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27/2/2019 Pocket: Crisis de la MBE: mejorar el gobierno científico, institucional y regulatorio de la biomedicina.

Por Abel Novoa

Crisis de la MBE: mejorar el gobierno cientí co,


institucional y regulatorio de la biomedicina. Por
Abel Novoa
By Nmurcia, www.nogracias.eu
abril 22º, 2018

Crisis de la MBE

No hay muchas dudas de que estamos ante una crisis grave de la medicina basada en la
evidencia. El énfasis de la MBE en establecer una jerarquía del conocimiento (donde los
casos o la opinión de expertos son considerados conocimiento de baja calidad), reducir la
variabilidad de la práctica clínica o introducir instrumentos de ayuda a la toma de
decisiones que impone una estandarización de la actividad profesional poco adaptable a la
realidad, han convertido la MBE en una especie de “recetario de cocina”, trasmitiendo a
los profesionales que basta con seguir estrictamente las recomendaciones de las Guías de
Práctica Clínica para obtener los resultados clínicos deseados.

Las consecuencias de esta crisis sistémica de la MBE para la biomedicina y la sociedad son
extraordinariamente negativas en diversos aspectos. El conocimiento biomédico es el
instrumento más importante para justi car las actividades de los sistemas de salud
públicos y, por tanto, si sus productos están distorsionados positivamente, se acaba
generando un optimista sesgo evaluativo por parte de profesionales y ciudadanos.

La consecuencia más inmediata es la sobreutilización de fármacos, tecnologías sanitarias o


intervenciones asistenciales. Esta ine ciencia de los sistemas de salud supone un gran
coste oportunidad para que la sociedad pueda dedicar esos recursos dilapidados a otras
políticas, no sanitarias o sanitarias, capaces de generar más salud y equidad social; por
tanto, hay un problema de equidad detrás de la crisis de la MBE. Además, la crisis también
está en la base de los emergentes problemas de seguridad detectados en los sistemas de
salud.

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Si ine ciencia, inequidad e inseguridad no fueran efectos su cientemente relevantes, la


crisis de la MBE está igualmente afectando,
2 Enlacesy gravemente,
agregados a la credibilidad de la
biomedicina como ciencia cuando se la compara con otras áreas de conocimiento

También a la con abilidad de las decisiones clínicas, cuando sabemos que el 45% de la
evidencias hoy disponibles serán impugnadas por estar basadas en mala ciencia o que los
medicamentos más prescritos son los más publicitados y de menor valor terapéutico.

Y a la e ciencia de los recursos invertidos en investigación, ya que se considera que el 85%


de los mismos están siendo dilapidados por causas evitables.

Todo ello, además, en un contexto de innovación farmacológica claramente en crisis:


según la revisita Prescrire, solo 1 de cada 15 fármacos introducidos en el mercado desde
1980 ha aportado valor terapéutico, cuando se los compara con los más antiguos. Ante esta
situación, no es extraño que Peter Gøetzche hable de un gran fracaso social, un fallo
general del sistema

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La crisis de la ciencia

Con todos estos datos parece lógico que la industria farmacéutica aparezca como la “mala
de la película”. Pero quizás su papel quede mejor de nido si observamos todo el mapa
completo. Porque el problema que la crisis de la MBE está re ejando está relacionado con
una crisis más amplia, una crisis sistémica de la ciencia. Aunque el fraude, la conducta
inadecuada o el efecto de los con ictos de interés son, quizás, la parte más visible,
constituyen solo un aspecto de la crisis más global que vive hoy la ciencia.

Por ejemplo, la llamada crisis de reproducibilidad es una disfunción que afecta a uno de
los mecanismos de auto-control de la calidad más importantes con los que contaba la
ciencia. Una análisis precipitado podría achacar la crisis de reproducibilidad a una
de ciente competencia estadística de los investigadores.

https://www.nature.com/news/statistics-p-values-are-just-the-tip-of-the-iceberg-1.17412

Sin embargo, “el valor de la p” es solo la punta del iceberg: los problemas más importantes
tienen que ver con toda la cadena de datos que sirven para generar las evidencias.

Ioannidis en su artículo “How to Make More Pubished Research True” de 2014 escribía:

“Para hacer más con ables las investigaciones publicadas, las prácticas que han mejorado la
credibilidad y la e ciencia en campos especí cos pueden trasplantarse a otras que se bene ciarían
de ellas. Las posibilidades incluyen la adopción de una investigación colaborativa a gran escala;
incentivar la replicación; registrar; compartir; prácticas de reproducibilidad; mejores métodos
estadísticos; estandarización de de niciones y análisis; umbrales estadísticos más apropiados

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(generalmente más estrictos); mejora en los estándares de diseño de los estudios; la revisión por
pares; la presentación de informes y difusión de laagregados
2 Enlaces investigación, y la capacitación de la fuerza
laboral cientí ca”

How to Make More Pubished Research True

Pero además, Ioannidis alude a enfocar las soluciones en el sistema de incentivos:

“Las modi caciones deben realizarse en el sistema de recompensas existente en ciencia,


considerando si las actuales “monedas” que se consideran (por ejemplo, publicaciones y
subvenciones), los bienes académicos que pueden adquirirse (por ejemplo, promoción y otro poder
académico o administrativo) están alineados con la trasladabilidad y reproducibilidad del
conocimiento”

http://www.pnas.org/content/early/2018/03/08/1710755115

Recientemente, Isabelle Boutron y Phillippe Ravaud, analizaban las tergiversaciones y


distorsiones más frecuentes en la literatura biomédica, señalando su elevada prevalencia
(por ejemplo, existen en un 30 y un 50% de los estudios sobre tecnología diagnóstica o en
un 80% de los estudios observacionales de evaluación de las intervenciones médica, sobre
todo en los textos de los abstracts), sus causas (ambiente competitivos que rodea la
investigación, la importancia de los resultados positivos para garantizar la publicación, la
falta de guías metodológicas de interpretación de resultados y evitación de distorsiones) y
algunas propuestas (cambiar la percepción de la escasa importancia de las distorsiones
entre la comunidad cientí ca; publicación prospectiva de los protocolos estadísticos; guías
y recomendaciones para la expresión de resultados cientí cos o cambios en los sistemas
de recompensa cientí ca)

¿Por qué está en crisis la ciencia?

Es decir, no parece que el problema sea solo la industria farmacéutica y su objetiva


capacidad de in uir en toda la cadena del conocimiento biomédico (generación, difusión y
aplicación), sino que el contexto institucional y económico en el que se produce y
gestiona toda la ciencia, hoy en día, es tan complejo que nalmente el sistema, por la
acumulación de distorsiones, acaba produciendo resultados netos negativos en términos
de calidad, e ciencia y seguridad.

Así que el análisis sobre las causas de la crisis de la MBE y la ciencia, debe ser más
completo. Como comentan Saltelli, Ravetz y Funtowicz en el capítulo Who will solve the
crisis in science? de la monografía Science on the verge:

“Una excesiva tendencia a enfocar los problemas de la ciencia en el sistema de incentivos que la
rodea, puede evitar abordar los problemas más profundos y fundamentales”

Para estos autores:

“Algunos de los problemas tienen que ver con una situación en la que, debido a que el contexto
social y el marco ético de la ciencia han cambiado, es cada vez más difícil para los investigadores
comportarse como se espera de ellos.”

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016328710002296

Las salvaguardas de la calidad del conocimiento cientí co basadas en la corrección


metodológica, la replicabilidad, la publicidad o la sanción de los pares, forman parte de un
sistema social complejo cuyo efectivo funcionamiento no puede ser garantizado
solamente a través de procedimientos administrativos. Habría, por tanto, que re exionar
sobre las contradicciones estructurales existentes en el mismo sistema de producción del
conocimiento

De hecho, la crisis de la ciencia tiene que ver, para algunos autores, con su éxito. En 1963,
Solla Price en su libro, Little Science, Big Science anticipaba que la ciencia alcanzaría un
punto de saturación como resultado de su exponencial crecimiento y dependencia de
factores económicos y comerciales.

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Mirowski habla, ya en este siglo, de un proceso de “commoditization” de la ciencia, al


aceptar la sociedad que el paradigma de la economía de mercado regule su productividad,
con la consiguiente reducción de la inversión pública y el predominio del capital privado
que privilegia, más que la investigación intramuros, la investigación por encargo
(“comisión research”) o por contrato (“contract research organizations” o CRO), donde los
agentes acaban respondiendo más a las presiones económicas y de tiempo que a la
necesidad de rigor. Este autor explica como, al convertir el conocimiento en un producto
de mercado o mercancía (commodity), se acaba inevitablemente haciendo daño a la
capacidad de innovación de la propia ciencia.

Javier Echevarría de ne este cambio de contexto socioeconómico, que fecha alrededor de


los años 80, como una verdadera “revolución tecnocientí ca”, capaz de modi car tanto los
objetivos de la ciencia como las formas de evaluación y producción de la misma

Una concepción industrializada de la ciencia, que asimila la producción de conocimiento a


la de cualquier otro producto, tiene una enorme capacidad destructiva ya que olvida la

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serie de compromisos morales que son imprescindibles en la cadena de producción,


difusión y aplicación del conocimiento. Ravetzagregados
2 Enlaces escribía en 1971:

“La asimilación de la producción de resultados cientí cos a la producción de bienes materiales


puede ser peligrosa y, de hecho, destructiva para la ciencia misma. Producir conocimiento
cientí co valioso es bastante diferente a producir aspiradoras. El conocimiento cientí co no puede
ser producido masivamente por máquinas atendidas por mano de obra semi-cuali cada. La
investigación es una actividad artesanal, de un tipo muy especializado y delicado. Los estándares
mínimos de precisión y abilidad, para que los resultados cientí cos valgan la pena, son
extremadamente altos. Pero no hay pruebas automáticas o externas para evaluar su calidad;
tampoco medidores para que el conocimiento esté de acuerdo a las especi caciones o un sistema de
mercado capaz de rechazar productos inferiores.”

Saltelli, Ravetz y Funtowitz concluyen que los problemas de la ciencia no se solucionarán


con mejor formación en estadística, mejores incentivos, mejor regulación de las patentes o
la eliminación del factor impacto, aunque estas estrategias tengan su utilidad. No es
tampoco solo una crisis aislada de reproducibilidad, del sistema de revisión por pares o un
problema relacionado con la elevada prevalencia de la ciencia realizada por encargo sino
que nos enfrentamos, como lo de nen estos autores, a una crisis generalizada del
gobierno epistémico de la ciencia

Mejorando el gobierno cientí co, institucional y regulatorio de la biomedicina

Saltelli, Ravetz y Funtowitz tienen claro que lo peor que podemos hacer para enfrentarnos
a la crisis de la ciencia es pensar que el sistema cientí co es capaz de autogestionarse o
autoregularse, es decir, siguiendo la conceptualización de la Tabla 2, que es solo un
problema de gobierno cientí co, institucional o regulatorio. Sin embargo, estas
soluciones, aunque no su cientes, son absolutamente necesarias.

http://www.icmje.org/recommendations/

Más especí camente podríamos señalar algunas iniciativas encaminadas a reformar el


gobierno cientí co: recomendaciones para mejorar las publicaciones en biomedicina, la
calidad de los artículos cientí cos que sintetizan los ensayos clínicos (iniciativa
CONSORT) o los instrumentos de síntesis de la evidencia (como las Guías de Práctica
Clínica.

http://www.nogracias.eu/2016/04/10/como-conciliar-evitar-desperdiciar-recursos-de-investigacion-luchar-contra-
la-corrupcion-y-hacer-avanzar-la-biomedicina-buscando-de nir-transparencia/

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Mejorando el gobierno epistémico de la ciencia

Pero es necesario ir más allá de las soluciones no epistémicas. Necesitamos urgentemente


una re exión sobre la losofía de la ciencia que permita comprender y abordar su
imperfección y vulnerabilidad.

El ideal de una ciencia desinteresada, aislada del mundo, auto-regulada e invulnerable a


intereses económicos o políticos es una pura abstracción. La integridad de la ciencia estará
más protegida cuanto más conciencia tenga todo el sistema de su vulnerabilidad, no
mediante fantasías de aislamiento o independencia

Esta vulnerabilidad es especialmente llamativa cuando asistimos a controversias cientí cas


donde la ciencia se utiliza como munición de las partes confrontadas que buscan legitimar,
gracias al prestigio del conocimiento cientí co, sus posiciones. En estas ocasiones, los
expertos a cada lado de la controversia acaban anulándose mutuamente con lo que,
nalmente, prevalecen los intereses políticos o económicos más poderosos, justo como
sucedería en un mundo sin ciencia.

Uno de los abordajes de gobierno epistémico de la ciencia más completos es el de la


llamada ciencia post-normal, un sistema aplicable a todos los dominios de conocimiento

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donde interactúan ciencia y sociedad.


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El término post-normal alude al concepto de ciencia normal de Thomas S. Kuhn, que este
autor de nió como aquella fase en la que un paradigma se establece como principal forma
de trabajo de una comunidad cientí ca; durante este período, los cientí cos se dedican al
fortalecimiento de dicho paradigma por medio de experimentaciones y veri caciones de
los postulados principales del mismo (ver Figura ).

La ciencia post-normal enfatiza la necesidad de la participación y la legitimización de las


decisiones; la incertidumbre y los valores no se niegan, sino que se aceptan y explicitan.
La ciencia post-normal propone un modelo de argumentación cientí ca que ya no es la
deducción formalizada que deriva de la MBE, sino el diálogo interactivo.

Por eso nos gusta la expresión “de la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en
la medicina”

Hay que ir más allá de las evidencias y desarrollar cómo aplicar el modelo de ciencia post-
normal a la mejorara del gobierno epistémico de la biomedicina.

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En próximas entradas.
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