BAB III

LAPORAN KASUS
A. Data Kasus Kelolaan
1. Data Umum Pasien
Identitas Pasien Kasus 1 Kasus 2

Nama Ny. Ade Ny Maryati

Tanggal lahir 11 Juni 1982 17 Mei 1978

Usia 36 tahun 41 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Perempuan

Alamat Sendang RT 35 Rw 16 , Karangsari pengasih Kebonharjo, samigaluh, kulon progo

Agama Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa

Pendidikan SLTA SLTP

Tanggal Masuk 1 April 2019 1 April 2019

Tanggal Mulai Operasi 2 April 2019 2 April 2019

Tanggal Selesai Operasi 2 April 2019 2 April 2019

Tanggal Pengkajian 2 April 2019 2 April 2019

1
2. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

Jenis Pemeriksaan Kasus 1 Kasus 2

Keadaan umum composmentis Composmentis

BB/TB hamil

Status obstetri P 2 A0 P2 A1

Tanda Vital

- TD 110/80 100/70
- Nadi 80 78
20 20
- Respirasi
34,9 35, 4
- Suhu
Mata Kondisi mata simetris, konjungtiva pasien tidak anemis, tidak ikterik Mata simetris, tidak ikterik, konjungtiva mata tidak
pasien tidak mengalami gngguan penglihatan \, pasien tidak anemis, pasien tidak menggunakan a;at bantu
menggunakan alat bantu penglihatan penglihatan, pasien tidak mengalami gangguan
penglihatan

Hidung Pernafasan pasien normal, lubang hidung pasien simetris, tidak terdapat
sekret. Lubang hidung pasien simetris, tidak terdapat sekret
dan pernafasan pasien normal

Mulut Mukosa bibir pasien lembab, lidah bersih, gigi utuh , nafas pasien tidak Mukosa bibir pasien lembab, tidak tercium bau mulut,
berbau gigi??? Lidah pasien bersih

Telinga Letak simetris, telinga bersih, tidak keluar cairan dari dalam telinga, Letak simetris, telinga bersih, tidak keluar cairan
pasien tidak mengalami gangguan pendengaran, tidak ada kemerahan dari dalam telinga, pasien tidak mengalami
gangguan pendengaran, tidak ada kemerahan

Leher Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid

Dada - Inspeksi: dada nampak simetris, retraksi dinding dada halus. Tidak - Inspeksi: dada nampak simetris, retraksi dinding
ada bekas luka dada halus. Tidak ada bekas luka

2
 - Palpasi: pengembangan dada terasa , terdapat retraksi dinding dada - Palpasi: pengembangan dada terasa , terdapat
- Perkusi: sonor retraksi dinding dada
- Auskultasi : vesikuler - Perkusi: sonor
- Auskultasi : vesikuler
Payudara Kondisi mamae pasien baik siap untuk melakukan laktasi , kondisi aerola Kondisi mamae pasien baik siap untuk melakukan
mamae baik. Puting susu pasien menonjol laktasi , kondisi aerola mamae baik. Puting susu
pasien menonjol
Jenis Pemeriksaan Kasus 1 Kasus 2

Abdomen - Inspeksi: perut pasien nampak bulat ada bekas luka post operasi SC, - Inspeksi: perut pasien nampak bulat ada bekas
kurang lebih 15 cm horizontal kondisi luka pasien masih dibalut. luka post operasi SC, kurang lebih 15 cm
- Auskultasi: horizontal kondisi luka pasien masih dibalut.
- Palpasi: tidak ada masa - Auskultasi:
- Perkusi:timpani - Palpasi: tidak ada masa
- Kontraksi teraba keras - Perkusi:timpani
- Nyeri post operasi - Kontraksi teraba keras
P: - Nyeri post operasi
Q: P:
R: Q:
S R:
T: S
- TFU: 2jari dibawah pusat T:
- TFU: 2 jari dibawah pusat
Ekstremitas Akral hangat, CRT<2detik , tifak ada jejas tidak ada frkatur, tidak ada Akral hangat, CRT<2detik , tifak ada jejas tidak ada
edema, kulit teraba hangat, kulit elastis, (varises sama tanda homans blm) frkatur, tidak ada edema, kulit teraba hangat, kulit
elastis, (varises sama tanda homans blm)

Perinium dan Genitalia Vagina : integritas kulit vagina baik , tidak ada edema, tidak Vagina : integritas kulit vagina baik ,
ada memar tidak ada edema, tidak ada memar

Perineum : utuh Perineum : utuh

Kebersihan : (warna kemarin gimana) Kebersihan : (warna kemarin gimana)

Bau : anyir Bau : anyir

Hemorhoid : tidak ada Hemorhoid : tidak ada

Istirahat dan kenyamanan Pola tidur :

Pola tidur saat ini :

3
 Keluhan ketidaknyamanan :

Jenis Pemeriksaan Kasus 1 Kasus 2

Mobilisasi dan latihan Ketaika pengkajian pasien dalam pergerakan terganggu. Belum bisa untuk
miring kanan atau miring kiri, untuk menggerakan badan seperti miring
kanan atau miring kiri masih dibantu.
Ini merupakan pengalaman pasien yang kedua uu
Ketaika pengkajian pasien dalam pergerakan
terganggu. Belum bisa untuk miring kanan atau
miring kiri, untuk menggerakan badan seperti miring
kanan atau miring kiri masih dibantu.
Ini merupakan pengalaman pasien yang kedua uu

Cairan dan nutrisi Pasien terpasang infus totufusin ops 500 ml 20 tpm. Saat dikaji pasien Pasien terpasang infus totufusin ops 500 ml 20 tpm.
sebelumnya dalam kondisi puasa Saat dikaji pasien sebelumnya dalam kondisi puasa

Pola eliminasi Pasien terpasang urine cateter Pasien terpasang urine cateter

Pada saat pengkajian, pukul 13.30 WIB urine pasien sejumlah 900 cc Pada saat pengkajian, pukul urine pasien sejumlah
dengan kondisi kuning keruh . pasien belum bab setelah operasi 500 cc dengan kondisi kuning keruh . pasien belum
bab setelah operasi

Keadaan mental Pasien merasa bahagia dengan kelahiran anak keduanya yang berjenis
kelamin laki-laki, anak sebelumnya berjenis kelamin perempuan . Pasien
ingit cepat sembuh dan ingin segera merawat anaknya dirumah
Pasien merasa bahagia dengan kelahiran anak
keduanya yang berjenis kelamin laki-laki. Pasien
ingin cepat sembuh dan ingin segera merawat
anaknya dirumah. Merasa lega setelah melahirkan
anak kedua,

Sosial budaya .

Spiritual .

4
3. Riwayat Kehamilan
Riwayat Kehamilan Kasus 1 Kasus 2

Pemeriksaan Kehamilan : Pemerikasaan ANC sebanyak 9 kali Pemeriksaan ANC sebanyak 19 hari
Trimester I Klinik 05 Puskesmas sebanyak 17 kali
Trimester II Drokter 4 kali Dokter 2 kali
Trimester III

4. Riwayat Persalinan Saat Ini

Riwayat Persalinan Kasus 1 Kasus 2

Jenis Persalinan Sectio caesaria Sectio caesaria

Jenis Kelamin Bayi Laki-laki Laki-laki
Berat Bayi Lahir (belum liat catatanya ) (belum liat e)
Masalah dalam Persalinan VKP Letak oblige, dan kondisi presbp

5. Riwayat Persalinan Masa Lalu

Riwayat Persalinan Kasus 1 Kasus 2

Jenis Persalinan SC SC
Tahun
Jenis Kelamin Bayi
Berat Bayi Lahir Perempuan abortus
Masalah dalam Persalinan
Penolong

6. Riwayat Ginekologi
Riwayat Ginekologi Kasus 1 Kasus 2

Riwayat menstruasi :
a. Menarche
b. Siklus
c. Lama
d. Jumlah darah
e. Ganti pembalut
Riwayat KB
a. Jenis Pasien belum pernah melakukan KB sebelumnya
b. Berapa lama -

5
 c. Alasan penggunaan -
d. Penyakit ginekologi -

Riwayat Ginekologi Kasus 1 Kasus 2

Riwayat ginekologi G2P1A1Ah 1

7. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Kasus 1 Hasil Kasus 2

Tanggal Hasil 1 april 2019 09 Juni 2018

pemeriksaan pukul 07.30 WIB

Pre operasi Hemoglobin Pr 12-16 gr% 10,6 10,3

Hematokrit 29,7 30,3

Leukosit 4.300-11.400 M/l 10,98 13,26

Eritrosit 4,4 – 5,5 jt M/l 3,44 3,86

MPV 7,7 8,5

RDW 46,5 43,5

6
 PDW 16,5 16,7

Index
MCV 86,3 78,3
MCH 30,7 26,5
MCHC 35,6 33,8

Trombosit 150.000-450.000 176 350

Golongan Darah B -

Hitung Jenis
Neutrofil% 72,6 82
Limfosit% 19,1 12
Monosit% 2,8 3,3
Eosinofil% 4,8 2,0
Basofil% 0,7 0,7
Neutrofil# 7,97
Limfosit# 2,09
Monosit# 0,30
Eosinofil# 0,54
Basofil# 0,08
Tanggal 2 April 10`9 2 April 2019
pemeriksaan
Post operasi Hemoglobin Pr 12-16 gr%

HCT 37%

7
8. Farmakoterapi
Farmakoterapi Mulai Stop Fungsi Kontraindikasi Efek sampinng

9. Pemantauan involusi uteri dan tanda-tanda vital post sectio caesarea (Kala IV)
Waktu TD N RR Suhu Kontraksi, TFU PPV Infus Urine

8
9