PLANILLA DE SOLICITUD DE SEGURO

CICLO VITAL

Motivo de Solicitud: Emisión Inclusión Exclusión

DATOS DEL TOMADOR / SOLICITANTE

Nombre(s) (Si es Persona Natural) o Razón Social (Si es Persona Apellido (s): N° C.I., Pasaporte o R.I.F(Si es Persona Jurídica):
Jurídica):

Fecha y Lugar de Nacimiento: Sexo: Estado Civil:

Actividad Económica: Industrial Profesional Comercial Ocupación: Independiente Empleado Socio
Por favor especifique el tipo de actividad económica antes seleccionado:
Profesión u Oficio:
Ingreso Anual: Hasta 25.200 Bs Entre 55.000 Bs a 110.000 Bs Mayor a 155.000 Bs
Entre 25.200 Bs a 55.000 Bs. Entre 110.000 Bs a 155.000 Bs.
Dirección de Habitación: Calle / Avenida: Casa / Edificio:
Piso: N° Apartamento: Urbanización/Sector:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Teléfono: Celular: Correo Electrónico:
Dirección de Oficina: Calle / Avenida: Casa / Edificio:
Piso: N° Apartamento: Urbanización/Sector:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Teléfono: Celular: Correo Electrónico:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombre(s) : Apellido (s): C.I., Pasaporte o R.I.F N°:

DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO (SI EL ASEGURADO ES EL MISMO QUE EL TOMADOR, NO SERÁ NECESARIO LLENAR LOS
SIGUIENTES DATOS)
Nombre(s) (Si es Persona Natural) o Razón Social (Si es Persona Apellido (s): C.I., Pasaporte o R.I.F N°:
Jurídica:

Fecha y Lugar de Nacimiento: Sexo: Estado Civil:

Actividad Económica: Industrial Profesional Comercial Ocupación: Independiente Empleado Socio
Por favor especifique el tipo de actividad económica antes seleccionado:
Profesión u Oficio:
Ingreso Anual: Hasta 25.200 Bs Entre 55.000 Bs a 110.000 Bs Mayor a 155.000 Bs
Entre 25.200 Bs a 55.000 Bs. Entre 110.000 Bs a 155.000 Bs.
Dirección de Habitación: Calle / Avenida: Casa / Edificio:
Piso: N° Apartamento: Urbanización/Sector:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Teléfono: Celular: Correo Electrónico:
Dirección de Oficina: Calle / Avenida: Casa / Edificio:
Piso: N° Apartamento: Urbanización/Sector:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Teléfono: Celular: Correo Electrónico:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombre(s): Apellido(s): C.I., Pasaporte o R.I.F N°:
DATOS DEL SEGURO
Tipo de emisión Individual Colectivo En caso de ser Colectivo indique N° Póliza:
Cobertura Básica: Servicio de Asistencia Funeraria
COBERTURA OPCIONAL SUMA ASEGURADA BsF.
Renta Mensual por tres (3) meses Suma Asegurada Mensual Bs.F (Las Sumas Aseguradas para esta
cobertura podrán ser: BsF. 1.000, BsF. 2.000 o BsF. 3.000,00)

Grupo Familiar
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco % de Participación

DATOS COMPLEMENTARIOS
¿Actualmente está asegurado en otra compañía de seguros? Si No
En caso afirmativo indique por favor: Nombre de la Compañía y pólizas contratadas:
¿Ha estado asegurado anteriormente? Si No En caso de ser afirmativo, indique por favor en qué compañía:
FRACCIONAMIENTO PRIMA VALOR DE LA PRIMA Bs.F.
Mensual Trimestral Semestral Anual
"Como Tomador, autorizo a Zurich Seguros, S.A. a realizar el cargo de la prima correspondiente a esta póliza, en la cuenta / tarjeta de crédito abajo indicada,
según la forma y frecuencia de pago seleccionada. Asimismo, asume la responsabilidad de tener dicha cuenta / tarjeta de crédito, saldo disponible y sin
restricciónes en su movilización, para la(s) fecha(s) en la(s) cual(es) la Aseguradora deba efectuar el(los) mencionado(s) cargo(s). Solo para el caso de
domiciliación de cuenta, el Tomador autoriza a la Aseguradora para que ésta efectúe el cobro de la prima correspondiente, en cualquiera de sus cuentas
establecidas.
En caso de fallecimiento del Tomador, la Aseguradora podrá efectuar el cobro de la prima pendiente de pago en su totalidad, con cargo en el instrumento de
pago autorizado.
Autorizo igualmente, la renovación anual automática de mi póliza y la indexación de los valores asegurados según el Índice Nacional de Precios al Consumidor
(I.N.P.C.), establecido por el Banco Central de Venezuela para el año inmediatamente anterior y carga de la prima que corresponda."

Favor Cargar a mi Cuenta / Tarjeta N°

DECLARACIÓN JURADA
Solicito mi inclusión como Tomador en la póliza CICLO VITAL de Zurich Seguros, S.A., y declaro que: a la fecha me encuentro en buen estado de salud y que
mi habilidad física o funcional no se encuentra reducida. No padezco, ni he padecido de enfermedades tales como: Cáncer, HIV-Sida, Enfermedades
congénitas, Cardiovasculares, Neurológicas, Insuficiencia renal, Psiquiátricas, Pulmonares, Hipertensión arterial, Cirrosis, Hepatitis B, Diabetes y tumores, que
afecten mi estado de salud actual. En los últimos dos (2) años no he sido sometido(a), ni me han sido programados tratamientos o intervenciones quirúrgicas
en razón de las enfermedades descritas anteriormente o de dolencias directamente relacionadas con ella en forma causal o consecuencial.No poseo
adicciones al consumo de alcohol, drogas, sustancias estupefacientes y sustancias psicotropicas. Mis actividades y ocupaciones son lícitas y las ejerzo dentro
de los marcos legales.Autorizo a los médicos, clínicas o instituciones de salud, para suministrar a Zurich Seguros S.A. todos los datos que posea sobre su
estado de salud, antes o después de su fallecimiento.

Declaro bajo fe de juramento como Tomador de la póliza CICLO VITAL de Zurich Seguros S.A., que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de
una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o beneficios, derivados de las actividades ilícitas o de los
delitos de legitimación de capitales previstos en la Legislación vigente sobre la materia.

Ante cualquier falta de veracidad en las declaraciones anteriores, se aplicará lo dispuesto en la cláusula o numeral denominada "Declaraciones Falsas en la
Solicitud" de las Condiciones Generales de la Póliza. En todo caso, el Propuesto Asegurado deberá abstenerse de firmar esta solicitud en el caso de no
cumplirse cualquiera de las declaraciones indicadas anteriormente.

Firmo en total conformidad con todo lo anteriormente expuesto

Se firma en: Fecha: / /

Tomador Propuesto Asegurado Intermediario designado Huella dactilar del pulgar de la mano derecha,
por el asegurado o en su defecto mano izquierda del Tomador y
Propuesto Asegurado

Zurich Seguros, S.A. RIF. J-00034024-2. Inscrita en el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda en fecha 9 de Agosto de 1.951, bajo el N° 672, Tomo 3-C.
Dirección: Torre Sud América, entre Av. Francisco de Miranda y Av. Tamanaco con calle Mohedano, pisos 7 y 8, Urb. El Rosal, Caracas, Venezuela. http:://www.zurich.com.ve
“Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° SAA-1-1-22886-2013 de fecha 17 de diciembre de 2013.”