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Rio de Janeiro
2016
1
MARIA JOSÉ LUZURIAGA
Rio de Janeiro
2016
2
FOLHA DE APROVAÇÃO
__________________________________________________________
Instituição
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Instituição
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Instituição
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Instituição
3
RESUMO
Resumen
El objetivo del trabajo fue estudiar los procesos de privatización de los sistemas de
salud en cuatro países de América Latina a partir del análisis de la política de las
políticas públicas que han impactado en este proceso. Realizamos una revisión en
los estudios comparativos para identificar las fortalezas y alcances de los mismos
en relación a su capacidad para explicar los factores que condicionaron/estimularon
políticas orientadas a la privatización y aquellos factores que limitaron o
contribuyeron a revertir dicho proceso. Existe una extensa literatura que ha
estudiado las reformas de salud en los cuales se destaca el peso de las
instituciones, los procesos de toma de decisiones, los actores involucrados como las
coyunturas críticas. La producción de estudios comparativos tanto de políticas y
sistemas de salud de países europeos entre sí y de los mismos con las políticas y
sistemas de salud de Canadá y Estados Unidos, ha permitido el desarrollo de
debates y reformulaciones teóricas relevantes en términos de hallazgos así como de
propuestas teóricas y políticas. En la producción académica de los países de la
región no se observa el mismo nivel de desarrollo. Avanzar en esta línea de trabajos
resulta fundamental para la búsqueda de una mejor comprensión de los procesos
actuales como para pensar en alternativas de cambio posibles.
4
ABSTRACT
LUZURIAGA, Maria José. The privatization of health services in four Latin American
countries: Argentina, Brazil, Chile and Colombia. Similarities and singularities in the
trajectories and results. (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2016.
The aim of this work was to study health systems privatization processes in four Latin
American countries from the analysis of public policies that have impacted on such
processes. We reviewed comparative studies to identify the strengths and scope they
have in relation to their ability to explain the factors that conditioned or stimulated
privatization policies and factors that limited or contributed to reverse that process.
There is a broad literature that has studied the health reforms in which the
importance of institutions, decision-making processes and the actors involved are
highlighted as critical junctures. The production of comparative studies of both
policies and health systems in European countries and with respect to the policies
and health systems of Canada and the United Sates has allowed the development of
debates and relevant theoretical reformulations in terms of findings and theoretical
and political proposals. The academic production of the countries of the region does
not show the same level of development. Move in this line of work is essential to
obtain a better understanding of the current processes and to think about alternatives
of possible changes.
5
LUZURIAGA, Maria José. Os processos de privatização dos serviços de saúde em
quatro países de America Latina: Argentina, Brasil, Chile e Colômbia. Similaridades
e singularidades de percursos e resultados (Doutorado em Saúde Coletiva) –
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, 2016.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi estudar os processos de privatização dos sistemas de
saúde em quatro países de América Latina a partir da analise das políticas públicas
que têm influído neste processo. Foi feita uma revisão dos estudos comparativos
para identificar as suas fortalezas e escopos com relação a sua capacidade para
explicar os fatores que condicionaram/estimularam as políticas dirigidas à
privatização e aqueles fatores que limitaram ou contribuíram a reverter dito
processo. Existe uma amplia literatura que tem estudado as reformas de saúde,
onde é destacada a importância das instituições, os processos de toma de decisões,
os atores envolvidos como as conjunturas críticas. A produção de estudos
comparativos tanto de políticas e sistemas de saúde de países europeus entre sim,
e destes com as políticas e os sistemas de saúde de Canadá e Estados Unidos tem
permitido o desenvolvimento de debates e reformulações teóricas relevantes em
termos de achados, assim como também de propostas teóricas e políticas. Na
produção acadêmica dos países da região não se observa o mesmo nível de
desenvolvimento. O avanço nesta linha de trabalhos é fundamental para atingir uma
melhor compreensão dos processos atuais como também para pensar em
alternativas de mudanças possíveis.
Palavras chaves: Estudos comparados; privatização; política de saúde; sistemas de
saúde; América Latina.
6
ÍNDICE:
P.
INTRODUCCIÓN 11
EL TEMA Y EL ENFOQUE DEL ANÁLSIS 13
ESTRUCTURA DE LA TESIS 13
ANOTACIONES METODOLOGICAS 14
7
2.2 BRASIL
2.2.1 Política Pública Nº 1: SUS 138
2.2.2 Política Pública Nº 2: Reglamentación de las empresas 157
de planes y seguros de salud
2.2.3 Política Pública Nº 3: Participación del Capital 178
extranjero en el SUS
2.3.CHILE 185
2.3.1. Política Pública Nº1: Descentralización y
regionalización del sistema de salud
2.3.2 Política Pública Nº 2: Decreto Ley nº 3 de ISAPRE 201
2.3.3 Política Pública Nº 3: Subsidio del 2% a las ISAPRES
2.3.4 Política Pública Nº 4: Ley nº 19.966 AUGE-GES 218
2.3.5 Política Pública Nº 5: Sentencia del Tribunal
Constitucional contra la Tabla de Factores de Riesgo. 2010
4 BIBLIOGRAFÍA 364
4.1 BIBLIOGRAFIA GENERAL 368
4.2. BIBLIOGRAFIA POR PAÍS
APÉNDICES
8
INTRODUCCIÓN
El análisis de las dinámicas actuales de los sistemas de salud exige observar
la multiplicidad de variables tanto del contexto nacional e internacional así como la
compleja trama de estrategias que diversos agentes políticos y sociales internos y
externos al campo de la salud han desarrollado en las últimas décadas. Asimismo,
analizar las políticas y sistemas de salud requiere definir qué aspectos consideramos
más relevantes en cuanto a su capacidad o potencialidad para explicar aquellas
contradicciones y vacíos en el conocimiento de modo de poder avanzar en
explicaciones que permitan captar de forma más adecuada la realidad estudiada.
Sostenemos que una manera de responder a estos desafíos y aproximarnos a una
comprensión más rigurosa del tema es posible a partir de una perspectiva
comparada.
La presente tesis se inserta dentro del campo de la salud colectiva en los
esfuerzos desarrollados desde la perspectiva de Políticas de la salud,
especialmente en la línea de investigación que se concentra en la construcción de
marcos referenciales para comprender las múltiples relaciones que se entretejen
entre el sector privado y el sector público de la salud en Brasil -considerando la
imposibilidad de poder estudiarlos de forma escindida así como de poder delinear
una separación clara entre estos dos aspectos que siempre han convivido en el
sistema de salud-. En esta línea se considera central poder avanzar en la
caracterización de las contradicciones explicitas como implícitas entorno a lo que se
entiende como público y privado así como poder comprender y evaluar las políticas
gubernamentales tanto del sector salud como externas al sector en el proceso de
empresariamiento de la salud. La relación público/privada es central para la
comprensión de las políticas públicas de salud ya que es un supuesto sostenido por
esta línea de investigación la importancia y centralidad del papel jugado por las
políticas de gobierno para crear y promover el mercado de la atención de la salud
con sus empresas y más aún, su sostenimiento a través del tiempo como un negocio
redituable a partir del fondo y la oferta del sector público. A su vez se considera que
la dinámica del mercado es un claro límite para la expansión de políticas públicas de
salud universales..
En este marco, la tesis se propone estudiar los procesos de privatización en
cuatro países de América Latina, Argentina, Brasil, Chile y Colombia, a partir del
9
análisis de cada contexto nacional con foco en los escenarios políticos que
generaron medidas de gobierno a favor de la expansión del mercado o limitando el
mismo. Entendiendo el proceso de privatización como la expansión de la
participación de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud 1 y
el consecuente retroceso del sector público, en términos de reducción de su
capacidad reguladora y del gasto del Estado. En ese sentido nuestro estudio se
enfoca en las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud y su
inserción en los distintos sistemas nacionales de salud. Se pretende identificar los
agentes que han intervenido en las políticas mencionadas, caracterizando sus
demandas y críticas en torno a las mismas; las alianzas creadas en torno a dichas
políticas; las rupturas de alianzas, entre otras dinámicas posibles que contribuyan a
explicar el fenómeno. También nos interesa identificar los contextos que pudieron
posibilitar medidas a favor del proceso de privatización así como aquellos contextos
que permitieron frenarlo y elaborar políticas con un enfoque más igualitario y
universal.
Respecto a la elección por el tipo de análisis, desarrollaremos un abordaje
desde la política de las políticas y a partir de una perspectiva comparada.
Consideramos que el mismo nos permitirá una comprensión más integral del
proceso de privatización en la región a partir de identificar las especificidades en
cada uno de los casos así como las regularidades observadas. Así mismo dicha
elección se sustenta en la necesidad de poder comprender el actual proceso de
transnacionalización de las actuales empresas de comercialización de planes y
seguros de salud que se encuentran actuando en más de uno de los países
estudiados.
El periodo estudiado se ubica a principio de los 802 debido a que se evidencia
en esta década la consolidación de las organizaciones que comercializan planes y
seguros de salud en los países estudiados (BAHÍA, 1999; TETELBOIN, 2013;
BELMARTINO, BLOCH, 1993). El límite superior del periodo estudiado se ubica en
1
Las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud comprenden a las Empresas de
Medicina Prepaga (EMP); las Empresas de planes y seguros de salud; las Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRES); y las Entidades Promotoras de la Salud (EPS).
2
El recorte temporal no desconoce la existencia de políticas públicas que promovieron el desarrollo de
las organizaciones estudiadas como la existencia de las mismas en los países seleccionados.
10
la actualidad ya que hasta la fecha se encuentran importantes intentos de reformas
más o menos estructurales, a favor y en contra de los procesos privatizantes, sean
las mismas llevadas adelante de forma explícita, a través de medidas de gobierno, o
de forma implícita a través de medidas indirectas que estimulan la expansión del
mercado, como es el caso de Brasil.
La selección de los países se debe a que en dos de los mismos, como es el
caso de Colombia y Chile, se llevó adelante un proyecto de privatización que no fue
exclusivo del sector salud, ya que también avanzó en el sistema de pensiones, en la
educación, entre otros campos. Por otra parte, el caso de Brasil resulta relevante.
por ser uno de los mercados de planes y seguros de salud más grande del mundo y
a su vez ser uno de los pocos países con un sistema nacional de salud universal.
En cuanto a la Argentina, podríamos pensarlo como un caso intermedio, diferente a
los tres anteriores, ya que el sistema de salud se compone por tres subsectores, el
subsector público, el de la seguridad social y el de las empresas de medicina
privada. Si bien el sector privado no tiene una participación tan elevada como en los
demás países, 15% de la población cuenta con planes privados, existen una serie de
interacciones que provocan inequidades en el sistema producidas por el modo en
que las empresas privadas de salud se encuentran habilitadas para participan en el
mismo.
En cuanto a los supuestos que forman parte de nuestro marco referencial,
sostenemos que los procesos de privatización de los sistemas de salud en los
países seleccionados no han tenido una dinámica semejante así como tampoco lo
han tenido los procesos de reforma de salud.
12
ESTRUCTURA DE LA TESIS
3
La definición de la política de las políticas públicas se desarrolla en el punto 1.2
13
finalmente, si es posible pensar un proceso de reversión o de límite de los procesos
de privatización de la salud en nuestra región.
ANOTACIONES METODOLÓGICAS
14
poder pensar los límites al mismo y contribuir a la elaboración de propuestas
alternativas..
15
Chile Maria Eliana Labra Legislación específica del sector (leyes, decretos y
Carolina Tetelboin resoluciones)
Andras Uthoff
Osvaldo Larañaga Mensajes presidenciales
Matías. Goyenechea
Mario Parada Plataformas presidenciales
David Debrott
Camilo Cid Pedraza Versiones taquigráficas de los debates de la Comisión
Zamora Vergara Ortuzar de 1976
Ernesto Miranda
Informes elaborados por la Superintendencia de
Vicente Valdivieso Isapres
Joaquín Monetero
Informes elaborados por la Superintendencia de Salud
El principal límite del trabajo fue la extensión que nos propusimos para el
análisis de la privatización de los sistemas de salud. Si bien sostenemos que al
mismo tiempo este límite fue también el potencial del trabajo ya que nos permitió
una comprensión más profunda y especifica de los diferentes matices que adquirió el
17
proceso de privatización como las recurrencias en los diversos países a partir de las
políticas estudiadas.
Estos límites están presentes, pero sostenemos que a pesar de los mismos,
conseguimos identificar el potencial de este abordaje propuesto y la necesidad de
continuar profundizando en esta línea de análisis. Si bien reconocemos que son
18
importantes, entendemos que no comprometen el análisis comparado de las
políticas en la medida que fue posible identificar aquellas ideas, más relevantes, los
intereses de los actores involucrados, los principales contenidos de los conflictos, las
resistencias que frenaron los procesos estudiados, así como las semejanzas y
particularidades de cada uno de los casos. Con todo esto, también creemos haber
podido construir una narrativa que nos permitió identificar los límites como los
factores que han promovido los procesos de privatización en los países estudiados.
19
1. ABORDAJES POSIBLES PARA LOS ESTUDIOS COMPARADOS DE LAS
POLITICAS Y LOS SISTEMAS DE SALUD
4
En el Apéndice A se encuentra una síntesis de los trabajos de autores seleccionados en el campo de las
políticas y sistemas de salud ..
20
modo estimular nuevas preguntas e hipótesis de los fenómenos estudiados (1985)
.También mencionan la capacidad que tiene los mismos para avanzar en un mayor
grado de precisión así como la capacidad para buscar explicaciones a las
contradicciones y variaciones entre los casos. Como ejemplo, observan en el grupo
específico de estudios sobre las capacidades del Estado cómo la perspectiva
comparada contribuye a superar la clasificación dicotómica de Estado fuerte o
Estado débil a partir de colocar la atención en los contextos internos e
internacionales para la comprensión de las políticas estatales (1985). Otro aspecto
de gran relevancia en estos estudios se refiere al basamento en la evidencia
empírica y la capacidad de poder aproximarnos a aquellos aspectos significativos
del problema:
Otro trabajo que cabe destacar en relación a los aportes de los estudios
comparativos es el de Skocpol y Sommers (1980) realizado a partir de una revisión
de estudios histórico-comparativos publicados entre 1960 y 1980. Agrupan a los
mismos en tres tipos de acuerdo a los recursos teóricos y metodológicos, y a las
posibilidades y limitaciones de cada uno de ellos tiene (1980) .
Identifican como un primer tipo de estudios a la Demostración Paralela. Este
abordaje, busca yuxtaponer los casos históricos con el objetivo de mostrar que una
hipótesis dada o teoría puede demostrar su validez cuando ―adhiere a una serie
relevante de trayectorias históricas‖ (1980, p. 176).. Este hecho, según las autoras,
además de demostrar repetitivamente la aplicabilidad de la teoría también
―enriquece su representación de las formas alternativas posibles de los conflictos
sociopolíticos que la teoría está destinada a predecir y explicar‖ (1980, p. 177). El
segundo caso, denominado Contraste de Contextos, busca traer las características
únicas de cada caso para mostrar cómo las mismas son parte del proceso social
21
general bajo estudio. Se considera que los contrastes aumentan la visibilidad y la
transparencia del proceso (SKOCPOL, SOMMERS, 1980). Así mismo se plantea
que el análisis de los contextos permite una mejor comprensión de los mismos y una
elaboración más detallada de las inferencias causales. El último tipo de estudio
expuesto es el de la Comparación Macro-analítica o Macro-causal, en el cual según
Moore ―el análisis macro tiende a comparaciones de aspectos relevantes de la
historia de dos o más casos [...] ellos tratan de especificar configuraciones
favorables y desfavorables a resultados particulares que ellos tratan de explicar‖
(SKOCPOL, SOMMERS, 1980, p.182).
Una última mención que no podemos dejar de considerar en relación a la
producción de estudios comparados en las ciencias sociales es la de Esping-
Andersen (1991) sobre las tipologías de regímenes de bienestar. Podemos decir que
su principal interés se ha centrado en el análisis histórico y comparado de las
políticas sociales características de los Estados de Bienestar y cómo las mismas han
alcanzado diversos grados de desmercantilización, es decir, ―el grado en el cual los
individuos y las familias pueden sostener un nivel aceptable de vida independiente
de su participación en el mercado‖ (ESPING-ANDERSEN, 1991, p.7). De modo muy
general podríamos decir que su preocupación está puesta en evaluar en qué medida
las políticas pueden ser tanto emancipadoras de ciudadanía como generar
estratificación social. La lectura comparada e histórica le permite al autor identificar
los matices y los factores que en los diversos casos han contribuido y aquellos que
han limitado al desarrollo de políticas más universales y desmercantilizadas.
22
los años sesenta y setenta. A su vez, también se observa una gran producción de
libros (guías) de orientación para comparar sistemas de salud, muchos de los cuales
se encuentran inspirados en el trabajo de Talcott Parsons (1966). Otra vertiente
prolífica de investigaciones basadas en la comparación entre países se apoya en la
cuantificación de la percepción sobre el estatus de salud y el uso de servicios
ejemplificada por el estudio clásico sobre las diferencias en la percepción sobre
enfermedades y uso de servicios de salud (Bice et al, 1969). Por otra parte, un
estudio de referencia, el trabajo titulado Health Care Systems in the World publicado
en 1976 por el médico Milton Roemer si bien ha sido criticado por basarse en una
perspectiva acrítica (SIDEL, 1980) fue ampliamente difundido. A partir de los años
noventa, las reflexiones sobre los sistemas comparados de salud se volcaron hacia
estudios econométricos centrados en el financiamiento y la equidad, dedicados a
evidenciar la mayor efectividad de los sistemas de salud europeos universales en
contraste con el sistema de EUA (Evans et al, 2001).
23
las configuraciones de los sistemas de salud en contextos socioeconómicos
similares y con propuestas de políticas de salud que en algunos casos eran muy
similares. En esta línea encontramos los trabajos de Immergut13, Wilsford14 Hacker15
y el de Giaimo (2001) (Cuadro 2). Un tercer grupo analiza el impacto de las
reformas de salud y coloca en un primer plano de su análisis a los actores sociales
involucrados en el proceso de reforma. En este grupo se pueden destacar los
trabajos de Maarse y Paulus (2003) y Hassenteufel et al. (2010) (Ver cuadro 3).
¿Por qué ¿Cuál fue el impacto ¿Por qué Inglaterra ¿Por qué y
propuestas de de las reformas de tiene un sistema cuándo suceden
seguros nacionales contención de costos nacional de salud los cambios no
de salud similares de los 80‘ y 90‘ en basado en la provisión incrementales
Preguntas resultaron en los Estado de de atención y de en las políticas
configuraciones tan Bienestar? médicos pública, de salud?
diferentes? Canadá un sistema
provincial basado en
proveedores privados y
EUA no tiene seguro
nacional de salud?
¿Por qué y cuándo
ocurren los cambios?
24
Fuente: Elaboración propia a partir de Immergut (1992), Giaimo (2001), Hacker (1998), Wilsford (1994).
Cuadro 3. Estudios comparativos de políticas de salud con foco en las Instituciones y los Actores
sociales
25
Estudios comparados de sistemas de salud en América Latina
26
de inequidades existentes en los diferentes sistemas de seguridad social. La
hipótesis principal es la siguiente:
…cuanto más poderoso el grupo, más temprano ganaron protección, más
elevado fue el grado de cobertura, menor el monto a pagar para financiar el
sistema, y mayor fue la cantidad y la calidad así como menos estrictas las
condiciones para adquirir los beneficios (MESA-LAGO, 1978, p.258).
Fleury y otros (2000) realizaron un trabajo cuyo objetivo fue investigar las
transformaciones en los modos de financiación y prestación sanitaria resultante de
las dos últimas décadas de reformas sociales en Argentina, Brasil y México. El
análisis se enfoca en los principales actores involucrados y en los diferentes
procesos seguidos durante la implementación. La hipótesis sostenida es que el
remodelado de los sistemas de salud a lo largo de 20 años creó amplia libertad de
elección entre los proveedores, la coordinación se volvió difícil, y se agravaron las
inequidades respecto a la accesibilidad, el uso y la calidad de los servicios en el
sistema de salud (2000). Entre las conclusiones destacamos tres cuestiones que
consideramos relevantes. En primer lugar, identifican que un factor crucial en los
tiempos de los procesos fue el contexto de las crisis económicas y el proceso de
democratización así como el proceso de descentralización. Otro aspecto,
considerado el cambio más importante, y el que afectó la dinámica entera del sector,
fue el rol del mercado competitivo en el seguro y en la provisión de la atención de la
salud (2000).Por último, postulan que en ninguno de los procesos de reforma se ha
colocado en el centro de las mismas la cuestión de la solidaridad a través de los
diferentes estratos socioeconómicos en un contexto de sociedades altamente
desiguales (2000).
Eliana Labra (2001) por su parte, al igual que Fleury y otros, centra su
análisis en los actores sociales para estudiar las diferentes trayectorias seguidas por
los sistemas de salud de Chile y Brasil (2001) pero con mayor énfasis en las
instituciones de salud y fundamentalmente en los regímenes políticos. El eje de su
análisis son las modernizaciones neoliberales en la década del ochenta bajo la
dictadura de Pinochet y las reformas estatizantes emprendidas en Brasil en la misma
década. Dos tesis son colocadas por la autora como centrales: ―el desarrollo político
es la dimensión relevante para explicar los procesos de decisión relativos a las
políticas de salud y la configuración diferente de cada sistema‖ (LABRA, 2001, p.
361); y la segunda postula que ―el legado histórico de cada construcción institucional
27
es capaz de resistir a los cambios, tanto en la democracia como en la dictadura
(LABRA, 2001, p.361).
Un tercer trabajo que comparte con los anteriores la perspectiva histórica y
podríamos decir, sociopolítica, es el de Mario Hernández, quien ubica a su trabajo
en dicha perspectiva y recupera elementos teóricos del trabajo de Fleury y otros
(2000). A partir del estudio de los sistemas de salud de Argentina y Colombia
propone un estudio de lo político entendiendo al mismo como un análisis que busca
―profundizar en la especificidad de las relaciones políticas que constituyen los
procesos por los cuales se construyen las políticas sociales en los Estados‖
(HERNÁNDEZ, 2004, p.63). El eje en lo político supone centrarse en el proceso
político y no en las técnicas utilizadas para llevar a cabo las políticas, es decir, que el
foco lo coloca en los aparatos y las decisiones políticas (2004). Su hipótesis es que:
29
Por su parte Kieke y otros (2010), plantean la proliferación de estudios
comparativos en las décadas recientes y algunos problemas que identifican entre los
cuales destacan que: ―La mayoría de esos estudios, sin embargo, consisten en una
colección descriptiva de estudios de casos. En general carecen de un vocabulario
común y sufren de pobres definiciones de términos‖ (2010, p.76). En este punto
podemos citar un ejemplo que cita la autora en un trabajo realizado junto a Marmor
en 2013 respecto al tratamiento errado de la terminología como al uso de los
casos, haciendo referencia a los sistemas de salud de Canadá y de Estados Unidos.
Destacan también en este ejemplo el papel de los medios de comunicación como
promotor de esta lectura confusa:
30
El autor propone una clasificación de los estudios comparados en el campo
de la salud utilizando como criterios los propósitos y el tipo de abordaje propuesto
en cada uno de los estudios. En esta revisión advierte sobre la falta de un piso
sólido en los mismos que posibilite aprender de las experiencias de otros países.
Las cuatro categorías que el autor propone son las siguientes:
En relación a los primeros dos grupos que describe Marmor nos interesa
destacar la reflexión del estudio de Berry5 acerca del uso de comparaciones
internacionales y las precauciones que deben tenerse en cuenta respecto al uso de
este tipo de metodología:
5
El estudio se centra en las características de las comparaciones que se realizan en relación al sistema nacional
de salud de Inglaterra.
31
tipo de estudios para un mayor conocimiento de las experiencias propias, y como la
posibilidad de una lectura de un rango más amplio y con explicaciones que superen
el denominado ―provincianismo‖, o sea, explicaciones basadas en aspectos muy
locales.
32
programas antes que sistemas de países en su totalidad. El estudio busca comparar
los recorridos y los resultados que han tenido las reformas de salud en seis países.
[…] puede ser más importante focalizase en elementos del sistema que en
los países en su totalidad o en ―sistemas de atención de salud‖; es más fácil
categorizar (o caracterizar) programas y políticas que configuraciones de
salud enteras de los países. Este nivel de análisis ofrece un laboratorio más
realista de cambio político que el (anunciado) de reforma de sistema de
salud a nivel nacional (KIEKE, CRIVELLI, 2009, 212).
33
CAPÍTULO 1.2 PROPUESTA DE ANÁLISIS PARA EL ESTUDIO DE LAS
POLÍTICAS PÚBLICAS Y SOBRE LOS PROCESOS DE PRIVATIZACIÓN DE LOS
SISTEMAS DE SALUD EN LOS PAÍSES SELECCIONADOS
En el punto 1.1.3 hemos expuesto aquellos planteos del autor que buscamos
incorporar en nuestro estudio, considerando las potencialidades, los límites y las
consideraciones/advertencias desarrrolladas por Marmor a partir de la experiencia
en la elaboración y análisis de estudios comparados sobre políticas y sistemas de
salud. A continuación exponemos diversos elementos teóricos-metodológicos que
desarrolló para el estudio de la política de las políticas basado en su trabajo sobre el
34
Medicare publicado por primera vez en 1970 a partir de los cuales construimos
nuestra propuesta de análisis para el estudio de las políticas públicas de salud de los
países seleccionados para la comprensión de los proceso de privatización de salud
de los mismos.
6
Al respecto de los estudios de caso, considera una serie de potencialidades y límites. Identifica tres
análisis centrales que pueden realizarse a partir de un estudio de caso: 1) su relevancia para la
discusión en torno a la adecuación o no del marco conceptual elegido respecto a otros para el caso
estudiado; 2) su capacidad para ilustrar algunos problemas y perspectivas sobre generalizaciones
previamente realizadas acerca del comportamiento político; 3) pueden ilustrar sobre el contenido
sustantivo de una política específica de un país y contrastar esos resultados con otras políticas
nacionales. En esa línea, el autor llama a la necesidad de que los analistas de políticas discutan las
implicancias conceptuales de procesos y sustantivas de los casos estudiados de modo que sea
posible avanzar en el conocimiento acumulado (MARMOR, 2000).
35
Cuadro 5: Marcos conceptuales para el estudio del Medicare
Unidades de
Preguntas / Marcos Teóricos
análisis Conceptos claves
Interés del abordaje Patrón de Inferencia
/Unidades de Variables
Explicaciones
observación
¿Por qué una política es Modelo de Actor Racional
elegida por el gobierno sobre Gobierno como actor
otras? El principal patrón de
Objetivos de Gobierno inferencia: mostrar qué
¿Por qué las elites objetivos los reformadores
gobernantes eligieron en la Políticas en estaban persiguiendo para
Política como
década del ´50 la estrategia competencia decidir por optar por el
decisión política
de Medicare? Medicare más que por la
estratégica de
Soluciones estrategia de un seguro
Gobierno*
¿Cuáles fueron las razones alternativas nacional de salud (MARMOR,
por las cuales un conjunto de 2000, p.65)
hombres pudieron coincidir Cálculos
en un nuevo pero menos
dramático curso de acción Consecuencias
Medicare en vez de un
seguro social de salud para
toda la población o un
servicio nacional de salud-.?
Comportamiento de
los grandes grupos de
presión
36
(Continuación del Cuadro 5)
Unidades de
Preguntas / Marcos Teóricos
análisis Conceptos claves
Interés del abordaje Patrón de Inferencia
/Unidades de Variables
Explicaciones
observación
38
Cuadro 6: Marco conceptual para el análisis de la Política de las políticas públicas de
los procesos de privatización en los sistemas de salud en países de América Latina
Objetivos de la Política
Fundamentos/Argumentos
Origen de
Políticas en competencia
la Política
Publica
Proyectos en disputa
Secuencias de Acciones y
reacciones
39
Existe una distinción conceptual importante en el estudio de las políticas
públicas que encuentra ciertas dificultades de denominación en el idioma español
que se refiere a la distinción entre política como proceso, lucha de argumentos,
conflictos de poder y la política pública como resultado de ese proceso. Esa
distinción sí tiene una diferenciación clara en el inglés, Tomando un trabajo de
Kaus Frey:
Por otra parte, nos interesa destacar la importancia de algunos elementos que
hacen al análisis de las políticas públicas que complementa el marco referencial
propuesto por Marmor y que utilizamos en nuestro análisis de las políticas. Una
primera consideración respecto a qué es una política pública la encontramos en
Villanueva. En uno de sus trabajos revisa diferentes corrientes que han desarrollado
marcos referenciales en torno a este campo de estudio y destaca una definición de
Lindblom para enfatizar sobre el carácter dinámico de las mismas:
La Política no es algo que acontece de una vez por todas. Es algo que se
rehace sin cesar. Elaborar una política es un proceso de aproximaciones
sucesivas hacia algunos objetivos deseados que van también cambiando a
la luz de nuevas consideraciones (Lindblom, 1958apud Villanueva, 2000,
p.49).
Las cuestiones públicas son muy raramente frías cuestiones teóricas o solo
cuestiones apasionadamente valorativas. Los juicios de hecho y los juicios
de valor se mezclan, las evidencias pueden ser contestadas a partir de otros
datos, y sobre todo, desde otras referencias valorativas. Por consiguiente se
vuelve central el debate y la institucionalización de la discusión
(VILLANUEVA, 2000, 60)
45
mercado. "El capitalismo de la gente" es una vieja idea, pero el uso de la
privatización de activos públicos para llevarla a cabo es nuevo (STARR,
1988).
46
respecto a su impacto distributivo como a la concepción respecto a la competencia y
la provisión pública:
47
Este abordaje lo denomina como una aproximación pragmática y el mismo
permite estudiar la privatización desde cuatro perspectivas diferentes: ―el
financiamiento; la provisión; la administración y la operación; y la inversión de la
atención de la salud‖ (MAARSE, 2006). Sostiene que de este modo se da una
imagen más precisa y completa del proceso. En palabras de la autora:
48
cultura de ajuste mutuo por búsqueda de consensos y compromisos políticos), y
fallas del sector privado (MAARSE, 2006).
A continuación exponemos una figura realizada por los autores en el que se resume
el abordaje propuesto:
49
Figura 1. Marco conceptual: La Privatización de la atención de la salud en
AMÉRICA Latina.
Privatización de la financiación
del sistema de salud: aumento
Privatización en América Latina: en el gasto privado canalizado
Renuncia de activos del Estado; a través de aseguradoras
privadas u organizaciones de
Introducción creciente de contratos
gestión.
externos con organismos privados;
Participación de organizaciones
privadas en áreas previamente
exclusivas del Estado;
Introducción de estilos de gestión
propios del sector privado en el
sector púbico.
La privatización de la
Reforma de la prestación en el sistema de
atención de la salud salud: la transferencia de
orientada por el responsabilidades para la
mercado entrega de servicios de salud
previamente otorgada por el
gobierno.
Descentralización: Transferencia de
energía, recursos y responsabilidades
para proporcionar bienes públicos
estructura del gobierno central a las
estructuras subnacionales
Para completar los elementos centrales del marco referencial del análisis
sobre la privatización, al igual que lo desarrolla Maarse en el trabajo expuesto, se
mencionan los factores que promueven la privatización y el conjunto de factores que
la han limitado. Entre los factores que promovieron la privatización se encuentran:
los grupos tecnocráticos; los contextos políticos específicos; la difusión de políticas;
la privatización impulsada por la demanda; y la economía informal. Y en relación a
los factores que actuaron como limitantes de este proceso señalan: la movilización
de la oposición; las prioridades políticas en competencia; la debilidad Institucional; y
los sistemas de seguros universales (VARGAS BUSTAMANTE, MÉNDEZ, 2014).
50
CAPITULO 1.3. PANORAMA DE LA PRIVATIZACIÓN EN AMÉRICA LATINA Y
PAISES SELECCIONADOS. ELEMENTOS CONCEPTUALES SOBRE LAS
ORGANIZACIONES QUE COMERCIALIZAN PLANES Y SEGUROS DE SALUD Y
SU DESEMPEÑO RECIENTE EN LOS PAISES ESTUDIADOS.
En América Latina el interés por los proceso de privatización con el énfasis en
las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud ha sido creciente,
principalmente a partir de los procesos de reforma de los sistemas de salud en los
noventa (BELMARTINO, BLOCH, 1993,1998; BAHIA, 1997,1999; BELMARTINO,
1999; IRIART, MERHY, WAITZKIN, 2000; HOMENEDES, UGALDE, 2002). Si bien
en el caso de Brasil el estudio especifico sobre las empresas privadas de salud fue
objeto de investigación ya en los 70 y 80 en trabajos destacados como los de
Donnangelo (1975), Oliverira y Texeira Fleury (1978), Giffoni (1981) y Cordeiro
(1984).
El presente apartado se estructura en cinco partes. Primero se realiza una
caracterización de los sistemas de seguridad social en relación a salud a partir de
los impactos provocados por las reformas de los 80 y los 90 haciendo énfasis en los
procesos de privatización. Luego se describen los principales conceptos/nociones
que se mencionan en los estudios que abordan el tema de las empresas de planes
y seguros privados de salud y las principales características relacionadas a la
comercialización de los mismos. En tercer lugar se citan trabajos que realizan
aportes significativos para los estudios sobre las empresas de planes y seguros de
salud principalmente con el foco en la articulación público-privada. En cuarto lugar
se analizan las especificidades de los planes y seguros privados de salud en cada
uno de los países seleccionados y los principales problemas observados. Por último
se realiza un análisis de los actuales procesos de privatización incorporando algunos
elementos del neoinstitucionalismo y de estudios comparativos sobre los Estados de
Bienestar.
51
seguridad social de América Latina ubica a Chile, Brasil y Argentina, entre otros,
como sistemas pioneros; mientras que a Colombia lo coloca entre aquellos que
fueron establecidos en la década de 1940 bajo la influencia del informe Beveridge
difundido en la región por la OIT (MESA-LAGO, 1978). En los denominados
pioneros, la cobertura adquirió un carácter piramidal ya que la incorporación a la
misma fue por categoría ocupacional con beneficios vinculados directamente a la
contribución salarial, resultando beneficios privilegiados para aquellos en mejor lugar
en el mercado de trabajo (CATTERBERG, MERCADO, 2011; GIOVANELLA ET AL.
2012; FLEURY, 1997). Respecto al segundo grupo, existe menos homogeneidad
que el anterior y entre las semejanzas se encuentra cierta unificación en los
sistemas de seguridad social que evitaron por un tiempo la existencia de problemas
financieros, administrativos y políticos que enfrentaron los sistemas del primer grupo.
(Mesa-Lago, 1978).
Los procesos de reforma en el campo de la salud en América Latina se
enmarcan en un escenario caracterizado por una fuerte crisis de los Estados
nacionales a partir del avance de las políticas neoliberales fuertemente promovidas
por los organismos multilaterales de crédito y los gobiernos de los países centrales
en los 90 (OSZLAK, FELDER & FIORITO, 2000; ALMEIDA, 2001; FLEURY, 2003).
Las propuestas dominantes que conducían las reformas de Estado en los 90
destacaban la necesidad de reducir el desequilibro fiscal, crear condiciones
macroeconómicas sustentables, disminuir el tamaño del sector público y delegar las
decisiones en agencias independientes (BELMARTINO, 2005; OSZLAK et al.,
2000). También fue realizada una fuerte crítica a la oferta de servicios y beneficios
prestados por el Estado, con especial énfasis en aquellos vinculados a la protección
social (ALMEIDA, 2001).
7
En el punto 1.1 referido a los estudios comparados en América Latina hemos hecho mención al
modelo propuesto por Londoño y Frenk denominado Pluralismo Estructurado, que fue el aplicado en
Colombia y tomado como referencia para los países de la región a pesar de sus limitados resultados
en términos de mejoras en el acceso a los servicios de salud por parte de la población
53
neoliberales, presentaron al gobierno un plan que contenía cambios radicales en el
sector salud (Labra 2001). Labra describe el proceso de privatización en el marco de
la denominada modernización del Estado realizada en un periodo corto de tiempo,
entre 1978-1981, posibilitada bajo el mando de Pinochet y los economistas
neoliberales (2001). Friedman, uno de los referentes de la escuela de Chicago fue el
principal asesor de la economía durante la dictadura pinochetista, la cual le permitió
poner a prueba su ideario neoliberal, siendo Chile la ―plataforma de lanzamiento de
las políticas de ajuste tomadas en América Latina‖ (RODRÍGUEZ SALAZAR, 2002,
p.33). En este contexto se implementó la privatización del sistema de seguridad
social mediante la transferencia de fondos acumulados por el Seguro Social y cajas
de empleados a Administradoras de Fondos de Pensiones lucrativas, basadas en el
régimen de capitalización individual (LABRA, 2001). Entre los principales cambios
implementados, el principal de ellos fue la disolución del vínculo histórico entre
Previsión y Salud (LABRA, 2001). El nuevo parámetro pasó a ser la productividad
―en donde se le asigna prioridad a la protección de la porción de trabajadores
empleados en los sectores más dinámicos de la economía y por lo tanto capaces de
adquirir un seguro privado de salud‖ (FLEURY, 2003, p. 14). La reforma por lo tanto,
como destacan varios autores (TETELBOIN, 2013; CUNILL GRAU, 2011; FLEURY,
2003; LABRA, 2001), dio lugar a un sistema dual que resultó en un sistema para
pobres y uno para ricos.
El proceso de reforma ocurrido en Brasil se distingue de los anteriores. La
misma se enmarca en un proyecto de reforma sanitaria impulsado por el
denominado ―Movimiento por la Reforma Sanitaria‖8 conformado por la militancia
profesional, y por los movimientos sociales, involucrados en el proceso de
democratización de la sociedad, y las mejoras de las condiciones de vida (ALMEIDA,
2001). Según Arouca en la 8º Conferencia (PAIM, 2010) afirma que:
8
El movimiento sanitario le dio un nuevo sentido a la lucha por los derechos de la atención en salud,
en realidad, se trataba de una lucha más amplia por la redemocratización del Brasil. De este modo,
se consiguió una inversión en la lógica predominante en la política de salud. A partir de las
experiencias concretas en sectores pobres, sobre la base de determinantes sociales y la participación
comunitaria en la construcción del planeamiento estratégico en salud, se lograron conquistas inéditas,
por vías democráticas, por medio de batallas de ideas y del convencimiento activo de las fuerzas
políticas de diferentes matices, delineando la propuesta del Sistema Único de Salud (SUS), junto con
su inscripción en la Constitución de 1988 (ESCOREL, 1998).
54
compone por lo menos por cuatro dimensiones 1a.) La dimensión específica
del proceso salud-enfermedad de las poblaciones, […] 2a.) La producción
institucional: como el campo de instituciones que actúan en el sector, […]
3a.) La dimensión ideológica […], 4a.) La dimensión histórica (Paim, 2010,
p.157).
Una tipología posible de los seguros privados se realiza en función del grado
de interacción con los sistemas universales de salud, y en ese sentido pueden ser
clasificados como complementarios, suplementarios o duplicados (OCDE, 2004).
Seguros privados de salud voluntarios complementarios o suplementarios son
aquellos que cubren pagos de bolsillo para servicios de cuidado de la salud que son
sólo parcialmente financiados por o excluidos del sistema universal de salud; y los
seguros privados duplicados son aquellos que proveen acceso preferencial a
tratamientos que son también de libre acceso dentro del sistema universal de salud
(KIIL, 2012).
Uthoff, Sánchez y Campusano a partir de un estudio sobre el mercado de
salud en Chile, observan que a diferencia de lo que la literatura sobre el tema
destaca en cuanto a la capacidad de los seguros privados de salud para aliviar el
financiamiento de los sistemas públicos de salud, lo que se observa en este sector
es la existencia de diversos mecanismos de selección, clasificación y segmentación
de riesgo- que van contra los marcos normativos de solidaridad promovidos por los
56
sistemas de protección social (2012). Esto lo explican a partir de la propia
racionalidad del mercado:
57
con la misma necesidad de salud sean tratados de forma diferenciada en su acceso
a tratamientos dependiendo del estatus del seguro‖ (2012, p.73).
Scheffer y Bahía identifican entre los efectos negativos en los sistemas de
salud provocados por la existencia de seguros y planes privados de salud la
inequidad en el acceso, la desarticulación de los establecimientos y los profesionales
de salud entre sí, como también la desarticulación ente las necesidades y las
demandas de la población y la elevación de los costos de los procedimientos y
gastos de salud (2008).
58
En relación a los límites del enfoque de los estudios realizados antes de 1988
el estudio destaca ―El abandono del estudio sobre el papel del sujeto social y los
procesos que dificultan analizar instancias intermedias de los conflictos y la
consolidación de derechos‖ (ibid, 1997, p.115) Sin embargo, recupera el aporte
fundamental de este ciclo de estudios en haber realizado la vinculación entre las
políticas sociales y la dinámica capitalista en la medida que esa articulación dio un
gran estímulo para el debate y la lucha por la universalización de la salud
(ibid,1997). En relación al segundo ciclo de estudios, advierte un análisis limitado en
relación a la Seguridad social considerando a la misma solo como fuente pagadora
y como expresión de todo el sistema de protección social. Otra de las criticas se
refiere a la concepción de autoexpulsión planteando la siguiente falacia en relación a
ese planteo ―migración de clientelas del sector público para el privado invirtiendo la
realidad de la acumulación de derechos de segmentos de la población que lejos de
expulsión y de migración pasa a disfrutar de una carta más amplia de los servicios
de salud.‖ (ibid, 1997, p.116)
60
demográficas; medidas de autoevaluación de salud, uso de los servicios de salud,
comportamiento relacionado a la salud, preferencias de riesgo, calidad de los
sistemas universales de salud, y cuotas e incentivos basados en los impuestos (KIIL,
2012).
61
2.1. ARGENTINA
9
Las entidades comprendidas son ―Las obras sociales de la Administración Social del Estado,
organismos descentralizados, empresas del Estado, paraestatales , de administración mixta y de las
asociaciones profesionales de trabajadores con personería gremial, cualquiera fuera su naturaleza,
organización jurídica o denominación‖ (artículo 1, Ley Nº 18.610).
63
aspectos relevantes de la ley la creación del Fondo Solidario de Redistribución 10, la
forma de financiamiento mencionada, y la extensión del derecho a las prestaciones
médico-asistenciales mínimas al grupo familiar del trabajador titular. Nos interesa
destacar respecto al Fondo Solidario de Redistribución que el mismo busca disminuir
las desigualdades existentes entre las Obras Sociales:
Art. 22. Los recursos del Fondo creado por por el artículo anterior serán
destinados por el Instituto Nacional de Obras Sociales para incrementar o
mejorar la capacidad instalada que se destinare a las prestaciones de las
mismas o para la asistencia financiera de las obras sociales que por
especiales circunstancias la requieran. Los recursos se otorgarán en forma
de préstamo, subvención o subsidio (Ley Nº 18.610).
10
El artículo 21 de la Ley 18.610 crea al Fondo Solidario. Se crea como una cuenta especial del
Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), la cual obtendrá recursos de un porcentaje de los
aportes de las Obras Sociales, subvenciones, donaciones, prestamos y los montos de las multas
aplicadas por el incumplimiento a la Ley, entre los principales recursos.
64
Cuadro 8: Población Cubierta por las Obras Sociales. Argentina. 1984.
Naturaleza institucional Población cubierta
N %
Fuente: Mera, 1988 en base a datos de INOS, 1986, COSSPRA,1986, INDEC, 1984.
Cuadro 9: Número de obras sociales del régimen nacional (leyes 18.610 y 22.269) y
población que cubren, por tipo de entidad. Argentina.1984.
Cantidad de entidades Poblaci
ón que cubren
Tipo de obra social
N %
e
Por convenio 31 10,6 1,4
f
Por adhesión 3 1,0 0,6
g
Ley 21.476 5 1,7 0,3
h
De empresa 1 0,4 0,1
a
Denominadas de esa manera por ser una conducción compartida por beneficiarios, empleados y el
Estado. Un ejemplo de ellas es el PAMI.
65
B
Conducción y administración del sindicato respectivo
C
Agrupan ejecutivos y funcionarios superiores de las empresas con una remuneración no inferior a
cinco salarios mínimos y con personal bajo dependencia. Entre ellas figuran APS, OSDE, ASE (de actividad
múltiple), OSDIC, (de la Construcción), OSIM (industria metalúrgica, Luis Pateur (Sanidad)
d Las Obras Sociales estatales abracan al personal de determinados ministerios y a personal de
empresas del Estado (YPF, Entel, etc.)
e Por convenio son aquellas obras sociales donde una empresa privada convenio con la obra social de
la rama de actividad de su personal hacerse cargo de los servicios asistenciales, a cuyo efecto retiene por lo
general la contribución que le hubiera tocado depositar a nombre de esa obra social sindical. Ejemplos de esta
modalidad son Ford, Pirelli, Ledesma, etc.
f Finalmente las adheridas vinculadas a algunas municipalidades
g Las de la ley 21.476 son aquellas empresas que cuentan con participación estatal
h Solo se encuentra el grupo Fiat.
Población cubierta
Obra Social %
N acumulado
%
2.98 1
I. de Jubilados (PAMI) 18,6
4.000 8,6
Obra Social de Empleados de Comercio 2.16 1
32,1
(OSECAC) 4.000 3,5
1.21 7
I de Aditividades Rurales (ISSARA) 39,7
2.000 ,6
1.02 6
Obra Social de Metalúrgicos (OSPIM) 46,1
1.000 ,4
726. 4
Obra Social de la Construcción (OSPECON) 50,6
000 ,5
588. 3
Instituto de Ferroviarios (ISSPF) 54,3
000 ,7
585. 3
Obra Social de la Actividad Docente (OSPLAD) 57,9
000 ,6
494. 3
Instituo de Bancarios (ISSB) 61,0
000 ,1
306. 1
A.P.S (Personal de dirección) 62,9
000 ,9
Obra Social de Conductores de Transporte 281. 1
64,7
Colectivo 000 ,8
268. 1
Obra Social de Trabajadores de la Sanidad 66,4
000 ,7
5.33 3
Resto de las Obras Sociales 100
6.000 3,6
Fuente: Mera, 1988 en base a datos del INOS, 1986.
66
obras sociales expresando la tensión entre el universalismo y el particularismo
(2013).
Por otra parte, la relación entre las Obras Sociales y el sector privado también
se consolida en este período. La cobertura de las Obras Sociales alcanzó en la
década de 70 un 75% de la población (Cuadro 8). De acuerdo con Giedion y otros
las Obras Sociales ―Para proveer servicios a esa cantidad de usuarios, comenzaron
a contratar masivamente servicios del sector privado constituyéndose en el principal
impulsor financiero de su desarrollo (GIEDION et al, 2010). Hecho que se observa
en el Cuadro 11, en donde el sector público pasa de un 58% del total de
establecimientos del país en 1969 a conformar el 51% del total al finalizar la década
del 70 mientras que el sector privado observa un crecimiento en el mismo periodo de
casi 10 puntos, de un 36 a un 45% del total de establecimientos del país (REPETTO
et al, 2001).
Cuadro 11: Establecimientos asistenciales con y sin internación según sector, total
país: años 1969,1980 y 1995.
1969 1980 1995
Años n % n % n %
Comunitarios 141 2
68
Cuadro 13: Distribución de camas de internación según subsector 1980 y
1995.
1980 1995 Variación
Camas disponibles n % n % %
Públicos 91.034 62,5 84.094 54 -7,6
Obras Sociales 8.045 5,5 4.375 2,8 -45,6
Privados 46.611 32 67.280 43,2 44,2
Mixtas n/c n/c 82 0
Total 145.960 100 155.749 100
Camas cada 1000
habitantes 5.21 4.55 -13,7
Fuente: Arce, 2008 en base a los datos del Ministerio de Salud y Acción Social .
…son múltiples limites que dan lugar a diferentes mix públicos-privados […]
Analizando la privatización en la atención de la salud a partir de diferentes
perspectivas, produce no solo una imagen más completa, sino que también
destaca que la imagen de la privatización varía según la perspectiva que se
considere (MAARSE, 2006, p. 986).
Contexto
70
nacionales y estatales y un aumento significativo de las empresas extranjeras y
transnacionales (SCHORR et al, 2003)
71
beneficios que hicieron que esta nueva estrategia sindical sea denominada
como ―sindicalismo empresario‖.
(…) que las cúpulas sindicales asumían su decadencia como actor de
influencia en el sistema político y que su deslegitimación, producto de
las reformas laborales, podría sortearse con grandes ingresos financieros
destinado a servicios sociales para sus afiliados. Ello implicó que el
gobierno no intervenga en materia de regulación de las asociaciones
sindicales y sea mucho menos decisivo en su programa de reforma de las
obras sociales, y que el sindicalismo admita las reformas laborales de
flexibilización pero se oponga de manera recurrente a la ―reconversión‖ del
sistema de obras sociales. De hecho, la CGT realizó su única huelga
general durante este período, en el año 1992,cuando el gobierno intentó
liberalizar la competencia entre obras sociales y empresas de medicina
prepagas (32 p.430) (lo cual concluyó en el Decreto 9/93 que solo
establecía competencia entre las propias obras sociales). Asimismo, en el
año 1994 amenazó con otra huelga general cuando el gobierno se dispuso
a regular la reducción de las contribuciones patronales para obras sociales
(32 p.431).
11
Ver apéndice E-ARGETINA. Un trabajo de referencia en este tema es el de Svampa y Pereira
(2003).
72
esquema) al régimen público ―de reparto‖ (obteniendo derecho a una
Prestación Adicional por Permanencia, PAP) o al régimen de capitalización
individual (a cargo de las Administradoras de Fondos de Jubilaciones y
Pensiones, AFJP). (CETRANGOLO, GRUSHKA, 2004, p.13).
Origen
12
Uno de los principales fundamentos para la implementación de un sistema previsional lo constituye
la suavización del consumo de las personas a lo largo de su ciclo de vida. La suavización del
consumo hace referencia a la posibilidad de que las personas puedan transferir consumo de su etapa
productiva hacia su etapa de retiro, debido a que en la vejez se reducen, ya sea parcial o
completamente, las habilidades para generar ingresos. De este modo, se pretende que el sistema de
pensiones permita una mejor distribución del consumo a lo largo del ciclo de vida de las personas
(Barr, Diamond, 2008; OIT, 2010).(Cetrángolo et. al (2011)
13
Para profundizar sobre el tema ver : Alonso, Di Costa ―Cambio y continuidades en la política social
Argentina, 2003-2010‖ (2011).
14
Como ya señalamos, este discurso se instala en un debate global sobre las reformas en el sector
salud (Lloyd-Sherlock,2005) y sobre las instituciones del Estado de Bienestar y la necesidad de
reformarlas (Esping-Andersen, 2004).
73
los aportes, el aumento de los costos de la atención médica a partir de la
incorporación de tecnología de punta (BELMARTINO, 1995). Para completar el
cuadro de crisis del sector mencionado, cabe destacar que en el contexto de crisis
señalado, la cobertura de Obra Social entre 1990 y 1995 cayó de 15 a 13 millones
entre 1990 y 1995.(LLOYD SHERLOCK, 2005).
Vale la pena destacar el papel que tuvo el Banco Mundial para hacer viable la
política a partir del fuerte financiamiento otorgado como en los lineamientos de la
reforma. Como señala Belmartino, ―la mayor parte de los instrumentos técnicos que
se aplicarían a la transformación del sistema a partir de 1995 fueron diseñados por
la representación local del Banco Mundial‖ (1999, p.265). En la misma línea Lloyd
Sherlock, destaca que las propuestas fueron seguidas por una reforma integral
planificada desde el Banco Mundial, junto con las ofertas de asesoramiento, apoyo
logístico y un préstamo de US$ 230 millones (2005, p.1897). En este punto es
interesante lo que este autor advierte en el Informe del Banco Mundial de 2002 en
donde la entidad no reconoce el papel que tuvo en la reforma:
74
Según los formuladores de la reforma la obligatoriedad que existía por parte
de los trabajadores para hacer su contribución a la Obra Social de su respectivo
sindicato creaba una población cautiva y por lo tanto, no estimulaba a la calidad y la
cantidad de los servicios ofrecidos (BELMARTINO, 1999). La perspectiva de los
autores de la reforma (funcionarios del Ministerio de Economía y del Banco Mundial)
tenía como supuesto central que la libre elección de los beneficiarios de las
entidades, las obras sociales, estimularía a las mismas a mejorar la calidad de la
cobertura y de esta forma se avanzaría en la eliminación de la ineficiencia e
inequidad del sistema (BELMARTINO, 1999). Desde el Ministerio de salud se
sostenía que:
[…] no será el Estado sino los propios individuos, en el uso pleno de sus
derechos, los encargados de castigar prestadores y obras sociales
ineficientes, incentivando un proceso de selección natural que hará más
racional el uso de los servicios‖ (FINDLING ET AL. 2002, 1079).
El primer proyecto oficial que se conoció para las reformas de las mismas
fue el de la Organización Solidaria de Atención Médica) creado y difundido
en 1991-1992 desde el Ministerio de Economía, proyecto conocido como
―Proyecto Giordano‖, dado que Osvaldo Giordano fue uno de sus ideólogos.
La propuesta consistía en la creación de la Cuota Parte de Atención Médica
por la cual cada persona podía elegir su prestador. Además ponía en igual
condición de ―prestador‖ a instituciones públicas y privadas, rompiendo con
la vinculación gremial de las obras sociales (Fidalgo, 2013, p.103)
15
Si bien no pudimos tener acceso al documento del proyecto, resulta importante señalar los vínculos
entre los autores de esta propuesta y el Ministerio de Economía. Como Fidalgo (2013) señala en su
tesis, el Ministerio de Economía, en ese entonces presidido por Domingo Cavallo contó con la
Fundación Novum Millenium como usina ideológica de muchos de los proyectos desarrollados en el
Campo de la Salud. Entre los referentes que trabajaban en dicha Fundación podemos mencionar a
los economistas Osvaldo Giordano, Alejandra Torres y Jorge Colina- este último escribe
regularmente en la revista de una de las principales asociaciones que nuclea a las empresas de
medicina prepaga, ADEMP .
76
ciento del PBI, es decir unos 25 mil millones de pesos por año. Además de
las sospechas de los observadores, hay un documento de la fundación
cavallista Nova Milenium, que lleva la firma de Osvaldo Giordano y Jorge
Colina y apunta en ese sentido. Según el periódico especializado El médico
del conurbano, que dirige el periodista Mauro Federico, el plan de Giordano
–redactado en julio del año pasado– tiene grandes posibilidades de ser
llevado a la práctica. A pesar de que este tecnócrata es cuestionado –
incluso en aspectos éticos– por otros seguidores del ministro de Economía.
(Pagina/12, 8 de abril de 2001, Bonasso).
Desarrollo
16
No identificamos en la normativa analizada una definición de lo que se entiende como ―plan
superador‖. Si bien siempre que se menciona está colocado como un plan superador al PMO, no se
explícita el contenido del mismo. En una exposición del superintendente de salud en 2012 se
evidencia como un tema no resuelto. Ver en el sitio oficial la exposición:
http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=institucion&opc=novedadesdetalle&id=99473
77
Social y la EMP. Dependiendo del nivel de ingresos/contribución de los trabajadores
y si los mismos pretendían acceder o no a un plan superador ofrecido por una EMP
conveniada con la Obra Social a la cual pasarían sus aportes, deberían
complementar el mismo con un pago adicional. La Obra Social elegida, actuaría
como intermediaria con la EMP, reteniendo un porcentaje del aporte en concepto
de gastos administrativos.
79
posicionamiento diferenciado del Estado y la cúpula sindical respecto a la política de
flexibilización laboral y a la política de desregulación de obras sociales:
Esta situación de tensión no queda resuelta y en este mismo año encontramos dos
proyectos sobre la reforma de seguridad social en salud, el de la CGT y el del Banco
Mundial, los cuales quedaron contenidos en alguna medida en los Decretos 29217 y
49218 de ese año como lo desarrolla Belmartino (1998).
17
Aspectos centrales del Decreto: Reducción de las contribuciones patronales. Distribución
automática del Fondo Solidario de Redistribución. Eliminación de múltiples coberturas y unificación de
aportes para Obras Sociales. Libertad de Elección para los jubilados. Transferencia de las funciones
de asistencia social del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.
Traspaso de pensiones no contributivas a la Secretaría de Desarrollo Social. Cobertura de salud a los
titulares de pensiones no contributivas nacionales. Transferencia de personal. Requisitos para
acceder a los beneficios. (Decreto 292/95).
18
Aspectos centrales del Decreto: Programa Médico Obligatorio. Fusión de Obras Sociales.
Reducción de Contribuciones Patronales. Trabajadores a tiempo parcial. Transformación y disolución
de los Institutos de Servicios Sociales (Decreto 492/95).
80
Desde otra perspectiva Giordano y Colina (2000) observar de un modo
positivo el decreto: ―La norma apunta a aumentar la competencia en la seguridad
social mejorando el marco regulatorio y el régimen de financiamiento. Esto
implicaría, si se concreta, una acción correctiva respecto a los errores cometidos en
el pasado‖ (2000, p.14). Esta medida tuvo fuertes resistencias por parte de los
sindicatos como por parte de las EMP. En el caso de los sindicatos, la estrategia fue
acudir a la justicia denunciando al decreto como inconstitucional. La Justicia falló a
favor de este planteo (FIDALGO, 2013). En el caso de las Obras Sociales de
Personal de Dirección, consideradas las que se encontraban en mejor situación
financiera debido al perfil de trabajadores que tenían como afiliados, cuestionaron
una de las disposiciones del decreto vinculado a la obligatoriedad incorporar
beneficiarios de otras obras sociales sindicales como al mayor porcentaje de aporte
que deberían realizar al Fondo Solidario de Redistribución que se establecía para los
sueldos superiores a un determinado monto, afectándolas directamente a las
mismas (BELMARTINO, 2005).
Las EMP, como señala Fidalgo, también se negaron a participar y entre los
motivos señala que:
Uno de los más importantes refiere al valor por el cual tenían que asegurar
el PMO, considerado insuficiente. Este problema se relaciona además con
un fenómeno extendido en el sector de la seguridad social, que es el
incumplimiento de los aportes patronales, ya que las empresas no podrían,
según lo afirmaban, sostener dicha situación. Al mismo tiempo, el temor a la
concentración de los financiadores es común a las empresas y muchas
obras sociales […] También influyó la imposibilidad de rechazar afilados, ya
fuera por determinada enfermedad preexistente o por límites de edad
(FIDALGO, 117).
81
elección del Agente del Seguro, pues constituyen parte de su salario diferido
y solidario. Los trabajadores y empleadores, de manera individual o
colectiva, pueden pactar entre sí o con el agente del seguro respectivo un
aporte adicional. Las obras sociales podrán recibir aportes y contribuciones
voluntarias adicionales (Decreto Nº573/93).
En este sentido nos interesa destacar la reflexión que realiza Fidalgo a partir
de analizar esta normativa, destacando que el carácter diferido y voluntario del
aporte del trabajador se produce una personalización del mismo y un corrimiento del
eje sobre el cual pasa a gravitar la política: ―si hasta la década del 90 eran las
prácticas sindicales, a partir de la libre elección de obra social no es posible
comprender la política en cuestión sin considerar las prácticas de los
trabajadores/afiliados al sistema.‖ (Fidalgo, 2013, p.107).
Las obras sociales que han obtenido mayor número de traspasos a su favor
han sido aquellas que cuentan con convenios con las EMP más reconocidas, las que
también a su vez se vieron favorecidas por tal política como veremos en la
implantación de la política. Los cuatro ejes principales de la reforma que comienza
a implementarse en 1997 fueron sintetizados por Findling:
(a) Imponer la libre elección de afiliados entre obras sociales nacionales; (b)
crear un Programa Médico Obligatorio (canasta básica de prestaciones de
salud) para los afiliados de Obras Sociales y de empresas de medicina pre-
paga; (c) introducir modificaciones en el FSR para compensar los
desniveles de ingreso entre las entidades; y (d) crear un Fondo de
Reconversión para Obras Sociales (FROS) financiado por el Banco Mundial.
(FINDLING ET AL. 2002, 1079).
19
Artículo 1° - Establécese que se podrá ejercer la opción de cambio, entre las Obras Sociales
Sindicales, a partir del 1° de enero de 1997, la que se efectivizaré desde del 31 de marzo del mismo
año, para aquellas entidades que no se hubiesen presentado en el Programa de Reconversión. Para
las Obras Sociales que se encuentren calificadas dentro del mencionado, programa, y hayan
presentado su plan de reconversión antes del 31 de diciembre de 1996, la efectivización del cambio
regirá a partir del 30 de junio de 1997 (Decreto Nº 1141/96)
82
desarrollar las instituciones involucradas en este proceso para hacerlo efectivo, y el
segundo decreto define los trabajadores que podían efectuar la opción de cambio,
bajo qué condiciones podían ejercerla así como las obligaciones de las Obras
Sociales para con los beneficiarios y con la Superintendencia de Salud.
20
Accesible en : http://www.sssalud.gov.ar/beneficiarios/archivos/manual_cons.pdf
83
define como obligatorio que las mismas ―no pueden rechazar la solicitud de la
opción de cambio de un trabajador ni establecer periodos de carencias‖. (FIDALGO,
2013, p.148).
21
El objetivo del mismo fue estudiar el proceso de reformulación de la política de la Seguridad Social
en el marco de sus intentos desregulatorios durante el período 1998-2000 a partir de dos niveles:
uno macro, que consideró la evolución del proceso desde la perspectiva de las estrategia de los
actores involucrados; y uno micro, a partir de un análisis de caso de una obra social sindical, la obra
social de la Unión Obrera Metalúrgica (FINDLING, 2002).
84
autores se refiere al bajo volumen de traspasos captados al inicio de la política entre
mayo de 1997 y mayo de 1999 en base a datos de la Superintendencia de Salud:
En la misma línea Giordano enfatiza este avance que se produce hacia una
mayor inequidad a partir de la reforma argumentando que ―aunque la información no
sea totalmente confiable se estima que casi un 30% de los trabajadores titulares del
86
Régimen Nacional de Obras Sociales estaría accediendo a las Empresas de
Medicina Prepaga” (GIORDANO, 2004, p.38). Los problemas de acceso a la
información ya sea por falta de registro o dificultades para tener acceso a la
información por parte de las entidades responsables de este proceso son
evidenciados en varios trabajos (BELMARTINO, 1999, FINDLING, 2002; FIDALGO,
2013; ARMAUDO, 2016).
…las estrategias puestas en marcha por las obras sociales para conservar o
incrementar sus posibilidades de captación de beneficiarios. Muchas de
ellas optan por adecuar sus administraciones a futuras condiciones de
competencia, ya sea a partir de la incorporación al Programa de
Reconversión del Banco Mundial y el acceso a los respectivos créditos, o ya
sea a través del convenio o sociedades con empresas privadas dedicadas
a la administración de prestaciones o inclusive como posibles competidoras
como las entidades de medicina prepaga, que se harán cargo de
modernizar sus condiciones de gestión (Belmartino, 1998,75).
22
Un documento de la OPS/OMS de 1998, elaborado por representantes del organismos de
Argentina sintetizan los objetivos y los aspectos operativos del Programa: Con el objetivo de financiar
un plan de reconversión y fortalecimiento institucional, se ha negociado un préstamo con el Banco
Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF). El Programa tiene los siguientes componentes:
saneamiento financiero de las obras sociales y del INSSJyP; reconversión de la planta de personal
para que adquiera los perfiles adecuados al cumplimiento de su misión institucional, y fortalecimiento
de la institución para el desarrollo de sistemas eficientes de gerencia y operación, de información y
comunicación, entre otros, dentro de un proceso de reorganización gradual. El PROS ha definido
diferentes etapas: una de convenios de adhesión de las obras sociales, otra de precalificación de las
obras sociales con más de diez mil afiliados y una etapa de calificación que incluye la presentación de
un plan de reconversión para el cual el PROS brindará asistencia técnica y financiera. Estos planes
de reconversión incluirán aspectos institucionales, financieros y asistenciales (Guerrero ESPINER,
1998, p. 26)
87
Por otra parte, en el mismo estudio, se recupera la opinión de los diversos
actores sociales sobre el proceso y entre los temas analizados los sindicalistas
entrevistados hacen referencia al Programa de Reconversión. A continuación
citamos un extracto del estudio en relación al tema:
23
ya que previo a la desregulación ya existían convenios entre EMP y las Obras Sociales de
personal de dirección y al observar, como señalan los datos de Ahuad et al. (1999), que ente 1961 y
1980 ―ingresan al sector 60 entidades que brindan cobertura a una importante cantidad de población
ya sea porque el asociado ingresa en forma directa al sistema o porque a través de una obra social
accede a los servicios de un sistema prepago‖ (1999, p.16). Pero como mencionamos esta posibilidad
estaba permitida a un grupo muy reducido y es a partir de la política de desregulación que se produce
una reconfiguración significativa en el sistema. En relación a las Obras Sociales de Personal de
Dirección Ahuad y otros destacan que ――Las obras sociales de personal de dirección que cubren el
personal jerárquico de las empresas que no entran en el régimen de institutos […] Acción Social
Empresaria (ASE) y la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE). […] En general,
estas obras sociales ofrecen planes de cobertura de mejor calidad por los que pueden optar los
afiliados en forma voluntaria, a través del pago de un plus sobre sus aportes (1999, p.20).
88
El trabajo de Fidalgo muestra el crecimiento exponencial de los padrones de las tres
obras sociales entre 1998 y 2011.
89
es altamente sensible al mercado de trabajo ya que es financiado tanto por el
empleador como por el trabajador. Es posible también postular que el crecimiento
de la población con Obra Social que se observa en el periodo que va de 2005 a
2010, de casi 20 puntos porcentuales, pueda ser explicado también por los
cambios en el mercado laboral, esta vez en el sentido contrario, es decir por la
reactivación del empleo. En 2009 el desempleo fue de 8,6 % (CEPAL, 2011).
Cuadro 15: Estimación de la cobertura del Sistema de Salud según Subsector: 1999
a 2010. Argentina.
90
Empresas de Medicina prepaga 7,9 11,3 5,1
Obras Sociales/ Empresas de
4,2 6,6 10,5
Medicina Prepaga
Hospital Público 37,6 42,7 37,8
25
El trabajo se propuso analizar comparativamente para los años 2004 y 2011: ―a) el peso de las
obras sociales dentro del sistema de salud argentino; b) el grado de concentración de este
subsistema de la seguridad social en salud; y c) la desigualdad en la disponibilidad de fondos per
cápita entre obras sociales y beneficiarios‖ (2016, 125).
91
Médico Obligatorio26- y compensar las desigualdades en el sistema. El mismo tuvo
modificaciones desde se creación. Fidalgo señala las principales modificaciones
realizadas en el mismo:
En el periodo han variado los recursos con los cuales se financió, pero
básicamente identificamos el porcentaje sobre los aportes y las
contribuciones que los trabajadores realizan. Ya la ley 23.660 fijaba que
dichos porcentajes (10% de los aportes y las contribuciones para los
trabajadores con obras sociales sindicales y el 15% para los trabajadores
con obras sociales de personal de dirección) serían las principales formas
de financiamiento. En 2002, el decreto N 486 declaro la Emergencia
Sanitaria en medio de la crisis político-económica e institucional desatada
en diciembre de 2001 e incorporo modificaciones del financiamiento del
Fondo, considerando también los niveles remunerativos y no solo el tipo de
obra social: entre el 10 y el 15% para los trabajadores con obras sociales
sindicales y entre el 15% y el 20% cuando se tratara de trabajadores con
obras sociales del Personal de Dirección y de las Asociaciones
Profesionales de Empresarios (Fidalgo, 2014, p.109-110)
Otro tema a tener en cuenta es que las Obras Sociales tanto de Dirección,
Sindicales como Empresarias, tienen acceso al Fondo de Redistribución,
que dependía hasta hace poco tiempo del ANSSAL (Superintendencia de
Servicios de Salud) que ahora pasará a la Dirección de Programas
Especiales, del Ministerio de Salud.
Ese Fondo permite que se obtengan subsidios para prestaciones de
altos costos como hemodiálisis, prótesis, trasplantes, etc. Parte de esos
fondos se utilizan para conformar los famosos créditos del Banco Mundial
(35%BM y 65% Fondo), para financiar parte del Programa de reconversión
de las Obras Sociales. Fueron calculados esos Fondos en 500.000.000 de
peso, pero las Prepagas o tienen acceso , por lo que de alguna manera las
obliga a buscar otros caminos de reaseguros, optando hacerlo
individualmente con compañías de seguros, haciéndose cargo de sus
costos […].
26
Realizamos una síntesis del mismo, sobre los criterios a través de los cuales se incluyen las
prestaciones a ser otorgadas y sus actualizaciones en el APENDICE C NORMATIVA PRINCIPAL
SOBRE LAS ORGANIZACIONES DE PLANES Y SEGUROS DE SALUD EN ARGENTINA, BRASIL
COLOMBIA Y CHILE.
92
Con algunas Obras Sociales tanto de Dirección, como las que están dentro
de convenios, nos hemos puesto de acuerdo y parte de los servicios se
cumplen entre la dos (Prepaga-Obra Social). De esta forma se muestra lo
duro que es para nuestro mercado el tránsito hacia la desregulación, por no
tener acceso al Fondo, a la vez tener que mantener un buen servicio, poder
alcanzar niveles de economía de escala importantes, con lo cual se está
peleando durante el camino a la desregulación que se espera sea
finalmente total y pareja, solidaria pero también equitativa (ADEMP, 1998,
p.25)
93
sistema, en la práctica introdujo incentivos a discriminar contra las personas
carenciadas, es decir el segmento sanitariamente más vulnerable que
justifica la existencia de los hospitales. (GIORDANO, COLINA, 2000, 12-13).
28
Los autores entienden por activismo judicial ―tanto el uso estratégico de los tribunales por
organizaciones dedicadas al litigio de interés público, como el mayor uso de los tribunales por
particulares para canalizar demandas al Estado o a empresas prestadoras de servicios de salud‖
(2008, p. 261) Enmarcan este proceso como una respuesta a las nuevas disparidades e
inequidades producto de las reformas en salud aplicadas en Argentina a partir de los 90.
96
los posibles efectos de ciertas decisiones de los tribunales sobre las reglas que
articulan el sistema de salud. Respecto al contenido de las demandas radicadas
ante los tribunales identificaron: la solicitud por el acceso a tratamiento y medicación,
a la cobertura de las obras sociales y planes privados de salud, y a la demanda por
cobertura de diagnósticos y tratamientos específicos, como también a la inclusión de
enfermos oncológicos o en tratamiento por HIV-Sida. En relación a las demandas
contra las EMP y contra las Obras Sociales, se observa la recurrencia de problemas
vinculados a la inclusión o exclusión de planes de salud por parte de las mismas.
Respecto a esta problemática los autores advierten que ―Algunos de estos casos se
refieren a cuestiones de discriminación; en otros casos, la cuestión discutida está
relacionada con el efecto del desempleo (2008,p 273). Destacan que frente a la falta
de estadísticas confiables en este tema, los casos judiciales adquieren una
relevancia central para analizar el acceso a las prestaciones de salud:
29
Vale la pena mencionar acá algunos de los objetivos de uno de los documentos centrales que
inspira las reformas en la región- Invertir en Salud‖(Banco Mundial, 1993), en donde se postula en
relación al Programa de Acción ―La adopción por los gobiernos de los países en desarrollo de las
principales recomendaciones sobre política sanitaria que se hacen en este informe haría mejorar
enormemente las condiciones de salud de sus poblaciones, en especial éntrelas unidades familiares
más pobres, y ayudaría también a controlar el gasto por ese concepto‖ (1993,p.13). Y luego destaca
entre los objetivos: Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares mejorar su salud,
Mejorar el gasto público n salud y promover la diversidad y competencia ente seguros sociales y
privados, y entre prestadores públicos y privados (Banco Mundial,1993).
97
Otra lectura necesaria para analizar los resultados de esta política desde la
perspectiva del proceso de privatización, es el planteo y la advertencia que
desarrolla Belmartino en cuanto a la necesidad de superar determinadas falacias y
de identificar la ―verdadera‖ privatización que antecede a las políticas de reforma
del sector de los 90 haciendo referencia al caso argentino. La principal falacia se
refiere al debate ideológico en torno a los proyectos de reforma que plantean el
antagonismo entre solidaridad y mercado ya que esos elementos estuvieron
presentes en todos los proyectos y estuvieron presentes en el sistema previo a la
reforma, si bien con diferente peso relativo (BELMARTINO, 1996). En cuanto a lo
que ella considera como ―la verdadera privatización‖ sostiene que está vinculada a
quiénes son los que definen las reglas de juego del sistema y en esa clave de
análisis identifica un avance hacia la privatización luego de la crisis financiera a
fines de los 80.
30
Si bien hemos destacado las limitaciones respecto al alcance de la solidaridad del sistema vinculado a
que reproduce la desigualdad existente en el mercado de trabajo y excluye a quienes no son
trabajadores formales. Problema que caracteriza a los sistemas de seguridad social de la región
atravesados por el alto grado de informalidad del mercado de trabajo (Mesa-Lago, 2008).
98
cambiando de una obra social por otra en función de un convenio de
atención con la Medicina Prepaga (Fidalgo, 2013, 108-109.)
99
Continuando con los estudios que desarrollan algunas explicaciones en torno a los
fracaso o a los pobres resultados de la política, encontramos una vertiente explicativa
que se centra en las instituciones. Desde esta perspectiva parte del supuesto que en
el caso argentino existió un equipo de cambio31 ubicado en el Ministerio de
Economía en los primeros años de los 90 para llevar adelante las reformas de la
primer etapa del gobierno de Menem en el cual se destacó el poder concentrado en
el Ministerio para intervenir sobre diversas áreas y negando la participación de otras
instancias del Estado. Por otra parte destaca una ruptura en la conducción
hegemónica de este equipo a finales de la primera mitad de los años 9032:De esta
manera podríamos decir que la propuesta de esta vertiente, tal como lo plantea
Belmartino (2005), para la comprensión del fracaso de la política, debería partirse de
una comprensión de esta correlación de fuerzas al interior de la estructura del Estado
y el grado de cohesión y capacidad del mismo para establecer negociaciones más o
menos eficaces con un actor clave como es el sindicalismo para el acompañamiento
en las políticas centrales del gobierno.
31
La principal misión del equipo de cambio sería ganar el apoyo, o desmantelar la resistencia de las
otras facciones en el interior del mismo gobierno. Su presencia revela una concepción del poder
estatal que niega la posibilidad de considerar al estado como un actor cohesionado, coherente,
portador de una única estrategia de transformación. Su eficacia depende no sólo de su ubicación en
un lugar estratégico del aparato estatal o el sistema político, también se funda en la solvencia técnica
necesaria para fundamentar la estrategia de reforma y ganar el apoyo de los reticentes
(BELMARTINO, 2005, p31)
32
Un nudo crítico en esa hegemonía radicó en el proyecto de flexibilización laboral, que enfrentó
serias resistencias para ser aprobado en el Congreso. Existen fuertes presunciones en torno a que la
desregulación de las obras sociales fue postergada y luego debilitada como parte de una negociación
con el sindicalismo en pro de ese objetivo considerado más significativo en el programa de
transformaciones. A partir de 1995 esa hegemonía se pierde, el gobierno pierde coherencia en
función de la presencia, por un lado, de diferentes proyectos de cambio, por el otro, del interés de
forjar alianzas electorales con amplios sectores, incorporando una cuota de ambigüedad en la
definición de las políticas futuras. (ibid, 2005, 31-32)
100
Desde otra perspectiva, encontramos el trabajo de Giordano33 y Colina34, que
también hace un análisis negativo de la reforma pero su crítica se ubica en las fallas
vinculadas a la no incorporación de las EMP de forma explícita en la política de libre
elección y en la ineficacia de la Superintendencia para cumplir con sus diversas
funciones de control principalmente por la politización de la entidad:
33
Autor del primer proyecto de reforma en 1992: Proyecto ―Giordano‖ (mencionado en el subapartado
Origen de la Política).
34
integrante de la Asociación de Clínicas, sanatorios y hospitales privados de la Republica Argentina
(ADECRA),
101
seguridad social. Entendemos al igual que los autores, que este hecho repercutió
directamente en una pérdida parcial del carácter solidario existente al interior de las
Obras Sociales y el derecho a la salud no ha sido un tema que haya generado
movilizaciones sociales significativas en la Argentina como ha ocurrido con otro tipo
de demandas sociales.
Contexto
La población cubierta por EMP de acuerdo al CENSO de 2010 de Argentina
se estima en 6.222.543 millones de personas (15% de la población), de las cuales el
67% serían afiliados indirectos, es decir, que acceden a la cobertura de una EMP a
través de una Obra Social(INDEC, 2010). Debemos advertir que la información
sobre las EMP es limitada y de baja calidad ya que la misma es provista
principalmente por las Cámaras del sector. A partir de la sanción de la Ley Nº 26.682
de 2011 se dispuso la creación de un Registro Nacional de Empresas de Medicina
Prepaga (R.N.E.M.P) y según los datos más actuales que hemos encontrado a
marzo de 2012 se registraron 568 EMP35 (Superintendencia de Servicios de Salud,
2012). Una característica a destacar es la concentración en pocas empresas, siendo
que cinco tienen entre el 50% y el 60% del total de los afiliados -OSDE, Swiss
Medical, Galeno, OMINT y Medicus36- (ALAMI 2015).
En sus inicios podemos identificar dos orígenes distintivos de las EMP siendo
que algunas de ellas surgen a partir de un grupo de médicos que deciden asociarse
y formar una prepaga gremial y otras que tienen por detrás un sanatorio o clínica
privada (AHUAD, et al, 1999). Belmartino, Bloch38 (1993) realizan un estudio en el
que exponen las tensiones y conflictos de estos dos tipos de organizaciones. Por
último nos interesa destacar que ambos continuarán desarrollándose en las
décadas siguientes, si bien el prepago denominado comercial tendrá mayor
protagonismo en el sistema de salud, principalmente a partir de la década de los 90.
El estudio identifica tres procesos en relación a la conformación del subsector de las
EMP. El cuadro a continuación muestra el crecimiento de las EMP a lo largo del siglo
XX.
1907/1960 13 6,13
1961/1970 18 8,49
1971/1980 29 13,58
1981/1990 58 27,36
1991/1997 94 44,34
38
En este sentido el análisis desarrollado por Belmartino y Bloch (1993) es muy claro para
comprender los hechos y conflictos relevantes en la configuración del nuevo sector. El mismo
describe y analiza las controversias y heterogeneidad existentes al interior de la profesión médica con
el desarrollo de la modalidad de sistema prepago. Señalan los comienzos de las mismas en los
profesionales médicos durante la década del sesenta. Inscriben su desarrollo en una fuerte tensión
entre los profesionales médicos, representados en colegios y en los gremios, versus el industrialismo
médico. A su vez dan cuenta de los conflictos existentes entre los colegios médicos y los gremios en
diferentes provincias como Mendoza, Santa Fé y Tucumán. Fue en estás provincias donde se
observaron los primeros intentos regulatorios de la nueva modalidad de prestaciones.
103
En relación a la caracterización del sector es posible agruparlas en función de
las cámaras, redes u asociaciones en que se encuentran nucleadas. Se agrupan en
cuatro cámaras u organizaciones: Asociación de Entidades de Medicina Prepaga
(ADEMP39), Cámara de instituciones Médico Asistenciales de la República Argentina
(CIMARA40), Red Argentina de Salud y Asociación Civil de Actividades Médicas
Integradas (ACAMI). La primera de ellas representa unas 40 empresas
principalmente de C.AB.A. y algunas ciudades del interior del país. CIMARA es la
que agrupa mayor cantidad de asociados, entre los que se encuentra Médicus,
Swiss Medical Group, entre otros. La Red Argentina de Salud se conforma por unas
50 ubicadas en su mayoría en el interior del país (Revista Temas de Consumidor Nº
66, 2004). En la actualidad es posible identificar EMP que se encuentren afiliadas
tanto a ADEMP como a CIMARA. Si bien advertimos la diversidad existente al
interior de las EMP resulta relevante exponer una de las posturas que se plantea en
la editorial de una de las revistas del sector (ADEMP) acerca del surgimiento de las
EMP, el contexto en el se desarrollan y las incapacidades de los otros actores del
campo para brindar prestaciones de calidad.
39
En 1981 se crea la Asociación cuya característica era nuclear a las empresas que carecían de
infraestructura (Ahuad et al, 1999).
40
CIMARA en su página oficial se presenta como ― la Cámara más antigua en la representación de
instituciones de medicina privada de la Argentina. Fundada en 1967 por un visionario grupo de
profesionales, hoy con alcance nacional, cuenta entre sus asociadas a las empresas y sanatorios
privados más importantes, por su prestigio, por la cantidad de afiliados, por la complejidad de sus
establecimientos asistenciales y por la reconocida calidad profesional y servicio al asociado. El 25%
de la población argentina asociada a la medicina prepaga está representada en CIMARA. (Acceso
pagina web: http://cimara.com.ar/
104
Podemos ver que en este relato no se mencionan los beneficios que
obtuvieron ni su participación en la política de competencia entre las Obras Sociales,
omitiendo su responsabilidad en la crisis mencionada como actor de peso en el
sistema de salud. De forma sintética el economista y periodista Dellatorre recuerda
el lugar de las mismas en el proceso mencionado:
De los más de cien mil millones de pesos de gastos que se gastan en salud
en la Argentina, el mercado de la medicina prepaga maneja alrededor de
15.000 millones, que se relacionan con aproximadamente doscientas
cincuenta empresas; apenas cinco de estas empresas concentran entre el
75 y el 80 por ciento de dicho mercado […] Estamos hablando de empresas
como OSDE, OMINT, Galeno, Medicus y Swiss Medical. Cuatro de estas
41
Castro y otros definen el proceso de oligopolización en el sector entre mediados de los 90 y
mediados de los 2000 ―dadas las recientes fusiones y adquisiciones experimentadas en el sector con
la compra de importantes prepagas (Qualitas, Medicien, Docthos y AMSA) que hoy concentran
aproximadamente el 20% del mercado. Castro et. al, 2005, p.25)
42
Castro y otros observan en 2005 un proceso inverso, advirtiendo ―el retiro del mercado de
importantes capitales extranjeros cuyo objetivo fue la inversión en el sector de la medicina prepaga,
dado el escenario planteado luego de la caída de la convertibilidad (Castro et. al, 2005, p.25)
105
empresas forman parte de la cúpula de las más de doscientas que existen
en la Argentina No estamos hablando de un mercado de competencia sino
de uno que tiene un elevado nivel de concentración, y por esa razón merece
un marco regulatorio como el que aquí estamos discutiendo .(Extracto de
la versión taquigráfica de la sesión especial del 4 de mayo de 2011 en la
Cámara de diputados).
No vamos a profundizar sobre los resultados del trabajo. Solo a los fines de
destacar la relevancia de los grupos económicos de salud y su alineamiento la
dinámica dominante de la economía nacional, nos interesa mencionar que entre los
grupos económicos locales con mayor presencia en la cúpula empresarial , se
encuentra una de las EMP lideres como el grupo económico OSDE 43 (SCHORR et
al., 2014).
Origen
En noviembre de 2007, uno de los principales diarios del país publicó una
entrevista realizada a una de las autoras del proyecto de Ley sobre la regulación de
las EMP, Patricia Vaca Narvaja44 en la cual destaca los incumplimientos de las
mismas vinculadas a la Ley de Defensa del Consumidor y sobre cómo el carácter
monopólico del sector repercute en todo el sistema de salud.
43
Para profundizar sobre el grupo económico OSDE se recomienda la lectura de Arce, HE El Sistema
de Salud. De Donde viene y hacia dónde va, Bs. As. Prometeo, 2010.
44
Fue Subsecretaria de Defensa del Consumidor entre 2003 y 2005. Fue también diputada nacional
por el Frente para la Victoria y embajadora argentina en México durante el gobierno de Cristina
Kirchner.
106
Desde su cargo de subsecretaria de Defensa del Consumidor, debió lidiar
más de una vez con las empresas de medicina prepaga por aumentos
inconsultos o por prácticas denunciadas por los afiliados como ―desleales‖ o
―abusivas‖. Hoy, como diputada nacional del FPV, Patricia Vaca Narvaja
sostiene los mismos criterios, cuestionando el rol de las empresas de
medicina prepaga, sus prácticas monopólicas en materia de precios y su
posición dominante, no sólo frente a los usuarios del sistema sino también
con respecto a sus proveedores: las clínicas, los laboratorios de análisis y
los médicos, entre otros. Según Vaca Narvaja, es necesaria una reforma
estructural del sistema de salud que contemple los distintos subsistemas
vigentes, pero incluso sin ese marco, entiende que hoy hay herramientas en
manos del Estado para evitar los abusos de parte de las prepagas. Sólo hay
que aplicarlas (Pagina 12/País, 1 de noviembre de2007
HTTP://WWW.PAGINA12.COM.AR/DIARIO/ELPAIS/SUBNOTAS/93903
-29792-2007-11-01.HTML
107
la Subsecretaría en donde se observó que entre los años 2001 a 2006 las EMP se
ubicaron entre el primer y cuarto rubro más consultado dentro del universo total de
las consultas atendidas (LUZURIAGA, SPINELLI, 2014).
Cuadro 17: Frecuencia de los motivos consultados sobre las empresas de medicina
prepaga a la línea gratuita de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor.
Argentina,2006-2008.
Motivos consultados n %
3
Información general* 3.767 7,5
1
Aumentos de cuotas por razones no contractuales 1.849 8,4
1
Falta de cobertura o cobertura incompleta prácticas incluidas en el PMO 1.242 2,4
Carencia, preexistencia o copagos que no corresponde 300 3
2
Incumplimiento de notificación (60 días) 283 ,8
2
Cobertura de % de medicamentos incorrecta 252 ,5
Incumplimiento prestaciones pacientes crónicos 199 2
1
Baja compulsiva / engañosa (edad-crónicas-seniles) 191 ,9
1
Incumplimiento de plan materno infantil 172 ,7
1
Sobrefacturación 183 ,8
1
Incumplimiento de cobertura de prótesis u ortesis 163 ,6
1
Incumplimiento cobertura oncológica 146 ,5
1
Incumplimiento promesas contractuales/publicitarias/promociones 122 ,2
1
Otros 1.173 1,7
1
Total 10.042 00
Fuente: Luzuriaga, Spinelli, 2014.
*consultas por datos de oficinas de defensa del consumidor, u otros organismos
108
humanos (2008). Un último aspecto a comparar se refiere a que en ambos estudios
la rescisión unilateral del contrato también fue uno de los problemas denunciados
por los afiliados a las EMP.
109
Desarrollo
45
La misma es descripta en el Anexo del punto 1.3
110
República Argentina, la Confederación Unificada Bioquímica de la República
Argentina. Además de los representantes de las organizaciones mencionadas, en la
reunión participaron el Superintendente de Servicios de Salud y la Subsecretaria de
Defensa del Consumidor. Se convocó también a algunos de los autores de los
proyectos como la exsubsecretaria de Defensa del Consumidor Patricia Vaca
Narvaja, el diputado Mario Santander y el diputado Gorbacz pero los mismos no
asistieron. La reunión se inició con una introducción realizada por el presidente de la
comisión de salud en la cual enmarca la relevancia del asunto a tratar:
112
Por lo tanto, quien más tiene más paga; el sistema es de acceso universal y
todos tenemos derecho a ese sistema, como marca la Constitución
Nacional. […] El tercer grupo corresponde a la medicina prepaga a la
cual la gente adhiere en forma voluntaria o por convenio, que
nuevamente es gravada por el impuesto sobre los ingresos brutos, el
impuesto al cheque y el IVA. Tomo el caso de un porteño porque estamos
en la Ciudad de Buenos Aires: él ya ha pagado sus impuestos que van a
rentas generales, y ahora a través del impuesto importante que se nos ha
puesto nuevamente a los porteños vuelve a financiar los hospitales
municipales, lo que constituye claramente una doble imposición, que
cualquier constitucionalista puede confirmar (CIMARA, Debate reunión
conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación
General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008)
El mayor control sobre los aumentos de las cuotas por parte del Estado, fue
otro de los aspectos fuertemente criticados en tanto estaría afectando la viabilidad
del sector según los expositores:
114
Por otro lado, respecto a las cuotas, deben ajustarse al riesgo. Como
antecedente, el propio gobierno nacional promulgó el decreto 1.901/06,
sobre distribución por ajuste de riesgo de los recursos del fondo solidario de
redistribución, donde establece un importe de 22 pesos cuando se trata de
personas de 0 a 14 años, hasta 91,50 pesos cuando se trata de mayores de
65 años. El propio gobierno nacional lo establece (CONFECLISA, Debate
reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de
Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Quizás en algún momento se pensó que sería una buena noticia para la
sociedad la implementación de una ley regulatoria del sector. No ésta, no
así, tan apresuradamente. Esta ley no parte de la realidad económica y
social actual. Difícilmente se pueda creer que con un control de precios
sobre las cuotas más la antiselección de nuevos integrantes a un
sistema solidario más una tasa impagable sea una buena noticia para
el beneficiario. El riesgo de desabastecimiento en salud es sensible y
notablemente mayor al de otros rubros. (ACAMI, Debate reunión conjunta
Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General,
versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
115
Este proyecto, tal como está redactado, en mi humilde posición, hace
absolutamente inviable la prosecución del sistema. Por eso, señor
presidente, aparte de exponer brevemente ahora, cuando la comisión lo
considere conveniente, le pedimos tener la oportunidad de debatir punto por
punto y en profundidad, como la ciudadanía lo merece, sobre este tema tan
importante que es el derecho a la salud (CIMARA, Debate reunión conjunta
Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General,
versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Legislen lo más duro posible para que no haya pleitos ni discusión, que sea
claro, que todo sea blanco o negro. Muchas veces se habla de la famosa
letra chica; ante esto pongamos letra de molde, así terminamos con esa
letra chica. Si cada letra tiene un centímetro por un centímetro, se acabó la
letra chica. Démosle la menor intervención posible a la judicialización que,
como saben, está desfinanciando totalmente al sistema por los juicios de
mala práctica, que se han multiplicado por millones (CIMARA, Debate
reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de
Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Salud que entienden que apunta más a resolver los problemas del sistema que una
ley específica del sector si bien apoyan el proyecto con modificaciones advirtiendo
116
Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de
agosto de 2008 ).
46
En relación a los requisitos para la realización de unas sesión especial en el reglamento de la
Cámara de Diputados se señala: Artículo 35. Las sesiones especiales se realizarán por resolución
de la Cámara, a petición del Poder Ejecutivo; o por un número no inferior a diez diputados, dirigida
por escrito al presidente, debiendo expresarse en todos los casos el objeto de la sesión. Artículo 36.
En cualquiera de los casos establecidos en el artículo anterior, el presidente ordenará la
correspondiente citación para el día y hora que se hubiesen determinado, o que se indiquen en la
petición del Poder Ejecutivo o en la de los diputados que soliciten la sesión. (Accesible en:
http://www1.hcdn.gov.ar/dependencias/dip/congreso/regladip.pdf
117
tratamiento de la Ley en una nota publicada el día posterior a la sanción destaca la
relevancia de la misma:
118
SRA. CAMAÑO, GRACIELA.- Desde 1983 hasta el año antepasado –que
fue cuando dimos sanción en esta Cámara al proyecto de ley- desfilaron por
esta Cámara 49 proyectos. Muchas veces tuvimos la amenaza de su
tratamiento. Y en el medio están las prepagas. Las respeto porque forman
parte de un negocio. El capital va donde el negocio es rentable. Tuvieron
hasta un ministro de Salud. ¡Miren si no teníamos oportunidades de discutir
desde otro ángulo la posibilidad de regulación de este sistema que no está
regulado!
Hicieron más lobby que los dirigentes sindicales que acá se mencionaron
tanto, a tal punto que lograron la designación de un ministro de Salud .Por
eso, yo vengo a votar esta iniciativa: porque creo que es un paso
importante. Después tendremos que pensar seriamente en ver cómo le
sacamos la cola al diablo que está metida en el artículo 1°, y no
precisamente porque estén excluidas las obras sociales. ¿Sabe una cosa,
señor presidente? Los planes superadores son autorizados y
fiscalizados por la Superintendencia, por el Ministerio de Salud.
Entonces, aquí no hay ningún secreto en torno al sistema de obras sociales.
Simplemente, están excluidas en forma correcta porque están reguladas por
dos leyes: la 23.660 y la 23.661. Aspiro a que esto mismo ocurra a partir de
hoy con el sistema privado de salud, y convirtamos definitivamente a los
pacientes en pacientes y no en usuarios. (Aplausos.) (Debate parlamentario.
Versión taquigráfica sesión especial 4 de mayo de 2011).
El texto del artículo 10, que es el más atacado desde las empresas, fue
tomado de un fallo de la Corte Suprema de Justicia del año 2008, en una
causa que inició una asociación de usuarios contra la empresa Euromédica.
En una votación unánime la Corte plantea lo siguiente: ―Dichas empresas
deben cubrir como mínimo determinadas prestaciones obligatorias
dispuestas para las obras sociales y que veda la posibilidad de incluir en los
reglamentos períodos de carencia o exclusiones de enfermedades
preexistentes.‖
Es clarísimo lo que la Corte planteó en 2008. En base a ese fallo, se ha
redactado el artículo 10. Hay empresas que plantean que si se aplica tal
cual está dicho artículo, van a la quiebra. En primer lugar, cabe esta
reflexión: si un sistema sanitario que tiene que atender enfermos
quiebra, es imprescindible discutir las bases y fundamentos de ese
sistema. Es inadmisible que se genere un sistema sanitario basado en la
atención de sanos y jóvenes, que justamente son los que menos necesitan
protección de la salud.
También hay que recordar antecedentes de estas discusiones y de estos
119
fantasmas que pretenden generarse alrededor de este tema.
En los años 90 se les reclamaba a las AFJP que bajaran a la mitad el monto
del 30 por ciento que cobraban por recibir créditos a largo plazo. Este
reclamo tenía que ver con el hecho de que se consideraba un porcentaje
excesivo que iba en contra de los afiliados. La respuesta de las empresas
era que si bajaban el monto de las comisiones el sistema no se podía
sostener e iba a la quiebra.
Cuando se anunció que se iba a trabajar en torno de un proyecto de
estatización de esos fondos, las empresas se reunieron y propusieron bajar
las comisiones a la mitad (Debate parlamentario. Versión taquigráfica sesión
especial 4 de mayo de 2011).
En cuanto a algunas modificaciones claves a favor de las EMP, que contó con
la ayuda del entonces ministro de salud, fue la eliminación de la reserva técnica y la
exclusión de las obras sociales sindicales:
En la puja por esta ley, las prepagas habían festejado el año pasado cuando
el Senado realizó dos modificaciones al proyecto original, una relacionada
con el alcance de la norma, que dejó afuera a las obras sociales sindicales,
mutuales y cooperativas, y otra que eliminó un artículo que las obligaba a
tener ―reservas técnicas‖ en instrumentos financieros. El festejo estuvo
explicado porque, a partir de los cambios, la norma debía volver a
Diputados. Su apuesta de máxima fue evitar el avance del debate. Por otro
lado, esas modificaciones habían sido propuestas también por el ministro de
Salud, Juan Manzur. (Página 12/Economía, 5 de mayo de 2011).
120
Encontramos un trabajo que destaca las editoriales de un diario argentino -
El Cronista Comercial- y favorable al sector destacando los aspectos positivos
del desempeño de las EMP en el sistema de salud:
Podríamos resumir entre los aspectos centrales de la ley aquellos que hacen
a un avance en términos de ampliación de los términos de garantías asistenciales
En relación a estos aspectos identificamos un conjunto de elementos vinculados al
contenidos de los contratos entre el afiliado y la EMP, podemos destacar: la
prohibición a incluir periodos de carencia en los contratos con el afiliado para todas
aquellas prestaciones que se incluyan en el PMO; la posibilidad para los afiliados de
rescindir el contrato en cualquier momento sin límite ni penalidad alguna; la
autorización por parte del Ministerio de Salud de los contratos; la imposibilidad de
aumentar la cuota a los mayores de 65 años con al menos diez años de antigüedad;
y el impedimento para rechazar a personas por causa de la edad o por
enfermedades preexistentes y el mayor control sobre el aumento de cuotas, entre
los más relevantes.
Puesta en marcha
Una primera lectura que podríamos hacer es en relación a los cambios que
tuvo el contenido de la Ley sancionada respecto al proyecto de ley presentado en
2008. En términos generales podemos afirmar que se mantuvieron los aspectos
centrales, los cuales fueron mencionados al final de la etapa anterior. Si tuviéramos
que señalar algunas modificaciones podemos destacar la eliminación de la reserva
técnica que se planteaba en el proyecto aprobado en 2008 y fue retirado en la ley
sancionada. Otras cuestiones se refieren a la precisión que se incorporó en la
reglamentación de la Ley, a través del Decreto 1993/2011 publicado en noviembre
de 2011. Entre los puntos que fueron desarrollados en la reglamentación podemos
citar: el procedimiento de elaboración del Registro Nacional de Empresas de
Medicina Prepaga (R.N.E.M.P), la elaboración del Padrón Nacional de Usuarios, la
definición de competencias de la Superintendencias vinculadas al control y gestión
de la información tanto de las empresas como de las usuarios; la definición del
procedimiento para la autorización de los modelos de contratos; las condiciones en
que se podrán establecer los periodos de carencia y las situaciones de
preexistencias; y el control sobre los aumentos de cuotas, entre los más relevantes.
47
Sitio oficial de la Superintendencia de salud. Accesible en:
http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=institucion&opc=novedadesdetalle&id=99473
123
situación del registro nacional de las mismas y la dificultad que se observa en
muchos casos para que las mismas cumplan con el PMO:
Con respecto a la nueva ley que regula a las entidades de medicina privada
(EMP) -ley Nº 26.682, que entró en vigencia en mayo de 2011-, sostuvo que
"el primer problema que encontramos fue quiénes estaban comprendidos en
la ley, por lo que se modificó el artículo 1º de la ley para poder regular por el
objeto". Así, explicó " en diciembre de 2011, se publicaron el Decreto 1991,
que modificó este punto, y el decreto 1993 que reglamentó la actividad de
cobertura privada."
Otro de los aspectos a los que hizo referencia fue sobre el Padrón de
usuarios:
124
Por último se refirió al tema de las preexistencias y al procedimiento del
control de los aumentos de cuotas que se lleva adelante con la participación de la
Secretaria de Comercio Interior:
125
ahorrados por los osarios honestos y previsores. (Giordano, ADEMP Nº 22,
2011, p.3)
Sobre el papel del Estado y como debería ser la relación entre el sector
público y privado de la salud:
C.B.: Debería haber otras maneras. El sistema de salud por esencia tiene
que ser público, porque es un derecho, y no hay injusticia más grande
que puedan cubrirse solo los que tienen acceso al sistema y no lo
puedas hacer los pobres. Entonces la primera cuestión es un sistema de
salud público pujante, donde las personas tengan resueltos todos los
problemas. Es falso que esto atente contra el sistema privado. En Inglaterra,
donde el sistema público de salud es un orgullo, el privado tiene mucho más
éxito. La diferencia es que quien contrata un sistema privado está buscando
otras cosas, como alternativas de confort. Esto es como un avión que tiene
distintas clases. Debe volar y llegar a su destino con todos sus pasajeros,
que es el sistema médico. (…). Acá la gente suele confundir, contrata los
sistemas privados porque considera que no hay otra opción. El usuario
confunde el rol del sistema privado, pero mucho más grave es que lo
confunde el propio Estado, porque siente en muchos casos que
nosotros formamos parte del sistema público y tenemos que ser la
solución a lo que los hospitales no pueden dar El privado no es quien
debe garantizar la salud de un país, ni mucho menos. Es complementario, y
así debería ser un país que quiera tener sus valores éticos y morales altos
(Ámbito financiero 9 de junio 2014).
126
Por último en cuanto a las propuestas se vinculan a un tratamiento fiscal que
favorezca y estimule el sector:
C.B: Fiscales, por ejemplo. Si queremos que sea más accesible podría tener
desde costos laborales en materia previsional diferentes, exenciones a
impuestos como Ingresos Brutos, tratamiento especial para lo que es la
reinversión del equipamiento técnico del orden del Impuesto a las
Ganancias porque esto es capital intensivo de reinversión constante para
tener tecnología del Primer Mundo […](Ámbito financiero 9 de junio 2014).
48
Revista médicos Nº 83, noviembre de 2014. Disponible en :
https://issuu.com/revistamedicos.com.ar/docs/medicos_83
127
problemas que predominan en el sector destacan la judicialización y la falta de
políticas que ayuden a dicha actividad y el exceso de intervención estatal:
Hace falta un Estado presente, que regule y que posea una mirada social
para la toma de decisiones sanitarias. Cuando un juez toma una decisiones,
las toma mirando a un individuo, no a la sociedad o a un sistema; lo que
hace falta son decisiones estructurales para que el juez pueda cumplir su rol
de la mejor manera. El costo de la salud está siempre por encima del costo
de vida, en la Argentina como en cualquier país (Magnosa, CEMIC, Revista
Médicos, Nº 83, 2014).
No estamos conformes con esta regulación porque hay algunos puntos que
afectan el futuro de nuestro sector.las autoridades nos dicen que, al final, no
fue grande la avalancha de beneficiarios nuevos a cubrir obligatoriamente:
es cierto, pero el ingreso es permanente. En el caso de Medifé, según
expuso su representante, la tasa de ingreso de beneficiarios con patologías
crece en un 250%. Si a esto se le suman los problemas con las cuotas y
gasto creciente en salud, resulta que tenemos un panorama complicado‖ El
incremento permanente de cuotas es lo único que hace disminuir la
cantidad de gente sana en cada cartera, y reconfirma a la población que
sufre patologías, así la relación entre sanos y enfermos, que permite
mantener el equilibrio financiero, se empieza a desequilibrar‖ (TROISIi,
MEDIFE.Revista Médicos, Nº 83, 2014).
128
No tengas muchas expectativas de que la reglamentación vaya a hacer un
gran cambio: será lo que pueda ser porque partimos de una ley mala. Pero
no solo la Ley constituye una complicación para el sector privado, El
sistema se está desfinanciando y están en peligro las fuentes de trabajo, la
estructura de calidad y la atención médica. El problema se explica, al menos
en parte, por la brecha entre los aumentos solicitados para las cuotas y los
que efectivamente fueron aprobados (Magonza, CEMIC. Revista Médicos,
Nº 83, 2014).
Por último, luego de las críticas vinculadas a las limitaciones impuestas por la
Ley y a los riesgos de la actividad, Colina, economista con una amplia producción de
trabajos sobre EMP, en una nota realizada para la revista de una de las Cámaras
del sector, ADEMP, centra su crítica en la sobreregulación de una decisión
individual aún cuando el riesgo ya está cubierto por el sistema público. Cita como
ejemplos los casos de España, Inglaterra e Italia en donde los sistemas públicos y
privados se superponen y en los cuales no hay prestaciones obligatorias a ser
cumplidas por los seguros privados, donde se fijan esquemas diferenciales por edad
y donde remarca que aquellos que no pueden acceder a un seguro privado están
cubiertos por el sistema público (ADEMP Nº 22, 2011).
Al realizar un análisis sobre los efectos de la Ley sobre la dinámica del sector
y en particular en avances posibles respecto al grado de cumplimiento de las EMP
en relación a las prestaciones de salud y al contrato, no hemos podido acceder a
información sobre las denuncias realizadas por los usuarios ante la
49
Superintendencia de Servicios de Salud . No obstante ello, encontramos algunos
estudios que nos permiten tener un panorama de la situación actual respecto al nivel
de cumplimiento de las EMP respecto a la normativa vigente. A inicios de 2016 se
publicó un trabajo realizado por Goltieb y otros (2016) en el cual pudimos identificar
la persistencia de los incumplimientos de la EMP respecto al incumplimiento de las
prestaciones. El estudio tuvo como objetivo ―explorar el perfil de litigio por el acceso
a la atención de la salud en Argentina a partir de un análisis documental de las
sentencias dictadas entre 1994 y 2013 por la Corte Suprema de Justicia (GOLTIEB
et al, 2016). Si bien la muestra estudiada se conformó por 125 sentencias, resulta
interesante que el 15% se refiere a reclamos dirigidos a las EMP. Por otra parte, en
el informe anual de la Defensoría del Pueble de la Nación de 2014, el año más
reciente que se encuentra disponible- se refiere al grado de cumplimiento de la Ley
26.682 y cita algunas de las denuncias que fueron presentadas ante el organismo.
En el informe se señala que entre los reclamos presentados ante la Defensoría en
2014 se destacan fundamentalmente los aumentos de cuotas que las EMP
realizaron por encima de los autorizados por la autoridad competente. En cuanto a
las situaciones en las que se observa este tipo de aumentos se identificaron
aquellas vinculadas a personas que cumplieron determinada edad; personas de 65
años o más que quieren asociarse a una EMP; personas que quieren asociarse y
49
Solicitamos información al organismo a través de correos electrónico y de forma presencial pero no
hemos obtenido respuesta.
130
tiene una enfermedad preexistente; personas que cumplen 65 años y tienen menos
de 10 años de antigüedad como afiliados, entre los más relevantes. Respecto a las
situaciones mencionadas en el informe se señala que ―como resultado de las
intervenciones, la mayoría de las cuestiones fueron encausadas a favor de los
interesados‖ (Informe anual Defensoría del Pueblo de la Nación 2014,p. 42).
2.2 BRASIL
132
-Contexto SUSEP
-Origen ABRAMGE
Colegio Médico
Sindicatos
-Contexto
resultados
-Análisis
Hasta el final de la década de los 80, los beneficios sociales y las instituciones
de salud vinculadas al Ministerio de Seguridad Social sólo eran accesibles para los
trabajadores del mercado formal de trabajo y sus dependientes. Las acciones del
Ministerio de Salud y de las Secretarías Estatales y Municipales de Salud se dirigían
principalmente a los sectores de la población que no se encontraban cubiertos por la
Seguridad Social. Entre las críticas al modelo de medicina de seguridad social del
régimen militar se señala su incapacidad para responder a las necesidades de salud
de toda la población, el fuerte tenor sintomático-curativo de sus actividades y los
fraudes generados por cobros indebidos en la red privada. La creación del SINPAS
(Sistema Nacional de Seguridad y Asistencia Social) en 1977 con el objetivo de
reorganizar la Seguridad Social y la extensión de sus acciones para toda la
134
población fue una tentativa del régimen militar de imponer orden y buscar cohesión
social frente a las señales de agotamiento del modelo económico y político
(SANTOS, 1987).
Según Paim y otros (2011), el principal problema del SUS es político y se refiere a
su sustentabilidad económica, política e institucional. Para este autor "não existe
política irreversível, ainda que assentado na Constituição e nas leis, o SUS não está
livre de retrocessos"(ídem, 2012).
Contexto
El proceso de elaboración e implementación del SUS ha sido objeto de
innúmeras investigaciones, trabajos académicos y debates nacionales e
internacionales. En la base de datos PubMed internacional fueron encontrados, en
abril del 2016, 166 registros sobre el SUS. La mayoría de los artículos abordan
temas tales como la mejoría en el acceso a la salud, la defensa del SUS y análisis
sobre resultados de encuestas de población. El SUS y sus valores solidarios y
universales, en un país capitalista periférico, se convirtió en sí mismo en un tema de
controversia internacional. El polémico informe de la OMS publicado en el año 2000
clasificóa Brasil, por medio de un indicador compuesto del desempeño del sistema
de salud, en la posición 111a entre 189 países miembros, debajo de Colombia (74a),
Argentina (39a) y Chile (32a). El documento acuñó la expresión financiamiento
―perfectamente justo‖ definiéndola como la situación donde todas las familias pagan
138
la misma fracción de sus gastos no alimenticios con servicios de salud. En particular,
se criticó la inferioridad de Brasil en el ranking de la OMS con respecto a otros
países de América Latina, incluso México (55a) y, especialmente, el primer y último
lugar concedido a Colombia y a Brasil respectivamente en el ítem equidad en la
contribución para el financiamiento.
139
En contraposición, NORONHA (2013) considera que los términos cobertura y
sistema universal de salud no son intercambiables. La ―cobertura universal‖ no es
una expresión neutra, despertó interés en foros del pensamiento conservador sobre
la salud, desde defensores del ―mercado‖ en la prestación de servicios, pasando por
fundaciones que actúan en las áreas de Salud Global, como la Fundación
Rockefeller, hasta círculos científicos, como la revista de medicina inglesa, The
Lancet;
140
de la ―deuda social‖, elecciones libres para gobernadores y prefectos y reducción de
las tasas de crecimientos que inspiró la formulación del SUS.
En este período se registró, a final de los años 1970, la extinción del Al-5 ,
principal instrumento represivo del régimen dictatorial. Posteriormente,entre 1982-
1985, tuvo lugar la victoria democrática (en las elecciones para gobernador en 1982)
y la derrota del importante movimiento ―derechas ya‖ para la presidencia de la
república en 1985. En el inicio de la era denominada Nueva República, a la muerte
del presidente, Tancredo Neves, electo indirectamente, y toma de mando de su
sucesor, le siguieron la conquista de los cargos de gobernador de los principales
estados brasileños, en 1986, por la coalición de centro izquierda y el fracaso de los
planos económicos heterodoxos. La perspectiva de una nueva Constitución movilizó
a la sociedad civil. El inicio de los trabajos de la Asamblea Nacional Constituyente,
en febrero de 1987, fue marcado por la presencia de 15 mil personas frente al
Congreso Nacional.
Origen y Desarrollo
142
Otra marca del origen del SUS se refiere a la movilización de las estrategias
tales como la producción y divulgación de conocimientos, ―ocupación de espacios
institucionales‖ y el trabajo con parlamentaristas (RODRIGUES-NETO, 2003). El
término SUS adquiere estatus de propuesta político en el 1º Simposio Nacional de
Política de Salud promovido por la Cámara de Diputados al ser presentado en el
documento del Cebes con el título ―La Cuestión Democrática en la Salud‖. Las
propuestas del texto, organizadas en tópicos, se referían a:
50
A fines de 1983, se presentó en el Congreso Nacional el proyecto de enmienda constitucional para
restablecer elecciones directas para presidente de la República. Dicha enmienda movilizó a la opinión
pública y a los líderes de la oposición generando, también, un gran impacto en el Partido Democrático
Social (PDS) del gobierno. Desde enero hasta abril de 1984, los comicios a favor de las elecciones
directas reunieron multitudes en las capitales y principales ciudades del país. Tancredo participó en
forma destacada en todas las manifestaciones. No obstante, no se excluía la posibilidad de que el
PMDB disputara el pleito presidencial indirecto. El 25 de abril de 1984, las ―directas ya‖ fueron
rechazadas por la Cámara de Diputados prevaleciendo la opción indirecta para la elección del
sucesor militar João Figueiredo. Neves era el indicado para cumplir con ese papel. Un día antes de la
asunción, indicada para el 15 de marzo de 1983, Tancredo fue sometido a una cirugía de emergencia
y el vice-presidente, José Sarney, asumió en su lugar. Neves falleció en la noche del 21 de abril,
después de someterse a siete cirugías. En la mañana del 22, Sarney fue confirmado en la presidencia
(Diccionario Histórico Biográfico Brasileño pos 1930, 2001).
51
Instituto Nacional de Medicina Previdenciária
144
descentralización con municipalización de los recursos financieros, materiales y
humanos, inducción del desarrollo tecnológico de los laboratorios oficiales y de la
industria farmacéutica nacional (CEBES, 1985).
Puesta en Marcha
52
"A VIII Conferencia Nacional de Saúde é o evento mais significativo no processo de construção da plataforma
e das estratégias do movimento pela democratização da saúde em toda a sua história" (RODRIGUES-NETO,
2003 p.49).
145
sendo ainda coibidos os lucros abusivos. O setor privado será subordinado
ao papel diretivo da ação estatal nesse setor, garantindo o controle dos
usuários através de seus segmentos organizados. Com o objetivo de
garantir a prestação de serviços à população, deverá ser considerada a
possibilidade de expropriação dos estabelecimentos privados nos casos de
inobservância das normas estabelecidas pelo setor público (BRASIL, 1986
p.12).
53
Realizó el trabajo de elaborar una propuesta constitucional para el capítulo Salud sobre la base del
Informe Final de la VIII Conferencia Nacional de Salud.
54
Reflexión expresada luego de la aprobación del texto constitucional referida al hecho de que las
propuestas originales de la VIII Conferencia fueron más progresistas que las presentadas por la
CNRS.
146
Núcleo de Estudios en Salud Pública de la Universidad de Brasilia, al que se
sumaron líderes y dirigentes de la ABRASCO y del Consejo Federal de Medicina,
entre otros. La segunda, referida al sector privado representado por la presencia de
sus principales dirigentes, tanto del área hospitalaria, como de empresas de planos
de salud y un asesor principal: Reinhold Stephanes55.
Grande parte dos médicos do Rio de Janeiro entre eles diversos membros
da Academia Nacional de Medicina que ensinam em hospitais universitários,
afirma que o Brasil está assistindo, sem esboçar o mínimo gesto de defesa,
a uma das maiores calamidades antidemocráticas: a total e criminosa
estatização da profissão médica e das redes assistenciais privadas de
saúde. (...). No texto já elaborado da futura Constituição, redigido sob a
pressão da canhota parlamentar, inclusive com apoio de certas autoridades
do governo está dito que a saúde é um direito universal, tornando-a
obrigação a ser completamente assegurada pelos poderes constituídos.
55
Economista, fue diputado federal, representando al Estado de Paraná en los períodos de 1979-1983
por la extinta ARENA (1983-1987), por el PDS (1991-1995), por el PFL (1995-1999), también por el
PFL (2005-2006), por el PMDB, siendo reelecto para la legislatura 2007-2011, también por el PMDB.
Fue presidente del INPS entre 1974 y 1979, siendo responsable por la expansión del modelo privado
de atención médica. Fue ministro de Trabajo y Seguridad Social (1992) y ministro de Seguridad y
Asistencia Social (1995-1998). En el Estado de Paraná fue secretario de Administración (2003-2004)
y secretario de planeamiento y coordinación general (2005-2006). El 22 de marzo de 2007 fue
nombrado Ministro de Agricultura, Ganadería y Abastecimiento del segundo gobierno Lula. El 31 de
marzo de 2010 dejó el Ministerio para concurrir nuevamente al cargo de Diputado Federal siendo
reelecto por el PMDB. En la elección de 2014 no consiguió ser reelegido para el tercer mandato
consecutivo. En marzo de 2016 se convirtió en secretario de administración del gobierno de Paraná.
147
Transforma-se assim a doença em fato anticonstitucional; consagra-se uma
vez mais a "utopia" à moda soviética (...) (Estado de San Pablo, 1987).
148
―medicina liberal‖ llegó a celebrar alianzas claras con los intereses del capital (p. 78).
Por otro parte, el autor identificó el interés del sector privado contratado (o
contratable) en aumentar los ingresos de la seguridad social junto con una estrategia
de organización de servicios que permitiese obtener recursos públicos sin una
subordinación técnica o administrativa del SUS. El interés del sector de los planos
privados se concentraba en la posibilidad de captar recursos mediante la
transferencia del Estado de sus responsabilidades asistenciales para empresas pre-
pagas, pretendiendo que la contribución para la Seguridad Social no fuese
obligatoria.
149
La iniciativa de la Federación Brasileña de Hospitales de convocar un evento
titulado Foro Hospital: Vida y Muerte en la Cámara de Diputados, realizado el 18-19
de agosto de 1990 muestra las presiones del sector privado sobre el Congreso
Nacional. El representante del segmento hospitalario se mostró contrario a que
recursos provenientes de la Seguridad Social (de contribuciones de empleados o
empleadores) se utilizaran para la universalización inviabilizando al sector
hospitalario. Entonces, el vice-presidente del Seguro de Salud BRADESCO Carlos
Frederico da Motta declaró:
Prohibición de auxilio o
subvención
Hospitales privados
152
Contra la descentralización Hospitales privados, Defensa del órgano central de
empresas de planos de ordenamiento y control
salud
154
A pesar de las condiciones adversas del proceso de implementación del SUS,
el resultado político es positivo. El SUS se sostuvo como un proyecto adecuado para
el país y como una política correcta.
Esses vários tipos de SUS dentro do SUS representam concepções tanto dos dirigentes,
quanto da mídia ou dos próprios profissionais da saúde e, por que não dizer, da
população. Na realidade, são representações sociais acerca desse sistema que estamos
tratando aqui. Portanto, tem um SUS que está na lei, na Constituição, na Lei Orgânica da
Saúde, e que ainda não é o sistema que efetivamente encontramos ―na prática‖; temos
um SUS que eu chamo ―um SUS pobre para pobres‖, que é um sistema onde faltam
recursos e sobram filas, as pessoas não são bem atendidas e muitos acham que é para
ser assim mesmo, porque como é um sistema que ainda não é para todos, os pobres, ao
serem atendidos, ainda ficam agradecidos, achando que receberam um bom
atendimento, e para esse tipo de concepção qualquer coisa para pobre serve e ponto.
Esse sistema não é o que foi concebido nem na legislação, nem pelo movimento da
reforma sanitária. Tem também o SUS que está na cabeça dos gestores, que eu chamo
de ―o SUS real‖, em que a saúde da economia é mais importante que a saúde do povo.
Na hora em que se vai designar uma quantidade de recursos, se pensa mais no
orçamento e no equilíbrio financeiro do que na saúde da população. Esse é o SUS refém
da área econômica de cada governo que tem passado pelo Brasil. Esse SUS também é
um ―SUS Real‖ – e eu faço o trocadilho com a realidade e com o nome da moeda
brasileira –, dos conchavos políticos, das indicações para cargos de comissão, para
cargos de confiança, em que há um uso da saúde como moeda de troca entre partidos e
entre governantes. E quando se faz alguma crítica a esse SUS se é considerado um
sonhador, porque a realidade é assim mesma: deve ser garantida a governabilidade, etc.
E há o SUS que foi gerado pelo movimento da reforma sanitária, que ainda não foi
inteiramente implantado e se encontra ameaçado numa encruzilhada sobre a qual a
sociedade brasileira terá que debater mais para saber qual o sistema de saúde que ela
efetivamente quer. Essas são concepções acerca do SUS. E como essas ideias que
estão na cabeça das pessoas influenciam na hora de tomar decisões, há uma disputa
simbólica entre os vários atores sociais sobre qual é o SUS que se defende. Há uma
particularidade hoje de que ninguém no Brasil, em público, é contra o SUS. Todo mundo
hoje é a favor do SUS e isso é um paradoxo, porque é um SUS que todo mundo é a
favor, mas que tem tanta dificuldade de ser desenvolvido.
155
SUS: Etapas, Actores/Instituciones, Interes y objetivos
156
2.2.2.POLÍTICA PÚBLICA Nº2: La Ley de Regulamentação de Planos e Seguros
Privados de Salud (Lei 9656/1998)
Contexto
157
reducción de la intervención estatal en las actividades de las aseguradoras. Las
intenciones expuestas eran: reformas en la Seguridad Social y en las instituciones
que otorgaban sustentación a las aseguradoras en Brasil como el Instituto Brasileiro
de Reaseguros56 (IRB), creado en el primer gobierno de Vargas, en el sentido de un
―arreglo privatizante‖ (BAHIA,1999). En la prática consistian en un: quiebra del
monopolio del IRB y de la restricción a las pretensiones universalistas de protección
social de la Constituyente de 1988. El núcleo del Plan Diretor era el seguro privado
obligatorio, internacionalizado y proporcional a las contribuciones para los
trabajadores con vínculos formalizados y a la asistencia pública al resto de la
población. Fue en esa atmósfera que la reforma administrativa llevada a cabo por el
gobierno federal, que la seguridad social aprobada por la Constitución fue
fragmentada.
56
A regulação e controle das operações de seguros privados passaram a se efetivar sob as diretrizes
do Departamento Nacional de Seguros Privados e Capitalização, criado no Ministério do Trabalho
Indústria e Comércio em 1934. Posteriormente foi criado o IRB, cuja estrutura se definiu por decreto
em 1940. A estruturação de instituições voltadas à implementação de uma ―indústria‖ seguradora
compõem, ao lado das instituições de regulação e controle das áreas cambial e de comércio exterior
e da monetário creditícia, os principais órgãos que emergiram no maquinismo estatal entre 1930 e
1945 (Draibe, 1985: 89 apud BAHIA, 1999).
57
Se llevó adelante una revisión de las reglas de programas de la privatizaciones, la abolición de la
reserva de mercado en informática, mantenimiento de la eliminación de las restricciones a la
158
desarrollo fue acompañado con una agudización de la recesión. En ese momento,
las contradicciones que se manifestaban desde la adopción de este concepto
[Seguridad Social] en la Constitución de 1988 se volvieron de tal forma agudas,
como la crisis de financiamiento, que la solución encontrada fue la reafirmación del
principio contributivo en detrimento del principio universal/redistributivo. La
reglamentación de los planes y seguros como los proyectos de reforma integrada
del sistema previsional no fueron priorizados frente a la atención parcial del
reajuste de las pensiones y del desplazamiento de los conflictos entre operadoras
de planes y seguros de salud hacia las denuncias sobre atrasos y sub-
remuneración, practicada en especial por el SUS, a los prestadores de servicios
médicos-hospitalares.
Origen y desarrollo
160
Estado de São Paulo, 20 de abril de 1986, p. 37.
161
A SUSEP está finalizando um Projeto de Lei que, caso adotado, obriga todas as
empresas do setor a administrarem seus produtos como se fossem seguros.
Segundo Carlos Plínio de Castro Casado (Superintendente da SUSEP) as
empresas de saúde do grupo prestam um serviço semelhante ao das
seguradoras mas não estão sujeitas ao controle de preços e de qualidade
impostos pela SUSEP ao mercado segurador (Jornal do Brasil, 09/01/91 Apud
BAHIA,1999).
Se as empresas se transformarem em seguradoras, o governo pode ter uma
arrecadação extra de I. O F. da ordem de US$ 80 milhões, uma vez que as
principais entidades de medicina de grupo juridicamente não tem fins lucrativos
e, como tal, possuem direito a diversas isenções fiscais (Jornal do
Brasil,10/01/91 Apud BAHIA,1999).
Para responder a las críticas sobre los abusos practicados por los planes
propusieron la autoreglamentación de sus actividades que sería viabilizada por
medio de la creación de un consejo nacional de medicinas de grupo (Conamge).
162
Trabajo Almir Pazzianoto58 apoyó a las empresas de planes de salud, ponderando
que:
58
Abogado, integrante del cuerpo jurídico del Sindicato dos Metalúrgicos de São Bernardo do Campo
e Diadema, especialmente en la huelga desatada en mayo de 1978, que mobilizó millares de
metalúrgicos de la región del ABC paulista. En esa época, el presidente del sindicato era Luis Inácio
Lula da Silva. Fue elegido Diputado Estadual en São Paulo, por el MDB- Movimiento Democrático
Brasileiro, en 1974 y reelegido en 1978 ey 1982. Fue ministro do trabajo entre 1985 y 1988.
59
Ex-presidente del INPS, integrante del equipo de elaboración del plan de salud para el
gobierno de Collor, presentó un proyecto a la Cámara de Diputados sobre la
reglamentación de las empresas de medicina de grupo. Proyecto de Ley 657/1991
163
Trabalhadores, de São Paulo. Sin embargo, la búsqueda por proyetos de ley en el
portal de la Cámara de Diputados registra dos proyectos presentados en 199160.
60
Proyecto de ley 513 y proyecto de ley 657.
164
Senado, la Ley 9665 fue aprobada. El proceso de negociación para la votación de la
Ley y de los otros instrumentos legales que vinieron a complementarla, modificala
fuei decisivo para la reglamentación de los planes y seguros de salud.
166
Las críticas de los representantes de los consumidores son más
direccionadas a aspectos relacionados con la cobertura de los planes y seguros.
A sociedade clamou por uma regulamentação para por fim a selvageria presente
no mercado de saúde. Mas infelizmente o projeto não foi concebido para garantir
assistência à saúde, mas para excluir os riscos para as empresas e ampliar o
atual mercado privado de saúde. (...) Estamos colocando uma população para
desperdiçar seus parcos recursos. Se o projeto for aprovado vai legalizar as
exclusões . A justiça tem reiterado o posicionamento favorável ao consumidor
com base no Código de Defesa do Consumidor que considera abusivas as
cláusulas contratuais que prevêem as exclusões de atendimento e tratamento de
certas doenças. O Idec pede a rejeição do projeto tal como os Procon‘s
(Marilena Lazarini - Instituto de Defesa do Consumidor, 40a reunião
Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 13/11/97).
Manter a Susep com menos de 50 funcionários, aqui em Brasília, para fiscalizar esses
procedimentos, parece brincadeira, uma agressão ao bom senso de quem imagina que
167
a
sabe a complexidade do acompanhamento do setor saúde (senador José Alves, 39
reunião Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 11/11/97).
A AMB entende que a Susep não tem condições para fiscalizar as operadoras, isso deve
a
ficar sob a jurisdição do Ministério da Saúde (Antonio Celso Nunes Nassif - AMB, 40
reunião Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 13/11/97)
A Susep não tem nenhuma competência para discutir as questões técnicas e científicas
que envolvem a saúde. A Susep preocupa porque faz uma defesa clara e competente
a
dos interesses dos planos privados de saúde. (Valdir Paiva Mesquita – CFM, 40 reunião
Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 13/11/97)
No entendimento de boa parte dos Senadores da Comissão de Assuntos Sociais, o ideal
seria que o ministério da saúde fizesse esse acompanhamento e essa fiscalização. O
governo nos diz que já possui um órgão fiscalizador, a Susep, e que prefere esse
caminho. Há um pensamento de grande parte dos Senadores –não podemos aferir se é
maioria – de que o controle essencial, sobretudo nos aspectos assistenciais de
cobertura, da carência devam se dar por um órgão diretamente ligado ao Ministério da
Saúde, embora com relação ao controle fiscal, ao controle operacional da parte fiscal
das empresa, possa se admitir uma participação mais efetiva de órgãos do Ministério da
a a
fazenda (Senador Sebastião Rocha 38 e 40 reunião Extraordinária da Comissão de
Assuntos Sociais 6/11/97 e 13/11/97)
Entendo que o centro coordenador do processo de criação de política social na área da
a
saúde é o Ministério da Saúde (Edmundo Castilho – Cooperativa Médica, 40 reunião
Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 6/11)
Puesta en marcha
La ley 9856
Abertura do Aprovado pela Lei 9566. As seguradoras chegaram a entrar no Brasil (a Cigna
Capital comprou a Golden Cross, cujas dívidas, eram muito maiores do que as
Estrangeiro reveladas) e de certo modo já saíram. O que os dirigentes das seguradoras e
medicinas de grupo afirmam é que depois do ―banho‖ que a Cigna levou eles
não voltam tão cedo. Um outro argumento é que a recessão e sobretudo a
não privatização do seguro de acidente do trabalho e o ―emperramento‖ da
reforma da Previdência constituíram os principais obstáculos ao investimento
estrangeiro no segmento.
Alteração das Fartamente aprovada pela Lei 9656, cuja maioria dos artigos, se refere a
Regras de esse tema e é transposta da Legislação sobre o Sistema Nacional de Seguro
Competição (Decreto-Lei 73 e Criação do Conselho Nacional de Seguros Privados –
CNSP)
169
Aprovada pela Lei. Na prática, o atual processo de definição de reajuste do
valor dos planos individuais é muito mais transparente do que o anterior (a
Controle de SUSEP examinava caso por caso ou ninguém era responsável)
Preços (mas não
muito Aprovada pela Lei. Na prática, os contratos antigos continuaram válidos. Isso
ocorreu porque as seguradoras foram ativamente contra a possibilidade de
alteração em ―contratos juridicamente perfeitos‖. Essas empresas
Ampliação das patrocinaram uma Ação de Defesa de Inconstitucionalidade (ADIM) contra a
Lei 9656
Coberturas (mas
não muito)
Propõe tal como para outros ramos de seguros a criação de uma Câmara
Setorial com caráter deliberativo
Ampliação de
Coberturas
e Lesões
Pré-Existentes
170
para Solicitar internações, consultas e a realização de exames sem limites
Procedimentos desde que solicitados pelo médico assistente.
As Proposições A Regulamentação
Ampliação de
Coberturas
Elegibilidade
Projeto de Serra que ocupa 2 artigos na Lei 9656. Até hoje não
está legitimado. Na prática alguns acordos salariais e de
Extensão de demissão voluntária preveem a extensão da cobertura. As
Cobertura para entidades de representação das empresas empregadoras não
Aposentados e gostaram muito dessas cláusulas.
Pensionistas
171
Ressarcimento ao Incorporado na Lei 9656
SUS
BAHIA, 1999
173
propuesta que simplificadamente es: la autorización de coberturas restringida
geográficamente y la definición de los niveles de atención (la sugerencia de
organizar planes con gate-keepers para autorizar o no el acceso los especialistas),
contaron con la colaboración de sanitaristas. Sin embargo, fue ampliamente
repudiado, y se consideró un retroceso inaceptable, incluido por el bloque oficialista.
La ANS tuvo que retirar la propuesta en su totalidad (BAHIA, 1999).
Resultados
174
basada en las posiciones ocupadas por los trabajadores en las empresas y no en las
necesidades de salud. La existencia de un mercado de planes y seguros de salud es
una mera abstracción. Lo que se observa es una amplia variedad de diferentes
esquemas. Los planes ejecutivos se diferencian no sólo en los precios de base y la
posibilidad de hospitalización en una habitación privada o no. La distinción entre
estas dos alternativas asistenciales pasa inclusive por la calidad de la atención, que
estimula una medicina de ―clases‖ direccionada para cada estrato socio-
ocupacional. (BAHIA, 2013).
La idea de un plan barato y bueno puede ser reemplazada por atender bien
en el sistema público. Esto es la aparición de un mercado, que no se expandió de
forma artificial y es secuestrador recursos públicos. Las alianzas a ser realizadas
son entre médicos, sindicalistas, empresarios de negocios para fortalecer el sistema
público. La dirección es en la dirección opuesta: no se trata de "exonerar el SUS", y
sí para ampliar el "espacio SUS", e implantarlo de hecho.
175
En cuanto a los resarcimientos al SUS se considera que: el reembolso al
SUS, como otra cara de la mercantilización de los servicios públicos, es una
paradoja. La idea es que el SUS está constituido por prestadores autónomos, que de
cierta manera pasan a integrar la red de operadoras y reciben de acuerdo con lo
facturado, es extremadamente polémico (SCHEFFER, BAHIA, 2010). Por otro lado,
la defensa del resarcimiento como un sistema de informaciones, como termómetro
de la regulación es objeto de negociaciones con las empresas de planes y seguros
de salud es interesante. El resarcimiento no fue apoyado por las empresas ni por
los prestadores de servicios (ni por médicos, ni hospitales) que prefieren mantener
un flujo autoregulado de pacientes entre el sector público y el privado. Diversos
ministros da salud se comprometieron con su viabilizarían y fallaron. .
Análisis de la Política
Otro plano de análisis fue explorado por Santos y Gershman (2004). Para las
autoras:
176
O caráter universalista do SUS parece desacreditado nos grandes centros
urbanos, onde a percepção de contraste entre a qualidade do sistema
público e privado, reforçada pela mídia, é muito intensa, favorecendo o
avanço dos planos. Portanto, já é evidente uma segmentação público-
privada que relega o SUS a produto de consumo de circuitos inferiores. No
plano das especializações tecnológicas, o padrão SUS hoje parece estar
caminhando no sentido do "plano de cuidados básicos" preconizados pelo
Banco Mundial, aliado a um "estoque" de maior complexidade, de maior ou
menor porte, dependente do interesse e das pressões do mercado no
sentido da compra desses produtos pelo setor público e da disponibilidade
financeira ou política do setor público para adquiri-los (p. 803)
177
2.2.3 PLITICA PÚBLICA Nº3: EL CAPITAL EXTRANJERO EN EL SISTEMA DE
SALUD BRASILERO
El ambiente político anterior al proceso electoral de 2014 fue marcado por una
aguda polarización en la disputa por la Presidencia de la República que persistió
después de la divulgación del resultado con la victoria de Dilma Rousseff. El partido
del candidato derrotado en la elección para la presidencia (PSDB) pidió recuento de
votos y dio inicio a una campaña política de cuestionamiento del resultado electoral
que, desde el primer momento, no escondió su intención de peticionar por el
impedimento de la presidenta electa.
178
empresarial con intereses en acciones de gobierno para financiamiento de
campañas electorales de parlamentarios de diversos partidos.
Origen y desarrollo
180
Los orígenes de ese amplio movimiento de articulación política involucrando
agentes públicos ligados al gobierno y a partidos de la oposición pueden ser
identificados en diversas formulações apresentadas por interessados na privatização
da assistência. A mais elaborada delas foi preparada pela Associação Nacional de
Hospitais Privados (ANAHP) y presentada a diversos candidatos durante la disputa
electoral de 2014.
61
http://anahp.com.br/publicacoes-anahp/livros/livro-branco-brasil-saude-2015-caderno-de-propostas
181
Antares Consulting, por ejemplo, autora del ―Livro Branco Brasil Saúde 2015‖
es una empresa de consultoría ubicada en España que jamás habría tenido la
posibilidad de elaborar un informe de alcance tan amplio, envolviendo todo el
sistema de salud de un país de la complejidad y extensión territorial de Brasil si no
fuese por la iniciativa de ANAHP. Antares Consulting estaría, dentro de sus límites.
Análisis provisorio
183
prestadores privados tienen garantizada la venta de sus servicios por
producción, sin compromiso con los resultados de salud, los riesgos de
desperdicio de recursos y la explotación de los costos del sistema de salud
son enormes.
184
2.3 CHILE
62
Mexico a sido el primer país de América Latina en ingresar a la OCDE.
186
ingresos más altos) a las personas con educación terciaria; (b) una
significativa concentración de la propiedad en la banca, las ISAPRES, el
mercado accionario, el sector exportador y otros sectores de actividad
económica; (c) alta segmentación entre la educación pública y la educación
privada, en que los hijos de los hogares pobres y de clase media van
principalmente a la educación pública que exhibe menores niveles de
desempeño educacional; y (d) debilidad relativa de las organizaciones de
trabajadores en contraste con las empresas […] referente a su capacidad de
negociación de las ganancias de productividad (2007, p. 25).
63
Ver APENDICE G CHILE . Ver Cuadros 2, 3 y 4.
187
Clínicas de Chile). Vale la pena destacar que la autora realiza su análisis desde una
perspectiva de abordaje del modelo neocorporativo. En ese sentido los espacios
institucionales y la dinámica de participación en la formulación de las políticas de los
actores involucrados constituyen variables claves para la comprensión de los
resultados de éxitos y fracasos de las políticas. La autora destaca que ―cada una de
las cuatro configuraciones del esquema comprende decisiones relativas a las
políticas que introdujeron cambios estructurales en el sistema de salud‖ (LABRA,
2000).
Para los fines de nuestro estudio, vamos a realizar el relato del proceso de
periodización distinguiendo las seis políticas mencionadas para dar cuenta de los
intereses en juego, las ideas, los proyectos, y los resultados que caracterizaron las
disputas desencadenadas detrás de cada una de las políticas. Nos interesa poder
identificar en este relato, en la medida que el material nos permita, describir la
secuencia de propuestas y reacciones expresadas por los grupos involucradas e
identificar los desplazamientos que van a darse desde la propuesta inicial hasta su
promulgación e implementación. En ese sentido, también es central la dimensión de
las negociaciones que se realizan en el proceso de elaboración, considerando las
apuestas, tensiones, tácticas y las reglas de juego usadas por los actores. Como
destaca Marmor ―La razones que los hombres dan a un curso de acción puede diferir
ampliamente de las causas fundamentales de un curso de acción‖ (MARMOR,
2000,p 64). Entendemos los resultados de las políticas, por lo tanto no como la
solución a un problema definido por el gobierno, sino como ―el resultado de una
batalla de negociación política entre un número de jugadores independientes, de
compromisos, coaliciones de competencia, y de confusión entre los gobiernos…‖
(MARMOR, 2000, p. 69.).
188
Cuadro: Medidas seleccionadas para el estudio del proceso de privatización del
sistema chileno
Política Pública Etapas Actores/
Año
Instituciones
Gobierno
1) Descentralización y -Contexto Burocracia de la
regionalización del sistema de salud. -Origen seguridad social
-Desarrollo
1979 Decreto Ley Nº 2.763 -Puesta en
marcha/
resultados
-Análisis
-Contexto Gobierno
3) Subsidio del 2% a las Isapres -Origen
-Desarrollo Asociación de
1986- Ley Nº 18.566 -Puesta en Isapres
2002 marcha/
resultados
-Análisis
-Contexto Gobierno
4) Reforma AUGE-GES o Reforma -Origen Sindicatos
de la Reforma -Desarrollo Colegio
-Puesta en Medico
2005
Ley N 19.966 marcha/ Asociación de Isapres
resultados Asociación Clínicas de
-Análisis Chile
Poder Judicial
5) Sentencia del Tribunal -Contexto
Constitucional contra la Tabla de -Origen
Factores de Riesgo (art. 38 de la -Desarrollo
2010
aley 18.933). -Puesta en
marcha/
resultados
-Análisis
Gobierno
6) Comisión Asesora para el Estudio -Contexto
y propuesta de un Nuevo Marco -Origen Comisión Presidencial
Jurídico para el Sistema Privado de -Desarrollo
2014 Salud. -Puesta en
marcha/
Decreto Nº 71/Informe de la resultados
Comisión. -Análisis
189
Respecto a la presentación del análisis de las políticas que realizaremos a
continuación interesa aclarar algunos aspectos. Las tres primeras medidas,
principalmente la primera y la segunda, han sido elaboradas prácticamente en el
mismo periodo de tiempo, debido a ello el contexto descripto para ambas será el
mismo. Respecto a la tercera medida, consideramos que, si bien el impacto en
términos de cambios en la dinámica del sector Isapres ha sido relevante, no fue
posible un desarrollo de las etapas que identificamos para el resto de las medidas
debido al material encontrado sobre la misma. Por ese motivo su análisis se
encuentra como parte de la medida dos que es la creación de las Isapres..
Es interesante el impacto que tuvieron las visitas de Hayeck a Chile -en 1977
y en 1981- y los análisis que realiza quien luego sería un premio nobel en economía,
no sin controversias en el mundo académico y político por considerar que colaboró
en las políticas económicas de un régimen autoritario. Con relación al análisis de
Hayeck en su segunda visita a Chile, encontramos un estudio que recupera
diferentes momentos:
190
[…] al ser consultado por la política económica chilena, escueta y
simplemente dice: ―Considero que se está siguiendo el camino
correcto‖. Respecto del uso del gasto público para generar empleo, dice
que es ―una práctica muy dañina, pero que desgraciadamente aparece
como muy efectiva en el corto plazo. Aumenta el empleo, pero sólo se
puede sostener mediante una inflación continuada y tal vez creciente. Los
políticos la utilizan pensando en que: Apres nous, le deluge‖. Concluye con
su idea de que ―la democracia es un medio, no un fin; un método para
una acción colectiva. El fin debe ser la libertad personal. Como un
convenio que permite a la mayoría de los ciudadanos deshacerse en forma
pacífica de un gobierno que no le gusta, es inestimable. Pero una
democracia ilimitada es una de las peores formas de gobierno‖.
En cambio, en la entrevista que dio a revista Ercilla, días después,
el jueves en la tarde, al ser consultado por la recuperación económica
chilena, exclama: ―¡Es extraordinario! Estoy sorprendido. Nunca habría
esperado encontrar este grado de prosperidad después de haber oído
cómo estaba la economía hace tres años (2010, p. 100.Subrayado de la
autora).
191
es posible tener una noción clara de la magnitud que tuvo este ―terremoto‖
privatizador. Un trabajo realizado por Marshall y Mont caracteriza y dimensiona la
magnitud de este proceso:
64
Para profundizar sobre el tema ver Guajardo 2001, p. 48..
192
oposición al gobierno con colaboración de los Estados Unidos por derrocar al
presidente electo y una situación que volvió imposible la gobernabilidad del país que
concluyó con el trágico golpe cívico-militar del 11 de septiembre de 1973 y dando
inicio a una dictadura de 16 años. Hechos que no pueden ser analizados de forma
ligera y sin un análisis de la situación política y económica regional e internacional.
Un análisis de este tipo supera el alcance del presente trabajo pero no
desconocemos la relevancia de los mismos y su impacto en la formulación de las
políticas de salud y en el curso seguido por las mismas65. La aceptación social y
legitimidad o no resistencia a la sucesión de medidas que van a repercutir sobre las
condiciones de vida de la población no deben analizarse fuera de un contexto de
represión, desapariciones, persecuciones políticas, clausura del Congreso,
suspensión de los partidos políticos y un fuerte sentimiento de odio de una parte de
la sociedad que anhelaba el fin de un gobierno popular y la vuelta a un gobierno de
derecha.
En el terreno de las ideas que se van modelando y dando cuerpo a este
proceso rápido y radical de transformaciones en el campo de las políticas públicas
en general y específicamente de la seguridad social, la presencia de los ya
mencionados Chicago Boys tiene un papel destacado. Chile es el país elegido por
uno de los protagonistas del pensamiento neoliberal y uno de los creadores de dicha
escuela, Milton Friedman. Él mismo va a tener un lugar privilegiado en el círculo
íntimo del presidente de facto Augusto Pinochet (CALDWELL, MONTES, 2015). Él
junto a un grupo de jóvenes expertos ofrecen al gobierno militar un diagnóstico de
los problemas del país con un amplio ―plan de saneamiento‖.
Las ideas principales del equipo económico acerca prácticamente de
todos los aspectos de la formulación de políticas pueden ser
encontradas en ―el ladrillo‖, que hace un diagnóstico de los
65
Para profundizar sobre el tema se recomienda ver La película La batalla de Chile: La lucha de un
pueblo sin armas dirigido por Patricio Guzmán se divide en tres películas: La insurrección de la
burguesía (1975), El golpe de Estado (1976), El poder popular (1979). Muestra las innumerables
notas y medidas para boicotear al gobierno por parte de diferentes sectores de derecha del país con
el fuerte apoyo de los medios masivos de comunicación y de Estados Unidos. En el documental se
puede ver, los recurrentes intentos por parte de los partidos de derecha de sacar al presidente electo
y de bloquear toda iniciativa de gobierno. En la mayoría de los casos son intentos exitosos y
finalmente consiguen en el año 1973, a través del golpe cívico-militar, acabar con el gobierno de la
Unidad Popular. Algunas de las escenas mostradas en el documental hacen referencia los paros
patronales y amenazas de huelga general de diferentes sindicatos. El paro de transporte, la huelga de
los mineros del cobre. El desabastecimiento provocado por los paros de transporte y otros sectores
opositores. El importante financiamiento de la CIA para desestabilizar el gobierno. Entre otra serie de
hechos de gran relevancia que explican el periodo previo al golpe de Estado en Chile.
193
principales problemas de la economía chilena y ofrece un extenso
conjunto de recomendaciones políticas […]
66
Medidas destacadas por Labra que conforman la transformación radical del sistema de salud
chileno1) Extinción del SNS y creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud –SNSS –
regionalizados;2) separación entre funciones ejecutivas (SNSS), financieras (Fondo Nacional de
194
Breve reseña de las ideas predominantes en torno a las políticas de salud antes de
los 8067
195
además de sus propios recursos de formación profesional técnico
(TETELBOIN, 2013)
Otro escenario que resulta relevante para identificar y rastrear las ideas que
se estaban definiendo y que se vuelven significativas por su contundencia en los
argumentos en cuanto a las posiciones frente al rol del Estado y del sector privado
en materia de salud es la Comisión Ortúzar que se formó para la elaboración de la
Constitución Nacional de 1980. No pretendemos aquí plantear una linealidad y una
incidencia directa del impacto de este debate en el contenido de la Constitución ya
que no tenemos como probarlo, pero sin duda es posible evidenciar que estas ideas
se van a fortalecer y van a aparecen debates posteriores en torno a las políticas
públicas y en lo que hace a las de salud en particular. Zamora Vergara (2012) al
respecto identifica como una idea central la de Estado subsidiario que aparece
con fuerza en los debates de la Comisión y consigue consolidarse en el texto de la
Constitución:
68
Ver APENDICE G CHILE Tabla 1.
196
limita la naturaleza prestacional de estos derechos, y a una
limitada garantía jurisdiccional que los excluye de una
justiciabilidad en proceso de amparo vía recurso de protección’
(2012,p. 65)
Siguiendo con las referencias que hace el autor sobre este debate, cita el
argumento de Silva Bascuñan:
Pero hay también un aspecto en el cual la salud constituye un valor
en el que actúa el principio de la subsidiariedad del Estado con relación a
las actividades de los particulares. Una medicina social que llegara a
monopolizar la prestación de salud, vendría a atacar el carácter
subsidiario que, en principio, cabe reconocer al Estado. Esta
subsidiariedad en materia de salud es menos viva, porque los valores
sociales que pone en movimiento la salud son tan importantes, que no
pueden ser entregados al esfuerzo absolutamente libre y espontáneo
de los particulares de manera tal que se pusieran en peligro valores
colectivos en materia de salud. ( TOMO VI, COMISIÓN ORTUZAR, 1976:
148-49).
198
Artículo 19, Inciso 9 - El derecho a la protección de la salud.
69
Se tomaron medidas destinadas a romper el poder corporativo de las organizaciones sociales
mediante el decreto de libre Asociación […] Así fue abolido el estatus público de las
organizaciones, siendo obligadas a transformarse en ―asociaciones gremiales‖ de derecho privado y
de afiliación voluntaria diseñadas por la dictadura (LABRA, 2000,p.8).
70
Para el Colegio Médico los efectos fueron todavía peores, ya que perdió el monopolio de la
representación y el control ético, que paso para la Justicia, como la facultad de administrar los
honorarios de la libre elección, ahora a cargo del Fondo Nacional de Salud. (Labra 2001:368).
También se diversifican los intereses de los profesionales debido a las diferentes inserciones en el
mercado de trabajo producto de los reformas (regionalización, descentralización) (LABRA, 2000, p.
9).
200
Una lectura diferente de este proceso la podemos encontrar en Hertel-
Fernandez (2009). El autor propone un abordaje diferente al proceso de
descentralización y regionalización del sistema de salud entendiéndolo como un
cambio institucional que impactó positivamente en las políticas de salud y va a
permitir la elaboración de políticas progresistas por otros gobiernos. La razón
principal de este hecho para el autor se debe a que esta descentralización exigió
implementar un sistema de información que evidencio las desigualdades de salud
de la población y eso exigió una respuesta por parte del Estado:
A pesar que la descentralización se asoció con la reducción de personal en
el corto y mediano plazo, se le solicitó la expansión del Estado y la
redistribución en el largo plazo. La devolución del control y la elaboración de
políticas a las regiones y municipios exigían el aumento de los recursos y el
flujo de información para el seguimiento de los resultados de salud por área
geográfica. Mientras que el aumento de la vigilancia y la difusión eran
componentes explícitos de la campaña iniciada por el Instituto Nacional de
Estadística (Instituto Nacional de Estadísticas), el resultado final de un
mayor gasto público y la redistribución iba en contra de la intención original
de las reformas neoliberales perseguidas por Pinochet. El sistema de
vigilancia de la salud se expandió rápidamente hacia el final de la Dictadura
militar y durante el retorno a la democracia, y esta nueva Infraestructura
Comenzó a destacar las marcadas disparidades entre y dentro de Regiones
geográficas. Por primera vez en muchos años, el Ministerio de Salud
Comenzó a desglosar los datos de resultados de salud por municipio y
publicar Informes dedicados exclusivamente a la cuestión de la
"equidad" […]La redistribución se convirtió en el mecanismo clave para
rectificar resaltado ahora la disparidades en las diferentes regiones y
municipios (Hertel-Fernandez,, 2009, p. 389)
Origen
201
entidad jurídica, como veremos en este apartado. También debemos aclarar que
dicha normativa pasó por sucesivas modificaciones, siendo derogada en 1990 con la
Ley 18.933 que crea la Superintendencia de Isapres. Su última versión está
contenida en un cuerpo legislativo , Decreto Nº 1 de 200672 , que refunda,
sistematiza y coordina el conjunto de leyes vinculadas al sistema de seguridad
social, incluyendo tanto la normativa vinculada a las Isapres como al FONASA, entre
otras instituciones del sistema de salud.
El DFL Nº 3 a través del cual se crean las Isapres […] se sanciona en 1981 y
es derogado en 1990 a través de la ley 18.933. Si bien en el mismo se estructura el
sistema Isapres, las mismas son mencionadas por primera vez en el DFL Nº 3.50073
73
Decreto Nº 3.500: TITULO VIII: De las disposiciones especiales relacionadas con otros beneficios
previsionales. Artículo 83.- Los trabajadores dependientes que se incorporen al Sistema que
203
que crea un nuevo sistema de pensiones en 1980. Al respecto de estas instituciones
el presidente de facto, Augusto Pinochet, hace una mención en su mensaje
presidencial del 11 de septiembre de 1981
establece esta ley, continuarán afectos a los regímenes de Sistema Único de Prestaciones
Familiares, de Subsidio de Cesantía y de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales,
establecidos en los decretos leyes N°s. 307 y 603, de 1974, y en la ley N° 16.744, respectivamente.
Sólo para estos efectos y no obstante lo dispuesto en el artículo 19, seguirán sujetos a las
instituciones de previsión que a la fecha de publicación de esta ley están encargadas de
otorgar las prestaciones y recaudar las cotizaciones correspondientes. Para gozar de los
beneficios a que se refiere este artículo, los que se afilien por primera vez al Sistema y los que
cambien de empleador deberán incorporarse a la institución que corresponda. Artículo 84.- […]
Sin perjuicio de otros ingresos y del aporte fiscal que corresponda, para el financiamiento de dichas
prestaciones, deberán enterar, en la respectiva institución de previsión, una cotización del
cuatro por ciento de sus remuneraciones imponibles, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo
anterior, la que quedará afecta a las disposiciones de la ley número 17.322.Artículo 85.- Todas
las pensiones que establece este cuerpo legal estarán afectas a una cotización uniforme del cuatro
por ciento en la parte que no exceda de sesenta Unidades de Fomento del día de su pago.Dicha
cotización será destinada a financiar prestaciones de salud y descontada por la entidad
obligada al pago de la respectiva pensión para ser enterrada en el Fondo Nacional de Salud
204
Artículo 1°.- Las instituciones o entidades a que hace referencia el inciso 3°
del artículo 84° del decreto ley N° 3.500 de 1980, se denominarán, para el
solo efecto de esta ley, "Instituciones de Salud Previsional", serán
personas jurídicas regidas por las disposiciones legales o reglamentarias
que les sean propias de acuerdo a su naturaleza jurídica y por las que esta
ley establece.
Dichas instituciones sustituirán en el otorgamiento de las prestaciones y
beneficios de salud a los Servicios de Salud y al Fondo Nacional de
Salud, sin perjuicio de lo dispuesto
en los artículos 14° y 15° de esta ley.
205
periodo no inferior a 12 meses. Así mismo dicho contrato no puede ser
realizado de forma unilateral.(Art. 1874 del decreto).
Al realizar una revisión por las modificaciones más relevantes que han
ocurrido en relación a la normativa referente a las Isapres desde su creación,
podemos destacar como una primera modificación que busca avanzar en una mayor
regulación del sector a la Ley 18.469 de 1985. La misma tuvo cinco versiones desde
su sanción -entre 1986 y 2004-. El objetivo de dicha ley es ―Regular el ejercicio del
derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones
de salud, tal como se expresa en el título de la misma. En palabras de Zamora
Vergara, esta ley:
206
para empresas que contribuyen a la cotización de los trabajadores de ingresos más
bajos:
207
concentración económica en el sector. Hoy las Isapres claman por el
regreso de subsidios de esta naturaleza. (2013, p.37).
Es importante aclarar que cuando este subsidio del Estado se implementó, los
empleadores quedaron exentos de contribuir para la seguridad social de sus
trabajadores, como bien señala Labra
Contribución inicial del 2%, y desde 1986 del 7% del ingreso del asalariado
para la salud, quedando exentos los empleadores, a la par de que el Estado
asumen aportar recursos para los usuarios que no tengan capacidad de
arcar con todos los costos; ( 2001, p.368).
Retomando los cambios por los que ha pasado el texto original del Decreto
que creó a las Isapres, encontramos la última versión del mismo en el Decreto Nº 1
de 2006, que como mencionamos anteriormente sistematiza y coordina un conjunto
de leyes vinculadas a las Isapres, al FONASA y otras instituciones del sistema de
salud. En lo que respecta a las Isapres, en su libro III -Del sistema privado de salud
administrado por las Instituciones de salud previsional- describe los siguientes aspectos: 1)
las atribuciones de la Superintendencia de Salud respecto a las instituciones; 2) los
requisitos, exigencias y el funcionamiento de las mismas; 3) la Garantía exigida para
las mismas; 4) los procedimientos envueltos en la afiliaciones y las cotizaciones; 5)
las características de las prestaciones; 6) de las garantías explicitas en salud del
régimen general de garantías en salud; y 7) el Fondo de compensación solidario.
208
de los límites a los aumentos de precios de los planes, la tipificación de los
incumplimientos de las Isapres como del proceso de control y sanción de las
mismas. Es importante destacar que esta nueva configuración normativa forma parte
de lo que se denominó bajo el gobierno del presidente Lagos ―La Gran reforma de
salud‖, tema del cual nos ocuparemos específicamente cuando tratemos la medida
referida al AUGE.
209
Resulta interesante respecto a la integración vertical, como a pesar de su
prohibición, las Isapres han conseguido saltar ese límite legal y se encuentran
actualmente, casi en su totalidad integradas a los prestadores como podemos ver en
el cuadro a continuación. A continuación lo que observamos son dos movimientos:
tanto un proceso de concentración del sector como de verticalización:
210
Tabla 2 FUSIONES Y ADQUISIONES ISAPRES. 1990,1990 Y 2012
211
caso de no existir convenio, se utilizarán los precios establecidos por el
establecimiento asistencial que otorgó las atenciones.
212
todos sus afiliados (su financiamiento está dado por el siete por ciento
obligatorio). (Informe Comisión 2014, P. 13)
Como primer reflexión es posible decir que la creación de las Isapres expresa
sin lugar a duda la apertura, la marca fundante del proceso de privatización en el
sistema de salud chileno. En términos de Maarse, fue una ―política de privatización
conducida (policy driven)…
Una dimensión posible para evidenciar este proceso es observando la
evolución en la composición del gasto en salud (Tabla 3). Es posible ver el avance
del gasto privado sobre el público en un periodo de 30 años -1982 a 2012- en donde
el público fue de 2,98% a un 3,0% del PIB (bajando en 1990 a 2,06%) mientras que
el privado fue creciendo en forma sostenida hasta el 2002 con un leve decrecimiento
a partir del año 2002, volviendo a crecer a partir de 2001. Como se observa en la
Tabla 14 el gasto rpivado fue un 0,37% a un 4% del PIB entre 1982 y 2012,
superando al gasto público en 1 punto. A esta situación asimétrica debemos
considerar que la población cubierta por el sector público en 1996 era de 64,47% y
213
la población con Isapre se conformaba por el 26,44% de la población, es decir, que
tanto la población que contaba con el seguro público como la que contaba con
seguro privado tenían la misma proporción del gasto en salud, siendo que la
primera triplicaba en cantidad a la segunda, situación altamente desigual para la
población con seguro público. En 2012 encontramos aún mayor esa asimetría ya
que la población bajo seguro público aumentó a 76,5% y el gasto privado supera al
gasto público.
%Gasto
% Gasto Púbico % Gasto Total en salud
Privado
214
TABLA 4 Distribución de la POBLACION SEGÚN TIPO DE SEGURO. CHILE1982-2013
Seguros
Seguro Seguros Privados
AÑO Seguro Público(1) Publico(%) Privados(2) (%) Otros (3) Otros(%) Población total(4)
Otros
1982 S/D 85,08 S/D 1,42 S/D 13,5 S/D
1984 S/D 83,43 S/D 3,06 S/D 13,5 S/D
1986 S/D 79,04 S/D 7,47 S/D 13,5 S/D
1988 S/D 77,61 S/D 11,38 S/D 11 S/D
73,1(74) 1.463.068
1990 9.729.020 2.108.308 15,9(16) 11,0 13.300.396
69,5 18,9 1.563.320
1991 9.414.162 2.566.144 11,5 13.543.626
63,7( 67) 21,8(22) 1.997.977
1992 8.788.817 3.000.063 14,5 13.786.857
60,9 24,5 2.060.762
1993 8.537.786 3.431.543 14,7 14.030.091
60,6(63) 25,7(26) 1.958.971
1994 8.644.479 3.669.874 13,7 14.273.324
59,6 26 2.094.551
1995 8.637.022 3.763.649 14,4 14.495.222
59,0(64) 25,9(26) 2.209.787
1996 8.672.619 3.813.384 15,0 14.695.790
58,8 26,1 2.260.383
1997 8.753.407 3.882.572 15,2 14.896.362
60,5 24,4 2.279.496
1998 9.137.599 3.679.835 15,1 15.096.930
61,5 21,7 2.570.671
1999 9.403.455 3.323.373 16,8 15.297.499
65,6 20,0 2.234.851
2000 10.157.686 3.092.195 14,4 15.484.732
64,9 18,8 2.561.472
2001 10.156.364 2.940.795 16,4 15.658.631
65,2 17,9 2.677.085
2002 10.327.218 2.828.228 16,9 15.832.531
66,1 17,0 2.697.251
2003 10.580.090 2.729.088 16,9 16.006.429
67,4 16,6 2.591.194
2004 10.910.702 2.678.432 16,0 16.180.328
68,0 16,3 2.569.544
2005 11.120.094 2.660.338 15,7 16.349.976
69,5 16,3 2.351.436
2006 11.479.384 2.684.554 14,2 16.515.374
70,4 16,6 2.163.172
2007 11.740.688 2.776.912 13,0 16.680.772
72,7 16,5 1.817.519
2008 12.248.257 2.780.396 10,8 16.846.172
73,5 16,3 1.730.776
2009 12.504.226 2.776.572 10,2 17.011.574
2010 1.614.239
(5) 12.731.506 74,1 2.825.618 16,5 9,4 17.171.363
76,2 16,9 1.196.814
2011 13.202.753 2.925.973 6,9 17.325.540
76,5 17,5 1.038.565
2012 13.377.082 3.064.076 5,9 17.479.723
76,3 18,2 976.410
2013 13.451.188 3.206.312 5,5 17.633.910
2014 S/D S/D 3.565.811 20 S/D S/D 17.819.054
2015 S/D S/D 3.064.153 17 S/D S/D 18.006.407
Fuente: Elaboración propia a partir de Larañaga, 1997; Superintendencia de Salud /,INE.
Notas:
(1) Considera a todos los beneficiarios de Seguro Público de Salud administrado por FONASA.
(2) Considera a todos los beneficiarios de Seguros Privados de Salud administrados por el sistema de
ISAPRES.
(3) Considera a personas particulares y F.F.A.A. no aseguradas en los Seguros Público y Privados
antes indicado.
(4) Los datos del periodo 1982-1988 fueron extraídos de un documento en el cual la población de
referencia fue la suma de los beneficiarios del FONASA, de Isapres y de otros seguros, siendo que
los datos del periodo 1990 a 2015 (Proyección INE 1990 - 2020 llevada a diciembre de cada año)
215
fueron calculados en base a la población total a partir del CENSO yde las proyecciones elabordas por
el INE a partir de los datos censales. Hecha esta aclaración, hemos comprobado que las variaciones
en cuanto a los datos en que pudimos comparar las subpoblaciones de Isapres y del Fonasa
calculadas en función de la población beneficiaria total y la población total según los datos censales,
hemos observado poca variación. Por ese motivo consideramos que era posible unificar los datos
expuestos.
216
uso del seguro como de las prestaciones, tanto públicas como privadas. Se observa
en numerosos trechos de la legislación la idea de libertad de opción. Entre los
cambios que pueden señalarse como un avance en la disminución de la relación
asimétrica entre los afiliados y las Isapres es el incremento en la regulación
respecto a los contratos, la ampliación de las facultades de las entidades
encargadas del control de las mismas y un avance, principalmente a partir del
AUGE, respecto a las prestaciones que deber ser ofrecidas y el modo en que deben
ser exigidas. También se observan mejoras en el sistema de información, en
relación a la información que la Isapre debe presentar ante el ente de control y ante
los cotizantes. Mejoras en relación a los mecanismos de desafiliación y de reclamo.
Contexto
75
Ley 19.888 que explicita como será financiado el régimen de garantías explícitas (AUGE)y el
Programa Chile Solidario; la Ley 19.895, que instruye sobre las normas de solvencia que deben
cumplir las instituciones de Salud Previsional y sobre la transferencia de cartera que pueden ocurrir
entre estas; la Ley 19.937, conocida como la ―Ley de autoridad sanitaria y Gestión‖, en la cual se
fortalecen las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de salud , así como las de regulación
y fiscalización (Zamora Vergara, 2012).
218
en Chile y fue considerada una de las medidas más relevantes del gobierno del
presidente Lagos (2000-2006).
76
Según Cowan , Micco, Mizala, Pagés, Romaguera “La tasa de desempleo mostró una tendencia
decreciente durante la segunda mitad de los ochentas y durante la mayor parte de los años noventa,
cayendo de 11% a principios del 1986 a 6% a finales del 1997. A partir de mediados de 1998, y
coincidiendo con la desaceleración económica que se inició ese mismo año, la tasa de desempleo
subió abruptamente y llegó casi al 12% de la población activa en el tercer trimestre del año 1999”
(2003, P.8).
219
…cuando el candidato de la ―Concertación‖ ganó por apenas un 2,6% de
los votos de su rival ultraderechista, augura un futuro incierto o mismo
bloqueado a nuevas reformas que atiendan a objetivos de mayor igualdad
social en la atención de la salud. Esto, porque la polarización se traduce en
dos propuestas radicalmente opuestas para el sector: Una, de la derecha,
de profundizar la privatización aplicando la lógica lucrativa de las ISPRES
en el sector estatal; Otra progresista, que propone retomar el ideario de la
medicina social que encarnara el ex-SNS, con eso implicando una atención
estatal fundamentada en principios de igualdad, universalidad, integralidad y
participación (LABRA,2001,p. 369)
220
que son identificados antes de iniciarse el proceso de reforma de salud en el 2002
fueron los siguientes: 1) el comportamiento abusivo de las Isapres que se expresaba
principalmente en un creciente proceso de judicialización; 2) la salud del adulto
mayor; 3) el modelo de atención cuya conceptualización de atención en red no había
conseguido materializarse; 3) los problemas de cobertura vinculados a la percepción
de la inseguridad financiera de las Isapres; 4) el problema de la solidaridad y la
equidad que en palabras del autor ― el sistema creado durante el gobierno militar
promovió la concentración de mayores riesgos y menores ingresos en el sistema
público‖ (2012, p.172); 5) el incremento global del gasto en salud que fue vinculado a
un sobreaseguramiento estructural y a la falta de competitividad en el sector; 6) el
problema de gestión de la demanda se en el sistema público;y por último, 7) la
eficiencia en la gestión de los hospitales (Zamora Vergara, 2012).
A inicios del gobierno de Lagos se lleva a cabo una serie de estudios para la
elaboración de un diagnóstico de la situación de salud de la población a los fines de
elaborar lo que se denominaron los objetivos sanitarios de la década 2000-
201078.Dicho trabajo estuvo encabezado por el Ministerio de salud y el
departamento de Epidemiología de dicho ministerio (VALDIVIESO, MONTERO,
2010). Al mismo tiempo se creó una comisión para la Reforma dirigida por el Dr.
Hernán Sandoval:
77
Como señalan Valdivieso y Montero “El año 2002 el Ministerio de Salud (MINSAL) acuñó el término
“AUGE” (Acceso Universal con Garantías Explícitas) para denominar al núcleo conceptual de la futura
reforma” (2010, p.1040).
78
Los objetivos sanitarios fueron los siguientes: objetivo i: mejorar los logros sanitarios alcanzados;
objetivo ii: enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad;
objetivo iii: inequidades en salud; objetivo iv: proveer servicios acorde con las expectativas de la
objetivo iv: proveer servicios acorde con las expectativas de la población.
221
En una entrevista reciente realizada Lagos sobre el AUGE, el mismo relata
que fue el Dr Sandval quien crea la sigla AUGE:
Podemos mencionar tres aspectos que deben ser negociados por el Ejecutivo
al inicio de las discusiones en torno al AUGE antes de ser anunciado públicamente.
Los mismos son:1) la necesidad de una mejor definición sobre las prestaciones a ser
otorgadas, 2) la opción de que el financiamiento se conformara por una parte de las
cotizaciones obligatorias de los afiliados a las Isapres, y la no inclusión de un
222
incremento del aporte fiscal como parte del financiamiento; 3) conflicto político
desencadenado por la cuestión del financiamiento. Cada una de estas cuestiones se
desarrolló en diferentes escenarios y con diferentes actores involucrados79 . Luego
de este proceso de negociaciones del Ejecutivo con los diferentes actores
involucrados, se llevaron adelante una serie de cambios, entre los cuales el
presidente decidió anunciar el Plan AUGE y trasladar la discusión al Congreso. A
continuación vamos a recuperar algunos pasajes del mensaje presidencial de
Ricardo Lagos el 21 de mayo de 2002 en el cual anunció la Gran Reforma a la salud
dando un lugar central al régimen de garantías explicitas de salud. En el mismo se
pueden identificar los fundamentos y principales objetivos de este plan. Identificamos
el trecho en el cual el mensaje presidencial se ocupa de la reforma de salud y
destaca a la misma como una de las grandes reformas de la Concertación. Destaca
los logros de los primeros dos años de gestión en lo referido específicamente a la
inversión en el sector salud y a las mejoras en el acceso.
[…]La Reforma de la Salud Este año, nos proponemos dar un gran salto en
la tercera gran reforma prometida por la Concertación: la reforma de la
salud. Durante los 90, las políticas de salud de los gobiernos de la
Concertación permitieron, multiplicar casi seis veces la inversión que se
había realizado en la década de los 80. Este año, el presupuesto del sector
salud creció en un 10% real y el crecimiento más alto de todos los
componentes del gasto gubernamental.
79
Ver Apendice G :Chile Cuadro 4.
223
La reforma de la salud tiene un solo norte: dar mejor atención de salud a
todos los chilenos a través del Plan AUGE, evitando las desigualdades de
hoy. Estoy enviado, en consecuencia, a este Congreso Nacional, los
proyectos de ley que constituyen la esencia de la reforma. La reforma es
ante todo prevención. Este es el componente básico de la salud pública del
Plan AUGE […]
224
servicio de todos los chilenos. Esto significa asegurar a todos sus afiliados,
las garantías establecidas en el Plan AUGE.
Por ello yo quisiera aquí llamar a todos los ciudadanos, a todo los
parlamentarios a mirar esta reforma sin perjuicios ideológicos, sin ataduras
corporativas, a mirarlas con generosidad y con grandeza (2002, 30)
Tanto antes como después del anuncio presidencial del Plan AUGE es
posible observar una importante resistencia por parte de diferentes gremios del
sector. Se encuentran noticias en ese periodo que dan cuenta de esta situación.
225
Se observa entre las principales críticas el potencial elemento privatizador
que tanto el Colegio Médico como el gremio vislumbra en la futura reforma. Algunos
autores también destacan el gremio médico cuestionaba el proceso de selección de
las patologías a ser consideradas prioritarias:
La Ley que faltó: los autores de este trabajo y muchos otros médicos del
ámbito académico, societario y gremial, hicieron notar oportunamente la
falta de un proyecto de ley fundamental para la Reforma en general y para
el buen funcionamiento del AUGE en particular, que propusiera al
Parlamento financiar un programa ministerial con respaldo universitario para
la formación de personal especializado, tanto en Medicina como en
Enfermería y otras carreras de la salud. Ello nunca fue realizado.
(VALDIVIESO & MONTERO, 2010, p. 1041)
Por otra parte se destaca el papel de la derecha que no presentó una fuerte
oposición en el transcurso de los trámites para la sanción de la ley. La derecha,
226
representada por la Democracia Cristiana apoyó el plan AUGE y elaboró una
propuesta en conjunto con la Comisión de Salud, Ministerio de Salud y el Ministerio
de Hacienda para viabilizar el financiamiento con lo cual consideraban que requería
ajustes. A continuación Lenz relata esta situación:
227
[…] el gremio médico contestó sumando a su estrategia de paralizaciones
el argumento de la discriminación entre pacientes AUGE y paciente no-
AUGE que la reforma explícitamente introducía. El paro médico de
diciembre del 2003 no minó la decisión del gobierno de seguir con la
reforma y, frente al escaso éxito de su estrategia, en enero del 2004 el
Colegio Médico tuvo que modificar su discurso, cambiando el objetivo de
congelar la reforma por el de mejorarla, lo cual evidentemente significaba un
éxito para el gobierno (RENZ, 2007, p.20)
Puesta en marcha
228
Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), se promulgaba en agosto
del 2004, estableciéndose su fecha de entrada en vigencia en julio del 2005.
El gobierno del Presidente había logrado una victoria política no menor y
todavía no aquilatada en toda su trascendencia: el AUGE lo que recupera
esencialmente es el hecho de que la administración de las cotizaciones
previsionales de salud conlleva obligaciones que el Estado puede imponer a
los administradores públicos y privados de estas, en términos de coberturas
mínimas a las cuales tienen derecho los afiliados y sus cargas. Dicho de
otra manera, el escenario implantado por el gobierno militar en el cual las
Isapre podían administrar el 7,0% sin obligaciones mínimas de cobertura
llega a su fin, lo cual también es válido ahora para FONASA (RENZ,2007,
P.21)
80
En el apartado de la Ley ―Disposiciones transitorias se definen las patologías a ser incorporadas:
Artículo primero.- Las Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud
entrarán en vigencia según el siguiente cronograma: 1.- A contar del 1 de abril de 2005, las Garantías
Explícitas se aplicarán a un máximo de veinticinco patologías o condiciones de salud y la Prima
Universal anual no podrá ser superior a 1,02 unidades de fomento. 2.- A contar del 1 de abril de 2006,
229
A los fines de ilustrar cómo se aplica el plan a continuación mostramos qué es
lo que se define en las garantías que son otorgadas tomando como ejemplo una
patología incluido en el AUGE. Extraído del sitio web del Ministerio de Salud de
Chile)
230
Cuando el plan comenzó en julio de 2006 cubría 56 problemas, pasó
posteriormente a 69 y en julio de 2013 alcanzo 80, número que se mantiene hasta
la actualidad. Entre los aspectos a considerar de la operacionalización el Plan
importa destacar que como señala Uthoff (2012), el mecanismo para evitar la
exclusión de morbilidad o ingreso, el plan garantiza la cobertura de los problemas
de salud por parte del FONASA y las Isapres sin importar si las patología son
cubiertas fueron diagnosticadas antes o después de su puesta en marcha. Así
mismo El plan ges incluye el derecho a realizarse —una vez al año y en forma
gratuita— un ―examen de medicina preventiva‖ para detectar a tiempo ciertas
enfermedades (2010, p.161). Otro aspecto que el mismo autor subraya se refeire a
la red de proveedores que se crea a partir del plan y como se entra al plan una vez
detectada la patología.
231
equidad, se plantea una serie de situaciones en las que manifiesta las dificultades
vinculadas a los problemas del sector público y al comportamiento de algunos
actores vinculado a un cierto aprovechamiento de los recursos facilitados por el
Plan:
Por último realiza un análisis interesante sobre los debates que existieron y
las trabas a la creación del Fondo común entre Isapres y Fonasa
"Me parece demasiado obvio, porque el sector privado hace descreme (...)
Todos debemos hacernos cargo como sociedad, de quien tiene un cáncer a
los 40 años", dice como ejemplo Lagos.
Lagos añade que "me sorprendió mucho que después, cuando una
comisión formada por el Presidente Piñera para tratar el financiamiento en
materia de salud, mayoritariamente aprobó la recomendación de un solo
fondo".
Entre aquellos análisis que sostienen que el impacto del Plan fue negativo
enfatizan en que el mismo ha profundizado la tendencia privatizadora del sistema.
En esta línea ubicamos a Tetelboin (2013), Parada (2014) y Goyenechea (2013). Es
apuntado como principal problema la generación de una nueva desigualdad entre
los beneficiarios con patologías AUGE y aquellos con patologías NO-AUGE. Junto a
este hecho también se considera que provocó una lógica, denominada por los
autores, privatizadora, ya que posibilitó la contratación de clínicas privadas por parte
del sistema cuando los servicios públicos no tuvieran capacidad para responder a la
demanda de las personas que requirieran atención por sus patologías en el marco
de las exigencias legales del plan AUGE (GOYENECHEA, 2013; TETELBOIN, 2013;
PARADA ET. AL, 2014). En palabras de Tetelboin:
233
En la misma línea Goyenechea y Sinclaire llaman la atención sobre cómo este
proceso de contratación a la red privada produjo importantes traspasos de dinero
desde el Estado hacia la red privada a partir de un ejemplo de una concesionaria
privada, hecho que podríamos calificar como ―incentivo a la red privada‖. De este
modo el Plan estuvo lejos de dirigirse a corregir las inequidades del sistema:
81
El estudio al que el autor hace mención fue realizado en la región de Valparaiso, la cuarta región más pobre
del país y forma parte de una investigación a nivel nacional. El estudio tuvo carácter exploratorio, se utilizó
metodología de investigación cualitativa, efectuándose 42 entrevistas semiestructuradas a
informantes clave (regionales y locales) (Parada et al, 2014)
234
regional, a nivel de servicios de salud, identificó entre los principales problemas a
partir del análisis de las entrevistas con actores claves: cambios importantes en el
modelo de atención asociados a una mayor preocupación por los equipos de salud
en los procesos curativos que en los preventivos y de promoción; y un aumento de la
exclusión de grupos poblacionales. En relación a los mismos plantea lo siguiente:
Tanto las garantías no cumplidas como las listas de espera NO GES son
resultados criticados. Se percibe una ―augización‖ de la política […] Existe
una clara diferenciación de la política pública entre lo que es GES y lo que
no. Se percibe una ―augización‖ de la política y por ende de la atención en
todos los niveles. Los equipos de salud han sido tensionados y enfocados a
la atención curativa, postergando la prevención y, sobre todo, las
actividades de promoción de la salud. Frecuentemente se señala que el
nuevo sistema ha impuesto un ordenamiento y dinamismo muy diferente en
el sector, que ha roto con la lógica con que tradicionalmente han funcionado
las instituciones públicas del Sistema de Salud (2014, p. 127-135)
El presente estudio se sitúa doce años después del inicio del Plan AUGE y
muestra que los diferentes actores coinciden en que la estrategia de
priorización ha aumentado la exclusión de grupos poblacionales y
problematiza la real capacidad del GES para disminuir las inequidades en el
acceso a la atención, favoreciendo las prestaciones curativas y
configurando el nuevo espacio NO GES. (2014,p. 137)
[…] Por otra parte, hay información que apunta a que, si bien la garantía de
acceso ha tenido una implementación exitosa, en la garantía de oportunidad
ha existido incumplimiento importante para la solución de varias patologías,
generando listas de espera no previstas ni legales. 4 En cuanto a la garantía
de protección financiera, consistente en la fijación de copagos máximos
para los beneficiarios, lo que se vislumbra como un instrumento a favor de
la equidad, permaneciendo como el único aspecto deficitario la entrega no
oportuna de algunos medicamentos de la canasta AUGE. Por su parte, la
garantía de calidad aún no ha sido implementada (2014, p. 129)
235
siendo el cuarto Servicio a nivel nacional con mayores incumplimientos, al mes de
agosto del año 2013‖ (PARADA el al. 2014, p. 129-130).
82
Ver en Apéndice G Chile Tabla 5 Garantía de oportunidad. Retrasos más frecuentes en la atención de
problemas AUGE en hospitales de la Región Metropolitana.2010.
236
priorización y a otros problemas tales como: la falta de información acerca del plan,
las trabas burocráticas de acceso, el deterioro de la asistencia de patologías ―no-
AUGE‖, la pérdida de libertad de elección de los médicos tratantes, entre los más
relevantes ((VALDIVIESO, MONTERO, 2010)
Por último realizan una evaluación sobre lo que se ha logrado a partir del
AUGE, como la reducción del gasto de bolsillo de modo significativo. También ha
sido importante en cuanto sistema de información para identificación del perfil de
salud de la población del FONASA y de las Isapres comprobar el perfil de salud
diferencial entre la población del FONASA y de las Isapres, siendo que la primera
hace un uso mucho mayor de las prestaciones vinculadas a la atención de
enfermedades crónicas y de alto costo que la población que se encuentra bajo las
Isapres.
237
inicio del régimen en el año 2005 hasta mediados de 2010 es 12 veces
superior en el caso del sistema público, pero la población perteneciente a
este sistema solo llega al quíntuple con respecto al sector privado. Esto
refuerza la tesis del ―descreme‖ y aclara que no solo los más pobres y
vulnerables son los que están en el sistema público, sino también los más
riesgosos, entre los que se encuentran los enfermos crónicos y los adultos
mayores (quienes se hallan en el sector público en un 90%) (Erazo,
2011).(UTHOFFet al. 2012, p. 166).
Por último entre los análisis que ven al Plan como una política que ha
avanzado en una mejora importante en términos de disminución de desigualdades
de acceso y de mejorar en la atención de los problemas de salud de la población,
podemos ubicar a Labra, Renz y Hertel-Fernandez. Importa destacar que son
análisis que han realizado en el marco de análisis de las políticas de salud de Chile
desde las reformas neoliberales de los 80. Labra (2010) destaca la fuerte regulación
que es impuesta al sector privado a partir del plan:
Contexto de la judicialización
239
inoperancia de las instancias de fiscalización y control del propio Estado
(2010, p. 139-140).
Contexto de la sentencia
las Isapres son una entidad muy cuestionada por la ciudadanía. (…) los que
concentran la mayor cantidad de reclamos realizados - ya sea ante la
Superintendencia de Salud, ya sea ante las Cortes de Apelaciones -, se
encuentran las constantes alzas a los precios de los planes de salud, y las
discriminaciones por sexo, por riesgo o por pre-existencias que ejercen las
Isapres en relación a sus afiliados, al momento de realizar la adecuación
anual de los contratos, o de permitir la movilidad dentro de ellas o para salir
de dichas instituciones‖ (p.8, 2012).
En lo que hace específicamente al tema del alza de los precios de los planes, un
estudio encargado a la Consultora ALTURA MANGMENT en 2008, arroja los siguientes
datos advirtiendo sobre el surgimiento de una industria de abogados producto de este
fenómeno.
241
el año 2008, 12.452 causas, de las que 6.931 correspondían a recursos de
protección. Al realizar un análisis del proceso de dichos recursos, en el año
2008, claramente podemos comprobar que el alza experimentada
corresponde a la gran cantidad de recursos que son admisibles y luego
acogidos en contra de las Isapres. De hecho un 75,2% de los recursos
presentados durante el 2008 correspondían a causas relacionadas con los
procesos de adecuación de precios de las Isapres, es decir 5.214 causas
(ALTURA MANGMENT, 2008, P.1)
90000 84.176
80000
70000
60000 53.811
50000 43.485
40000
30000
21.497
20000
5.193 6.244 7.638
10000
737
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fuente: Elaboración propia a parir de Informe Altura Managment 2004 en base a datos del
Poder Judicial.
242
Tabla 7: Apelaciones Recursos de Protección
Isapres Corte Suprema de Chile. 2007-2014
Año Apelaciones
2009 318
2010 1.057
2011 3.748
2012 1.348
2013 7.553
2014 14.623
Fuente: Elaboración propia a parir de
Informe Altura Managment 2004 en
base a datos del Poder Judicial
Origen
83
Ver Sentencia en. Sección: II. EL PRECEPTO LEGAL SOMETIDO A DECLARACIÓN DE INCONSTITUCIONALIDAD.
En dicha sección profundiza sobre la historia del articulo 38 y las razones de su inconstitucionalidad .En
http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1016076&r=2
243
Los fundamentos expuestos, además de haber sido colocado como
fundamento para la declaración de inconstitucionalidad, el incumplimiento a la
noción de los derechos fundamentales, el derecho de igualdad ante la ley, la
igualdad entre el hombre y la mujer, el derecho de protección del a salud y el
derecho a la protección social.
Desarrollo
244
Resultados
La sentencia resolvió que los numerales 1,2,3 y 4 del inciso tercero del artículo 38
ter de la ley n° 18.933, son inconstitucionales. La misma estableció que la facultad que
tenía la Superintendencia de Salud de fijar la estructura de las Tablas de Factores
por sexo y edad son contrarias al principio de igualdad, el derecho a la salud y el
derecho a la seguridad social. De igual manera, estimó que estas materias deben
ser reguladas por el legislador y no por normas administrativas.
[…] en el año 2014 se presentaron 99. 097 recursos por esta materia a nivel
nacional, correspondiendo a la Corte de Apelaciones de Santiago 84.176,
representando el 74% de los recursos nacionales. Este crecimiento
representa una variación de 54% más con respecto a los recursos de alza
de planes del año 2013 […] (ALTURA MANAGMENT, 2014).
246
También es importante destacar que la sentencia ha sido usada ampliamente
como jurisprudencia para las actuaciones tanto del Poder Judicial como del
organismo regulador:
247
Para finalizar, entendemos que al menos es posible en la actualidad revisar la
afirmación colocada por Goyenechea y considerar que podríamos disminuir el grado
de la incertidumbre que plantean algunos autores sobre la actuación política sobre el
tema ya que a inicios del gobierno de Bachelet se creó una comisión encargada de
elaborar una propuesta para realizar una reforma de la normativa jurídica de las
Isapres que tiene entre los fundamentos la sentencia del Tribunal Constitucional de
2010.
Contexto
248
sindicatos deben ser capaces de atraer a sus afiliados como resultado de su
eficiencia y su poder de convocatoria, no por la imposición de una ley‖.
INVOLUCRAN A 17 MINISTERIOS:
GOBIERNO HA ANUNCIADO 66 REFORMAS EN 7 MESES DE
MANDATO. Esta semana, la Presidenta Michelle Bachelet durante su visita
oficial a Alemania concedió una entrevista al diario Die Welt, en la que
defendió las reformas que lleva adelante su gobierno. "Estoy convencida de
que haremos cambios que van a marcar positivamente el curso de nuestra
historia", dijo.(EL MERCURIO 5- 11-2014)
Origen
84
Ver en Plataforma Michelle Bachelet 2014-2018 en http://michellebachelet.cl/programa/
85
Ver como las mismas son medidas y seguidas em su nível de cumplimiento
http://www.cumplimiento.gob.cl/?ver=2072
250
Otro elemento trascendente en este decreto se refiere a la necesidad de
revisar el sistema de salud en su conjunto y buscar los mecanismos de introducir
mayor equidad y solidaridad de modo de responder al fallo del Tribunal
Constitucional de 2010 y cumplir con el Plan AUGE:
Desarrollo
251
mecanismos de participación ciudadana se habilitó en la página Web del Ministerio
de salud un mecanismo de solicitud de audiencias y recepción de aportes escritos.
Las sesiones se realizaron en la capital del país y en dos capitales regionales,
Temuco y Antofagasta. Se realizaron audiencias ciudadanas en las que participaron
diversas organizaciones e instituciones interesadas y vinculadas a la problemática
discutida. También se contó con la participación de funcionarios y técnicos del
gobierno, como la ministra de salud el Superintendente de Salud, el presidente de la
Comisión de Salud de la Cámara de diputados, y otros expertos en el tema86,.Entre
las organizaciones que participaron de los debates de la comisión se encuentran: el
Colegio Médico de Chile, agrupaciones de jubilados, Colegio de Matronas y
Matrones de Chile, Asociación de Isapre, Organización Panamericana de la Salud,
Asociación de Economía e la Salud, FLACSO-Fundación Latinoamericana de
Ciencias Sociales-, ALAMES-Asociación Latinoamericana de Medicina Social-,
Fundación Equidad, Colegio de Químicos, Farmacéuticos y Bioquímicos de Chile,
entre otras organizaciones. Interesa destacar que también se realizó una discusión
organizadas por la Central de Trabajadores del Cobre, la FLACSO-, la Federación
de Estudiante de Chile y el Colegio Médico en el marco del ―Primer Seminario sobre
Salud como Derecho Social‖87.
86
Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema
Privado de Salud
87
Ver los debates del encuentro en http://www.confederaciondelcobre.cl/erbocefnoc/?p=2142
252
viable para el sistema chileno y el que mejor respondería a los problemas
identificados.
Una de las sesiones claves fue la del día 7 de Agosto de 2014 en la que se
votó por una mayoría por el Fondo Único de Salud entre FONASA e Isapres.
Extrayendo los argumentos centrales que fueron discutidos tomamos una nota
publicada en el diario el Mercurio el día 8 de Agosto de 2014. Los temas discutidos
fueron: el nivel de cambio que sería necesario realizar en el sistema; la visión de
futuro a mediano y largo plazo para definir los marcos referenciales de la reforma a
corto plazo. En este último punto es que se ahondo sobre la propuesta del fondo
único de salud y a partir del cual algunos comisionados se opusieron y realizaron
una propuesta alternativa.
88
Idem nota al pie 25.
253
Fue así como después de haber discutido tres modelos distintos, 11
comisionados se inclinaron por la idea de crear un fondo único y un
seguro nacional de salud.
Esta idea genera molestia entre los representantes del mundo privado en la
comisión (Gonzalo de la Carrera, de Colmena; Ana María Albornoz, de
Clínicas de Chile; Fernando Matthews, de la Asociación de Isapres; y
Marcelo Dutilh, de Consalud), pues consideran que se trata de una
"estatización de la salud" y que sus 1,5 millones de cotizantes se verán
afectados. Incluso, no está descartado que se retiren de la comisión. "Es un
escenario posible", reconoce un cercano a la discusión.
La segunda opción, que solo tuvo dos votos, implicaba la creación del
mismo fondo único, pero manteniendo el esquema actual con Fonasa e
isapres, aunque a estos se les asignarían los recursos desde un organismo
central, de acuerdo a los riesgos de su cartera.
A propósito del debate en torno al fondo único de salud en la nota citada uno
de los comisionados, el economista David Debrott, quien hace un recorrido sobre el
Fondo y sobre el importante consenso al que se llegó en la Comisión como de la
relevancia del marco institucional que se da con la creación de la Comisión para
hacerlo efectivo:
Hoy está en discusión que un grupo sea dueño de una isapre y clínicas
al mismo tiempo (integración vertical), ¿comparten esa crítica?
¿Cuál es su visión?
Análisis provisorio
1. Universalidad
2. Financiamiento solidario del sistema.
3. Prestaciones amplias y universales, de carácter integral,
4. Mecanismos de compra que aseguren eficiencia y eficacia
sanitaria.
5. Afiliación abierta y no discriminatoria (libre elección de institución
aseguradora).
6. Seguro de largo plazo para todo el ciclo vital.
7. Evaluación comunitaria de riesgos para la fijación de primas.
257
Respecto a la votación de los tres escenarios de mediano y largo plazo que fueron
discutidos el resultado de la Comisión se dio de la siguiente manera:
Propuesta 5 a favor P. Barría Gutierrez (abogado que presentó importantes causas ante la
Isapre Corte Suprema contra las Isapres)
258
Un movimiento que fue sorpresivo y vale la pena destacar se refiere a la
renuncia de un comisionado, representante de las Isapres, a días de la entrega del
Informe de la Comisión a la presidenta.
89
Se establece un Plan de Seguridad Social (PSS) único y universal, es decir, al cual pueden
acceder todos los habitantes del país.
o El PSS contendrá los siguientes beneficios: el listado de beneficios de la Modalidad de Atención
Institucional (MAI) del sistema Público de Salud, las Garantías Explícitas de Salud (GES), Modalidad
Libre Elección de FONASA (MLE), Ley de Urgencias, cobertura de enfermedades catastróficas
(CAEC) y Seguro de Incapacidad Laboral (SIL).
o El PSS tendrá un sistema de copagos estandarizados, con gasto anual tope respecto de la renta de
las familias.
o El PSS se financiará con la cotización obligatoria de seguridad social fijada por ley. Adicionalmente,
las ISAPREs podrán cobrar una Prima Comunitaria fijada por cada aseguradora. Las primas
comunitarias estarán asociadas a redes de prestadores, pudiendo las ISAPREs ofrecer hasta un
máximo de 3 redes con sus respectivas primas.
Se crea un Fondo Mancomunado Universal entre FONASA y las ISAPREs para romper la
segmentación, introducir solidaridad inter-sistemas y permitir el financiamiento de prestaciones
universales.
Se crea un Fondo Inter-ISAPREs de compensación de riesgos para permitir la movilidad, el fin
de la cautividad y pre-existencias, junto con introducir mayor solidaridad al sistema ISAPRE.
Se crea una institución que administre un Fondo Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) de
seguridad social con financiamiento tri-partito (Estado, empleadores y trabajadores) para terminar con
los problemas para los trabajadores para obtener licencias médicas y su subsidio. (xiv, 2014)
259
El PSS se deberá otorgar sin considerar preexistencias, ni cautivos, al
interior del sistema ISAPRE. Se deberán estudiar las condiciones y
mecanismos que permitan viabilizar la movilidad plena de los cotizantes a
futuro entre ISAPRE y FONASA. Podrían considerarse mecanismos y
condiciones distintos a la declaración de salud, que impidan que personas
de riesgos altos se pasen inmediatamente de un sistema a otro. (xv, 2014)
…la integración vertical está prohibida por ley. Sin embargo, de acuerdo a la
Superintendencia de Salud (Superintendencia de Salud, 2014), con la
creación de holdings controladores de ISAPREs y prestadores, este
mecanismo se ha concretado en la práctica y ha significado que los
propietarios de las ISAPREs controlen el 42 por ciento del mercado de
90
La propuesta de corto plazo pretende, entonces, superar algunas de los problemas del sistema
ISAPRE. Es indispensable recalcar que para la mayoría de la Comisión, esta propuesta de
corto plazo avanza en el sentido deseado, pero no logra completamente el efecto esperado, por
cuanto mantiene la selección de afiliados por nivel socioeconómico y no logra superar la dualidad del
sistema actual (p. 81) .Es la opinión mayoritaria que esta transición mantendrá la desigualdad entre
dos sistemas, por lo que se hace indispensable avanzar rápidamente en generar las condiciones
para llevar adelante la gran reforma estructural de salud a la que se aspira. Se considera que
en esta transición, además de las modificaciones al sector ISAPRE que se plantean más
adelante, es posible ir poniendo los pilares para esa reforma estructural, a saber, el incremento de
recursos fiscales para salud, acercándonos al seis por ciento del PIB en gasto público, que la OMS
considera indispensable para entregar acceso universal; una sustancial mejora del sistema público
prestador a través de inversión, recursos humanos, capacidad de gestión y organización; el desarrollo
de mecanismos de pago a prestadores que logren ser justos conteniendo costos; el avanzar en
evaluación de tecnologías que aseguren calidad con sustentabilidad, entre otros factores.
Lo central para el grupo mayoritario de comisionados es dejar en claro los principios que deben
orientar la propuesta de corto plazo. Esto es el derecho a la salud, como derecho humano
fundamental, y los principios de la seguridad social como principios orientadores de la
operacionalización de dichas propuestas. Dado el contexto actual, en las propuestas de
aplicación inmediata que se hacen a continuación, varios de los principios de la seguridad
social no se pueden operacionalizar de manera completa. Será importante, en la ley que se
configure, que la transición hacia un Fondo Único y un Seguro Nacional de Salud debe ser lo
más breve posible. De acuerdo a lo debatido en la Comisión, parece sensato un plazo de diez
años, después de aprobada una primera ley, para que el nuevo sistema esté en régimen (2014,
p.81).
260
los prestadores institucionales, lo que se refleja en que, entre otros
aspectos, en quince de estas empresas relacionadas, en promedio, las
ventas a beneficiarios de la ISAPRE relacionada representan el 65,5 por
ciento de los ingresos.
Se propone hacer más estricta la ley en el sentido de que las ISAPREs
tengan por giro exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios
de salud, sin posibilidad de construir empresas relacionadas, filiales o
colegiadas para desarrollar actividades prestadoras de salud … (Informe ,
2014, p. 101)
91
La propuesta expuesta fue extraída de una presentación realizada en el XIX Encuentro Nacional
de Salud –ENASA- por Hernán Doren Lois, presidente en 2014 de la Asociación de Isapres
261
Repercusiones en los medios sobre el trabajo de la comisión 2014. Noticias
vinculadas a salud publicadas entre octubre-diciembre de 2014 y abril-mayo de 2015
- periodos en claves ya que en octubre de 2014 se entrega la propuesta y en abril de
conforma la comisión para la redacción del proyecto de ley-.
Por último también nos interesa destacar algunos editoriales del Mercurio a lo
largo de 2015 e inicios de 2016 que expresan una posición que podríamos evaluar
como crítica a la reforma y en una línea argumental similar a la observada en los
argumentos de los representantes de la Asociación de Isapres. En la última editorial
citada califican al accionar del gobierno respecto al tema como ―improvisado. A
continuación citamos los títulos de las editoriales y algunos trechos relevantes:
Hay un clamor en el país por una política de seguridad social ―El experto
señala que isapres "discriminan" con declaración de salud. Dice que fondo
mancomunado tendrá "financiamiento solidario".
Un debate intenso han tenido el gobierno y las isapres antes del envío
del proyecto de ley que reforma al sector privado de salud, lo que
sucederá antes de fin de año. Y Andras Uthoff, asesor del Ejecutivo en la
elaboración de la iniciativa legal, ha sido el representante del Ministerio de
Salud en la mesa técnica formada para despejar las dudas de la industria
sobre los cambios que se preparan.
266
Lo que podemos decir sobre esta política que todavía no ha sido
implementada es pero que ha desatado fuertes debates ideológicos como un intenso
trabajo de diferentes académicos, expertos que se han sentado a discutir, evaluar y
desarrollar las propuestas mencionadas.
Una conclusión provisoria es el fuerte contenido del debate que se desató a lo largo
de la elaboración de esta propuesta de reforma, similar al que se desarrolló durante
la reforma AUGE y a la reforma de las Isapres. El fantasma de la estatización
aparece de forma contundente y recurrente en los argumentos sostenidos por el
sector privado a lo largo de las 3 medidas, dos consideradas reformas del sistema al
igual que lo que se pretende en esta última- ya sea para proponer la reforma , como
fue en el caso de la creación de las Isapres, como para atacar las iniciativas de
reforma que pretender corregir desigualdades y genera mecanismo de solidaridad y
de mayor control sobre el sector privado, dicho en modos muy generales.
http://www.theclinic.cl/2014/01/22/colemena-deja-la-asociacion-de-isapres-por-
resistencia-del-gremio-a-cambios-en-el-sistema/
92
Interesa destacar que la Ley 100 ha tenido una serie de reformas relevantes como la Ley 715 de
2007, la ley 1122 de 2007 y la 1438 de 2011. En el análisis que realizaremos no profundizaremos
sobre los debates y las modificaciones que se llevaron adelante a partir de esta normativa por
razones de la extensión que requeriría su tratamiento adecuado. Se recomienda para las mismas ver
URIBE, 2009; VEGA, VARGAS et al, 2012 y Restrepo JH, 2007.
269
Cuadro Medidas seleccionadas para el estudio del proceso de
privatización del sistema de salud colombiano.
Política Pública Actores/
Año Etapas
Instituciones
Asmedas: Asociación médica
-Contexto Sindical;
Ley 100 -Origen Asociación Médica Colombiana;
-Desarrollo Federación MédicaColombiana;
-Puesta en marcha/ CUT: Central Única de
resultados Trabajadores;
-Análisis Unión Patriótica;
Grupos Académicos;
Facultad de Salud pública de la
Universidad de Antioquia;
Federsarrollo: Fundación para la
1993 Educación Superior y el
Desarrollo);
Comisión Séptima del senado:
responsable de la Seguridad
Social;
Ascofame: Asociación de
facultades de Medicina;
Anthoc : Asociación Nacional de
trabajadores de Hospitales y
Clínicas; y
ANEC:Asociación Nacional de
Enfermeras de Colombia
Ley Estatutaria de
Salud Contexto Corte Constitucional
-Origen Poder Ejecutivo
-Desarrollo
2015
-Puesta en marcha/
resultados
-Análisis
Fuente: Elaboración propia en base a VEGA et. al, 2012; URIBE 2012;
270
indicadores sociales como la medición de la pobreza, medida en términos
porcentuales de la población viviendo bajo la línea nacional de pobreza, cayó un
20% de 2002 a 2013, si bien se observan importantes disparidades regionales en
relación a la misma. Otro dato preocupante se refiere a la desigualdad de ingresos al
observar el coeficiente de Gini, que según se señala en el informe, el de Colombia
se encuentra entre los más altos del mundo alcanzando en 2012 el coeficiente de
53.3 puntos, si bien ha venido disminuyendo. El empleo informal también es un
dato preocupante, ya que alcanza ente el 59 o 75% de la fuerza de trabajo, según la
medición que se tome, la de la encuesta nacional o la de la OCDE. Siendo que las
estadísticas nacionales lo colocan en el 59%. (OCDE, 2015).
271
ese modelo- y la influencia cada vez mayor de los organismos internacionales de
crédito (URIBE, 2009).En ese momento la autora ubica la creación del Sistema
Nacional de Salud, a partir de la sanción del decreto nº 056 de 1975:
272
explícitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia‖
(LONDOÑO, FRENK, 1997 p. 17)
Según Mario Hernández el sistema que se crea a partir de la Ley 100 podría
definirse de la siguiente manera:
93
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_es.pdf?ua=1
94
Repertorio para Tilly: La palabra repertorio identifica un conjunto limitado de rutinas aprendidas,
compartidas y actuadas a través de un proceso de elección relativamente deliberado. Los repertorios
son creaciones culturales aprendidas, poder no descienden de la filosofía abstracta ni toman forma
como resultado de la propaganda política, sino que surgen de la lucha. Es en la protesta donde la
gente aprende a romper ventanas atacar presos sujetos a cepo, derribar casas deshonradas,
escenificar marchas púbicas, peticionar, mantener reuniones formales u organizar asociaciones de
interés especial. (Tilly, 2002apudBORRERO RAMIRES, 2014, p. 222)
273
trayectoria de este movimiento95 pero sin lugar a duda no desconocemos la
trascendencia del mismo.
95
Para profundizar sobre el tema ver libro Lucha por la salud en Colombia Borrero Rámirez, 2014.
96
Vale la pena destacar como se señala en el Informe General de Naciones Unidas de 2013 que se
ha avanzado en el proceso de paz entre el Gobierno y la Guerrilla a partir del Tratado de Paz que se
desarrolla en la Habana.
274
2. 4.1. POLÍTICA PÚBLICA Nº1: LA LEY 100
Contexto
97
Una revisión sistemática de la literatura en la base de daos de Scielo entre 1993 y 2012 identificó
102 publicaciones, de las cuales en su mayoría se centran en caracterizar el sistema y pocas en
formular modelos o propuestas alternativas. Entre los temas que aparecen se encontraron: equidad y
cobertura, cadena de prestación de servicios de salud, administrativos, salud pública, aspectos
sociopolíticos y otros aspectos económicos (MERLANO-PORRAS, GORVANEV, 2013)
275
de impuesto para el comercio internacional […]. ingresó en la década de
los noventa con un panorama dual, de un lado, la crisis económica nacional
se caracterizaba por la caída en los precios del café, incremento del
desempleo urbano (Ocampo, 2007), pérdida de participación del gasto
social (Sarmiento, 1993) e incremento de la deuda externa […] ; de otro
lado, una coyuntura de euforia dada la reciente desmovilización de algunos
grupos armados, la subsecuente de emergencia de nuevos grupos políticos
y, ante todo, la convocatoria de la 7ª papeleta para la conformación de una
Asamblea Nacional Constituyente (ANC) escenario para la refundación del
contrato social (BORRERO RAMIREZ, 2014, P.56-58)
276
Aunque el Banco Mundial se había afianzado desde 1983 como un actor
importante dentro del sector salud colombiano por su papel como organismo
financiador, es a partir de los lineamientos del informe de 1987 que
ejercería una influencia más decisiva en los procesos de reforma. El equipo
del BM, […] elaboró una propuesta para financiar la atención en salud
en contextos de austeridad presupuestal […]. Este enfoque representaba
una nueva tendencia fundamentada en el análisis del costo/beneficio de las
acciones de salud. Se abogaba por recomponer el equilibrio fiscal en el
sector y promover cambios en el papel del Estado. Las soluciones pasaban
fundamentalmente por la reorientación del gasto público y por la expansión
y apertura de nuevos mercados. (URIBE, 2009 p. 125).
tras el periodo conocido como ―la violencia‖ el país había logrado disminuir
lentamente los niveles de criminalidad hasta alcanzar cifras en los años
setenta que no estaban lejos del promedio de América Latina. En 1970, por
ejemplo, se produjeron 4.445 homicidios. Esa cifra se duplica en 1983
(9.829) y se multiplica por seis en 1991 (25.190) (Pizarro apud URIBE,
2009, P.128).
277
origen de la Ley 100 fue la Asamblea Nacional Constituyente creada para la
elaboración de La Constitución Nacional98:
98
Al comenzar la década de los noventa, un grupo de estudiantes de universidades públicas y
privadas se tomaron la escena pública para exigir el cese de la violencia y la reforma de las
instituciones estatales. El asesinato del candidato liberal Luis Carlos Galán fue el detonador de estas
manifestaciones ciudadanas que lograron que en las elecciones realizadas en marzo de 1990 para
representantes parlamentarios, gobernadores y alcaldes, se incluyera una iniciativa llamada ―séptima
papeleta‖. Esta consistía en un voto adicional para solicitar la convocatoria de una Asamblea
Constituyente para reformar la Carta política de 1886. Cabe resaltar, que la campaña presidencial
1989-90 fue especialmente trágica, en ella fueron asesinados tres de los candidatos (URIBE, 2009,
p.128).
278
autora marca claramente como la Constitución fue determinante para el proceso de
reforma del Sistema de Salud99.
99
Artículo 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la
dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, en los términos que establezca la Ley.Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a
la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura
de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley. La
Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley. No se podrán
destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella. La ley
definirá los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante.
(Actualizada por Acto Legislativo 01 de 2005). Artículo 49. La atención de la salud y el saneamiento
ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a
los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar,
dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental
conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las
políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y
control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los
particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la
ley.Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y
con participación de la comunidad.La ley señalará los términos en los cuales la atención básica
para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el
cuidado integral de su salud y la de su comunidad(Constitución Política de Colombia 1991:
http://www.procuraduria.gov.co/guiamp/media/file/Macroproceso%20Disciplinario/Constitucion_Politic
a_de_Colombia.htm)
279
administrado por la lógica institucional del Seguro social (VEGA–VARGAS et. al,
2012). La primera de ellas fue liderada por el Ministro de Salud bajo la dirección de
la Alianza Democrática M19 (AD-M19)100. La segunda propuesta fue representada
por Departamento Nacional de Planificación (DNP) al que pertenecían economistas
como Juan Luis Londoño y Nelcy Paredes y contaba con el aval del presidente de la
República101. Y por último, encontramos la propuesta del Instituto de Seguros
Sociales (ISS), encabezada por su directora general, Cecilia López Montaño que
contaba también con apoyo del Gobierno102 Por otra parte, la Central Única de
Trabajadores (CUT) tuvo una participación relevante en esta etapa: ―… articuló una
propuesta más integral de reforma del sistema de salud, dentro de la idea de crear
un sistema nacional de seguridad social […] La dinámica política los fue marginando
como propuesta independiente‖ (VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.63).
281
El documento elaborado por este grupo fue presentado en noviembre de 1992
al presidente y fue conocido como el ―Proyecto Hato grande‖:
En esta etapa, existía la expectativa por parte de los diversos actores sociales
de influir en la elaboración final del proyecto de reforma. Debido a ello, se presentan
varias propuestas en los primeros meses de 1993. La primera de ellas es la liderada
282
por Jaime Arias, representante del Partido Conservador que entre otras cosas
planteaba la creación de un seguro popular para pobres, y mantenía los tres
subsectores tradicionales del sector salud. La misma fue vetadas por el Congreso
(VEGA–VARGAS et. al, 2012). Una segunda propuesta fue presentada por La Fundación
para la Educación Superior (FES) liderada por Francisco Yepes Luján e integrado
por académicos, parlamentarios, alcaldes y trabajadores del sector salud:
283
proyecto de Ley 100 fue central la figura del ministro de salud Londoño, la retirada
de un sector de izquierda del gobierno y como señalan varios autores una estrategia
clave el enmarcan los problemas a ser debatidos en relación a un análisis de
factibilidad financiera y estrictamente técnico de modo de limitar la discusión y la
influencia de otros actores en el debate (RODRIGUEZ-SALAZAR,2002;
URIBE,2009, VEGA-VARGAS et al. 2012)
285
términos ACEMI Insistió sobre aspectos más particulares como el tipo de
enfermedades que deberían ser cubiertas en el paquete
generales.
básico de salud
Demanda por: la autorización de las preexistencias y los
planes complementarios, y por la creación de
condiciones para garantizar la libre competencia y
libertad de precios.
FENALCO (gremio estuvieron en sintonía con la propuesta de ACEMI pero
de empresarios su mayor preocupación era que no se aumentaran las
comerciales cotizaciones que debían aportar para la seguridad social
ANDI(gremio de de los trabajadores
empresarios
industriales
Por otra, parte, además del debate abierto en el seno del Poder Judicial,
existió otro debate relevante en el proceso de implementación que fue el de la
reglamentación de la Ley. Acá se observan dos acciones por parte del gobierno
saliente que cobraron relevancia. Las mismas fueron ―intentos de blindar el espíritu
de reforma de las interpretaciones que podría hacer el próximo gobierno‖ ( VEGA–
VARGAS et. al, 2012, p.69). Una fue el Decreto 1298 de 1994 por el cual se expidió el
Estatuto Orgánico del SGSSS; y la otra fue la creación del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud104.
103
En relación al accionar de la Corte Constitucional, analizaremos con detenimiento este tema en el
subapartado siguiente (2.4.2)
104
Una de las primeras normas expedidas por el poder ejecutivo saliente fue el Decreto 1298 de junio
22 de 1994, por el cual se expidió el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (24), en uso de las facultades extraordinarias dadas al presidente […] Para ese mismo año se
produjo el Acuerdo 31 de marzo 27, por el cual se adoptó el Reglamento del Consejo Nacional de
Seguridad Social de Salud (CNSSS), máxima instancia de dirección del SGSSS. La reglamentación
de este Consejo fue fundamental, toda vez que esta instancia terminó influyendo decisivamente en
286
Entre las organizaciones que integraban el Consejo encontramos a Asmedas,
la CUT, la Confederación Nacional de Pensionados, la ANDI, Fenalco, la ACHC, la
Federación Nacional de Cafeteros, Acemi, los ministerios correspondientes y el ISS.
La presencia de las mismas, como sostienen VEGA-VARGAS et al. no significaba
que todas iban a tener una influencia directa en las decisiones tomadas al interior del
Consejo ( VEGA–VARGAS et. al, 2012) .
Retando el lapso inicial de siete años establecido por la Ley 100 para la
transformación de los fondos públicos, y apoyado en el Plan Nacional de
Desarrollo de Samper, Gómez alteró los acuerdos que abrían la compe-
tencia al sector privado y a cambio buscó fortalecer los entes territoriales
para que fueran los encargados del manejo de los recursos destinados a la
población más pobre. Con este propósito expidió el Decreto 2491 de 1994,
por medio del cual delegaba la responsabilidad de la afiliación de la
varias discusiones importantes dentro del proceso de implementación de la Ley 100, como la
definición de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), la definición del Plan Obligatorio de Salud
(POS) y la determinación de las inclusiones y exclusiones del sistema. Como lo proponen Gómez y
Sánchez, tres actores centrales formaron parte del CNSSS: el Gobierno, los empleadores y los
trabajadores, si bien el número de sus miembros fue de catorce ( VEGA–VARGAS et. al, 2012 69-
70)
287
población subsidiada a las direcciones territoriales de salud,
convirtiéndolas en EPS transitorias y excluyendo por esa vía la
intervención de EPS privadas recién creadas, cajas de compensación y
otras cajas solidarias (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.71).
289
Nuevas organizaciones fueron creadas en este contexto de creciente
insatisfacción frente a los problemas que se hacían cada vez más evidentes a
medida que avanzaba la implementación de la reforma como fue el caso de , la Fe-
deración de Asociaciones de Usuarios de la Salud. Como señala Uribe en una
entrevista a uno del representante de esta organización:
También las Centrales Obreras cobran protagonismo en esta etapa junto con
los sindicatos de médicos y enfermeras que llevan adelante medidas con gran
adhesión y fuerte impacto nacional:
290
Frente a esta lectura del problema, los sindicatos salieron a cuestionar tal
planteamiento del problema y denunciaron que la situación de crisis ―estaba siendo
provocada de manera intencional por el gobierno en su intención de liquidar la
mayor parte de los empleados públicos del sector y de hacer desaparecer las
instituciones en las que el Estado tenía un papel primordial‖ (URIBE, 2009, p.174)105.
En la misma línea VEGA VARGA et al. destacan que para los trabajadores los
problemas no provenían como planteaba el gobierno únicamente del ―exceso de gasto‖:
Los resultados fueron diversos pero sin duda el saldo fue negativo. Por un
lado se frenó temporalmente el avance de la conversión de clínicas pertenecientes al
Instituto de Seguros Sociales en empresas autónomos pero, por otra parte, se
cerraron hospitales de primer nivel como el San Juan de Dios en Bogotá, el mayor
centro de atención hospitalaria universitaria del país, ce cerraron instalaciones en
algunos hospitales públicos y las condiciones laborales empeoraron (URIBE, 2009;
VEGA–VARGAS et. al, 2012),
105
Interesa destacar que una institución pública importante, que era una de los blancos de ataque del
gobierno y de las que debía ser rápidamente transformada en una empresa privada era el Instituto de
Seguros Sociales. Como señala Uribe. La SUPERSALUD sancionó al ISS en 1998, debido a los
problemas con la administración de los recursos y la prestación de los servicios y la autora destaca
que dicha institución ―…con los cambios en el sistema de salud, la atención del 80% de las
enfermedades de alto costo (Cáncer, Sida, enfermedades renales) había quedado a cargo del ISS
porque las aseguradoras privadas generalmente rechazaban este tipo de pacientes, estos
aspectos explicaban en parte los problemas financieros de este organismo (URIBE, 2009, p.175)
291
Entre tanto, varias EPS se fortalecieron; tanto así que tres de ellas
(Saludcoop, Susalud y Salud Colmena) fueron reportadas dentro del grupo
de las 25 empresas nacionales con mayor rentabilidad. Así mismo, estas
instituciones tuvieron un gran incremento de sus utilidades, las cuales
pasaron de 1549 millones (utilidades operativas) en junio de 1997 a 6919
millones en 1998. A este comportamiento económico se sumó la integración
vertical, pues diversas EPS construyeron su propia infraestructura para la
prestación de los servicios. (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.78).
Hasta 1996 las EPS públicas tenían el 62% del total de afiliados y las EPS
privadas el 38%. Para 2003 la relación se había invertido de forma
asombrosa: alrededor de un 75% de afiliados estaban en EPS privadas y
sólo un 25% en EPS públicas (Arroyave Zuluaga, El Pulso, 2005Apud
URIBE, 2009, p. 174).
Uribe también advierte, como las EPS se vieron beneficiadas de la crisis del
sector público y se observa el crecimiento de las mismas en este periodo, en el cual
se revierte la relación entre EPS privadas y públicas
292
articular las sugerencias de los distintos actores - representantes de las facultades
de medicina, las aseguradoras y prestadoras privadas, las administradoras del
régimen subsidiado, las empresas sociales del estado, las empresas solidarias de
salud, las ligas de usuarios y defensores del derecho a la salud-, se realizaron ocho
foros regionales y fueron presentadas 320 propuestas (URIBE, 2009). Sobre este
debate, VEGA-VARGA et. al. destacan:
El resultado de este gran debate nacional, fue que los acuerdos fueron
incumplidos y la decisión final del gobierno fue que el mejor camino para resolver
los problemas era avanzar en la reglamentación de Ley 100. (VEGA–VARGAS et. al,
2012)
293
en el sector privado de manera recurrente, con el caso de Iván Jaramillo, Londoño,
Nelcy Paredes, entre los más destacados. Como lo describe con precisión Uribe:
Y por otro lado, las amenazas de los líderes opositores por parte de los
paramilitares la capacidad de incidir en las decisiones estaba cada vez más reducida
debido a las políticas de flexibilización laboral y a las acciones de violencia
emprendidas por los paramilitares contra los líderes sindicales (URIBE, 2009, p. 206)
294
con los informes realizados por los organismos internacionales-BID, BM y OMS- que
de manera sintética podríamos decir que hacen un diagnóstico orientado a promover
ajustes para avanzar en las directrices propuesta por la reforma. Un tercer grupo lo
encontramos en los análisis realizados por representantes de las aseguradoras
privadas, consultores e integrantes del equipo que elaboró la reforma 106 cuyas
críticas son similares a las realizadas por los organismos internacionales ya que
apuntan a la lentitud de la implantación de la reforma y a la necesidad de avanzar
con mayor velocidad. Un cuarto grupo de análisis lo identificamos en la corporación
médica con el foco en los problemas de la profesión producto de la reforma,
principalmente el tema de la autonomía de la profesión y cuestiones salariales. Por
último, se presenta el análisis de la Defensoría del Pueblo y del Poder Ejecutivo, a
través del Ministerio de Salud107.
También destaca que la correlación de fuerza entre los años 1992 y 1993,
posibilitó la introducción en un plazo muy corto de un conjunto de teorías
económicas de corte neoclásicas por parte de un grupo de tecnócratas en el seno
del gobierno. En cuanto a la correlación de fuerzas, lo describe de la siguiente
manera:
106
En muchos casos las tres pertenencias caben a una misma persona
107
Es preciso aclarar que La mayoría de ellos fueron realizados en el periodo de 2000-2001, y
algunos en 2005 posterior a un intento de reforma (proyecto de ley 052) periodo en el que se estaba
cumpliendo casi diez años de la Ley 100. Los análisis más actuales los dejaremos para las medidas
que trataremos a continuación.
108
Actualmente Coordinador del doctorado Interfacultades de Salud Pública.
295
La crisis política de la Alianza Democrática-M19, coalición entre el grupo
guerrillero recién incorporado a la vida política y algunos grupos de
izquierda, produjo de nuevo una seria dificultad para avanzar en su
propuesta de un ―seguro universal de salud‖. Los sindicatos lograron la
unión alrededor de una propuesta de seguridad social integral al estilo
socialdemócrata que no avanzó en el Congreso, y los médicos se dividieron
entre los sindicalizados y los profesionales liberales, y se distanciaron de las
centrales sindicales. En un lapso relativamente corto, avanzó la propuesta
liderada por el Ministro Londoño, con el apoyo de sectores políticos
liberales y conservadores, un sector académico y los aseguradores privados
organizados (Acemi), que se convirtió en la ley 100 de diciembre de 1993.
(Hernández, 2005, p. 183)
Como resultado de esta nueva política, Hernández llama la atención sobre los
ganadores y los perdedores de la misma. Entre los primeros se encuentran las
aseguradoras prestadores privados, líderes políticos; y entre los segundos, los
trabajadores sindicalizados, y en particular los trabajadores y profesionales del
sector salud:
296
Otro académico de importante trayectoria en el campo de la salud, Saúl
Franco, y crítico de la reforma ha cuestionado los datos oficiales sobre la misma.
Como menciona Uribe, Franco en base a datos de distintos estudios y balances de
la Ley 100 para decir que ―la cobertura más que aumentar había descendido de un
62.6% en 1992 a 53.7% en el 2000‖ Franco, 2003apud URIBE, 2009,p. 168). Mónica
Uribe por su parte realiza dos planteos relevantes respecto al balance de la reforma.
Uno referido a la distancia entre las metas propuestas y lo logrado en términos de
cobertura, y el segundo respecto a la negación constante por parte del gobierno a
reconcer las fallas del sistema:
109
El proyecto fue contratado parel Ministerio de Salud a través del Programa de Apoyo a la Reforma,
con el objeto de evaluar la problemática y el avance de los procesos de aseguramiento en el Régimen
Subsidiado(RODRÍGUEZ SALAZAR et. al, 2002).
297
gestión y en los flujos de recursos, hecho que favorece los desvío, las moras, la
desfinanciación y la quiebra de hospitales. En relación al componente vinculado al
control, no se identificaron mecanismos de control de presupuesto en los municipios.
En cuanto a la ampliación de la cobertura, se observó que la cobertura del régimen
subsidiado se ha venido desacelerando. Por otra parte, también el estudio destaca el
uso clientelar del Sisben. Otro elemento llamativo en términos de cobertura es que
en términos generales la población cubierta por el SGSSS disminuyó de 1997 a
2000, de 56,8% a 52,3% (Rodríguez Salazar, 2002). Por último el autor advierte
sobre la especulación financiera por parte de las aseguradoras:
Otro informe realizado dos años más tarde, en sintonía con el anterior, es el
realizado por el BM. Al respecto Oscar Rodríguez Salazar analiza el informe -
298
Colombia, Fiscal Strengthening Program Policy Note on Health- destacando la
evaluación positiva que realiza en relación al desempeño de la reforma:
Se señalan los logros que ha tenido la reforma , y sin duda el de mayor éxito
es el incremento de la afiliación, sobretodo, porque se ha producido en los
quintiles de más bajos ingresos; en el primer quintil la cobertura creció 5
veces, del 9% en 1992 al 44% en 1997, mientras que en el quinto quintil el
crecimiento fue modesto: del 60% al 75%. Otro logro está asociado con la
calidad: entre quienes recibieron servicios de salud después de la reforma,
más del 80% reportó que en el año 2000 la calidad era buena (RODRÍGUEZ
SALAZAR, 2002, p74).
299
Según Jaramillo, las estrategias llevadas adelante por el gobierno han
fracasado, ya que las medidas han sido despedir gente masivamente para luego
volver a contratarlas a través de cooperativas o empresas de servicios temporales.
En ese sentido el autor sostiene que el problema tiene sus causas en
110
Entre los cargos que ha tendido se encuentran el de asesor de la División de salud de Planeación
Nacional, Viceministro de Salud entre 1997 y 1998 bajo el gobierno de Samper. Al finalizar el
gobierno de Samper, estuvo en la Defensoría del Pueblo hasta pasar a su cargo actual desde el año
2001 como presidente de la Asociación Colombina de Clínicas y Hospitales
Fuente:http://lasillavacia.com/quienesquien/perfilquien/juan-carlos-giraldo-valencia
300
Por su parte, Nelcy Paredes, presidente de Acemi, integran del equipo
Londoño que elaboró la Ley 100, realiza un balance positivo sobre los diez años de
la Ley 100 y sostiene que la postura de Acemi es continuar fortaleciendo el sistema
creado con la misma:
301
Los temas más importantes que se incluyen en el proyecto de ley 052 como
la integración vertical o las tarifas, son un problema de competencia en el
mercado de IPS. El problema que se requiere resolver no es de solvencia
sino de competencia de mercado pues las IPS actuales quieren mantenerse
aunque sea por la vía legal y no por precio y calidad (PAREDES,
2005,p.231).
303
4.2.2. POLÍTICA PÚBLICA Nº2: SENTENCIA TUTELAR 760 DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL. 2008111
Contexto
111
Para ver la sentencia completa acceder a : http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2008/T-760-
08.htm
112
Abramovich define cinco tipos de decisiones judiciales: 1) Invalida Políticas Públicas con base en estándares
internacionales; 2)Ordena implementar Políticas Públicas exixtentes;3) Ordena implementar Políticas Públicas
ante su ausencia; 4)Reconfigura aspectos de la Política Pública como extender el alcance y el número de
benefciarios;5) Ordena reformular el procedimiento de elaboración o implementación de la Políticas
Pública(Abramovich apud CANO,2015,p. 115)
113
http://www.elmundo.es/elmundo/2006/05/27/internacional/1148762529.html
304
uniformados adicionales entre fuerzas militares y policía (PACHÓN, 2009,
P.328)
Contexto de la sentencia
116
Para profundizar sobre el tema de la nueva perspectiva de los derechos sociales en la Constitución
y su impacto en la exigibilidad de los derechos y en la ciudadanía ver : El umbral de la ciudadanía. El
significado de los derechos sociales en el Estado Social Constitucional, 2006, Estudios del Puerto.
117
ABADIA CE, OVIEDO DG. Bureaucratic Itineraries in Colombia. A theoretical and methodological
tool to assess managed-care health care systems. (2009), Soc Sci Med. 2009 Mar;68(6):1153-60;
YAMIN AE, PARRA-VERA O. How do courts set health policy? The case of the Colombian
Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032; RODRÍGUEZ GARAVITO C. La judicialización de la
salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en
Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60;
GAÑAN ECHAVARRÍAJL Los muertos de Ley 100 Prevalencia de la libertad económica sobre el
derecho fundamental a la salud: una razón de su ineficacia Caso del plan obligatorio de salud del
régimen contributivo . Universidad de Antioquia. Facultad de Derecho y Ciencias Políticas. 2013.
Medellín. 297p.; CANO LF. El litigio estructural en salud: un estudio comparado con base en casos de
Sudáfrica, Argentina, India y Colombia. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2015; 33(1):111-120; FLEURY
306
positivos y negativos que puede tener esta forma de proceder del Poder Judicial en
el campo de la salud como señalan Yamin y Parra Vera:
Quizás más que en cualquier otro país, los jueces colombianos han
tendió un papel protagónico en el sistema de salud. Por ello el
funcionamiento del sistema no puede ser entendido sin un estudio de la
judicialización de los debates y conflictos sobre el derecho a la salud. Por la
misma razón, cualquier intento de recomendar reformas que hagan el
sistema más accesible, equitativo y eficiente debe indagar cuál debe ser el
papel del poder judicial en él (2012, p. 507).
Uribe por su parte en su estudio sobre la Ley 100 (2009) llama la atención a la
manera en que las tutelas se incorporan como una práctica cotidiana en esta
primera etapa señalada por Rodríguez Gavarito y destaca como se hace cada vez
118
El mecanismo de la Acción de Tutela (demandas jurídicas) se incorporó a las prácticas cotidianas
de muchos usuarios que exigían el cumplimiento de los acuerdos instaurados en la Ley 100
[…]Aunque se había vuelto una realidad que los servicios para los pobres tenían más limitaciones, y
cada vez estaba más lejana la posibilidad de equiparar los planes de salud de los regímenes
subsidiado y contributivo, las demandas de los usuarios (especialmente los que no pertenecían a
organizaciones sociales) no se concentraban en grandes transformaciones al modelo, sino en el
derecho a recibir atención y acceder a los servicios. En muchos casos, la tarjeta de identificación
como beneficiario del subsidio no era suficiente para acceder a los servicios o había pasado a ser
parte de las disputas clientelistas (URIBE, 2009,p. 202- 203)
119
La Contraloría General de Medellín utiliza el término ―tren de la muerte‖ para referirse al registro
de 502 pacientes fallecidos en el año 2007 y primer semestre del 2008, por la no ubicación oportuna
de dichas personas para la atención pertinente en otras IPS especializadas. De ese número, el
68.13% de los casos corresponde al grupo de población mayor de 60 años. Véase El Auditor, medio
informativo de la Contraloría General de Medellín. 2009, p. 6. Igual, el término ―paseo de la muerte‖
ha sido utilizado por la Defensoría del Pueblo y los medios periodísticos para designar el vía crucis
que las personas han tenido que afrontar en busca de una atención inicial de urgencias y que, por
falta de dicha atención, por innumerables motivos administrativos, económicos o logísticos, no han
tenido tales servicios y han muerto en el recorrido en busca de una cama o de una entidad que los
308
Es importante destacar, como señalan Yamin y Parra Vera, que esta
explosión de las tutelas tiene impactos tanto negativos como positivos en términos
de garantizar el acceso a la salud para toda la población. Podemos distinguir entre
un análisis del impacto a nivel de las políticas públicas futuras y otro análisis a nivel
individual.
reciba o en las mismas puertas de hospitales o clínicas del país. Con referencia al ―paseo de la
muerte‖, el Boletín Jurídico Bimensual de Supersalud cita: ―Entres otros, se pueden tener en cuenta
los casos ocurridos en Barranquilla de marzo de 2006, Bogotá (Hospital de Tunjuelito de mediados de
ese mes), Cali (abril de 2006). Cfr. El País, 26 de marzo de 2006, ―Un paseo hacia la muerte‖; El
Pulso, ―Espectadores ante la muerte‖, El Tiempo, 5 de abril de 2006, ―Denuncian caso de paseo de la
muerte en Cali‖; El Colombiano, ―Otro niño sufre de paseo de la muerte‖; La Libertad, ―Paseo de la
muerte, investigaciones se extienden al Hospital de Puerto Colombia‖. Véase Boletín Jurídico
Bimensual de Supersalud, no. 6, mayo-junio de 2006, pie de página 2, p. 5. (GAÑAN ECHEVARRIA,
2013).
309
La sentencia se estructura en cuatro partes principales: la exposición de los
antecedentes de cada uno de los casos acumulados al presente proceso; la relación
de las pruebas decretadas por la Sala de Revisión; las consideraciones y
fundamentos de la misma en relación a los casos apreciados individual y
conjuntamente; y las decisiones adoptadas.
120
Estos casos se refieren a diversas situaciones en las cuales el acceso a los servicios de salud
requerido fue negado. Estas situaciones son las siguientes: acceso a servicios de salud
contemplados en el plan obligatorio de salud, POS, sometidos a pagos moderadores; acceso a
servicios de salud no incluidos dentro del POS; acceso a los servicios de salud que requiere un
menor para su adecuado desarrollo; reconocimiento de incapacidades laborales cuando no se
cumplen los requisitos de pago oportuno; acceso a los servicios de salud en condiciones de
integralidad; acceso a los servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas,
así como a los exámenes diagnósticos; acceso a los servicios de salud requeridos por personas
vinculadas al Sistema de Salud, en especial si se trata de menores; acceso a los servicios de salud
cuando se requiere desplazarse a vivir en lugar distinto a aquel en que reside la persona; libertad de
elección de la ‗entidad encargada de garantizarle el acceso a la prestación de los servicios de salud‘
y duda acerca de la inclusión del lente intraocular en el POS y procedencia del recobro. También
fueron repartidos a esta Sala casos en los cuales alguna EPS pedía el reembolso oportuno de los
gastos de un servicio médico no cubierto por el POS. (T-760, p. 12-13).
310
En realidad, los órganos responsables de lo que podría denominarse
genéricamente la regulación del sistema de salud no han adoptado
decisiones que les garanticen a las personas su derecho a la salud sin tener
que acudir a la acción de tutela. No obstante, en los últimos años se han
adoptado medidas importantes cuya trascendencia e impacto aún no es
apreciable, como se resalta más adelante en esta sentencia. (T-760 2008,
p.13)
Todos los problemas generales se pueden reunir en uno sólo, a saber: ¿Las
fallas de regulación constatadas en la presente sentencia a partir de
los casos acumulados y de las pruebas practicadas por esta Sala,
representan una violación de las obligaciones constitucionales que
tienen las autoridades competentes de respetar, proteger y garantizar
el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo? A esta pregunta
se responde afirmativamente y se imparten las órdenes necesarias
para que se superen las fallas de regulación detectadas. Las órdenes
que se impartirán se enmarcan dentro del sistema concebido por la
Constitución y desarrollado por la Ley 100 de 1993 y normas posteriores,
puesto que excedería la competencia de la Corte ordenar el diseño de un
sistema distinto, puesto que dicha decisión compete al legislador. Las
órdenes se impartirán a los órganos legalmente competentes para adoptar
las determinaciones que podrían superar las fallas de la regulación que se
han traducido en una desprotección del derecho a la salud evidente en las
acciones de tutela que se han presentado cada vez con mayor frecuencia
desde hace varios años […] , (T-760,2008, p. 17).
La Corte estima que después de 15 años de haber sido expedida la Ley 100
de 1993, es constitucionalmente inadmisible que no se haya previsto
superar la desigualdad entre el plan subsidiado y el contributivo y que esta
diferencia es más gravosa para los menores de edad. El Estado ha
desconocido el derecho a la salud de las personas beneficiarias del régimen
subsidiado, por cuanto no existen actualmente programas ni cronogramas
que muestren un esfuerzo para avanzar en ese sentido (T-760,2008, p. 19).
311
estructural ordena en la mayoría de los casos al Ministerio de Protección Social y en
algunos al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a la Comisión que se
crea a partir de la sentencia a una serie de medidas a ser monitoreadas tanto por la
Corte como por otras instancias de control y los insta a controlar el desempeño las
EPS, IPS y ETS. Los puntos de la resolución que van desde el ´decimo sexto al
décimo octavo hacen referencia a la necesidad de unir, integrar y actualizar los
planes de salud así como precisar sobre los procedimientos y los criterios en los que
se incorporaran los servicios al Plan121
121
Décimo sexto.– Ordenar al Ministerio de la Protección Social, a la Comisión de Regulación en
Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adoptar las medidas necesarias, de
acuerdo con sus competencias, para superar las fallas de regulación en los planes de beneficios
asegurando que sus contenidos (i) sean precisados de manera clara, (ii) sean actualizados
integralmente, (iii) sean unificados para los regímenes contributivo y subsidiado y, (iv) sean oportuna
y efectivamente suministrados por las Entidades Promotoras de Salud. Esta regulación también
deberá (i) incentivar que las EPS y las entidades territoriales garanticen a las personas el acceso a
los servicios de salud a los cuales tienen derecho; y (ii) desincentivar la denegación de los servicios
de salud por parte de las EPS y de las entidades territoriales. […] Décimo séptimo.- Ordenar a la
Comisión Nacional de Regulación en Salud la actualización integral de los Planes Obligatorios
de Salud (POS). Para el cumplimiento de esta orden la Comisión deberá garantizar la
participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud,
según lo indicado en el apartado […]En la definición de los contenidos del POS deberá respetarse
el principio de integralidad en función de los servicios de salud ordenados y de la atención requerida
para las patologías aseguradas.[…] Décimo octavo.- Ordenar a la Comisión de Regulación en Salud
la actualización de los Planes Obligatorios de Salud por lo menos una vez al año, con base en los
criterios establecidos en la ley. La Comisión presentará un informe anual a la Defensoría del Pueblo y
a la Procuraduría General de la Nación indicando, para el respectivo período, (i) qué se incluyó, (ii)
qué no se incluyó de lo solicitado por la comunidad médica y los usuarios, (iii) cuáles servicios fueron
agregados o suprimidos de los planes de beneficios, indicando las razones específicas sobre cada
servicio o enfermedad, y (iv) la justificación de la decisión en cada caso, con las razones médicas, de
salud pública y de sostenibilidad financiera.
312
usuarios que sean negados por el Comité Técnico Científico de cada
entidad; (iii) indicando en cada caso las razones de la negativa, y, en el
primero, indicando además las razones por las cuáles no fue objeto de
decisión por el Comité Técnico Científico.
122
Vigésimo.- Ordenar al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de
Salud que adopten las medidas para identificar las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de
salud incluidos en el POS o que se requieran con necesidad. Con este fin, el Ministerio y la
Superintendencia deberán informar a la Defensoría del Pueblo, a la Procuraduría General de la
Nación y a la Corte Constitucional (i) cuáles son las Entidades Promotoras de Salud y las
Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del
derecho a la salud de las personas; (ii) cuáles son las medidas concretas y específicas con relación a
éstas entidades que se adoptaron en el pasado y las que se adelantan actualmente, en caso de
haberlas adoptado; y (iii) cuáles son las medidas concretas y específicas que se han tomado para
garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, de las personas que se encuentran afiliadas a las
Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios identificadas.El informe
a cargo de la Superintendencia y el Ministerio deberá ser presentado antes de octubre 31 de 2008.
313
deteriore.La Comisión de Regulación en Salud deberá remitir a la Corte
Constitucional, antes del 1 de febrero de 2009, el programa y el cronograma
para la unificación de los planes de beneficios […]
123
(i) Una carta con los derechos del paciente. Esta deberá contener, por lo menos, los derechos
123
contemplados en la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial (…) y los
contemplados en la parte motivo de esta providencia (…). Esta Carta deberá estar acompañada de
las indicaciones acerca de cuáles son las instituciones que prestan ayuda para exigir el cumplimiento
de los derechos y cuáles los recursos mediante los cuales se puede solicitar y acceder a dicha ayuda.
(ii) Una carta de desempeño. Este documento deberá contener información básica acerca del
desempeño y calidad de las diferentes EPS a las que se puede afiliar en el respectivo régimen, así
como también acerca de las IPS que pertenecen a la red de cada EPS. El documento deberá
contemplar la información necesaria para poder ejercer adecuadamente la libertad de escogencia.
314
que el sistema de salud fuera considerado por la OMS como el más
equitativo financieramente a nivel mundial (Diaz-Granado,2010).
Académicos vinculados con el MS por la salud argumentaban que la
Sentencia presionaba al Estado para cumplir los compromisos emanados
de la Ley 100/93, pero que la lógica racionalizadora del Sgsss no permitía
garantizar el derecho a la salud de manera efectiva, asunto que no había
sido discutido por la sentencia y que ameritaba un seguimiento por parte de
la academia y de la sociedad en su conjunto (Hernández, 2010). Asimismo
dio lugar a múltiples foros y pronunciamientos académicos que
cuestionaban las pretensiones del Gobierno de igualar los planes de
beneficio vía recortes del Régimen Contributivo, vulnerando así el principio
de progresividad de los derechos humanos (docentes y estudiantes de la
FNSP, 2010) (2014, p. 175)
315
en ese sentido la Ley 1438 de 2011 presentada por el gobierno ante el Congreso
con ese objetivo (RODRIGUEZ GAVARITO, 2012). Otra consecuencia de gran
relevancia producto de la Sentencia T-760 fue la creación de la Comisión de
Seguimiento a la Sentencia y de Reforma Estructural al Sistema de Seguridad Social
124
(CSR). La misma fue reconocida por la Corte Constitucional en el Auto 316 de
2010 (BORRERO RAMÍREZ, 2014). A propósito de los objetivos y las tareas que ha
emprendido dicha comisión Borrero Ramírez destaca los siguientes aspectos:
La misma agrupó múltiples actores que habían sido parte del Movimiento
por la Salud en el país. El proceso fue liderado por Viva Ciudadanía, ONG
clave en el periodo inicial del movimiento; los núcleos académicos de la
Universidad Nacional, la Pontifica Universidad Javeriana y la Facultad
Nacional de Salud Pública; el Mnsss; pero lo más novedoso es que este
escenario vinculó nuevos actores como los representantes de
organizaciones de pacientes, asociaciones medicas, etc. La Comisión se
propuso (CSR):a) Colaborar con la Corte Constitucional en el seguimiento
efectivo al acatamiento de la Sentencia por parte del Gobierno Nacional. b)
Contribuir a la formulación democrática y al impulso legislativo de una
reforma estructural al actual sistema de Salud y Seguridad Social.
124
Para acceder al material de la Comisión: http://viva.org.co/lobbying/comision-de-salud/118-boletin-
de-prensa-no-1-comision-de-seguimiento-a-la-sentencia-t-760,
http://seguimientot760.corteconstitucional.gov.co/T-760-08.php
http://colectivodeabogados.org/Comision-de-Seguimiento-a-la
316
tutelas de salud presentadas, pasando de 100.490 a 94.502 de 2009 a 2010. En
relación al contenido de las mismas observó que las personas que acuden con
mayor frecuencia a la tutela solicitan la prestación de un tratamiento (43% de los
casos) y entre estos, los más recurrentes son los relacionados a tratamientos
neurológicos (14%), oncológicos (7%) y oftalmológicos. Un segundo subgrupo de
tutelas vinculadas a salud se refiere a medicamentos (24%); en tercer lugar se
encuentran las tutelas de pacientes que acuden a los juzgados para pedir la
realización de cirugías (22%), y en cuarto lugar se encuentran las tutelas en las
cuales se pide por el otorgamiento de una cita médica (20%). (RODRIGUEZ
GAVARITO, 2012).
[…] más de la tercera parte de las tutelas en el país han sido para reclamar
derechos de salud. De estos, más de la mitad (56.4%) han solicitado
contenidos del POS.
Antioquia origina más de la tercera parte de las tutelas en salud; le siguen
Bogotá, Valle y Santander. En el caso de Antioquia, se invocan en promedio
47 tutelas por cada 10 mil habitantes cada año.
El 77% de las tutelas se instaura contra las entidades de aseguramiento del
SGSSS que administran el régimen contributivo y subsidiado. En los últimos
tres años, el Instituto de Seguros Sociales con 72 tutelas anuales por cada
10 mil afiliados compensados es la EPS que mayor número de acciones
recibe; le siguen Salud Colombia con 41 y Sánitas con 34 (Defensoría del
Pueblo, 2014).
125
que corresponde a una primera actualización de la investigación sobre la tutela y el derecho a la
salud, realizado por el organismo en el año 2004. Ver informe completo en
http://www.defensoria.gov.co/public/pdf/LatutelaylosderechosalaSalud.pdf
317
Cuando las sentencias reciben amplia cobertura de los medios de
comunicación, pueden configurar la manera en que los medios y el público
comprenden el problema correspondiente. Así ocurrió con la Sentencia T-
760 del 2008, que llevó a reformular l problema de la salud pública en
Colombia. La investigación empírica que subyace a este capítulo incluyó un
análisis de contenido de noticias y artículos de opinión sobre el tema de la
salud publicados por los dos principales medios escritos (El Tiempo y
Semana). El análisis indica que antes de la decisión de la Corte, el
contexto más probable el que se hablaba del tema era el de ―crisis
institucional‖, que dominaba el 60% de los escritos publicados entre
2004-2008. El proceso de reformulación se puede ver claramente en
acción en la cobertura de prensa que siguió a la decisión: entre
mediados del 2008 y finales de 2010, la prensa situó la gran mayoría de
los artículos (72%) en el marco del ―derecho a la salud‖. (2012, p. 540).
126
Idem nota al pie nº
127
CANO LF. El litigio estructural en salud: un estudio comparado con base en casos de Sudáfrica,
Argentina, India y Colombia. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2015; 33(1):111-120; FLEURY S, FARIA
M, DURÁN, J, SANDOVAL H, YANES, P – PENCHASZADEH V, ABRAMOVICH V Right to health in
Latin America: beyond universalization. ECLAC, 2013.
318
encontraron que gran parte de la población tuvo que recurrir a la vía de la tutela
para poder acceder a los servicios. Tal situación, como los autores señalan expresa
―un patrón progresivo y acumulativo de consecuencias perjudiciales, de la siguiente
manera: prolongación del sufrimiento, complicaciones médicas del estado de salud,
permanente consecuencias nocivas, incapacidad permanente y muerte‖ (2009,
p.1153). Un último aspecto que nos interesa destacar del estudio se refiere a la
propuesta teórico –metodológica que los autores desarrollan para una comprensión
adecuada de esta problemática como es la de ―itinerarios burocráticos‖:
Diagramamos el camino que los colombianos tienen que seguir para que
sus reclamos de atención de la salud atendidos por el sistema en una matriz
denominada itinerarios burocráticos. Itinerarios burocráticos es una
construcción teórica y metodológica que vincula la experiencia personal de
enfermedad con la estructura del sistema y podría ser una herramienta
importante para la comprensión, evaluación y comparación del desempeño
de diferentes sistemas (2009, p.1153)
319
razones de este incumplimiento del derecho a la salud en todos los casos
presentados se encuentra en la colisión que se estableció en la Constitución de
1991 entre el derecho a la salud y el derecho a la libertad económica
En línea con lo anterior, se decide que, en efecto, una de las razones del
incumplimiento del POSC, en razón a la ineficacia del derecho fundamental
a la salud, ha sido principalmente la colisión que desde la misma
Constitución de 1991 se estableció entre este y el derecho a la libertad
económica. Precisamente, de la posibilidad de la concurrencia con los
particulares en la administración y prestación de los servicios de salud,
referidos al POSC del SGSSS del SSSI, permitida por la Constitución y
desarrollada por las normas legales y reglamentarias, parece derivarse una
constante y natural contradicción entre los intereses de los particulares que
participan en calidad de aseguradores o de prestadores en el sistema y los
principios que rigen y que caracterizan el fundamento social del derecho
fundamental a la salud, contradicción que se evidencia en los diferentes
eventos de conflicto analizados y que la mayoría de veces fue resuelto por
la Corte Constitucional a favor del derecho fundamental a la salud (2013,
p.262).
128
Profesora en Derecho y Salud global. Formada en Derecho y en Salud Pública de Harvard. Su
carrera es un cruce de la academia y el activismo en derechos humanos y salud.
129
Desde 2006 se desempeña como Abogado de la Corte Interamericana de Derechos Humanos.
Abogado y master en derecho de la Universidad Nacional de Colombia, con estudios especializados
en Derechos Humanos y Derecho Humanitario en American University. Ha trabjado en la Defensoria
del Pueblo de Colombia.
320
están incluidos en el plan nacional de salud resultante de Brasil en
distorsiones del presupuesto de salud [3,5]. En Argentina, como en
Colombia, el Tribunal Supremo ha ido más allá de la emisión de ayuda en
casos individuales para examinar las políticas y regulaciones en el sector de
la salud, por ejemplo, ordenando la cobertura médica para las personas con
VIH / SIDA y otros grupos vulnerables, así como hacer cumplir la ampliación
de la cobertura médica bajo los planes de salud prepagados, y la concesión
de medidas provisionales para asegurar el acceso a la atención en
situaciones de emergencia (YAMIN, PARRA-VERA, 2009).
Por último, los autores plantean una cierta incertidumbre, si bien observan
con optimismo el escenario definido por la Corte Constitucional y reconocen que su
actuación ha garantizado efectivamente el aumento a la protección de la salud. Por
último sugieren la necesidad de realizar investigaciones empíricas sobre el tema
para poder contar con mayor conocimiento sobre el impacto de la sentencia de
manera integral.
321
En cuanto a la probabilidad de que la sentencia sea exitosa el estudio advierte
que este hecho se asocia a la existencia de ―un colectivo organizado que lo apoye.
La autora califica al caso colombiano como medianamente exitoso, ya que la
sentencia trae aspectos positivo, como el haber instalado en el debate público la
discusión de temas profundos sobre la crisis de salud y obligando a los diversos
actores responsables a la revisión del sistema de salud ; pero por otra parte,
también sostiene que han existido limites concretos por parte de la Corte en cuanto
a garantizar mecanismos de seguimiento de cumplimento de la sentencia. Por último
destaca que entre los aprendizajes del caso colombiano y la contribución e la
sentencia T-760, como señala Yamin, el acompañamiento de las organizaciones
sociales es un factor decisivo:
Siete de cada diez tutelas en salud son por servicios del POS. Tratamientos,
medicamentos y citas médicas son los más demandados, según informe de
la Defensoría. (EL TIEMPO 26/08/2014) http://www.eltiempo.com/estilo-de-
vida/salud/tutelas-por-servicios-de-salud/14443019
322
Tutelas en salud siguen aumentando: Defensoría del PuebloTratamientos y
citas médicas, lo que más se pide a través de tutelas (EL TIEMPO,
8/04/2015)http://www.eltiempo.com/estilo-de-vida/salud/motivos-de-tutelas-
en-colombia/15533237
https://crisisdelasalud.wordpress.com/category/noticias/
323
https://crisisdelasalud.wordpress.com/2015/07/14/alerta-maxima-planton-de-
hospitales-y-clinicas-publicos-y-privados-por-la-salud-de-los-colombianos/
324
2.4.3 POLÍTICA PÚBLICA Nº3: LA LEY ESTATUTARIA DE SALUD130
Un último hecho relevante se refiere al inicio del proceso para que el país
pase a formar parte de la OCDE en el año 2013. Hecho que se hace explicito en el
Plan Nacional de Desarrollo presentado a inicios del segundo gobierno de Santos
junto a otras prioridades que son mencionadas en el Plan que destacamos a
continuación:
130
El artículo 152 de la Constitución de Colombia hace referencia a que temas requieren que sean
elaborados como leyes estatuarias: Artículo 152. Mediante las leyes estatutarias, el Congreso de la
República regulará las siguientes materias:
a) Derechos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos para su
protección; b) Administración de justicia; c) Organización y régimen de los partidos y movimientos
políticos; estatuto de la oposición y funciones electorales; d) Instituciones y mecanismos de
participación ciudadana. e) Estados de excepción. f) La igualdad electoral entre los candidatos a la
Presidencia de la República que reúnan los requisitos que determine la Ley.
131
La elección, que tuvo una abstención de más del 60%, la más alta en la historia reciente del país,3
no tuvo un ganador por mayoría absoluta, por lo que se realizó una segunda vuelta con los dos
candidatos que obtuvieron más votos: Óscar Iván Zuluaga (29.26%) y el presidente en ejercicio Juan
Manuel Santos (25.67%). Finalmente, con 7'816.684 millones de votos, el actual presidente de la
república de Colombia Juan Manuel Santos y con un 50,95% de la votación, es reelegido para el
mandato presidencial (2014-2018).Desde el inicio del gobierno de Juan Manuel Santos, se empezó a
especular sobre los posibles candidatos a la Presidencia. El 2013 fue el año decisivo para la
definición de las candidaturas de los comicios de 2014.http://www.eltiempo.com/politica/partidos-
politicos/segunda-vuelta-en-elecciones-presidenciales-en-colombia-2014/14036536
132
―El presente informe destaca los acontecimientos positivos propiciados por el Gobierno de
Colombia para promover y proteger los derechos humanos en 2012, así como las cuestiones que
siguen preocupando. También ofrece recomendaciones para ayudar a mejorar la situación de los
derechos humanos‖ (Asamblea General de Naciones Unidas. 7 de febrero de 2013, p.1).
325
1.1.2. Ingreso a la OCDE Que hemos realizado un manejo serio y
responsable de las políticas públicas, lo demuestra el hecho de que a
finales del pasado mes de mayo el país fue invitado al proceso de adhesión
a la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OCDE).
Ser invitado a formar parte de esta organización, compuesta actualmente
por sólo 34 países, tiene una profunda significación e importancia para
Colombia. Esta invitación es un voto de confianza que nos dan los países
con mejores prácticas y más altos estándares en sus políticas públicas. Es
un reconocimiento a los logros del Gobierno, en particular a las políticas
económicas responsables que hemos puesto en marcha para reducir la
desigualdad, como también a la agenda reformista y progresista y a las
mejoras en seguridad que hemos desarrollado 9. Esta invitación obedece
también al intenso trabajo que se ha adelantado durante los dos últimos
años en un proceso de acercamiento a la OCDE [...] (MENSAJE
PRESIDENCIAL DE SANTOS, PROYECTO DE PRESUPUESTO
GENERAL DE LA NACION 2014, p.6)
1. Paz. El Plan refleja la voluntad política del Gobierno para construir una
paz sostenible bajo un enfoque de goce efectivo de derechos.
No obstante los avances realizados en este tema tan importante para los
colombianos, el Gobierno nacional aun tienen como reto la expedición de
una Ley Estatutaria que le permita delimitar con mayor precisión el derecho
a la salud. (12 de Diciembre de 2012).
327
Desde inicios de 2013 y a lo largo del año el Gobierno y en particular el
Ministerio de Salud fue emitiendo documentos en los que buscó acercarle la
información más relevante sobre el proceso de la reforma de salud a la ciudadanía,
tanto a través de documentos, con los proyectos que fueron siendo aprobados
como a través de videos en los cuales el propio ministro de salud explicaba los
elementos principales de la Ley y de la reforma133 Esto se hizo desde un sitio oficial
del gobierno134 .Destacamos a continuación algunos extractos que expresan las
principales ideas que el Poder Ejecutivo buscó transmitir a la sociedad:
133
Algunos de los títulos que fueron divulgados entre febrero de 2013 y promediando el año: Video:
El Ministerio de Salud te explica los cuatro ejes de la reforma Texto ponencia estatutaria de reforma a
la salud,Abecé del proyecto de ley que redefine del Sistema de Salud, El Gobierno te aclara más
dudas sobre la reforma a la salud, Este es el proyecto de ley de reforma a la salud, Abecé y
preguntas frecuentes sobre la Reforma a la Salud, Así se plantea la Reforma a la Salud, Otras
respuestas sobre la reforma a la salud, Esta semana quedará listo el proyecto de reforma a la salud,
Video: El Gobierno te explica la propuesta de Reforma a la Salud,
http://www.urnadecristal.gov.co/gestion-gobierno/respuestas-reforma-salud-colombia
134
http://www.urnadecristal.gov.co/gestion-gobierno/este-es-proyecto-de-ley-de-reforma-a-salud
328
Las EPS sufrirán un proceso de transformación y pasarán a ser ―una
especie de gestores‖, pero no administrarán recursos. Según afirmó el
Presidente Juan Manuel Santos las EPS se acaban o más bien se
transforman (las que quieran) en una especie de gestores, pero no van a
administrar recursos. Esos recursos van a ser administrados directamente por
una entidad pública que recauda y se paga directamente al hospital. […](,19 de
marzo de 2013)
Nota del 1 de Abril de 2013 titulada: El Gobierno te aclara más dudas sobre la
reforma a la salud:
Compartimos más respuestas que entrega Alejandro Gaviria, Ministro de Salud,
sobre el proyecto de ley que avanza en el congreso.
Citamos esos trechos solo para ilustrar la recurrencia de algunos temas que
el Gobierno insistió en aclarar como el hecho de que entre los objetos principales de
la ley se destaca el de superar ―eliminar las barreras de acceso‖ para toda la
población; en relación a las EPS que van a dejar de administrar recursos y aspectos
específicos sobre el financiamiento.
Desarrollo de la política
135
Las organizaciones que integran la Mesa Nacional: Acesi, ADE, Aesa, Anec, Anir,Anthoc, Asintraf,
Asmedas Antioquia,Comisión de Seguimiento a la Sentencia T760,Consolidado Conciencia Colectiva
3C,CUT,Feconvida, Federación Médica Colombiana, MIAS,No Más Eps, Octava Papeleta, Salud
329
numero de organizaciones importantes y que forma parte también del Movimiento
por la Salud .Estos espacios desarrollados en la sociedad han ido ganando
relevancia en el movimiento colombiano de lucha por la salud, en torno a los
numerosos debates que se han desencadenaron a lo largo del proceso de
elaboración de la Ley. A continuación exponemos de modo sintético en la Figura xx
el recorrido que ha tenido le Ley hasta su sanción para luego detenernos en algunos
de los principales debates que se han dado y los argumentos de diferentes
referentes políticos, académicos, militantes y representantes del sector privado
2) 19 de marzo de 2013
1) Diciembre de 2012 radicado en la Cámara. 4 de
Iniciativa del proyecto abril el Proyecto se radicó
presentado ante el en la Secretaría General
Gobienro por la Gran Junta del Senado. El Trámite fue
Médica liderado por el Ministerio de
Salud y Portección Social
5) Abril de 2014
Audiencia Publica
convocada por la 8) 16 de febrero de 2015
Corte Constitucional Sanción presidencial de la
Ley Estaturaria de Salud
Digna, Sindess, Sintrahosmic, SintraSaludCol, Sociedad Colombiana de Pediatría, SIMO DC. Ver :
http://www.mesanacionalsalud.org/
330
A partir de la información relevada y sistematizada por la organización
Congreso Visible136 hemos tenido acceso a la historia detallada del recorrido de la
Ley estatutaria desde que fue radicada en el Congreso137.
136
Esta organización viene desarrollando desde 1998 un trabajo de aproximar la actividad del
Congreso a la ciudadanía. De acuerdo a la página web de la organización:―el proyecto Congreso
Visible del Departamento de Ciencia Política de la Universidad de los Andes realiza un seguimiento y
análisis permanentes del Congreso de la República a través de la publicación de su actividad
legislativa, fortaleciendo y promoviendo la participación de la ciudadanía en procesos de exigencia de
rendición de cuentas a sus elegidos. Desde una perspectiva independiente del gobierno y de los
partidos o movimientos políticos, Congreso Visible trabaja para generar un puente de comunicación
entre la ciudadanía y sus representantes. De igual manera, busca promover el conocimiento del
Congreso de la República y, en general, de nuestro sistema democrático proporcionando análisis e
información pertinente, organizada y de fácil acceso para ciudadanos, investigadores y académicos
de Colombia y el mundo.
137
En el sitio es posible tener acceso a todas las etapas seguidas en el proceso de elaboración y de
debate de la Ley, con las votaciones, los ponentes en cada instancia, los diferentes proyectos, entre
otra información relevante http://www.congresovisible.org/proyectos-de-ley/por-medio-de-la-
cual/7127/#tab=2
138
Este proyecto no será analizado en nuestro estudio pero nos interesa destacar que también fue
ampliamente debatido. Con el objeto de socializar las implicaciones del proyecto de Ley 210 de
2013, como señala el informe realizado por la Comisión Séptima a cargo del senador Guillermo
Santos Marín, el Ministerio de Salud y Protección social realizó una serie de audiencias y foros en las
ciudades de Medellín, Cali y Bogotá en las que participaron agentes , autoridades públicas y privadas,
usuarios, pacientes, organizaciones sociales, entre otros. (Informe de Ponencia ara segundo debate
al proyecto de Ley No. 210 de 2013-Senado y sus acumulaciones 233 de 2013 y 051 de 2012).
331
trabajado sobre esta alternativa destacando las principales diferencias con los
proyectos gubernamentales. Los proyectos alternativos al gobierno fueron radicados
como: el Proyecto de ley Estatutaria Nº 105-2012 del Senado (PLES-105-S) y la Ley
Ordinaria Nº 233-2013 Senado (PLO-233-S), en agosto de 2012 y en abril de 2013
respectivamente. Los mismos contaron con el apoyo de un bloque parlamentario de
siete partidos y de organizaciones políticas.
Señala tres diferencias claves entre los mismos. Una en relación al papel del
Estado y la concepción de la salud, predominando en los proyectos alternativos el
enfoque de la salud como un derecho fundamental:
139
La presentación fue elaborada por un reconocido académico del campo de la salud en Colombia, Saúl
Franco.
332
Las propuestas del gobierno mantienen la premisa de que deben reducirse
los servicios a paquetes de beneficios, a listados explícitos de lo que se
incluye y a exclusiones que se van redefiniendo periódicamente. Y como la
propuesta gubernamental mantiene diferentes regímenes según la
capacidad de pago, a la hora de la verdad seguiría habiendo más
exclusiones para quienes tengan que recibir subsidios estatales que para
aquellos que puedan pagar .Los proyectos gubernamentales, al mantener
los distintos regímenes y las EPS con nuevo nombre –Gestores de
Servicios de Salud o GSS– y sus propios prestadores -ya que se mantiene
la integración vertical en todo el nivel básico-, fracturan la red haciendo casi
imposible el paso de un nivel al otro o de un prestador a otro de mayor
complejidad o distinto dueño (FRANCO, 2014p. 9)
333
Mientras que para los proyectos alternativos la propuesta es la de creación de
un Fondo Único para la Salud en el cual :
[…] haber sido aprobada por mayoría absoluta; ii)haber sido tramitada en
una sola legislatura y, iii) ser objeto de control de constitucionalidad por la
Corte Constitucional (Sentencia c-313-2014, p.54-55).
334
Comunicado de Prensa número 21 de 29 de mayo de 2014 y posteriormente se
publicó el texto completo de la sentencia. En la misma se declararon exequibles la
gran mayoría de los 26 artículos del Proyecto de Ley, pero decidió declarar
condicionalmente exequibles disposiciones de los artículos 1, 5, 15 y 23 y también
declaró inexequibles algunas disposiciones contenidas en los artículos 6,8, 10, 11,
14 y 15. Nos interesa resaltar algunas de las restricciones claves de la Corte en las
cuales se observa cómo se centro en identificar aquellos elementos que podrían dar
lugar a una visión restringida de la salud o afectar la prestación adecuada por parte
del sistema de salud afectando la garantía de este derecho
Respecto al artículo 5:
La Corte argumenta:
en el entendido que (i) la atribución del deber de adoptar mecanismos para
la validación del derecho prevista en el literal (d) no dará lugar a expedir
normas que menoscaben el mecanismo de protección de los derechos
fundamentales y (ii) la sostenibilidad fiscal a que alude i) no puede
comprender la negación a prestar eficiente y oportunamente todos los
servicios de salud debidos cualquier usuario . Comunicado N 21 Corte
Constitucional, 2014, p. 6 ).
En el artículo 6
La Corte argumenta que dicho inciso es exequible pero deben ser eliminadas
la frase ―de manera intempestiva, arbitraria, ―que se requiera con necesidad‖ y ―que
puedan agravar la condición de salud:
335
contenido en el literal e) en el inciso 2 se declaró exequible, pero, proscribió
por vía de inexequibilidad las expresiones ―que se requieran con necesidad‖
y ―que puedan agravar la condición de salud de las personas‖, pues
implicaban una restricción al goce del derecho y vulneraban los artículos 2 y
49 de la Carta (N 21 Corte Constitucional, 2014, p. 6).
Artículo 10:
p) A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que le
corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del
servicio;
q) Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la
superación de su enfermedad;
336
grande de América Latina ha sido de los que más avanzó en relación a la equidad
en el acceso a los servicios y en relación al proceso de debate actual destaca que:
…no importa tanto la cobertura como el acceso a los servicios: ―de nada
sirve tener carné si no se puede acceder a los servicios‖. Y resaltó que no
deben existir barreras económicas para acceder, porque, en últimas, cierran
las posibilidades de salud. Otro de los factores que destacó es que la
inequidad se mantiene con la diferenciación entre un régimen subsidiado
(para los que el sistema subsidia) y uno contributivo (para los
contribuyentes). Este punto es inequitativo, señaló el senador (Agencia de
Noticias de Colombia 28 de mayo de 2013).
El senador Avellaneda dijo que el Gobierno quiere acabar con la tutela, que ha sido
clave para que la población colombiana salvaguarde su derecho a la vida. No
337
obstante, esta actúa como un mecanismo subsidiario y solo cuando no hay
mecanismo de carácter judicial.
―Están incorporando el mecanismo de carácter judicial justamente para eliminar la
acción de tutela‖, señaló el político. Hernández respaldó a Avellaneda y afirmó que
la tutela sí queda limitada cuando se establece una ley estatutaria, porque nadie la
utilizaría si le obligan a tener otro mecanismo.
Por su parte, el viceministro aclaró que está de acuerdo en que la acción de tutela es
un bien fundamental. Pero señaló que ―si el sistema se tiene que mover a través de
tutelas, como se ha venido moviendo, no funciona‖. Además, indicó que el sistema
debe estructurarse con base elementos administrativos (Agencia de Noticias de
Colombia 28 de mayo de 2013)
Con relación al papel de las EPS, el viceministro mencionó que una de las
propuestas es la de ―la configuración de gestores de salud, que individualicen las
personas en sus riesgos y sean núcleos de medicina familiar‖ y en ese marco la
articulación sería dada a través de gestoras tanto públicas como privadas, si bien
destacó el interés porque sean públicas. También puntualizó que ― se les quitará la
capacidad de manejar el dinero, para evitar los incentivos económicos que han
tenido las EPS y que han generado el incremento de sus ganancias a costa de los
pésimos servicios que han prestado‖ . El senador Avellaneda cuestionó a la
propuesta del gobierno ya que consideró que solo es un cambio de nombre pero no
se proponer cambios estructurales en relación al papel de las EPS.
338
la EPS Solsalud‖ (Consultorsalud, 10 de junio de 2013) . La nota llama la atención
sobre el gran negocio de las EPS y los hospitales públicos. En relación a los
políticos, destaca la existencia de un largo listado de gobernadores y alcaldes que
han tenido hospitales y EPS del régimen subsidiado. En ese sentido destaca el caso
de Saludcoop:
339
En la misma línea que la nota recién mencionada, una nota del diario EL
Espectador del 2 de octubre de 2013 llama la atención sobre los intereses del sector
salud tanto en el Congreso y los intereses electorales sobre la reforma por parte del
gobierno de Santos, siendo el título de la nota ―Los intereses político-electorales
detrás de la reforma de salud. La misma destaca el anuncio del presidente en el
cual coloca como prioridad avanzar en la reforma antes de finalizar su gobierno:
340
una reflexión orientada a definir mayores límites a los servicios a ser otorgados por
el sistema que se propone en la Ley:
342
Insistir en llamar al gobierno nacional a un gran acuerdo
nacional que transforme el sistema de salud, pues ni la ley
100 ni la actual iniciativa de reforma responden a las
necesidades de salud de la población colombiana.
140
Autores de la Ley: Ministro de Salud, doctor Alejandro Gaviria Uribe; Senadores Roy Leonardo
Barreras Montealegre, Jorge Eliécer Ballesteros Bernier, Jorge Eduardo Géchem Turbay, Aurelio
Iragorri Hormaza, Karime Mota y Morad; Gustavo Puentes,Hugo Posada y Rafael Romero .
343
Se observa un énfasis en garantizar la igualdad de acceso y de oportunidades
como de asegurar la continuidad del proceso de atención sin que sea
obstaculizado por ningún impedimento burocrático y ante la duda de alguna de las
instancias dejar explícito que la prioridad es dar la respuesta necesaria a la
problemática de salud de la persona que demande y requiera de la misma. Esto lo
observamos en los artículos 8, 10 y 14 de la Ley Estatutaria.
Este día quedará en la historia como el día que consagramos la salud como
un derecho fundamental. Es la primera vez desde la Constitución del 91 que
se reglamente un derecho fundamental‖. Así lo expresó el este lunes el
Presidente de la República, Juan Manuel Santos Calderón, al sancionar de
la Ley Estatutaria para la Salud, durante un acto realizado en la Casa de
Nariño.
346
avanzar sobre una serie de modificaciones importantes en el sistema sin la
necesidad de que las mismas fueran aprobadas por el Congreso. Destaca el
intereses principal del Gobierno en responder a las demandas del Banco Mundial y
cumplir con los estándares para pasar a integrar la OECD (ver Plan Nacional d
Desarrollo).También analiza la importancia que tuvo la sentencia de la Corte para
limitar el negocio de las EPS que según este autor en el proyecto inicial del
gobierno quedaba sin ningún tipo de regulación considerando los diversos
problemas que han tenido.
Al hacer una reconstrucción de las diferentes etapas por las que paso la Ley,
sostiene que la Ley aprobada por el Congreso el 20 de Junio de 2013 ―no modificó
los principios básicos de la Ley 100 y mantuvo intacto el sistema de aseguramiento y
el predominio‖ (Deslinde, 2015, p.2). Sin embargo, la Corte a través de la sentencia
c-313-2014 consiguió realizar una serie de modificaciones de gran relevancia
generando reacciones inmediatas en el Gobierno y fuertes críticas hacia el fallo para
obstaculizar la aprobación de las modificaciones incorporadas por la Corte. Al
hacer un balance sobre la Ley sancionada, Useche observa elementos positivos y
negativos. En cuanto a los primeros, considera que el texto de la ley abre un nuevo
debate sobre el derecho fundamental a la salud y ofrece una resistencia a las
diversas medidas contra la salud producto de la profundización del modelo de salud
creado bajo la ley 100. En cuanto a los problemas que persisten, el autor advierte
que la ley no resuelve los problemas estructurales del sistema de salud ya que está
concebida ―para servir de marco legal al renovado negocio de las aseguradora/EPS‖
(Deslinde, 2015, p.3)
141
El decreto mencionado según Useche ―es un instrumento para consolidar al sistema de salud
como un sistema reaseguramiento en el que las EPS son el asegurador. Objeto del Decreto ― tiene
como objeto actúa y unificar las condiciones financieras y de solvencia de las Entidades Promotoras
de Salud-EPS autorizadas para operar el aseguramiento en salud, así como los criterios generales
para que la información financiera reúna las condiciones de veracidad, consistencia y confiabilidad
necesarias para la adecuada y eficaz inspección, vigilancia y control (art.1 del Decreto 2702)
347
deuda de las EPS con las IPS durante los últimos 16 años (Deslinde, 2015). El
comunicado afirma tres puntos centrales: El sector salud no se ha estabilizado ni
asistencial ni financieramente, El decreto de habilitación de EPS es la apuesta
decidida del Gobierno para mantener el falso esquema de aseguramiento en salud y,
por último El Plan Nacional de Desarrollo no es un espacio para la reforma que el
sector salud necesita. En relación al primer punto entre los elementos que destaca
sostiene la existencia de serios problemas en las acciones de prevención y
promoción, la falta de verdaderas redes de atención y las trabas de muchas EPS en
relación a las autorizaciones; los problemas de flujo de recursos.
Entre los problemas que persisten destacan los bajos incentivos vinculados a
la limitada libertad de elección de los usuarios y a la falta de mediciones más
robustas de los resultados en relación al desempeño de los prestadores y las EPS.
Otra crítica importante la coloca en el tema de los contratos de empleo en el sector y
en la necesidad de direccionar el sistema más al fortalecimiento del enfoque de
APS: ―Sin embargo, la existencia de contratos de trabajo precarios , los sistemas de
pago ineficientes y la falta de infraestructura relacionada con la calidad significan
que este sector no está funcionando tan bien como debería‖. (OECD, 2015, p. 12).
Otro límite o problema que identifica en el sistema es la persistencia de las
inequidades regionales en el acceso y a la calidad del acceso a la salud
Por otro lado, valora positivamente la Ley 100 y destaca como una capacidad
del Estado de gobernabilidad del sistema el haberla sostenida a pasar de la
oposición y las crisis económicas:
349
finales de la década de 1990) y un grado de oposición sostenida al
programa de reforma (principalmente contra la introducción de mecanismos
de mercado en la salud la provisión de cuidados), las reformas se han
mantenido y fortalecido en los últimos 20 años (OECD, 2015, p. 16)
Una de las prioridades clave de la política debe ser asegurar que las
compañías de seguros de salud se transformen en compradores efectivos y
eficientes de la atención, Con una comprensión de las necesidades de
atención de salud de la población, y con el involucramiento en la
prevención y la detección temprana, y en la adjudicación de contratos a los
proveedores basado en medidas robustas de calidad y los resultados. Una
de las prioridades estrechamente vinculada a la prestación de servicios es
el fortalecimiento de la atención primaria, y colocarlo de manera efectiva en
el centro del sistema de salud en su conjunto( OECD, 2015, p. 16)
Para los autores el sistema de salud requiere una reforma estructural que
debe contener por lo menos los siguientes cambios:
Algunos de los eventos recientes que han ocurrido en Colombia que expresan
los graves problemas que persisten en el sistema de salud del país en la actualidad
14 de julio de 2015
351
Este miércoles 22 de julio, de 7:30 a 8:00 a.m., clínicas y hospitales del país,
públicos y privados, haremos un Plantón a nivel nacional en defensa de la salud de
los colombianos.
G R A N M A R C H A N A C I O N A L 1 9 D E A G O S T O 142
142
Acceso a las imágenes en : https://crisisdelasalud.wordpress.com/category/galeria/
352
https://crisisdelasalud.wordpress.com/category/comunicados/
Al gobierno no le importa
colapso crónico de urgencias
354
3. ANALSIS Y DISCUSIÓN
143
Si bien como señala Paul Starr puede existir un proceso de privatización con un aumento
inesperado del gasto público y observarse un proceso de privatización.
144
Recordamos que para la autora entre los factores que estimularon la privatización identificó las
Ideas neoliberales, el estancamiento del gasto en el presupuesto público de salud, la baja calidad del
sector público, y procesos políticos y sociales más amplios. En cuanto a aquellos factores que
actuaron como barrera a la privatización encontró el acceso universal a los servicios de salud, los
valores existentes en la sociedad, estructuras corporativas de gobierno (relaciones entre los diversos
agentes que generan una cultura de ajuste mutuo por búsqueda de consensos y compromisos
políticos), y fallas del sector privado (MAARSE, 2006).
355
privatización145.El Poder judicial ha sido un actor fundamental en el establecimiento
de un límite en las políticas de privatización, particularmente en el caso de Colombia
y Chile. En el caso de Colombia debemos destacar que el mismo también ha
acompañado en alguna medida el importante proceso de movilización y de demanda
social que se ha desarrollado por diversas organizaciones sociales en torno al
derecho a la salud. En ambos países las sentencias realizadas por la Corte han
obligado a los gobiernos a elaborar medidas efectivas direccionadas a establecer
mayores protecciones económicas y de acceso para los clientes de las
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud como mayores
restricciones y controles sobre la actividad de las mismas.
145
Límite que observamos en relación un freno al crecimiento de la personas con planes de salud
comercializados por isapres y el mayor número de personas con seguro social (FONASA); y un
estímulo a la privatización vinculado al traspaso de fondos públicos a las instalaciones privadas
(pertenecientes en gran parte a las ISAPRES por el proceso de integración vertical) para asegurar el
cumplimiento de las garantías exigidas por el AUGE, entre otros elementos que promovieron el
traspase de dinero público al sector privado.
356
como los casos de Chile y Colombia; el miedo a la estatización; la incompetencia
del sector público para administrar los recursos; la falta de comprensión o de
conocimiento por parte de las personas y del Estado sobre el rol del sector privado y
el rol del sector público.
Por otra parte los planteos de Paul Starr son muy útiles especialmente para
identificar la ambigüedad observada en la aplicación de diferentes términos
vinculados a la privatización. Entre ellos podemos mencionar términos como
(des)regulación, reforma, sistema, libre competencia que no resultan adecuados al
analizar las acciones que conformaron la forma efectiva en la cual las políticas
estudiadas se llevaron a cabo. Podemos afirmar que para Paul Starr varias de las
146
documento de la OCDE de 2016 ―colombia ofrece un ejemplo notable de un rápido progreso hacia
la cobertura universal de la salud, hecho que merece ser más conocido internacionalmente. Se ha
logrado protección financiera contra los costos excesivos del cuidado de la salud para casi todos los
ciudadanos, así como un paquete de servicios para las personas dentro y fuera del empleo formal‖
(OCDE, 2016, p.11)
357
políticas estudiadas no estarían expresaando un proceso de privatización en la
medida que no se da un cambio relevante en la esfera de la producción o del
consumo del sector público hacia el privado. Si bien debemos tener presente la
necesidad de relativizar afirmaciones de este tipo ya que como propone Maarse
desde un enfoque pragmático debe asumirse que hay múltiples límites en la relación
público/privada y deben analizarse por separado (MAARSE, 2006). En ese sentido
puede haber un avance de la privatización en relación a una dimensión específica
como el gasto en salud y un retroceso al proceso en relación a una mayor
participación del Estado en la provisión de los servicios. En el caso de Colombia,
observamos un aumento en el gasto público en salud (de 1,8 puntos porcentuales de
gasto público en 1990 a 5,4 puntos porcentuales sobre el gasto total en salud,
mientras que el gasto privado en salud el mismo periodo pasó de 2,2 a 1,6 puntos
porcentuales148). Sin embargo, este aumento en el gasto público no se refleja en la
grave crisis de los hospitales públicos que se ha venido profundizando en el mismo
periodo.
El enfoque de los autores ayudaría a cuestionar las tipologías que han sido
utilizadas para definir los sistemas estudiados, siendo el sistema argentino definido
como un sistema basado en el seguro social, el brasilero como un sistema universal,
el chileno como un sistema dual y el colombiano como el modelo de pluralismo
estructurado, y en la literatura considerado el más privatizado. Desde la perspectiva
elegida el análisis debería incorporarse los múltiples límites existentes en la relación
público/privada, su trayectoria y poder distinguir un gradiente de niveles de
privatización con las implicancias del mismo, es decir, con el énfasis en los factores
que estimulan y limitan al mismo en cada caso.
Por otra parte, en relación a la forma como fue pensada la privatización del
sistema de salud por varios de los autores estudiados, observamos un repertorio
común en donde aparecen los términos mencionados sin la claridad necesaria para
la comprensión de las experiencias de las políticas estudiadas. Entendemos que
esté limite en la aplicación de categorías más específicas se debe a que los trabajos
no estuvieron enfocados en los procesos de privatización desde la perspectiva
148
Banco Mundial 2016: http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PRIV.ZS
358
propuesta en este trabajo. En ese sentido, existe un desfasaje o desacoplamiento
entre la dirección de la reflexión realizada por los autores estudiados y nuestro
análisis de la política de las políticas públicas de los proceso de privatización.
A pesar de los riesgos que conlleva la realización de este tipo de estudios, los
hemos visto que los mismos tienen un gran potencial ya que nos permite una lectura
más rigurosa y completa de los procesos de elaboración e implementación de las
políticas, permitiendo también distinguir aquellas diferencias y semejanzas que son
fundamentales y aquellas que no lo son. Otro aspecto de gran relevancia es que los
mismos nos estimulan a elaborar nuevas preguntas e hipótesis y de esta manera
cuestionar determinado tipo de modelos o etiquetas con las que diferentes políticas y
procesos han sido analizados. En este sentido, las políticas estudiadas en los
359
diversos casos encuentran semejanzas, coincidencias en el carácter de los
conflictos, entre los actores involucrados, en las posiciones y argumentos
desarrollados por los mismos. Sobre todo lo que se evidenció fue la existencia de
límites a la privatización. Estos límites se debieron tanto a fallas del mercado, a
fallas en la reglamentación como a límites estructurales. Como hemos afirmado a lo
largo de todo el trabajo el mercado de planes y seguros de salud está determinado
por el mercado de trabajo y en los países estudiados el comportamiento del mercado
de trabajo se caracteriza por una alta inestabilidad e informalidad.
361
Las diversas instituciones tienden a naturalizar la existencia del mercado 149. En
todas también se da una situación en la cual representantes de las organizaciones
pasan a tener puestos importantes en las instituciones, generando una alianza de
intereses que coloca limites al control efectivo sobre las mismas, ya que el papel del
controlador y el controlado se ve desdibujado. Sin duda el estudio de las
instituciones gubernamentales en este tema requiere un desarrollo en profundidad
que no fue realizado en este trabajo.
149
Para el caso de Brasil se recomienda la lectura de SESTELO, J. A. F.; SOUZA, L. E. P. F.; BAHIA, L. Saúde
suplementar no Brasil: abordagens sobre a articulação público/privada na assistência à saúde. Caderno Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v.29, n.5, p.851-866, maio/2013.
362
Este es un análisis necesariamente provisorio. Si bien todo estudio, y
particularmente el de políticas públicas que continúan vigentes, es provisorio, en
nuestro caso, los países estudiados se encuentran comenzando nuevos gobiernos o
gobiernos interionos- como el caso de Argentina y Brasil respectivamente-; y dos
con políticas en curso que actúan directamente en la relación público/privada de los
sistemas de salud como el caso de Chile y Colombia. En ese sentido, en función de
los escenarios descriptos, las políticas que fueron estudiadas pueden ser
expandidas o modificadas así como otras políticas que incidan en el proceso de
privatización pueden ser anunciadas.
El referencial utilizado arroja luz en aspectos que han sido poco mencionados
en el debate sobre sistemas de salud en América Latina especialmente en lo que
dice respecto a la privatización. La mayoría de los trabajos existentes presuponen
que la privatización es una insuficiencia del sistema, una consecuencia no buscada,
y no como un cuerpo de ideas, de proyectos intencionados en donde el Estado, las
diversas organizaciones institucionales, han tenido un papel activo en el mismo.
363
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SIGLAS
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BM Banco Mundial
ARGENTINA
384
BRASIL
CHILE
COLOMBIA
Integral
Distritales de Salud
MS Movimiento Social
386
PAB Plan de Atención Básica
Sociales
UP Unión Patriótica
387
APENDICE-A ESTUDIOS COMPARADOS DE POLÍTICAS DE SALUD
388
parlamento,- así como las trayectorias histórico-institucionales de cada uno de los
sistemas (Giaimo, 2001). Dichas trayectorias se expresan en las institucionalidades
que se fueron conformando en cada uno de los países constituyendo en algunos
casos sistemas universales estatuidos constitucionalmente (Inglaterra y Alemania) o
sistemas de beneficios limitados basados en el empleo y de carácter voluntario sin
regulación estatal como el caso de EUA. En cada uno de los casos se encuentra que
las políticas de salud son moldeadas tanto por las políticas previas, y en particular
por las decisiones claves tomadas al momento de la conformación de los sistemas,
por los actores involucrados en dichos procesos (Giaimo, 2001) .Podríamos
desprender de su análisis que estos condicionamientos en la formulación se
expresan los conflictos de intereses y se van a definir los consensos entre los
diversos actores sociales. Por último también resulta relevante en este enfoque dar
cuenta de las persistencias y los cambios en los arreglos institucionales que va a
expresar la relación de fuerza de los actores claves del sector y las posibilidades y
limitaciones de los posibles cambios o no de las políticas de salud (Giaimo, 2001).
Hacker (1998) por su parte, al igual que Immergurt y Giaimo, se pregunta por
la ausencia de un seguro nacional de salud en EUA, Pero el compara el caso de
EUA con los casos de Inglaterra y Canadá. Su pregunta es “¿por qué Inglaterra tiene
un sistema nacional de salud basado en la provisión de atención y de médicos
pública, Canadá un sistema provincial basado en proveedores privados, y EUA no
tiene seguro nacional de salud?”(Hacker, 1998, p. 58). Para responder este planteo
propone una aproximación histórica amplia que enfatice las instituciones políticas
dentro de las cuales las decisiones políticas son elaboradas y los diversos efectos
que esas decisiones tienen en las subsecuentes batallas políticas (Hacker, 1998).
389
promulgadas en un determinado momento en el tiempo (Hacker,1998). Otro aspecto
que coloca como central para los estudios de políticas de salud es la necesidad de
estudiar tanto las instituciones de gobierno como las instituciones privadas (Hacker,
1998). En esa línea destaca la importancia de considerar los límites que el desarrollo
de las instituciones de mercado crean para la elaboración de políticas públicas: ―La
forma de las políticas de salud nacional dependen de las estructuras de mercado,
las ideas políticas, las estrategias de los grupos de interés, las visiones de lo público
que han formado las respuestas previas de las políticas de gobierno‖ (Hacker, 1998,
p.59).
Es a partir del estudio de los tres casos que analiza las trayectorias
alternativas tomadas por los países en coyunturas criticas que tienen semejanzas en
cuanto a su patrimonio cultural, el desarrollo económico y a las batallas dadas para
un seguro nacional de salud pero que también tienen diferencias en relación a
trayectorias de políticas de salud y al sistema médico (Hacker, 1998). Considerar
dos nociones centrales a partir de las cuales los estudios institucionalistas han
incorporado la dimensión histórica, dependencia de trayectoria y coyunturas críticas.
Por este motivo el autor sugiere colocar en tensión estos dos conceptos de
modo de superar una lectura estática de las instituciones ya que instituciones
estables no necesariamente producen resultados estables.
390
que las oportunidades especificas para el cambio que las instituciones crean‖
(Hacker, 1998, p. 79).
Uno de los argumentos centrales que plantea a partir de los resultados es que
―las oportunidades para cambios fundamentales en las políticas de salud son poco
comunes‖ (Hacker, 1998, p. 80). A su vez, ―las políticas nacionales de salud
estructuran el mercado de la atención de la salud y este mercado coloca límites
fuertes a las políticas de gobierno […] donde el seguro privado existe, es
invariablemente apoyado por políticas de gobierno […] sin embargo una vez
institucionalizado, el mercado de seguros privados de salud ubica fuertes límites a
los esfuerzos del gobierno para expandir un seguro público o regulación‖ (Hacker,
1998, p. 80).
Respecto a la comparación que realiza de los tres países, destaca que tanto
políticos como expertos fueron motivados por circunstancias similares en los tres
países así como influenciados por los mismos debates que se dieron en un marco
de debate trasnacional más amplio. Lo diferente fue la matriz de incentivos y límites
creados por las instituciones políticas que estructuraron los cambios. (Hacker,
1998).
391
hacen posibles las reformas de salud en el sentido amplio ya que dichas reformas
son poco frecuentes. El autor, como los anteriores también desde un abordaje
institucionalista, explora los tiempos y el alcance de cada una de las reformas. Su
concepto central es el de dependencia de trayectoria, cuyo uso es similar al que le
da Hacker. El autor postula que ―en el modelo de dependencia de trayectoria, los
actores son cercados por las instituciones y estructuras existentes que los encauzan
a lo largo de trayectorias políticas establecidas.‖ (WILSFORD, 1994, p. 251). En esa
línea sostiene que es poco probable que ocurran grandes cambios no incrementales
en cualquier sistema y su pregunta se centra en indagar por qué suceden. Su
propuesta para explicar este tipo de cambios va a estar en el interjuego entre
estructuras y coyunturas:
392
La conclusión final a la que arriba a partir del análisis de los cuatro casos es
que aquellos que han tomado decisiones desde el centro o desde encima (Alemania,
Francia, Inglaterra) en combinación con condiciones coyunturales (Alemania,
Inglaterra), tienen mayor probabilidad de grandes reformas que su contraparte débil
y fragmentada (EUA), la cual para un cambio estructural va a requerir de coyunturas
de mayor magnitud que son menos frecuentes (Wilsford, 1994). Finalmente la
consideración final del autor es que no existe una regla general por la cual haya que
elegir un cambio de dependencia de trayectoria gradual o realizar una trayectoria
política completamente nueva así como tampoco existe regla que recomiende la
elección de un sistema de agentes de decisiones centralizado y jerarquizado a uno
descentralizado y no jerarquizado (WILSFORD, 1994).
Tanto Hacker como Wilsford son críticos a una lectura estática de las
instituciones y se preocupan por entender el por qué y cuando ocurren los cambios
considerando central el concepto de coyunturas criticas. Los dos centran su análisis
en los tiempos y el alcance.
También el rol de las elites en EUA en relación a las políticas del Estado de
bienestar se distingue del rol seguido por gran parte de las elites europeas:
394
Finalmente plantea que la no implementación de la reforma de salud no fue
por la existencia de grupos de interés, ya que en los países europeos donde se
implementaron reformas estructurales también hubo grupos de interés que se
opusieron; no fue la falta de demanda de la sociedad, sino las características de las
instituciones políticas norteamericanas altamente fragmentadas, expuestas a la gran
influencia de lobbies y el poder limitado del Ejecutivo para poder implementar
reformas de este tipo. (Steinmo, 1995).
Otro estudio que aporta una lectura interesante al estudio de las reformas de
salud centrándose en los actores de las políticas de salud y los resultados de las
políticas es el de Hans Maarse and Aggie Paulus (2003). Realizan un análisis
comparativo de las reformas de salud durante los ´90 en cuatro países
pertenecientes a la unión europea, Bélgica, Alemania, Suiza y Países Bajos. El
supuesto principal es que las reformas de salud de los ´90 en países de la Unión
Europea no han afectado el principio de solidaridad en los sistemas de seguridad
social y no solo que no lo han afectado sino que el principio de solidaridad existente
en los mismos puso un límite al avance de reformas más radicales (MAARSE,
PAULUS, 2003). Para que esta situación haya sido posible consideran que fue clave
la preocupación de los gestores y políticos por el mantenimiento de los niveles de
solidaridad existente (MAARSE, PAULUS, 2003).
Una cuestión fundamental que plantean para este tipo de estudios es indagar
cómo los países han diseñado la solidaridad en el curso de la construcción y la
formación colectiva de los arreglos ((Maarse & Paulus, 2003). Destacan la
importancia del trabajo seminal de Esping-Andersen por su relevancia en dar cuenta
395
de las diferencias significativas en el significado concreto de la solidaridad a partir
del análisis empírico.
396
principio de solidaridad ha trabajado como una política limitante de la
reforma. Las propuestas de reforma que amenazarían la solidaridad
nunca alcanzaron la mayoría política. Además de ello, medidas políticas
fueron realizadas para minimizar los impactos negativos de la reforma
(Maarse & Paulus, 2003, p.610).
397
Una de las tesis centrales del estudio es que los ―actores programáticos‖ son
importantes conductores de los cambios de políticas y en particular son el principal
determinante de los contenidos de la política (Hassenteufel et al, 2010). Realizan
una comparación de las principales líneas de reforma en los cuatro casos
nacionales. Sin embargo, se señala que no hay una simple convergencia de los
cuatro estados estudiados alrededor de un modelo simple. ―En todos los casos
estudiados, claro, hay un evidente deseo de mejorar tanto la equidad como la
eficiencia de los servicios de salud. Esto, sin embargo, no implica un “problema”
compartido en el sentido de una política relevante en esos términos (Hassenteufel
et. al., 2010, p. 527).
Actores programáticos no son solo los actores de cambio pero sí los que
tienen la capacidad de tracción (…) Seleccionando, traduciendo y
recombinado, y lo más importante, imponiendo ideas, ellos cumplen un
rol genuinamente creativo y constructivo. Es este aspecto creativo que
los distingue de los empresarios políticos (Kingdon 1984 en:
Hassenteufel et al., 2010, p. 529).
398
Se plantean dos interrogantes producto de las observaciones empíricas. Una
se refiere a que en todos los casos se encuentra una clara decisión de introducir
mecanismos de mercado y junto a esta decisión también la reafirmación de la
autoridad regulatoria estatal, por el otro. La segunda observación es la aplicación de
soluciones similares para problemas bastante diferentes. A partir de estas
observaciones los autores plantear que las soluciones de las políticas más que una
respuesta a los problema s identificados, en muchos casos se vinculan a relaciones
de poder y debido a este hecho reafirman la centralidad del estudio de los actores
programáticos. (HASSENTEUFEL ET AL., 2010).
Otro de los artículos citados por Marmor y Wendt que colocan el foco en los
actores de las políticas de salud es el realizado por Wendt, Frisinia e Rothgang
(2009) en el cual proponen un marco conceptual para los estudios comparativos de
los sistemas de salud. El artículo plantea la necesidad de establecer un marco
conceptual amplio para el análisis de los sistemas de salud y sus transformaciones.
Se realiza una revisión del estado de arte en el campo, señalando la ausencia de
robustez conceptual en la definición en de los tipos de sistemas. A través de la
exploración de las dimensiones de ―financiamiento, provisión y regulación de la
atención de la salud, el articulo procede deductivamente en la línea del ―método
weberiano de tipos ideales‖ (Wendt, et. al., 2009, p. 70).
399
Inglaterra, Alemania y EUA (Wendt el al., 2009). Otro de los cuestionamientos es
que no consideran que el seguro social tenga su carácter público o privado sólo en
función de la propiedad de los factores de producción. Por último también
consideran difícil que este tipo de tipología pueda analizar cambios en el tiempo
(Wendt et al., 2009).
403
financieros no son suficientes para captar una mejor comprensión de los sistemas de
salud (Wendt, 2009).
Algunas explicaciones sobre por qué EUA no tiene un sistema nacional de salud y
los países europeos sí
Vicente Navarro en uno de sus trabajos (1989) se pregunta ―por qué algunos
países capitalistas desarrollados tienen esquemas de seguro de salud nacional,
otros tienen servicios nacionales de salud, y EUA nada?‖ (Navarro, 1989, p. 887). El
autor discute con algunas explicaciones dominantes en este campo como las
escuelas de ―public choice‖, ―power group pluralism‖, y ―postindustrial convergence‖.
Se postula una explicación alternativa centrada en un análisis histórico de la
correlación de fuerzas en cada país a partir del cual plantea que el crecimiento del
gasto público en salud y el crecimiento de la cobertura universal en beneficios de
404
salud ocurrido durante el periodo posterior a la II Guerra mundial está relacionado a
la fuerza del movimiento de trabajadores los países europeos occidentales (Navarro,
1989).
Otro tipo de estudios que el autor critica son aquellos basados en ―los grupos
de poder‖. Si bien coincide con autores como Ted Marmor (14) O. Anderson y P.
Starr en la importancia de identificar la influencia de los grupos de interés (profesión
médica, hospitalaria, centros académicos, compañías de seguros, etc.) tanto en el
proceso de toma de decisiones como en las características de las políticas de salud,
cuestiona que no incluyan en su análisis a los actores no visibles que pueden incidir
tanto como los actores sociales señalados (Navarro, 1989).
Tesis 1:
Tesis 2:
406
cada uno de los países tanto en las trayectorias institucionales pero con un peso
fuerte en lo político y en la correlación de fuerzas de los diferentes actores sociales.
En ese sentido si bien es central la categoría de clase social y el papel de la misma
para la existencia de políticas más o menos desmercantilizadas, Esping Andersen
no coloca a la relación de clases como determinante de la existencia de una política
universal en el sentido que sí lo hace Navarro. Por el contrario, busca romper con
una explicación unicausal y mostrar las limitaciones de esas explicaciones que no
incorporan una perspectiva más histórica y relacional. En busca de superar esos
estudios el autor propone para el análisis de las diferencias de los modelos de
seguridad social observar: el modelo de formación política de la clase trabajadora;
las coaliciones políticas ocurridas en el proceso de formación de los estados de
bienestar, las reformas anteriores que institucionalizaron un régimen de preferencias
de clase y de comportamiento político (Esping-Andersen, 1991). A su vez, el autor
agrega que un análisis adecuado del fenómeno debe dar cuenta de qué tipo de
estratificación social es promovida por la política social (Esping-Andersen, 1991).
A diferencia de lo que ocurrió en varios países europeos Starr afirma que “El
modelo europeo original empezó con la clase obrera industrial y destacó el
mantenimiento del ingreso‖ (…) y así como el seguro de salud europeo reflejaba los
antiguos fondos de enfermedad y mutualidades, también el seguro privado
norteamericano fue ―llevado a cuestas‖ por las organizaciones preexistentes. En
EUA éstas fueron los hospitales voluntarios, la profesión médica y la industria de
seguros de vida‖ (Starr,1982 386-387).
Starr sostiene que aunque algunos consideren que es una elección típica de
sociedades capitalistas, por el contrario países como Inglaterra y Suecia han ido en
dirección opuesta y han sustituido sistemas de seguro nacional de salud con
servicios nacionales de salud, y de esta forma se salieron del mercado y han
marchado hacia la producción directa y la asunción de un control mayor sobre el
sistema de salud. ―El grado de la variación en los servicios médicos entre países
capitalistas da a entender que no hay una correspondencia simple entre capitalismo
y atención médica, al menos en lo referente a estructura organizacional y financiera”
(Starr, 1982,pp. 442-443)
410
Otro argumento contundente del autor se refiere al decidido apoyo del Estado
a favorecer el sistema privado salvo coyunturas específicas en las que se intentaron
políticas de salud que apuntaron a ampliar la asistencia a una mayor parte de la
población. Una de esas formas de apoyo fue que las empresas estuvieron exentas
de impuestos de gobierno.
Debemos recordar que esta obra fue escrita a comienzos de los 80 y en ese
contexto el autor observa con bastante contundencia el avance de la gran empresa y
la pérdida de soberanía por parte de la profesión médica que se encuentra ya no
frente a la amenaza de la intervención estatal sino a la nueva lógica de la gran
empresa.
412
grupo de empresas teniendo como beneficiarios a los trabajadores de dichas
empresas y los familares de los mismos (Giedion et al., 2010). Las Isapres otorgan
cobertura a 2.925.973 de personas, equivalente al 18% de la población. Se observa
una fuerte concentración en el sector, en la cual cinco de las Isapres abiertas
administran el 89% del total de los planes de beneficiarios (Superintendencia de
Salud, 2013).
En Colombia el aseguramiento individual se presta principalmente a través de
dos regímenes: El régimen contributivo y el régimen subsidiado, en donde el
contributivo cubre a los trabajadores y sus familias con capacidad de pago y es
financiando con los aportes de las empresas y los trabajadores; y el subsidiado
cubre a la población con menos recursos sin capacidad de pago y es financiado por
una contribución cruzada desde los trabajadores del sector formal de la economía y
aportes del gobierno a través de los impuestos (Giovanella et al., 2012). En 2010 el
Sistema General de Seguridad Social de Salud contaba con sesenta y siete
entidades, de las cuales veinticuatro operaban en el régimen contributivo y cuarenta
y nueve en el régimen subsidiado; de las cuales seis participan en los dos
regímenes (Giovanella et al., 2012). Cuatro EPS del régimen contributivo concentran
el 56,8% del total de afiliados de dicho régimen sobre un total de veintiuna EPS
vigentes. En 2013 el total de afiliados del régimen contributivo es de 19.394.524.
(Superintendencia Nacional de Salud, 2013). Para 2011, la cobertura alcanzó más
del 95% de la población – más de 44 millones de personas- en donde el régimen
subsidiado cubría un 50% del total de la población cubierta (Giovanella et al., 2012).
413
APÉNDICE C - Normativa principal sobre las empresas de planes y seguros de
salud. Argentina, Brasil, Chile y Colombia
Argentina
En Argentina, las EMP tienen un marco regulatorio propio a partir del año 2011. De
acuerdo a la ley sancionada en 2011:
Brasil
Chile
Las mismas tienen como objetivo dar prestaciones y beneficios de salud a sus
afiliados ya sea en sus propias unidades de atención o en otras unidades
pertenecientes a terceros (2010). Zamora Vergara (2012) advierte que no existe en
ningún texto legal que las regule algún concepto de ellas y por eso motivo para
realizar una definición de las mismas el autor toma los elementos que contemplan
los artículos 171 y siguientes del Libro III del Decreto Legislativo con Fuerza de Ley
Nº 1:
(…) las Isapres son personas jurídicas de derecho público o privado, con o sin fines de lucro,
y que tiene por objetivo exclusivo el financiamiento de prestaciones y beneficios de salud, con
cargo al aporte de la cotización legal para salud o una superior convenida, así como las
actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso pueden
implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de
prestadores, y que para su nacimiento requieren registrarse en la Superintendencia de Salud,
ente que las fiscaliza‖ ( 2012, p. 20-21).
Colombia
En relación a las organizaciones que comercializan seguros de salud en
Colombia, de acuerdo al estudio de Gideion et al. (2010) las mismas, ―pueden
clasificarse según el régimen en el que operan, el tipo de entidad (con o sin ánimo
de lucro) y el tipo de producto que ofrecen‖ (p. 119). Las Entidades Promotoras de
Salud (EPS) son las entidades con mayor presencia en el sector. La Ley 100 de
1993 las define de la siguiente forma:
415
Alcance de la cobertura y principales aspectos de la regulación
Argentina
417
Brasil
418
atenuaron y hasta distorsionaron las intenciones de definir barreras claras a la
negación de la atención (2008,p. 537).
Entre los principales temas regulados por la Ley 9656/98 se destacan: la
prohibición a la negación de cobertura por estado de salud y a personas mayores de
60 años con más de 10 años en un plan; mantenimiento de cobertura para jubilados
y pensionados en los planes empresariales; cobertura de todas las enfermedades
incluidas en el CIE- 10, la realización de trasplantes y la atención de problemas
mentales; prohibición de la exclusión de coberturas por enfermedades preexistentes
después de 24 meses de carencia; límites para la utilización de servicios de salud,
prohibición de negación de coberturas en razón de cantidad y del valor máximo de
procedimientos, de internación, entre otros. Los autores destacan que ―la legislación
restringe las coberturas de determinados procedimientos de alto costo y posibilita la
preservación de limitaciones vigentes en contratos antiguos‖ (2008, p.529). Otro
aspecto central se refiere al resarcimiento al SUS por parte de las empresas de
planos y seguros de salud cuando los afiliados a las mismas se atienden en los
servicios del SUS.
Chile
Colombia
420
se encuentran definidos en el artículo 169 de la Ley 100 y modificado por el artículo
37 de la Ley 1438 de 2011.De acuerdo a in informe de ALAMI de 2013 existen
actualmente 1.778.934 planes privados de salud – 671.243 planes de ambulancias
prepagados, 187.106 planes complementarios y 920.585 planes de medicina
prepagada-. (ALAMI, 2013).
Principales problemas denunciados por los afiliados a los planes privados de salud
en los países seleccionados
En Argentina según un estudio realizado en 2012 sobre las denuncias de los
afiliados a las EMP presentadas ante la Subsecretaría de Defensa del Consumidor
de la Nación en el periodo 2000-2008 se observó que los motivos más denunciados
ante la Dirección de Defensa del Consumidor fueron ―la falta o incompleta cobertura
de prestación‖ con un 56% y ―el aumento de cuota‖ con un 20%. Dentro de aquellas
denuncias referidas a la primera categoría mencionada, en su mayoría se referían a
medicamentos (26,9%), tratamientos (24,7%) y operaciones (20,4%). En el caso de
los reclamos presentados ante el Sistema Nacional de Arbitraje de Consumo fueron
―el incumplimiento de contrato‖ (35 %) y ―la falta o incompleta cobertura de
prestación‖ con un 27% (LUZURIAGA, 2012).
En Brasil, Conte, Bahía & Barroso a partir de un estudio sobre las acciones
con pedido de tutela anticipada juzgada en los Tribunales de Justicia de Río de
Janeiro y de San Pablo advierten el creciente aumento de reclamos ante la Justicia
por parte de los consumidores ante las restricciones de cobertura, aumentos
abusivos, recisiones unilaterales de contrato, entre otros (2009). Por su parte
Scheffer (2006) al analizar los resultados de las negaciones de cobertura de los
planes y seguros de salud a partir de las tutelas judiciales iniciadas por los afiliados
en San Pablo entre 1999 y 2004 advierte que en relación a las principales negativas
de cobertura de salud denunciadas ―es preocupante ya que se relacionan con los
problemas de salud y enfermedad responsables por los mayores índices de
enfermedad y muerte de la población‖ (2006 p.138). Así mismo el perfil de
coberturas negadas se relacionó con aquellas situaciones clínicas en las cuales la
demora en la asistencia o el diagnóstico resultaba determinante (2006).
Respecto a Colombia, un estudio (YAMIN, PARRA VERA, 2009) muestra el
crecimiento de la judicialización que ha ocurrido tanto en el sistema público como
421
privado vinculado a la negativa de cobertura por parte de las empresas. En ese
sentido, a partir de la gravedad de la situación la Corte decidió realizar el dictado de
la tutela T-760/2008. De acuerdo a los autores:
El Tribunal afirmó que este enfoque estructural era necesario porque los
órganos de gobierno responsable de la regulación del sistema de salud
no han adoptado decisiones que garanticen el derecho a la salud sin
tener que recurrir a través de la acción de tutela (…). De hecho 20 de
los 22 casos se refieren a los principios que la Corte ha establecido
reiteradamente, pero que los proveedores de salud y las compañías de
seguros siguen sin asimilar (p.3-4).
Otro estudio de 2011 en el mismo país analiza las tutelas judiciales y entre
los resultados se destaca el creciente aumento de las tutelas referidas a salud. A su
vez de acuerdo a cifras de 2010, el estudio encontró que en la mayoría de los casos
los denunciantes solicitaron prestaciones de tratamientos que en su mayoría se
encontraban incluidos en el POS (paquete obligatorio de prestaciones de salud del
régimen contributivo), identificándose entre los principales prestaciones el
suministro de medicamentos y la realización de cirugías (Rodríguez Garavito, 2011).
En relación a los problemas denunciados por los afiliados de las Isapres, en
2013 un informe de la Superintendencia de Servicios de Salud de Chile mostró el
alto nivel de reclamos de los usuarios de los seguros privados de salud
denominados ISAPRES. Entre los principales motivos de reclamo se encuentran
―alza de precio base‖, ―atención de urgencia‖ y ―negativa de cobertura por
preexistencia‖ (2013).A su vez un trabajo realizado por Zamora Vergara destaca los
diversos problemas que se identifican en relación a las Isapres:
las Isapres son una entidad muy cuestionada por la ciudadanía. (…) los
que concentran la mayor cantidad de reclamos realizados - ya sea ante
la Superintendencia de Salud, ya sea ante las Cortes de Apelaciones -,
se encuentran las constantes alzas a los precios de los planes de salud,
y las discriminaciones por sexo, por riesgo o por pre-existencias que
ejercen las Isapres en relación a sus afiliados, al momento de realizar la
adecuación anual de los contratos, o de permitir la movilidad dentro de
ellas o para salir de dichas instituciones‖ (p.8, 2012).
422
APÉNDICE –D TABLAS COMPARATIVAS DE INDICADORES ECONOMICOS E
INDICADORES ECONÓMOCOS DE SALUDDE ARGENTINA, BRASIL, CHILE Y
COLOMBIA
Tabla 1: Evolución del PBI en Argentina, Brasil, Chile y
Colombia. 1990-2014
País
Año
Argentina Brasil Chile Colombia
423
Tabla 2: Evolución del PBI per cápita en
Argentina, Brasil, Chile y Colombia. 1990-
2016
Año Argentina Brasil Chile Colombia
425
TABLA 5: CARACTERÍSTICAS DEL EMPLEO ASALARIADO, EXCLUIDO EL TRABAJO DOMÉSTICO, BIENIO 2012-2013 Y
VARIACIÓN RESPRECTO A COMIENZOS DE LA DÉCADA DE 2000* (em porcentajes y puntos porcentuales)
Porcentaje Porcentaje que se Porcentaje con Porcentaje Porcentaje que se Porcentaje con
respecto al total desempeña em el coberutra de respecto al desempeña em el coberutra de
de ocupados sector formal(b) seguridad total de sector formal(b) seguridad social (c
social ( c ) ocupados )
(a) Las definiciones de sector informal y empleo informal (em el universo de trabajadores asalariados) han sido adaptadas a
la información disponible y no son necesariamente iguales, cn exactitud, a las establecidas em la XVII Conferencia
Internacional de Estadísticas del Trabajo.
(b )Se incluyen los trabajadores del sector público y lso trabajaodres del sector privado que se desempeñan em
establecimientos de seis o más ocupados.
(d ) Promedio ponderado.
Fuente: CEPAL/OIT.Coyuntura Laboral em América Latina y el Caribe. Protección Social Universal em mercados laborales
com infrmalidad.Informe N 12. Mayo de 2015
426
Tabla 6: Evolución del gasto total en salud como % del PBI. Argentina, Brasil, Chile y Colombia 1990-
2013
Países
Año
Argentina Brasil Chile Colombia
Fuente: Elaboración propia a partir de losdatos de OMS, 2016 y del informe Invertir em Salud, BM, 1993.
427
Tabla 7: Evolución gasto privado en salud como % del PBI. Argentina, Brasil, Chile y Colombia
1990-2014
Países
Año
Argentina Brasil Chile Colombia
Fuente: Elaboración propia a partir de losdatos de OMS, 2016; informe Invertir em Salud, BM, 1993..
428
Tabla 8: Evolución gasto público en salud como % del
PBI. Argentina, Brasil, Chile y Colombia 1990-2014
429
Tabla 9. Evolución del Gasto de bolsillo como % del Gasto privado de salud. Argentina, Brasil, Chile y
Colombia. 1995-2013
Fuente: Elaboración propia a partir de losdatos de OMS, 2016 y del informe Invertir em Salud, BM, 1993.
430
Cuaro 10: Número de Trabajadores industriales y de miembros de sindicatos
Número de Número de
miembros de trabajadores
sindicatos (x mil) industriales
Argentina 2.576 1.855
Brasil 2.500 2.055
Chile 493 428
Colombia 330 655 (año 1964)
Fuente:O´Donnell , Modernizacion y Autoritarismo en base a OIT, International Labour Statistics,
Ginebra, 1967.
431
APENDICE E- ARGENTINA
65
agrupadas
en Cámaras
Gobierno
1 con 24 Existen entre
Entidades nacional, 24 entidades
280 delegaciones 200 y 300
aseguradoras provincial y provinciales
provinciales muy
municipal
pequeñas
5 se reparten
más del 60
432
Canasta de No existe
Canasta
prestaciones Sin definición PMO paquete PMO
propia
garantizadas mínimo
CuadrobDistribución de la población cubierta entre las principales Obras Sociales. Argentina. 1984.
Población cubierta
Obra Social
N % % acumulado
433
Obra Social de Conductores de Transporte
281.000 1,8 64,7
Colectivo
434
Cuadro: Comparación de rankings de entidades sindicales en función de altas recibidas por traspasos
en dos momentos del periodo de libre elección. Argentina. 2005 y 2011.
1.365.17 4.069.70
Totales del periodo
7 2
435
Cuadro Distribución de opciones captadas desde el comienzo del sistema a las Obras Sociales con
mayor concentración de opciones realizadas (desde mayo 1998 hasta la actualidad*)
436
OBRA SOCIAL DE TECNICOS DE
9 VUELO DE LINEAS AEREAS 190077 2,97
437
Cuadro: Cantidad de contratosestablecidos por
Argetina. 1999.
Medicus 13
SPM 6
Swiss Medical 4
Docthos 11
Omint 5
Amnsa 18
Cemic 5
Qualitas 5
Medicor
Omaja 3
Otras 75
Total 145
438
Cuadro Fusiones y Adquisiciones de entidades de EMP.1994-2008 Argentina
Monto Cantida
estimad d de
Año Comprador Pais EMP y establecimientos vinculados o usuarios
Fondo de
1995 Grupo Exxel Inversión Galeano-Life-TIM 34 72.000
Colmena Golden
1997 Cross Vida 3 Chile Clinico Olivos-Clio - -
Acción Médica
1997 Internacional Argentina C.M. Buenos Ayres AMPRI - -
SIS (Servicios
2001 Integrales de Salud) Argentina SPM 20 270.000
SPM (Servicios
2001 Integrales de Salud) Argentina AMSA - -
439
2005 SPM San Carlos Salud - -
440
APENDICE F-BRASIL
Operadora Beneficarios
Bradesco Saúde S. A. 2.023.092
Sul América Companhia de Seguro Saúde 1.905.227
Notre Dame Intermédica Saúde SLA 1.314.140
Intermedica Sistema de Saúde S.A 936.783
Amil AssistenciaMédica Internacional S. A. 770.851
Fuente: Presentación Leandro Tavares. Congreso Abrasco 2015, datos SIB/ANS E Cadop/ANS.
441
Distribución de beneficarios por operadoras. Junio de 2000
Operadora Beneficarios
Odontoprev S. A 6.243.655
Amil Asssitnecia Medica Internacional S.A. 5.540.424
BRADESCO Saúde S. A 4.024.386
Hapivida Assitenci Medica Lda. 3.202.336
Sul America Comphania de Seguro de Saude 2.739.585
Fuente: Presentación Leandro Tavares. Congreso Abrasco 2015, datos SIB/ANS E Cadop/ANS.
442
Cuadro 1: Normativa y otras medidas políticas clasificadas en función
de si favorece o limita la expansión del proceso de privatización de la salud.
Énfasis en el mercado de las Isapres
LIMITE A LA EXPANSIÓN DEL PROCESO
Año ESTIMULO A LA DE PRIVATIZACIÓN/
PRIVATIZACIÓN/EXPANSIÓN DEL A LAS IRREGULARIDADES
MERCADO IDENTIFICADAS EN EL
COMPORTAMIENTO DE LAS ISAPRES
Decreto 2.763
Título: Reorganiza el ministerio de salud y En su estatuto inicial las ISAPREs fueron
crea los servicios de salud, el fondo sometidas al control y fiscalización del Fondo
nacional de salud, el instituto de salud Nacional de Salud (Informe Comisión, 2014,
pública de chile y la central de p.10)
abastecimiento del sistema nacional de
servicios de salud
1979 Decreto 2.575
Título: hace extensivas las prestaciones
de la ley n° 16.781 a los beneficiarios del
servicio nacional de salud. Permitió el
acceso al Sistema de Libre Elección a los
beneficiarios legales del SNS (Miranda )
Código Sindical
Libre asociación. Prohibición del derecho
a huelga Exclusión del Estado de las
mediaciones de trabajo.
Art. 19 inciso 9 de la Constitución
Nacional
Derecho a la protección de la salud
1985 Ley 18.469 Ley FONASA Ley N 18. 469 REGULA EL EJERCICIO DEL
Modalidad Libre Elección FONASA art. 12 DERECHO CONSTITUCIONAL A LA
y 13
PROTECCION DE LA SALUD Y CREA UN
443
REGIMEN DE PRESTACIONES DE SALUD
Reestructuró el sistema de salud chileno,
estableciendo un sistema único de
cotizaciones equivalentes al siete por ciento
de las remuneraciones, que incorpora a las
ISAPREs reconociéndolas como alternativa al
aseguramiento estatal (Informe Comisión,
2014, p. 10)
Perfecciona y profundiza temas no tratados en
Decreto 3. Los pensionados y las personas sin
ingresos pasan a ser beneficiarios. Autoriza y
normatiza el proceso de desafiliación
considerando la existencia de incumplimientos
contractuales por parte de las Isapres.
444
19.888, 19.895, 20. 015,
CUADRO 2
446
Cuadro 3. Periodización de las políticas de salud de Chile Tetelboin
Reformas neoliberales
Apertura democrática
1989-2003
Institucionalidad neoliberal en la salud
III PERIODO
2003-2013
Institucionalidad neoliberal AUGE-GES
en la salud
447
Una tercera periodización que se concentra en el periodo que va de 1973 a 1980 se
encuentra en el trabajo de Zamora Vergara . Se puede hacer a su vez una
subdivisión en esta primera etapa del régimen militar en función de las políticas
dirigidas al sistema de salud, siguiendo la propuesta de Zamora Vergara ya que se
puede identificar diferentes focos e ideas puestas en juego: Etapas de constitución
del sistema chileno a partir del régimen militar según Zamora Vergara:
CUADRO 4
1978-1980 El Ministerio tomó decisiones de fondo sobre la Ley de Medicina Curativa así como
sobre la restructuración del sector salud‘. A pesar de una fuerte oposición del
Colegio Médico y otros organismos gremiales
448
Cuadro 5 Escenarios de los debates del AUGE en base a Renz, 2007
449
TABLAS CHILE
TABLA 1
Mortalidad infantil
136,0 35,0 7,2
(x 1.000 NV)
Mortalidad materna
276, 0 66,0 18,5
(x 100.000 NV)
Mortalidad neonatal
27,4 17,0 4,5
(x 1.000 NV)
Niños desnutridos %
63,0 11,5 0,5b
(< 5 años)
Mortalidad general
14,8 6,6 5,5
(x 1.000 hab.)
Tasa de natalidad
34,3 28,5 14,8
(x 1.000 hab.)
450
Fuente: Goic, 2015
451
APENDICE H- COLOMBIA
Normativa clasificada en función de si favorece o limita la expansión del proceso de
privatización de la salud.Énfasis en el mercado de las EPS
LIMITE A LA EXPANSIÓN DEL PROCESO
Año ESTIMULO A LA DE PRIVATIZACIÓN/
PRIVATIZACIÓN/EXPANSIÓN DEL A LAS IRREGULARIDADES
MERCADO IDENTIFICADAS EN EL
COMPORTAMIENTO DE LAS EPS
Art. 48 de la CN (Congreso de la
República )
1991
Art. 49 de la CN (Congreso de la
República )
Ley 60 (…..)
452
Social (MPS)
453
ANEXO: PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA 209 Y 267 DE 2013 CÁMARA. Se
destacan los trechos del proyecto que fueron eliminados por la Sentencia C-
313 de 2014 de la Corte Constitucional
Artículo 1°. Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho
fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección.
(En el entendido que la expresión ―establecer sus mecanismos de protección‖
no dará lugar a nrmas que mensocaben la acción de tutela (C-313 2014)).
Artículo 2°. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho
fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo.
Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con
calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado
adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a
las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la
Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se
ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación,
coordinación y control del Estado.
Artículo 3°. Ámbito de aplicación. La presente ley se aplica a todos los agentes,
usuarios y demás que intervengan de manera directa o indirecta, en la garantía del
derecho fundamental a la salud.
Artículo 4°. Definición de Sistema de Salud. Es el conjunto articulado y armónico de
principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos;
facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información
y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho
fundamental de la salud.
Artículo 5°. Obligaciones del Estado. El Estado es responsable de respetar,
proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud; para ello
deberá:
a) Abstenerse de afectar directa o indirectamente en el disfrute del derecho
fundamental a la salud, de adoptar decisiones que lleven al deterioro de la salud
454
de la población y de realizar cualquier acción u omisión que pueda resultar en un
daño en la salud de las personas;
b) Formular y adoptar políticas de salud dirigidas a garantizar el goce efectivo del
derecho en igualdad de trato y oportunidades para toda la población, asegurando
para ello la coordinación armónica de las acciones de todos los agentes del Sistema;
c) Formular y adoptar políticas que propendan por la promoción de la salud,
prevención y atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas, mediante
acciones colectivas e individuales;
d) Establecer mecanismos para evitar la violación del derecho fundamental a la
salud y determinar su régimen sancionatorio;
e) Ejercer una adecuada inspección, vigilancia y control mediante un órgano y/o las
entidades especializadas que se determinen para el efecto;
f) Velar por el cumplimiento de los principios del derecho fundamental a la salud en
todo el territorio nacional, según las necesidades de salud de la población;
g) Realizar el seguimiento continuo de la evolución de las condiciones de salud de la
población a lo largo del ciclo de vida de las personas;
h) Realizar evaluaciones sobre los resultados de goce efectivo del derecho
fundamental a la salud, en función de sus principios y sobre la forma como el
Sistema avanza de manera razonable y progresiva en la garantía al derecho
fundamental de salud;
i) Adoptar la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera
sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de
manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población;
(en el entendido que (i) la atribución del deber de adoptar mecanismos para la
validación del derecho prevista en el literal (d) no dara lugar a expedir normas
que mensocaben el mecanismo de protección de losderechosfundamentales y
(ii) la sostenibilidad fiscal a que alude i) no puede comprender la negacin a
prestar eficiente y oportunamente todos los servicios de salud debidos
cuaaluqier usuario . Comunicado N 21 Corte Constitucional, 2014, p. 6 ).
j) Intervenir el mercado de medicamentos, dispositivos médicos e insumos en salud
con el fin de optimizar su utilización, evitar las inequidades en el acceso, asegurar la
calidad de los mismos o en general cuando pueda derivarse una grave afectación de
la prestación del servicio.
Artículo 6°. Elementos y principios del derecho fundamental a la salud. El derecho
fundamental a la salud incluye los siguientes elementos esenciales e
interrelacionados:
a) Disponibilidad. El Estado deberá garantizar la existencia de servicios y
tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal
médico y profesional competente;
455
b) Aceptabilidad. Los diferentes agentes del sistema deberán ser respetuosos de la
ética médica así como de las diversas culturas de las personas, minorías étnicas,
pueblos y comunidades, respetando sus particularidades socioculturales y
cosmovisión de la salud, permitiendo su participación en las decisiones del sistema
de salud que le afecten, de conformidad con el artículo 12 de la presente ley y
responder adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas con el género y
el ciclo de vida. Los establecimientos deberán prestar los servicios para mejorar el
estado de salud de las personas dentro del respeto a la confidencialidad;
c) Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos,
en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos
grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no
discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la
información.
d) Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y tecnologías de
salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista
médico y técnico y responder a estándares de calidad aceptados por las
comunidades científicas. Ello requiere, entre otros, personal de la salud
adecuadamente competente, enriquecida con educación continua e investigación
científica y una evaluación oportuna de la calidad de los servicios y tecnologías
ofrecidos.
Así mismo, el derecho fundamental a la salud comporta los siguientes principios:
a) Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente
del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida;
b) Pro homine. Las autoridades y demás actores del sistema de salud, adoptarán la
interpretación de las normas vigentes que sea más favorable a la protección del
derecho fundamental a la salud de las personas;
c) Equidad. El Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas específicamente al
mejoramiento de la salud de personas de escasos recursos, de los grupos
vulnerables y de los sujetos de especial protección;
d) Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de
manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá
ser interrumpido de manera intempestiva y arbitraria por razones administrativas o
económicas; (La sentencia 313 2014 ordenó eliminar el texto ―de manera
intempestiva y arbitraria‖
456
e) Oportunidad. La prestación de los servicios y tecnologías de salud que se
requieran con necesidad deben proveerse sin dilaciones que puedan agravar la
condicionn de salud de las personas Respecto a la continuidad, contemplada en
el literal d), fue declarado exequible, pero la Corte excluyó las expresiones de
manera intempestiva y arbitraria, pues, con ellas se permitían elementos que
conducían a amenazar o cercenar el goce del derecho. El principio de
oportunidad contenido en el literal e) en el inciso 2 se declaró exequible, pero,
proscribió por vía de inexequibilidad las expresiones ―que se requieran con
necesidad‖ y ―que puedan agravar la condición de salud de las personas‖,
pues implicaban una restricción al goce del derecho y vulneraban los artículos
2 y 49 de la Carta.( Comunicado No 21, Corte Constitucional, 2014, p. 9)
f) Prevalencia de derechos. El Estado debe implementar medidas concretas y
específicas para garantizar la atención integral a niñas, niños y adolescentes. en
cumplimiento de sus derechos prevalentes establecidos por la Constitución Política.
Dichas medidas se formularán por ciclos vitales: prenatal hasta seis (6) años, de los
(7) a los catorce (14) años, y de los quince (15) a los dieciocho (18) años;
g) Progresividad del derecho. El Estado promoverá la correspondiente ampliación
gradual y continua del acceso a los servicios y tecnologías de salud, la mejora en su
prestación, la ampliación de capacidad instalada del sistema de salud y el
mejoramiento del talento humano, así como la reducción gradual y continua de
barreras culturales, económicas, geográficas, administrativas y tecnológicas que
impidan el goce efectivo del derecho fundamental a la salud;
h) Libre elección. Las personas tienen la libertad de elegir sus entidades de salud
dentro de la oferta disponible según las normas de habilitación.
i) Sostenibilidad. El Estado dispondrá, por los medios que la ley estime apropiados,
los recursos necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo
del derecho fundamental a la salud, de conformidad con las normas constitucionales
de sostenibilidad fiscal
j) Solidaridad. El sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas,
generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades.
K) Eficiencia. El sistema de salud debe procurar por la mejor utilización social y
económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el
derecho a la salud de toda la población.
l) Interculturalidad. Es el respeto por las diferencias culturales existentes en el país y
en el ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir mecanismos que
integren tales diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en los servicios
de atención integral de las enfermedades, a partir del reconocimiento de los saberes,
prácticas y medios tradicionales, alternativos y complementarios para la
recuperación de la salud en el ámbito global.
m) Protección a los pueblos indígenas. Para los pueblos indígenas el Estado
reconoce y garantiza el derecho fundamental a la salud integral, entendida según
sus propias cosmovisiones y conceptos, que se desarrolla en el Sistema Indígena de
Salud Propio e Intercultural – SISPI.
457
n) Protección pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas,
raizales y palenqueras. Para los pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras,
afrocolombianas, raizales y palenqueras, se garantizará el derecho a la salud como
fundamental y se aplicará de manera concertada con ellos, respetando sus
costumbres.
Parágrafo. Los principios enunciados en este artículo se deberán interpretar de
manera armónica sin privilegiar alguno de ellos sobre los demás. Lo anterior no
obsta para que sean adoptadas acciones afirmativas en beneficio de sujetos de
especial protección constitucional como la promoción del interés superior de las
niñas niños y mujeres en estado de embarazo y personas de escasos recursos,
grupos vulnerables y sujetos de especial protección.
Artículo 7°. Evaluación anual de los indicadores del goce efectivo. El Ministerio de
Salud y Protección Social divulgará evaluaciones anuales sobre los resultados de
goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en función de los elementos
esenciales de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad.
Con base en los resultados de dicha evaluación se deberán diseñar e implementar
políticas públicas tendientes a mejorar las condiciones de salud de la población.
El informe sobre la evolución de los indicadores de goce efectivo del derecho
fundamental a la salud deberá ser presentado a todos los agentes del sistema.
Artículo 8°. La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser
suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con
independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de
provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá
fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico
en desmedro de la salud del usuario.
En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de
salud cubierto por el Estado, se entenderá que éste comprende todos los elementos
esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de
salud diagnosticada.
Parágrafo. Para efectos del presente artículo se entiende por tecnología o servicio
de salud aquellos directamente relacionados con el tratamiento y el cumplimiento del
objetivo preventivo o terapéutico. Aquellos servicios de carácter individual que no
estén directamente relacionados con el tratamiento y cumplimiento del objetivo
preventivo o terapéutico, podrán ser financiados, en caso de que no existiese
capacidad de pago, con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los
servicios y tecnologías en salud, en el marco de las políticas sociales del Estado.
(En el párrafo eliminado por la Corte la misma argumenta su inexequibilidad
porque ―en este se establece un elemento restrictivo que de preservarse en el
ordenamiento jurídico, amenzada la garantía efectiva del derecho. Se trata de
los conceptos de ―vinculación directa‖ y vinculación indirecta‖ con el
tratamiento, lo cual condiciona la inclusión o exclusión de la prestación del
servicio […] (Comunicado N 21 Corte Constitucional, 2014, p. 9)
458
Artículo 9°. Determinantes sociales de salud. Es deber del Estado adoptar políticas
públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes
sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover
el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de
vida. Estas políticas estarán orientadas principalmente al logro de la equidad en
salud.
El legislador creará los mecanismos que permitan identificar situaciones o políticas
de otros sectores que tienen un impacto directo en los resultados en salud y
determinará los procesos para que las autoridades del sector salud participen en la
toma de decisiones conducentes al mejoramiento de dichos resultados.
Parágrafo. Se entiende por determinantes sociales de salud aquellos factores que
determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos,
culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y
de acceso a los servicios públicos, los cuales serán financiados con recursos
diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías de salud.
Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del
servicio de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la
prestación del servicio de salud:
a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención
integral, oportuna y de alta calidad;
b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su
condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo
alguno;
c) A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el
profesional de la salud tratante;
d) A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la
salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas
respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos.
Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de
salud;
e) A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la
ley;
f) A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las
opiniones personales que tengan sobre los procedimientos;
459
g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que
únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en
los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en
forma gratuita y a obtener copia de la misma.
h) A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de
calidad por trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para
ejercer;
i) A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos
requeridos;
j) A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su
intimidad;
k) A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda la información que sea
suministrada en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de
salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la
misma por los familiares en los eventos autorizados por la ley o las autoridades en
las condiciones que esta determine;
l) A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones,
quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las
instituciones, así como a recibir una respuesta por escrito;
m) A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos por
los tratamientos de salud recibidos;
n) A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de sus
órganos de conformidad con la ley;
o) A no ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su
dignidad, ni a ser obligados a soportar sufrimiento evitable, ni obligados a padecer
enfermedades que pueden recibir tratamiento;
p) A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que le
corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio;
q) Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de
su enfermedad; (La Corporación consideró que la expresión ―razonables‖,
fungía como restricción indeterminada, pues, no se señaló por el legislador
ningún elemento que la hiciese determinable, tal como quién debería definir
esa razonabilidad. La expresión ―efectivamente‖ también fue tachada, pues, no
resultaba admisible definir la efectividad de un procedimiento sin haberlo
practicado. Para el Tribunal Constitucional, la efectividad del servicio,
tecnología, suministro, etc., depende en mucho del paciente y su entorno, por
ello está exigencia de efectividad también amenazaba el derecho como una
limitación indefinida del mismo. Consecuentemente, se procedió a declarar la
inexequibilidad de los dos vocablos. Comunicado No. 21. Corte Constitucional,
p.10)
Son deberes de las personas relacionados con el servicio de salud, los siguientes:
a) Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad;
460
b) Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas de
promoción y prevención;
c) Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la
salud de las personas;
d) Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los
servicios salud;
e) Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas, así como los recursos
del sistema;
f) Cumplir las normas del sistema de salud;
g) Actuar de buena fe frente al sistema de salud;
h) Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera para
efectos del servicio;
i) Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención
en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.
Parágrafo 1°. Los efectos del incumplimiento de estos deberes solo podrán ser
determinados por el legislador. En ningún caso su incumplimiento podrá ser
invocado para impedir o restringir el acceso oportuno a servicios de salud requeridos
con necesidad.
En el parágrafo 1 del inciso segundo, la Corte declaró inexequible la expresión
―con necesidad‖, pues implicaba una restricción sin justificación del alcance
del principio de oportunidad en la prestación del servicio. Comunicado No. 21.
Corte Constitucional, p.10)
Parágrafo 2°. El Estado deberá definir las políticas necesarias para promover el
cumplimiento de los deberes de las personas, sin perjuicio de lo establecido en el
parágrafo 1°.
Artículo 11. Sujetos de especial protección. La atención de niños, niñas y
adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y
del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de
enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, gozarán de
especial protección por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por
ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan
parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e
interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención.
En el caso de las mujeres en estado de embarazo, se adoptarán medidas para
garantizar el acceso a los servicios de salud que requieren con necesidad durante el
embarazo y con posterioridad al mismo y para garantizar que puedan ejercer sus
derechos fundamentales en el marco del acceso a servicios de salud.
…la expresión ―con necesidad‖ del inciso 2º que declaró inexequible, dado
que restringe de manera injustificada el alcance del principio de oportunidad.
Comunicado No. 21. Corte Constitucional. 2014,P. 11)
461
Parágrafo 1°. Las victimas de cualquier tipo de violencia sexual tienen derecho a
acceder de manera prioritaria a los tratamientos sicológicos y siquiátricos que
requieran.
Parágrafo 2°. En el caso de las personas víctimas de la violencia y del conflicto
armado, el Estado desarrollará el programa de atención psicosocial y salud integral a
las víctimas de que trata el artículo 137 de la Ley 1448 de 2011.
CAPÍTULO II
Garantía y mecanismos de protección del derecho fundamental a la salud
462
Parágrafo 1. En los casos de negación de los servicios que comprenden el derecho
fundamental a la salud con independencia a sus circunstancias, el Congreso de la
República definirá mediante ley las sanciones penales y disciplinarias tanto de los
Representantes Legales de las entidades a cargo de la prestación del servicio, como
de las demás personas que contribuyeron a la misma.
Parágrafo 2. Lo anterior sin perjuicio de la tutela.
Artículo 15. Prestaciones de salud. El Sistema garantizará el derecho fundamental a
la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una
concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la
paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.
En todo caso, los recursos públicos asignados a la salud no podrán destinarse a
financiar servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes
criterios:
a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no
relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de
las personas;
b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica;
c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica;
d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente;
e) Que se encuentren en fase de experimentación.
f) Que tengan que ser prestados en el exterior.
Los servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente
excluidos por el Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente
que determine la ley ordinaria, previo un procedimiento técnico-científico, de carácter
público, colectivo, participativo y transparente. En cualquier caso, se deberá evaluar
y considerar el criterio de expertos independientes de alto nivel, de las asociaciones
profesionales de la especialidad correspondiente y de los pacientes que serían
potencialmente afectados con la decisión de exclusión. Las decisiones de exclusión
no podrán resultar en el fraccionamiento de un servicio de salud previamente
cubierto, y ser contrarias al principio de integralidad e interculturalidad.
463
Para ampliar progresivamente los beneficios la ley ordinaria determinará un
mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y
transparente, para definir las prestaciones de salud cubiertas por el Sistema.
Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social tendrá hasta dos años para
implementar lo señalado en el presente artículo. En este lapso el Ministerio podrá
desarrollar el mecanismo técnico, participativo y transparente para excluir servicio o
tecnologías de salud.
Parágrafo 2º. Sin perjuicio de las acciones de tutela presentadas para proteger
directamente el derecho a las salud, la acción de tutela también procederá para
garantizar, entre otros, el derecho a la salud contra las providencias proferidas para
decidir sobre las demandas de nulidad y otras acciones contencioso administrativas.
Parágrafo 3º. Bajo ninguna circunstancia deberá entenderse que los criterios de
exclusión definidos en el presente artículo, afectarán el acceso a tratamientos a las
personas que sufren enfermedades raras o huérfanas
Artículo 16. Procedimiento de resolución de conflictos por parte de los profesionales
de la salud. Los conflictos o discrepancias en diagnósticos y/o alternativas
terapéuticas generadas a partir de la atención, serán dirimidos por las juntas
médicas de los prestadores de servicios de salud o por las juntas médicas de la red
de prestadores de servicios salud, utilizando criterios de razonabilidad científica, de
acuerdo con el procedimiento de que determine la ley.
CAPÍTULO III
Profesionales y trabajadores de la salud
Artículo 17. Autonomía profesional. Se garantiza la autonomía de los profesionales
de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de
esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica.
Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que
atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier
abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.
La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos
profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control
en el ámbito de sus competencias.
464
Parágrafo. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier
tipo de prebendas o dadivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco
de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores;
empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de
medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares.
Artículo 18. Respeto a la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud.
Los trabajadores, y en general el talento humano en salud, estarán amparados por
condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar
sus conocimientos, de acuerdo con las necesidades institucionales.
CAPÍTULO IV
Otras disposiciones
Artículo 19. Política para el manejo de la información en salud. Con el fin de
alcanzar un manejo veraz, oportuno, pertinente y transparente de los diferentes tipos
de datos generados por todos los actores, en sus diferentes niveles y su
transformación en información para la toma de decisiones, se implementará una
política que incluya un sistema único de información en salud, que integre los
componentes demográficos, socio-económicos, epidemiológicos, clínicos,
administrativos y financieros.
Los agentes del Sistema deben suministrar la información que requiera el Ministerio
de Salud y Protección Social, en los términos y condiciones que se determine.
Artículo 20. De la política pública en salud. El Gobierno Nacional deberá
implementar una política social de Estado que permita la articulación intersectorial
con el propósito de garantizar los componentes esenciales del derecho, afectando
de manera positiva los determinantes sociales de la salud.
De igual manera dicha política social de Estado se deberá basar en la promoción de
la salud, prevención de la enfermedad y su atención integral, oportuna y de calidad,
al igual que rehabilitación.
Artículo 21. Divulgación de información sobre progresos científicos. El Estado
deberá promover la divulgación de información sobre los principales avances en
tecnologías costo-efectivas en el campo de la salud, así como el mejoramiento en
las prácticas clínicas y las rutas críticas.
Artículo 22. Política de Innovación, Ciencia y Tecnología en salud. El Estado deberá
establecer una política de Innovación, Ciencia y Tecnológica en salud,
465
orientada a la investigación y generación de nuevos conocimientos en salud, la
adquisición y producción de las tecnologías, equipos y herramientas necesarias para
prestar un servicio de salud de alta calidad que permita el mejoramiento de la
calidad de vida de la población.
Artículo 23. Política Farmacéutica Nacional. El Gobierno Nacional establecerá una
Política Farmacéutica Nacional, programática e integral en la que se identifiquen las
estrategias, prioridades, mecanismos de financiación, adquisición, almacenamiento,
producción, compra y distribución de los insumos, tecnologías y medicamentos, así
como los mecanismos de regulación de precios de medicamentos. Esta política
estará basada en criterios de necesidad, calidad, costo efectividad, suficiencia y
oportunidad.
Con el objetivo de mantener la transparencia en la oferta de medicamentos
necesarios para proteger el derecho fundamental a la salud, una vez por semestre la
entidad responsable de la expedición del registro sanitario, emitirá un informe de
carácter público sobre los registros otorgados a nuevos medicamentos incluyendo la
respectiva información terapéutica. Así mismo, remitirá un listado de los registros
negados y un breve resumen de las razones que justificaron dicha determinación.
Parágrafo. El Gobierno Nacional, por intermedio del Ministerio de Salud y Protección
Social, estará a cargo de regular los precios de los medicamentos a nivel nacional
para los principios activos. Dichos precios se determinarán con base en
comparaciones internacionales. En todo caso no podrán superar el precio
internacional de referencia de acuerdo con la metodología que defina el Gobierno
Nacional.
Se regularán los precios de los medicamentos hasta la salida del proveedor
mayorista. El Gobierno Nacional deberá regular el margen de distribución y
comercialización cuando éste no refleje condiciones competitivas.
Artículo 24. Deber de garantizar la disponibilidad de servicios en zonas marginadas.
El Estado deberá garantizar la disponibilidad de los servicios de salud para toda la
población en el territorio nacional, en especial, en las zonas marginadas o de baja
densidad poblacional. La extensión de la red pública hospitalaria no depende de la
rentabilidad económica, sino de la rentabilidad social. En zonas dispersas, el Estado
deberá adoptar medidas razonables y eficaces, progresivas y continuas, para
garantizar opciones con el fin de que sus habitantes accedan oportunamente a los
servicios de salud que requieran con necesidad.
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Artículo 25. Destinación e inembargabilidad de los recursos. Los recursos públicos
que financian la salud son inembargables, tienen destinación específica y no podrán
ser dirigidos a fines diferentes a los previstos constitucional y legalmente.
Artículo 26. Vigencia y derogatorias. La presente ley rige a partir de su publicación y
deroga las disposiciones que le sean contrarias.
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