Transfuziile cu sânge şi masă eritrocitară s-au practicat pacientelor care s-au


prezentat la spital în stare de şoc hemoragic dar şi pacientelor care au prezentat un
hemoperitoneu important ( 1500-2000 ml de sânge ). În cazurile cu anemii grave,
administrarea de sânge a fost continuată şi postoperator.
În cazurile care au prezentat postoperator semne de infecţie s-a administrat
tratament antibiotic în asociere: Ampicilina+ Gentamicina + Metronidazol. În cele mai
multe cazuri antibioticul s-a administrat preventiv.
Antibioticele folosite în scop preventiv au fost de obicei Ampicilina +
Gentamicina.
În prezent se încearcă pe cât posibil evitarea administrării de sânge şi produse din
sânge datorită riscurilor transfuzionale implicate (transmiterea unor boli grave,
accidente posttransfuzionale de tipul izoimunizărilor ); de aceea aproximativ 22% din
paciente au fost tratate cu preparate din fier şi acid folic în cazul anemiilor.
Toate pacientele au primit medicaţie antialgică.
De menţionat că inafara celor 251 de cazuri de sarcină extrauterină confirmate de
examenul histopatologic, în spital au mai fost internate 42 de femei care au primit
diagnosticul la internare de suspect SEU. În urma examenului histopatologic sau chiar
intraoperator, diagnosticul de la internare a fost infirmat după cum urmează:

SEU 251 79,68%


Diagnostic neprecizat 22 6,98%
Salpingită cronică 24 7,61%
Corp galben hemoragic 16 5,07%
Ruptură splină 2 0,63%

Graficul nr.20- Diagnosticul histopatologic

Capitolul 4
Concluzii

În urma studiului efectuat, am constatat următoarele:


1. În perioada ianuarie 2001- decembrie 2005, în Spitalul de Obstetrică-
Ginecologie „Dr. Salvator Vuia” din Arad au fost consultate şi tratate 251 de cazuri de
sarcini extrauterine, având o medie pe an de 50 de cazuri.
2. În funcţie de vârstă, sarcina ectopică apare într-un procent mai mare la
femeia tânără ( între 20-30 de ani:59,76% ), în perioada de maximă fertilitate,
determinând diminuarea fertilităţii sau chiar sterilitatea.
3. Nivelul de instruire inferior şi standardul socio-economic scăzut predispun
la boală, mai ales în forma complicată. Tot aici se include şi adresabilitatea redusă la
medic.
4. Implicarea factorilor infecţioşi în etiologia sarcinii extrauterine care se
vindecă prin sechele la nivelul organelor genitale interne constituie o cauză de implantare
ectopică. Această situaţie poate fi îmbunătăţită prin intensificarea profilaxiei care vizează
o conduită obstetricală corespunzătoare în timpul naşterii, încurajarea folosirii
contraceptivelor, informare corespunzătoare despre riscul partenerilor multiplii, a vieţii
sexuale începute devreme şi a bolii inflamatorii pelvine, ţinând cont şi de faptul că aceşti
factori sunt implicaţi şi în apariţia unor boli grave, cum ar fi displazia şi cancerul de col
uterin.
5. Examenul clinic ginecologic şi paraclinic trebuie corelate între ele,
deoarece în sarcina ectopică semnele şi simptomele clinice apar inaintea complicaţiilor,
deci se poate stabili un diagnostic corect şi la timp de sarcină extrauterină necomplicată.
6. Deşi mijloacele paraclinice de investigare a sarcinii ectopice necomplicate
au evoluat mult, boala se manifestă polimorf din punct de vedere a simptomatologiei
clinice, ceea ce poate determina erori de diagnostic cu afecţiuni inflamatorii sau
hemoragice genitale. Deci diagnosticul diferenţial trebuie să fie corect şi exact pentru a
nu pune în pericol viaţa femeii.
7. În statistica noastră am constatat că sediul cel mai frecvent al implantării
este în regiunea ampulară, fiind urmată de cea istmică. Evoluţia acestor tipuri de sarcină
extrauterină este spre ruptură tubară sau avort tubar. În majoritatea cazurilor aceste
complicaţii se manifestă prin hemoperitoneu.
8. Metoda adoptată în tratamentul chirurgical ţine cont de starea organelor
genitale interne dar şi de dorinţa pacientei de a mai procrea sau nu. Atitudinea terapeutică
se adaptează fiecărui caz în parte în funcţie de sediul sarcinii extrauterine.
9. Susţinerea pre-, intra- şi postoperatorie a fost practicată în cazurile
prezentate tardiv, în faza avansată a bolii. Transfuziile cu sânge sau masă eritrocitară au
fost efectuate în 31,07% din cazuri.
10. În acest studiu am observat că un procent de 11,15% din paciente au
prezentat în antecedente încă una sau două sarcini ectopice şi boala actuală a apărut la
următoarea dorinţă de maternitate. De aici rezultă că pacientele cu antecedente de sarcină
ectopică au un risc crescut de a repeta această patologie.
11. Pentru a reduce frecvenţa crescută a sarcinii ectopice şi gravitatea
evoluţiei se impune o pregătire la cel mai înalt nivel a personalului medical, mai ales a
medicului de familie şi a personalului mediu, care ar putea suspiciona cât mai precoce
diagnosticul şi îndrepta pacienta la medicul ginecolog. Astfel s-ar reduce complicaţiile şi
ar creşte procentul femeilor tratate conservativ, fapt foarte important pentru fertilitatea lor
în viitor.
Capitolul 5

Prezentare de caz

Numele: T.F.
Vârsta: 27 ani
Domiciliu: rural
Grupa sanguină: A II, Rh pozitiv
Ocupaţia: casnică
Stare civilă: căsătorită
Condiţii de viaţă şi de muncă: are locuinţă, fumează de la 21 de ani; cafea şi
alcool consumă ocazional.
Perioada internării: 17 V- 2o V 2004
Data intervenţiei chirurgicale:18 V 2004
Diagnostic la internare: anexită macrolezională dreaptă; suspect sarcină extrauterină
Diagnostic la externare: sarcină extrauterină tubară stângă; boală inflamatorie
pelvină cronică; sindrom aderenţial; chist paraovarian stâng; sterilitate primară.
Motivele internării:
- amenoree de 7 săptămâni
-durere în fosa iliacă dreaptă
-metroragie cu sânge negricios, în cantitate redusă, uneori cu cheaguri
Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 27 de ani prezintă de 2 zile durere în fosa iliacă dreaptă,de
intensitate scăzută, cu o durată de câteva secunde, care apare mai ales la palpare şi
dispare spontan.Deasemenea mai prezintă amenoree de 7 săptămâni, metroragie în
cantitate minimă,cu sânge negricios, uneori cu cheaguri,de aproximativ 2 săptămâni. Este
trimisă de medicul de familie cu diagnosticul de suspect sarcină extrauterină pentru
investigaţii şi tratament.
Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă.
Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, cicluri regulate de 28-30
de zile, menstruaţii cu o durată de 4-5 zile,flux normal. Nu a mai avut nici o sarcină, nu
foloseşte metode contraceptive.
Antecedente personale patologice: nu declară.
Examen obiectiv:
Stare generala : buna
Stare de nutriţie:ţesut celular subcutanat slab dezvoltat;
G=50 kg., T=163 cm.
Tegumente şi mucoase : palide
Ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.

Sistem osteoarticular mobil, integru, normal conformat.


Aparat respirator: murmur vezicular prezent bilateral, frecvenţă respiratorie= 18
respiraţii / minut
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute; şoc apexian în
spaţiul cinci intercostal stâng, pe linia medioclaviculară; puls= 82 pulsaţii/ minut ;
TA=90/60 mmHg
Aparat digestiv: abdomen suplu, tranzit intestinal prezent; ficat şi splina în
limite normale.
Aparat urogenital: loje renale libere; Giordano negativ bilateral; micţiuni
spontane, nedureroase.
SNC: orientată temporo-spaţial; ROT prezente bilateral.
Examenul local: abdomen suplu, sensibil în etajul inferior.
Examen vaginal: col de nulipară, fără leziuni, din col sângerare redusă cu sânge
negricios.
Tuşeu vaginal: col închis, mai moale; uter uşor mărit de volum, sensibil; anexa dreaptă
îngroşată, sensibilă. Douglas sensibil.
Analize de laborator ( preoperator ):
Hematii: 3650000/mm³
Hemoglobina: 11,73 g%
Trombocite: 190 0007 mm³
Leucocite: 6200 /mm³
VSH: 3/7
Glicemie: 76 mg%
Test de sarcină: pozitiv
Intervenţie chirurgicală principală: salpingectomie stângă laparoscopică cu
aspiraţia conţinutului şi hemostază în pat
Interventie chirurgicală concomitentă: liza aderenţelor; chistectomie stângă.
Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie


Pacienta prezintă torace normal conformat, respiră fără dificultate ,cu frecvenţa de
18 respiraţii / minut, cu amplitudine normală.
Puls:82 bătăi/ minut
Tensiune arterială: 90/60 mmHg

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata


Înainte de internare, pacienta avea o alimentaţie completă, sănătoasă, cu 3-4 mese
pe zi. Consuma 1500-2000 ml lichide pe zi.
În ziua precedentă operaţiei, regimul alimentar este uşor digerabil, se indică
consum de lichide pentru menţinerea TA, dezintoxicare şi mărirea diurezei, diminuarea
setei şi acidozei postoperatorii; seara ingeră numai lichide.
În ziua intervenţiei pacienta nu a mai ingerat nimic.
Postoperator alimentaţia a fost intreruptă până la reluarea tranzitului intestinal
pentru gaze. În ziua 0 a primit 1000 ml glucoză 5% şi 500 ml ser fiziologic în perfuzie
endovenoasă. În prima zi postoperator s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze, prin
urmare se introduce alimentaţia orală,regim de cruţare digestivă şi mai ales hidratare
orală care se va diversifica în zilele următoare.

3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezintă micţiuni spontane nedureroase de 4-5 ori pe zi atât preoperator
cât şi postoperator. Diureza 1500-1800 ml/zi
Tranzitul intestinal este oprit ca urmare a anesteziei; se reia după aproximativ 20
de ore ( pentru gaze).Pacienta prezintă scaun a doua zi postoperator.

4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură


Aparat locomotor integru, mobil. Postoperator, la primirea în salon bolnava este
imobilizată la pat câteva ore, apoi, cu ajutor se mobilizează pentru a merge la toaletă.
5. Nevoia de a dormi, de a se odihni
Obişnuit doarme 7-8 ore pe noapte. În seara intevenţiei nu poate dormi şi i se
administrează un sedativ intramuscular. Din următoarele zile va avea un somn spontan,
liniştit iar dimineaţa se va simţi odihnită.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca


În prima zi postoperator se îmbracă cu ajutor, iar din ziua următoare fără ajutor.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale


Pacienta este afebrilă la internare, subfebrilă în seara intervenţiei şi din nou
afebrilă în zilele următoare. Nu este sensibilă la frig.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi de a-şi proteja tegumentele


Pacienta obişnuia să facă duş zilnic; acordă suficientă atenţie aspectului. Acum i
se efectuează toaletă vulvo-perineală în prima zi
postoperator şi este ajutată să-şi spele corpul parţial. Din zilele următoare se spală parţial
fără ajutor. Lenjeria de pat şi de corp este schimbată de câte ori este nevoie.

9. Nevoia de a evita pericolele


Pacienta prezintă puţină anxietate referitor la fertilitatea ulterioară şi la posibila
apariţie a unor complicaţii.

10.Nevoia de a comunica
Analizatorul auditiv şi vizual sunt integre, nu prezintă dificultate în vorbire ; este
orientată temporo-spaţial, lucidă, comunică eficient cu familia şi personalul spitalului.

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia


Pacienta este credincioasă, citeşte Biblia şi se roagă să treacă cu bine prin
problema de sănătate pe care o are.
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Pacienta prezintă interes de a învăţa cât mai multe despre boală, este receptivă la
sfaturile medicului. Are o imagine de sine pozitivă.

13. Nevoia de a se recrea


Pacienta ascultă muzică şi citeşte reviste.

14.Nevoia de a fi util
Pacienta doreşte să fie utilă în activităţile cotidiene.

Deci problemele pacientei în ordinea priorităţilor sunt:


- alterarea confortului fizic datorită durerii după intervenţia chirurgicală
- risc redus de complicaţii la nivelul plăgii: infecţii, hemoragii
-alterarea confortului psihic
- insomnie determinată de anxietate
3. Insomnie determinată Pacienta să nu prezinte -se permite vizitarea de - la indicaţia medicului se Pacienta nu mai
de durere şi anxietate insomnie către familie administrează prezintă insomnie
-mediu liniştit Fenobarbital 1 fiolă
-asistenta îi investighează intramuscular
obiceiurile legate de somn
şi încearcă menţinerea lor
4.Alterarea confortului Pacienta să nu prezinte - asistenta madicală îi Anxietatea pacientei
psihic datorită anxietăţii anxietate explică pacientei s-a diminuat
legată de insuficienta intervenţiile la care va fi considerabil
cunoaştere a stării de supusă
sănătate - răspunde la intrebările
pacientei lagate de
intervenţia chirurgicală
. permite prezenţa unei
persoane din anturajul
pacientei
-oferă sprijin moral
-pune pacienta în legătură
cu alte paciente care au
suferit intervenţii similare
BIBLIOGRAFIE

1. Beck, William: Manual de obstetrică şi ginecologie


2. Cartwright PS, Di Pietro DL: Ectopic pregnancy- changes in human serum chorionic
gonadotropin concentration, Obstet. Gynecol. 1984, no 62
3. Kadar N.: Diagnosticul şi tratamentul sarcinii extrauterine, 1990
4.Brosens Ivo: Diagnostics Imaging and Endoscopy in Gynecology – a practical guide
5. Rubin GL, Peterson HB, Dorfman SF: Ectopic Pregnancy in the United States, JAMA,
1983, no 249
6. Pitkin Z : Obstetrics and Gynecology, 1986
7. Ancăr Virgiliu : Obstetrică, Editura Medicală, 1998
8. Căprioară D.: Obstetrică, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1976
9. Chow JM, Youekura ML, Richwald GA : The Association between Chlamydia
Trahomatis and Ectopic Pregnancy, JAMA, 1990, no. 263
10. De Cherney Alan H.: Reproductive Surgery
11. Atrash H, Friede A, Hogue CJ: Ectopic pregnancy mortality in the United States.
Obstet.Gynecol. 1987, no. 70
12. Lippincott : Obstetrics and gynecology
13. Brenner: Ectopic pregnancy- a study of 300 consecutive surgically treated cases
14. Bănceanu Gabriel : Ghid de urgenţe în ginecologie- obstetrică, Editura Scripta, 1999
15. Chandra P, Koenigsberg M, Romney SL : Unruptured interstitial pregnancy,
Obstet.Gynecol.1977, no. 52
16.Rosenweig BA, Resseta A: Term interstitial pregnancy resulting in a live infant,
Obstet. Gynecol. 1988, no. 72

17. Hallat JG: Primary ovarian pregnancy: a report of twenty five cases, Obst. Gynecol.
1982,no.143
18. Sandvei R, Sandstad E, Steier JA: Ovarian pregnancy associated with the intrauterine
contraceptive device, Acta Obstet. Gynecol. Scand, 1987, no. 66
19. Pratt- Thomas HR, White L: Primary ovarian pregnancy: presentation of 10 cases
including one full term pregnancy, South Med J, 1974, no. 67
20. Strafford JC, Ragan WD: Abdominal pregnancy: a rewiew of current management,
Obst. Gynecol.,1977, no. 50
21.Ombelet W, Van Assache A, Vandermerwe JV: Advanced ectopic pregnancy:
description of 38 cases with literature survey, Obstet. Gynecol.,1988, no. 43
22.Payne S, Dudge J, Bradbury W : Ectopic pregnancy concomitent with twin
intrauterine pregnancy, Obstet. Gynecol. 1971, no. 38
23. Honore LH, Nickerson KG: Combined intrauterine and tubal pregnancy: a possible
cause of superfetation, Am j Obstet. Gynecol., 1977, no.127
24. Patterson WG, Grant KA: Advanced intraligamentous pregnancy, Obstet. Gynecol.,
1975, no. 30
25. Poland BJ, Dill FY: Embrionic development in ectopic human pregnancy, Teratology,
1976, no.14
26. Ciortoloman H: Investigaţia modernă în obstetrică şi ginecologie, Editura Medicală,
Bucureşti 1975
27. De Cherney Alan: Reproductive surgery
28.Allibone GW, Fagan CJ, Potter SC: The sonographic features of intra-abdominal
pregnancy, 1981
29. Tromans PM, Coulson R, Lobb MO: Abdominal pregnancy associated with extremely
elevated serum alpha fetoprotein. Case report, Br J Obstet. Gynecol., 1984, no. 91
30. Hage HL, Wall LL, Killam A : Expectant management of abdominal pregnancy. A
report of 2 cases, J Reprod. Med, 1988, no. 33
31. Stromme WB: Conservative surgery for ectopic pregnancy : A twenty year review,
Obstet. Gynecol., 1973, no. 41
32. Giuliani A, Hoenigl W.: Reproductive outcome after laparoscopic instillation of
hyperosmollar glucose into unruptured tubal pregnancies, Fertility. Sterility, 2001, no.76
33. Dubrisson JB, Maurice P: Salpingectomy- the laparoscopic surgical choice for ectopic
pregnancy, Hum. Reprod., 1996, no. 11
34. Illustrated Manual of Nursing Practice, Springhouse, 1994
35. The Lippincott Manual of Nursing Practice, Lippincott, 1991
36.Titircă, Lucreţia: Urgenţe medico- chirurgicale, Editura Medicală, 2000
37. Titircă, Lucreţia: Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, 2001