ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P DENGAN
G1P1A0 DENGAN POSTPARTUS SPONTAN DI RUANG
SAKINAH RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

Disusun oleh:

AFNILIA YULAIHAH (1810206006)

ANGGITA ROCHMANINGSIH (1810206028)
ANINDITA FARDA KHUSNIA (1810206032)
SITI BALQIS (1810206072)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH

YOGYAKARTA

2018
 Pengertian: masa sesudah persalinan dapat juga disebut Komplikasi
MIND MAP masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan perdarahan
yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan
trauma jalan lahir
yang lamanya 6 minggu.Postpartum adalah masa 6 minggu
sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai penyakit darah
kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2010). infeksi
post partum blues

Etiologi:
Teori penurunan hormone Pemeriksaan Penunjang
Teori placenta menjadi tua Pemeriksaan umum
Teori distensi rahim Urine lengkap
Teori iritasi mekanik ultrasonografi
Induksi partus

POSTPARTUS
SPONTAN
Tanda dan gejala:
Perubahan fisik
Involusi uterus
Kontraksi uterus
After pain
Endometrium
Ovarium
Lochia Penatalaksanaan Medis
Serviks dan vagina Observasi ketat 2 jam post partum
Perubahan pada dinding abdomen Observasi 6-8 jam persalinan: istirahat, miring kanan dan kiri
Perubahan pada sistem kardiovaskuler Hari ke 1-2 : memberikan KIE mengenai kebersihan diri, cara
Perubahan sistem urinaria menyusui yang benar
Perubahan sistem gastrointestina Hari ke 2 : latihan duduk
Perubahan pada mammae Hari ke 3 : latihan berdiri dan jalan
Laktasi d.
Temperatur
Nadi
Tekanan darah dan hormon
 LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM SPONTAN

A. PENGERTIAN

Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas (puerperium)
yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan
yang lamanya 6 minggu.Postpartum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-
organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2010).

Partus di anggap spontan atau normal jika wanita berada dalam masa aterm, tidak terjadi
komplikasi, terdapat satu janin presentasi puncak kepala dan persalinana selesai dalam 24
jam (Bobak, 2005).

B. ETIOLOGI

Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan dengan

faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi
(Hafifah, 2011)

a. Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.

b. Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan

pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

c. Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.

d. Teori iritasi mekanik

 Servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di
tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

e. Induksi partus

Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. TANDA DAN GEJALA

a. Perubahan fisik

1. Involusi uterus

Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir setelah bayi
dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Setelah plasenta lahir,
uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini menyebabkan rasa
nyeri/mules-mules yang disebut after pain post partum terjadi pada hari ke – 2-3 hari.

2. Kontraksi uterus

Intensistas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk mengurangi

volume cairan intra uteri. Setelah 1 – 2 jam post partum, kontraksi menurun stabil
berurutan, kontraksi uterus menjepit pembuluh darah pada uteri sehingga perdarahan
setelah plasenta lahir dapat berhenti.

3. After pain

Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke -3. After pain
meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri, dan gumpalan darah (stoll
cell) dalam cavum uteri .

4. Endometrium

Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum
spunglosum, bagian atas setelah 2 – 3 hari tampak bahwa lapisan atas dari stratum
sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari lochia. Epitelisasi
endometrium siap dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu endometrium tumbuh
 kembali. Epitelisasi tempat plasenta + 3 minggu tidak menimbulkan jaringan parut,
tetapi endometrium baru, tumbuh di bawah permukaan dari pinggir luka.

5. Ovarium

Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifa terjadi pematangan sel
telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi, ibu menyusui mentruasinya terlambat
karena pengaruh hormon prolaktin.

6. Lochia

Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas, sifat
lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit berkembang biak. Jumlah
lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi, berbau anyir, tetapi
tidak busuk.
Lochia dibagi dalam beberapa jenis :

 Lochia rubra

Pada hari 1 – 2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa chorion, liguor
amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel darah merah.

 Lochia sanguinolenta

Dikeluarkan hari ke 3 – 7 warna merah kecoklatan bercampur lendir, banyak

serum selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati.

 Lochia serosa

Dikeluarkan hari ke 7 – 10, setelah satu minggu berwarna agak kuning cair dan
tidak berdarah lagi.

 Lochia alba

Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir, mengandung

leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman penyakit yang telah mati.

7. Serviks dan vagina

Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2 jari dan
pinggirnya tidak rata (retak-retak). Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui
oleh 1 jari saja. Vagina saat persalinan sangat diregang lambat laun mencapai ukuran
 normal dan tonus otot kembali seperti biasa, pada minggu ke-3 post partum, rugae
mulai nampak kembali.

8. Perubahan pada dinding abdomen

Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena diregang begitu
lama. Setelah 2 – 3 minggu dinding perut akan kembali kuat, terdapat striae melipat,
dastosis recti abdominalis (pelebaran otot rectus/perut) akibat janin yang terlalu besar
atau bayi kembar.

9. Perubahan Sistem kardiovaskuler

Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus dan eksresi
cairan extra vasculer. Curah jantung/cardiac output kembali normal setelah partus

10.Perubahan sistem urinaria

Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan hiperemi
karena desakan pada waktu janin dilahirkan. Kadang-kadang oedema trigonum,
menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio urin. Pengaruh
laserasi/episiotomi yang menyebabkan refleks miksi menurun.

11.Perubahan sistem Gastro Intestina;

Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2 – 3 hari post partum.

Penyebabnya karena penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan perineum karena
episiotomi, laserasi, haemorroid dan takut jahitan lepas

12.Perubahan pada mammae

Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colustrum. Hari ketiga
produksi ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang, membengkak,
lebut, hangat dipermukaan kulit (vasokongesti vaskuler)

13.Laktasi

Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan kehamilan.
Buah dada belum mengandung susu melainkan colustrum yang dapat dikeluarkan
dengan memijat areola mammae.
 Colustrum yaitu cairan kuning dengan berat jenis 1.030 – 1,035 reaksi alkalis dan
mengandung protein dan garam, juga euglobin yang mengandung antibodi. bayi yang
terbaik dan harus dianjurkan kalau tidak ada kontra indikasi

14.Temperatur

Temperatur pada post partum dapat mencapai 38 0C dan normal kembali dalam 24
jam. Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan melalui vagina ataupun
keringat, dan infeksi yang disebabkan terkontaminasinya vagina.

15.Nadi

Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal. Penurunan ini akibat
dari bertambahnya jumlah darah kembali pada sirkulasi seiring lepasnya placenta.
Bertambahnya volume darah menaikkan tekanan darah sebagai mekanisme
kompensasi dari jantung dan akan normal pada akhir minggu pertama.

16.Tekanan Darah

Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat kehamilan ataupun
post partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan yang harus diperhatikan secara
serius.

17.Hormon

Hormon kehamilan mulai berkurang dalam urine hampir tidak ada dalam 24 hari,
setelah 1 minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan prolaktin meningkat
untuk proses laktasi

D. PATOFISIOLOGI

Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna
akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan
alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi
perubahan-perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang
terakhir ini karena pengaruh hormon laktogen dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-
kelenjar mamae.
 Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah yang ada
antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan
setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post
partum bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus
uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium
ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari
pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar
akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel
desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma
pelvis serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir
berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.

E. MANIFESTASI KLINIKS

Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki

“bulannya atau minggunya atau harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage
of labor) ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :

1. Lightening atau setting atau droping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul
terutama pada primigravida pada multipara tidak begitu kentara.

2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

3. Perasaan sering atau susah kencing (potakisurla) karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawa janin.

4. Perasaan sakit perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus, kadang
disebut “false labor pains”.

5. Serviks menjadi lembek, mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa bercampur
darah (bloody shoe).

F. KOMPLIKASI POST PARTUM

a. Klien post partum komplikasi perdarahan

 Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam
24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).
Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:

 Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir

 Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi
perdarahan post partum :

 Menghentikan perdarahan.

 Mencegah timbulnya syok.

 Mengganti darah yang hilang.

Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:

 Atonia Uteri

 Retensi Plasenta

 Sisa Plasenta dan selaput ketuban

 Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)

 Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)

b. Trauma jalan lahir

 Episiotomi yang lebar

 Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim

 Rupture uteri

c. Penyakit darah

Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.

d. Klien post partum komplikasi infeksi

 Infeksi adalah berhubungan dengan berkembang - biaknya mikroorganisme dalam
tubuh manusia yang disertai dengan reaksi tubuh terhadapnya (Zulkarnain Iskandar,
1998). Infeksi pascapartum (sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah
infeksi klinis pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah abortus atau
persalinan (Bobak, 2004). Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam
tubuh pada saat berlangsungnya proses persalinan. Diantaranya, saat ketuban pecah
sebelum maupun saat persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya
kuman dalam tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya adalah dari penolong persalinan
sendiri, seperti alat-alat yang tidak steril digunakan pada saat proses persalinan.

Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah :

 Streptococcus haemoliticus anaerobic

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya
eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan
penolong, infeksi tenggorokan orang lain).

 Staphylococcus aureus

Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab

infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.
Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi
sebab infeksi umum.

 Escherichia Coli

Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas pada
perineum, vulva, dan endometriurn. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi
traktus urinarius.

 Clostridium Welchii

Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi ini
lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun dari
luar rumah sakit.

e. Klien post partum komplikasi penyakit blues

 Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity blues atau baby blues
dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan afek ringan yang sering tampak dalam
minggu pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in, cenderung akan
memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan berlangsung dalam rentang waktu 14
hari atau dua minggu pasca persalinan.

Baby blues adalah keadaan di mana seorang ibu mengalami perasaan tidak nyaman
(kesedihan atau kemurungan)/gangguan suasana hati setelah persalinan, yang berkaitan
dengan hubungannya dengan si bayi, atau pun dengan dirinya sendiri.

Etiologi atau penyebab pasti terjadinya postpartum blues sampai saat ini belum
diketahui. Namun, banyak faktor yang diduga berperan terhadap terjadinya postpartum
blues, antara lain:

 Faktor hormonal yang berhubungan dengan perubahan kadar estrogen, progesteron,

prolaktin dan estradiol. Penurunan kadar estrogen setelah melahirkan sangat
berpengaruh pada gangguan emosional pascapartum karena estrogen memiliki efek
supresi aktifitas enzim monoamine oksidase yaitu suatu enzim otak yang bekerja
menginaktifasi noradrenalin dan serotonin yang berperan dalam perubahan mood dan
kejadian depresi.

 Faktor demografi yaitu umur dan paritas.

 Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan.

 Latar belakang psikososial ibu, seperti; tingkat pendidikan, status perkawinan,

kehamilan yang tidak diinginkan, riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya, sosial
ekonomi serta keadekuatan dukungan sosial dari lingkungannya (suami, keluarga dan
teman).

 Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008:

 Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya

  Keadaan umum: TTV, selera makan dll

 Payudara: air susu, putting

 Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum

 Sekres yang keluar atau lochea

 Keadaan alat kandungan

Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001

 Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum

 Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Penatalaksanaan Medis

 Observasi ketat 2 jam post partum ( adanya komplikasi perdarahan )

 6 – 8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri

 Hari ke 1 – 2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.

 Hari ke – 2 : mulai latihan duduk

 Hari ke – 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

2. Pemeriksaan penunjang. ( Siswosudarmo, 2008 )

 Pemerikasaan umum: tensi, nadi, keluhan dan sebagainya.

 Keadaan umum: TTV, selera makan, dll.

 Payudara: air susu, putting.

 Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum.

 Sekres yang keluar atau lochea.

  Keadaan alat kandungan.

3. Pemeriksaan penunjang post partum. ( Manjoer arif dkk, 2001 )

 Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum

 Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.

I. PENGKAJIAN

1. Riwayat Kesehatan, meliputi :

 Keluhan yang dirasakan ibu saat ini, adakah afterpains, nyeri luka jahitan perineum,
adakah perdarahan.

 Riwayat kehamilan meliputi umur kehamilan serta riwayat penyakit yang menyertai.

 Riwayat persalinan meliputi lama persalinan, GPA, proses persalinan, adakah

komplikasi, laserasi atau episiotomi.

 Riwayat obstetric terdahulu, adakah komplikasi saat nifas, apakah ibu menyusui bayinya
secara eksklusif, adakah masalah waktu laktasi.

 Riwayat KB, rencana ibu untuk KB selanjutnya.

 Riwayat kesehatan ibu dan keluarga, adakah penyakit menular maupun menurun.

 Adakah kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari misalnya
pola makan, BAK, BAB, personal hygiene, istirahat maupun mobilisasi.

 Obat / suplemen yang dikonsumsi saat ini misalnya tablet besi.

 Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi, penerimaan terhadap peran baru
sebagai orang tua termasuk suasana hati yang dirasakan ibu sekarang, kecemasan,
kekhawatiran.

 Adakah kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari – hari.

 Bagaimana rencana menyusui nanti ( ASI eksklusif atau tidak) , rencana merawat bayi
dirumah ( dilakukan ibu sendiri atau dibantu orangtua / mertua )
  Bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap ibu.

 Pengetahuan ibu tentang nifas.

 Adakah adat istiadat yang merugikan kesehatan pada masa nifas.

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien dan kesadarannya.

 Tanda – tanda vital, meliputi : tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan.

 Antopometri, meliputi : tinggi badan, berat badan sebelum hamil, berat badan setelah
hamil, dan total kenaikan berat badan.

a. Wajah

 Pucat atau tidak.

 Chloasma gravidarum.

b. Mata, meliputi kondisi sclera dan konjungtiva.

c. Mulut dan gigi, meliputi adakah bau mulut, sariawan, caries, dan karang gigi.

d. Leher, meliputi adakah kelenjar gondok dan peningkatan tekanan JVP.

e. Payudara.

 Bagaimanakah proses laktasinya.

 Adakah pembesaran kelenjar / abses.

 Bagaimana keadaan putting susu ( menonjol / mendatar, adakah nyeri dan lecet
putting )

 Kebersihan payudara.

 ASI / colostrum apakah sudah keluar.

 Adakah pembengkakan.

 Adakah radang atau benjolan abnormal.

f. Abdomen.
  Palpasi : ukur tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, posisi diastesis rekti.

 Auskultasi : bising usus.

 Kaji keluhan mules – mules ( hisroyen / his pengiring )

 Kaji bentuk abdomen.

 Kaji striae.

 Kaji linea rubra.

 Adakah bekas operasi.

g. Kandung kemih.

 Adakah distensi urine.

 Kandung kemih kosong / penuh.

h. Genetalia dan perineum.

 Pengeluaran lochea ( jenis, warna, jumlah, bau )

 Adakah oedema atau memar pada dinding vagina.

 Adakah peradangan.

 Adakah nyeri.

 Kaji jahitan dan keadaan luka episiotomy.

 Adakah nanah.

 Tanda – tanda infeksi pada luka jahitan.

 Kebersihan perineum.

 Adakah hemorrhoid pada anus.

i. Ekstremitas bawah.

 Pergerakan.

 Adakah gumpalan darah pada otot kaki yang menyebabkan nyeri.

  Adakah oedema dan varises.

 Adakah human’s sign.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d pembatasan masukan cairan salama proses persalinan.

2. Menyusui in efektif b.d tingkat pengetahuan, karakteristik fisik payudara ibu.

3. Gangguan eliminasi BAK b.d distensi kandung kemih, perubahan-perubahan jumlah /

frekuensi berkemih.

4.Gangguan pola tidur b.d respon hormonal dan psikologis, nyeri atau ketidaknyamanan,
proses persalinan dan kelahiran melelahkan.

5.Kurang pengetahuan b.d kurangnya sumber informasi

 REFERENSI

Handayani Sri. 2011. Keperawatan Maternitas. Yogyakarta : Gosyen Publishing

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Retno Setyo, Handayani. 2011. Asuhan Kebidanan Ibu Masa Nifas. Yogyakarta : Gosyen
Publishing

Sujiyatini, Nurjanah, Kurniati Ana. 2010. Asuhan Ibu Nifas Askeb Iii. Yogyakarta : Cyrillus
Publisher
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. P DENGAN POSTPARTUS SPONTAN

Nama Mahasiswa : Afnilia Yulaihah Tanggal Pengkajian : 7/1/2019

Anggita Rohmaningsih RS/Ruangan : Sakinah
Anindita Farda Khusnia
Siti Balqis
NIM : 1810206006
1810206028
1810206034
1810206072

Data Umum Klien

Initial Klien : Ny. P
Tanggal Lahir : 17/04/1986
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Tirtonimolo No 315 RT 011 RW 13, Kasihan, Bantul
Initial Suami : Tn. L
Keluhan Utama Saat Ini
Ibu menyatakan nyeri pada daerah jalan lahir bekas dijahit seperti di sayat, nyeri
bertambah saat bergerak, nyeri hilang timbul (<30 menit), skala nyeri 3 dan tidak
menyebar ke area lain. pasien mengatakan ASI nya keluar sedikit belum banyak keluar.
Pasien mengatakan tidak mengetahui cara merawat bayi baru lahir karena ini kehamilan
pertama.

Riwayat Kehamilan Ini

1. Berapa kali periksa selama hamil
Ibu mengatakan periksa sebanyak ±10 kali selama kehamilan ke bidan
atau dokter.
2. Masalah/keluhan selama kehamilan
Ibu mengatakan selama hamil hanya mengalami mual muntah biasa pada
awal kehamilan dan juga insomnia tetapi hanya beberapa kali.

Riwayat Persalinan Saat ini

1. Jenis Persalinan: postpartus spontan, Tanggal : 7 Januari 2018 jam 7.35 WIB. Jenis
Kelamin Bayi: Laki-laki, BB: 3200 gram, PB: 44 cm, LK: 30 cm,LD: 29cm, Lila 10
cm. Perdarahan : sedang (1 kali ganti pampers). Ibu mengatakan bahwa bayinya
sudah 1x BAK dan 1x BAB dalam satu hari (sampai saat pengkajian).
2. Masalah dalam persalinan: -
G1P0A0
No Tahun Persalinan Penolong Jenis BBL Keadaan bayi
persalina
n
1. Hamil Ini Bidan Spontan bayi laki baik
laki 3200
gram
Pengalaman Menyusui : Belum Berapa lama : -

HPHT: 20 Maret 2018 HPL: 9 Januari 2019

Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi
 Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 6-7 hari. Dengan
siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah dan
terkadang terdapat gumpalan. Ganti pembalut sekitar 3-4x/hari dan mengalami
disminore pada hari pertama.
2. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB apapun sebelumnya.
3. Penyakit Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit kandungan atau gangguan
menstruasi sebelumnya.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P1A0 Nifas hari ke-1

Bayi rawat gabung : Ya
Keadaan Umum : Komposmentis
BB/TB : 81 kg/158 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 123/82 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36,6ºC
Pernafasan : 20x/menit
Kepala Leher
Kepala : Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam, tidak ada nyeri tekan atau
benjolan, distribusi rambut merata.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, tidak terdapat
secret pada mata, mata simetris antara kiri dan kanan, lapang pandang normal.

Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada sekret dan tidak ada
perdarahan pada hidung.
Mulut : Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, fungsi baik, gigi lengkap,
tidak menggunakan gigi palsu, napas tidak bau.
Telinga : Bersih, Klien mampu mendengar suara dengan jelas, tidak ada sekret, letak
telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid,
warna kulit telinga sama dengan warna sekitarnya.
Leher : Tidak ada oedema, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada hiperpigmentasi,
tidak ada peningkatan JVP.
Dada : Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada kemerahan, oedema
atau nyeri tekan.
Paru : Paru dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan.
Payudara : Lunak, simetris, tidak ada kemerahan, benjolan, puting susu menonjol keluar,
areola berwarna gelap, ASI sudah keluar sedikit dan sedikit demi sedikit
melakukan pompa ASI.

Tinggi : Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, teraba keras

fundus uterus

Kandung : Tidak penuh/ kosong

kemih
Bising usus : 18 kali/menit
Masalah : Tidak ada
khusus
Abdomen

Perinium dan Genital

Vagina :Integritas kulit baik, tidak edema dan tidak ada memar

Perinium : Perinium tampak utuh, tidak ada tanda-tanda REEDA

Kebersihan : Vagina tampak bersih

Lokia : Lochia jumlahnya sedang, warna merah gelap, cair dan berbau amis tetapi
tidak terlalu menyengat, jumlah ±50cc
Hemorhoid : Tidak ada hemorrhoid

Ekstremitas
Ekstremitas atas : Tidak ada edema
Ekstremitas : Tidak ada edema
bawah
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Tanda human : Negatif
Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Eliminasi
Urin : BAK 5-6 kali sehari selama hamil.
BAB : Biasanya ibu BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak.
Masalah khusus : Tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

Frekuensi pola : 7 jam saat hamil
Saat hamil kalau sedang insomnia biasanya hanya 4 jam
tidur

Pola tidur saat ini : Ibu mengatakan bahwa saat ini pola tidurnya jadi berkurang menjadi 4
jam, tidur tidak nyenyak, karena adanya nyeri pada bagian vagina.
Keluhan : Terdapat keluhan ketidaknyamanan yaitu nyeri pada bagian jahitan.
ketidaknyamana P : Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri cengkring-cengkring dan seperti di sayat
n
R: Nyeri di bagian vagina dan tidak menjalar ke tubuh lain
S: Skala nyeri pada skala 3
T: Nyeri hilang timbul
Masalah Khusus : Tidak ada

Mobilitas dan Latihan

Kemampuan : Ibu mengatakan sudah melakukan aktivitas seperti biasa misalnya ke
mobilisasi kamar mandi
Keterbatasan : Tidak ada
mobilisasi
Latihan/sena :Tidak ada
m
Masalah :Tidak ada
khusus

Nutrisi dan Cairan

Kebiasaan : Frekuensi makan 3x sehari selalu habis satu porsi. Ibu mengatakan selama
makan yang hamil makanan kesukaannya adalah ayam, telur, sayur sop dan sayur
disukai kangkung. Ibu juga tidak memiliki makanan pantangan apapun.
Asupan : Frekuensi minum ±5-8 gelas air mineral perhari, jenis minuman yang
Cairan sering dikonsumsi hanya air mineral dan tidak memiliki minuman
 pantangan apapun.

Masalah : Tidak ada

Khusus

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Ibu mengatakan bahwa merasa bahagia atas kelahiran anak
Pertamanya
Kehamilan yang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini merupakan kehamilan yang
direncanakan/tidak? direncanakan sebelumnya dengan sang suami.

Penerimaan : Ibu mengatakan menerima kehamilan nya dengan bahagia dan

terhadap kehamilan senang hati
Masalah khusus :Tidak ada

Aspek sosial dan budaya pada periode nifas dan perawatan bayi baru lahir

Ibu mengatakan bahwa menurut adat istiadat dalam keluarganya: tidak ada
makanan pantangan dari keluarga maupun dari budaya, selalu disarankan untuk
memakan makanan yang banyak mengandung protein.

Kemampuan menyusui

Ibu mengatakan bahwa ASInya sudah keluar sedikit dan sedikit demi sedikit
melakukan pompa ASI .

Pola pengetahuan ibu dan keluarga

Ny. P dan keluarga memiliki pengetahuan yang belum baik mengenai nutrisi
postpartum, pengetahuan ibu tentang perawatan payudara, menyusui, KB, personal
hygiene masih kurang memahami karena persalinan ini merupakan persalinan
pertamanya.

Obat-obatan yang diminum saat nifas

 Saat ini ibu hanya mendapatkan terapi obat oral dari RS yaitu:

No Nama Obat Rute Dosis

1 Clindamycin Oral 3x1

2 Asam Oral 3x1
mefenamat

Hasil pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Normal

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 11,4
Pr: 12-16 gr%
Leukosit Lk: 4700-10300 u/l
6500
Pr: 4300-11400
Eritrosit lk: 4-5 jt u/l
3,87
pr: 4,4-5,5 jt u/l
Trombosit 368.000 150.000-450.000
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif

Hasil USG :-
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

o
1 DS: Agen injuri fisik Nyeri akut
- klien mengatakan nyeri pada daerah (hecting)
jalan lahir bekas jahitan terutama jika
untuk bergerak

P : Nyeri saat bergerak

Q: Nyeri seperti di sayat
R: Nyeri di bagian luka bekas jahitan
dijalan lahir dan tidak menjalar ke
tubuh lain
S: Skala nyeri pada skala 3
T: Nyeri hilang timbul
DO:
- Pasien tampak berhati-hati ketika
ditempat tidur.
- Ekspresi wajah merintih ketika
bergerak.
- TD: 123/82 mmHg, N: 97 kali/menit,
R: 20 kali/menit, S: 36,60C.
2 DS: Tindakan invasif Risiko infeksi
- pasien mengatakan terdapat
luka (luka jahitan di
dikemaluannya dan rasanya sakit. perineum)
- pasien mengatakan selalu
membersihkan luka pada saat mandi
dan setelah BAK
DO:
- Terdapat luka bekas jahitan di jalan
lahir
3. DS: Kurang informasi Defisiensi
- Pasien mengatakan tidak tahu cara pengetahuan
merawat bayi baru lahir karena ini
kehamilan pertama pasien

Prioritas Diagnosa:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan agens injury fisik Pain control Pain management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
selama 3x8 jam, nyeri yang dialami klien presipitasi, karakteristik, lokasi, skala,
berkurang, dengan kriteria hasil: frekuensi, dan waktu serta situasi yang
1. Klien mengatakan nyeri menimbulkan nyeri
berkurang - Observasi reaksi nonverbal klien
2. Skala nyeri berkurang dari 4 - Ciptakan lingkungan yang sejuk, tenang,

ke 2 tidak berisik
3. Klien tampak tenang - Berikan informasi kepada klien dan
4. Klien mampu mengontrol keluarga tentang penyebab nyeri dan
nyeri dengan menggunakan tehnik berapa lama nyeri akan berkurang
nonfarmakologi/teknik relaksasi nafas - Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
dalam napas dalam untuk mengurangi nyeri
- Anjurkan klien untuk istirahat
- Evaluasi manajemen nyeri yang dilakukan
klien
- Berikan terapi analgetik sesuai instruksi
dokter
2. Risiko infeksi, faktor NOC : NIC :
 risiko : prosedur invasif Risk control Infection control and management
(luka jahitan di perineum) Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Kaji adanya tanda infeksi pada luka
selama 3 x 8 jam klien tidak mengalami jahitan daerah jalan lahir
infeksi dengan kriteria hasil: - Kaji vital sign (tekanan darah, suhu, nadi

1. pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi dan RR)

2. Menunjukkan kemampuan untuk - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

mencegah timbulnya infeksi tindakan keperawatan

- Beri informasi kepada klien dan keluarga
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi
tentang risiko infeksi yang mungkin terjadi
4. Vital sign dalam batas normal
pada klien, tanda gejala serta cara
pencegahannya
- Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi
dokter
3. Defisiensi pengetahuan : NOC : NIC :
kurang informasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pendidikan orangtua: bayi
selama 3x8 jam klien dapat mengetahui - Ajarkan orangtua keterampilan dalam
pengetahuan mengenai menyusui, perawatan merawat bayi yang baru lahir
bayi dan kesehatan ibu postpartum, dengan - Berikan dukungan ketika orangtua belajar
kriteria hasil: keterampilan perawatan bayi
- Berikan informasi mengenai karakteristik
Pengetahuan: menyusui
perilaku bayi baru lahir
1. Manfaat menyusui
2. Intake cairan yang dibutuhkan ibu Perawatan postpartum
3. Teknik yang tepat untuk
 menempelkan bayi ke payudara - Ajarkan pasien perawatan perineum untuk
4. Posisi bayi saat menyusui
mencegah infeksi dan mengurangi
Pengetahuan: perawatan bayi
ketidaknyamanan
1. Memposisikan bayi dengan tepat - Ajarkan pasien mengenai kebutuhan gizi,
2. Membedong
3. Memandikan bayi termasuk pentingnya diet seimbang dan
4. Perawatan tali pusat suplemen
5. Memakaikan popok bayi - Ajarkan pasien mengenai kebutuhan gizi
6. Pakaian sesuai suhu lingkungan
bayi
Pengetahuan: kesehatan ibu postpartum
1. Perawatan perineum
2. Intake nutrisi yang direkomendasikan
3. Intake cairan yang direkomendasikan
4. Pilihan kontrasepsi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa
Implementasi Evaluasi
keperawatan

Selasa, 08-01- Jam 09.00 WIB Jam 11.00 WIB

19
- Mengukur tanda-tanda vital sign S :
Nyeri akut pasien
berhubungan - Pasien mengatakan masih nyeri saat digunakan untuk
- memberikan informasi kepada
bergerak atau jalan
dengan agen
pasien dan keluarga tentang - pasien mengatakan sudah mengerti yang menyebabkan
injury fisik nyeri yang ia rasakan
penyebab nyeri yang dirasakan
P : Nyeri saat bergerak
pasien dan berapa lama nyeri akan Q: Nyeri seperti di sayat
Kamis, 10-01- Jam 09.35.00 WIB JamNyeri
R: 13..30
di bagian luka bekas jahitan dijalan lahir dan tidak
berkurang
19 S:
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah menjalar ke tubuh lain
resiko infeksi - Mengkaji ketidaknyamanan Pasien mengatakan sudah merawat luka saat sehabis mandi
S: Skala nyeri pada skala 3
berhubungan tindakan
secarakeperawatan
verbal O:
T: Nyeri hilang timbul
dengan - Mengevaluasi
- Mengkaji luka nyeri secara Tidak ada tanda-tanda infeksi
tindakan - Memberikan obat antibiotik A:: risiko infeksi teratasi
O
komprehensif
invasif P:
(hecting) - Memberikan
clindamycine dengan obat
dosis 300asam
mg
-- pasien
Hentikan intervensi
tampak menahan sakit
mefenamat
sesudah makan secara peroral dengan - Vital sign: TD 118/78mmHg, nadi 74x/menit, respirasi
dosis 500 mg sesudah makan
20x/menit, suhu 37,10 C
A : Masalah nyeri belum teratasi

P : - Evaluasi respon nyeri

- Latih pasien untuk relaksasi nafas dalam

- Anjurkan pasien untuk tingkatkan istirahat

(Afnilia Yulaihah)

Jam 06.00 WIB

S:

- Pasien mengatakan masih terasa nyeri

- pasien mengatakan bisa melakukan teknik relaksasi
 HALAMAN PENGESAHAN

Hari :

Tanggal :

Telah memenuhi persyaratan dan disetujui Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Melengkapi
Tugas Laporan Pada Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
‘Aisyiyah Yogyakarta

Pembimbing Lahan Praktikan

( ) ( )

Pembimbing Pendidikan

( )