Idoris Cordero Escobar

Doctora en Ciencias, Doctora en Ciencias Médicas, Especialista

de II Grado en Anestesiología y Reanimación, Profesora Titular,
Investigadora Titular y Profesora Consultante

ERRNVPHGLFRVRUJ

La Habana, 2010
 Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Cordero Escobar, Idoris
Relajantes musculares en la clínica anestesiológica.—La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2010.
206 p. : il., tab.

WO 297
Relajantes Musculares Centrales
Agentes Neuromusculares
Agentes Despolarizantes Neuromusculares
Agentes no Despolarizantes Neuromusculares

Edición: Lic. Lázara Cruz Valdés

Diseño de cubierta: AC. Luciano O. Sánchez Núñez
Realizador: DI: José M. Oubiña González
Emplane: Xiomara Segura Suárez

© Idoris Cordero Escobar, 2010

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2010

ISBN 978-959-212-580-3

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 202 entre N y O, Edificio Soto
El Vedado, Ciudad de La Habana
CP- 10400, Cuba
Teléfono: 832 5338, 838 3375
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
A mis residentes para
quienes va el fruto
de este trabajo
 Prólogo
Aunque resulte extraño hoy día encontrar una obra médica fruto de un
solo autor, se debe interpretar el presente libro como el resultado de la
vasta experiencia de su autora en el tema abordado.
Su trascendencia en la anestesiología latinoamericana es evidente a
poco que se recuerden las innumerables conferencias o mesas de discu-
sión en que ha participado en el continente, así como sus numerosas publi-
caciones, revisiones e investigaciones. Todo ello en el contexto de los
avances que se han dado en este campo particular a nivel mundial con lo
cual se explica la bibliografía que acompaña cada uno de los capítulos de
este libro. La trayectoria de la autora es destacada, como Profesora Titu-
lar, Jefa de Docencia del Grupo Nacional de Anestesiología y Reanima-
ción de Cuba y como Vicepresidenta de la SCAR.
Esta obra resume en 21 capítulos, todo lo que el anestesiólogo que no se
dedica específicamente al tema debería saber. Es muy ameno para leer
pues todo lo ateniente a la farmacología de cada relajante está tratado en
su respectivo capítulo, sin necesidad de ir a buscar en otro lado otros
aspectos, por ejemplo la farmacocinética, para luego hacer el esfuerzo de
integrarla a cada relajante. Si un conocimiento es aplicable a más de un
capítulo, no duda en repetirse su esencia cuantas veces se necesite, faci-
litando la lectura rápida y comprensión total del concepto vertido.
Existen situaciones particulares que son tratadas en capítulos aparte,
como el uso de relajantes musculares en cirugía ambulatoria, en pediatría,
en el enfermo crítico, en el anciano y las modificaciones hemodinámicas
que ocasionan estos compuestos.
Es interesante destacar que se dedica bastante espacio a la monitoriza-
ción del bloqueo neuromuscular, particularmente a la acelerometría que es
al presente el método más práctico de todos los usados. La autora la
emplea de rutina, con registro gráfico y numérico de las variables obser-
vadas y en el libro es un pilar fundamental que ayuda al lector a compren-
der y asimilar la mayoría de los temas tratados.
 El lenguaje es sencillo y se acompaña de figuras y tablas, que asisten en
el estilo didáctico impreso a la totalidad de lo expresado, fruto de la amplia
experiencia docente de su autora.
Esta obra científica es apropiada tanto para el anestesiólogo práctico,
independientemente de los años que tenga de profesión y como texto para
los médicos residentes en formación. En ambos casos, además del conoci-
miento actualizado al año de edición, estoy seguro contribuirá a la apertura
mental necesaria para un mejor ejercicio científico de nuestra noble tarea.

Prof. Dr. Patricio J. Kelly

Profesor Consulto de Anestesiología
Universidad del Salvador, Facultad de Medicina, Buenos Aires,
Argentina.
 Contenido
Introducción/ 1

Capítulo 1
Consideraciones anatomofisiológicas de la unión neuromuscular/ 3
Anatomofisiología del músculo esquelético/ 3
Conducción nerviosa/ 4
Unión mioneural/ 5
Bibliografía/ 9

Capítulo 2
Principios farmacológicos generales de los relajantes musculares/ 11
Bibliografía/ 15

Capítulo 3
Relajantes musculares no despolarizantes/ 17
Bromuro de pancuronio. Pavulon®/ 17
Bromuro de vecuronio. Norcuron®/ 21
Besilato de atracurio. Tracrium®/ 24
Bromuro de rocuronio. Esmeron®/ 27
Bromuro de pipecuronio. Arduan ®/ 36
Clorhidrato de mivacurio. Mivacron®/ 38
Clorhidrato de doxacurio/ 42
Besilato de cisatracurio. Nimbex®/ 44
Rapacuronio/ 50
Gantracurio (gw280430a)/ 52
Bibliografía/ 54

Capítulo 4
Relajante muscular despolarizante. Succinilcolina/ 65
Bibliografía/ 75
Capítulo 5
Consideraciones sobre el uso de los relajantes musculares/ 77
Desequilibrio hidroelectrolítico/ 78
Desequilibrio ácido-base/ 78
Hipotermia/ 79
Pacientes con alteraciones hemodinámicas/ 80
Aumento de la liberación de la noradrenalina o bloqueo de su recaptación/81
Bibliografía/ 82

Capítulo 6
Monitorización de la función neuromuscular/ 83
Bibliografía/ 94

Capítulo 7
Relajantes musculares en la gestante/ 95
Bibliografía/ 100

Capítulo 8
Relajantes musculares en el niño/ 103
Succinilcolina/ 104
Pancuronio/ 106
Vecuronio/ 106
Rocuronio/ 107
Atracurio/ 1108
Mivacurio/ 109
Bibliografía/ 111

Capítulo 9
Relajantes musculares en el paciente geriátrico/ 112
Bibliografía/ 115

Capítulo 10
Relajantes musculares en el obeso/ 117
Bibliografía/ 120

Capítulo 11
Relajantes musculares en el paciente crítico/ 121
Bibliografía/ 125
Capítulo 12
Relajantes musculares en procederes quirúrgicos ambulatorios/ 127
Bibliografía/ 132

Capítulo 13
Relajantes musculares en los pacientes quemados/ 134
Desarrollo de receptores/ 135
Regulación ascendente/ 136
Regulación descendente/ 138
Descenso de la sensibilidad AchR/ 138
Bibliografía/ 140

Capítulo 14
Relajantes musculares en los pacientes con disfunción renal y hepática/ 141
Enfermedad renal/ 141
Enfermedad hepática/ 141
Bibliografía/ 143

Capítulo 15
Relajantes musculares en algunas enfermedades neuromusculares/ 144
Bibliografía/ 148

Capítulo 16
Relajantes musculares en los pacientes miasténicos/ 149
Epidemiología/ 150
Fisiopatología de la enfermedad/ 151
Consideraciones generales/ 153
Susceptibilidad/ 153
Clínica de la enfermedad/ 154
Lesiones orgánicas asociadas/ 156
Diagnóstico de la miastenia gravis/ 157
Diagnóstico diferencial/ 159
Tratamiento de la miastenia gravis/ 164
Tratamiento quirúrgico/ 165
Intraoperatorio/ 166
Monitorización/ 167
Conducta quirúrgica/ 170
Criterios de extubación/ 172
Posoperatorio/ 173
 Criterios predictivos de ventilación posoperatoria/ 173
Pronóstico/ 174
Bibliografía/ 174

Capítulo 17
Algoritmo para la conducta anestésica de los miasténicos quirúrgicos/ 179
Bibliografía/ 182

Capítulo 18
Consideraciones sobre la gestante miasténica/ 183
Sintomatología/ 185
Bibliografía/ 187

Capítulo 19
Miastenia gravis en la infancia/ 189
Síndromes miasténicos en la infancia/ 190
Miastenia gravis infanto-juvenil/ 190
Diagnóstico/ 191
Miastenia gravis neonatal transitoria/ 192
Síndromes miasténicos congénitos/ 192
Bibliografía/ 193

Capítulo 20
Reversión de los relajantes musculares/ 195
Bibliografía/ 199

Capítulo 21
Sugamadex. Nuevo reversor de los relajantes musculares/ 200
Bibliografía/ 204
 Capítulo 1

Consideraciones
anatomofisiológicas de la unión
neuromuscular

Anatomofisiología del músculo esquelético

Aproximadamente la mitad del cuerpo está formado por músculos esqueléticos
que están constituidos por un gran número de fibras cuyo diámetro oscila entre
10 y 100 µ, cada una de estas con excepción de 2 %, están inervadas por una
unión neuromuscular.
El número de miofibrillas en cada fibra muscular oscila entre varios centena-
res y varios millares de miofibrillas y cada una de estas tienen a su vez unos
1 500 filamentos de actina y tropomiosina, moléculas de proteínas polimerizadas
y voluminosas a las cuales corresponden la contracción muscular.
Los filamentos de actina pueden deslizarse, entrar y salir de los espacios que
hay entre los filamentos de miosina, para producir contracción o relajación muscu-
lar. Los filamentos de actina (2 a 5 µ), son más largos que los de miosina
(1,6 µ). Cuando los primeros son atraídos hacia el centro de los filamentos de
miosina, sus extremos se superponen. Esto constituye a grandes rasgos, la base
de la contracción muscular normal.
Las miofibrillas están suspendidas en una matriz denominada sarcoplasma,
compuesta de elementos intracelulares comunes a todas las células. Este líqui-
do contiene grandes cantidades de potasio, magnesio, fosfatos, proteínas, enzimas
y gran número de mitocondrias situadas contra los filamentos de actina, lo cual
sugiere que estos filamentos desempeñan una función importante y utilizan el
adenosín trifosfato (ATP) formado por las mitocondrias.
En el sarcoplasma hay un amplio retículo endoplasmático, que en la fibra
muscular se denomina retículo sarcoplasmático. Los tipos de músculos de con-
tracción más rápida, tienen dicho retículo especialmente extenso lo que indica
que esta estructura tiene importancia para lograr una rápida contracción

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muscular. Estos se encuentran formados por 2 tipos diferentes de túbulos deno-
minados, túbulos transverses o túbulos T y los denominados túbulos longitudinales.
El sistema T, constituye el medio de comunicación desde el exterior de la
fibra muscular a sus porciones más internas. Este se abre al exterior de cada
célula y contiene líquido intracelular. Cuando un potencial de acción se disemina
sobre la membrana de la fibra muscular, se transmiten corrientes eléctricas
hacia el interior, por vía de este sistema.

Conducción nerviosa
La membrana superficial de la célula nerviosa, se halla en estado de polari-
dad durante el período de reposo. Esto significa que existe una diferencia de
potencial entre el exterior y el interior de la célula, debido a concentraciones
relativas de iones a uno u otro lado de la membrana celular. Los iones que
predominan intracelularmente son potasio y cloro y extracelularmente sodio y
cloro.
La membrana celular, se opone más al paso de unos iones que al de otros,
propiedad que recibe el nombre de permeabilidad selectiva. Las concentracio-
nes de ion potasio dentro de la célula resultan de 20 a 50 veces mayores que
fuera de esta, por el contrario, la cantidad de ion sodio en el exterior de la célula
es de 3 a 15 veces mayor que en el interior de esta.
Debido a esto, el resultado es que en el interior, la célula se encuentra carga-
da negativamente en relación con el exterior y se denomina potencial de mem-
brana en reposo, como puede observarse en la figura 1.1.

Fig. 1.1. Esquema de la polaridad celular.

El potencial de membrana en reposo de una fibra nerviosa es aproximada-

mente de 60 a 90 mV (negativo en su interior). Antes que comience la actividad
esta carga desciende a un nivel de 45 mV, así el umbral de actividad representa
una desviación de unos 15 mV del estado de reposo. Una vez alcanzado este
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umbral, la membrana pierde de manera momentánea, su poder de permeabili-
dad y entra en actividad al dejar pasar los iones libremente de un lado a otro; por
lo que se produce un cambio eléctrico mucho mayor que el potencial de reposo.
A esta respuesta se le denomina potencial de acción y su valor máximo se
encuentra en 100 mV. El proceso de producción de un potencial de acción, se
conoce con el nombre de despolarización y el hecho no es más que una inver-
sión de la polarización a este nivel.
Durante el estado de reposo, los iones sodio y potasio atraviesan de manera
lenta la membrana superficial. Los iones de potasio se desplazan un poco más
rápido que los de sodio. Esto sucede porque las membranas superficiales son
relativamente menos permeables a los iones de sodio. El equilibrio entre ambos
iones se mantiene gracias a la expulsión activa de iones de sodio desde el inte-
rior de las células, conocida como bomba de sodio.
La conducción de un impulso nervioso depende de 2 factores:
1. La continuidad de la estructura de la célula.
2. El sistema automático de amplificación existente en la membrana superfi-
cial.

La primera no necesita explicación, la segunda constituida por el sistema

automático de amplificación, permite que los estímulos de naturaleza breve no
se desvanezcan al cabo de pocos milímetros. El umbral se alcanza cuando se
desplaza el potencial a través de la membrana y se destruye temporalmente su
estabilidad. En estos momentos, los iones sodio pasan al interior de la célula
y los iones potasio al exterior de esta.
Durante la despolarización local, los iones sodio pasan al interior de la célula,
en un intento por restablecer el equilibrio; pero esto es rápidamente inhibido
para la restauración de la permeabilidad celular y el catión vuelve a ser expulsa-
do de forma activa. La función del potasio tiende a hacerse más prominente
y vuelve al interior celular, para restablecer las condiciones de reposo.
La energía eléctrica bruscamente liberada para este acto local de
despolarización, produce una gran amplificación transitoria del cambio de po-
tencial inicial. Esta señal amplificada pasa luego a la región vecina de la fibra
por continuidad y todo el proceso se repite.

Unión mioneural
Como se observa en la figura 1.2, la placa motriz es el punto de unión entre
las fibras nerviosas motoras y las células de la musculatura esquelética. Dado
que la excitación nerviosa no es capaz de salvar tal discontinuidad anatómica, a
este nivel se libera una sustancia transmisora.

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Fig. 1.2. Unión mioneural.
Imagen tomada de: www. www.edumedia-sciences.com/es/n41-musculos-y-muscular.htm.

La placa motriz, como punto de contacto entre 2 tejidos diferentes, tiene una
dimensión pequeña; pero mediante los pliegues de la membrana alcanza una
gran superficie de contacto. El espacio intermedio es de 500 Å (Angstroms)
aproximadamente, en el cual se encuentra una sustancia gelatinosa "fundamen-
tal" en la cual difunde el líquido extracelular. La acetilcolina es liberada de
forma "explosiva" de los depósitos de las terminaciones nerviosas, por la llega-
da de un estímulo nervioso. El mecanismo de liberación de la acetilcolina en la
terminal nerviosa, no es del todo conocido. Se cree que se encuentran en vesí-
culas de 0,1 µ de diámetro.
La membrana celular contiene puntos críticos denominados gotiera sináptica,
zonas activas o punto crítico (Fig. 1.3). Si una vesícula choca en uno de estos se
rompe; si no, rebota y se mantiene indemne. Se sugiere que la llegada de un
impulso a la terminación nerviosa, aumenta la reactividad de la membrana su-
perficial, de forma que son muchas más las vesículas que se rompen al entrar
en contacto con el área agrandada de los puntos críticos.
Algunos estudios han demostrado, que la acetilcolina, no solo se encuentra
en las vesículas sinápticas, sino también en el citoplasma de la terminación
nerviosa. Existen dudas acerca de la existencia real de las vesículas, por lo que
se describen que puedan ser artefactos de técnica. No obstante, se concluye
que existe acetilcolina en las vesículas sinápticas de la terminación nerviosa y
en el citoplasma. La que se encuentra a nivel de las vesículas, no es liberada de
manera directa al espacio subneural; sino que antes de ser liberada, debe pasar
al citoplasma de la terminación nerviosa y de ahí al espacio subneural.
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Fig. 1.3. Zonas activas o punto crítico.
Imagen tomada de: www.efdeportes.com/efd94/musc.htm.

Se conoce que los iones de calcio y magnesio del medio externo, influyen en
este proceso. Los iones magnesio bloquean la transmisión neuromuscular (TNM)
y dificultan la liberación presináptica de acetilcolina. E1 ion calcio y el magnesio
tienen efectos antagónicos en relación con la función neuromuscular.
En la membrana de la placa terminal, se hallan estructuras denominadas
receptores, que reaccionan con la acetilcolina y desencadenan modificaciones
que genera el potencial de acción de la fibra muscular, lo que origina la contrac-
ción muscular, luego de la despolarización de la membrana. El resto de la mem-
brana de la célula muscular que no se encuentra con la placa terminal, no es
despolarizada por la acetilcolina.
La acetilcolina es liberada por estímulos nerviosos. La que se libera conti-
nuamente en pequeñísimas cantidades, para producir los potenciales en minia-
tura de la placa terminal, es inactivada biológicamente con extraordinaria rapidez
mediante hidrólisis por la denominada colinesterasa verdadera, la cual se en-
cuentra en cantidades en la placa motriz. Como resultado de la hidrólisis se
producen ácido acético y colina que luego quedan posteriormente disponibles
para la resíntesis por la terminal nerviosa. Algunas cantidades de acetilcolina,
difunden probablemente hacia el espacio intersticial, donde ya no pueden tomar
parte en el proceso de resíntesis. Recientemente se planteó la función que des-
empeña en la unión mioneural el adenosín monofosfato cíclico (C-AMP), el
calcio, el sodio y los receptores presinápticos en la terminación nerviosa, lo que
da una nueva visión dentro de la función neuromuscular y la vía en que las
drogas afectan esta transmisión.
Se señala que el C-AMP, es parte del sistema excitación-secreción de las
terminaciones nerviosas. Su función es aumentar el flujo de iones hacia dentro

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y la limitación del transmisor hacia afuera, lo que ha sido comprobado de mane-
ra experimental.
De acuerdo con estas observaciones se considera:
1. La adenil ciclasa en la membrana nerviosa se activa cuando un potencial de
acción llega a la terminación nerviosa. Esta de forma activada, forma C-AMP,
la que actúa a través de quinasas proteicas y abre los canales que permiten
la entrada de calcio a la terminación nerviosa, la cual está relacionada con
la liberación del transmisor.
2. El C-AMP, es destruido por la fosfodiesterasa.

Comprobar que el C-AMP se encuentra involucrado en la liberación del trans-

misor por los nervios motores, ayuda a explicar numerosos fenómenos observa-
dos en los pacientes curarizados, pues sustancias no inhibidoras de la colinesterasa,
antagonizan el curare.
Estructura química. Cada receptor es una proteína con un elevado peso
molecular, aproximadamente de 250 000 DA (Daltons) y está constituida por
5 sub- unidades que se designan como alfa, beta, gamma y delta, como se
observa en la figura 1.3. Las unidades alfa se subdividen a su vez en alfa 1 y
alfa 2. Cada una de estas 5 subunidades se encuentran colocadas de manera
longitudinal de forma tal que su combinación es capaz potencialmente, de for-
mar un canal que permite que los cationes fluyan por estos y sigan un gradiente
de concentración. Este tubo se encuentra abierto cuando 2 moléculas de
acetilcolina u otra molécula agonista se unen a las unidades alfa lo que hace que
estas adquieran una nueva conformación espacial (Fig. 1.4).

Fig. 1.4. Receptor Ach.

Imagen tomada de: www.//usc.ac.edu/hsc/pharmacy/ced.

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 En la conformación abierta, el canal en el tubo es lo suficiente grande para
que todos los cationes fisiológicos pasen, así como los cationes orgánicos delga-
dos, no así los aniones, ni los grandes cationes. Las áreas de unión de la
acetilcolina en las subunidades alfa, son el sitio de competencia entre los agonistas
y antagonistas colinérgicos. Cuando los sitios de la unidad alfa están ocupados
por un agonista, las estructuras proteicas de la molécula sufren un cambio de
conformación espacial, para crear un canal a través del cual los iones fluyan.
Esta secuencia de eventos caracteriza la transmisión muscular normal.
Las 2 subunidades alfa deben ser ocupadas de manera simultánea por el
agonista. Si solamente una de estas es ocupada, el canal permanecerá cerrado.
Esta constituye la base para la prevención de la despolarización por los antago-
nistas.
La afinidad de una droga por un componente macromolecular específico de
una célula y su actividad intrínseca están íntimamente relacionadas con su es-
tructura química.
El neurotransmisor acetilcolina, posee un grupo amonio cuaternario de carga
positiva que es atraído por los receptores colinérgicos de carga negativa de la
unión mioneural, ligándose a estos para producir la contracción muscular nor-
mal.
Cuando un agonista como la succinilcolina se une a las subunidades alfa, se
produce todo este proceso y preceden a la relajación muscular las
fasciculaciones. En el caso de los antagonistas, relajantes musculares no
despolarizantes (RMND), la competencia por la acetilcolina hacen que se pro-
duzca la relajación muscular sin fasciculaciones.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 Principios farmacológicos generales
de los relajantes musculares

Los relajantes musculares se han clasificado de diversas formas atendiendo a:

1. Mecanismo de acción: despolarizantes y no despolarizantes.
2. Grupos farmacológicos: esteroideos y benzilisoquinolíneos.
3. Tiempo de duración de acción: prolongada, intermedia, corta y ultracorta.

Esta última clasificación puede observarse en la figura 2.1

Fig. 2.1. Clasificación de los relajantes musculares según el tiempo de duración.

La farmacocinética de estas drogas, se relaciona de forma general con las

variaciones específicas que se produce con el tiempo en la concentración de
una droga, en particular en la sangre, plasma o suero, como resultado de su
absorción, distribución y eliminación.

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 Se dice que la farmacocinética de los relajantes musculares, está dada por el
tiempo que utilice una droga en la medida que se distribuye por los tejidos, es
metabolizado y eliminado. Los parámetros farmacológicos de una droga son
determinados por mediciones seriadas de concentraciones plasmáticas en el
decursar del tiempo; pero aunque sean mediciones indirectas, se admite que las
concentraciones plasmáticas tienen relación directa con los efectos en el sitio
de acción, en especial si se encuentra en condiciones de estabilidad.
La absorción y la eliminación de una droga, responde a una cinética
exponencial de primer orden, es decir, una fracción constante de una droga que
se elimina por unidad de tiempo.
Por su parte el volumen de distribución, es la relación existente entre la can-
tidad total de la droga en el cuerpo y su concentración en el plasma:

Cantidad total de la droga en el organismo

Volumen de distribución =
Concentración de la droga en el plasma

La velocidad de desaparición de los relajantes musculares (RM) de la san-

gre, se caracteriza por una fase inicial rápida seguida de otra fase más lenta. La
principal causa de esta desaparición lenta final se debe a la excreción.
Los relajantes neuromusculares (RNM) son drogas muy solubles en agua
y poco solubles en grasas. Son compuestos polares ionizados que presentan
pequeña capacidad para atravesar membranas. Los relajantes musculares se
unen a proteínas plasmáticas en mayor o menor grado, a excepción del pancuronio
que no lo hace de forma significativa.
El volumen de distribución de los relajantes musculares oscila entre 80
y 140 mL/kg, lo que no es mucho mayor que el volumen sanguíneo. Si el volu-
men de distribución se reduce, la potencia del relajante aumenta.
Después de una inyección endovenosa de la droga, su unión a las proteínas
plasmáticas, influirán en la cantidad de droga libre para trasladarse a otros si-
tios. Esta droga circula para uno de 2 lugares: para los receptores y causa
bloqueo neuromuscular o para otros receptores, que actúan como drenadores
de drogas, para lugares distantes del sitio de acción. Durante la recuperación, la
droga es alejada del receptor y retorna al plasma, ahora estas fuentes drenadoras
de drogas ayudarán al mantenimiento del nivel plasmático, disminuyendo su
velocidad de eliminación.
El desarrollo de técnicas analíticas para medir las concentraciones de los
RM, son de gran importancia. Las concentraciones plasmáticas del pancuronio,
vecuronio, atracurio, neostigmina y edrofonio pueden medirse mediante
espectrometría de masa, cromatografía gaseosa, radioinmunoanálisis o fluo-
rometría.
Se ha planteado, que la gran afinidad de los relajantes musculares por el
receptor, más que por el flujo sanguíneo se encuentra limitado por la velocidad
de recuperación de la parálisis.
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 Los RMND más frecuentemente utilizados en la práctica clínica aneste-
siológica son: bromuro de pancuronio, bromuro de pipecuronio, bromuro de
vecuronio, bromuro de rocuronio, besilato de atracurio, besilato de cisatracurio,
doxacurio, mivacurio, apacuronio. Más recientemente se encuentra en estudio
el gantacurio y como despolarizante la succinilcolina.
El bromuro de pipecuronio, es un relajante muscular no despolarizante, solo
que es más estable hemodinámicamente porque no libera histamina. Produce
efectos inhibitorios de los receptores localizados en las terminaciones nerviosas
noradrenérgicas de las células del marcapaso de la aurícula derecha por lo que
no modifica la tensión arterial ni la frecuencia cardíaca.
En el caso de los relajantes musculares que se eliminan por lo general por el
hígado y el riñón, su metabolismo y excreción del compartimiento sanguíneo
central son indispensables para su recuperación. Las curvas de decrecimiento
plasmático de estas drogas, pueden ser expresadas matemáticamente por un
modelo farmacológico compartimentado con una función biexponencial.
Estas curvas plasmáticas tienen 2 fases: una rápida o alfa y una de disminu-
ción más gradual de eliminación o beta, en virtud del metabolismo y excreción
de la droga.
De los relajantes musculares no despolarizantes, el pancuronio, el pipecuronio,
el vecuronio y el atracurio son los que tienen un metabolismo más interesante.
Su metabolismo está dado por los derivados de sus ésteres.
Alrededor de 15 a 40 % se desacetilan en las posiciones 3 y 17. Los congéneres
3 OH poseen actividad farmacológica mientras que los 17 OH no conservan
ninguna actividad. Los derivados OH representan apenas de 5 a 10 % de la
droga madre.
Sus metabolitos se estudiaron individualmente en pacientes anestesiados. Los
metabolitos 3 OH son más importantes en cantidad y en potencia. Poseen la
mitad de acción del pancuronio y una duración de acción y una farmacocinética
semejante a las de este. El vecuronio se metaboliza de forma parecida al
pancuronio y su principal metabolito es el derivado 3 OH. En ratas, alrededor de
15 % de la dosis aparece en la orina y 40 % en la bilis sin modificar.
El atracurio y el cisatracurio, son metabolizados por 2 vías. Este fármaco
sufre eliminación de Hofman, proceso puramente químico en el que se pierden
las cargas positivas por fragmentación molecular hacia landanosina (amina ter-
ciaria) y un acrilato monocuaternario. En condiciones químicas adecuadas, es-
tos productos metabólicos pueden utilizarse para sintetizar el producto original.
No tienen actividad neuromuscular ni cardiovascular de importancia clínica. El
proceso de eliminación de Hofman no es biológico, para lo que no necesita de
ninguna función hepática, renal ni enzimática. La otra vía de eliminación, es la
esterhidrólisis que puede ser una vía más importante de lo que se pensaba ini-
cialmente. En la actualidad se ha señalado recientemente, que importantes can-
tidades de atracurio pueden eliminarse por diferentes vías. La laudanosina ha
recibido enorme atención por su toxicidad y es metabolizada en el hígado.
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 Por los riñones se eliminan de 43 a 67 % de estos fármacos, de forma inalterada
para la orina en 24 h.
La absorción, distribución, metabolismo, excreción y mecanismo de acción
de estas drogas dependen fundamentalmente de la dosis, del fármaco en cues-
tión y sobre todo de las condiciones clínicas de los pacientes que influyen de
manera considerable en el tiempo de duración total (TDT) del bloqueo.
Relación dosis respuesta. La DE95 del bloqueo neuromuscular, no es más
que la dosis eficaz, para producir un bloqueo máximo promedio de 95 % en la
población estudiada. Este concepto contrasta con el de eficacia de las drogas
que es el efecto máximo producido por un fármaco que determina la dosis
necesaria para producir un efecto específico en 95 % de la población.
Conceptualmente, la DE95 de un relajante muscular es proporcional al volumen
de distribución de este y la sensibilidad del receptor acetilcolínico al bloqueador
neuromuscular administrado.
La eficacia y la potencia no tienen necesariamente que mantener estrecha
correlación.
La DE95 se construye por medio de curvas de dosis respuesta, para un rango
ínfimamente útil y mesurable de efectos de estas drogas. Tiene un formato
sigmoideo típico obtenido del porcentaje de respuesta y es dependiente de la
función dosis. Es razonablemente lineal para un rango de respuesta promedio
de 20 a 80 % de respuesta máxima.
En general se realiza al escoger 3 dosis que definen la función lineal de la
curva. Una dosis pequeña que produce una respuesta de 20 a 25 %, una dosis
media que es representada por una respuesta de 59 % y una dosis máxima que
produce de 75 a 80 % de la respuesta total. La linealidad de esta curva puede tener
respuestas entre 1 y 99 %. La DE95 no es más que la media de cada respuesta y
significa que cada una de ellas puede ser mayor o menor y representa indivi-
duos relativamente resistentes o relativamente sensibles, respectivamente.
La dosis efectiva media es la cantidad de droga requerida para producir un
efecto con una intensidad específica en 50 % de los individuos.
Como es deseable tener una adecuada relajación durante la intubación, se
recomienda utilizar 2 o más veces el valor de la DE95. Este incremento de la
dosis disminuye el tiempo de inicio de acción; pero prolonga el TDT del bloqueo.
La razón entre las dosis permite comparar la seguridad relativa entre las
drogas, que es el llamado margen de seguridad autonómica. De ahí la importan-
cia de analizar esta relación.
La farmacodinamia de los relajantes musculares, puede definirse como el
estudio de los mecanismos de acción de los fármacos y su relación entre su
concentración y efecto.
Los efectos de la mayoría de estos fármacos se deben a su interacción con
componentes macromoleculares específicos presentes en las células. Esta
interacción altera la velocidad de la función del componente de manera selecti-
va y en consecuencia inicia modificaciones selectivas bioquímicas y fisiológi-
cas, características de la especificidad de la droga.
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 De ella, se particularizará para cada fármaco: dosis, inicio de acción, poten-
cia, variables de función neuromuscualr, así como los efectos cardiovasculares
y las complicaciones más frecuentes de uso.

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 Relajantes musculares no
despolarizantes

Bromuro de pancuronio. Pavulon®

Es un relajante muscular no despolarizante, de acción prolongada. Es el pri-
mer bloqueador neuromuscular del grupo esteroideo, utilizado en la práctica
clínica.
El descubrimiento de la actividad del pancuronio, como relajante muscular,
fue aislado de la Malouetia bequaertiana por Woodson, Quevauviller y Laine en
1960 y sintetizado y catalogado como un bloqueador de tipo esteroideo en 1964
por Alauddin y Martin-Smith, farmacéutico y químico, respectivamente.
Su molécula se observa en la figura 3.1, posee un grupo metilo en posición
2 N-piperidino de la molécula de esteroide.

Fig. 3.1. Estructura química del pancuronio.

Se ha sugerido que el fragmento similar a la acetilcolina del anillo cuaternario

D, presente tanto en la molécula de pancuronio como de vecuronio, es de mane-
ra intrínseca ajustable a los receptores nicotínicos del músculo esquelético, y
relativamente no ajustable a los receptores muscarínicos del corazón.
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 Buckett descubrió que era más potente que la d-tubocurarine y que con rela-
ción a esta tenía menos efectos colaterales. Reconoció en el pancuronio sus
exitosas cualidades clínicas.
Es una molécula muy soluble en agua y poco soluble en grasa. Son compues-
tos polares ionizados que presentan pequeña capacidad para atravesar mem-
branas. Es relativamente menos lipofílico que el vecuronio. El pancuronio que
no se une forma significativa a las proteínas plasmáticas.
Su estructura esteroidea garantiza la ausencia de liberación de histamina que
caracteriza a los fármacos de este grupo.
Mecanismo de acción. Es competitivo con la acetilcolina. Se une preferen-
temente a los receptores nicotínicos colinérgicos postisnápticos, aunque tam-
bién tiene afinidad por los presinápticos. Su potencia es 0,74 con relación al
vecuronio y es similar al pipecuronio. Para que exista bloqueo clínico es necesa-
rio un bloqueo de 80 %.
Farmacocinética y farmacodinamia. Después de una inyección endovenosa
de la droga, su unión a las proteínas plasmáticas, influirá en la cantidad de droga
libre para trasladarse a otros sitios. Esta droga actúa en los receptores nicotínicos
y causa bloqueo neuromuscular o para otros receptores que actúan como
drenadores de drogas en lugares distantes del sitio de acción. Durante la recu-
peración, la droga se aleja del receptor y retorna al plasma, ahora estas fuentes
drenadoras de drogas ayudarán al mantenimiento del nivel plasmático y dismi-
nuye su velocidad de eliminación.
La absorción y eliminación del pancuronio responden a una cinética
exponencial de primer orden, es decir, una fracción constante de una droga que
se elimina por unidad de tiempo.
El volumen de distribución de los relajantes musculares oscila entre
178 y 290 mL/kg, lo que no es mucho mayor que el volumen sanguíneo. Si el
volumen de distribución se reduce, la potencia del relajante aumenta. El aclara-
miento plasmático es de 1,5 ± 0,4 mL/kg/ min.
Por su parte el volumen de distribución, es la relación existente entre la can-
tidad total de la droga en el cuerpo y su concentración en el plasma.
La velocidad de desaparición de los relajantes musculares de la sangre, se
caracteriza por una fase inicial rápida seguida de otra fase más lenta. La princi-
pal causa de esta desaparición lenta final se debe a la excreción.
El pancuronio se metaboliza de forma parecida al vecuronio y su principal
metabolito es el derivado 3 OH. En ratas, alrededor de 15 % de la dosis aparece
en la orina y 40 % en la bilis sin modificar.
En caso que se eliminean por el hígado y el riñón, su metabolismo y excreción
del compartimento sanguíneo central son indispensables para su recuperación.
Las curvas de decrecimiento plasmático de estas drogas, pueden ser expresa-
das matemáticamente por un modelo farmacológico compartimentado con una
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función biexponencial. Estas curvas plasmáticas tienen dos fases: una rápida o
alfa y una de disminución más gradual de eliminación o beta, en virtud del meta-
bolismo y excreción de la droga.
Su metabolismo está dado por los derivados de sus ésteres. Alrededor de
15 a 40 % sufren desacetilación en las posiciones 3 y 17. El principal metabolito
del pancuronio es el derivado 3 OH. En ratas, alrededor de 15 % de la dosis
aparece en la orina y 40 % en la bilis sin modificar. Los congéneres 3 OH
poseen actividad farmacológica mientras que los 17 OH no conservan ninguna
actividad. Los derivados OH representan apenas 5 a 10 % de la droga madre y
son más importante en cantidad y en potencia. Estos metabolitos se estudiaron
individualmente en pacientes anestesiados.
En el pancuronio, el riñón es la vía principal de eliminación. Después de la
administración de 0,15 mg/kg, 70 % es recuperado en la orina en las primeras
24 h y un tercio bajo la forma de metabolitos.
Se elimina además por el hígado y su metabolismo y excreción del comparti-
miento sanguíneo central son indispensables para su recuperación.
Las curvas de decrecimiento plasmático de estas drogas, pueden ser expre-
sadas matemáticamente por un modelo farmacológico compartimentado con
una función biexponencial.
La absorción, distribución, metabolismo, excreción y mecanismo de acción
de este relajante muscular depende fundamentalmente de la dosis, del fármaco
en cuestión y sobre todo de las condiciones clínicas de los pacientes, ya que esto
influye de manera considerable en el TDT del bloqueo.
El desarrollo de técnicas analíticas para medir las concentraciones de los
RM, es de gran importancia. Las concentraciones plasmáticas del pancuronio,
vecuronio, atracurio, neostigmina y edrofonio pueden medirse mediante
espectrometría de masa, cromatografía gaseosa, radioinmunoanálisis o
fluorometría.
Su característica fundamental es su alta potencia. Es de 5 a 7 veces más
potente que la d-tubocurarina. Su DE95 es de 0,05 a 0,06 mg/kg y la dosis de
intubación de 0,1 mg/kg. Su inicio de acción es de 4 a 5 min. Su tiempo de
eficacia clínica (TEC) oscila entre 45 y 50 min y el índice de recuperación (IR)
de 25 a 30 min. Tiene la particularidad de inhibir las colinesterasas plasmáticas.
Dependiente de la dosis incrementa el gasto cardíaco, la tensión arterial y la
frecuencia cardíaca. Tiene acción moderadamente vagolítica. Produce bloqueo
vagal selectivo de receptores muscarínicos. Libera noradrenalina en las termi-
naciones adrenérgicas y eleva el nivel plasmático de catecolaminas. Inhibe la
recaptación de noradrenalina y tiene efectos directos sobre la contractilidad
miocardicardica. Al igual que todos los bloqueadores neuromusculares (BNM)
esteroideos liberan histamina.
Los anestésicos volátiles, aumentan el BNM del pancuronio. De ellos el que
más lo prolonga es el enfluorano.
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 En las hepatopatías se constata un aumento de la vida media de esta droga,
porque disminuye el aclaramiento plasmático y aumenta el volumen de distribu-
ción.
Tiene ligeros efectos hemodinámicos, por ser un fármaco simpaticomimético.
Su TDT no depende de la dosis administrada. Tiene escaso poder de acumula-
ción.
Se define como precurarización, el empleo una pequeña dosis que corres-
ponde a 10 % de la dosis total calculada de un relajante no despolarizante antes
del uso del relajante no despolarizante como la succinilcolina. La dosis de
precurarización varía de acuerdo con el agente anestésico utilizado. Esta dosis
subparalizante, puede causar malestar al enfermo, con signos subjetivos de pa-
rálisis en un paciente despierto. Se calcula de 10 a 20 % de la dosis total para
lograr una DE95 adecuada. El tiempo de precurarización antes de la administra-
ción de succinilcolina, oscila entre 3 y 5 min.
La incidencia de fasciculaciones sin precurarización se encuentra entre 80 y 100 %,
mientras que con su uso es de 0 a 40 %, reduciéndose además, de forma signi-
ficativa la incidencia de mialgias.
El denominado principio de cebado o dosis de cebado, se ha preconizado
para acortar el período de intubación, cuando se utilizan solamente relajantes no
despolarizantes. La dosis inicial es 10 % de la dosis total calculada para la
intubación y puede ser mayor o menor que la dosis de precurarización. La dosis
inicial es administrada de 4 a 7 min, antes del resto de la dosis total calculada.
Este se basa en el alto margen de seguridad de la TNM. Esta dosis
subparalizante produce una ocupación de 70 a 75 % de los receptores, sin que el
paciente sienta síntomas desagradables previos a la inducción anestésica. La
administración del resto de la dosis provoca con mayor rapidez el bloqueo total.
De esta manera se acorta de manera sensible el tiempo de inicio de acción.
Se describió que este acortamiento al administrar dosis subparalizantes se
debe a 3 mecanismos fundamentales:
1. La ocupación parcial de los receptores postsinápticos.
2. La inhibición del sistema de retroalimentación que estimula la liberación de
acetilcolina
3. El bloqueo de los ionóforos de la membrana postsináptica.
4. Todo esto conlleva a la disminución del margen de seguridad de la TNM
y hace que la llegada de una segunda dosis mayor, ejerza su acción más
rápido.

Utilizando la dosis de cebado, la intubación puede realizarse de 60 a 90 s,

después de la dosis total administrada. Sus beneficios son limitados, pues no es
más rápida que la dosis de succinilcolina administrada, en cuanto a velocidad en
el comienzo de acción se refiere, cuando se compara con dosis de relajantes no
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despolarizantes que incluye además; molestias, experiencias subjetivas de pará-
lisis, dificultad para respirar, sentimiento de asfixia y relajación, entre otros.
Algunos autores, estudiaron la efectividad y la seguridad de la dosis de ceba-
do, al usar dosis previas con 5, 10, 15 y 20 % de la dosis calculada, seguida a los
5 a 7 min, del resto de la dosis de intubación. Utilizaron vecuronio, atracurio y
pancuronio. La dosis de cebado de 15 % fue con la que mejores resultados se
obtuvo en cuanto a menor inicio de acción y facilitó además, una mejor intubación.
Se ha descrito disnea severa, en pacientes en los que utilizó dosis de cebado
con vecuronio que con pancuronio, pues el músculo relajado con pancuronio
necesita el doble del tiempo para recuperar la altura de la sacudida a 90 %,
cuando se compara con el vecuronio y el atracurio.

Bromuro de vecuronio. Norcuron®

Es un bloqueador no despolarizante de estructura esteroidea, con un radical
similar a la acetilcolina incorporado en el anillo D de su molécula, y solo uno de
los amonios en forma cuaternaria (Fig. 3.2).

Fig. 3.2. Estructura química del vecuronio.

Como se puede observar en la fórmula, se deriva del pancuronio por supre-

sión del grupo metilo en posición 2 N-piperidino de la molécula de esteroide. Su
estructura esteroidea garantiza la ausencia de liberación de histamina que ca-
racteriza a los fármacos de este grupo. La presencia de solo un nitrógeno
cuaternario y el otro terciario, deja en claro que no es imprescindible la presen-
cia de dos nitrógenos cuaternarios, para obtener relajación muscular; pero la
presencia del segundo nitrógeno sí es esencial para su actividad relajante. La
distancia internitrógeno de 18 Å, probablemente limita al máximo su efecto
bloqueador ganglionar, que está favorecido por distancias de 8 Å.
La supresión del grupo metilo del pancuronio hace aumentar levemente la
potencia del vecuronio.
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 Se ha sugerido que el fragmento similar a la acetilcolina del anillo cuaternario
D, presente tanto en la molécula de pancuronio como de vecuronio, es de mane-
ra intrínseca ajustable a los receptores nicotínicos del músculo esquelético,
y relativamente no ajustable a los receptores muscarínicos del corazón.
La supresión del grupo metilo del pancuronio hace aumentar levemente la
potencia del vecuronio. Sin embargo, la eliminación de los dos grupos acetoxi
del vecuronio disminuye de manera notable su potencia.
El vecuronio es un relajante muscular que tiene como característica ser
hidrofílico, aunque es relativamente más lipofílico que el pancuronio, debido que
se trata de un compuesto monocuaternario. Esta diferencia, hace que el vecuronio
tenga un perfil farmacocinético y farmacodinámico muy distinto, por una mayor
penetración a las estructuras lipídicas, lo que altera su vía de eliminación.
Estas características contribuyen a aumentar la selectividad del relajante sobre
la placa motora, a acortar su tiempo de acción, a no tener efecto vagolítico y a
tener una relativa ausencia de efecto acumulativo. Una pequeña desventaja de
esta mayor lipofilicidad, es que no se disuelve en agua tan fácil como el pancuronio,
aunque la solubilidad aumenta al disminuir el pH.
Se presenta en forma de un producto liofilizado, tamponado con disodio fosfato,
que es estable y fácilmente reconstituible en agua para su administración
endovenosa. En ámpulas de 4 mg y frascos de 10 mg. Al disolverse en el sol-
vente suministrado, se obtiene una solución isotónica a pH 4, estable a 25 °C,
que puede ser usado hasta 24 h, sola o asociada a soluciones salinas, glucosadas
o ringer lactato.
Según Bowman, los relajantes musculares esteroideos de baja potencia, tie-
nen un inicio de acción más rápido, lo que fue comprobado con la síntesis del
rocuronio.
Mecanismo de acción. Es competitivo con la acetilcolina. Se une preferen-
temente a los receptores nicotínicos postisnápticos de la placa motora, aunque
también se une a los receptores colinérgicos presinápticos, pero con una afini-
dad menor que la d-tubocurarina y el atracurio. No produce bloqueo del canal
iónico. Su potencia es de 1 a 1,74 con relación al pancuronio y es similar al
pipecuronio. Se elimina, generalmente por el hígado y el riñón, su metabolismo
y excreción del compartimento sanguíneo central son indispensables para su
recuperación. Las curvas de decrecimiento plasmático de estas drogas, como
con el pancuronio, pueden ser expresadas matemáticamente por un modelo
farmacológico compartimentado con una función biexponencial.
Estas curvas plasmáticas tienen dos fases: una rápida o alfa y una de dismi-
nución más gradual de eliminación o beta, en virtud del metabolismo y excreción
de la droga.
La vida media de distribución varía entre 3 y 5 min. La vida media de elimi-
nación varía entre 60 y 90 min según los estudios. El aclaramiento plasmático
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varía entre 3 y 5 m/kg/min, es más rápido que el de otros relajantes, con excep-
ción del atracurio. Aunque el vecuronio y el pancuronio tienen potencia e inicio
de acciones similares, el primero tiene un aclaramiento y vida media de elimina-
ción más corta, pues la base cinética hace que tenga menor duración del blo-
queo neuromuscular.
El volumen aparente de distribución varía entre 250 y 350 mL/kg-. La unión a
las proteínas plasmáticas es del orden de 25 %.
Los diferentes agentes anestésicos, la edad, el uso concomitante de otros
relajantes y el estado ácido-base, son algunas de las situaciones que modifican
la farmacocinética del vecuronio.
Los anestésicos volátiles, aumentan el BNM del vecuronio. De estos el que
más lo prolonga es el enfluorano. Algunos agentes inhalatorios también modifi-
can el tiempo de inicio: el enfluorano en concentraciones de 2,2 concentración
alveolar mínima (MAC) aumenta el tiempo de inicio en 50 %, probablemente por
una disminución del flujo sanguíneo secundario al efecto del enfluorano sobre el
gasto cardíaco, el desfluorano en cambio hace más rápido el tiempo de inicio.
Aunque los niveles de bloqueo alcanzados en los distintos grupos musculares
son similares, el tiempo de inicio de acción del vecuronio es más prolongado en
el aductor del pulgar que en el diafragma y el orbicular de los párpados. La
respuesta del vecuronio es individual. Su inicio de acción oscila entre 90 y 180 s,
en dosis de intubación de 0,1 mg/kg.
El tiempo de inicio de acción depende entre otras variables, por lo general del
agente inductor utilizado. Se ha demostrado que el tiempo de inicio de acción es
más corto con etomidato que con pentotal y propofol. Los resultados probable-
mente están relacionados con la mayor perfusión muscular, asociada a una
mayor presión arterial.
El vecuronio es metabolizado principalmente en el hígado, sufre hidrólisis por
desacetilación y origina 3 diferentes desacetil metabolitos: el 3 des, el 17 des y el
3,17 desacetil vecuronio. El 3 desacetil metabolito tiene 80 % de la potencia del
compuesto original, mientras que los otros dos metabolitos tienen una potencia
60 veces inferior a la del vecuronio.
El 3 desacetil vecuronio es un potente bloqueador neuromuscular, y puede
ser responsable de episodios de parálisis prolongada después de administracio-
nes prolongadas del relajante en unidades de tratamiento intensivo. Este blo-
queo muscular prolongado también está asociado a acidosis metabólica,
hipermagnesemia y el sexo femenino.
Algunos autores plantearon, que el TDT se puede prolongar para el vecuronio
hasta 65 ± 8,6 min, al utilizar dosis de 0,25 mg/kg, en dosis única o de 0,05 mg/kg/h,
al utilizar en infusión continua.
A pesar de esto, otros autores, recomendaron la infusión continua, en los
pacientes operados por régimen ambulatorio, al demostrar una recuperación
más rápida con este método.
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 También se señaló una prolongación del bloqueo neuromuscular en pacientes
con insuficiencia renal, a los que se administró dosis de 0,05 mg/kg/h en infusión
continua de vecuronio que tenían asociado metronidazol a su tratamiento; sin
embargo, no se encontraron diferencias significativas al utilizar vecuronio en los
pacientes con tal afección.
Se señaló que el hecho de asociar relajantes musculares durante la misma
anestesia no es un proceder clínico de rutina; sin embargo, estudios recientes
demostraron que cuando se asocian dos relajantes no despolarizantes de dife-
rentes tiempos de duración de acción, en diferentes períodos del acto anestési-
co estos se afectan entre sí.
Al asociar un relajante muscular no despolarizante de acción prolongada
y uno de mediana duración, se ha descrito que se prolonga la acción del segundo.
También, se describió incremento significativo del TDT, que se debe a una
combinación supraaditiva en los que a término de duración del bloqueo se refie-
re, así como del IR del que demostró una disminución. Con esto, se pudieron
extubar con una recuperación elevada de la altura de la sacudida semejante a
cuando estos fármacos no se asociaron.
También se ha observado que cuando se utilizaron en dosis única como en
infusión continua, producían una relajación muscular estable y predecible, en
cuanto al bloqueo neuromuscular se refiere. Ellos, publicaron que 40 % de los
pacientes en que utilizaron vecuronio tenían una recuperación al finalizar el acto
quirúrgico.
La descurarización fue utilizada, cuando la recuperación de la altura de la
sacudida alcanzaba valores cercanos a 25 %; sin embargo, en sus estudios
describieron casos de recurarización parcial secundarias a la reversión del blo-
queo, sobretodo en pacientes intervenidos por cirugía ambulatoria e incluso con
monitoreo de la función neuromuscular.
Si bien estos fármacos tienen características que los diferencian, relativa-
mente entre sí, no se debe considerar de forma aislada sino implícita en el logro
de varios objetivos con el concurso de diferentes drogas.

Besilato de atracurio. Tracrium®

Es un relajante muscular no despolarinzante, de acción intermedia que co-
rresponde al grupo benzilisoquinolíneo. Tiene un inicio de acción catalogado de
intermedio al igual que su tiempo de duración total.
Mecanismo de acción. Compite por los receptores colinérgicos en la placa
neuromuscular. La duración del bloqueo neuromuscular es de una tercera parte
de la del pancuronio en dosis equipotentes. Bolos mayores de 0,5 mg/kg pueden
ser histaminérgicas y provocar taquicardia, hipotensión arterial, rash cutáneo.
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 Un centro isomérico se forma cuando un átomo de carbono o nitrógeno
cuaternario está unido a otros cuatro átomos. Aunque la estructura del atracurio
permite la posibilidad de 16 estereoisómeros, en la práctica el número de isómeros
se reduce a 10, debido a la simetría interna de la droga, 8 de los cuales son
enantiómeros (Fig. 3.3).

Fig. 3.3. Estructura química del atracurio.

El atracurio es una mezcla racémica de 10 estereoisómeros: 3 cis-cis, 4 cis-

trans y 3 trans-trans. De estos se ensayaron 6 como bloqueadores
neuromusculares, pues los otros 4 son de síntesis muy difícil.
A este fármaco se la han señalado 2 grandes desventajas:
1. Leve liberación de histamina en dosis 2 a 3 DE95, lo que limita su adminis-
tración rápida en bolos y su uso en dosis mayores.
2. Producción de concentraciones potencialmente peligrosas del metabolito
laudanosino, que limitaría de manera teórica su uso en infusión durante pe-
ríodos largos, como se hace de modo habitual en las unidades de cuidados
intensivos.

Farmacocinética y farmacodinamia. Tiene inicio de acción en menos

de 3 min. Efecto máximo a los 3-5 min y duración de acción que oscila entre
20 y 35 min.
Los isómeros con vida media muy corta, contribuyen con el bloqueo
neuromuscular, pero producen una mayor carga de metabolitos. Los isómeros
con vidas medias más largas le quitan al atracurio una de sus características
más atractivas, que es su duración intermedia.
Los 6 isómeros del atracurio, varían su tiempo de inicio y su duración de
acción en forma inversamente proporcional a la potencia del bloqueo. Se ha
seleccionado finalmente un isómero el 1R cis-1’R cis. Es el único de los 6 que
no libera histamina y que constituye normalmente 15 % de la mezcla racémica
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de atracurio, donde se obtienen una droga más predecible desde el punto de
vista farmacodinámico.
Se presenta en forma de solución acuosa en ampollas de 2,5 mL con 5 mg, en
una solución estéril de 2 mg/mL, 5 mL con 10 mg y 10 mL con 20 mg en una
solución estéril de 2 mg/mL. También se presenta en frasco ampollas de 30 mL
con 150 mg, en una solución estéril de 5 mg/mL. El producto no contiene
preservantes antimicrobianos.
El atracurio, es metabolizado por dos vías. Este fármaco sufre eliminación de
Hofman, proceso puramente químico en el que se pierden las cargas positivas
por fragmentación molecular hacia laudanosina (amina terciaria) y un acrilato
monocuaternario. En condiciones químicas adecuadas, estos productos
metabólicos pueden utilizarse para sintetizar el producto original. No tienen ac-
tividad neuromuscular ni cardiovascular de importancia clínica. El proceso de
eliminación de Hofman no es biológico, por lo que no necesita de ninguna fun-
ción hepática, renal ni enzimática.
La otra vía de eliminación, es la esterhidrólisis que puede ser una vía más
importante de lo que se pensaba inicialmente. Se ha señalado en la actualidad,
que importantes cantidades de atracurio pueden eliminarse por diferentes vías.
La laudanosina ha recibido enorme atención para su toxicidad y es metabolizada
en el hígado.
Por los riñones se eliminan de 43 a 67 % de estos fármacos, de forma inalterada
por la orina en 24 h.
La absorción, distribución, metabolismo, excreción y mecanismo de acción
de estas drogas dependen fundamentalmente de la dosis, del fármaco en cues-
tión y sobre todo de las condiciones clínicas de los pacientes, ya que esto influye
de manera considerable en el TDT del bloqueo.
Prácticamente tiene efectos hemodinámicos ligeras. Su TDT no depende de
la dosis administrada. Tiene escaso poder de acumulación y libera histamina.
El atracurio es un fármaco potente, cuyo inicio de acción oscila entre 90
y 150 s. Su dosis de intubación es de 0,5 mg/kg. Su vida media es de 29 a 44 min.
El IR es de alrededor de 11,8 min. Su TDT es de alrededor de 45 min.
Tiene una eliminación denominada vía de Hofman y una esterhidrólisis y eli-
minación renal. La hipotermia y la acidosis respiratoria disminuyen el metabolis-
mo de la molécula del atracurio. La laudanosina es un metabolito liposoluble del
atracurio que en concentraciones elevadas (a diferencia de lo que ocurre con su
uso clínico) puede causar estimulación del sistema nervioso central (SNC). La
laudanosina se elimina por orina. Las concentraciones de laudanosina en sangre
pueden llegar a niveles convulsivantes (5,1 µg/mL) con infusiones prolongadas.
La enfermedad hepática y renal no altera la vida media de eliminación del
atracurio, lo que recalca el hecho que el metabolismo de este fármaco se realiza
independientemente del riñón e hígado.
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 El bloqueo neuromuscular por atracurio puede ser potenciado por anestésicos
inhalados volátiles, aminoglucósidos, antibióticos, anestésicos locales, diuréticos
de asa, magnesio, litio, drogas bloqueadoras ganglionares, hipotermia,
hipopotasemia, acidosis respiratoria y por la previa administración de
succinilcolina. La reversión del bloqueo por atracurio puede antagonizarse por
teofilina y difenilhidantoína y se puede inducir por la administración de
anticolinesterásicos como la neostigmina, piridostigmina y edrofonio, previa ad-
ministración de atropina o glicopirrolato.
Se le han señalado efectos colaterales desde el punto de vista cardiovascular:
hipotensión arterial, vasodilatación, taquicardia o bradicardia sinusal, a nivel del
sistema respiratorio hipoventilación, apnea, broncospasmo, laringospasmo, dis-
nea y desde el punto de vista dermatológico rash y urticaria.
El atracurio es un excelente relajante muscular con características muy parti-
culares que lo hacen un fármaco de elección en las enfermedades hepáticas
y renales. La posibilidad de utilizarlo, tanto en bolos como infusiones continuas,
es una consideración a la hora de indicarlo.

Bromuro de rocuronio. Esmeron®

El bromuro de rocuronio, es un relajante neuromuscular no despolarizante,
aminoesteroideo, presentado en 1988 y cuya característica fundamental se co-
rresponde con un corto tiempo de inicio de acción y una duración de su efecto,
catalogada como intermedia sin las propiedades adversas observadas para la
succinilcolina. Es el ORG 9426, desacetoxido de vecuronio.
Esta modificación de la molécula lo hace más lipófilo. Posee baja potencia,
de 6 a 7 veces menor que el vecuronio. Se describió que es el menos potente de
los relajantes musculares, con la excepción de la d-tubocurarina.
Es un derivado del vecuronio, el 2-morfolino 3desacetyl 16-N-allyl-pirrolidino
(C32 H53 Br N2 O4) del cual difiere en 4 posiciones del núcleo esteroideo. Posee
un grupo 2b -morfolino, un grupo 3a -hidroxi y una función 16-pirrolidino unida a
un grupo 16-N-alilo (Fig. 3.4).

Fig. 3.4. Estructura química del rocuronio.

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 Como se puede observar en la fórmula original del vecuronio, se remplazó el
grupo metilo, unido al nitrógeno cuaternario, por un grupo alilo. No posee frag-
mentos tipo acetilcolina a nivel del anillo “A” como sucede con su predecesor, lo
cual parece ser el responsable de la disminución de la potencia de la droga. El
reemplazo del grupo acetato por un grupo hidróxilo le da estabilidad a la solución
y hace posible la presentación del rocuronio como solución estable sin preservo.
El rocuronio es el primero en ingresar al nuevo arsenal farmacológico del
anestesiólogo, de una serie de compuestos de similar estructura química, que
tienen un tiempo de inicio corto o incluso más corto y que se han ensayado y que
siguen el mismo principio descrito por Bowman para los análogos del pancuronio
y del vecuronio.
El análisis combinado de los datos obtenidos en estudios independientes, de
varios compuestos cuya única diferencia es el radical en la posición 17 del
núcleo androstano, sugiere que las diferencias en el curso de acción entre estos
compuestos relacionadas con la biodisponibilidad. Esta a su vez, está determi-
nada por las características físico-químicas de la droga, como el grado de
liposolubilidad y de unión a las proteínas.
En los últimos años, las características generales que se pretenden lograr con
estas drogas son producir compuestos con rápido inicio de acción y corta dura-
ción, por lo que se hicieron varias modificaciones químicas a la molécula de
vecuronio, la cual conllevó, luego de años de estudio a la del bromuro de rocuronio,
que difiere de manera estructural del vecuronio en 4 posiciones. Se obtiene así
una droga con una disminución real del tiempo de acción, incluso sin dosis de
cebado, pero con una duración similar al vecuronio. Se comprobó que como se
describe en la literatura los compuestos de baja potencia tienen un rápido inicio
de acción.
Actúa por un mecanismo antagonista competitivo con la acetilcolina a nivel
de la unión neuromuscular y previene el desarrollo de un potencial de acción en
el músculo esquelético, al ocupar los receptores nicotínicos colinérgicos.
Se presenta en ámpulas de 5 mL con 50 mg y de 10 mL con 100 mg (10 mg/mL).
Su vehículo es agua estéril y puede ser mezclado con diferentes soluciones
como soluciones glucosadas, solución salina a 0,9 %, ringer lactato y agua esté-
ril. Como no posee sustancias preservantes se puede utilizar una vez abierta el
ámpula.
Mecanismo de acción. Produce a concentraciones clínicas adecuadas, pa-
rálisis muscular por su efecto competitivo con la acetilcolina. Igual que el
vecuronio, el rocuronio es un bloqueador no despolarizante con efecto especial-
mente postsináptico y alto grado de selectividad para los receptores de la placa
neuromuscular.
La parálisis muscular se produce por un antagonismo competitivo de los re-
ceptores colinérgicos nicotínicos. Su actividad relajante finaliza por disociación
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gradual del receptor, al desplazar el equilibrio agonista/antagonista en favor de
la acetilcolina, según la gradiente de concentración.
Su acción es fácilmente revertida por los anticolinesterásicos. Como ocurre
con otros relajantes musculares, produce agotamiento de la respuesta al tren de
4 estímulos y a la estimulación tetánica, lo que es un índice que actúa no solo a
nivel postisnáptico, sino también a nivel de los receptores nicotínicos presinápticos.
Farmacocinética y farmacodinamia. Su dosis oscila entre 0,6 y 0,9 mg/kg.
Tiene un inicio de acción muy rápido, semejante al de la succinilcolina. Se plan-
tea que este es aproximadamente 135 ± 71 s. Su vida media, así como su volu-
men de distribución es menor que el del vecuronio. Posee adecuada estabilidad
hemodinámica. No libera histamina. Un incremento de la DE95 de 3 a 5 veces
solo aumentó la frecuencia cardíaca en 13 %. Al igual que el vecuronio, tiene
una rápida acción sobre los músculos de la laringe.
La farmacocinética del rocuronio recuerda mucho a la del vecuronio, pero su
volumen de distribución es menor, así como un paso constante mayor al com-
partimento del efector que se traduce en un paso más rápido a dicho comparti-
mento, lo cual podría explicar el menor tiempo de latencia de dicha droga.
En sentido general, la farmacocinética del rocuronio en adultos se ajusta en
algunos casos a un modelo tricompartamental, con una vida media de elimina-
ción corta, que oscila entre 70 a 100 min y un compartimento central más pe-
queño que el volumen plasmático. Se ajusta a un modelo bi-compartamental.
Las variables farmacocinéticas del rocuronio y el vecuronio son similares,
con la excepción del volumen de distribución. El menor volumen de distribución
del rocuronio puede ser producto de su diferente liposolubilidad.
El tiempo de latencia de cualquier fármaco en general y del rocuronio en
particular, se define como el tiempo que transcurre desde la administración de la
droga hasta alcanzar su efecto máximo. Se ha descrito por algunos autores que
es mucho más rápido que el que se logra con cualquiera de los agentes
bloqueadores no despolarizantes disponibles a dosis equipotentes, aun cuando
se utilicen con cualquiera de ellos dosis de cebado.
La dosis de 0,6 mg/kg- (2 por DE95) provee de buenas a excelentes condicio-
nes de intubación dentro del primer minuto en la mayoría de los pacientes. A esta
misma dosis la parálisis general muscular adecuada para cualquier tipo de pro-
ceder quirúrgico es aproximadamente de 2 min.
La potencia es inversamente proporcional al inicio de acción, es por esto que
se explica el corto período de latencia de esta droga.
Teóricamente, los metabolitos del rocuronio son el 17-desacetilrocuronio y el
16N-desalilrocuronio. Los metabolitos de algunos relajantes musculares pueden
ocasionar inconvenientes, como es el caso del 17-desacetilrocuronio que puede
producir la prolongación del bloqueo muscular.
Hasta la fecha estos metabolitos no se han detectado en el plasma en con-
centraciones apreciables. Tienen una muy baja potencia de bloqueo, por lo que
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probablemente no contribuyen de manera significativa con la farmacodinamia
del rocuronio.
En animales, el hígado es la vía de eliminación principal del rocuronio. Es así
como en el gato el aclaramiento del rocuronio se hace primariamente sobre la
base de captación hepática y excreción biliar más de 50 % es excretado por la
bilis a las 6 h y solo 9 % en la orina.
En seres humanos, solo 17 a 18 % del rocuronio administrado es encontrado
en la orina a las 24 h. Al igual que el vecuronio, es excretado principalmente por
el hígado. Los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos en humanos has-
ta la fecha, a pesar de una gran variabilidad individual, sugieren un importante
papel del riñón en la eliminación de la droga de alrededor de 30 %. El aclara-
miento puede estar disminuido en la insuficiencia hepática, en especial si la
lesión es severa, lo que puede producir aumento del tiempo de inicio y de la
duración de acción.
El rocuronio por ser un aminoesteroide, es un débil liberador de histamina.
Este hecho fue comprobado por numerosos autores con dosis superiores a 4 por
DE95. Su duración clínica, es proporcional a la dosis administrada y es similar a
una dosis equivalente de vecuronio y están determinados por el tiempo transcu-
rrido desde la administración hasta la recuperación espontáea del estímulo simple.
Se demostró en animales de experimentación y en humanos que la potencia
del rocuronio oscila entre 10 y 20 % la del vecuronio y está determinada por la
afinidad de la droga por los receptores.
La relación dosis DE50 para el bloqueo vagal Vs. dosis DE95 para el bloqueo
neuromuscular es de 7 para el rocuronio, comparado con 20 del vecuronio y 3 del
pancuronio. Se ha argumentado que este efecto cronotropo del rocuronio tiene
algún tipo de ventajas al asociarse a dosis relativamente altas de opioides, pues
se ha constatado bradicardia severa como con el vecuronio.
De los agentes halogenados, el enflurano y el isoflurano potencian la acción
del rocuronio, aunque no se ha obtenido esos resultados con el halotano. Se ha
confirmado que de los agentes endovenosos de inducción como el etomidato,
tiopental y propofol, los opiodes como el fentanyl y sedantes como el droperidol
y el midazolam, no tienen efecto clínico significativos sobre la acción del rocuronio;
sin embargo, altas dosis de estas drogas pudiesen tener un pequeño efecto
potenciador. Los antibióticos de uso común, enosis usuales, no tienen efectos
significantes sobre el BNM inducido por rocuronio.
No hay diferencia en el tiempo de inicio de pacientes anestesiados con
halogenados comparados con anestesia endovenosa total, debido a que el efec-
to del agente no alcanza a actuar en el músculo. Los tiempos de duración y de
recuperación se prolongan solo levemente, sin significación estadística. Los
agentes halogenados producen un desplazamiento a la izquierda de la curva
dosis-respuesta, aumentando su potencia: el halotano potencia 20 % la curva

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dosis respuesta del rocuronio, el sevofluorano y el enfluorano 30 % y el
isofluorano 60 %.
En la actualidad se conoce cómo influyen las distintas técnicas de inducción
en la calidad de intubación con rocuronio. Se plantea que es el uso de opioides el
que hace la diferencia y no el inductor mismo.
Las buenas condiciones de intubación minimizan el riesgo de trauma por la
intubación. Adicionalmente la tos y los movimientos asociados a este procedi-
miento deben ser evitados en ciertas situaciones tales como lesiones oculares,
aneurismas de arterias cerebrales, hipertensión endocraneana, entre otros.
Las condiciones de laringoscopia e intubación no se logran con solo los efec-
tos de los diferentes agentes anestésicos, por lo cual esta se facilita con el uso
de los relajantes musculares. Se ha señalado que las condiciones excelentes de
intubación se logran entre 60 y 90 s.
En la inducción de secuencia rápida, que se utiliza para asegurar la vía respi-
ratoria tan pronto como sea posible luego de la pérdida de la conciencia, pero sin
ventilar los pulmones con presiones positivas que pudiesen aumentar la presión
gástrica y minimizar el riesgo de regurgitación. Con su empleo se puede lograr
un tiempo de latencia corta, de tal manera que se pueda lograr una intubación en
un período de 45 a 60 s.
Aunque las condiciones de intubación posterior a una dosis de 0, 6 mg/kg de
bromuro de rocuronio (2 por DE95) son aceptables pasados los 60 s, en la mayo-
ría de las situaciones, estas en pacientes con presiones intraoculares o
intracraneales generalmente se deben incrementar. En tales condiciones el uso
de una dosis de 0, 9 mg/kg puede ser apropiada.
Algunos autores examinaron las condiciones de intubación a los 60 y 90 s con
rocuronio a 0,6 mg/kg y succinilcolina a 1 mg/kg durante una anestesia con
tiopental, fentanyl y óxido nitroso-oxígeno, estos no observaron diferencias sig-
nificativas; sin embargo, la calidad de la intubación en particular a los 60 s fue
satisfactoria; pero se catalogó de excelente en el grupo de la succinilcolina.
Por otro lado, al comparar las condiciones de inducción de secuencia rápida
con 1 mg/kg de la succinilcolina y 0, 6 mg/kg de rocuronio en pacientes tratados
mediante cirugía electiva, se demostró que mientras la incidencia de intubación
clínica aceptable no varió de manera significativa entre los dos grupos y fueron
catalogadas como excelente, en el grupo rocuronio estas características fue
menos siginificativa, lo cual sugirió que la dosis a considerar debería ser entre
0,9 y 1 mg/kg.
Estudios publicados, compararon las condiciones de intubación después de la
administración de 0,6 mg/kg de rocuronio con 1,5 mg/kg de succinilcolina. To-
dos los pacientes pudieron ser intubados a los 60 s y las dosis comparadas
ofrecieron similares condiciones de intubación.
Las condiciones de intubación producidas por succinilcolina son similares
solo cuando se usa 20 mg/kg de alfentanil, como parte de la inducción, indepen-
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dientemente de si se usa tiopental o propofol como agente inductor. Se demos-
tró incluso que cuando se añade opioides al propofol, las condiciones de intubación
fueron similares a la succinilcolina, incluso sin usar relajantes musculares.
El N2O no tiene efecto sobre la profundidad, pero sí retarda la recuperación.
Los agentes endovenosos etomidato, fentanyl, midazolam, propofol y pentotal,
no interactúan clínicamente con el rocuronio. Igual que ocurre con otros
bloqueadores no despolarizantes, el rocuronio se precipita con el tiopental.
Las condiciones de intubación fueron evaluadas con dosis entre 600, 900
y 1 200 ug/kg para el rocuronio y 1 mg/kg de succinilcolina. La intubación
endotraqueal se realizó a los 60 s de administrar el RNM y no se observaron
diferencias significativas entre los grupos. Estos autores concluyeron al final
que los grupos de 900 y 1 200 ug/kg fueron similares a la succinilcolina.
También se evaluaron estudios en los cuales se realizaron intubación de se-
cuencia de inducción rápida y se compararon los resultados con intubaciones
convencionales con dosis de rocuronio que oscilaron entre 0, 6 y 0, 9 mg/kg
y dejaron solo para casos extremos la utilización de succinilcolina a razón
de 1,5 mg/kg. Estos autores corroboraron que las condiciones de intubación
fueron excelentes en 100 % de los pacientes en los cuales fue administrada
succinilcolina y de 75 % en los pacientes con 0, 9 mg/kg de rocuronio y solo 57 %
en los pacientes a los que se administró rocuronio en dosis de 0, 6 mg/kg.
Otras publicaciones afirmaron que obtuvieron buenas condiciones de intubación
sin la utilización de relajante musculares.
Otra razón para explicar esta diferencia de tiempo es el parámetro de com-
paración, en el caso de Puhringer, el tiempo se determinó al alcanzar una depre-
sión del estímulo simple de 95 %, al alcanzar 100 % del bloqueo, lo cual dio un
rango diferencial marcado a pesar de ser solo 5 %, pues desde el punto de vista
farmacocinético la ocupación total de los receptores debería ser más difícil. A
medida que más receptores estén ocupados, se haría más marcado cuando la
afinidad de la droga por los receptores es menor (menor potencia) tal como
sucede con el rocuronio.
Las condiciones de intubación de 2 DE95 de rocuronio bajo varios modelos
experimentales y las comparó en 1,5 mg/kg de succinilcolina precedida por
precurarización y con un grupo control en que no se usó relajantes musculares.
Con excepción del grado de bloqueo máximo, todos los otros parámetros estu-
diados fueron estadísticamente diferentes en los dos grupos: tiempo de inicio,
bloqueo a los 60 s y bloqueo a los 90 s. Sin embargo, todos los pacientes que
recibieron rocuronio pudieron ser intubados bajo condiciones buenas o excelen-
tes y no hubo diferencia entre los 60 y los 90 s. Las condiciones de intubación en
los grupos que recibieron succinilcolina fueron de manera cualitativa semejan-
tes con rocuronio y significativamente diferentes al grupo en el cual no se admi-
nistraron estos fármacos.
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 El bromuro de rocuronio es un relajante con inicio de acción rápida el cual se
utiliza para facilitar la intubación temprana. A pesar de las diferencias
farmacológicas con la succinilcolina las condiciones de intubación y los tiempos
obtenidos para lograrla (depresión del estímulo simple de 80 %) en ambas dro-
gas fueron similares, por lo que puede ser considerado una alternativa la admi-
nistración de rocuronio a la dosis de 0,9 mg/kg, en lugar de la succinilcolina
durante la inducción de secuencia rápida con la ventaja de no poseer los efectos
secundarios de esta última.
Existen autores que en general, comparten la afirmación que el intervalo de
tiempo entre la supresión de los reflejos protectores de las vías aéreas por los
anestésicos y el desarrollo de condiciones de intubación satisfactorias, es una
fase de alto riesgo dentro del procedimiento anestésico. La regurgitación y la
aspiración traqueobronquial del contenido estomacal, ocurre más frecuente du-
rante este período.
Los relajantes musculares en general, pueden producir efectos
cardiovasculares indirectos, ya sea por bloqueo ganglionar o de los receptores
muscarínicos. Aumenta así, la liberación de catecolaminas e impiden su
recaptación. En el rocuronio este mecanismo no se produce pues se ha elimina-
do la molécula de acetilcolina en el anillo A.
Estudios de laboratorio en animales y estudios clínicos en humanos no han
demostrado liberación de histamina en dosis de hasta 3 DE95 de rocuronio, lo
que se ha confirmado por numerosas publicaciones que no han demostrado
signos cutáneos o efectos sobre la presión arterial.
Aunque en animales de experimentación se ha visto que con dosis superiores
a 4 a 5 por DE95 se puede producir pequeños efectos cardiovasculares, en humanos los
estudios solo han demostrado mínimos efectos a dosis de 2 a 3 por DE95.
Su eliminación es aproximadamente 70 % por el hígado y 30 % por el riñón,
por lo tanto, en aquellos pacientes con disfunción hepática aunque la potencia
no está alterada, la duración de la acción está prolongada, así como se ha obser-
vado un aumento del tiempo de latencia por incremento del volumen de distribu-
ción central.
En pacientes con disfunción renal, no es sorprendente que se alteren su
farmacocinética y su farmacodinámica; sin embargo, la mayoría de los estudios
sugieren que la posibilidad de un bloqueo prolongado cuando se utilicen dosis
repetidas es baja. En todo caso se ha producido un aumento en el período de
latencia probablemente por una disminución del tiempo de circulación y cam-
bios en el volumen intravascular.
Los estudios en relación al aclaramiento renal son contradictorios: algunos
autores demuestran que está disminuido en la insuficiencia renal. Algunos auto-
res, describen aumento del tiempo de inicio, la duración y el IR mientras que
otros, es no confirman esta prolongación y sugieren que la insuficiencia renal
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alteraría la distribución y no el aclaramiento del rocuronio. Y en este texto se
piensa que en la práctica clínica, tanto con el rocuronio como con el vecuronio
se observa una prolongación del TDT de ambos fármacos en la insuficiencia
renal.
Los efectos cardiovasculares de los relajantes pueden deberse a bloqueo de
los receptores muscarínicos, bloqueo ganglionar, aumento de liberación de
noradrenalina o bloqueo de su recaptación, y liberación de histamina. El rocuronio
solo tiene efectos mínimos a nivel muscarínico.
Con relación a los efectos cardiovasculares, algunos autores compararon los
efectos de 2 y 3 DE95 de rocuronio, con 2 DE95 de pancuronio, en pacientes con
enfermedad aórtica asociada, mediante ecocardiografía transesofágica. Estos
estudios demostraron un significativo aumento de la presión arterial media (PAM)
y del área de fin de la diástole, así como un mayor aumento de la frecuencia
cardíaca con pancuronio, con una gran estabilidad hemodinámica, con el grupo
de rocuronio.
Como el patrón de comparación desde el punto de vista cardiovascular de un
relajante muscular es el vecuronio, se realizó un estudio doble ciego en el cual
se compararon los efectos hemodinámicos de 3 DE95 de rocuronio y vecuronio.
De forma invasiva determinaron el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, las
presiones arteriales y las resistencias pulmonar y sistémica, respectivamente en
pacientes para procederes de bypass coronario. Los resultados demostraron
un aumento significativo de la frecuencia cardíaca de 7,5 % a los 7 min de la
administración de rocuronio y ninguna modificación con el vecuronio, la PAM
aumentó de manera significativa a los 5 y 10 min postintubación, para un au-
mento máximo de 13,3 % con rocuronio y no se modificó con vecuronio, las
resistencias no se modificaron con ninguno de los dos relajantes.
Dado que la mayor parte del metabolismo del rocuronio es en el hígado y su
eliminación es por la bilis, los productos finales de su metabolismo (17-desacetil-
rocuronio y 16 N-desacetil-rocuronio) no alcanzaron niveles plasmáticos impor-
tantes y como poseen escasa acción farmacológica, el efecto relajante solo
muscular está limitado a la acción de la droga.
Los requerimientos de rocuronio varían con la edad. En los niños anestesiados
con halotano, la dosis DE95 es análoga a la de los adultos anestesiados con
fentanyl-óxido nitroso. La duración clínica y la recuperación fue mayor en los
niños menores que en los niños mayores. El inicio de acción es más corto en los
niños y más largo en el recién nacido, cuando se le compara con el adulto.
Al igual que otras drogas, la duración clínica pueden estar ligeramente pro-
longada en pacientes geriátricos, debido a cambios ocasionados por la edad en
el volumen de distribución y en los mecanismos de eliminación, pues es de todos
conocidos que el flujo esplácnico disminuye con la edad. En contraposición con
los pacientes pediátricos el BNM se desarrolla y recupera más rápido que en
los adultos.
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 No se ha publicado, interacción con antibióticos del grupo de aminoglicósidos
ni cefalosporinas, ni se han descrito reacciones anafilácticas con rocuronio.
Como sucede con otros relajantes musculares, al administrar rocuronio a
pacientes con sobrepeso, se pueden obtener alteraciones en la farmacodinamia
debida a una sobredosis, ya que los cálculos basados en el peso corporal, no
corresponden a la masa muscular real, se recomienda efectuar los cálculos
sobre el peso corporal ideal.
Cuando se monitoriza la función neuromuscular, se ha observado que el tiem-
po de inicio de acción del rocuronio se caracteriza por una disminución rápida
inicial del estímulo único de 80 a 85 %, seguida por una disminución más lenta
subsecuente de 15 a 20 % restante, lo que puede tener varias explicaciones. Se
ha señalado que esto responde a:
1. La baja potencia de la droga hace necesaria una mayor carga molecular,
que resulta en un aumento de la gradiente de concentración inicial.
2. El agente produce una inhibición simultánea y más pronunciada de los re-
ceptores nicotínicos presinápticos.
3. Factores farmacocinéticos relacionados con la velocidad de distribución de
la droga.

En términos generales, desde el punto de vista farmacodinámico, se trata de

un relajante muscular con un perfil de duración y recuperación similar a los
relajantes de acción intermedia, pero con un inicio de acción más corto, lo que
hace que el rocuronio deba ser comparado con la succinilcolina, el estándar de
los relajantes en relación a su tiempo de inicio de acción y se plantee como una
alternativa.
En relación a su efecto acumulativo, el rocuronio sigue la regla general que
las drogas de más larga acción tienen un mayor potencial de acumulación que
las drogas de corta duración. Es así como el rocuronio en tal aspecto se semeja
al vecuronio de modo que tras 3 a 5 dosis de mantenimiento, no hay una acumu-
lación significativa. También se ha usado en infusión por más de 2 h en dosis de
600 µg/kg/h, sin demostrarse efectos acumulativos.
Respecto a la reversibilidad con anticolinesterásicos, un estudio reciente de
Naguib, encontró resultados similares a los obtenidos por otros investigadores
con el vecuronio: la recuperación es más rápida con reversión que con recupe-
ración espontánea al hacerla bajo bloqueos de 90 a 75 %, e ineficiente al hacer-
la bajo bloqueos más profundos.
La neostigmina aunque más lenta, más efectiva. Si la reversión se intenta
con 90 % de bloqueo, el edrofonio es menos eficiente en la reversión. La dosis
óptima de neostigmina depende del grado de bloqueo en el momento de la admi-
nistración, para un bloqueo intenso es de 0,08 mg/kg y para uno menos intenso
es de 0,03 mg/kg. También la reversión es satisfactoria después de una infusión.
Actualmente, se señala el sugamadex como reversor ideal del rocuronio.
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Bromuro de pipecuronio. Arduan ®
Es un relajante no despolarizante de acción prolongada, de base esteroidea,
sintetizado por Tuba en 1980, en colaboración con los Laboratorios Gedeon
Richter de Hungría. Es semejante al pancuronio, solo que es más estable
hemodinámicamente porque no libera histamina.
Fue utilizado por primera vez en Hungría al final de la década de los 70 y fue
introducido en los Estados Unidos en 1991 como una alternativa no vagolítica al
pancuronio.
Los cambios fueron en los grupos cuaternarios, los átomos de nitrógeno se
movieron a la parte distal (posición-4) sustituciones 2, 16-Beta, que disminuyen
su semejanza con la acetilcolina. Así el pipecuronio es 10 veces menos vagolítico
que el pancuronio, de forma tal que se elimina este efecto colateral de la aplica-
ción clínica. Como los otros relajantes esteroideos, la potencia bloqueadora
ganglionar es muy baja. No tiene efectos colaterales indeseables en dosis tan
altas como 3 o 4 veces la DE95.
Es un análogo del pancuronio con el nitrógeno cuaternario situado en el nitró-
geno más remoto de los grupos piperazino. Las modificaciones estructurales del
pipecuronio mejoraron su especificidad y mantuvieron su efecto neuromuscular
intacto, pero reduciendo los efectos nicotínicos secundarios sobre el bloqueo
vagal a nivel de corazón.
El bloqueo neuromuscular inducido por el pipecuronio es similar al del
pancuronio, las dosis de intubación 0,10 mg/kg. (2 por DE95). Produce una dura-
ción clínica de 80-120 min.
Mecanismo de acción. Es competitivo con la acetilcolina. Se une preferen-
temente a los receptores nicotínicos colinérgicos postisnápticos, aunque tam-
bién tiene afinidad por los presinápticos. Su potencia es 0,74 con relación al
vecuronio y es similar al pipecuronio. Para que exista bloqueo clínico es necesa-
rio un bloqueo de 80 %. Estudios in vitro demuestran que el pipecuronio es un
inhibidor de la acetilcolinesterasa plasmática humana. Esta inhibición puede ser
clínicamente significativa.
Farmacocinética y farmacodinamia. El pipecuronio es eliminado por el
riñón a un rango aproximado de 1,5-2,5 mL/kg/min. Su vida media Beta es
aproximadamente 100 min. El hígado es posiblemente una vía secundaria me-
nor. Hay poco o ningún metabolismo, así que se debe esperar un retardo en la
recuperación en pacientes con falla hepática o renal.
El bloqueo de pipecuronio es antagonizado por anticolinesterásicos y se debe
tener la precaución de constatar por lo menos dos respuestas al estímulo con
TOF.
Sorprendentemente, la farmacodinámica no se afecta con el envejecimiento.
En cuanto a su farmacodinamia se puede señalar que su dosis oscila entre 0,06 y
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0,1 mg/kg. Su inicio de acción es de 3,6 min. Tiene un TDT de 44 a 137 min. Es
1,2 a 2 veces más potente que el pancuronio.
Tiene una potencia 6 veces la del rocuronio, igual a la del vecuronio y 20 %
mayor que el pancuronio, con aproximadamente la misma duración de acción,
aunque para ser más preciso, puesto que el pancuronio es la droga más compa-
rada con el pipecuronio, este es 1,36 veces más potente estra la potencia relati-
va del pipecuronium con relación a otros relajantes musculares.
Desde el punto de vista farmacocinético el pipecuronio tiene un volumen de
distribución en equilibrio mayor que el pancuronio. Se señala que su volumen de
distribución es de 309 ± 10 mg/kg y un aclaramiento plasmático de 2,4 ± 0,6.
En una mayor proporción (64 %), es eliminado en forma inalterada por el
riñón y solo en una pequeña proporción (12 %) por la bilis. De la droga, 56 % es
recuperada en la orina a las 24 h de administrada y la cuarta parte de esta
(12 %), corresponde al metabolito 3-desacetyl pipecuronio, cuya actividad aún
es desconocida.
En pacientes con insuficiencia renal, se demostró la prolongación del blo-
queo. La insuficiencia hepática no alteró la farmacocinética ni la farmacodinámica
de la droga, aunque el tiempo de inicio se prolongó.
La dosis DE95 es de 0,05 mg/kg y la dosis de intubación de 0,1 mg/kg, lo que
brinda un tiempo de inicio de 3,5 min, una duración clínica de 2 h y una duración
total de 3 h. El IR es de 44,5 min, cerca de tres veces el de los bloqueadores de
duración intermedia.
Las dosis de mantenimiento se corresponden con 25 % de la dosis total cal-
culada inicialmente para la intubación. Los halogenados prolongan la relajación
por 60 a 70 min.
Lo más notable del pipecuronio es su gran estabilidad hemodinámica Se ha
comprobado que dosis de hasta 3 DE95 mantienen inalterable el sistema
cardiovascular. Diferentes autores, estudiaron su efecto a nivel del sistema
cardiovascular en pacientes con enfermedad valvular o coronaria severa. No
se demostraron cambios signficativos en ninguno de los parámetros.
Diversas publicaciones señalaron, que su administración en pacientes porta-
dores de coronariopatías y del beneficio que a estos les proporcionó la ausencia
de ese efecto vagolítico. No se describió bradicardia o hipotensión, incluso en
pacientes tratados en el preoperatorio con bloqueadores beta o de canales del
calcio.
La mayoría de los artículos publicados confirmaron que la respuesta
cardiovascular del pipecuronio demostró su marcada estabilidad
cardiocirculatoria, en particular la ausencia de efectos vagolíticos y la ausencia
de fenómenos asociados a la liberación de histamina.
La interacción de agentes halogenados con el pipecuronio, se debe calcular
con la finalidad de evitar la prolongación de la anestesia de forma inaceptable.
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Esto puede explicar el porqué se observa potenciación del efecto solamente con
enfluorano e isofluorano.
En el paciente anciano bajo anestesia con fentanyl-óxido nitroso, la curva
dosis respuesta del pipecuronio es similar a la del adulto normal, por lo que no
parece necesario un ajuste especial de la dosis.
Se ha usado asociado a sedación y analgesia continua en unidades de trata-
miento intensivo. Las características farmacocinéticas del pipecuronio hacen
que sea una indicación que deba ser adecuadamente monitorizada y tener en
cuenta las restricciones de dosis en los pacientes con daño renal. Se logra blo-
queos satisfactorios para este grupo de enfermos con infusiones de 3 mg/h.
Se ha planteado, que se obtiene una reversión adecuada con neostigmina a
los 10 min, si el antagonismo se hace con una recuperación de 25 %, sin embar-
go, otros autores prefieren que se recupere 50 % del bloqueo para revertir los
fármacos de acción prolongada.
Se ha descrito, que el hecho de asociar relajantes musculares durante la
misma anestesia no es un proceder clínico de rutina; sin embargo, estudios
recientes han demostrado que cuando se asocian dos relajantes no despolarizantes
de diferentes tiempos de duración en diversos períodos del acto anestésico es-
tos se afectan entre sí.
En términos generales, se trata entonces de un relajante no depolarizante con
un perfil farmacológico clínico muy similar al del pancuronio, pero sin sus efec-
tos vagolíticos. Tanto sus características farmacodinámicas, como la ausencia
de efectos cardiovasculares, hacen del pancuronio la droga de elección en ciru-
gías de larga duración en pacientes con enfermedades cardiovasculares y en
cirugía cardíaca.

Clorhidrato de mivacurio. Mivacron®

Es un relajante muscular no despolarizante, de corta duración de acción. Es
un compuesto diéster bis-benzilisoquinolinio. Es un relajante muscular no
despolarizante de acción corta.
Los compuestos diésteres del bis-benzilisoquinolinio, son susceptibles de su-
frir hidrólisis por la colinesterasa plasmática humana. Los compuestos sintetiza-
dos demostraron una relación inversa entre la velocidad de la hidrólisis in vitro y
la duración de acción in vivo. Con la síntesis de este fármaco se contribuyó a
reducir el efecto liberador de histamina propio de las benzoquinolinas.
El clorhidraro de mivacurio es una mezcla de tres estereoisómeros: con
configuraciones cis-trans, trans-trans y cis-cis de 57, 37 y 6 % respectiva-
mente, los cuales son metabolizados por la colinesterasa plasmática como se
observa en la figura 3.5.

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Fig. 3.5. Estructura química del mivacurio.

Los dos primeros son 10 a 15 veces más potentes que el tercero y son los
responsables de la corta vida media de la droga. El isómero cis-cis en cambio,
es eliminado con una velocidad cercana a la de los relajantes de duración inter-
media.
El modelo farmacocinético del mivacuriuo posee una rápida hidrólisis por las
colinesterasas plasmáticas. Es posible que la actividad de la enzima y por lo
tanto, la velocidad de la hidrólisis, aumente de manera proporcional a la dosis de
mivacurium, de modo que la destrucción de la droga sería más rápida inmedia-
tamente después de su inyección, y mientras mayor sea la dosis.
La velocidad de la hidrólisis in vitro varía entre 70 y 88 % de la velocidad de
la hidróslisis de la succinilcolina.
La hidrólisis se realiza principalmente por las butirilcolinesterasas, posee una
velocidad de hidrólisis aproximadamente de 3,45 µg/L/min. La hidrólisis por las
acetilcolinesterasas resulta mucho menos importante. La vida media del mivacurio
es de manera directa dependiente de la actividad de las butirilcolinesterasas.
Se ha señalado que no hay correlación entre la duración de acción y la con-
centración de colinesterasa activa en cada caso individual, probablemente por
la existencia de otras vías de metabolización y/o excreción, que están demostra-
das en animales, o por la poca variabilidad de la actividad de la colinesterasa en
los individuos estudiados.
Los productos de degradación de la hidrólisis son dos: un monoéster y un
amino alcohol cuaternario. No atraviesan la barrera hematoencefálica y no tie-
nen efecto sobre la relajación ni sobre la hemodinámica. Han sido identificados
en la orina.
Mecanismo de acción. El mivacurio compite por los receptores colinérgicos
en la placa neuromuscular. Su duración de efecto es de una tercera parte que la
del atracurio, y la mitad que la del vecuronio y de 2 a 2,5 veces que la de la
succinilcolina. El tiempo para que aparezca su efecto pico es similar a la del
atracurio y vecuronio; pero mucho mayor que la de la succinilcolina.
Farmacocinética y farmacodinamia. El inicio de acción es menor de 2 min,
su efecto máximo de 1 a 3 min y el TDT oscila entre 6 a 16 min.
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 Las dosis de intubación en bolos es de 0,15 a 0,20 mg/kg (adultos) o 0,20 mg/kg
(niños); administrar en el transcurso de 15 a 30 s. Su dosis de mantenimiento
oscila entre 0,01-0,10 mg/kg (10 a 50 % de la dosis de intubación). En infusión
la dosis es de 1 a 15 µg/kg/min. La dosis de precurarización es 10 % de la dosis
para intubación 3 a 5 min antes de administrar el relajante muscular despolarizante.
La DE95 (dosis requerida para producir 95 % de supresión de la respuesta
tetánica del músculo adductor pollicis a la estimulación del nervio cubital) pro-
medio del mivacurio es aproximadamente 0,07 mg/kg (intervalo 0,06 a 0,09) en
los adultos que reciben anestesia con opioides + N2O + oxígeno. Después de
una dosis inicial en bolo de 0,150 mg/kg, el tiempo medio para la recuperación
espontánea de la respuesta tetánica de 25 a 75 % del control es de aproximada-
mente 6 min.
Es metabolizado principalmente por hidrólisis por la colinesterasa plasmática,
y produce dos metabolitos inicialmente y un tercer metabolito con la hidrólisis
ulterior. También es probable que algo de mivacurio sea eliminado por el hígado
o por otras esterasas, aunque estas rutas no se han dilucidados por completo.
Los metabolitos son excretados por la orina y la bilis junto con muy pequeñas
cantidades del fármaco intacto. La velocidad de hidrólisis del mivacurio es 70 %
de la del suxametonio.
Los requerimientos de este relajante muscular, se puede disminuir de 30 a 45 %
con la administración de agentes volátiles inhalados halogenados, parálisis recu-
rrente con quinidina, mayor relajación muscular en pacientes que no poseen
colinesterasa plasmática, miastenia gravis o función adrenocortical inadecua-
da. La precurarización con mivacurio disminuye las fasciculaciones, pero dismi-
nuye la intensidad y duración de acción de la succinilcolina como bloqueador
despolarizante neuromuscular y prolonga el efecto máximo de 30 a 60 s. La
sensibilidad al mivacurio aumenta durante el embarazo por la disminución de la
pseudocolinesterasa.
El bloqueo neuromuscular puede potencializarse con la administración de
aminoglucósidos, antibióticos, anestésicos locales, diuréticos de asa, magnesio,
litio, drogas bloqueadoras ganglionares, hipotermia, hipokalemia, ácidos respira-
toria, y la administración previa de suxametonio.
Sus efectos se pueden antagonizar por anticolinesterásicos como la neostigmina,
edrofonio y piridostigmina. Su resistencia como bloqueante neuromuscular se
puede incrementar en pacientes con grandes áreas quemadas y en pacientes
paréticos y su efecto se puede revertir por la teofilina. La solución de mivacurio
es incompatible con soluciones con pH mayores que 8,5, como los barbituratos.
A diferencia de los relajantes de acción intermedia, incrementar las dosis de
mivacurio no incrementa su tiempo de acción ostensiblemente. Las dosis repe-
tidas no producen taquifilaxis y tiene pocos efectos acumulativos en la duración
del bloqueo neuromuscular. Tiene un comienzo de acción más lento que el
suxametonio y comparable al atracurio y el vecuronio.
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 El tiempo medio hasta el bloqueo máximo después de una dosis de intubación
de 0,150 mg/kg es de 3,3 min. La duración de acción del mivacurio es aproxima-
damente el doble que la de la succinilcolina y la mitad del atracurio, es decir
unos 16 min. Dosis altas (> 0,2 mg/kg) pueden asociarse con disminución de la
presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca y elevaciones en la concen-
tración de histamina en sangre.
Los productos de degradación de la hidrólisis son 2: un monoéster y un amino
alcohol cuaternario. Estos fueron identificados en la orina; pero no atraviesa la
barrera hematoencefálica y no tienen efecto sobre la relajación ni sobre la
hemodinámica.
La actividad de la colinesterasa plasmática puede estar reducida en pacien-
tes con insuficiencia renal crónica, de modo que la duración de acción del
mivacurium está aumentada. En la insuficiencia hepática severa, el mivacurio
también puede tener por una parte cierta resistencia al bloqueo, debido a un
efecto común a todos los relajantes musculares el aumento del volumen de
distribución) y por otra parte, un efecto prolongado, debido a la reducción de la
actividad de la colinesterasa plasmática.
La duración de acción del mivacurio se prolonga en sujetos con baja activi-
dad de colinesterasa plasmática, ya sea en forma adquirida como en el embara-
zo, enfermedad hepática o renal, cáncer, hipotiroidismo, shock, hemodiálisis y
plasmaféresis, entre otras, o en forma congénita, aunque probablemente no
tanto como sucede en el caso de la succinilcolina, por 2 razones fundamentales:
1. Se usa habitualmente 2 DE95 de mivacurio comparado con 5 o más DE95 de
succinilcolina.
2. Existen otras posibles vías de eliminación: renal, metabólicas y hepática,
que se demostraron en animales.

No existe en este caso el bloqueo en fase II que puede complicar la situa-

ción.
Es así como en los pacientes homozigotos para la anormalidad más común, el
gen atípico, la duración clínica de 0,2 mg/kg del mivacurio es de 32 min, compa-
rada con 20 min de los pacientes con genotipo normal.
La potencia del mivacurio es levemente mayor al vecuronio y al pancuronio.
Los cambios hemodinámicos en un período de hasta 5 min después de la admi-
nistración durante la anestesia estable con opioides o agentes volátiles, cuando
se observan, están tipificados por reducciones transitorias de la presión arterial
y aumentos de la frecuencia cardíaca. Estos cambios rara vez tienen importan-
cia clínica durante la administración rápida de hasta 0,150 mg/kg. Después de
dosis mayores, se observan con más frecuencia reducciones de la PAM y au-
mentos de la frecuencia cardíaca. Por lo general alcanzan su máximo de 1 a 3 min
después de la administración y en la mayoría de los pacientes remiten espontá-
neamente después de otros 2 o 3 min.
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 La liberación sistémica de histamina está relacionada de manera directa con
la dosis y en particular asociada con la administración rápida de mivacurio en
dosis mayores de 0,2 mg/kg.
Las dosis precurarizantes pueden provocar insuficiencia respiratoria mecá-
nica grave por la relajación muscular; su efecto puede prolongarse en pacientes
con deficiencia parcial o total de pseudocolinesterasa, como en pacientes con
hepatopatía severa o cirrosis, grandes quemaduras, en tumoraciones malignas,
infecciones, cardiopatía descompensada, mixedema, ulcus péptico, embarazo,
deshidratación, colagenopatías, con inhibidores de la monoamino-oxidasa, con-
traceptivos orales o glucocorticoides. Las dosis de prueba no deben ser mayo-
res de 0,015 a 0,020 mg/kg. Se debe usar con precaución en pacientes asmáticos
o en aquellos alérgicos. En pacientes asmáticos se recomienda una dosis incial
y de prueba de mivacurio no mayor de 0,150 mg/kg administrada en 60 s con
una hidratación previa adecuada y monitorización hemodinámica. Las dosis bolo
iniciales son mayores y las dosis subsecuentes más frecuentes en niños. Está
contraindicado su uso en pacientes que tengan alergia al alcohol benzílico.
Los nuevos relajantes no despolarizantes brindan al anestesiólogo la posibili-
dad de elegir el fármaco preciso en cada una de las diversas, complejas y a
veces prolongadas intervenciones quirúrgicas, con escasos riesgos y adecuada
estabilidad hemodinámica, hecho este que garantiza la seguridad de los pacientes.

Clorhidrato de doxacurio
Es un relajante muscular no despolarizante, de acción prolongada, que perte-
nece al grupo de los benzilisoquinolíneos. Es el más potente de todos los agentes
bloqueadores neuromusculares. Tiene amplio margen de seguridad. Su fórmula
química se muestra en la figura 3.6.

Fig. 3.6. Estructura química del doxacurio.

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 Farmacocinética y farmacodinamia. La dosis de administración es de 0,025 a
0,05 mg/kg. Su volumen de distribución es de 220 ± 110 mL/kg y su vida media
de 99 ± 54 min y su eliminación de 2,7 ± 1,6 mL/kg/min.
El aclaramiento total es de 180 mL/min. Su mayor duración de acción, no se
metaboliza en el ser humano. Se excreta intacto por la orina y la bilis. Su elimi-
nación es lenta. A las 12 h se excreta 30 % de la dosis total. Por la bilis se
elimina el fármaco de forma secundaria. Es 10 veces más potente que otros
relajantes musculares. Tiene un DE95 un poco mayor en niños que en adultos.
Este fármaco no se acumula por lo que el IR es independiente de la dosis total.
Muestra duración larga y eliminación lenta.
El aclaramiento plasmático es significativamente diferente en pacientes nor-
males y con insuficiencia renal. No hay diferencias en los tiempos de inicio o en
la duración de acción clínica, aunque esta tiende a ser más larga y más variable
en los pacientes con falla renal o hepática. Teniendo en cuenta que la excreción
renal de la droga no modificada es la vía más importante de eliminación, que
tiene una respuesta impredecible y que existe la posibilidad de prolongación del
bloqueo, definitivamente el doxacurio no es la droga de elección en los pacien-
tes con falla renal, aunque puede usarse con una adecuada dosificación
y monitorización. Por otra parte, los pacientes con falla hepática parecen pro-
ducir un impacto no significativo en la farmacocinética del doxacurio.
La dosis DE95 es de 0,025, con márgenes de 0,023 a 0,030 mg/kg, aceptándo-
se como adecuada una dosis de intubación de 0,05 mg/kg. Una dosis de intubación
tiene un tiempo de inicio de 5,0 ± 1,13 min, es decir, significativamente mayor a
otros bloqueadores no depolarizantes de larga duración, aunque disminuye
a 3,5 ± 0,24 min con una dosis de 0,08 mg/kg, pero aumenta enormemente la
duración del bloqueo. A dosis de intubación tiene un tiempo de inicio de 2,4 ± 0,21 min.
La duración clínica es de 82,9 ± 10,4 min y la duración total de 121 ± 12 min,
es decir muy similares a la del pancuronio. Las dosis de mantenimiento reco-
mendadas son de 0,01 mg/kg lo que al administrarse a 25 % de recuperación del
estímulo único, brinda relajaciones subsecuentes de 30 a 40 min.
El IR (25 a 75 %) aumenta proporcionalmente a la dosis, lo que revela cierto
grado de acumulación, con dosis de 0,023 mg/kg es de 32 ± 5,5 min y con dosis
de 0,04 mg/kg es de 41,6 ± 6,1 min.
La reversión del bloqueo con una dosis estándar de neostigmina requiere un
tiempo similar para la recuperación que otros bloqueadores de larga dura-
ción, y la velocidad de reversión está relacionada con la profundidad del
bloqueo y la dosis de un anticolinesterásico. Una dosis de 0,06 mg/kg adminis-
trada con una recuperación de solo el 25 % brinda un tiempo de reversión a 95 %
de 4,8 ± 0,7 min.
En el paciente normal, entre dosis de 0,01 a 0,08 mg/kg (3,2 DE95), no tiene
efectos sobre la PAM ni la frecuencia cardíaca o sus efectos no tienen ninguna
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significación clínica y son indiferenciables de los efectos de las otras drogas
usadas en los distintos estudios.

Besilato de cisatracurio. Nimbex®

Es un bloqueador muscular no despolarizante de acción intermedia. Los pri-
meros trabajos de los resultados de su uso, se publicaron en 1993. Es un
esterisómero del atracurio que comparten la misma fórmula; pero difieren en la
posición de sus átomos. Estas diferencias pueden modificar los efectos clínicos
que benefician los isómeros aislados que tienen un perfil determinado. Es uno
de los 10 isómeros del atracurio. Fue incorporado por la FDA en los Estados
Unidos en 1996.
El cisatracurio, es un éster invertido. Es uno de los 10 isómeros del atracurio,
es el 1R cis-1’R cis y constituye 15 % de la mezcla racémica de atracurio,
obteniéndose una droga más predecible desde el punto de vista farmacodinámico
(Fig. 3.7).

Fig. 3.7. Estructura química del cisatracurio.

La producción de histamina, está limitada por el isómero 1R cis-1’R cis del

atracurio es una droga de potencia 3,5 veces mayor que la mezcla racémica, lo
que hace que no libere histamina en dosis hasta 8 veces la DE95.
Es preferentemente degradado y desactivado por un proceso conocido como
eliminación de Hofmann, aunque en un segundo paso, uno de los productos de la
degradación, el monoéster acrilato, es hidrolizado por una esterasa no específi-
ca.
Su estructura química con enlace éster, garantiza la ausencia total de efectos
autonómicos, tales como bloqueo vagal (taquicardia) o ganglionar (hipotensión),
propios de algunos relajantes musculares de estructura esteroidea.
Se presenta en forma de solución acuosa en ampollas de 2,5 mL con 5 mg, en
una solución estéril de 2 mg/mL, 5 mL con 10 mg y 10 mL con 20 mg en una
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solución estéril de 2 mg/mL. También se presenta en frasco ampollas de 30 mL
con 150 mg, en una solución estéril de 5 mg/mL.
Mecanismo de acción. El cisatracurio se une a los receptores colinérgicos
de la placa motora para antagonizar la acción de la acetilcolina, produciendo así
un bloqueo competitivo de la transmisión neuromuscular. La acción del
cisatracurio es rápidamente revertida por agentes anticolinesterásicos como la
neostigmina y el edrofonio.
Farmacocinética y farmacodinamia. La farmacocinética del cisatracurio,
es independiente de la dosis entre 0,1 y 0,4 mg/kg (2 y 8 DE95), debido a su alto
grado de metabolización debido a la hidrólisis de Hofmann, el cual es un proceso
químico dependiente del pH y la temperatura.
Los valores de vida media de eliminación en adultos sanos, son similares a los
valores de vida media de eliminación in vitro en plasma humano: una media de
29 min, con variaciones entre 22 y 33 min. El volumen de distribución en equili-
brio del cisatracurio, como el de los otros relajantes musculares, se limita por su
gran peso molecular y su alta polaridad y varia entre 108 y 161 mL/kg. La
rápida degradación del cisatracurio por la eliminación de Hofmann, no permite
estudiar su unión a proteínas.
Se elimina del organismo a una velocidad de 4,6 a 5,7 mL/min/kg. La magni-
tud de la variación del aclaramiento del cisatracurio se estima en 16 %.
El uso de cisatracurio, revela que el tipo de anestesia, la edad, el aclaramien-
to de creatinina y la obesidad se asocian con cambios en las variables
farmacocinéticas y farmacodinámicas.
La tendencia es que el aclaramiento sea mayor en hombres que en mujeres
y disminuye con la edad aproximadamente 1,5mL/min/año. El modelo
farmacocinético del cisatracurio es prácticamente idéntico al del atracurio; aun-
que el aclaramiento plasmático tiende a ser menor y la vida media de elimina-
ción mayor que en el atracurio, esto no se traduce en diferencias clínicas
significativas en el perfil de recuperación de ambos relajantes.
Como sucede con otros relajantes musculares, se produce una declinación
bifásica de las concentraciones de cisatracurio, que está dada por su distribu-
ción y su metabolismo. El cisatracurio no puede ser detectado en el plasma
después de 90 a 150 min de ser administrado. El límite de detección 10 mg/L.
Los compuestos se eliminan predominantemente por el riñón y el hígado. El
aclaramiento y el volumen de distribución son parámetros independientes.
El cisatracurio, tiene una relación directa con ambos parámetros: en este caso
la vida media de eliminación es relativamente estable y una variable indepen-
diente. Esto se debe a la degradación de Hofmann, que es una forma de elimi-
nación independiente de la función de los órganos, y que puede ocurrir en el
plasma y los tejidos.
La vía predominante de eliminación del cisatracurio es al igual que para el
atracurio, la eliminación de Hofmann. Este es un mecanismo de degradación
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esencialmente químico, no enzimático, que ocurre de manera espontánea a pH
y temperatura fisiológicos. Se ha señalado que el incremento del pH de 6,4 a 7,8
produce una disminución de la vida media in vitro del cisatracurior.
Los productos de degradación del cisatracurio, igual que del atracurio, son el
laudanosino y el correspondiente acrilato monocuaternario. El acrilato sufre
hidrólisis por esterasas plasmáticas inespecíficas para formar el respectivo al-
cohol monocuaternario, que a su vez también sufre degradación de Hofmann
y forma laudanosino, pero a una velocidad mucho más lenta que el cisatracurio.
Hay evidencias que el laudanosino es N-desmetilado y produce
tetrahidropapaverina. Todos estos metabolitos y también cisatracurio no modifi-
cado, pueden ser encontrados en la orina, así como conjugados glucurónicos de
monodesmetilaudanosino y monodesmetiltetrahidropapaverina. El riñón y el hí-
gado aunque juegan un papel menor en la eliminación del cisatracurio, son las
vías primarias de eliminación de los metabolitos.
La actividad farmacológica de los productos de degradación del cisatracurio
no se ha investigado. Existen datos sobre la inactividad a nivel neuromuscular o
cardiovascular de los metabolitos del atracurio en animales, pero no se sabe si
pueden extrapolarse estos datos al cisatracurio; aunque los productos de degra-
dación son los mismos, las diferencias en su conformación estereoisomérica
pueden hacer diferente su actividad farmacológica.
Después de la administración de cisatracurio marcado con carbono 14 en
voluntarios sanos, 95 % de la radioactividad fue excretada en la orina y solo 4 %
en las heces. Menos de 10 % de la dosis fue recuperada sin cambios en la orina.
La mayor parte de la radioactividad recuperada corresponde a desmetil
metabolitos del laudanosino. La vida media del laudanosino oscila entre 3,6 a
5,4 h y está prolongado hasta 7,2 a 8,2 h en pacientes con enfermedad hepática,
lo que concuerda con el hecho que el laudanosino sufre metabolismo hepático.
A diferencia del atracurio, se ha descrito que es poco probable que el
cisatracurio sufra hidrólisis éster. No se ha demostrado en el plasma el metabolito
monocuaternario ácido correspondiente después de la administración de la
droga.
El laudanosino puede producir excitación del SNC o depresión cardiovascular
en animales. En perros, se ha publicado anormalidades electroencefalográficas
con concentraciones de laudanosino mayores de 10 µg/L y actividad
epileptogénica con concentraciones mayores a 17µg/L.
Las concentraciones máximas de laudanosino después de la administración
endovenosa de 0,1 mg/kg de cisatracurio oscilan entre 16 a 38 mg/L, en tanto
que después de 0,3 a 0,6 mg/kg de atracurio oscilan entre 149 y 345 mg/L. Igual
a lo que ocurre que con el atracurio, las concentraciones de laudanosino
plasmático son significativamente mayores en pacientes con insuficiencia renal,
lo que concuerda con el hecho de que el aclaramiento renal es la principal vía de
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eliminación del laudanosino. Después de una infusión continua, las concentra-
ciones máximas de laudanosino son alrededor de un tercio de las obtenidas con
dosis equivalentes de atracurio. Estas menores concentraciones de laudanosino
producidas por el cisatracurio tanto al ser administrado en bolo como en infu-
sión, se deben a la mayor potencia de 3,5 veces del cisatracurio sobre el atracurio,
lo que permite el uso de menores dosis y la consecuente menor producción de
metabolitos.
La curva dosis-respuesta de los relajantes musculares es una curva sigmoidea,
en la cual la DE50 se sitúa en su porción linear. La DE50 del cisatracurio es de
0,029 a 0,03 mg/kg, con un intervalo de confianza de 95 % de 0,02 a 0,05. La
potencia del cisatracurio es de este modo similar a la del vecuronio, pancuronio
y pipecuronio y 4,5 veces más potente que el atracurio. El doxacurio sigue es el
más potente de los bloqueadores no despolarizantes y el cisatracurio tiene la
mitad de su potencia. Esta mayor potencia hace que no tenga los efectos secun-
darios del atracurio en dosis mucho mayores de las usadas en clínica, pero por
otra parte aumenta el tiempo de inicio de acción, lo que concuerda con el prin-
cipio general que postula que los relajantes menos potentes tienen inicios de
acción corta y viceversa.
La dosis de cisatracurio se expresada en términos de la potencia de su base
libre el biscatión cisatracurio (peso molecular 929). Es así como con el fin de
comparar los valores de DE50 y DE95 de ambas drogas, los valores obtenidos
con atracurio se deben reducir 25 %, obteniéndose una potencia real en base
molar de solo 3,5 veces del isómero puro sobre la mezcla racémica.
Algunos autores calculan la dosis efectiva 90 (DE90), lo que contribuye a la
confusión y a dispersar los valores obtenidos, aunque no existen diferencias
clínicas entre la DE95 y la DE90. La transformación a una escala logarítmica de
la curva dosis-respuesta, permite transformar la curva sigmoidea en una curva
recta, y de este modo hace mucho más fácil el cálculo de la DE95. La DE95
varía en dependencia de las diferentes publicaciones, debido a los múltiples
factores implicados en su determinación: técnica anestésica, modelo de
estimulación, etc. En adultos recibiendo anestesia con opioides, protóxido y bar-
bitúricos, la DE95 del cisatracurio utilizando el método de dosis acumulativas es
0,048 a 0,053 mg/kg, con límites de confianza 95% de 0,03 a 0,08.
Como la dosis de intubación es habitualmente el doble de la dosis DE95, se
recomiendan dosis de 0,1 mg/kg para intubación. El tiempo de inicio de acción
en general es más largo que el resto de los BNM de duración intermedia, por lo
que se recomienda incrementar la dosis de intubación a 0,15 mg/kg. Cuando se
incrementa la dosis se disminuye el tiempo de inicio de acción, pero va cambian-
do el perfil de la droga pues aumenta su tiempo de duración.
Igual que ocurre con todos los relajantes musculares, el bloqueo neuromuscular
inducido por cisatracurio, que incluye los requerimientos de velocidad de infu-
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sión, puede ser modificado por la interacción de numerosas otras drogas. Los
agentes inhalatorios tienden a potenciar el efecto bloqueador neuromuscular de
los relajantes musculares no despolarizantes.
El grado de potenciación, relación DE50 durante anestesia inhalatoria/DE50
durante la anestesia general intravenosa total (TIVA), para los tres agentes es
de 1,4. Aunque se pudiera pensar que este hecho, resulte en una inadvertida
prolongación del bloqueo, no se ha demostrado una diferencia significativa en la
duración clínica del cisatracurio usando TIVA o anestésicos halogenados.
El IR (25 a 75 %) se prolonga de manera significativa al utilizar desfluorano
y sevofluorano y no se modifica significativamente con el isofluorano. Esto
último ocurre porque el equilibrio entre las concentraciones de anestésico en el
músculo y las concentraciones de fin de espiración son más rápidas para el
desfluorano y el sevofluorano que para el isofluorano.
También se ha publicado la reducción de la velocidad de infusión de 30 a 40 %
para mantener un bloqueo de 95 %, durante anestesia con enfluorano e
isofluorano, comparada con anestesia con propofol y opioides.
La succinilcolina administrada antes de algunos bloqueadores no
despolarizantes, produce una prolongación del bloqueo neuromuscular. En el
caso del cisatracurio, el inicio de acción es 2 min más rápido después de una
recuperación de 90 % del bloqueo por succinilcolina, pero el bloqueo máximo y
los tiempos de recuperación no son afectados por la succinilcolina como ocurre
con los otros bloqueadores despolarizantes. Los requerimientos de infusión no
se modifican con un bloqueo previo con succinilcolina.
Con relación a la interacción de cisatracurio con otros BNM no
despolarizantes, se ha estudiado el efecto del cisatracurio sobre la recuperación
del mivacurio en niños, demostrándose que la duración del mivacurio se prolon-
ga 200 % si es precedida por cisatracurio o por atracurio.
Como los otros bloqueadores neuromusculares, el tiempo de inicio de acción
del cisatracurio es dependiente de la dosis y varia desde 5 min con dosis de
0,1 mg/kg (2 DE95), hasta 2 min con dosis de 0,4 mg/kg (8 DE95).
La dosis 2 DE95 se ha usado tradicionalmente como dosis de intubación de
los BNM no despolarizantes y como dosis de comparación de los tiempos de
inicio. Con 2 DE95 de cisatracurio, los tiempos de inicio obtenidos varían entre
4,6 y 5,8 min en las diferentes publicaciones en que se ha usado anestesia
general sin agentes halogenados.
A dosis equivalentes de 2 DE95, el tiempo de inicio del cisatracurio es 2 min
más largo que su droga de origen, el atracurio, siendo esta probablemente la
única diferencia significativa del comportamiento farmacodinámico de estos
dos relajantes. También un estudio doble ciego demostró que el tiempo de inicio
del cisatracurio es de manera significativa mayor que el del vecuronio en dosis
2 DE95 (4,6 Vs. 2,8 min). El cisatracurio, por ser más potente, sigue el principio

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general planteado por Bowman en que el tiempo de inicio es más prolongado
mientras más potente sea el relajante y viceversa. Así su tiempo de inicio se
semeja más a los relajantes de larga duración (pancuronio, pipecuronio
y doxacurio) que a los de duración intermedia (atracurio, vecuronio y rocuronio).
El tiempo de inicio y el bloqueo máximo del cisatracurio, no son afectados ni
por la velocidad de inyección (20 a 30 Vs. 5 a 10 s), o del agente inductor
utilizado (pentotal Vs. propofol). En las publicaciones en que se ha usado
isofluorano como agente inhalatorio de mantención, se ha demostrado un acor-
tamiento del tiempo de inicio de alrededor 1,5 min con relación a aquellas en que
se ha usado pentotal o propofol/N2O/O2, pero el cisatracurio se ha administrado
después de 15 min de comenzada la inducción con halogenado, lo que no repro-
duce la secuencia clínica habitual.
Es indudable que con los tiempos de inicio de acción descritos, los resultados
de evaluación de calidad de intubación a los 2 min son pobres. La mayoría de los
estudios concuerda con que las condiciones mejoran al aumentar la dosis
a 3 y 4 DE95, pero también se aumenta el tiempo de duración clínica de 45 a 55
y 61 min respectivamente.
Se ha descrito que las mejores condiciones de intubación se obtienen a
los 2 min de administrar cisatracurio cuando se usa propofol como agente in-
ductor (90 % de condiciones aceptables con 0,15 mg/kg), que cuando se usa
pentotal (80 % de condiciones aceptables con 0,15 mg/kg).
La duración clínica del cisatracurio después de la administración de 2 DE95
en estudios hechos en adultos sanos anestesiados con barbitúricos o propofol/
N2O/O2, varía entre 33 a 45 min, es decir, una duración similar a dosis equiva-
lentes de atracurio. Al usar cisatracurio en dosis de 0,15 mg/kg (3 DE95), reco-
mendadas por algunos autores como dosis de intubación, la duración clínica
aumenta a 52 a 55 min. La duplicación de la dosis del cisatracurio de 2 a 4 DE95,
aumenta la duración entre 16 y 23 min, lo que concuerda con los datos obtenidos
con atracurio y diferencia a este grupo de relajantes de los aminoesteroides, en
que la duplicación de la dosis prácticamente duplica el tiempo de duración. La
base de esta diferencia es la metabolización por degradación de Hofmann y la
ausencia de metabolitos clínicamente activos.
La duración clínica y el IR (25-75 %) del cisatracurio son similares si se
administra anestesia con opioides que si se administra anestesia con propofol, y
sin diferencias con los valores encontrados en dosis equivalentes de atracurio.
La duración clínica del cisatracurio es levemente mayor durante una anestesia
estable con isofluorano o enfluorano (6 % y 15 % respectivamente), que duran-
te una anestesia con opioides, pero en términos prácticos no es necesario reali-
zar ajustes de dosis.
El cisatracurio es un excelente fármaco, con adecuada estabilidad
hemodinámica, con un metabolismo muy particular que lo hace de elección en
los pacientes tributarios de transplantes renales y hepáticos.
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Rapacuronio
Es el primer bloqueador no despolarizante que combina las atractivas carac-
terísticas de rápido inicio de acción y corta a intermedia duración de acción.
El bromuro de rapacuronio (Org 9487) es un bloqueador no despolarizante
cuya química básica es un anillo esteroidal. Es el análogo 16-N-alil-17ß-pro-
pionato del vecuronio. Es una molécula de esteroide sintético que como el
rocuronio posee un solo átomo de nitrógeno cuaternario in vitro en forma de sal
bromuro, pero en condiciones fisiológicas se transforma en un compuesto bi-
cuaternario. Debe ser mantenido entre 2 y 25 ºC para que se mantenga estable
hasta la fecha de expiración. El acortamiento del tiempo de inicio y de la dura-
ción, parece estar relacionados principalmente con cambios en la biodisponibilidad
de la droga. Su fórmula química se observa en la figura 3.8.

Fig. 3.8. Estructura química del rapacuronio.

Farmacocinética. La caída de los niveles plasmáticos de rapacuronio es
rápida después de una administración endove-nosa y se debe principalmente a
captación hepática, por lo que la curva de concentración plasmática Vs. tiempo
es mejor descrita por un modelo bicompartamental o tricomparta mental.
La constante de velocidad de primer orden es de 0,38 a 0,42/min en el aductor
del pulgar con una tendencia a ser mayor a la del rocuronio (0,17) o vecuronio
(0,12), lo que sugiere que el rapacuronio alcanza la unión neuromuscular más
rápidamente y coincide con su menor tiempo de inicio de acción.
La vida media de eliminación fluctúa entre 72 y 175 min; el volumen de
distribución en equilibrio entre 290 y 410 mL/kg- y el aclaramiento plasmático
entre 7 y 9,3 mL/min/kg-.
Tanto el aclaramiento plasmático, como el volumen de distribución del com-
partimento central son superiores al del rocuronio y vecuronio y por supuesto al
de los relajantes de larga duración, lo que concuerda con un perfil farmacocinético
de un relajante de corta duración. La unión a proteínas del rapacuronio es varia-
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ble y fluctúa entre 50 y 88 %, lo que es al menos parcialmente debido a la
hidrólisis que sufre en su metabolismo. Estas cifras son comparables a las del
vecuronio (57 %), pero superiores a las del rocuronio (25 %).
Como ocurre con otros relajantes del grupo aminoesteroideo, la rápida dismi-
nución de los niveles plasmáticos después de su administración endovenosa,
responde a su corta duración. Tanto en estudios en animales como in vitro, el
rapacuronio se elimina principalmente por el hígado, al igual que el vecuronio
y el rocuronio. La eliminación renal es limitada y similar a aquella del vecuronio y el
rocuronio. En 24 a 48 h se recupera entre 8 y 22 % de la dosis de rapacuronio
en la orina y 5 % de su principal metabolito.
El rapacuronio sufre una hidrólisis del enlace acetiloxiéster en la posición
3 del núcleo esteroidal. Su principal producto del metabolismo hepático el
3-hidroxi rapacuronio (Org 9488).
Aunque las concentraciones plasmáticas del metabolito son solo 10 % de la
droga original administrada, sus características farmacocinéticas-dinámicas son
tan diferentes, que puede alterar su atractivo perfil. Puede estar presente en la
ampolla como impureza antes de ser administrado.
También puede detectarse en pequeñas cantidades 3,17-hidroxi rapacuronio,
así como otros 6 metabolitos menores de identidad desconocida, pero que no
tienen significación en el curso del bloqueo neuromuscular del rapacuronio.
La potencia del rapacuronio es menor que la de otros relajantes
aminoesteroidales.
El corto tiempo de inicio de acción está dado por su baja potencia y alta
constante de velocidad de primer orden para el equilibrio de la droga entre el
compartimento central y efector. La latencia del rapacuronio es de 34 s.
El tiempo de inicio, es el tiempo que transcurre entre la administración del
relajante hasta conseguir su efecto máximo. Puede estar influenciado por la
potencia, la dosis, el débito cardíaco y el flujo sanguíneo muscular. Con dosis
subparalizantes, el tiempo hasta el bloqueo máximo es independiente de la dosis,
de modo que el tiempo de inicio es función del agente y no de la dosis adminis-
trada. Sin embargo, de manera habitual en clínica se usa una dosis paralizante
para intubación endotraqueal, por lo que el tiempo de inicio se hace dependiente
de la dosis y como ocurre con otros relajantes musculares, existe una relación
inversa entre la dosis y el tiempo de inicio.
La disminución de los tiempos de inicio de acción del rapacuronio al aumen-
tar la dosis entre 0,3 y 2,5 mg/kg-, según los resultados obtenidos en diferentes
publicaciones. La dosis recomendada por los fabricantes es de 1,5 mg/kg- con la
que se obtiene un bloqueo máximo de 97 a 100 %. Una dosis de 2,5 mg/kg tiene
un tiempo de inicio levemente más rápido que una dosis de 1,5 mg/kg-, pero
aumenta la duración de acción.

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 Con la dosis recomendada de intubación endotraqueal de 1,5 mg/kg-, el tiem-
po de inicio fluctúa entre 74 y 98 s.
Las condiciones de intubación no se modifican en diferentes grupos de po-
blación. Es así como se logran resultados similares en pacientes pediátricos,
geriátricos, obesos y embarazadas intervenidas de operación cesárea.
La duración clínica, es el tiempo transcurrido entre el final de la administra-
ción del relajante y la recuperación de 25 % de la altura de la respuesta al
estímulo único. La duración total en cambio, es el tiempo transcurrido hasta la
recuperación de 70 % de la relación T4/T1 del tren de cuatro (TOF) estímulos,
que se correlaciona con índices clínicos de recuperación según algunas publica-
ciones.
Como ocurre con todos los bloqueadores neuromusculares, la duración del
rapacuronio está relacionada con la dosis. Con una dosis de 1,5 mgkg-, la dura-
ción clínica del rapacuronio varía entre 8,9 y 16,5 min, y la duración total es de
aproximadamente 30 min según las diferentes publicaciones.
El IR (25-75 %) del rapacuronio es de 6 min; similar al mivacurio (7 min).
El promedio de incidencia de eventos adversos es similar para el rapacuronio
(8 %) que para la succinilcolina (6 %), aunque la incidencia de broncospasmo,
taquicardia y reacción en el sitio de la inyección es marcadamente superior
para el rapacuronio, el rash eritematoso y las mialgias ocurren con mayor fre-
cuencia con la succinilcolina.
Sin embargo, en los adultos la mayor incidencia de complicaciones está dada
por el broncospasmo (3,4 %), en tanto que en los ancianos por la hipotensión
(5,3 %) y en los niños la taquicardia (4,8 % en menores de 1 año y 7,9 % en
mayores de un año).
Desde un comienzo se identificó el broncospasmo, habitualmente leve y fu-
gaz, con la administración de rapacuronio. Es probable que por esta razón todos
los estudios describen esta complicación pero sin preocuparse en específico de
esta.
Se describió que tal vez la incidencia real de complicaciones no fuera tan
alta, pues se imputó a un buen número de pacientes complicados a una intubación
con anestesia superficial, debido al protocolo estricto de algunas publicaciones,
a hiperactividad de la vía aérea o al tipo de población utilizada y no al rapacuronio
propiamente dicho, lo cierto es que la FDA lo retiró del mercado por 5 niños
muertos secundarios a su uso.

Gantracurio (gw280430a)
Todavía no se ha logrado reemplazar la succinilcolina. El gantracurio,
gw280430a, es representativo de una nueva clase de RMND de acción ultracorta,
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producto de una mezcla asimétrica de clorofumarato (asymmetric mixed-onium
chlorofumarates).
Estos compuestos se inactivan por dos vías enteramente químicas (no
enzimáticos). Ambos mecanismos in vivo e in vitro se revierten y sufre hidrólisis
pH dependiente.
La vida media es de aproximadamente 1 a 2 min, de tal forma que el bloqueo
total es ultracorto, similar en duración o aún más corto que la succinilcolina en
gatos, perros y algunas especies de primates.
Dentro de sus características, incluye alta potencia (la mitad de la del
mivacurio), rápida reversión por los anticolinesterásicos y por la cisteína. No
tiene efectos vagolíticos. A diferencia del rapacuronio no tiene efecto bloqueador
ganglionar. Es cuatro veces más débil que el mivacurio con respecto a la libe-
ración de histamina.
El DE95 del gw280430a o gantacurio se determinó primeramente en anima-
les. Se administró en bolos la dosis y se midió en los perros las variables
hemodinámicas, la adapatabilidad pulmonar y la presión inspiratoria . No existió
respuesta subsecuente alguna, ni antes ni después ni antes ni después de una
una dosis de 3,125 por DE95 mantenida con una infusión de gw280430a entre
60 y 90 min. Se midió la presión arterial y se cuantificó histamina 1 minuto antes
y después de cada dosis. Con excepción de un aumento en la frecuencia cardía-
ca de 14 %, no existieron otros eventos cardiopulmonares durante la infusión,
por lo que se afirmó que no se produjeron efectos cardiovasculares demostrables
en perros anestesiados.
Presenta una rápida degradación plasmática y se inactiva por hidrólisis quí-
mica cisterna. Presenta un muy corto tiempo de duración total. Su efecto como
neuromuscular, sobre el aparato cardiovascular y la farmacología del sistema
autonómica del gantacurio se ha comparado con el mivacurio, ambos utilizados
en monos.
Tiene la mitad de la potencia del mivacurio. Su TDT es menor que el del
mivacurio. Su recuperación dos veces más rápido.
La DE95 es 0,19 mg/kg y el tiempo para lograr 90 % del bloqueo oscila entre
122 y 54 s, dependiente de la dosis administrada. El tiempo de eficacia clínica
(T 25 %) es igualmente corta de 3.5 a 10 min.
En el laboratorio en monos se revierte con una dosis de cisteína, mientras que
en el humano se puede revertir con edrofonio.
En animales de experimentación y en el hombre en dosis superiores a
3 veces la DE95, la droga muestra pequeños efectos colaterales. La presencia
de un discreto incremento de la tensión arterial media, así como aumento de la
frecuencia cardíaca, solo se ha constatado con 5 veces la DE95.

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 Relajante muscular despolarizante.
Succinilcolina

La succinilcolina es un bloqueador neuromuscular (BNM) que actúa por un

mecanismo agonista de la acetilcolina y provoca despolarización permanente de
la membrana, de ahí su nombre.
La succinilcolina, fue descrita por Hunt y Taveau en 1906. Estos investigado-
res publicaron las propiedades fármaco-biológicas de los derivados de la colina,
dentro de las cuales se encontraba la succinilcolina. Dichos investigadores se
interesaron muy poco por la succinilcolina, ya que al parecer, este efecto no era
el que perseguían en aquellos momentos.
De esta forma, la succinilcolina permaneció inutilizada hasta 1949, cuando
nuevos investigadores se dieron cuenta del poder de esta droga de provocar
relajación muscular y parálisis en los animales cuando se les inyectaba, que
tenía una corta latencia y duración de acción y que se eliminaba rápidamente.
Actualmente, es el único relajante muscular despolarizante en uso clínico. Su
introducción en la práctica clínica data de la década de los 50 del siglo XX. En
esa época, Brucke la introdujo en Viena, Thesleff en Estocolmo y Foldes en
Estados Unidos.
Los primeros estudios refirieron que la succinilcolina no poseía efectos cola-
terales indeseables y que era muy segura, incluso a dosis de 650 veces mayores
que las necesarias para provocar parálisis muscular al animal y que no había
toxicidad alguna ni peligro mientras se mantuviera la respiración artificial hasta
la desaparición de su efecto paralizante. Esto era usualmente atribuido a que la
molécula de succinilcolina no era otra cosa que dos moléculas de acetilcolina
unidas. Es un compuesto sintético de amonio cuaternario. Es una sustancia
cristalina, blanca, con punto de fusión de 150 ºC.
Su estructura química, como puede observarse en la figura 4.1, es similar a
dos moléculas de acetilcolina unidas por un radical éster a partir de los grupos
etilo, conservando cada una su grupo amonio cuaternario, separados por 15 Å,
lo cual le confiere cierta rigidez a la molécula y es responsable de su alta ionización
a un pH fisiológico.
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 Es un compuesto inestable en solución acuosa a temperatura ambiente, que
pierde lentamente su potencia. Se ha demostrado que en soluciones alcalinas,
puede perder hasta 50 % de su actividad en un plazo de 3 h.

Fig. 4.1. Estructura química de la succinilcolina.

El rápido comienzo de su acción, la rápida recuperación y su precio económi-

co son factores que favorecen su permanencia en el mercado a pesar de los
efectos secundarios que en ocasiones pueden presentarse y que recientemente
se han cuestionado por la Agencia Federal de Drogas de los Estados
Unidos (FDA).
Se describe, que normalmente el tono muscular está dado por la continua
y repetitiva despolarización y repolarización de la membrana. Los agentes
despolarizantes actúan simulando los efectos de la acetilcolina. Producen una
despolarización permanente pues su molécula es más compleja que la de acetilcolina.
Esta no puede ser metabolizada con rapidez y lleva a un estado prolongado de
cronaxia, que impide que las moléculas de acetilcolina puedan despolarizar la
membrana perdiéndose la secuencia despolarización/repo-larización por lo cual
no hay contracción muscular repetitiva que origine el tono muscular producién-
dose flacidez muscular. Esto explica el hecho que los relajantes despolarizantes
tienen una acción bifásica sobre el músculo, que causan inicialmente contraccio-
nes desordenadas (fasciculaciones) y luego relajación.
La succinilcolina tiene afinidad por el receptor nicotínico, por esta razón la
succinilcolina aunque es un bloqueador neuromuscular, es formalmente un
agonista colinérgico.
Este es el mecanismo de liberación de la succinilcolina y por eso su tiempo de
duración es tan breve.
El efecto de la succinilcolina, estadísticamente en algunos pacientes puede
presentarse de mayor duración y esto es debido a problemas dietéticos, a des-
nutrición o alteraciones genéticas de la enzima butirilcolinesterasa, que tiene
una cierta frecuencia en la población y por esta razón se observa en algunos
casos una prolongación de la acción de la succinilcolina.
Estudio farmacocinéticos de esta droga, los cuales fueron de difícil realiza-
ción dado la rápida degradación que sufre por la colinesterasa plasmática, que
tiene una vida media 2 a 4 min y puede llegar a metabolizar hasta 80 % de la
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dosis administrada a los 2 min. Esto indica, que solo una pequeña proporción de
la cantidad administrada basta para producir su efecto relajante.
El volumen de distribución de la droga es de difícil precisión dada su veloz
biotransformación; sin embargo, diversos autores lo consideran similar al resto
de los relajantes neuromusculares.
La determinación del tiempo de latencia se ve dificultada por lo rápido de su
acción. Estudios realizados describen un tiempo de latencia al comienzo de la
fasciculación que oscila entre 25 a 35 s, con un tiempo de duración de la fas-
ciculaciones aproximados de 25 a 40 s y un tiempo de latencia desde su admi-
nistración y hasta lograr su efecto máximo entre 60 y 80 s.
Diferentes estudios demuestran que la succinilcolina puede liberar histamina.
Varios autores describen que su efecto característico debido a su liberación
resulta en la aparición de broncospasmo, que en algunos pacientes puede ser
severo. El hallazgo de anticuerpos circulantes del tipo de la IgE asevera que se
pueden producir también reacciones anafilácticas.
Es un relajante de gran potencia y de rápido efecto, a las dosis usuales (1 mg/kg)
produce un bloqueo de 100 % que se prolonga por 8-10 min.
Aunque a dosis repetitivas no se observa acumulación de su efecto, se ha
descrito que dosis mayores de 4 mg/kg o por su administración en forma conti-
nua en un período mayor de 30 min, puede cambiar su respuesta a la
neuroestimulación y producirse el denominado bloqueo fase II. En este caso
particular este bloqueador neuromuscular despolarizante adopta características
propias a la de un agente no despolarizante con respuestas similares para la
estimulación tetánica y de facilitación postetánica.
El hecho de poseer dos moléculas de acetilcolina, provoca un efecto agonista
sobre los receptores muscarínicos y nicotínicos del SNC y normalmente se
produce una liberación de catecolaminas que contrarresta el efecto vagal de la
droga, pero en ocasiones y en niños se puede producir bradicardia sinusal,
la cual puede llegar a ser muy severa y originar un ritmo nodal. Además, se ha
comprobado que la succinilcolina al disminuir el umbral del ventrículo a las
catecolaminas induce arritmias ventriculares en animales.
Esta droga produce una despolarización prolongada de la membrana, con
una permanencia de apertura de los canales de K+ que normalmente producen
un aumento de los niveles de K+ de 0,5 mEq/L en individuos sanos.
Al degradarse la succinilcolina, se convierte en succinilmonocolina, después
en ácido succínico y colina como productos finales. Estos dos últimos, son pro-
ductos naturales del organismo que no poseen toxicidad alguna, o si existe es
mínima.
En pacientes con lesiones neurológicas, quemados severos, politraumatizados
y con inmovilizaciones prolongadas, se produce un aumento de los receptores
extrasinápticos, donde la succinilcolina puede producir un incremento del potasio
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sérico de 3 a 5 mEq/L. Esta situación puede mantener por tiempo prolongado la
apertura de los canales, con el riesgo de producir fibrilación ventricular y asistolia.
Después de la denervación o el trauma este fenómeno se puede prolongar.
Este fenómeno puede alcanzar su máximo efecto a la semana y raramente se
ha descrito hasta 6 meses, por lo tanto en aquellos estados de destrucción de
tejidos o estados de hiperpotasemia, con un potasio sérico mayor de 5 mmol/L,
está formalmente contraindicado su uso.
Los agentes inhalatorios tienen efecto aditivo sobre la acción de la succinilcolina
y la aparición de taquifilaxia y bloqueo tipo II es más rápida. Los agentes BNM
tipo no despolarizante inhiben la acción de esta droga y utilizada a pequeñas
dosis como cebado inhiben la aparición de las fasciculaciones. Los agentes
anticolinesterásicos prolongan su acción, por aumento de la cantidad de
acetililcolina y por inhibición de las colinesterasas plasmáticas.
Entre otros efectos adversos secundarios se ha descrito aumento de la pre-
sión intraocular, al parecer por un obstáculo en el drenaje de la cámara anterior,
por un efecto ciclopléjico de la succinilcolina, lo cual puede ser peligroso en el
glaucoma severo o en el ojo perforado.
Además, aumento de la presión intracraneal por elevación del flujo sanguí-
neo cerebral. El incremento en la presión gástrica, es otra de los efectos adver-
sos descritos por la mayoría de los autores. Las fasciculaciones de los músculos
abdominales aumentan la presión intragástrica, la cual facilita la regurgitación.
Dicho fenómeno está en relación con el efecto colinérgico del fármaco en cues-
tión. La bradicardia es un efecto adverso de su uso.
La recuperación puede prolongarse en pacientes con deficiencia de
colinesterasa. El bloqueo neuromuscular con la succinilcolina puede presentar-
se si el paciente tiene alguna variante genética anormal de la pseudocolinesterasa.
Además, existen situaciones especiales donde la cifra total de esta enzima esta
disminuida de forma fisiológica como en el embarazo, recién nacidos, ancianos,
malnutrición, quemados, fallo renal, trastornos hepáticos, entre otros.
A pesar que la succinilcolina tiene efectos secundarios indeseables, algunos
de ellos catalogados graves, mantiene un lugar de preferencia entre los
anestesiólogos por su corto período de latencia, rápida recuperación y su precio
económico.
En un elevado porcentaje de los pacientes, se producen fasciculaciones
y mialgias posoperatorias, ocasionadas por lesión muscular debido a la
despolarización y la contracción asincrónica de las distintas fibras musculares
con dislaceraciones de las fibras vecinas. También podría ser causada por la
formación de ácido láctico y la existencia de trastornos electrolíticos muscula-
res, cuando se administran dosis altas, sumistradas rápidamente sin ningún fár-
maco que ayude a atenuar estas.

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 Bloqueo dual. Desde hace muchos años, se ha descrito que cuando se
utiliza un relajante no despolarizante del tipo de la succinilcolina, no siempre la
respuesta es predecible.
Desde la década de los 50 del siglo XX, se realizaron múltiples investigaciones
para dar respuesta a esta interrogante. Así, cuando se estudió en animales todo
lo relacionado con la contracción muscular en el gato, se creyó que esto podía
estar en relación con el color de los grupos musculares, una vez que se extraía
la sangre a estos mamíferos. Esto es, en el gato se creía que el músculo soleo
(rojo) era resistente a estos fármacos, mientras que el tibial (blanco) era relati-
vamente sensible.
Así, se llegó a la conclusión, que siempre que se exponían a dosis repetidas,
de estos fármacos se producía un bloqueo dual, aunque sin gran significación
clínica.
Miller, señaló que en 1960, Churchill Davinson, describió cinco fases en el
desarrollo de un bloqueo dual:
1. Fase despolarización: en esta fase existe bloqueo de despolarización típico
con frecuencias rápidas (tétanos) y lentas (sacudidas).
2. Fase de taquifilaxia: la respuesta de una dosis repetitiva conduce a una
respuesta decreciente.
3. Fase de inhibición de Wedinsky: existe debilitamiento de los potenciales su-
cesivos tan solo para frecuencias rápidas de estimulación nerviosa y per-
manece la lenta inalterada.
4. Fase de debilitamiento y facilitación: una vez presente, el bloqueo dual se
hace más evidente. Los fármacos anticolinesterásicos pueden mejorar el
cuadro clínico.
5. Fase no despolarizante: están presentes todos los signos clásicos del blo-
queo no despolarizante. En este momento y solo en este; los fármacos
anticolinesterásicos mejorarán evidentemente el cuadro clínico. En la prác-
tica clínica existen fundamentalmente dos ocasiones en la que se puede
presentar el bloqueo dual:
a) Cuando se usan grandes dosis de un relajante despolarizante (4 mg/kg) o
en tiempo prolongado.
b) Cuando existe una colinesterasa plasmática atípica.
c) Su tratamiento para muchos, es el uso de drogas anticolinesterásicas; sin
embargo, pueden existir muchas complicaciones secundarias al uso de
estas drogas por ejemplo la prolongación del bloqueo por desconocimien-
to del momento en que este se encuentra.

Colinesterasas plasmáticas. Las colinesterasas son enzimas plasmáticas

que catalizan la hidrólisis de los ésteres de la colina y son sensibles al efecto
inhibidor de la fisostigmina.
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 En el organismo humano existen dos tipos de colinesterasas: la
acetilcolinesterasa y la pseudocolinesterasa.
La acetilcolinesterasa, cumple un papel muy importante en el SNC. Su sustrato
principal es la acetilcolina. Se ha descrito que hidroliza más lentamente los otros
ésteres de la colina; pero frente la acetilcolina su hidrólisis se produce a razón
de 25 000 moléculas por segundo. Se encuentra en la sustancia blanca del SNC,
en los ganglios colinérgicos, en las placas neuromotoras colinérgicas y en los
eritrocitos.
La acetilcolinesterasa se fija a la acetilcolina por tres puntos: aniónico,
esterásico y en la zona plana intermedia que se une a la cadena. El ácido acéti-
co, acetila la enzima y la inactiva. Inmediatamente se produce una hidrólisis de
esta unión y el restablecimiento de la molécula de acetilcolina regenerada y útil
para ser recaptada y utilizada nuevamente.
La colinesterasa plasmática es conocida por el nombre de butirilcolinesterasa
y anteriormente fue conocida como pseudocolinesterasa. Tiene preferencia por
los ésteres de la colina y por los ácidos alifáticos de uno de los carbonos.
La síntesis de colinesterasa plasmática tiene lugar en el hígado, habitualmen-
te con tal exceso de producción, que incluso en pacientes afectados de trastor-
nos hepáticos graves únicamente aparece una ligera prolongación de la acción
de la succinilcolina. Se alcanza un mayor nivel tóxico con anestésicos locales de
tipo éster y otros fármacos metabolizados por la pseudocolinesterasa. El déficit
de colinesterasa plasmáticas se puede deber a variaciones fisiológicas, enfer-
medades, iatrogenias y defectos genéticos.
En presencia de colinesterasa plasmática inhibida, disminuida o genéticamente
atípica, puede producirse un bloqueo prolongado. Los niveles plasmáticos de
colinesterasa suelen estar disminuidos en el último trimestre del embarazo, en
las enfermedades hepáticas, renales, tétanos, hemodiálisis, plamaféresis, distro-
fias musculares, ayuno prolongado, carcinomas, hipertiropidismo, grandes que-
mados y en el shock. Los tipos de colinesterasas que un individuo sintetiza
dependen de su genotipo en dos genes, E1 y E2, ambos polimórficos. Se cono-
cen dos alelos del gen E2 llamados E2+ y E2.
En el gen E1 se conocen más de dos alelos llamados: E1 U (usual), E2 A
(atípicos), E1 F (resistente al fluoruro) y E1 S (silencioso).
Se han realizado estudios familiares que muestran otros dos genes silentes
designados Et1 y Er1, dada la heterogeneidad fenotípica de este gen es probable
que existan más variedades de este. Se han descrito nuevas variantes genéticas
también localizadas en el locus E1, como son el gen Ek1 y Ej1.
El fluoruro sódico es un inhibidor diferencial de la enzima usual y de la atípica,
de manera semejante a la dibucaína. El número de fluoruro es el porcentaje de
inhibición enzimática resultante de poner en contacto la colinesterasa con el
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fluoruro sódico en una solución 5 por 10–5 molar. La resistencia aumentada al
flúor es también una condición hereditaria y se debe a un gen Ef1.
Los homocigóticos con colinestersas plasmática flúor resistente (Ef1 y Ef1)
son moderadamente sensibles a la succinilcolina y los heterocigóticos (Ea1 y Ef1)
son sensibles a esta.
La incidencia de colinesterasa plasmática atípica de forma heterocigótica en
la población es de 1:25, mientras que la de la forma homocigoótica resistente a
la dibucaína es de 1: 2,800. Su determinación se realiza mediante análisis de
laboratorio que proporcionan a los números de dibucaína y fluoruros. La dibucaína
inhibe 80 % de las pseudocolinesterasa normal (número de dibucaína 80) y solo
20 % de la colinesterasa plasmática atípica de la colinesterasa homocigótica.
En los heterocigotos el espectro de cifras de dibucaína oscila entre 40 y 60.
Hipertermia maligna. Otra de las consideraciones que hay que tener en
cuenta al utilizar succinilcolina es sobre la hipertermia maligna.
En 1979, una carta al editor de la revista Anesthesiology describió las simili-
tudes entre la distrofia muscular y la hipertermia maligna, que incluyen el paro
cardíaco y la mioglobinuria. A partir de entonces se refirió en las etiquetas de
este medicamento el uso limitado y con precaución para su uso en niños.
En 1984, Rockoff publicó que 1% de los niños expuestos a succinilcolina y
halotano desarrollaban espasmo muscular de maseteros con la dificultad que
conllevaba este evento para poder ventilar a los pacientes.
Es una enfermedad que se manifiesta por un amplio espectro clínico, dentro
de la cual existen diferentes formas de presentación. Ciertamente no es el cua-
dro florido de esta entidad lo que se ha encontrado frecuentemente en los indi-
viduos que sufren de dicho padecimiento.
Se describen variaciones que oscilan entre los pacientes que presentan sola-
mente una rigidez muscular súbita y generalizada luego de la administración de
succinilcolina o aquellas en las que algunos individuos inducidos con halotano y
relajados con succinilcolina muestran contracciones aisladas de los músculos
maseteros.
Se midió la apertura oral y la tensión de ambos músculos maseteros antes
y después de la administración de este fármaco por vía intravenosa y se conclu-
yó que un buen porcentaje de los niños desarrollaban espasmo del masetero
después de su uso.
Puede encontrarse el cuadro completo consistente en traquipnea, taquicardia,
cianosis, diaforesis, rigidez muscular generalizada, y naturalmente hipertermia.
En los pacientes portadores de un cuadro clínico florido de hipertermia maligna,
el diagnóstico puede ser corroborado por hallazgos de laboratorios dentro de
ellos los más frecuentes son: hipercalemia, acidosis metabólica y respiratoria,
hipoxemia, aumento de CPK y mioglobinuria.
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 La respuesta fisiopatológica a este proceso está dada porque el calcio es un
catión que tiene diferentes funciones en el organismo, unas de las cuales es
precisamente en el sistema muscular.
A través de un estimulo eléctrico supramáximo proveniente del botón neural
y por un mecanismo bien específico el calcio es liberado del retículo sarcoplásmico
al mioplasma por los canales de calcio. Este evento es esencial para que se
pueda dar inicio a la interacción actina-miosina y con ella a la contracción
muscular.
En condiciones normales la subunidad T de la troponina une la molécula
completa de troponina a la tropomiosina. A su vez, en estado de reposo, la
troponina I se une fuertemente a la actina, de forma tal que la troposmiosina
cubre los sitios de interacción de la actina con la miosina y así se logra la con-
tracción muscular fisiológica.
El calcio liberado se une a la troponina C. Es por este evento que la unión de
la troponina I-actina se debilita. Esto permite que la tropomiosina se mueva
lateralmente y deje libres los sitios de combinación actina-miosina en la actina.
El siguiente mecanismo que surge es la interacción de estas dos últimas proteí-
nas, con lo cual ocurre finalmente la contracción muscular; el nombrado proce-
so requiere de la utilización de ATPs.
Una vez que cesa el estimulo eléctrico, el calcio deja de ser liberado y es
retirado del mioplasma nuevamente al retículo sarcoplásmico por una bomba de
remoción iónica ATPasa dependiente. En este momento ocurre que la función
del calcio liberado al mioplasma, es la de activar una fosfoquinasa que permite
el desdoblamiento del glicógeno a ácido láctico luego de varios pasos metabólicos.
Este ácido en la mitocondria entra al ciclo Krebs, donde sirve de sustrato para la
producción de energía en forma de ATP. En este proceso existe liberación
de CO2.
Los pacientes portadores de hipertermia maligna, tienen al parecer mutacio-
nes en algunos genes del cromosoma 19 donde se codifica la producción de los
receptores de rianodina. Estos receptores parece que actúan sobre la regula-
ción de la liberación del calcio a través de los canales para dicho ion, localizados
en el retículo sarcoplásmico.
Este aumento de calcio mioplásmico hace que los eventos musculares, ocu-
rran de una manera exagerada. Existirá una marcada depleción de las reservas
de glucógeno con una importante liberación de ácido láctico. Este último en la
mitocondria, permitirá un incremento de la producción de CO2 y ATP que serán
consumidos en la contracción muscular masiva desencadenada por la extensa
exposición de los sitios activos, ya nombrados, en la actina.
Todo este proceder, implica un aumento importante del consumo de oxígeno,
por la contracción sostenida, que tiene como resultado un relevante incremento
de la temperatura.
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 Por otra parte, la elevación del CO2 conllevará a una acidosis respiratoria,
que sumada al aumento del ácido láctico y a finalmente forzado al metabolismo
anaeróbico, produciéndose una marcada acidosis mixta.
Resulta lógico pensar que una contracción muscular masiva y prolongada
pueda Ilevar a un daño celular lo suficientemente severo para producir una gran
liberación de CPK, mioglobina y potasio.
Existe una respuesta a las diferentes formas de presentación de la hiperter-
mia maligna. En los pacientes en los que ocurre una liberación masiva del calcio
se observará el cuadro florido, mientras que en aquellas situaciones en las cua-
les se produce únicamente un aumento importante del calcio mioplásmico, ha-
brá activación de los procesos metabólicos, pero no del cuadro completo con
contracción muscular.
Se sabe que la presentación de esta entidad, suele ocurrir entre los 3 y los
30 años con una incidencia mucho mayor en niños (1:15 000) que en adultos
(1:40 000) debido a las más frecuente utilización de agentes desencadenantes
en dicha población.
Como parte de la estrategia de su tratamiento, tanto en las medidas genera-
les como específicas, como elemento primordial debe terminarse cuanto antes
la cirugía, así como, suspender el agente desencadenante. Tener cuidado con la
intubación de la tráquea si aún no se ha realizado.
Siempre se debe administrar oxígeno al 100 % así como, medidas antitérmicas
enérgicas con baños fríos, humidificación de la superficie corporal, lavado gás-
trico, rectal y de las heridas con soluciones heladas.
Se debe monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y toma frecuente
de muestras para iones, enzimas y gases en sangre arterial, así como, gasto
urinario y determinación de mioglobinuria.
El medicamento de elección es el dantrolene sódico en bolos de 2,5 mg/kg
EV. Posteriormente debe continuarse con bolos de 1 a 2 mg/kg hasta controlar
la situación.
El dantrolene sódico actúa sobre el músculo esquelético inhibiendo la libera-
ción de calcio desde el retículo sarcoplásmico. Debe ser usado durante 24 a
72 h, a la dosis de l mg/kg cada 6 h.
El bicabornato de sodio solo debe administrarse de ser necesario, de acuerdo
al estado del equilibrio ácido-base. Diuréticos del tipo de la furosemida y el
manitol para mantener gasto urinario alto y evitar falla renal por mioglobinuria y
lidocaína a 2 % para tratamiento de arritmias ventriculares.
Las complicaciones más frecuentes están dadas por las fallas renales por
mioglobinuria. CID por liberación masiva de tromboplastina mística, falla respi-
ratoria por daño de los músculos respiratorios y por debilidad muscular tras la
administración de dantrolene sódico. Arritmias ventriculares por trastornos
electrolíticos, principalmente hiperkalemia y daño neurológico.
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 Se debe tener presente, que si los niveles de CPK son normales, no quiere
decir que el paciente no sea susceptible; hay que recordar que las elevaciones
de la CPK pueden estar ausentes o atenuadas si el individuo ha recibido
dantrolene en forma temprana.
La medición de la CPK también puede ser útil para estudiar los pacientes
con antecedentes familiares o portador de signos susceptibles de sufrir hiperter-
mia maligna.
El incremento de la enzima, predice susceptibilidad con una exactitud de 70 a
80 %. Niveles bajos son de poco valor. En el momento actual, el único examen
aceptado es la prueba cafeina-halotano, la cual confirma o predice los pacientes
suceptibles de padecer de hipertermia maligna.
Se debe realizar en pacientes que hayan presentado manifestaciones dudo-
sas o signos aislados de hipertermia maligna como contractura de los maseteros,
mioglobinuria y valores de CPK muy elevados durante anestesia general con
agentes desencadenantes.
Pacientes con miopatías que incluyen distrofias, estrabismo, hernias y miem-
bros de familias sospechosas de padecer la enfermedad.
Familiares cercanos de un paciente susceptible a sufrir hipertermia maligna,
sobre todo en aquellos en los cuales de haya documentado niveles altos de
CPK.
En caso de no poderse realizar la prueba de cafeína-halotano los individuos
anteriormente mencionados deben considerarse como susceptibles y tendrán
que ser tratados con dantrolene a razón de 2,5 mg/kg intravenosa, 15 a 30 min
antes de iniciar la cirugía. Debe proscribirse el uso de halogenados y succinilcolina.
Se debe evitar la ketamina que por su efecto simpaticomimético puede simu-
lar una crisis de hipertermia maligna.
En la máquina de anestesia, es necesario retirar halogenados, cambiar el
caníster de cal sodada, los balones reservorios, las mangueras y el fuelle del
ventilador por unos nuevos.
Definitivamente, el uso electivo de succinilcolina en anestesia se ha abando-
nado considerablemente, debido a efectos colaterales no deseados.
Existen alternativas para procederes quirúrgicos electivos de corto, interme-
dio o largos tiempos de duración total, en los cuales generalmente se utilizan
relajantes musculares del tipo no despolarizantes. Para muchos continua como
puntero a la hora de facilitar la intubación traqueal, aunque actualmente se
encuentran en estudio fármacos, que la sustituyan particularmente para la in-
ducción de los pacientes electivos de corta duración en cirugía del día.
Sin embargo, no existe un consenso general. Para algunos, igualmente existe
emisión de críticas por el consabido reemplazo de la succinilcolina. Los adeptos
fundamentan que no existe otro relajante muscular mejor para el tratamiento del
laringospasmo severo y la inducción de secuencia rápida en pacientes con estó-
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mago lleno. Para ellos, la succinilcolina produce el mayor y más intenso blo-
queo en un tiempo más corto a los músculos de la laringe, al compararlo con el
vecuronio, rocuronio y mivacurio, al estimular y obtener la respuesta del abductor
del policis.
Aunque para la mayoría, se requieren bloqueos entre 80 y 90 % para facilitar
la intubación, sin lugar a dudas es un bloqueo profundo que requiere un tiempo,
que con la succinilcolina para una inducción de secuencia rápida se logra uni-
formemente de forma completa en 1 min.
Muchos actualmente defienden este fármaco, otros la repudian lo cierto es
que aún la succinilcolina no ha dicho adiós.

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 Consideraciones sobre el uso
de los relajantes musculares

Los BNM son fármacos de uso indispensable para la realización de diferen-

tes procedimientos quirúrgicos, principalmente aquellos que requieren adecua-
da relajación muscular.
Al analizar su uso en condiciones especiales, hay que enfrentar una amplia
gama de detalles específicos que van desde el conocimiento de su cinética
(transporte, metabolismo y excreción) y su dinámica (dosis, tipo de relajantes
y potencia), así como aquellas que precisan las mejores condiciones para su
acción como es el pH sanguíneo y la temperatura. Otras condiciones, pudieran
ser su especificidad para utilizarlos en pacientes para procederes quirúrgicos
electivos o de urgencia, en pediatría, obstetricia, en pacientes quemados, críti-
cos, cardiópatas, nefrópatas, hepatópatas o con enfermedades neuromusculares.
Tomando en consideración estos elementos, se debe recordar que los
relajantes musculares se unen a proteínas plasmáticas en mayor o menor gra-
do, por lo cual cualquier paciente con trastornos en las proteínas séricas, tendrá
problemas con el uso de estos fármacos. Su volumen de distribución oscila
entre 80 y 140 mL/kg, por lo que si el volumen de distribución se reduce, la
potencia del relajante aumentará.
Con relación a su metabolismo y excreción del compartimiento sanguíneo
central, los relajantes musculares que se eliminan por hígado y riñón, tendrán
modificaciones en su metabolismo, hecho este que repercutirá en su recupera-
ción.
El metabolismo de los relajantes musculartes del tipo esteroideo, está dado
por los derivados de sus ésteres. Alrededor de 15 a 40 % sufre desacetilación
en las posiciones 3 y 17. Los congéneres 3 OH poseen actividad farmacológica
mientras que los 17 OH no conservan ninguna actividad. Los derivados OH
representan apenas de 5 a 10 % de la droga madre. Los metabolitos 3 OH son
más importantes en cantidad y en potencia. Poseen la mitad de acción del

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pancuronio y una duración de acción y una farmacocinética semejante a las de
este. El vecuronio se metaboliza de forma semejante al pancuronio y su princi-
pal metabolito es el derivado 3 OH. En ratas, alrededor de 15 % de la dosis
aparece en la orina y 40 % en la bilis sin modificar.
El atracurio y el cisatracurio, son metabolizados por dos vías. Este fármaco
sufre eliminación de Hofman, proceso puramente químico en el que se pierden
las cargas positivas por fragmentación molecular hacia laudanosina (amina ter-
ciaria) y un acrilato monocuaternario. En condiciones químicas adecuadas, es-
tos productos metabólicos no tienen actividad neuromuscular ni cardiovascular
de importancia clínica. El proceso de eliminación de Hofman no es biológico,
por lo que no necesita de ninguna función hepática, renal ni enzimática. La otra
vía de eliminación, es la esterhidrólisis que puede ser una vía más importante de
lo que se pensaba inicialmente. La laudanosina que recibió enorme atención por
su toxicidad y metabolismo. Por los riñones se elimina entre 43 y 67 % de estos
fármacos, de forma inalterada por la orina en 24 h.
La absorción, distribución, metabolismo, excreción y mecanismo de acción
de estas drogas dependen fundamentalmente de la dosis del fármaco en cues-
tión y sobretodo de las condiciones clínicas de los pacientes. Ello influye consi-
derablemente en el TDT del bloqueo.

Desequilibrio hidroelectrolítico
A pesar que no existen evidencias sobre los efectos del desequilibrio
hidroelectrolítico en el bloqueo neuromuscular y su antagonismo, sí existen iones
que modifican de forma significativa el bloqueo neuromuscular producido por
los relajantes no despolarizantes (RND). Entre ellos la hipopotasemia aumenta
el bloqueo neuromuscular y disminuye la capacidad de la neostigmina para
antagonizarlo, mientras la hiperpotasemia (Fig. 5.1) disminuye la sensibilidad a
los RND. Este efecto puede estar presente incluso, dentro del rango clínico de
variación del potasio, por lo que variaciones entre 3,5 y 5 mEq/L, pudiera espe-
rarse modificaciones de hasta 33 % en los requerimientos de los RND.
En la deshidratación severa se produce incremento de la concentración del
relajante, potencializándose el efecto de los relajantes musculares. En la
hipopotasemia crónica se demostró menor requerimiento de pancuronio para
producir bloqueo total y mayor cantidad de neostigmina para antagonizarlo. En
todo caso, las modificaciones en el potasio no parecen tener consecuencias
muy significativas en los relajantes musculares; pero se debe considerar los
niveles de hipocalcemia e hipomagnesemia.

Desequilibrio ácido-base
El desequilibrio ácido-base interfiere en la relajación muscular por varios
mecanismos: alteraciones de la unión a proteínas plasmáticas, cambios en la

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distribución de los electrólitos y liberación de acetilcolina. Los efectos sobre la
relajación muscular no son tan categóricos, y a veces contradictorios, pero los
efectos sobre el antagonismo son más evidentes.
Se describe que la acidosis respiratoria antagoniza el efecto de la succinilcolina,
mientras que la alcalosis respiratoria lo potencia. Por el contrario, el pancuronio
y el vecuronio son potenciados por la acidosis respiratoria y contradictoriamen-
te antagonizados por la acidosis metabólica. La eliminación de Hofmann está
retardada a pH bajo, por lo que la duración del atracurio podría estar prolongada
por la acidosis, pero la magnitud de este efecto más bien teórico es tan pequeña,
que es insignificante desde el punto de vista clínico. El alcuronio y la metocurina
fueron apenas influenciados por los trastornos ácido-base. Los resultados de los
diferentes estudios son a veces contradictorios. Existe consenso que tanto la
acidosis respiratoria como la alcalosis metabólica disminuyen el efecto antago-
nista del bloqueo de los agentes anticolinesterásicos.

Fig. 5.1. Patrón electrocardiográfico de hiperpo-tasemia.

Hipotermia
La hipotermia puede alterar el metabolismo y la excreción de los RM. El
aclaramiento plasmático puede estar disminuido hasta en 60 % en hipotermias
de 28 a 29 °C y la vida media de eliminación estar aumentada en 60 %.
Se comprobó que los requerimientos de pancuronio; vecuronio y atracurio
están disminuidos. Se ha postulado que la prolongación se debe al enlentecimiento
de la excreción biliar y urinaria, para otros por un descenso del metabolismo
y específicamente en el caso del atracurio, a una disminución de la velocidad en
que ocurre la degradación de Hofmann, por lo que se sugiere el precalentamiento
de estos pacientes.
Estómago lleno. Probablemente la única situación clínica que requiere de
una breve latencia en el inicio de la relajación muscular es la inducción rápida
por estómago lleno. En el resto de los casos, el tiempo de inicio de acción de los
relajantes musculares es un factor secundario, y toda anestesia en situación
electiva puede ser inducida con bloqueadores no despolarizantes independiente-
mente de su latencia, tanto para la intubación como para la mantenimiento de la
relajación.

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Pacientes con alteraciones hemodinámicas
Efectos cardiovasculares de los relajantes despolarizantes. La
succinilcolina por su semejanza con la acetilcolina, estimula tanto el ganglio
autonómico como los receptores muscarínicos. Puede producir: taquicardia,
bradicardia sinusal muy común en las edades extremas de la vida. Después de
una segunda dosis de succinilcolina se ha descrito frecuentemente bradicardia
sinusal severa, con ritmo nodal o escapes ventriculares, e incluso asistolia
(Fig. 5.2). Además, la succinilcolina puede producir hipertensión, especialmente
en infusión, probablemente producto de la estimulación ganglionar. Aunque es
un leve liberador de histamina, no se describe hipotensión.

Fig. 5.2. Arritmias secundarias al uso de relajantes musculares.

Efectos cardiovasculares de los relajantes musculares no

despolarizantes. Los efectos cardiovasculares de los RMND se puede deber
a uno o una combinación de bloqueo de los receptores muscarínicos: efecto
vagolítico. El margen de seguridad de los relajantes musculares en relación a su
efecto vagolítico por bloqueo de los receptores muscarínicos, se mide con la
relación dosis DE 50 para el bloqueo vagal/dosis DE 95 para el bloqueo
neuromuscular. La dosis DE50 para el bloqueo vagal corresponde a la dosis de
relajante necesaria para elevar en 50 la frecuencia cardíaca. La dosis DE95

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para bloqueo neuromuscular es la dosis necesaria para producir una depresión
de 95 % de la respuesta del aductor del pulgar ante un estímulo eléctrico estan-
darizado en el nervio cubital.
Mientras el efecto vagolítico de la d-tubocurarina cae en las dosis terapéuti-
cas, debe administrarse 20 por DE95 de vecuronio para subir la frecuencia car-
díaca 50 %. El pancuronio, una droga de larga duración de uso actual, tiene
efecto vagolítico en dosis clínicas, por lo que la tendencia es que sea reemplaza-
da poco a poco por el pipecuronio, una droga del mismo grupo que no tiene
efecto vagolítico o el doxacurio, una droga del grupo de las benzoquinolinas,
también carente de este problema. El rocuronio tiene un efecto vagolítico insig-
nificante y solo cuando es administrado en dosis mayores a las necesarias.
La falta total de efectos vagolíticos y simpaticomiméticos de algunos agentes
como el vecuronio y el pipecuronio, hace que se manifiesten los efectos
bradicardizantes de algunas drogas, como es el caso de los opioides.
Bloqueo ganglionar. El efecto ganglioplégico era una complicación habi-
tual de drogas que han dejado de usarse precisamente por tener una gran reper-
cusión hemodinámica. La d-tubocurarina, el fazadinio y el alcuronio producen
bloqueo ganglionar, asociado a liberación de histamina y efecto vagolítico de
diferente magnitud.

Aumento de la liberación de la noradrenalina

o bloqueo de su recaptación
Efecto simpaticomimético: el efecto simpaticomimético derivado del aumen-
to de la liberación de noradrenalina o bloqueo de su recaptación es clínicamente
significativo solo con el pancuronio, y se evidencia especialmente al realizar
intubaciones endotraqueales con pancuronio y anestesia endovenosa insuficien-
te, así como con algunas interacciones con drogas como el halotano y los
antidepresivos tricíclicos.
Liberación de histamina. El margen de seguridad de los relajantes muscu-
lares en relación a la liberación de histamina se mide con la relación de la dosis
DE50 para liberación de histamina dividida entre la dosis DE95 para bloqueo
neuromuscular. La dosis DE50 para liberación de histamina corresponde a la
dosis de relajante que en 50 % de los pacientes se han constatado incremento
de las tasas de histamina hasta 50 % de las concentraciones habituales al ser
administrado rápidamente en bolo.

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 Monitorización de la función
neuromuscular

La monitorización de la función neuromuscular es de gran importancia en la

práctica anestesiológica, pues resulta interesante y a veces necesario conocer
qué grado de relajación y en qué momento de ella se encuentran los pacientes.
Este hecho resulta aplicable, no solo en el uso cotidiano de estos fármacos, sino
en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes musculares
esté impredeciblemente alterada por enfermedades asociadas o por el uso de
determinadas drogas. Ha sido preocupación de muchos anestesiólogos desde
finales de la década de los cuarenta del siglo xx, quienes utilizaron diferentes
métodos con el fin de precisar mediante la monitorización de estos, los diversos
efectos que dichos relajantes musculares producían.
El mejor método de monitorización de la transmisión neuromuscular, es la
estimulación de un nervio motor periférico accesible y la valoración de la res-
puesta del músculo por el inervado.
El empleo de la monitorización desde el comienzo de la anestesia, especial-
mente cuando se hacen registros gráficos, tiene la ventaja de la visualización
continua, lo cual evita los riesgos de las variaciones individuales, permite la
prevención de las interacciones farmacológicas y facilita la oportuna reversión.
La estimulación en TOF es la de uso más frecuente y puede realizarse con el
paciente despierto, ya que cuando son informados debidamente toleran siem-
pre muy bien las pocas descargas que a efectos de calibración, se precisan
antes de anestesiar al paciente.
Se debe tener en cuenta que el nivel de calibración control desciende duran-
te la anestesia, sin que en muchos casos se pueda recuperar 100 % del valor
obtenido durante la vigilia, hecho este que se atribuye a la influencia que sobre
la respuesta al estímulo eléctrico pueden tener otras drogas de acción central
administradas durante el proceder.

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 La monitorización es conveniente emplearla en todo tipo de paciente e inter-
vención quirúrgica propuesta pues aporta las siguientes ventajas:
1. Cuando se utiliza relajantes musculares en intervenciones de corta duración
porque el riesgo de curarización residual es mayor, especialmente cuando
los relajantes utilizados son de vida media o larga. En las de mediana dura-
ción para evitar problemas durante el final de la operación como pueden ser
pacientes poco relajados o con riesgos de curarización residual.
2. En las intervenciones de larga duración, si es necesario repetir dosis de
mantenimiento de relajantes musculares definir el momento preciso y así
evitar la recuperación espontánea durante el intraoperatorio.
3. Para decidir si es necesario utilizar su reversión.

Sin lugar a dudas, el mejor método de monitorización de la transmisión

neuromuscular, es la estimulación de un nervio motor periférico accesible y la
valoración de la respuesta del músculo por el inervado.
Durante la anestesia no es posible medir la contracción muscular voluntaria.
En sujetos conscientes la precisión de estas pruebas clínicas queda limitada por
la capacidad individual de reproducir un esfuerzo determinado. Las medidas de
las variables respiratorias pueden proporcionar una estimación deficiente de la
TNM por el uso de ciertos fármacos como hipnóticos, opiodes y agentes
inhalatorios que deprimen con frecuencia la función respiratoria.
Algunos autores señalaron, que cuando es posible utilizar dicha monitorización
de forma rutinaria, se puede hacer uso adecuado de este tipo de fármacos y de
la cantidad de dosis administrada en el momento preciso, por lo que puede
utilizarse la reversión, sin temor a errores.
Existen diferentes equipos para medir la función neuromuscular. Los pione-
ros fueron los dinamómetros, que medían fuerza muscular. Posteriormente, los
mecanomiógrafos. Estos equipos necesitan de precarga y resultan molestos
para los pacientes. Más tarde los electromiógrafos que miden potenciales de
acción. En este grupo se empleó el electromiógrafo. Su uso está relacionado
más bien con la investigación (Fig. 6.1).
Los equipos que de forma visual dan el número de respuestas al estímulo
eléctrico, ya sea por iluminación de un pequeño bombillo o que simplemente
permiten valorar el número de sacudidas son muy subjetivos. Entre ellos, el
Myotest es uno de ellos (Fig. 6.2).
Más tarde surge el acelerómetro, que mide aceleración. Este equipo basa
sus principios en la Segunda ley de Newton o ley de la Dinámica. Si se conoce
que la fuerza es directamente proporcional a la masa por la aceleración, en
igualdad de masa, la fuerza será proporcional a la aceleración. Inicialmente la
compañía Biometer usó el Acelerograph (Fig. 6.3). La gráfica obtenida, se
muestra en la figura 6.4.
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Fig. 6.1. Respuesta electromiográfica al estímulo eléctrico del bíceps.
Imagen tomada de: www. iae.nsk.su.

Fig. 6.2. Myotest.

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Fig. 6.3. Acelerograph biometer.

Fig. 6.4. Gráfica resultante con respuestas en TOF.

Este fue modificado y actualizado en el TOF GUARD y por último el TOF

GUARD. La impresión del resultante de su trazado se muestra en las figuras
6.5 y 6.6
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Fig. 6.5. Acelerómetro.
Imagen tomada del Manual del TOF GUARD. Organon Técnika.

Fig. 6.6. Respuesta con TOF.

Imagen tomada del Manual del TOF GUARD. Organon Técnika.

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 Para medir la aceleración se ha empleado un dispositivo piezo-eléctrico de
cerámica que se fija con bandas adhesivas al pulgar. El desplazamiento de este,
crea una señal eléctrica proporcional a la aceleración. La exposición de este
electrodo a una fuerza, genera un voltaje eléctrico proporcional a la aceleración
del pulgar en respuesta a la estimulación nerviosa. Esta señal eléctrica produci-
da cuando se mueve el pulgar es analizada y ejecutada por un sistema de graba-
ción, la cual permite sea almacenada y posteriormente reproducida a través de
una interfase en un computador personal IBM compatible, previamente progra-
mado con un software lector de tarjeta. Se ha señalado que la precisión de este
método parece ser comparable con las mediciones mecánicas (Fig. 6.7).

Fig. 6.7. TOF GUARD.

Todas estas variables de monitoreo se realizan con un estímulo supramáximo,

que consiste en un estímulo eléctrico aplicado a un nervio periférico cuya inten-
sidad está ligeramente por encima (20-25 %) de la necesaria para alcanzar una
máxima respuesta, su determinación sirve como referencia a todos los estímu-
los subsiguientes, ya que todos los resultados serán expresados como un por-
centaje de esta respuesta Hay diferentes patrones de estimulación empleados.
Estímulo único. Consiste en un estímulo que se aplica en forma de un estí-
mulo supramáximo simple a un nervio periférico a una frecuencia que oscila de
1 a 0,1 Hz. Este tipo de estimulación se utiliza generalmente durante la induc-
ción de la anestesia, ya que acorta el tiempo necesario para determinar y expre-
sar el grado de bloqueo de los receptores a nivel de la placa motora. Se puede
repetir a intervalos superiores entre 10 y 12 s, con impulsos regulares de inten-
sidad supramáxima de + 50 a + 60 m/impulso y 0,2 s de duración. Cuando se
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aumenta 70 % del número de receptores ocupados por acetilcolina se obtiene
una contracción muscular (twitch). En la figura 6.8, se demuestra un ejemplo de
la respuesta producida por estímulos simples o únicos.
Las respuestas a las estimula-
ciones siguientes disminuyen pro-
gresivamente con debilitamiento de
la contracción y solo la respuesta
al primer estímulo no está condi-
cionada, con las siguientes. Los
relajantes musculares modifican
ambos fenómenos.
Estimulación tetánica. No es
más que el empleo de "trenes" de
estímulos tetanizantes. Se realiza
Fig. 6.8. Estímulo único.
con series de pulsos bifásicos cada
l0 s, a frecuencias de 50 a 100 Hz,
durante 5 s, esto es 50 estímulos cada segundo o de 100 Hz, con 100 estimu-
laciones/s y se obtiene una contracción tetánica. Un ejemplo de la respuesta
a un estímulo tetánico se demuestra en el siguiente esquema (Fig. 6.9).
Tren de cuatro. Es una corta serie de estímulos supramáximos a frecuen-
cias bajas de 2 Hz/s. Cada tren se
repite con frecuencias no inferio-
res a 10 o 12 s de forma continua o
intermitente: la estimulación con
TOF, ofrece las siguientes venta-
jas: La posibilidad de estimar
cuantitativamente el grado de blo-
queo neuromuscular (BNM) sin ne-
cesidad de una respuesta control
previo, simplemente con contar el
número de respuestas evocadas por
las cuatro estimulaciones y se pue- Fig. 6.9. Estímulo tetánico.
de determinar su profundidad.
Cuando el BNM está establecido, la abolición de la cuarta respuesta del TOF es
equivalente a un BNM de 75 %, la presencia de dos respuestas equivale a 80
%, mientras que una sola respuesta equivale aproximadamente a 90 %. En la
figura 6.10, se muestra la respuesta a un estímulo en TOF.
La capacidad de utilizar el coeficiente T4/T1 que es la amplitud de la cuarta
respuesta frente a la primera respuesta del mismo TOF. Esta proporciona:
1. Un método adecuado de expresar la funcionabilidad de la TNM, en el mis-
mo paciente y en diversos tiempos. Una comparación directa del grado del
BNM entre un paciente y otro.
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Fig. 6.10. Tren de cuatro estímulos.
bien las pocas descargas que a efectos de calibración, se precisan antes de
anestesiar al paciente.
2. La posibilidad de medir la ido-
neidad del recobro del BNM, con
un cociente superior a 75 %, los
pacientes son capaces de sostener
la cabeza durante 6 s, y cuando
este es superior a 85 % se
correlacionan con signos clínicos de
adecuada recuperación.
3. La estimulación en TOF pue-
de realizarse con el paciente des-
pierto, pues cuando son informados
debidamente, toleran siempre muy

Contaje de respuestas postetánico (PTC). Es la respuesta muscular evocada

por un estímulo eléctrico posterior a una estimulación sostenida de 50 Hz. Es
más grande que la que produciría el mismo estímulo aislado. Este tipo de res-
puesta se conoce con el nombre de facilitación postetánico (Fig. 6.11).
El contaje de estas respuestas
y su intensidad brinda una idea del
efecto residual presente. Por otra
parte, si en un momento dado no
se tiene ningún tipo de respuesta
durante la determinación del TOF
puede considerarse que se está en
presencia de un bloqueo total de la
TNM pero no se sabe cual es el
grado de intensidad del bloqueo, ya
que por debajo de cero no hay res-
Fig. 6.11. Contaje postetánico. puesta. Sin embargo, este método
de producir respuestas mayores
que las normales puede dar idea de la intensidad del bloqueo contando las res-
puestas en el PTC hasta predecir en cuánto tiempo pueden empezar a aparecer
las respuestas al estímulo simple o al TOF. En la figura 6.12, se presenta la
respuesta a un estímulo en contaje postetánico.
El tiempo aproximado de espera para que empiecen a aparecer respuestas al
TOF cuando el bloqueo es de 100 %. Por otra parte, se ha estudiado el compor-
tamiento del PTC para la aparición del TOF y establece curvas como elemento
de suma importancia para la determinación del momento de la reversión de los
efectos residuales.
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Fig. 6.12. Contaje postetánico y tiempo posible de recuperación.

También existe la estimulación de doble descarga que consiste en dos des-

cargas de tres estímulos a 50 Hz con un intervalo de 0,75 s. Si mide las intensi-
dades de dichas respuesta evocadas se observará que la segunda inhibe la
intensidad de la primera. La razón de la DBS se correlacionaba con los resulta-
dos de la relación T4/T1 y que el agotamiento era más digno de confianza en la
DBS que con el TOF, sobre todo en los límites críticos de 4 a 7 %. También se
determinó que la DBS es mucho más segura para identificar el bloqueo residual
y la denominada triple ráfaga, que es poco utilizado en la práctica clínica.
El empleo de la monitorización desde el comienzo de la anestesia, especial-
mente cuando se hacen registros gráficos, tiene la ventaja de la visualización
continua, que evita los riesgos de las variaciones individuales y las interacciones
farmacológicas y facilita la adecuada reversión.
Debe tenerse en cuenta que el nivel de calibración y control desciende du-
rante la anestesia, sin que en muchos casos se pueda recuperar 100 % del valor
obtenido durante la vigilia, hecho este que se atribuye a la influencia que sobre
la respuesta de función neuromuscular normal, pueden tener otras drogas de
acción central, administradas durante el proceder anestésico.
La intubación endotraqueal es una técnica con la que el anestesiólogo se
familiariza rápidamente desde el inicio de la especialización y la realiza de for-
ma rutinaria, salvo que aparezca algún incidente clínico que entorpezca su abor-
daje. Generalmente, para ello se necesita de un bloqueador neuromuscular. Cada
uno de estos fármacos posee un tiempo, relativamente diferente para lograr las
condiciones óptimas de intubación traqueal. Este es uno de los problemas que
más discusiones generan en la actualidad, pues se pretende encontrar un fár-
maco relajante muscular no despolarizante con un período de latencia y dura-
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ción de acción semejante a la succinilcolina, sin presentar los efectos adversos
que se le han atribuido.
La monitorización de las variables de respuesta obtenidas durante el período
intraoperatorio, es indispensable para conocer qué grado de relajación y en el
momento de esta se encuentran los pacientes, así como para analizar de forma
objetiva los resultados del uso de estos fármacos y garantizar excelentes condi-
ciones de intubación, una vez que se conoce el grado de relajación existente.
Se ha publicado, que los fármacos de uso más reciente conservan estas ca-
racterísticas, por lo cual se ha querido hacer una investigación cuyos objetivos
se basan en identificar si existen diferencias entre la administración de diversos
RMND de acción intermedia y corta en el logro de tiempos óptimos y de condi-
ciones de intubación adecuadas al utilizar dosis fraccionadas de estas, así como,
determinar los incidentes clínicos atribuibles exclusivamente a estos fármacos,
en cada grupo de estudio.
Para su evaluación se debe estimular el nervio cubital, mediante tandas de
impulsos eléctricos supramáximos de onda cuadrada, en TOF de 0,2 s, con
intervalos de 15 s e intensidad de 0,1 Hz (Fig. 6.13), donde se colocarán los
electrodos en la cara interna y ventral del antebrazo sobre el trayecto del nervio
cubital y un transductor en la cara palmar del pulgar para registrar la respuesta.

Fig. 6.13. Estímulo del nervio cubital.

La calibración automática solo se considera válida con una ganancia de 1 a 2,

un estímulo supramáximo de 50 a 60 A y un artefacto inferior a 5 %. Una vez
calibrado el equipo, se procederá a administrar la dosis del relajante muscular a
utilizar y se podrán estudiar las variables que se muestran en la figura 6.14.
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 Tiempo de instauración del blo-
queo máximo (IBM): es el tiempo
que transcurre entre la inyección
del relajante muscular y la abolición
de las sacudidas (twitch) hasta un
10 % o menos. Su valor es deter-
minado en segundos.
1. Tiempo de eficacia clínica
(TEC): abarca el tiempo desde
la inyección del medicamento
y la recuperación del 25 % de Fig. 6.14. Diagrama de variables de función
neuromuscular.
la altura control del twitch y se
expresa en minutos.
2. IR (25-75): es el tiempo requerido para que la altura de la sacudida ascienda
del 25 al 75 %. Su unidad de medida es en minutos.
3. Tiempo de duración total (TDT): tiempo transcurrido desde la inyección de
la droga y la recuperación del 90 % de la altura de la sacudida inicial, sin
administrar nuevas dosis. Su valor se expresa en minutos.
4. Dosis de mantenimiento (DM 25-25): es el número de dosis administrada
cuando el estímulo inicial se recuperó hasta 25 %.

Son muchas las ventajas de la monitorización de la función neuromuscular,

en particular para determinar las dosis de mantenimiento, el momento de la
descurarización y el de la extubación, sin riesgos de recurarización parcial y con
evidentes ventajas de morbilidad y mortalidad por esta causa.

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 Relajantes musculares
en la gestante

Los relajantes musculares se utilizan en la práctica clínica de las pacientes

embarazadas para diferentes procedimientos quirúrgicos durante el embarazo.
Estas pueden ser para intervenciones quirúrgicas no obstétricas o para la ope-
ración cesárea cuando esta requiera anestesia general. La incidencia del uso
de estos fármacos oscila entre 0,5 y 2,2 %.
Para algunos autores, la administración de relajantes musculares en aneste-
sia obstétrica es segura; sin embargo, existen aspectos controversiales que
preocupan a los anestesiólogos cuando los utiliza en la paciente obstétrica y sus
principales causas pueden ser: el paso transplacentario, el efecto sobre el feto
y recién nacido, sus propiedades farmacológicas para su correcta selección y
el empleo de antagonistas para revertir su efecto.
Entre algunos de los cambios fisiológicos asociados con la gravidez, se pue-
den citar: el aumento del peso por incremento del agua y la grasa corporal, el
aumento de 35 % del volumen sanguíneo y 45 % del volumen plasmático.
Además, existe un incremento del gasto cardíaco y del filtrado glomerular de
40 y 60 % respectivamente, así como aumento del flujo hepático, las proteínas
totales y una disminución del cociente albúminas y globulinas, que influyen
en la farmacocinética (Fc) y la farmacodinamia (Fd) de los relajantes mus-
culares y modifican su duración en dependencia del tipo de fármaco utiliza-
do, su dosis y las características clínicas de estas pacientes.
Durante la gestación la placenta actúa como sustituto de muchos órga-
nos y realiza funciones respiratorias, nutritivas, renales, hepáticas,
inmunológicas y endocrinas para el feto durante su desarrollo intrauterino,
por lo que necesita realizar una intensa actividad metabólica como requisi-
to para poder realizar estas funciones, de aquí la gran importancia en anes-
tesia obstétrica, ya sea para operación cesárea o no.
Teóricamente, cualquier fármaco transportado en la sangre materna pudiera
atravesar la placenta y pasar al feto, pues la placenta no se comporta como una

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barrera absoluta; sin embargo, en la práctica se hacen distinciones si la transfe-
rencia es fácil o difícil según la cantidad de sustancia que se transfiere al feto
tras su administración a la gestante.
Las diversas drogas pueden atravesar la placenta por uno o más de los me-
canismos generales siguientes:
1. Transporte activo.
2. Difusión facilitada.
3. Paso a través de los poros de las membranas. Mecanismo que permite la
transferencia de sustancias con un peso molecular menor de 100 Da.
4. Pinocitosis: probablemente sea la forma por la cual las proteínas y otras
macromoléculas realizan el paso entre madre y feto.
5. Difusión simple. Esta última se rige por los gradientes de concentra-
ción y presión, y parece ser la forma más importante de transporte de
fármacos a través de la placenta.

Para la administración de los relajantes musculares, se deben tener en cuen-

ta algunos aspectos como pueden ser: las propiedades físico química de los
relajantes musculares, los factores maternos, placentarios y los fetales.
Se ha descrito que las propiedades físico-químicas de los relajantes muscula-
res influyen en su paso a través de la barrera placentaria. Así, los de peso
molecular de 100 a 600 Da atraviesan la barrera placentaria en función de su
tamaño. Para aquellos que oscilan entre 600 y 1 000 Da interviene la liposolubilidad
y el grado de ionización. Por encima de 1 000 Da lo realizan por transporte
activo y que los relajantes musculares, alcanzan la circulación fetal principal-
mente por difusión pasiva.
Cuando se utiliza la práctica clínica la ecuación de Fick que estudia el paso
transplacentario de fármacos de la madre al feto y de este a la madre, puede
conocerse el valor de K (la constante de difusión propia del fármaco) que de-
pende de las características del peso molecular, grado de ionización, liposolubilidad
y unión a las proteínas plasmáticas que tenga cada fármaco. Cuando el valor de
K es menor, el paso por la placenta es limitado; por el contrario si el valor de K
es mayor el fármaco pasará fácilmente por la placenta de la madre hacia el
feto. Es importante que el anestesiólogo valore estas características en aneste-
sia obstétrica para seleccionar aquellos que por sus propiedades tengan un me-
nor paso transplacentario de la madre al producto.
Entre los factores que intervienen en la difusión rápida se destacan los de
peso molecular bajo (< 500 Da), la liposolubilidad, el bajo grado de
ionización y la baja unión a proteínas.
Casi todos los fármacos utilizados para producir anestesia, analgesia o seda-
ción reúnen estas características, al igual que los relajantes musculares. Tam-
bién es determinante en la transferencia placentaria, el flujo sanguíneo uterino

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y umbilical. Por otra parte, los fármacos hidrosolubles se acumulan en el líquido
amniótico y por tanto en la luz intestinal fetal.
Debido a que el pH fetal es menor que el materno (0,1-0,2 unidades), tienden
a acumularse en él las drogas de características básicas. En casos de sufri-
miento fetal (asfixia fetal) se pueden alcanzar niveles plasmáticos más altos que
los maternos, debido al atrapamiento iónico de drogas básicas en la sangre
acidótica fetal, lo cual se observa especialmente con el empleo de los anestésicos
locales, barbitúricos u opioides. En la cesárea la cantidad de anestésico que
penetra en el feto suele depender de la duración de la exposición, es decir del
intervalo entre inducción y pinzamiento del cordón.
Los factores maternos que influyen en el paso placentario son la
farmacocinética del medicamento, el flujo sanguíneo uterinoplacentario, la con-
centración plasmática del relajante muscular, el metabolismo y las interacciones
medicamentosas. Con relación a los factores placentarios se debe señalar que
durante muchos años se consideró a la placenta como una simple membrana
semipermeable la cual por gradientes de concentración regulaba el paso de
fármacos.
Para conocer el paso transplacentario de estos fármacos en los estudios de
farmacología perinatal, se utiliza la medición de la relación de la concentración
en la arteria y vena umbilical. Su resultado representa la captación de este por
los tejidos fetales (AU/UV) y no mide la cantidad total de fármaco presente en
el feto.
Influyen en la transferencia placentaria el gradiente de concentración entre
la madre y el feto, el flujo sanguíneo uterinoumbilical, los factores de difusión de
una droga, el bajo peso molecular y la escasa unión a las proteínas plasmáticas,
alto grado de solubilidad y bajo grado de ionización.
La sumatoria de la combinación de una barrera hematoencefálica poco de-
sarrollada, una débil actividad metabolizadora de drogas y unos mecanismos de
excreción inmaduros, convierten al feto o recién nacido en altamente suscepti-
bles de padecer los efectos adversos de estos fármacos.
Entre los factores fetales, se destacan por su importancia el flujo sanguíneo
umbilical, el metabolismo, la excreción renal y particularidades de la circulación
fetal, especialmente las referidas al flujo hepático y del canal de Arancio. La
circulación fetal supone una diferencia importante de la distribución de los
fármacos con respecto al adulto. El retorno de la sangre venosa umbilical pro-
cedente de la placenta puede irrigar el hígado o circular a través del conducto
venoso de Arancio. Por otra parte, la actividad enzimática del hígado suele ser
menor en el feto que en el adulto. Aunque los microsomas hepáticos del feto
humano, presentan niveles significativos de citocromo P450 y de fosfato
dinucleótido de nicotinamida-adenina (NADPH) y citocromo C-reductasa en la
décimo cuarta semana de embarazo, sin que exista información que asevere
que pueda metabolizar relajantes musculares.
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 La duración e intensidad de la exposición de fármacos sobre el feto depende
principalmente de la eliminación definitiva del fármaco, especialmente por parte
del feto y en menor medida por la placenta. En el feto tiene preponderancia la
eliminación de los fármacos mediante la glucurono- conjugación y la eliminación
renal.
Se ha demostrado que la cantidad de fármaco libre en el feto esta influenciada
por numerosos factores, entre estos destacan la cantidad de este disponible en
las vellosidades coriónicas la cual depende fundamentalmente de su concentra-
ción en la circulación materna influenciada por la dosis y vía de administración
utilizada.
La circulación fetal desempeña un papel importante para disminuir la con-
centración fetal de fármaco libre, ya que estos pasan cuando llegan por la vena
umbilical en su mayor parte por el hígado antes de estar disponibles en otros
órganos (primer paso hepático). Cuando existen alteraciones en el pH fetal
(acidosis) se presenta el fenómeno llamado atrapamiento iónico el cual impide
el retorno del fármaco libre de la circulación fetal hacia la circulación materna
lo que incrementa su concentración en el plasma del feto y la posibilidad de
producción de efectos colaterales indeseables, los relajantes musculares no son
la excepción en este aspecto.
El efecto de los relajantes musculares sobre el recién nacido, difiere mucho
de los del adulto. El desarrollo completo de la placa neuromuscular no ocurre
hasta la segunda semana, los receptores de acetilcolina son inmaduros, la
conductancia del canal iónico es pequeña, el tiempo medio de su apertura es de
2 a 4 veces mayor al del adulto y son metabólicamente inestables. También la
farmacodinamia en esta etapa de la vida, contribuye a explicar por qué la dosis
de los relajantes musculares que se administran a la madre no produce relaja-
ción muscular en el recién nacido y que atraviesan la barrera placentaria con
menor intensidad que los anestésicos intravenosos.
Hay que tomar en cuenta algunos aspectos de estos fármacos si se van a
emplear en las cesáreas, así como sus posibles implicaciones sobre el feto, al
igual que su administración en gestantes para cirugía no obstétrica o con en-
fermedades asociadas y las complicaciones inherentes a los relajantes
musculares.
La proporción entre la concentración plasmática de la vena umbilical fetal
(VU) y venas maternas (VM), es decir el cociente VU/VM, varía en orden
decreciente de la siguiente forma: 26 a 19 % para el pancuronio; 16 % para el
rocuronio; 14 a 10 % para el vecuronio y 12 a 7 % para el atracurio, sin embar-
go, existen excepciones pues en una investigación realizada en 8 gestantes de-
tectaron en uno de los recién nacidos una concentración plasmática de atracurio
equivalente a la mitad de la que produce relajación en el adulto.

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 Los factores que influyen en la intensidad de la transferencia placentaria de
los RNM no despolarizantes son diversos. Parece ser proporcional a la dosis
administrada a la gestante tanto con el vecuronio, como con el pancuronio por lo
que se preconiza el empleo de dosis de 0,1 mg/kg de vecuronio pero no mayores
0,12 mg/kg, pues estas resultan excesivas en la operación cesárea. Existe otro
factor a considerar que es la duración del período entre la administración del
fármaco y pinzamiento del cordón umbilical que aumenta el cociente VU/VM, lo
cual ha sido demostrado en los fármacos de alto peso molecular como el atracurio
mientras que esto no ocurre con los de bajo peso molecular como el vecuronio,
aunque existen controversias con el pancuronio. Además, la proporción de frac-
ción libre del fármaco influye y difiere mucho entre estos fármacos y oscilan
entre 71 y 93 % para el pancuronio y 25 % para el vecuronio.
Se ha comprobado que la succinilcolina, en gestantes con actividad normal
de las pseudocolinesterasas, produce cierta transferencia al feto detectable ana-
líticamente cuando se emplean dosis superiores a las clínicas, es decir de 3 a 6
veces mayores, mientras que sería necesario administrar dosis 1 000 veces
superiores a las clínicas para que se produzca una transferencia
significativamente clínica para el feto; sin embargo, en gestantes con déficit de
pseudocolinesterasas, especialmente en las homocigóticas, dicha transferencia
puede acaecer con dosis clínicas de succinilcolina.
En procedimientos quirúrgicos no obstétricos, se debe conocer, el diagnóstico
de embarazo. Se debe explicar a la paciente que su embarazo puede continuar
sin riesgos para ella o su hijo. Cuando sea posible, retrasar el procedimiento al
segundo trimestre, para reducir la preocupación acerca de la teratogenicidad
y aborto espontáneo, mientras que el trabajo prematuro de parto no es tan fre-
cuente como en el tercer trimestre. Solamente, 2 % de las pacientes embaraza-
das requieren algún tipo de intervención quirúrgica en un momento dado. Las
causas más frecuentes son: traumatismos, quistes de ovario, apendicitis
y colecistectomía y en cirugía ambulatoria evaluación de nódulos mamarios
e incompetencia cervical.
Las pacientes con enfermedades asociadas como hipertensión arterial,
preclampsia-eclampsia, cardiopatías, diabetes mellitas e insuficiencia renal, son
frecuentes y se debe tener en cuenta algunas consideraciones con relación a
cual relajante muscular utilizar. Así, se deben emplear relajantes musculares que
produzcan estabilidad hemodinámica como el rocuronio a dosis de 0,6 mg/kg- o el
vecuronio 0,08 mg/kg. En los pacientes con insuficiencia renal el atracurio a
dosis de 0,5 mg/kg es el fármaco de elección.
También, se debe considerar el uso del sulfato de magnesio que puede
interactuar con los relajantes musculares y provocar hipotensiones difíciles de
controlar ante sangrados u otras pérdidas de volumen.
Los relajantes musculares pueden producir efectos fetales de forma directa,
pues atraviesan la placenta en proporción variable y determinan una gran di-
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ferencia en cuanto a los posibles efectos secundarios sobre el feto. Aunque
existen controversias, pues inicialmente se consideró que no ejercían efectos
clínicos significativos sobre el feto, en la actualidad se afirma lo contrario, pues
se conoce la existencia de varios neonatos con signos recurarización parcial
neonatal tras cesáreas en las cuales se había utilizado relajantes neuromusculares
no despolarizantes.
Algunos autores refieren, que el atracurio parece producir un efecto
miorrelajante neonatal moderado, motivado por alteración en los test de com-
portamiento neuroconductuales como el Neurologic Adaptative Capacity Score
(NACS), observándose que a los 15 min del nacimiento 55 % de los neonatos
tenía resultados normales y entre 2 y 24 h, estos fueron casi todos normales. Así,
el porcentaje de neonatos con parámetros normales de NACS oscilaron entre
29 % para el pancuronio, 73 a 50 % para el vecuronio y 83 % para el rocuronio.
Con la succinilcolina, se ha comprobado que solo se produce cierta transferen-
cia al feto cuando se emplean a dosis superiores a las clínicas.
Los RNM no parecen estar relacionados con la teratogénesis en humanos a
las dosis empleadas en clínica. No obstante, existe una investigación con em-
briones de rata que demostró que mientras las concentraciones clínicas de d-
tubocurarina, pancuronio, atracurio y vecuronio no produjeron ningún efecto, las
concentraciones 30 veces mayores a estas sí provocaron alteración en el desa-
rrollo fetal durante el período de embriogénesis. Estudios en animales en vivo
con atracurio, pancuronio, d-tubocurarina no demostraron ningún efecto
fetotóxico, teratogénico o mutágeno.
El uso de RNM de forma prolongada durante la gestación de aves, produjo
deformidades del neuroeje y anomalías óseas de las extremidades; sin embargo,
en el humano solo se ha referido un paciente probablemente relacionado con un
efecto teratógeno en una gestante que padeció un cuadro grave de tétanos, la
cual tuvo que ser tratada con RNM (d-tubocurarina) durante 19 días, detectán-
dose anomalías fetales como la artrogriposis; no obstante, cabe la duda en la
etiopatogenia de este cuadro.
Es necesario conocer las particularidades de la paciente obstétrica, sus en-
fermedades asociadas, así como la farmacocinética y la farmacodinamia de los
relajantes musculares para decidir cual utilizar. Prevenir las complicaciones in-
herentes a su administración y de ser posible utilizar monitorización de la FNM,
que es la única forma de conocer el grado de relajación y el momento en que
ella se encuentra.

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 Relajantes musculares en el niño

El uso de relajantes musculares en el paciente pediátrico, requiere de deci-

siones individuales. Los relajantes musculares al igual que muchas otras dro-
gas, muestran algunas diferencias en su comportamiento durante su uso en
pediatría con respecto al adulto. Estas diferencias son más marcadas especial-
mente en neonatos y lactantes, justamente porque estos grupos etáreos son los
que presentan características fisiológicas particulares.
En ellos es muy importante tener en consideración las variaciones de la
edad, el peso y/o la superficie corporal, la masa muscular, las intervenciones
quirúrgicas a realizar y el tiempo de duración pues estas varían considerable-
mente de unos a otras, También se considera que el gasto cardíaco para los
tejidos es semejante al del adulto, es decir, (10 Vs. 11 %); los cambios del
volumen de distribución (agua corporal, grasa y músculo); la masa muscular
15 a 20 % en el prematuro y neonato 50 % en el adulto; el sistema enzimático
es inmaduro; la madurez del SNC, hepática y la tasa de filtración glomerular es
aproximadamente 40 % de la de los adultos.
Las características del receptor nicotínico y la unión neuromuscular (UNM)
del neonato difieren de los adultos en su anatomía, bioquímica y fisiología. Hay
variación en los canales iónicos. Los lactantes tienen la mitad de la cantidad de
pseudocolinesterasas que tienen los adultos. A lo largo del desarrollo
neuromuscular hay un cambio en las propiedades funcionales del receptor (rit-
mo de apertura y cierre, afinidad a agonistas y antagonistas) y en las corrientes
sinápticas. Esto se debe a que: hasta los 2 años de edad, el receptor contiene la
subunidad δ (gamma). De forma que los receptores en esta etapa, llamados
receptores fetales están compuestos por dos subunidades alfa, beta, gamma
y una delta.
El receptor fetal sería el mismo que sintetiza el músculo cuando no se lo
estimula, (por ejemplo lesión de motoneurona) llamado en este caso receptor
extrasináptico (RES), ya que se distribuye a través de toda la membrana mus-
cular. A medida que madura el contacto nervio-músculo, los RES desaparecen.
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 Cuando se produce una disminución en la concentración de transmisor o una
exposición crónica a un antagonista, el músculo responde aumentando el núme-
ro de receptores, este fenómeno se denomina regulación ascendente (up
regulation) y los receptores que se sintetizan son los RES o también llamados
inmaduros. Los RES no solo son diferentes por su estructura ya que poseen una
subunidad gamma en lugar de la épsilon, sino que también lo son por su funcio-
namiento. En efecto, los RES se activan ante concentraciones más bajas de
agonistas (la succinilcolina) y son menos sensibles a los antagonistas (RM no
despolarizantes), en comparación con los receptores sinápticos. Además, per-
manecen más tiempo abiertos y permiten así el flujo de iones cada vez que se
activan. Otra diferencia es su vida media la cual es menor de 24 h en los RES
y aproximadamente de dos semanas en los sinápticos o maduros. En la terminal
nerviosa de la unión neuromuscular existen receptores similares, pero no igua-
les a los nicotínicos musculares, llamados receptores presinápticos (RPreS).
Estos receptores son más parecidos a los existentes en el sistema nervioso
central, ganglios, y otras regiones del sistema nervioso. Al igual que los muscu-
lares, los RPreS son subunidades proteicas de transmembrana atravesadas por
un canal iónico. Estas subunidades son similares a las alfa y beta de las muscu-
lares, pero a diferencia de estas, se unen en número par (4 o 6 subunidades por
receptor).
El comienzo de acción de los relajantes musculares es siempre más corto en
los lactantes. El niño mayor de 1 año, requiere una dosis eficaz mayor que el
lactante y el adulto. Esto es así, con cualquier agente bloqueante neuromuscular
utilizado, cualquiera fuera su potencia o su duración de acción. Las diferencias
entre los grupos etáreos de duración de acción de los relajantes musculares no
son tan marcadas, a excepción del vecuronio que en los lactantes se prolonga su
duración por lo que se comporta como relajantes musculares de acción prolon-
gada.
Otros factores importantes que también modifican la respuesta a los relajantes
musculares en pediatría son:
1. La maduración físico-química de la placa mioneural que es espacio
intersináptico mayor en el neonato (menor cantidad de Ach).
2. Las propiedades contráctiles de los músculos.
3. La sensibilidad de la placa mioneural a los RM.

Succinilcolina
Es un bloqueador neuromuscular (BNM) despolarizante que actúa por un
mecanismo agonista de la acetilcolina y provoca despolarización permanente de
la membrana.

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 El uso actual de la succinilcolina en pediatría es cuestionado. Debido a los
publicaciones de paro cardíaco en niños luego de su administración, (la mayoría
portadores de una miopatía subclínica) y de los no pocos efectos adversos
graves, especialmente en la población pediátrica, la utilización de este relajantes
musculares se reserva para casos puntuales, específicamente inducciones rápi-
das por estómago ocupado y relajación de laringospasmo.
Diferentes estudios demuestran que la succinilcolina puede liberar histamina.
Es un relajante de gran potencia y de rápido efecto, a las dosis usuales (1 mg/kg)
produce un bloqueo de 100 % que se prolonga por 8 a 10 min.
Aunque a dosis repetitivas no se observa acumulación de su efecto, se ha
descrito que dosis mayores de 4 mg/kg o por su administración en forma conti-
nua en un período mayor de 30 min, puede cambiar su respuesta a la
neuroestimulación y producirse el denominado bloqueo fase II. En este caso
particular este bloqueador neuromuscular despolarizante adopta características
propias a la de un agente no despolarizante con respuestas similares para la
estimulación tetánica y de facilitación postetánica.
Entre otros efectos secundarios adversos se ha descrito lo siguiente: aumen-
to de la presión intraocular, al parecer por un obstáculo en el drenaje de la
cámara anterior, por un efecto ciclopléjico de la succinilcolina, lo cual puede ser
peligroso en el glaucoma severo o en el ojo perforado.
Se ha descrito además, aumento de la presión intracraneal por aumento del
flujo sanguíneo cerebral.
El incremento en la presión gástrica, es otra de los efectos adversos descri-
tos por la mayoría de los autores. Las fasciculaciones de los músculos abdomi-
nales aumentan la presión intragástrica, la cual facilita la regurgitación. Dicho
fenómeno está en relación con el efecto colinérgico del fármaco en cuestión.
Los problemas cardíacos se caracterizaban por bradicardia o inclusive paro
cardíaco.
Su recuperación puede prolongarse en pacientes con deficiencia de
colinesterasa. El bloqueo neuromuscular con la succinilcolina puede presentar-
se si el paciente tiene alguna variante genética anormal de la pseudocolinesterasa.
Además, existen situaciones especiales donde la cifra total de esta enzima esta
disminuida de forma fisiológica como en el embarazo, recién nacidos, ancianos,
malnutrición, quemados, fallo renal y trastornos hepáticos, entre otros.
A pesar que la succinilcolina tiene efectos secundarios indeseables, algunos
de ellos catalogados graves, mantiene un lugar de preferencia entre los
anestesiólogos por su corto período de latencia, rápida recuperación y bajo
precio.
Antes del uso clínico del bromuro de rocuronio solo la succinilcolina poseía
un período de latencia lo suficientemente breve para permitir una inducción de
secuencia rápida.
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Pancuronio
El pancuronio es un RND esteroideo, que se ubica en el grupo de los de
acción prolongada. En niños de 3 a 6 años de edad, su volumen de distribución
es aproximadamente de 0,2 L/kg (adulto = 0,26 L/kg), la vida media de elimina-
ción beta de 103 min +/- 23 min (Adulto = 140 min +/- 25 min).
De 20 a 30 % del pancuronio es metabolizado, el resto se excreta intacto por
riñón. Provoca aumento de la frecuencia cardíaca (10-15 %) y de la presión
arterial en 10 a 20 mm Hg (además de una disminución simultánea de la PVC).
Los mecanismos por los que provoca estos efectos son: el bloqueo de recep-
tores muscarínicos cardíacos, aumento en los niveles plasmáticos de
catecolaminas por reducción en la recaptación de noradrenalina de las termina-
les simpáticas y probablemente una estimulación directa de las propiedades
cronotrópicas e inotrópicas cardíacas por una acción beta-adrenérgica.
La DE95 es 0,06 a 0,07 mg/kg, su inicio de acción es aproximadamente 3 min.
La dosis de 0,1 mg/kg ofrece condiciones satisfactorias de intubación a los
3 min. Dosis mayores pueden acortar la latencia pero prolongan demasiado el
tiempo de acción. La dosis de mantenimiento es generalmente de 20 a 25 % de
la dosis inicial. Dosis mayores de mantenimiento pueden prolongar el tiempo de
recuperación muscular por acumulación.

Vecuronio
Es el análogo monocuaternario del pancuronio. Al carecer de grupo metílico
y presentar grupo amonio terciario, no tiene actividad vagolítica ni bloqueo
ganglionar. Presenta un modelo farmacocinético tricompartimental. Tiene un
volumen de distribución 4 veces el del pancuronio y una tasa de aclaramiento
plasmático total 3 a 5 veces superior. Ello explica la corta duración y la ausencia
de efectos acumulativos y cardiomiméticos. Su metabolización es relativamente
baja. Hasta 80 % de la dosis administrada es excretada por bilis y hasta 30 % se
excreta por orina. La DE95 en niños de 2 a 9 años es 0,07 mg/kg en anestesia
con narcóticos.
Los niños menores de un año son significativamente más sensibles a la ac-
ción del vecuronio que los niños de mayor edad. Si bien la dosis de 0,1 mg/kg
muestra una rápida instalación del bloqueo máximo (68 s Vs. 80-108 s) la recu-
peración es dos a tres veces más prolongada y la primera respuesta al TOF
aparece a los 42 min. A dosis de 0,1 mg/kg en este grupo etáreo la duración fue
de 60 a 90 min, contra 20 a 30 min en niños de hasta 10 años. La causa de esta
diferencia se podría explicar por las características de la placa mioneural y el
mayor volumen de distribución de los lactantes. El vecuronio, debe considerarse

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un relajante muscular de acción prolongada en niños menores de un año de
edad.

Rocuronio
Es el 2-m-3-desacetil-16-N-alyl-pirrolidina, derivado del vecuronio. Las dife-
rencias estructurales más importantes del rocuronio respecto de sus congéne-
res son las siguientes:
1. Ausencia del fragmento Ach en el anillo A del núcleo esteroideo.
2. Reemplazo del grupo metil por un grupo alil en la unión con el amonio
cuaternario.

Estas dos características químicas del rocuronio serían la causa de su menor

potencia comparado con el vecuronio. Posee un modelo farmacocinético con-
centración-tiempo tricompartimental. Su volumen de distribución es de 0,21 L/kg;
el aclaramiento plasmático es igual a 3,7 mL/kg/min y su vida media es de
97 min.
Comparando las variables farmacocinéticas del rocuronio con el vecuronio
puede observarse que muchas de ellas son similares a excepción del volumen
de distribución que es menor en el rocuronio (rocuronio Vd = 0,21 l/kg; vecuronio
Vd = 0,41 L/kg), probablemente debido a que es menos lipofílico.
Dentro del rango de la dosis clínica la terminación del efecto del rocuronio es,
al igual que vecuronio, principalmente dependiente de los procesos de distribu-
ción, uno de los cuales es la captación hepática seguida de eliminación
biliar. Los metabolitos más importantes son el 17-desacetilrocuronio y el
16N-desacetillrocuronio que poseen una muy baja actividad bloqueante
neuromuscular, por lo tanto no contribuyen significativamente a la acción
farmacológica del rocuronio.
Posee una potencia aproximadamente seis veces menor que el vecuronio
con el mismo perfil farmacológico pero con un comienzo de acción más rápido.
Su comienzo de acción es el más rápido de todos los BND. Esta caracterís-
tica, por lo tanto, permite incluirlo en la elección cuando son necesarias rápidas
condiciones de intubación traqueal. Utilizando 0,6 mg/kg, correspondiente a 2
por ED95, el bloqueo se alcanza entre los 60 y 90 s. Aumentando la dosis puede
reducirse el tiempo de comienzo, pero al igual que los demás BNM, se incrementa
la duración y el tiempo de recuperación y los efectos adversos. Comparado con
la succinilcolina presentó buenas condiciones de intubación traqueal en un tiem-
po levemente mayor.
En niños bajo anestesia con halotano y óxido nitroso, la DE95 es aproximada-
mente 300/kg. Luego de una dosis 2 DE95 en bolo, el tiempo de 90 % del bloqueo

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es de 0,8 a 1,3 min. La duración clínica es de 27 min en niños y de aproximada-
mente 40 min en lactantes. Se observó un tiempo menor de comienzo de acción
en lactantes, pero una recuperación más lenta que en niños. En un estudio
realizado en niños de 4 a 11 años se observó un mayor requerimiento de do-
sis y una recuperación más rápida en los niños de menor edad, debido a que con
el crecimiento se incrementa la vida media de eliminación y disminuye el aclara-
miento.
Se ha utilizado en infusión en niños de 1 a 5 años a una tasa promedio de
12 mg/kg/min para mantener 95 % del BNM.
La vía más importante de eliminación del rocuronio es la hepática (a las 6 h
de su administración más de 50 % se excreta por bilis y solamente 9 % por
orina). Por lo tanto cuando se utiliza este BNM en pacientes con disfunción
hepatobiliar, debe esperarse una duración clínica más prolongada que en pa-
cientes con función normal.

Atracurio
Es un RND de acción intermedia. Se inactiva desde el punto de vista químico
por descomposición a través de la eliminación de Hofman y también experi-
menta un importante grado de hidrólisis estérica (entre 50 y 85 %). Esta vía no
enzimática de desdoblamiento se puede acelerar al incrementarse el pH; de
hecho, en condiciones de alcalosis respiratoria o metabólica se produce reduc-
ción de la parálisis neuromuscular. Probablemente, la vía de eliminación de
Hofman sea más importante a un pH más elevado y quizás funcione con mayor
eficiencia la hidrólisis estérica a un pH más bajo.
La DE95 del atracurio en lactantes es de 0,23 mg/kg y en niños a partir del
año de edad 0,3 mg/kg. Para facilitar la intubación orotraqueal, la DE95 se mul-
tiplica por dos o por tres, así esta dosis produce un rápido y efectivo BNM.
Utilizando estas dosis se obtienen condiciones satisfactorias para la intubación a
los 2 min, aproximadamente, de la administración (este tiempo se reduce en
lactantes). El tiempo de recuperación espontánea de 95% del control, es tam-
bién más rápido en lactantes aproximadamente 32 min, que en niños (40 min).
A causa de la ausencia de acumulación, el atracurio puede administrarse
también en solución intravenosa continua. La tasa de infusión necesaria para
mantener relajación clínica es 9 mg/kg/min durante óxido nitroso-narcóticos,
7mg/kg/min con halotano y 5 a 6 mg/kg/min con enfullaron o isoflurano.
La recuperación espontánea ocurre entre los 25 y 30 min después de la
cesación de la infusión.
Al aplicar dosis clínicas no altera significativamente la frecuencia cardíaca ni
la presión arterial en niños. Algunas veces puede observarse rash cutáneo mode-
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rado en cuello y cara, y son extremadamente raros los cuadros de broncospasmos
o reacciones anafilactoideas. En cuanto a la liberación de histamina, en la po-
blación pediátrica es mucho menos frecuente que en adultos y aún así, la mani-
festación de los efectos cardiovasculares no es marcada.

Mivacurio
Es un RND de duración de acción corta. Básicamente es un bis-diéster del
benzilisoquinolinio. Lo hidroliza la colinesterasa plasmática, a una tasa de 88 %
de la succinilcolina. La DE95 en lactantes es de 0,08 mg/kg y en niños 0,1 mg/kg.
Multiplicando la DE95 por 2 o 2,5 se obtienen condiciones óptimas para la
intubación orotraqueal en 1,5 a 2 min. Lo remarcable del mivacurio, es que en
pediatría tiene una duración de acción mucho más corta que en adultos. La
recuperación de 25% de la altura del estímulo de control (duración clínica o
T25) fue de 6,3 min en lactantes y 10 min en niños. El T25 en adultos es de
aproximadamente 20 min.
La duración breve del efecto, la semidesintegración biológica también breve
y las propiedades de bloqueo no acumulativo, vuelven adecuada su administra-
ción en solución intravenosa. Normalmente se requieren ritmos de administra-
ción intravenosa de 5 a 10 m/kg/min para inhibir la fasciculaciones a un nivel
90 a 95 % bajo anestesia con N2O/O2 y opioides.
Provoca modificaciones muy leves de la frecuencia cardíaca y la tensión
arterial. Incrementa las concentraciones plasmáticas de histamina cuando la
dosis utilizada en bolo rápido, supera las 3 por ED95, observándose rash cutá-
neo y leve hipotensión.
Dos elementos a considerar en Pediatría con el uso de relajantes musculares
lo constituyen: el déficit de colinesterasa plasmática y la posibilidad de presentar
una hipertermia maligna que se trataron en el capítulo 4.

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 Relajantes musculares en el paciente
geriátrico

El envejecimiento en sí mismo no es una enfermedad. Un importante número

de ancianos desarrollan discapacidades por procesos crónicos adquiridos du-
rante su adultez y no originados por la senilidad, como es el caso de la hipertensión
arterial, artritis de múltiples etiologías, diabetes mellitus, enfermedades cardía-
cas, respiratorias, renales, lesiones ortopédicas, visuales, alteraciones mentales
y nerviosas, por solo citar algunas.
En la actualidad se conoce que la población geriátrica es el grupo de más
rápido crecimiento en los países desarrollados. La esperanza de vida ha aumen-
tado drásticamente debido a los avances en la tecnología médica. En EE.UU. la
población geriátrica en 1990 comprende 13 % de la población y se espera que
sea 18 % en el 2020 y de 25 % en el año 2050. En este período el número de
personas mayores de 85 años será más del doble.
Se estima que las personas que sobrepasan los 65 años padecen 2 veces más
discapacidades, 4 veces más de limitaciones, van al médico 42 % más frecuen-
te y sus estancias hospitalarias son 50 % más prolongadas.
Estos cambios demográficos en la población de ancianos tributarios de pro-
cedimientos quirúrgicos, han tenido un gran impacto en la práctica anestesiológica.
En el presente se realizan más procedimientos quirúrgicos y de mayor enverga-
dura que hace algunos años, pues la senectud y las condiciones acompañantes
incrementaban la morbimortalidad.
Fisiológicamente, el envejecimiento se caracteriza por cambios degenerativos
tanto en la estructura como en la función de órganos y tejidos. Estos cambios
ocurren virtualmente a nivel subcelular, celular y de los tejidos en sí. Ciertos
órganos sufren alteraciones funcionales claramente definidas y relacionadas
con el envejecimiento. Conlleva reducción del agua corporal, de la motilidad
intestinal y de la masa renal, así como la función pulmonar pierde la capacidad
de reserva. También disminuye la frecuencia cardíaca con el ejercicio y la sen-
sibilidad de los barorreceptores, por lo que pueden producirse síntomas
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ortostáticos hipotensivos. Se deterioran las diversas modalidades sensoriales:
sensibilidad táctil y profunda, visual y auditiva. Neuropsicológicamente puede
apreciarse disminución de la memoria próxima, lentificación general de los pro-
cesos centrales y pérdida de velocidad en las actividades motoras.
Los órganos más involucrados en la práctica anestésica son aquellos relacio-
nados con los sistemas nerviosos autónomo, central y periférico. El sistema
cardiovascular y nervioso, así como los sistemas hepático y renal.
Una conducción óptima de la anestesia dependerá de la clara comprensión
de los cambios normales en la fisiología y anatomía del anciano y los cambios
farmacodinánicos y cinéticos que se producen con la edad.
Se deben considerar algunos cambios anatómicos y fisiológicos, así como los
efectos de la edad sobre la farmacología de las drogas anestésicas en los pa-
cientes geriátricos.
Con el aumento de la edad existe una pérdida de tejidos, hueso y agua
intracelular, a menudo compensada por el aumento de grasa corporal total. A los
80 años de edad se pierden como promedio 6 kg de masa músculo esquelético,
se ganan 5 kg de tejido adiposo y el agua corporal total se reduce 12 %.
Los cambios esqueléticos incluyen estrechamiento de los discos
intervertebrales, acortamiento y algunas veces fusión de las vértebras con au-
mento de la xifosis torácica, todo lo cual contribuye a la pérdida de estatura. Lo
anterior es debido a una disminución de la absorción vascular y al acortamiento
de la longitud de la columna vertebral.
La respuesta a la anestesia regional en el anciano está alterada. Un nivel
ligeramente superior de bloqueo sensorial ocurre típicamente cuando se usan
dosis de adulto de anestésico local para bloqueo subaracnoideo. De igual forma,
los requerimientos de dosis segmentarias de anestésicos locales durante la anal-
gesia epidural están disminuidos.
Cuando se produce esta sifosis torácica se desarrolla una extensión
compensatoria de la cabeza sobre la columna cervical. Por lo tanto, puede ver-
se muy limitada la extensión del cuello durante la intubación endotraqueal.
Además, la osteoartritis, osteoporosis y artritis reumatoide, tan común en
esta edad, tanto en hombres como en mujeres, tienen efectos obvios en el ma-
nejo de la vía aérea y en la colocación durante la cirugía. Las atrofias en la piel,
que se vuelve frágil al trauma y/o presión prolongada, deben tenerse en cuenta
para proporcionar el almohadillado adecuado de las zonas de peligro (cuidado
con adhesivos, planchas de electrobisturí, electrodos ECG, entre otros).
Debido a los cambios en la composición corporal se producen paralelamente
cambios en los volúmenes y distribución de las drogas. Así, la disminución de la
masa corporal, del agua corporal y de la grasa producirá disminución en el
equilibrio rápido, en aumento del pico de concentración de las drogas cuando se
administren tanto en bolos como en infusión, así como aumento en el comparti-
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miento de equilibrio lento, que se traducirá en una mayor duración del efecto de
las drogas, con retardo del tiempo de recuperación.
Este aumento de la sensibilidad tiene una base farmacocinética: la misma
dosis determina una mayor concentración de droga en el paciente anciano que
en el paciente joven, ya que la mayoría de las drogas anestésicas siguen este
modelo farmacocinético multicompartimental.
Barash, Cullen y Stoelting publicaron que los cambios en la composición cor-
poral que se producen en el anciano reducen los requerimientos metabólicos
basales entre 10 y 15 % al compararlo con el de los jóvenes.
Numerosos sistemas neurotransmisores estarán alterados durante el enveje-
cimiento. Los enlaces colinérgicos y los niveles de colina acetiltransferasa tam-
bién disminuyen, hallazgo de particular significado dada la alteración en la
neurotransmisión colinérgica.
La pérdida de tejido renal bilateral es aproximadamente 30 % a los 80 años
con respecto a un adulto joven. Más de un tercio de los glomérulos y sus estruc-
turas asociadas desaparecerán con la edad. El flujo renal total disminuye 50 %
y se considera que esta llega a ser 10 % por cada 10 años, a partir de la adultez.
La combinación de estos cambios produce una declinación gradual de la filtra-
ción glomerular. Como resultado, el paciente anciano es vulnerable a la sobre-
carga de líquidos y al efecto acumulativo de las drogas que dependen del
aclaramiento renal. El tiempo medio de eliminación virtual renal de ciertas dro-
gas anestésicas que se eliminan por esta vía y sus metabolitos está prolongado
en los ancianos, especialmente en aquellos que presentan insuficiencia renal
preexistente.
A pesar de los cambios marcados en la reserva funcional renal, las concen-
traciones séricas de creatinina generalmente permanecen dentro de límites nor-
males. La disminución del aclaramiento de creatinina obviamente aumenta las
concentraciones y determina un retardo en la excreción de las drogas que son
eliminadas por el riñón. El relajante muscular más común es el pancuronio
(85 %), por lo que existen pocas razones para utilizarlo en ancianos.
El tamaño del hígado disminuye marcadamente con la edad. Aproximada-
mente 40 y 50 % del tejido hepático adulto joven puede involucionar a
los 80 años y el flujo hepático está reducido proporcionalmente.
Sin embargo, existe un pequeño cambio cualitativo en la función hepatocelular.
La pérdida del tejido hepático bien perfundido parece jugar un papel más impor-
tante en la disminución relacionada con la edad del aclaramiento de las drogas.
La velocidad de aclaramiento hepático de las drogas anestésicas, relajantes
musculares y coadyuvantes que requieren biotransformación hepática, espe-
cialmente aquellas que utilizan un mecanismo de primer paso, está reducido.
Además, la síntesis hepática de colinesterasa plasmática y albúmina es tam-
bién deficiente con alteración de la farmacocinética de algunas drogas. La sen-
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sibilidad general de los receptores, que incluye los receptores nicotínicos, está
reducida. Existe disminución sobre los efectos de unión a proteínas en los sitios
primarios de unión, fundamentalmente a la albúmina y alfa1-ácido glicoproteína.
Con la edad disminuye la albúmina, lo cual puede alterar la biodisponibilidad de
ciertas drogas y aumenta la alfa1 ácido glicoproteína.
El volumen de distribución aumentado, la disminución del aclaramiento renal
y la reducción del metabolismo hepático se manifestarán como un aumento del
tiempo de vida media de eliminación de drogas tales como el vecuronio.
De hecho, esta disminución de la reserva funcional es el mayor determinante
del riesgo.
Por todas estas razones y por lo frecuente que resulta la utilización de relajantes
musculares en pacientes ancianos, tributarios de tratamiento quirúrgico, se plantea
la necesidad de establecer normas para la administración de estos fármacos en
este grupo etáreo, cada vez más frecuente en los quirófanos.
Es importante la búsqueda del relajante muscular idóneo y sus dosis óptimas,
pues estos precisan una rápida recuperación anestésica para lograr un período
de ventilación mecánica lo más breve posible, sin poner en riesgo la oxigenación.
No existe un consenso hasta el momento actual; pero la mayoría de los auto-
res, emplean dosis que oscilan entre 30 y 50 % de la dosis total. Se recomienda
utilizar 25 % de la dosis total administrada a pacientes jóvenes. La monitorización
de la función neuromuscular y la interpretación de sus variables, resultará tras-
cendental para conocer con precisión, el momento y el grado de relajación de
estos pacientes.

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116

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 Relajantes musculares en el obeso

La obesidad es una condición relativamente común, que puede tener un pro-

fundo impacto en la morbimortalidad anestésica. Se ha convertido en una enfer-
medad en constante aumento y constituye un grave problema de salud pública
con la consiguiente repercusión sobre los costos hospitalarios, en los países
desarrollados. Trastornos fisiológicos, dificultad en el abordaje de la vía aé-
rea y alteraciones farmacocinéticas y relación dosis/respuesta pueden ser todas
parte de un mismo cuadro.
Afecta en diferentes grados a un elevado porcentaje de la población mundial
occidental. Existen diversos criterios de clasificación de la obesidad: en función
de los rasgos morfológicos del tejido adiposo, de su distribución anatómica, en
función de la edad de comienzo, o incluso según la causa.
A pesar de la diversidad de criterios el más utilizado es sin duda el criterio en
función del porcentaje de sobrepeso, según el cual se considera a un sujeto
como obeso cuando supera 20 % del peso ideal en relación con su complexión,
talla y edad.
En la actualidad la clasificación más aceptada divide la obesidad en tres
niveles: obesidad leve cuando el sobrepeso se encuentra entre 20 a 40 % o un
IMC > 28; obesidad moderada cuando está entre 41 a 100 % y severa cuando
supera 100 %; todas por encima del peso ideal. El obeso mórbido es aquel que
presenta dos veces el peso ideal o IMC > 35.
Se señala que en Norteamérica que 33 % de la población total es obesa
y 5 % de ellos son obesos mórbidos. De estos últimos, la mortalidad es 3,9 veces
mayor que en los no obesos.
La prevalencia global de la obesidad en la última década ascendió desde
25 hasta 33 %, con un aumento de 1/3. Varía significativamente según la edad,
el sexo, el nivel socioeconómico y la raza. La obesidad se presenta en 35 % en
los hombres y 31 % en las mujeres, y es más del doble entre las edades de
20 a 55 años. Entre las mujeres, la obesidad está fuertemente asociada con el
nivel socioeconómico y es dos veces más frecuente entre las que tienen un nivel
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socioeconómico más bajo que entre las que tienen un nivel más alto. Aunque la
prevalencia entre hombres de raza negra y blanca no difiere significativamente,
la obesidad es mucho más común entre las mujeres de raza negra que entre las
mujeres de raza blanca, y afecta 60 % de mujeres negras de edad mediana en
comparación con 33 % de mujeres blancas.
Para Meissner, en los pacientes obesos desde el punto de vista farmacológico,
se encuentra alterado el inicio de acción, la distribución, la eliminación y la
duración del efecto, mientras que Salihoglu, Demiroluk , Köse, Zengin,
Taskin y Gökay, plantean que la obesidad está asociada a cambios significativos
en la composición y la función del organismo que pueden alterar la
farmacodinamia y la farmacocinética de varias drogas, dentro de las que se
encuentran los relajantes musculares.
Consideraciones farmacológicas sobre la obesidad:
1. Aumento del volumen de distribución y de la vida media de eliminación.
2. Incremento de la filtración glomerular y de drogas no transformadas.
3. Los aumentos de depósitos grasos pueden incrementar los requerimientos
para el aclaramiento de los anestésicos solubles en la grasa.

Consideraciones generales de algunos relajantes musculares:

1. Succinilcolina. La dosis a administrar oscila entre 1 y 2 mg/kg de peso real
del paciente y la duración del efecto es la misma que en pacientes no obe-
sos. Las modificaciones farmacocinéticas propias son las de un aumento
del volumen extracelular y puede retrasar la actividad de la
seudocolinesterasa. Algunos sugieren dosis/total peso, mientras otros sugie-
ren 120 a 140 mg dosis absoluta para todos los pacientes.
2. Pancuronio: su dosis total se debe calcular con relación al peso. Tiene baja
liposolubilidad y recuperación prolongada.
3. Vecuronio: su dosis total se debe calcular con relación al peso corporal
magro. Tiene una recuperación prolongada.
4. Atracurio: su ventaja se basa en su farmacocinética. Su mecanismo es el
mismo en pacientes obesos y no obesos. El metabolismo por hidrólisis de
Hofmann, proporciona una excelente vía de eliminación pues como no es
dependiente de órganos, el tiempo de recuperación no se altera y no varían
de un grupo a otro (obesos con respecto a no obesos). Las dosis se calculan
en función del peso real.
5. Cisatracurio: no necesita corrección de dosis y esta se calcula en función
del peso total. Al tener la misma vía de su congénere el atracurio tiene
iguales ventajas.

Schwartz, Matteo, Ornstein, Halevy y Díaz, analizaron el efecto de la

obesidad sobre la acción del vecuronio en 14 pacientes y lo compararon con un
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grupo control (no obesos). La inducción y el mantenimiento de la anestesia se
realizaron con tiopental, N2O y halotane. La concentración plasmática de
vecuronio se determinó a 1, 3, 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 90, 120, 150, 180, 210,
240, 300 y 360 min, por método espectrofluorométrico. Simultáneamente, se
monitorizó la FNM por estímulos del nervio cubital y se midió la respuesta del
adductor del pulgar. El tiempo de recuperación fue 50 % más prolongado en los
obesos que en el grupo control.
Sin embargo, la farmacocinética del vecuronio fue similar en ambos grupos,
observándose que cuando se calculó el peso ideal en obesos y en el grupo
control, el volumen de distribución fue de 791 ± 303 Vs. 919 ± 360 mL/kg, el
aclaramiento plasmático 4,65 ± 0,89 Vs. 5,02 ± 1,13 mL/min/1 kg y la vida media
de eliminación de 119 ± 43 Vs. 133 ± 57 min, no existieron diferencias significa-
tivas entre grupos.
En la práctica cotidiana se calculan los requerimientos individuales de los
diferentes fármacos; pero generalmente eso no ocurre así con los relajantes
musculares. Blobner, Felber y Schneck, realizaron un estudió prospectivo, a
manera de guía, para cuantificar y comparar en la clínica la relación de las dosis
administradas de atracurio con relación al peso, la superficie corporal, el efecto
acumulativo de la dosis efectiva 95 (ED 95 %), el valor de la sacudida y su
depresión, así como la recuperación en 30 pacientes, en los que se monitorizó la
FNM. No existieron diferencias entre los grupos, aunque cuando se correlacionó
de forma individual, los resultados fueron superiores que cuando se estimaron
de forma rutinaria.
Leykin, Pellis, Lucca, Lomangino, Marzano y Gullo, estudiaron el efecto
farmacodinámico del rocuronio sobre la morbilidad en pacientes obesos. Se les
administró 0,6 mg/kg rocuronio de forma aleatorizada, en un grupo por el peso
real y otros por el peso ideal. En ambos, se monitorizó la FNM por medio de un
acelerómetro y concluyeron que existieron diferencias estadísticamente signifi-
cativas en los obesos y el rocuronio se prolongó significativamente cuando se
calculó de acuerdo al peso corporal real, por lo que recomendaron administrar
las dosis con relación al peso ideal.
Otros autores analizaron el IR (25-75), con 0,6 mg/kg rocuronio en pacientes
con bajo peso, normales, sobrepeso y obesos y se comprobó que el inicio de
acción en el grupo obeso fue más corto 60 (50-90) s, al compararlo con los
otros grupos (bajo peso: 95 (40-320) s, normal: 95 (50-200) s, sobrepeso:
90 (50-260) s; pero la diferencia no fue significativa.
El TDT, se prolongó en los obesos [31,5 (21,0-61,0) min] cuando se comparó
con los de baso peso: 25,0 (15,0-37,0) min, o con los pacientes de peso normal:
26,0 (20,0-36,0 min) y sobrepeso: 27,0 (19,0-35,0 min).
Por tanto, se debe considerar el peso ideal y no el real en los pacientes
obesos para minimizar las posibles complicaciones.
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 Relajantes musculares
en el paciente crítico

La mayoría de los autores coinciden que las indicaciones para el uso de

relajantes musculares en el paciente críticamente enfermo, incluyen: intubación
endotraqueal, coordinación durante la ventilación mecánica en determinadas
modalidades, en el status asmático cuando las presiones intrapulmonares son
muy elevadas, disminución de la adaptabilidad pulmonar o aumento del consu-
mo de oxígeno, en el status epiléptico, cuando existe aumento de la presión
intracraneal (PIC), en el síndrome neuroléptico maligno, intoxicaciones exógenas
y tétanos; así como durante el traslado y realización de procedimientos que
requieran inmovilidad como para la tomografía axial computarizada (TAC) y la
resonancia magnética nuclear (RMN).
Existe creciente conocimiento que la respuesta a estas drogas puede verse
alterada cuando son administradas durante períodos prolongados a pacientes
críticos. Estos están frecuentemente afectados por síndrome de distress respi-
ratorio agudo (SDRA) o falla múltiple de órganos (FMO), sufren comúnmente
hipertermia, múltiples anormalidades electrolíticas, ácido-base nutricionales
y reciben un amplio espectro de medicamentos concurrentes.
También debe tenerse presente la influencia de la hipotermia, la cual reduce
la intensidad de la respuesta y aparenta un bloqueo que no existe, así como
evaluar el grado de hipovolemia y acidemia que tengan aparejados estos pa-
cientes, por su influencia sobre los RMND.
La utilización prolongada y continua de relajantes musculares puede produ-
cir cambios presinápticos, postsinápticos, o ambos, que no son predecibles.
A nivel presináptico causan interferencia con la corriente iónica de calcio en la
terminal nerviosa, que inhibe la liberación de acetilcolina y disminuye la síntesis
del receptor acetilcolínico (up regulation), lo que determina aumento de la
sensibilidad del bloqueo. Por su parte, la exposición prolongada del receptor
postsináptico a un agonista, resulta en una síntesis incrementada del receptor
(down regulation).
121

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 Los nuevos receptores son inmaduros, muestran sensibilidad aumentada a la
acetilcolina y disminuida a los bloqueadores neuromusculares. Tales efectos
pueden influir gradualmente en el aumento o la disminución de la efectividad de
los BNM, en dependencia de la naturaleza de los cambios a largo plazo. Se
debe considerar además, que los pacientes críticamente enfermos que requie-
ren administración prolongada de relajantes musculares, están expuestos a un
riesgo elevado de aparición de alteraciones de las propiedades farmacocinéticas
y farmacodinámicas de dichos agentes.
La utilización concurrente de otras drogas y ciertas entidades nosológicas,
pueden alterar la respuesta normal de la unión neuromuscular a la acetilcolina o
modificar la capacidad del organismo de distribuir y eliminar la droga o sus
metabolitos. En el mundo desarrollado se utilizan BNM en infusión continua en
aras de mantener un nivel de bloqueo estable en pacientes ventilados. Los agentes
de acción prolongada quedan descartados, pues resulta mucho más ventajosa la
administración de aquellos cuya duración es intermedia (atracurio, vecuronio,
rocuronio o cisatracurio).
Aunque las vías de biotransformación de la mayoría de los agentes relajantes
musculares son conocidas, existen pocos datos disponibles acerca de los mode-
los de formación, niveles máximos y eliminación de los metabolitos después de
su administración prolongada. Los productos de degradación deben ser consi-
derados compuestos farmacológicos con iguales o diferentes efectos que los
agentes de los que se derivan.
Existen dos síndromes relativamente diferentes asociados con el uso de BNM
en unidades de cuidados intensivos. El diagnóstico diferencial entre la neuropatía
severa y la polineuropatía del paciente crítico debe realizarse siempre que se
sospeche la posibilidad. El síndrome de miopatía severa se caracteriza por pér-
dida de la estructura central de las fibras musculares, especialmente pérdida de
los filamentos finos de miosina (Fig. 11.1), y se relaciona con la presencia
de asma severa y el uso de esteroides mientras la última, presenta degeneración
axonal primaria de las fibras motoras con atrofia muscular por denervación, que
se asocia directamente con la sepsis y el FMO, especulándose que el disturbio
en la microcirculación a los nervios periféricos puede constituir el mecanismo
básico.
La monitorización de la función neuromuscular en el paciente crítico, proce-
der que no resulta usual, es extremadamente importante para estimar la res-
puesta al uso de RM. En estos enfermos con especiales particularidades es
difícil, si no imposible, encontrar una dosis individual de cualquier agente sin la
ayuda de un monitor. Para evitar errores de interpretación, hay que recordar
que en ellos existe notable resistencia de la piel; el edema periférico reduce la
intensidad de la corriente que llega al nervio por lo que el estímulo supramáximo
debe ser de 100 mA, superior al necesario en la mayoría de los pacientes qui-
122

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Fig. 11.1. Imagen histológica del síndrome de miopatía severa.

rúrgicos. Los electrodos deben cambiarse cada 12 h o pueden utilizarse electro-

dos agujas.
El conocimiento y la comprensión cabal de las complejidades de los agentes
BNM y la absoluta necesidad de técnicas de monitoreo estricto cuando se utili-
zan, resultan imperativos en la actualidad. Se reconoce que el bloqueo parcial
de la función neuromuscular, en combinación con adecuada sedación y analge-
sia mantenida (benzodiazepinas y opioides), proveen las condiciones clínicas
ideales para ventilar la mayoría de los pacientes críticos, sin preocuparse por la
parálisis prolongada.
El patrón bioquímico presente en pacientes con sepsis, trauma posquirúrgicos,
como respuesta al estrés debido a la estimulación del sistema nervioso periféri-
co, SNC y sistema nervioso autonómico como liberación de catecolaminas,
cortisol, glucagón, angitensina, prostaglandinas, leucotrienos, los cuales generan
hipercoagulabilidad por activación plaquetaria, aumento de algunos factores VIII
e inhibición de la fibrinólisis hasta 5 días luego de la intervención pudieran influir
significativamente. Estudios clínicos recientes indican que la alteración en el
metabolismo de los carbohidratos debe ser causa primaria de estas
polineuropatías y pueden confundirse con complicaciones inherentes al empleo
de BNM en pacientes ventilados en las UCI.
En estos pacientes, pueden influir múltiples factores: el uso concomitante de
drogas como puede ser corticoides y antibióticos, alteraciones en la
farmacocinética y en la farmacodinamia de los relajantes musculares y altera-
123

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ciones propias de denervación farmacológica, así como sobredosis absolutas o
relativas de estas drogas.

Fig. 11.2. Paciente con síndrome de miopatía severa.

También se han demostrado en estos enfermos, resistencia a los relajantes

musculares. En un estudio in vitro de un preparado de diafragma de rata, en el
que se estudió la interacción del 3 OH y del 3,17 OH, metabolitos del vecuronio
y se comprobó un efecto aditivo y antagónico sobre este.
Al publicarse este mismo cuadro con el uso de atracurio se estudió este
mecanismo a nivel del receptor y concluyó que la causa radicaba en el bloqueo
constante sobre los receptores acetilcolínicos, por un mecanismo de up
regulation. Esto contribuye a un incremento sustancial de la necesidad de
relajantes musculares en los pacientes a los que se les relajantes musculares no
depolarizante por tiempo prolongado, hecho este que fundamenta la poco fami-
liaridad con la farmacocinética y de la farmacodinámica de estas drogas y la
escasa utilización de la monitorización en estos enfermos.
Se subraya la importancia de la monitorización neuromuscular en todos los
pacientes, máxime en los que se encuentran críticamente enfermos. Este pro-
ceder, no es usual en las UCI y es el único elemento objetivo que nos brinda una
información válida del momento y el grado de respuesta de dicha función.

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 Relajantes musculares
en procederes quirúrgicos
ambulatorios

En la actualidad el arsenal farmacológico del anestesiólogo se incrementa

cada vez más con fármacos cuyas características farmacocinéticas y far-
macodinámicas los hacen superiores a otras generaciones anteriores, por tener
en sentido general inicio de acción rápido, mayor potencia, menor tiempo de
duración y cada vez menos efectos colaterales los cuales brindan respuesta a la
llamada cirugía de día o ambulatoria.
Durante las dos últimas décadas en el mundo desarrollado, la asistencia qui-
rúrgica ambulatoria se ha convertido en unas de las áreas de mayor crecimiento
dentro del sistema de salud. En este sentido se piensa que en los próximos años
gran número de intervenciones quirúrgicas, realizadas electivamente, serán efec-
tuadas de forma ambulatoria.
Esto se fundamenta en varios factores como son: la reducción de costos
hospitalarios, mejora en las técnicas quirúrgicas, aplicación de supertecnologías,
gran desarrollo de fármacos con perfil farmacocinético favorable, menor expo-
sición de pacientes a infecciones y una interrupción más corta de la vida fami-
liar, así como, el aumento de la disponibilidad de camas para pacientes que así lo
requieran, sumado a las mejoras tecnológicas en el campo de la monitorización
y de la administración de nuevas drogas anestésicas.
La mayoría de los procederes quirúrgicos que se realizan bajo régimen am-
bulatorio precisan de alguna técnica anestésica ya sea general, regional, local
o sedación que no necesariamente requieren de ingreso y que pudieran ser dado
de alta horas después del procedimiento.
En el presente, pacientes que no eran considerados aptos, pueden ser trata-
dos de forma ambulatoria gracias al desarrollo tecnológico, el incremento en
equipamiento, la monitorización y el descubrimiento de nuevas drogas con me-
nos efectos secundarios.
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 El uso de relajantes musculares en los pacientes ambulatorios crea entre los
anestesiólogos numerosas interrogantes. Una de las más cuestionadas ha sido
cuándo emplearlos, qué tipo de relajantes utilizar, qué método de administración
y qué dosis. Para ello, se han preconizado los relajantes musculares de acción
ultracorta, corta e intermedia y se han proscrito los de acción prolongada.
En el afán por buscar cada día el relajante muscular ideal, los hombres de
ciencia investigan la síntesis de fármacos cada vez más potentes, cuyo inicio de
acción sea rápido y corta su duración, con escasas reacciones adversas, sin
poder acumulativo y que a su vez sean fácilmente reversibles. Es por eso que
en los últimos años han aparecidos nuevos fármacos, con diversas característi-
cas.
Algunos autores, recomiendan utilizarlos solo en los procederes quirúrgicos
que requieran de intubación naso u orotraqueal, uso de máscara laríngea, reque-
rimiento de relajación peritoneal y de ventilación controlada.
En la literatura, así como en las instituciones médicas, se han utilizado diver-
sos tipos de relajantes musculares en estos pacientes; sin embargo, no existe
ningún estudio en los cuales se evalúen las condiciones óptimas de intubación,
su tiempo de duración total, las ventajas y desventajas de acuerdo a la forma de
administración o la dosis calculada. Además, su uso permite disminuir los reque-
rimientos de otros anestésicos y el tiempo de recuperación.
Las dosis de los RMND concuerdan en sentido general con las recomenda-
das por la mayoría de los autores.
Se han empleado dos medios para valorar la función neuromuscular. La va-
loración clínica y la monitorización neuromuscular. Esta última constituye el
mejor método para la evaluación de estas funciones y dentro de esta, la
estimulación de nervios periféricos constituye la manera más precisa del control
de la actividad neuromuscular basada en la estimulación de un nervio periférico
accesible y la valoración de la respuesta del músculo inervado.
Sin lugar a dudas, los bloqueadores neuromusculares, desempeñan un papel
importante en el logro de las mejores condiciones para establecer la vía aérea
artificial y garantizar estas condiciones óptimas por el tiempo de inicio de acción
de estos fármacos.
El inicio de acción de un relajante se define como el tiempo transcurrido
entre el final de administración intravenosa y la obtención de la máxima depre-
sión de la respuesta al estimulo eléctrico que puede estar influenciado por la
potencia, la dosis, el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo muscular.
Generalmente, los resultados de los autores describen que con la succinilcolina
en dosis de 1 a 1,5 mg/kg durante la inducción se logran los mejores resultados
de intubación, en condiciones excelentes. Esto, puede explicarse por el rápido
inicio de acción de este fármaco.
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 Es el único bloqueante neuromuscular despolarizante actualmente en uso
clínico. Su rápido comienzo además de la rápida recuperación y su económico
precio, han permitido su permanencia pese a sus efectos secundarios. Se ha
publicado que el inicio rápido de acción se debe en gran parte a su solubilidad en
lípidos (todos los relajantes musculares son altamente hidrosoluble) y a la
sobredosis relativa que suele administrarse. Se trata de un relajante de gran
potencia que a estas dosis produce un bloqueo de 100 % con duración alrededor
de 8,5 min.
Con el vecuronio a dosis de intubación de 0,1mg/kg el tiempo de inicio de
acción es generalmente de 2,5 min que explica 95 % de condiciones óptimas de
intubación. Este fármaco es relativamente más lipofílico que otros, como por
ejemplo el pancuronio; lo que contribuye a aumentar su selectividad sobre la
placa motora, acortar su tiempo de acción y tiene una relativa ausencia de
efecto acumulativo.
Por su parte, con el besilato de atracurio también se logra 95 % de condicio-
nes óptimas de intubación, con un comienzo de acción (2,5 min) igual al vecuronio
a dosis equivalente.
El inicio de acción más prolongado del mivacurio y el de menor porcentaje de
condiciones excelentes de intubación esta dado porque en los músculos de la
laringe el bloqueo neuromuscular se produce antes, dura menos tiempo y es de
menor intensidad que en el aproximador corto del pulgar.
Con fármacos de corta duración como este, puede suceder que cuando se
produce el bloqueo máximo en el aproximador corto del pulgar, en los músculos
de la laringe ya se ha producido con bastante antelación y de hecho, en estos
músculos puede haber comenzado el proceso de recuperación.
Por tanto, para lograr mejores condiciones de intubación se recomienda com-
binar el aumento de la dosis inicial, con la administración fraccionada del fárma-
co y algunos autores recomiendan que para valorar el momento óptimo de
intubación es preferible monitorizar el músculo orbicular, ya que este se com-
porta de forma similar al de los músculos de la laringe.
Los efectos cardiovasculares de los relajantes musculares se pueden deber a
bloqueo de los receptores muscarínicos, bloqueo ganglionar, aumento de libera-
ción de noradrelanina o bloqueo de su recaptación y liberación de histamina.
Dentro de los miorelajantes, se considera que el vecuronio y el rocuronio
exhiben la mejor estabilidad hemodinámica, según PAM y frecuencia cardíaca.
El vecuronio es considerado por muchos autores como el bloqueante
neuromuscular de mayor seguridad en relación a su efecto vagolítico.
En perros que se les aplican dosis 20 veces superiores a las que producen
relajación muscular, no se les modifica la frecuencia cardíaca, la tensión arterial.
En el ser humano, un gran número de publicaciones han evaluado y com-
parado el efecto hemodinámico del vecuronio con otros relajantes musculares,
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con diferentes técnicas anestésicas y con diferentes tipos de enfermedades e
intervenciones quirúrgicas y demostraron efectos nulos o mínimos con dosis
que exceden las necesarias para producir relajación muscular. En término ge-
nerales el vecuronio y sus principales metabolitos, no producen ningún cambio
cardiovascular, hemodinámico, ni autonómico, aunque se describe una leve dis-
minución de la resistencia vascular sistémica y de la frecuencia cardíaca y un
leve aumento del gasto cardíaco, sin ninguna significación clínica.
Es así, como el vecuronio se ha convertido en uno de los relajantes de refe-
rencia para evaluar la función cardiovascular para la incorporación de nuevos
relajantes musculares. A pesar de estos resultados, se ha descrito que la asocia-
ción de fentanilo y vencuronio, en ocasiones, puede ser bradicardizante e inclu-
so en algunos pacientes ha producido asistolia, en diferentes variedades de
procedimientos quirúrgicos (cirugía abdominal, cirugía laparoscópica, legrado
uterino). También se ha relacionado con maniobras vagales en pacientes con
enfermedades cardiovasculares y terapia con betabloqueadores o bloqueadores
de los canales del calcio e incluso se ha publicado un caso de bloqueo sinoauricular
relacionado con la administración de vecuronio en un paciente sano que no se
administró fármacos bradicardizantes ni se realizó maniobras vagales.
El mantenimiento estable de las cifras de tensión arterial media tiene su ra-
zón. Algunos autores, describieron insignificante liberación de noradrenalina o
bloqueo de su recaptación, sumado a la demostrada ausencia total de liberación
de histamina que conduce a una gran estabilidad de la presión y frecuencia
cardíaca por lo que es considerado un fármaco limpio desde el punto de vista
cardiovascular.
El besilato de atracurio propició una ligera disminución de la PAM y ligero
incremento de la frecuencia cardíaca en el grupo estudiado. Esto puede expli-
carse por la liberación de histamina que produce esta droga aunque muchos
autores, a las dosis utilizadas no encuentran cambios significativos en estas
variables. Para ellos sus efectos adversos cardiovasculares no son comunes a
menos que se administren dosis en exceso, muy superiores a 0,5 mg/kg. La
velocidad lenta de la inyección reduce la liberación de histamina.
Con relación a la succinilcolina y sus efectos cardiovasculares, se ha descrito
hipotensión arterial y la disminución de la frecuencia cardíaca constatada en
algunos pacientes en los que se administró este fármaco. El uso de este
bloqueador neuromuscular despolarizante sobre los receptores colinérgicos, la
estimulación de receptores nicotínicos en los ganglios parasimpáticos y simpáti-
cos y de los receptores muscarínicos en el nodo sinoauricular del corazón son
las causas del comportamiento hemodinámico con este agente. La
succinilmonocolina, metabolito de este, también excita los receptores colinérgicos
en el nodo sinoauricular y es el causante de la bradicardia señalada; aunque se
han comunicado la presencia de otras arritmias como bradicardia nodal y ectópia
ventricular.
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 Las mayores fluctuaciones en los parámetros hemodinámicos monitorizado
se presentan con mivacurio que a pesar de estar desprovisto de acción vagal
y bloqueante ganglionar, es histamino liberador, muy directamente relacionado
con la dosis y velocidad de administración lo que sugiere una administración
muy lenta de este.
La mayoría de las publicaciones, no señalan modificaciones significativas ni
en la frecuencia cardíaca, ni en la tensión arterial. No hay modificación signifi-
cativa de la frecuencia cardíaca en dosis de 0,03 a 0,3 mg/kg ni modificaciones
de la tensión arterial media entre dosis que oscilen entre 0,03 a 0,15 mg/kg.
Sin embargo, existe disminución transitoria de la tensión arterial media 15 s
después de la administración de un bolo de 0,2 a 0,3 mg/kg. Esto puede
acompañarse de un eritema facial, que se correlaciona con un aumento de los
niveles de histamina y excepcionalmente de un broncospasmo. Ni la modifica-
ción de la presión ni los niveles de histamina cambia significativamente si la
administración se realiza entre 30 a 60 s.
El TDT del bloqueo neuromuscular en pacientes durante las intervenciones
quirúrgicas ambulatorias, fue un aspecto revisado constatándose que la
succinilcolina fue el fármaco que presentó menor tiempo de duración (menor de
10 min). Su rápido metabolismo, producido por acción de la pseudocolinesterasa,
constituye un eficiente proceso que logra que solo una fracción de la dosis
inyectada alcance la unión neuromuscular y disminuyan las concentraciones
séricas del medicamento que conlleva a que las moléculas de succinilcolina
difunda alejándose de la unión neuromuscular, con lo cual se ve limitada su
duración de acción. Esta es una de las características que contribuye a que esta
droga mantenga su popularidad sobre todo en procederes quirúrgicos de breve
duración.
El tiempo transcurrido entre la inyección del mivacurio y la recuperación de
90 % de la altura del twich fue como promedio de 25 min. Estos resultados se
corresponden con los hallazgos de otros autores que hace que esta droga se
considere un bloqueador neuromuscular de corta duración. Es también
metabolizado por la pseudocolinesterasa, a un ritmo ligeramente inferior a la
succinilcolina (80 %) y solo en grado mínimo por la colinesterasa verdadera.
El vecuronio y atracurio tienen una duración de acción intermedia tal y como
se describe en la literatura especializada; el primero se metaboliza principal-
mente en el hígado y sufre hidrólisis por desacetilación y el segundo se metaboliza
en forma extensa por hidrólisis y es catalizada por esterasas inespecíficas no
acetilcolinesterasa, ni pseudocolinesterasa y por desdoblamiento químico es-
pontáneo no enzimático a pH y temperatura fisiológica (hidrólisis de Hofman).
De cualquier forma, es importante enfatizar que el TDT depende de una
serie de variables tales como la edad, estados patológicos asociados que inter-
fieren con su metabolismo o eliminación, los agentes anestésicos inhalatorios, el
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uso concomitante de succinilcolina o de otros relajantes, la temperatura corpo-
ral, el embarazo, el estado ácido-base, la obesidad, el uso de otros fármacos que
pudieran interactuar con los bloqueadores neuromusculares, entre otros.
Estos tiempos de duración total del bloqueo permitieron ciertas condiciones
clínicas al concluir el acto anestésico quirúrgico que hicieron posible la extubación
en el quirófano de todos los pacientes tratados con succinilcolina y mivacurio
como se expresó, no así para el vecuronio y el atracurio. Se pudiera inferir la
mayor utilidad de los primeros en procederes quirúrgicos de corta duración,
siempre y cuando no existan contraindicaciones para su uso.
La introducción de los relajantes musculares de acción corta e intermedia
como el mivacurio, atracurio y vecuronio, así como con la sistematicidad de la
monitorización neuromuscular ha conllevado que estos fármacos sean cada vez
más usados en la práctica clínica de los procederes ambulatorios.

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 Relajantes musculares
en los pacientes quemados

Muchas veces no es imprescindible contar con relajación muscular para cu-

rar, debridar, tomar piel o injertar. Sin embargo la alta tecnología ha hecho que
los pacientes quemados con graves lesiones de la vía respiratoria, se mantengan
por períodos prolongados en asistencia respiratoria mecánica (ARM), con rela-
jación muscular, así como las técnicas modernas de anestesia balanceada re-
quieren de relajación muscular. Estas respuestas anómalas a los relajantes
musculares, pueden observarse tanto en pacientes previamente sanos como en
enfermos críticos. Estas pueden ser variadas y presentarse fundamentalmente
como parálisis prolongada, resistencia o sensibilidad a la acción de estas drogas,
o un aumento del potasio sérico.
Las causas son:
1. Cambios en el número y el tipo de receptores nicotínicos: regulación ascen-
dente y regulación descendente.
2. Desórdenes musculares con pérdida de la función o de las unidades moto-
ras.
3. Disfunción muscular en pacientes crónicamente ventilados.
4. Alteraciones inducidas por terapia crónica con drogas, disfunción orgánica
o variaciones por la edad.

Por lo tanto, resulta imprescindible desde el punto de vista farmacocinético

y farmacodinámico diferenciar los efectos de los relajantes musculares de tipo
despolarizante con los no despolarizantes.
La quemadura produce una regulación ascendente de receptores en la placa
neuromuscular. Este aumento de los receptores hace de los pacientes
hipersensibles a los agonistas por aumento de los receptores fetales, (succinil-
colina y ACH) e hiposensible a los antagonistas postsinápticos como pancuronio
y vecuronio.

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 Los relajantes musculares se administran exclusivamente por vía endovenosa.
La distribución de estos se hace básicamente en el compartimento intravascular
y líquido extracelular. Esto se debe a que los relajantes musculares son drogas
altamente ionizadas a pH corporal, no atraviesan las membranas lipídicas. Para
realizar el recorrido desde la sangre hasta el líquido extracelular atraviesan los
poros endoteliales y una vez en el líquido extracelular ya están en su lugar de
acción. La unión neuromuscular tiene mayor irrigación que el músculo esquelé-
tico, por lo tanto llegará a ella en primer lugar. Pueden actuar en los receptores
autonómicos cardíacos o producir liberación de histamina.
Los relajantes bencilizoquinolíneos, potencialmente liberadores de histamina,
no deberían usarse en el paciente hemodinámicamente inestable.
La vida media alfa de todos los relajantes musculares es rápida, 1 a 2 min
para la succinilcolina y 3 a 15 min para el pancuronio. La vida media beta para
la succinilcolina oscila entre 5 a 7 min y entre 1,6 y 2,2 h para el pancuronio. El
paciente quemado no presenta grandes variaciones para la vida media alfa de
los relajantes musculares no despolarizantes, debido a que son drogas hidrosolubles
de volumen de distribución limitado. Sin embargo, su vida media beta puede
verse alterada por el metabolismo y la excreción como se estudiará más adelante.
Los relajantes musculares presentan una baja unión a proteínas plasmáticas,
por lo tanto hay un gran porcentaje de droga libre en el plasma, que es la que
llega a los receptores, así como la variación en las proteínas plasmáticas no
altera de forma importante la farmacocinética.
Los agentes BNM se administran conjuntamente con sedantes, hipnóticos
y analgésicos para anestesia y una adecuada ventilación mecánica y en pacien-
tes críticos. Sin embargo, se debe recordar que es posible la acumulación de
todos estos fármacos en pacientes con insuficiencia orgánica múltiple, por lo
tanto, se requiere monitoreo continuo de la función neuromuscular cuando se
utilicen en forma continuada.

Desarrollo de receptores
El receptor nicotínico de la placa neuromuscular (PNM) es una glucoproteína
con cinco subunidades denominadas alfa, beta, épsilon y delta. A lo largo del
desarrollo neuromuscular hay un cambio en las propiedades funcionales del
receptor (ritmo de apertura y cierre, afinidad a agonistas y antagonistas) y en
las corrientes sinápticas, que ocurre como resultado de la expresión de la
subunidad épsilon, propia del adulto, homóloga a una subunidad gamma del em-
brión, de forma que los receptores en esta etapa están compuestos por dos alfa,
una beta, una gamma y una delta.
Existen aproximadamente 10 000 receptores por micrometro cuadrado
y 5 por 10 receptores por placa terminal en el músculo adulto. En estado embrio-

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nario, antes que se produzca la inervación muscular, los receptores de acetilcolina
(Ach) están presentes difusamente sobre la superficie muscular, aproximada-
mente 20 por micrometro cuadrado. La llegada de los terminales nerviosos a la
membrana muscular, induciría a través de sustancias proteicas sintetizadas por
las motoneuronas, al establecimiento y mantenimiento de racimos de receptores.

Regulación ascendente
Está que la unión neuromuscular no es una estructura estática. Los recepto-
res nicotínicos de la placa mioneural son constantemente inactivados y sinteti-
zados. Numerosas influencias (fisiológicas, farmacológicas y patológicas) pueden
alterar estos procesos.
Hay un número de desórdenes que presentan un incremento en el número
y tipo de receptores periunionales y/o extra unionales. En el músculo denervado,
existe un cambio en el receptor de una subunidad gamma, por la subunidad
épsilon que corresponde al receptor adulto o maduro. Debido a esta sustitución
el receptor es más fácilmente despolarizado por la acetilcolina y la succinilcolina
y relativamente más resistente al bloqueo no despolarizante.
Después que ocurre una denervación o una lesión de motoneurona inferior,
tanto la actividad eléctrica de la membrana presináptica como la liberación de
acetilcolina (Ach) están ausentes. Esto provoca rápida aparición de estos re-
ceptores, llamados fetales o inmaduros, en toda la extensión de la membrana
muscular. Estos cambios también suceden después de una lesión de motoneurona
superior (sección de la médula espinal), pero particularmente durante el período
inicial del shock neuronal o de parálisis fláccida. No se conocen todavía bien las
características ni la localización de los receptores en las lesiones de motoneurona
superior de mucho tiempo de evolución, pero es bien sabido que durante varios
años se observan respuestas anómalas en los pacientes portadores
de estas lesiones. El daño muscular directo y la presencia de tejido necrótico
(especialmente tejido nervioso) también provocan regulación ascendente de
receptores.
Las quemaduras desencadenan la misma respuesta, pero el comienzo
es más lento. Aquí no sería el daño directo del músculo sino la existencia de un
factor sérico presente en el plasma de los pacientes quemados junto con otros
mecanismos aún no bien conocidos.
Con todos estos cambios, la alteración más importante y más peligrosa, es la
respuesta a la administración de succinilcolina, que por ser un agonista actúa en
forma similar a la Ach y produce flujo de iones a través de los canales de
membrana. Debido a la presencia de la subunidad épsilon y al número de recep-
tores exageradamente aumentado en toda la superficie de la membrana muscu-
lar, el flujo de potasio hacia el exterior de la célula es desproporcionadamente
grande pudiendo alcanzar niveles séricos peligrosos.
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 El uso de succinilcolina es riesgoso a partir del cuarto día de producida la
lesión, pero el período más crítico en la gran mayoría de los pacientes es a partir
del 8vo. día. También es importante la cantidad de músculo involucrado, la res-
puesta es más severa cuando aproximadamente la mitad de los músculos están
afectados, por ejemplo ambos miembros inferiores o equivalente.
El receptor fetal sería el mismo que sintetiza el músculo denervado, llamado
en este caso por su ubicación receptor extrasináptico (RES). Hasta los 2 años
de edad, la superficie de la membrana muscular presenta receptores sinápticos
y RES. Hasta este momento se sintetizan ambos receptores. A medida que
madura el contacto nervio-músculo, los RES desaparecen. Cuando se produce
una disminución en la concentración de transmisor o una exposición crónica a
un antagonista, el músculo responde con aumento del número de receptores.
Este fenómeno se denomina regulación ascendente (up regulation) y los re-
ceptores que se sintetizan son los RES o también llamados inmaduros. Los RES
se activan ante concentraciones más bajas de agonistas (succinilcolina) y son
menos sensibles a los antagonistas (RMND), en comparación con los recepto-
res sinápticos. Además, permanecen más tiempo abiertos y permiten que el
flujo de iones cada vez que se activan. Otra diferencia es su vida media la cual
es menor de 24 h en los RES y aproximadamente de dos semanas en los sinápticos
o maduros.
El uso de succinilcolina en el quemado tiene varios inconvenientes: su uso
está contraindicado en el paciente quemado a partir del cuarto día, por la reapa-
rición en la unión neuromuscular de los receptores tipo fetal en los pacientes
con más de 25 % de la superficie quemada.
Estos receptores tienen cambios en subunidad épsilon que es reemplazada
por una unidad gamma. Este cambio genera la posibilidad de que el receptor
quede abierto 4 milisegundos, es decir 4 veces más tiempo que el normal, ade-
más estos receptores son muy numerosos cubriendo la membrana extrasináptica.
Esto es muy importante, debido a que la succilnicolina es un agonista de los
receptores nicotínicos postsinápticos, siendo estos canales iónicos que permiten
a entrada de sodio y calcio y la salida de potasio. Las graves hiperpotasemias
descriptas para estos pacientes pueden ser ocasionadas por la administración
de este fármaco.
Otra de las respuestas iniciales a la administración de RMND es la resisten-
cia a la acción de estas drogas. La explicación a este fenómeno es seguramen-
te, la existencia de un número mayor de receptores para ocupar, quedando un
porcentaje libre que disminuye la respuesta del RMND administrado.
Si bien la regulación ascendente ocurre en todas las situaciones clínicas
descriptas, esta se presenta en diferentes grados de acuerdo con la magnitud y
a las características de la lesión. Por ejemplo en las atrofias por desuso, en la
terapia crónica con anticonvulsivantes, en la parálisis cerebral y el
mielomeningocele existe una moderada regulación ascendente que podría pro-
vocar alguna respuesta alterada sin mayores consecuencias.
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Regulación descendente
La disminución del número y la función de los receptores provocan la res-
puesta opuesta del organismo a los relajantes musculares, de la que ocurría en
la regulación ascendente. Aquí la respuesta es una marcada resistencia a los
agonistas y una significativa sensibilidad a los antagonistas. En el músculo es-
triado el ejemplo más citado (aunque pueda considerarse un mecanismo no
estrictamente de regulación descendente) es el de la miastenia gravis.
Si fuera necesario utilizar relajantes musculares, se prefieren dosis bajas de
RMND y administradas bajo un cuidadoso monitoreo de la función neuromuscular
(se debe evitar la desaparición completa de la respuesta al estímulo único o al
TOF). En el posoperatorio, el paciente debe ser estrechamente vigilado para
detectar rápidamente la presencia de insuficiencia respiratoria.
Las crisis colinérgicas que pueden presentar estos pacientes, se desarrolla
cuando hay una sobredosificación de anticolinesterásicos, y se caracteriza por
debilidad muscular progresiva con insuficiencia respiratoria, debilidad muscular,
aumento de las secreciones y calambres abdominales.
Estas crisis pueden desarrollarse durante la reversión del BNM con
anticolinesterásicos, aún usando dosis menores.
Causa de resistencia a los relajantes musculares
Sensibilidad a agonistas:
1. Cualquier defecto neurológico motor (sección de un nervio motor).
2. Trauma muscular directo.
3. Quemaduras.
4. Inmovilización y atrofia AchR.
5. Uso prolongado de relajantes musculares (UCI) (> 2 semanas).
6. Infección severa crónica (> 4 días).

Descenso de la sensibilidad AchR

Resistencia a agonistas: en la terminación nerviosa de la unión neuromuscular
existen receptores similares, pero no iguales, a los nicotínicos musculares, lla-
mados receptores presinápticos. Estos receptores son más parecidos a los exis-
tentes en el sistema nervioso central, ganglios, y otras regiones del sistema
nervioso. Al igual que los musculares, los receptores presinápticos son
subunidades proteicas de transmembrana atravesadas por un canal iónico. Es-
tas subunidades son similares a las alfa y la beta, pero a diferencia de estas, se
unen en número par (4 o 6 subunidades por receptor). Estos receptores serían
responsables del agotamiento de la fuerza de las contracciones tetánicas obser-
vado en pacientes a quienes se ha administrado relajantes no despolarizantes.

138

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Se postuló que el receptores presináptico bloqueado por bajas concentraciones
de d-tubocurarina, provocaba una importante disminución en la liberación de
Ach y prolongaba el período refractario de la membrana presináptica.
El paciente quemado tiene disminuida la actividad plasmática de la
seudocolinesterasa dependiendo de la superficie corporal quemada. Es mayor
en los quemados por sobre 25 %, agudizándose en los primeros días
posquemadura. Así, al metabolizarse menos droga, llegará más fármaco a la
unión neuromuscular.
Si se suma esto a lo dicho anteriormente con respecto al mayor numero de
receptores postsinápticos que existen en el paciente quemado, se puede inferir
que llegará más droga a la unión neuromuscular (UNM) y habrá más recepto-
res para interactuar. Se propone, cuando se considere su uso imprescindible,
utilizar una dosis de 0,1 mg/kg de peso de succilnicolina en los pacientes quema-
dos, minimiza los efectos indeseables.
Con respecto a los RMND el atracurio se metaboliza por efecto Hofman
y esterasa plasmáticas no existe evidencia de interacción de estas vías de
biotransformación en el paciente quemado.
El pancuronio se metaboliza en el hígado. Es probable que las hepatopatías
de los pacientes quemados alteren su metabolismo y aumenten la vida media de
eliminación. El pancuronio y la d tubocurarina se excretan por vía renal, con
mayor proporción del primero. Es probable que la insuficiencia renal del quema-
do altere esta excreción pudiendo aumentar el tiempo total de relajación muscu-
lar. Con el aumento de los receptores postsinápticos existe una hiposensibilidad
a los relajantes musculares no despolarizantes, al parecer mayor número de
receptores necesitan más drogas.
La acidosis respiratoria puede aumentar la acción y el efecto, pero lo más
importante es que limita e impide el antagonismo. Es poco probable antagonizar
un bloqueante neuromuscular no despolarizante con una acidosis respiratoria
superior a 50 mm Hg. La alcalosis metabólica impide también el antagonismo
del pancuronio. Esto significaría que lo importante serían las modificaciones
intracelulares del pH y electrólitos. La administración de COH3NA puede dis-
minuir los niveles de CA++ y K+ extracelulares. Si se impide esto, la alcalosis
metabólica no afectará el bloqueo inducido por pancuronio. Esto lleva a pensar
que las variaciones del pH extracelular es insuficientes para predecir las varia-
ciones ácido básico sobre el antagonismo por la neostigmina.
Aparentemente bajas concentraciones de K+ extracelular, comunes en los
quemados graves, aumentan el bloqueo producido por los BMND y disminuyen
la capacidad de la neostigmoina para antagonizar. Se supone que la causa es
una hiperpolarización de la membrana, aunque también podría pensarse que la
hipopotasemia también podría incrementar el potencial de transmembrana de la
terminación nerviosa motora. Los pacientes crónicamente quemados, con otras
139

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enfermedades o aquellos que llevan algún tiempo en cama pueden modificar
sus potenciales transmembrana muscular.
La deshidratación severa concentra al relajante y por lo tanto aumenta la
concentración y por ende la actividad de este.
En el caso de los quemados, se ha descrito un marcado aumento de la densi-
dad de los receptores extrasinápticos. La quemadura produce una regulación
ascendente de receptores en la placa neuromuscular. Este aumento de los re-
ceptores hace de los pacientes hipersensibles a los agonistas por aumento de los
receptores fetales, (succinilcolina y Ach) e hiposensible a los antagonistas
postsinápticos como pancuronio y vecuronio.

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140

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 Relajantes musculares
en los pacientes
con disfunción renal y hepática

Enfermedad renal
En general, los relajantes musculares que no dependen exclusivamente del
riñón para su eliminación, como el vecuronio, el atracurio, el rocuronio, el
mivacurio, y por supuesto la succinilcolina, tienen mejor indicación de ser usa-
dos en pacientes con insuficiencia renal que aquellos que dependen exclusiva-
mente de la eliminación renal como la d-tubocurarina, el pancuronio, el pipecuronio
y el doxacurio.
La succinilcolina y el mivacurio son los relajantes más activamente
metabolizados y son los más indicados desde el punto de vista de una mala
función renal.
El atracurio es una excelente elección entre los relajantes musculares de
duración intermedia pues su metabolismo vía eliminación de Hofmann e hidrólisis
de enlace éster, hace que las variaciones de la farmacocinética sean mínimas
en insuficiencia renal. Con patología renal severa la vida media del atracurio
aumenta muy levemente, sin modificar la duración de acción. El vecuronio y el
rocuronio sufren solo una pequeña acumulación en insuficiencia renal. Los
relajantes de larga duración duplican su vida media por lo que deben ser admi-
nistrados con precaución y monitoría.

Enfermedad hepática
También los relajantes más metabolizados son los más indicados en caso de
insuficiencia hepática, pues aún con muy poca función hepática, la colinesterasa
plasmática es lo suficientemente activa para metabolizar la succinilcolina y el
mivacurio.

141

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 Entre los bloqueadores no despolarizantes de duración intermedia y larga la
mejor elección es para el atracurio, debido a las características especiales de su
metabolismo. La molécula de atracurio se descompone en el organismo por al
menos dos mecanismos. Las vías principales son la degradación de Hofmann
y la hidrólisis éster, pero hay también cierto grado de captación hepática y me-
tabolismo y una pequeña fracción es filtrada por el riñón. La degradación de
Hofmann es una reacción química por la cual un compuesto con amonio
cuaternario, puede ser convertido en ternario bajo ciertas condiciones de tem-
peratura y alcalinidad. La reacción ocurre a temperatura y pH corporal, aunque
es significativamente más rápida en los pacientes con alcalosis. Los productos
de la degradación de Hofmann son un acrilato cuaternario y laudanosino. Aun-
que este último compuesto puede tener efectos sobre el SNC de animales de
experimentación, no se ha demostrado toxicidad en el ser humano después de
varios días de administración. La hidrólisis éster del atracurio ocurre tanto en el
plasma como en el hígado y no está muy influenciada por cambios en la activi-
dad de la colinesterasa. El producto de esta reacción es un alcohol
monocuaternario farmacológicamente inactivo. Estas características metabólicas
hacen que la vida media del atracurio, y por ende el tiempo de inicio y duración
no estén afectados en insuficiencia hepática severa.
El pancuronio, el pipecuronio y el doxacurio pueden ser usados en la enfer-
medad hepática si los riñones funcionan, porque tienen una vía alternativa de
eliminación. La falla hepática tiene muy poco impacto sobre la farmacocinética
del doxacurio. La insuficiencia hepática no altera la farmacocinética ni la
farmacodinámica del pipecuronio, aunque el tiempo de inicio se prolonga. El
vecuronio al igual que el rocuronio, son excretados principalmente por el hígado.
El aclaramiento de ambos agentes puede estar disminuido en la insuficiencia
hepática, especialmente si la lesión es severa en que puede duplicarse su vida
media, lo que puede producir un aumento del tiempo de inicio y de la duración de
acción. La tabla 14.1 resume los criterios de elección de los diferentes relajantes
musculares en insuficiencia hepática y renal, de acuerdo con sus vías de
eliminación.

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Tabla 14.1. Modificaciones de la eliminación de relajantes musculares en enfermedades hepáticas
y renales

Bloqueadores Eliminación
neumomusculares Metabolismo Metabolito Riñón Hígado
(%) (%)

Succinilcolina Colinesterasa Succinilmonocolina <2 0

plasmática (98-99) Colina
Mivacurio Colinesterasa Monoéster cuaternario <5 0
plasmática aminoalcohol cuaternario
(95-99)
Atracurio Eliminación de Hofman (15) Laudanosino
Hidrólisis éster (25) Monoacrilato cuaternario
Alcohol cuaternario
Ácido cuaternario 60 0
Cisatracurio Eliminación de Hofman (77) Laudanosino
Monoacrilato cuaternario 16 0
Vecuronio Hígado (30-40) 3-desacetilvecuronio
17- desacetilvecuronio
3,17-desacetilvecuronio 40-50 50-60
Rocuronio Hígado 17-desacetilrocuronio
16-N-desalilrocuronio < 10 >70
Pancuronio Hígado (10-20) 3-desacetilpancuronio
17-desacetilpancuronio
3,17-desacetilpancuronio 85 15
Pipecuronio Hígado (10) 3-desacetilpipecuronio
17- desacetilpipecuronio
3,17-desacetilpipecuronio > 90 < 10

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 Relajantes musculares en algunas
enfermedades neuromusculares

Aunque muchas de las enfermedades neuromusculares son poco comunes,

no es extraño que con cierta regularidad alguno de estos pacientes acuda a
quirófano para la práctica de estudios diagnósticos, para recibir alguna conduc-
ta anestésico-quirúrgica de una de sus complicaciones o para intervenciones sin
relación con su enfermedad de base.
Las enfermedades neuromusculares más frecuentes son:
1. Distrofias musculares:
a) Distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne: es la miopatía
más frecuente de la infancia (30/100 000 nacimientos). Se transmite por
un gen recesivo ligado al cromosoma X. Se caracteriza por debilidad
muscular proximal y pseudohipertrofia. Aparece a edades tempranas para
progresar paulatinamente hasta el fracaso ventilatorio y la muerte al final
de la segunda década. La afectación de la musculatura respiratoria, que
incluye el diafragma, produce dificultad respiratoria con incapacidad pro-
gresiva para toser y patrón restrictivo en las pruebas de función pulmonar.
La afectación cardíaca conduce a la insuficiencia congestiva. Pueden
asociarse a valvulopatías, así como a alteraciones del ritmo y de la con-
ducción. El músculo liso del tracto gastrointestinal puede también afec-
tarse y produce hipomotilidad, retraso en el vaciamiento gástrico y un
aumento del riesgo de aspiración (Fig. 15.1).
b) Distrofia muscular de Becker: es una variante de la anterior. Aparece de
forma más tardía, con evolución más lenta y gran variabilidad en la for-
ma de expresión clínica tanto en la afectación del músculo esquelético
como cardíaco. Se transmite de forma recesiva y ligada al sexo. Son
144

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Fig. 15.1. Distrofia muscular.

frecuentes los trastornos de la conducción aurículo ventricular (bloqueos

de rama o completo) y se han descrito arritmias ventriculares severas
como causa de muerte súbita.
c) Síndromes miotónicos: se caracterizan por presentar un signo clínico
y electrofisiológico común: la miotonía o contracción persistente del mús-
culo que no cesa al finalizar la contracción voluntaria o estimulación de
este. La miotonía es una enfermedad intrínseca del músculo que no es
prevenida ni aliviada por la anestesia general, regional ni por los relajantes
musculares. Puede resultar efectivo el uso de quinina, procainamida,
fenitoína o la infiltración del músculo con anestésico local.
d) Distrofia miotónica o enfermedad de Steinert: es la miopatía más fre-
cuente de la edad adulta. Se transmite de forma autosómica dominante
(3-5/100 000). La forma de presentación es variable y se asocia a atrofia
de los músculos de la cara y cuello, de los músculos abdominales,
diafragma, velo del paladar y de la faringe. Cursan con enfermedades
endocrinas como atrofia testicular, diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal y coeficiente intelectual bajo. Los estudios de función
pulmonar muestran patrón restrictivo, hipoxemia moderada con escasa
respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia y disminución de la
sensibilidad del centro respiratorio con hipersensibilidad a fármacos
depresores, hipersomnia y apnea del sueño.
e) Miotonía congénita o enfermedad de Thomsen: se transmite de forma
hereditaria y dominante. Cursa con una ligera disminución de la fuerza
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 muscular y no es evolutiva, aunque pueden presentar alteraciones de la
conducción e insuficiencia cardíaca.
f) Condrodistrofia miotónica o enfermedad de Schwartz-Jampel: afecta a
niños. Se caracteriza por anomalías faciales y oculares, microstomía
y rigidez mandibular.
g) Miopatías congénitas: son extremadamente raras. Cursan con debilidad
muscular, alteraciones de los músculos inervados por pares craneales,
deformidades y retracciones. En la enfermedad central son característi-
cas: la luxación congénita de cadera, escoliosis, pie cavo así como insu-
ficiencia respiratoria y miocardiopatía dilatada que pueden ocasionar la
muerte.
h) Parálisis periódicas.
i) Hiperpotasemia familiar: se inicia con el ejercicio o el ayuno. Ondas T
picudas en el ECG durante las crisis. Pueden presentar arrítmias seve-
ras. Tiene duración de 1 a 2 h.
j) Hipopotasemia familiar: hipotonía que puede durar de horas a días, se
relaciona con el estrés, perfusión de glucosa o insulina e hipotermia.

La disminución de la fuerza muscular y una mayor sensibilidad a ciertos

anestésicos y relajantes musculares puede predisponer al fallo respiratorio en el
período posoperatorio.
Para el paciente portador de una miopatía, cualquiera que esta fuese, la utili-
zación incrementada de ciertos fármacos en general y de relajantes musculares
en particular, puede ser responsable de una respuesta habitualmente exagerada
que se caracteriza por: parálisis prolongada, hiperpotasemia, rigidez muscular
e incluso en los pacientes susceptibles hipertermia maligna.
Sin duda, la identificación y la valoración preoperatoria de estos pacientes es
de vital importancia y deberá contar con una historia clínica detallada donde se
mencione el tipo de enfermedad neuromuscular, los grupos musculares afectos
en grado y magnitud, su evolución y estadio clínico actual, debidamente docu-
mentado mediante informe neurológico y exploraciones complementarias.
La respuesta de estos pacientes a la acción de los RMND es muy variada,
por lo que debe administrarse bajo monitorización neuromuscular y titulación
progresiva de las dosis. No se recomienda la reversión sistemática del bloqueo
neuromuscular con anticolinesterásicos dada la variabilidad en la respuesta des-
de la aparición de contracturas en las miopatías miotónicas y a flaccidez en la
miastenia.
Además, debe monitorizarse la función neuromuscular.
Es imprescindible la evaluación clínica de la recuperación de la fuerza mus-
cular se evaluarán los parámetros siguientes:
1. Elevar la cabeza por más de 60 s.
2. Asir fuertemente la mano.
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 3. Buena apertura ocular espontánea o al llamado.
4. Adecuada coordinación de los movimientos de los miembros.
5. Espirometría con valores de volumen tidal de 6 mL/kg.
6. Frecuencia respiratoria. Valores normales entre 12 y 20 respiraciones/min.
7. Gasometría dentro de límites fisiológicos.

Los cuidados posanestésicos deben ser exhaustivos por lo que se recomien-

da permanecer al menos 24 h en las salas de cuidados posanestésicos, donde se
mantendrá la vigilancia estricta de la ventilación y el tratamiento del dolor, que
son elementos importantes. Se debe evaluar los pacientes que por cualquier
causa tuviera prolongación de la ventilación mecánica causada por la extensión
del bloqueo neuromuscular.
La extubación debe realizarse en condiciones de normotermia para evitar los
escalofríos como causa de incremento en el trabajo respiratorio y posible causa
de insuficiencia respiratoria o de contractura en el paciente miotónico.
Ningún paciente debe ser descurarizado al finalizar el acto quirúrgico por lo
que la recuperación de todos debe ser de forma espontánea.
Para la extubación el paciente debe haber recuperado satisfactoriamente la
función neuromuscular, tanto desde el punto de vista clínico como por la
monitorización de la función neuromuscular. Debe valorarse el estímulo (TOF),
pues brinda la posibilidad de estimar cuantitativamente el grado de bloqueo
neuromuscular (BNM), sin necesidad de una respuesta previa que sirva de
control, simplemente al contar con el número de sacudidas evocadas por las
cuatro estimulaciones. También se puede determinar su profundidad y el co-
ciente T4/T1 que es la amplitud de la cuarta respuesta frente a la primera del
mismo estímulo en TOF. Esto se traduce en la garantía de la recuperación
objetiva de la contracción muscular y la seguridad absoluta para extubar dichos
pacientes.
El anestesiólogo debe conocer la patogenia de las enfermedades
neuromusculares y sus consecuencias con el uso de diferentes técnicas
anestésicas, la conducta a seguir durante el período perioperatorio, así como la
farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos a utilizar en aras de evi-
tar complicaciones. Debe enfatizarse que los métodos corrientes de valoración
del grado de relajación y la administración de potentes relajantes musculares
traen aparejados una innecesaria e inaceptables proporción de pacientes con
riesgo de curarización residual, al parecer infrecuente cuando se monitoriza la
función neuromuscular.

147

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 Relajantes musculares
en los pacientes miasténicos
La conducta anestésica y la recuperación de los miasténicos intervenidos
quirúrgicamente, es a través de la historia un tema controvertido.
Como breve reseña histórica, debe señalarse que Simpson.refirió que la
miastenia gravis (MG) fue descrita por primera vez en 1672, por Tomas Willis.
Además afirmó que a fines del siglo XIX, Jolly estudió y puntualizó el compor-
tamiento mioeléctrico y propuso la denominación de miastenia paralítica. El
término de MG, fue introducido en la literatura por Brand y Campbell en 1900,
mientras que Mery Walker en 1934, describió la respuesta de estos enfermos a
las drogas anticolinesterásicas y sus resultados.
Estas observaciones iniciales sugirieron que muchos pacientes mostraban
remisiones sostenidas después de la timectomía temprana y necesitaban pocos
medicamentos anticolinesterásicos o no los necesitaban; sin embargo, fue en
1958 cuando Simpson1 demostró la utilidad de este procedimiento terapéutico
en el tratamiento de la MG.
También publicó en su artículo que en 1912, Saurbroch extrajo el timo agran-
dado de una mujer de 21 años de edad, la cual padecía la enfermedad y señaló
mejoría de esta. En 1939 Blalock (Fig. 16.1), describió el curso de una joven
mujer que logró una remisión completa, después de extirparle un timoma y de-
mostró los efectos de la timectomía sobre pacientes miasténicos con tumores
tímicos. Así, se inició la era quirúrgica de esta enfermedad y fue la primera
publicación de supervivencia probada de un enfermo con MG, extendiéndose a
partir de este momento la realización de la timectomía en sujetos con miastenia
generalizada sin tumores tímicos demostrados.
Dos años más tarde en 1941, comprobó la mejoría clínica después de extraer
la glándula, incluso en pacientes sin timomas asociados.
149

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Fig. 16.1. Alfred Blalock.

Este mismo autor, a principios de los años sesenta, elaboró la hipótesis sobre
la naturaleza autoinmune de esta enfermedad, la cual fue confirmada con
posterioridad.

Epidemiología
La MG comienza a cualquier edad; pero el promedio de inicio de la enferme-
dad en las mujeres es a los 28 años y en los hombres a los 42 años. Aproxima-
damente 10 % de los pacientes, comienzan en edades tempranas de la vida
(inicio juvenil). Se ha señalado que el debut de la hiperplasia tímica se presenta
en la tercera década de la vida con predominio del sexo femenino y que los
timomas ocurren generalmente, después de la cuarta década con una relación
menos marcada del sexo femenino sobre el masculino. No existe predilección
racial o geográfica. La MG ocurre aproximadamente una vez y media más
frecuentemente en las mujeres que en los hombres. Afecta entre dos y siete de
cada 10 000 personas en los países occidentales. En sentido general se plantea
que la incidencia global es de 50 a 142 casos por millón de la población y la
Fundación de Miastenia Grave calcula que la incidencia de la MG en los EE.UU.
asciende a 14 de 100 000.
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Fisiopatología de la enfermedad
La MG, es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar
anticuerpos circulantes del tipo de la inmunoglobulina G (IgG). Estos anticuerpos,
interactúan con los receptores colinérgicos e interfieren en el mecanismo de la
transmisión neuromuscular, ya sea por la acelerada degradación de los recepto-
res de la membrana postsináptica, por la reducción de la síntesis de estos o por
el simple bloqueo de los anticuerpos que impiden la unión entre la acetilcolina
y el receptor. También, se han titulado no solo anticuerpos antireceptores
acetilcolínicos sino también antimúsculo estriado. Estos últimos se observaron
en sujetos que la enfermedad aparece tardíamente. Se describió que existe
respuesta mediadas por células en estos pacientes, que pudiera intervenir en la
patogenia de esta enfermedad. Estos linfocitos sirven como células auxiliares
en la producción de inmunoglobulina, invocándose una predisposición genética a
la pérdida de la autotolerancia.
Barchan, Souroujon, Im, Antozzi y Fuchs, describieron la presencia de un
antígeno específico de modulación en este tipo de enfermedad y posteriormen-
te, Souroujon, Im, Antozzi y Fuchs plantearon una respuesta inmune heterogénea
que es directamente proporcional al número de células T o B del receptor. Otros
autores, demostraron una mayor prevalencia de fenotipos de IL-10 (1L-10 1G/G)
en el alelo 2 de los pacientes sanos al compararlos con el grupo de miasténicos.
El grado de relajación muscular de la MG, parece debido a la disminución de
la respuesta en la transmisión nerviosa en la placa neuromuscular y quizás a la
disminución del número de receptores.
La presencia de globulinas séricas, la variedad celular y los componentes
subcelulares, así como de anormalidades tímicas, desarrollan un factor humoral
y celular inmune que pueden ser los responsables de los defectos anatómicos
y funcionales en estos pacientes.
La placa motriz es el punto de unión entre las fibras nerviosas motoras y las
células de la musculatura esquelética. Dado que la excitación nerviosa no es
capaz de salvar tal discontinuidad anatómica, a este nivel se libera una sustancia
transmisora. Como punto de contacto entre dos tejidos diferentes, tiene una
dimensión pequeña, pero mediante los pliegues de la membrana alcanza una
gran superficie de contacto. La acetilcolina es liberada de forma explosiva de
los depósitos de las terminaciones nerviosas por un mecanismo no conocido.
La membrana celular contiene puntos críticos; si una vesícula choca en uno
de ellos se rompe, de lo contrario rebota manteniéndose indemne. La que se
libera continuamente en pequeñísimas cantidades, para producir los potenciales
en miniatura de la placa terminal, es inactivada biológicamente con extraordina-
ria rapidez mediante hidrólisis por la denominada colinesterasa verdadera, la
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cual se encuentra en grandes cantidades en la placa motriz. Como resultado de
dicha hidrólisis se producen ácido acético y colina que quedan posteriormente
disponibles para la resíntesis por la terminal nerviosa.
Recientemente se ha planteado, la función que desempeña en la unión
mioneural el C-AMP, el calcio, el sodio y los receptores presinápticos
en la terminación nerviosa, lo que da una nueva visión dentro de la función
neuromuscular y la vía en que las drogas afectan dicha transmisión.
Se ha señalado que el C-AMP es parte del sistema excitación-secreción de
las terminaciones nerviosas. Su función es aumentar el flujo de iones hacia
dentro y la limitación del transmisor hacia afuera, lo que ha sido comprobado
experimentalmente.
En la membrana postsináptica se encuentran los receptores nicotínicos
(AchR). Cada receptor es una proteína pentamérica con un elevado peso
molecular (250 000 Da). Como se observó en la figura 1.4 de este libro, cada
receptor está constituido por cinco subunidades que se designan como dos alfa,
una beta, una delta y una epsilon.
Las unidades alfa se subdividen a su vez en alfa 1 y alfa 2.
Cada una de estas cinco subunidades está colocada longitudinalmente de
forma tal que su combinación es capaz potencialmente, de formar un canal que
permite que los cationes fluyan por ellos y sigan un gradiente de concentración.
Este tubo se encuentra abierto cuando dos moléculas de acetilcolina u otra
molécula agonista se unen a las unidades alfa lo que hace que estas adquieran
una nueva conformación espacial. En la conformación abierta, el canal en el
tubo es lo suficientemente grande para que todos los cationes fisiológicos pasen,
aun cationes orgánicos. Las áreas de unión de la acetilcolina en las subunidades
alfa son el sitio de competencia entre los agonistas y antagonistas colinérgicos.
Cuando los sitios de la unidad alfa están ocupados por un agonista, las estructu-
ras proteicas de la molécula sufren un cambio de conformación espacial, para
crear un canal a través del cual los iones fluyan. Esta secuencia de eventos
caracteriza la transmisión muscular normal.
La afinidad de una droga por un componente macromolecular específico de
una célula y su actividad intrínseca están íntimamente relacionadas con su es-
tructura química. El neurotransmisor acetilcolina posee un grupo amonio
cuaternario de carga positiva que es atraído por los receptores colinérgicos de
carga negativa de la unión mioneural, ligándose a ellos para producir la contrac-
ción muscular normal.
En el músculo en desarrollo, en lugar de existir una subunidad epsilon como
en el adulto, hay una gamma. En un momento determinado, por un mecanismo
no conocido, hay un cambio en estas subunidades. Las subunidades gamma
y epsilon, se encuentran en los cromosomas humanos 2 y 17. De las células
precursoras de los músculos de embriones de ratas de doce días, se obtuvo el
ácido ribonucleico mensajero (mRNA) codificante para las subunidades beta
y delta. La formación de la placa neuromuscular sucede entre los 15 y los 17 días;
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2 a 3 días después, el mRNA codifica la subunidad epsilon, que es la primera en
ser perceptible en los núcleos de la placa neuromuscular.
Hay factores locales, como los neuroreguladores que influyen en este proce-
so de cambio.
En particular, el neuroregulador Neuregulin (NRG-1), se une a receptores de
la oncoproteina ErbB, localizados en la membrana de la placa muscular. Este
activa la tirosin-kinasa a fosforilato a/ß del receptor del ácido gamma
aminobutírico (GABA) que se une al promotor del gen de la subunidad gamma.
Una sola mutación del nucleótido en esta sucesión del promotor reduce su afini-
dad por el GABA y la expresión específica de la sinapsis de la subunidad epsilon
conlleva a una condición de miastenia en los humanos y el ratón.
Según Naguib, McArdle planteó que la placa neurouscular de roedores des-
pués de un día de nacido funciona y tiene determinado grado de madurez y se
completa gradualmente dentro de las próximas tres semanas. Estas modifica-
ciones en la subunidad epsilon ocurren durante la fase dinámica de sinaptogénesis.
Estas mutaciones son las causantes de la debilidad del músculo esquelético y la
fatiga. Se planteó, además, que están asociadas a la degeneración de la placa
motora.
Las mutaciones en otras subunidades, pueden condicionar cuadros miasténicos
en estadios de vida no relacionados con el desarrollo embrionario. La mutación
dentro de las subunidades epsilon y beta, conduce al cierre de los canales lentos
del calcio y a la apertura espontánea en ausencia de acetilcolina. Las mutacio-
nes de la subunidad alfa, aumentan la afinidad del AChR por el agonista, dismi-
nuyen la proporción de disociación, mientras permiten la apertura repetida del
canal. El efecto neto de estas mutaciones es prolongar el estado abierto del
AChR. Esto permite lo que normalmente es conocido como activación fisiológi-
ca de la unión neuromuscular para cargar excesivamente la región postsináptica
con iones calcio.
En la MG los autoanticuerpos extracelulares producen sobre el AchR fija-
ción del complemento y lisis focal de la membrana postsináptica. La modulación
antigénica también produce una proporción aumentada de internalización y de-
gradación del AChR en la membrana del músculo. En el miasténico crónico, el
volumen de AChR se reduce aproximadamente en 30 %. La sensibilidad a la
acetilcolina está reducida, al igual que la respuesta al estímulo repetitivo.

Consideraciones generales
Susceptibilidad
La susceptibilidad genética parece tener un papel importante en la MG. La
mayoría de los estudios sugieren que la historia familiar de una enfermedad
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autoinmune, incrementa el riesgo de adquirirla mientras más cercano el paren-
tesco. Sin embargo, aún para gemelos idénticos, el riesgo es relativamente pe-
queño. La mayoría de estudios sugieren que cuando un gemelo tiene una
enfermedad autoinmune, el otro tiene menos de 50 % de probabilidad de adqui-
rir la misma enfermedad. Adicionalmente, las personas que ya tienen una enfer-
medad autoinmune tienen un mayor riesgo de desarrollar otra. Se estima que de
5 a 10 % de las personas con MG tienen otra enfermedad autoinmune, que
apareció antes o después del inicio de la MG. Las más comunes son la enferme-
dad autoinmune del tiroides, la artritis reumatoide, la diabetes mellitus tipo I
y el lupus eritematoso sistémico.

Clínica de la enfermedad
Se caracteriza por una debilidad fluctuante de ciertos músculos voluntarios,
en particular los inervados por los núcleos motores del tronco encefálico, debi-
lidad manifiesta durante la actividad continuada, rápida restauración con el re-
poso y mejora espectacular tras la administración de drogas anticolinesterásicas
tal como la neostigmina.
Su cuadro clínico se caracteriza por fatigabilidad y debilidad muscular.
Osserman y Genkis la clasificaron en:
• Tipo I: miastenia ocular.

• Tipo IIa: generalizada moderada.

• Tipo IIb: generalizada intensa.

• Tipo III: fulminante aguda.

• Tipo IV: crónica severa.

• Tipo V: crisis miasténica.

La MG debilita y fatiga los músculos voluntarios del cuerpo. No daña la

musculatura del corazón o del tracto gastrointestinal. En etapas tempranas, la
MG tiende a afectar los músculos que controlan el movimiento de los ojos y los
párpados y causan debilidad ocular. Entre los primeros síntomas de MG se
encuentran la parálisis parcial de los movimientos del ojo (oftalmoparesis), vi-
sión doble (diplopía) y párpados caídos (ptosis), que se recuperan con el reposo.
La debilidad y fatiga en el cuello y la mandíbula pueden también ocurrir tem-
pranamente en la MG. La debilidad bulbar puede ocasionar dificultad en el habla
por mala articulación de las palabras y provocar una calidad nasal de la voz,
además de dificultar la masticación, la deglución y el mantenimiento de la cabe-
za erguida.
En la MG generalizada, la debilidad tiende a extenderse de forma secuencial
de la cara y el cuello hacia las extremidades superiores, las manos y después las
extremidades inferiores. Puede hacerse difícil subir los brazos arriba de la ca-

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beza, levantarse de una posición de sentado, caminar distancias largas, subir
escaleras o agarrar objetos pesados. En casos severos, la debilidad puede ex-
tenderse a los músculos del pecho que controlan la respiración.
La debilidad y la fatiga en la MG tienden a fluctuar cada día, incluso dentro
de un mismo día. Las personas con la enfermedad, a menudo tienen más fuer-
zas en las mañanas, después de un sueño completo durante la noche y están
más débiles en las tardes. A largo plazo, los síntomas de MG generalmente
progresan y llegan a su máxima severidad de uno a tres años después de su
inicio en la mayoría de personas.
La remisión, de algunos o de todos los síntomas, ocurre aproximadamente en
20 % de las personas con MG. Usualmente, las remisiones son temporales, con
una duración promedio de cinco años, pero algunas personas tienen más de una
remisión durante sus vidas. Unas pocas personas han tenido remisiones aparen-
temente permanentes, que duran más de 20 años.
En las figuras 16.2 y 16.3, se muestra una imagen al microscopio electrónico
de la unión neuromuscular normal y la de un paciente miasténico. Obsérvese la
significativa disminución de la población de receptores colinérgicos en la placa
motora, uno de los hechos más notables que ocurren en la MG. A ello se puede
añadir la disminución importante de los pliegues sinápticos en el paciente
miasténico ejemplificado en la figura 16.6. Se ha señalado además, activación
del complemento contra la membrana sináptica, reacción que provoca simplifi-
cación del sarcolema con pérdida de los pliegues y una disminución de la super-
ficie de contacto de la placa motora.

Fig. 16.2. Placa neuromuscular normal.

Imagen tomada de: www.bmb.leeds.ac.uk./elenigroth/muscle/normal.
www.bmb.leeds.ac.uk./elenigroth/musclemyasthenia.jpg.

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Fig. 16.3. Placa neuromuscular de un paciente portador de MG.
Imagen tomada de: www.bmb.leeds.ac.uk./elenigroth/muscle/normal.

Lesiones orgánicas asociadas

Aproximadamente, 70 % de los pacientes miasténicos presentan hiperplasia
linfoide folicular tímica y uno de cada siete pacientes concomita con timomas.
Otras enfermedades, pueden estar asociada con desórdenes sistémicos
autoinmunes tales como la diabetes mellitus, la anemia perniciosa, la artritis
reumatoidea y los síndromes paraneplásicos.
Los timomas, constituyen la segunda causa de neoplasias en el mediastino.
Corresponde con 20 % del total y la primera del mediastino anterosuperior.
Panndit publicó la asociación de miastenia y timomas en 17,2 % y la relación
con el sexo masculino/femenino fue de 3:2. En su serie, la forma ocular fue la
más frecuente y 86 % de los pacientes eran seropositivos. El estudio
ultrasonográfico reveló cambios tímicos en 14 % de los pacientes.
Raramente se presentan en la niñez y su mayor incidencia está entre la
tercera y quinta décadas. Son usualmente sintomáticos y los síntomas se deben
al efecto de masa sobre estructuras mediastinales causando tos, disnea, dolor
torácico, hemoptisis y síndrome de vena cava superior. También se asocian a
varios síndromes sistémicos inmunológicos; el más frecuente es la MG y le
siguen la anemia aplásica y el lupus eritematoso sistémico. Otros menos comu-
nes son el síndrome de Cushing, el síndrome de Good (hipogamaglobulinemia
y timoma), hipergamaglobulinemia, dermatomiositis, artritis reumatoide,
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megaesófago, miocarditis granulomatosa, leucemia linfoblástica aguda de célu-
las T, hiperparatiroidismo ectópico puro, encefalitis límbica, linfomas y trastor-
nos de la coagulaicón, entre otros.

Diagnóstico de la miastenia gravis

El diagnóstico de MG puede confirmarse por varias pruebas.
1. La prueba del Edrofonio o anticolinesterasa positiva: la prueba del edrofonio
(Tensilón®), fue introducida y popularizada por Osserman3. Consiste en la
administración de 2 mg por vía intravenosa y en caso que no exista reacción
de hipersensibilidad, 8 mg más en los siguientes 30 s. Debe producirse me-
joría franca de la debilidad muscular en 0,5 a 1min. Generalmente, vuelven
a las condiciones basales en un período de 4 a 5 min. Antes de iniciar la
prueba se debe seleccionar el músculo en el que se va a obtener la mejoría
(elevador del párpado, recto externo). En ocasiones la prueba es falsamen-
te negativa y en casos excepcionales, falsamente positiva. Debe desconfiarse
de las mejorías subjetivas tras la práctica de la prueba. En ocasiones, pue-
de acompañarse de bradicardia, náuseas, dolores abdominales y vómitos,
debidos todos ellos al efecto muscarínico. Si estos aparecen, puede ser ne-
cesaria la administración de atropina. Con ella se logra mejoría significativa
de la fuerza muscular por inhibición de la colinesterasas, pues existe más
acetilcolina disponible para actuar recíprocamente con el número disminui-
do de receptores del postsinápticos y aumenta la probabilidad de
despolarización de la placa terminal.
2. La electromiografía: el estudio electromiográfico es de gran ayuda en el
diagnóstico de la enfermedad. Con la estimulación repetitiva se observa
disminución progresiva en la amplitud de los potenciales evocados (sensibi-
lidad de 77 %). Este estudio puede ser negativo cuando la enfermedad se
limita a la musculatura ocular. Utilizando la electromiografía de fibra única,
se puede detectar un aumento del jitter o intervalo interpotencial entre fi-
bras musculares que pertenecen a una misma unidad motora. La sensibili-
dad es de 92 % (Fig.16.4).
3. Determinación de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina (AcRAch).
La presencia AcRAch en el suero de estos pacientes confirma el diagnós-
tico. Los pacientes con miastenia generalizada presentan 85 % y 50 % de
los pacientes con miastenia ocular presenta positividad de dichos anticuerpos.
La relación entre la clínica y los títulos de AcRAch es válida de forma
individual. Así, un paciente en remisión clínica que negativizó los anticuerpos
es muy poco probable que presente recaída de la enfermedad, mientras que
un paciente en remisión clínica pero con anticuerpos positivos es probable

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 que la presente. Aunque globalmente no existe una estrecha correlación
entre los títulos de estos anticuerpos y la gravedad de la enfermedad, de
forma individual constituyen un buen marcador del tratamiento, pues los
títulos disminuyen con el tratamiento inmunosupresor.

Fig. 16.4. Estimulación en fibra única en un miasténico. A. Jitter alternado por

microestimulación axonal. B. Jitter alternado por actuación voluntaria.

Imaginología. Debe realizarse radiografía simple de tórax AP y Lateral

(Fig. 16.5). Estudio ultrasonográfico que revelan cambios tímicos en 14 % de
los pacientes. La existencia de timoma se debe descartar con la tomografía
axial computarizada (TAC) (Fig. 16.6) o la Resonancia Magnética (RNM)
torácica que son las técnicas de elección.

Fig. 16.5. Radiografía. Tórax lateral con masa tumoral mediastinal.

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Fig. 16.6. Tomografía axial computadorizada de tórax, que muestra una masa retroesternal
bien definida.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe establecerse con los estados de fatiga emo-
cional y la debilidad muscular histérica o simulada, así como con el síndrome
miasténico de Lambert Eaton, el botulismo, la intoxicación por magnesio o por
órganos fosforados. También con el síndrome miasténico congénito, distrofia
oculofaríngea, las parálisis agudas motoras oculares, parálisis bulbar progresiva,
esclerosis múltiple, neuropatías motoras, síndrome de Guillain Barré y síndromes
miopáticos. Además están las enfermedades de la motoneurona, con la
polineuropatía aguda que afecta los pares craneales y la encefalopatía de
Wernicke y la polimiositis. Dentro de las más frecuentes se puede señalar.
1. Síndrome miasténico de Lambert Eaton: es un defecto presináptico, con
disminución del número de canales de calcio en la terminal presináptica. Se
produce por un mecanismo autoinmune con incremento de las
inmunoglobulinas IgG que actúa sobre los canales de calcio voltaje depen-
diente. Nagel sugirió que más de 50 % de los pacientes, con manifestacio-
nes como neuropatía sensitiva, neuropatía autonómica y compromiso del
SNC como síndromes atáxicos y encefalopatías, presentan un síndrome
paraneoplásico que cursa con debilidad muscular, a predominio proximal
y en miembros inferiores; compromiso poco frecuente y transitorios de los
músculos extraoculares (diplopía y ptosis).

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 El diagnóstico puede ser clínico y electrofisiológico en este último se en-
cuentra un incremento de la amplitud de la respuesta con estimulación
repetitiva de alta frecuencia (30 - 50 Hz) o luego de una contracción mus-
cular sostenida. La facilitación postetánica es transitoria y va a ser seguida
entre el segundo y cuarto minuto de una disminución mayor de la amplitud
en el músculo miasténico denominada depresión postetánica, consecuencia
de una reducción mayor del margen de seguridad. Su base fisiopatológica
no está totalmente aclarada implicándose una disminución de la reserva de
la Ach disponible para la liberación 12 y desensibilización de los re-
ceptores (Fig. 16.7).

Fig. 16.7. Respuesta postetánica en el síndrome de Lambert Eaton.

El tratamiento de la enfermedad es farmacológico con inhibidores de la

AChE, inmunosupresores e inmunoglobulina intravenosa.
2. Botulismo: se produce por un mecanismo tóxico por la toxina del Clostridium
botulínico. Provoca alteración presináptica al inhibir la liberación del
neurotransmisor (ACh) calcio dependiente, por unión irreversible a la termi-
nal presináptico. Es de comienzo agudo con síntomas gastrointestinales como
náuseas, vómitos, diarrea o constipación, luego de 12 a 36 h de la ingestión
de alimentos contaminados. Cursa con diplopía, visión borrosa por trastor-
nos de la acomodación y trastornos pupilares. Se acompaña de debilidad
muscular generalizada, trastornos autonómicos con afección vesical e íleo
paralítico y debilidad muscular generalizada que puede causar dificultad res-
piratoria. Los síntomas progresan durante varios días y posteriormente, si
existe recuperación, puede tardar varias semanas o meses. Su diagnóstico
es generalmente clínico en pacientes sin antecedentes patológicos. Con rela-

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 ción a los resultados electrofisiológicos es similar al síndrome de Lambert
Eaton, aunque con menor amplitud de las respuestas evocadas. Se confir-
ma por la identificación de la toxina por métodos de laboratorio.
3. Intoxicación con magnesio: mecanismo de acción similar al de la toxina
botulínica, inhibiendo la liberación de ACh de la terminal nerviosa.
4. Intoxicación por organofosforados: compuestos que se utilizan como insec-
ticidas (palathion, malathion). Actúan inhibiendo en forma irreversible a la
AChE y provocan alteraciones en los receptores muscarínicos y nicotínicos
(bloqueo despolarizante). Son altamente liposolubles y se absorben por la
piel, mucosas, tracto digestivo y en forma inhalatoria. La sintomatología
puede presentarse con compromiso autonómico: miosis, aumento de secre-
ción bronquial, broncoconstricción, edema pulmonar, vómitos, diarrea,
bradicardia e hipotensión. Con compromiso muscular: debilidad generaliza-
da y de músculos respiratorios y con compromiso del SNC, según el grado
de exposición, desde ansiedad y labilidad emocional a síndromes confusionales
y coma.
5. Síndrome miasténico congénito (SMC). Lobos describió en esta enferme-
dad los defectos genéticos en distintos sitios de la unión neuromuscular,
algunos aún no identificados. Todos los SMC detectados hasta la fecha,
excepto los de canales lentos, son de carácter autosómicos recesivos. El
avance del desarrollo de los estudios genéticos y molecular, han tenido un
papel preponderante en la comprensión de este grupo de enfermedades,
como por ejemplo en la identificación de las distintas subunidades que com-
ponen al AChR. Las mutaciones de las subunidades dan origen a algunos de
los cuadros mencionados en la clasificación (defectos postsinápticos). El
diagnóstico se realiza mediante los antecedentes que orienta en casos de
inicio a edades tempranas, por la distribución de la debilidad o por la presen-
cia de apneas recurrentes sin ningún otra explicacíon, al igual que los ante-
cedentes patológicos familiares. Los resultados electrofisiológicos muestran
presencia de CMAP repetitivo, como por ejemplo una doble respuesta ante
un estímulo, y por el patrón temporal del decremento con la estimulación
repetitiva). Respuesta negativa a los inhibidores de la AChE, a los anticuerpos
contra receptores a la ACh y el diagnóstico de certeza (in vitro) está dado
por la microscopia electrónica donde se observa la densidad de los AChR,
morfología y estructura de la placa terminal y los neurofisiológicos
microelectrodos que brindan los resultados del estudio de la liberación
cuántica del neurotransmisor y el funcionamiento de los receptores (cinética),
patch-clamp (registro del flujo de corrientes a través de los canales).

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 Otros son los defectos presinápticos, sinápticos y postsinápticos. Dentro de
los más frecuentes se encuentran:
1. Defectos presinápticos:
a) Alteración de la síntesis y/o almacenamiento de la Ach: generalmente el
cuadro clínico se inicia desde el nacimiento o a los pocos meses de vida.
Suele mejorar con la edad. Cursa con episodios de apnea súbita. Se
caracteriza por presentar en el electromiograma (EMG) decremento que
aparece luego de una estimulación sostenida, o luego del ejercicio. Su
tratamiento con inhibidores de la AchE y 3,4 diaminopiridina.
b) Escasez de vesículas sinápticas: sus manifestaciones se inician con el
nacimiento. Presentan alteración en el transporte axonal de los precur-
sores de las vesículas sinápticas que comprometen los músculos bulbares.
En el EMG existe un decremento en la estimulación repetitiva. El trata-
miento se realiza con inhibidores de la AchE.
a) SMC tipo Lambert-Eaton: debut desde el nacimiento. Retraso del desa-
rrollo motor con hipotonía asociada. Puede haber retardo mental. Debili-
dad en miembros y músculos bulbares. Defecto probable en canales de
calcio, voltaje dependiente y en la liberación de vesículas a nivel
presináptico. EMG con caractrística facilitación postetánica similar al
síndrome de Lambert-Eaton. Tratamiento con 3,4 diaminopiridina.
2. Defectos sinápticos:
a) Deficiencia de AchE: inicio desde el nacimiento o en los primeros años
de vida, que suele ser incapacitante, o formas más tardías que suelen
acompañarse con escoliosis. Debilidad generalizada y simétrica, con
ptosis. Respuesta pupilar lenta a estímulo luminoso. EMG con caracte-
rística respuesta repetitiva (doble respuesta) con decremento en la
estimulación repetitiva. Sin efecto o peoría con inhibidores a la AChE.
Sin tratamiento.
3. Defectos postsinápticos
a) SMC por canales lentos: es una enfermedad autosómica dominante. Se
inicia desde el nacimiento hasta la sexta década. Presenta múltiples mu-
taciones que afectan la cinética con cierre lento del canal iónico, con
prolongación de su activación. Puede haber reaperturas anormales y blo-
queos por despolarización Existen formas de muy leves a severamente
incapacitantes. Compromiso selectivo de músculos cervicales y extensores
de dedos. EMG con respuesta repetitiva, aumentado por neostigmina.
b) SMC por canales rápidos: se produce por una menor afinidad a la ACh,
por anomalias de la compuerta, esto es por disminución del promedio de
apertura del canal y aumento del cierre y por ineficiencia (lentitud) en la
apertura de los canales. Distintas mutaciones identificadas. Es clínicamente
indiferenciable a las demás. En el EMG aparece decremento en la
estimulación repetitiva. Tratamiento con inhibidores a la AChE y con
3,4 diaminopiridina.
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 c) Deficiencia de plectina: se trata de una proteina, que se concentra en
sitios de stress mecánico como en los hemidesmosomas de la piel, en el
sarcolema, en la membrana postináptica, en discos Z de músculo es-
quelético y en músculo cardíaco. Las mutaciones de la plectina están
asociadas a epidermolisis bullosa, a SMC y a miopatías. EL EMG mues-
tra decremento y trazado miopático.

Crisis miasténica (CM). Se define como falla respiratoria inminente por

parálisis general o de la musculatura respiratoria alta, por lo tanto es potencial-
mente mortal. Es la complicación más temida de la MG. Constituye una emer-
gencia neurológica. Son raras en los enfermos bien tratados.
Epidemiología. Tiene una incidencia de aproximadamente de 15 a 20 % los
pacientes con MG; sin embargo, se estima que en la actualidad debido a un
adecuado tratamiento médico-quirúrgico de estos pacientes, su incidencia es
menor de 2 %. El intervalo entre el comienzo de los síntomas miasténicos y la
CM, según Cohen, varía de 1 mes a 27 años, con una mediana de 21 meses.
Las 2/3 partes de los pacientes con MG pueden presentar una CM que la
hacen antes de los 2,5 años de iniciado sus síntomas. Un tercio de los pacientes
tienen recidiva antes del primer año. La duración promedio de la crisis es de
2 semanas. La mortalidad ha descendido drásticamente en los últimos años.
Actualmente, es de cero; pero previo a 1960 era de 40 % y en los años 70 de
hasta 5 %.
Clínica. Generalmente se trata de un paciente portador de MG que en
sus 2 primeros años de enfermedad, a veces bruscamente, presenta aumento
de sus síntomas agregándose ortopnea y uso de musculatura respiratoria acce-
soria. Además puede acompañarse de síntomas inespecíficos producto de hipoxia
e hipersecreción adrenérgica como: confusión, ansiedad, taquicardia, diaforesis,
taquipnea, cefalea, cianosis central, temblor y coma.
Se puede presentar en pacientes sin antecedentes de MG, pero esta condi-
ción es poco frecuente y de muy difícil diagnóstico. La otra posibilidad es la de
un paciente en ventilación mecánica, en una Unidad de Tratamiento Intensivo o
posquirúrgica, el cual no puede ser retirado de esta. Muchas veces se ha utiliza-
do bloqueadores neuromusculares. El diagnóstico diferencial debe hacerse den-
tro de las tetraplejías flácidas agudas o en pacientes con antecedentes de MG:
la mayoría de los pacientes (92 %) tienen síntomas premonitores de la. Las
causas más frecuentes son la evolución natural de la enfermedad (1/3 de los
pacientes), enfermedades intercurrentes y trastornos hormonales.
Crisis colinérgica (CC). Fue descrita por Osserman en 1958 y se define
como el aumento de la paresia muscular debido a bloqueo postsináptico
depolarizante, producto de un exceso de inhibidores de la acetilcolinoesterasa
(AntiCh), quienes tienen afinidad por receptores postsinápticos de acetilcolina.

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Generalmente, se produce secundaria a dosis excesivas de drogas anticoli-
nesterásicas.
En teoría el diagnóstico diferencial entre CM y CC es fácil, sin embargo, en
la práctica puede llegar a ser muy difícil. Tres antecedentes pueden ser de gran
utilidad para establecer su diferencia: presencia de enfermedad respiratoria aguda,
lo que sugiere CM; síntomas y signos colinérgicos, lo que apoya una CC y la
dosis de (AntiCh) utilizadas. Existen dos enfrentamientos, no necesariamente
excluyentes, que intentan hacer el diagnóstico diferencial, ambos deben reali-
zarse en una Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI), pues hay riesgo inminente
de paro respiratorio.
Se puede administrar un (AntiCh) vía parenteral y observar la respuesta. Si
mejora es crisis masténica, por el contrario, si empeora es crisis colinérgica, sin
embargo, la evaluación de mejoría o agravación puede ser equívoca, debido a
que el paciente puede presentar aumento de fuerza en algunos músculos, mien-
tras que en otros se acentúa la paresia. Esto se puede explicar por un diferente
compromiso de los músculos en la MG, así como por una distribución desigual
de (AntiCh). Si se trata de CC la dosis administrada de (AntiCh) puede desen-
cadenar paro respiratorio, ya sea por aumento de la paresia de la musculatura
respiratoria como por aumento de las secreciones bronquiales.
Tratamiento de la crisis miasténica. Existen varias modalidades en el
tratamiento específico de crisis masténica, siendo el más utilizado la plasmaféresis
de urgencia, otros como el uso de AntiCh, inmunoglobulinas e inmunosupresores
también han sido aceptados.

Tratamiento de la miastenia gravis

Tratamiento médico. Fármacos anticolinesterásicos. Es el tratamiento
de elección en estos enfermos. Son bien tolerados oralmente, con pocos efectos
colaterales dada su gran efectividad y escasa toxicidad. Tienen una duración de
acción relativamente larga. Son muy útiles para controlar síntomas, pero admi-
nistrados solos, únicamente consiguen remisiones en formas poco graves de
miastenia y en las formas oculares. Es difícil establecer las dosis óptimas, que
se deben modificar de acuerdo al control de los síntomas. En los casos de
intensidad moderada, puede iniciarse el tratamiento con 30 mg de neostigmina o
120 mg de piridostigmina 3 veces al día. Si no se consiguen los efectos terapéu-
ticos deseados, puede aumentarse la dosis. Si se utiliza la vía intramuscular, la
dosis total debe ser la décima parte de la que recibía por vía oral, y si la adminis-
tración es intravenosa, debe reducirse 30 veces. La mayoría de los pacientes
puede estabilizarse con la utilización adecuada de los fármacos anticolinesterásicos
e incluso existe un porcentaje, que oscila entre 15 y 20 %, que puede presentar
una remisión espontánea.
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 La inmunosupresión. Se dirige a prevenir o atenuar la destrucción de los
AchR de la placa terminal. La prednisona a dosis de 1 mg/kg/día es el primer
fármaco inmunomodulador de elección. A los tres meses del inicio y según la
evolución del paciente, estas dosis se disminuyen de forma progresiva hasta
pasar a administrar el fármaco en días alternos. El tratamiento diario y en la
menor dosis posible, debe ser mantenido por un período prolongado. Su meca-
nismo de acción es desconocido, aunque se ha relacionado con su efecto
inmunodepresor. Después de su tratamiento se detecta una disminución progre-
siva de los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, cuando se monitorizan los
niveles plasmáticos de los pacientes. Los fármacos que provocan
inmunodepresión selectiva, como la ciclofosfamida, el metotrexato o la azatioprina,
no se ha demostrado que consigan mejores efectos que la prednisona, como
fármaco inicial. La azatioprina, asociada o no a la prednisona puede ser muy
eficaz en el control de la miastenia generalizada. La dosis recomendada es
de 2 a 3 mg/kg/día. Sus efectos terapéuticos son tardíos por lo que se debe
monitorizar la función hepática y hematopoyética. Con ciclosporina A se han
conseguido remisiones clínicas incluso en pacientes con fracaso terapéutico
con otras opciones. Es recomendada dosis de 5 mg/día. Debe monitorizarse la
concentración plasmática y la función renal. Las dosis pueden aumentar o dis-
minuir en función de la respuesta clínica.
La plasmaféresis. Se utilizó con éxitos hasta finales de la década de los 90
del siglo XX. Su presunto mecanismo de acción se basa en la depuración de
anticuerpos con lo cual permiten la proliferación de los receptores. Mejora de
forma significativa en poco tiempo, las crisis miasténicas y minimiza el apoyo
ventilatorio. La plasmaféresis se debe reservar para las crisis miasténicas, para
los casos graves y con falta de respuesta al tratamiento convencional y como
terapéutica previa a la timectomía.
Globulina inmune intravenosa (intacglobin). Se ha usado para tratar las
crisis miasténicas cuando no se puede usar la plasmaféresis, así como en la
preparación preoperatoria del paciente tributario de cirugía. Su uso se ha aso-
ciado con la mejoría clínica a corto plazo con evidente disminución de los títulos
de anticuerpos.

Tratamiento quirúrgico
Consulta preoperatorio. Se debe realizar un interrogatorio profundo que
recoja las particularidades de la enfermedad que incluyen: tiempo de inicio de la
enfermedad, clasificación, evolución de esta, complicaciones y tratamiento. El
examen físico debe recoger la evaluación de la vía respiratoria. Estos pacientes
pueden traer aparejados serios problemas a los anestesiólogos, en lo que con-
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cierne a su preparación preoperatoria. Esta preparación incluye evaluación de
la función autoinmune, respiratoria (debe prestarse atención específica a los
músculos respiratorios, así como la habilidad de toser y expulsar secreciones).
Estas deben cuantificarse por pruebas de función pulmonar: capacidad vital
forzada, pruebas de flujo-volumen, de flujo inspiratorio y espiratorio forzado en
1 s. Debe evaluarse el sistema cardiovascular, así como de las drogas que se
van a incorporar a su tratamiento. Estas pruebas pueden ser necesarias como
una referencia para determinar las condiciones óptimas para la intubación o la
extubación, así como la necesidad para ventilación mecánica posoperatoria.
Si el paciente tiene diagnóstico de timoma y se sospecha una masa mediastinal
anterior debe evaluarse la vía aérea y precaverse una intubación laboriosa u
obstrucción vascular que puede ocurrir en la inducción anestésica.
Debe tenerse presente que existen contraindicaciones medicamentosas; pues
prolongan el tiempo de los relajantes musculares siguientes:
1. Absolutas. D-penicilamina (existe una forma inducida por la D-penicilamina).
En este caso la clínica suele ser leve y desaparece al parar el tratamiento
con este fármaco. Otros antibióticos son: tetraciclinas, colimicina y polimixina
EV, curares a dosis inadecuada, quinina y derivados, procainamida, Beta-
bloqueantes, trimetadiona, fenitomna, dantrolene y magnesio.
2. Relativas: deben utilizarse con precaución y depende de la edad, entre ellos
están: aminoglucidos, carbamacepina, ciorpromazina, litio, benzodiacepinas,
progesterona.

Preoperatorio. Los pacientes deben ser informados de todos los detalles

del tratamiento anestésico quirúrgico y será aprobado con su consentimiento.
La medicación preoperatoria mediata no es aconsejable por la facilidad con la
cual pueden realizar depresión respiratoria.

Intraoperatorio
Conducta anestésica
Se recomienda para la medicación preoperatoria inmediata una benzodiacepina
de acción corta del tipo del midazolan 2 a 3 mg vía IM.
La conducta anestésica dependerá del procedimiento quirúrgico a realizar y
de las preferencias del cirujano y el anestesiólogo. La MG ha tenido a través de
los años diferentes enfoques con relación a técnica anestésica, agentes de in-
ducción, mantenimiento y BNM aplicar en ellos.
Debe considerarse si el procedimiento es para una timectomía, o para una
intervención electiva o de urgencia de otra índole. Para procedimientos meno-
res se puede utilizar anestesia local infiltrativa, bloqueos peribulbares, bloqueos

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nerviosos tronculares o plexales. La anestesia subaracnoidea o peridural no
está contraindicada de manera absoluta; sin embargo, debe precisarse de forma
individual cada paciente controlando la clasificación de la miastenia y el tiempo
de evolución para evitar prolongación del período anestésico en el posoperatorio.
De hecho, Santeularia y colaboradores,37 describieron la conducta a seguir en
las parturientas las que se emplearon anestesia peridural continua con buenos
resultados. Deben proscribirse en estos enfermos los anestésicos locales del
tipo éster y utlizar los del grupo amino amidas.
Las dosis propuestas para los diferentes relajantes musculares fueron: vecuronio
25 µg/kg, atracurio 125 µg/kg, mivacurio 50 µg/kg y cisatracurio 25 µg/kg. El bromuro
de vecuronio resultó ser un fármaco que mostró una adecuada estabilidad
hemodinámica; pero el TDT se duplicó cuando se utilizó en estos enfermos.
Con relación al besilato de atracurio, por tener un metabolismo particular como
es la hidrólisis de Hofmann, resultó también ser un buen bloqueador
neuromuscular para los miasténicos.
Santeularia y colaboradores, preconizaron el uso de relajantes musculares de
acción intermedia, cuando se utilice anestesia general. Refirieron que la
succinilcolina está contraindicada en estos pacientes, sin explicar causa aparen-
te de la contraindicación.
Con relación a los relajantes en general y al atracurio en particular, varios
autores publicaron que utilizaron 57 % de la dosis teórica administrada en pa-
cientes sin este tipo de afección. Informaron de un paciente con antecedentes
de remisión de la enfermedad (timectomizada) y administraron atracurio e
isofluorane con resultados satisfactorios.
Se ha utilizado el rocuronio sin grandes ventajas sobre el vecuronio, en cuan-
to a su duración total de bloqueo, pipecuronio con excesiva prolongación del
tiempo máximo de relajación, así como cisatracurio, preconizándose este último
en dosis de 15 µg/kg de peso, para lograr tiempos intermedios de duración total
del bloqueo. Cordero, Parisi y Benítez utilizaron mivacurio a dosis de 50 µg/kg,
dosis que no concuerdan con las administradas por Seigne y Scout, Paterson,
Hood, Rusell, Weston y Hirsch. Ellos utilizaron 30 µg/kg; sin embargo, los resul-
tados al monitorizar las variables de función neuromuscular, fueron semejantes.
Las dosis de mantenimiento con mivacurio fueron múltiples. Esto depende, en
gran medida, que este fármaco posee una vida media muy corta. Cuando se
utiliza vecuronio y atracurio, los pacientes no necesitaron dosis de mantenimien-
to, por lo prolongado del bloqueo.

Monitorización
Estos pacientes requieren una adecuada monitorización, intra y posoperatoria
que consiste en PAM no invasiva, electrocardiograma, frecuencia cardíaca,

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presiones intrapulmonares, oximetría de pulso, CO2 espirado (Pet CO2), tempe-
ratura, hemogasometría e iones. Debe prevenirse el dolor posoperatorio; ade-
más, debe monitorizarse la función neuromuscular. Se debe determinar la altura
del twitch inicial y estimular el nervio cubital mediante impulsos eléctricos
supramáximos de onda cuadrada en TOF de 0,2 s, con intervalos de 15 s
y frecuencia de 0,1 Hz. Para ello se colocarán los electrodos en la cara interna
y ventral del antebrazo sobre el trayecto del nervio cubital y un transductor en la
cara palmar del pulgar para procesar y registrar la respuesta en gráficos de
barra y/o de forma digital. La calibración automática se consideró válida con
una ganancia de 1 a 2 y un artefacto interior a 5 %.
Luego de calibrarse el monitor, se procederá a administrar la dosis del rela-
jante muscular a utilizar. Se evaluarán las siguientes variables de respuesta de la
función neuromuscular:
1. La intubación orotraqueal se debe realizar cuando la altura de la sacudida
(TOF) disminuya 40 % del valor inicial.
2. Tiempo de instauración del bloqueo máximo (IBM): es el tiempo que trans-
curre entre la inyección del relajante muscular y la abolición de las sacudi-
das hasta 10 % o menos. Su valor se determina en segundos.
3. Tiempo de eficacia clínica (TEC): abarca el tiempo desde la inyección del
medicamento y la recuperación de 25 % de la altura control de la sacudida,
sin administrar nuevas dosis y se expresa en minutos.
4. IR (25-75): es el tiempo requerido para que la altura de la sacudida ascienda
de 25 a 75 %. Su unidad de medida es en minutos.
5. TDT: es el tiempo transcurrido desde la inyección de la droga y la recupera-
ción de 90 % de la altura de la sacudida inicial. Su valor se expresa en
minutos.
6. Dosis de mantenimiento: es el número y la cantidad de dosis administrada
cuando el estímulo inicial se recupera 25 %.

Según se observa en el diagrama (Fig. 16.8), senrepresentan las variables de

respuesta de la función neuromuscular (FNM).
Para la evaluación clínica de la recuperación de la fuerza muscular se eva-
luarán los siguientes parámetros:
1. Elevar la cabeza por más de 60 s.
2. Asir fuertemente la mano.
3. Buena apertura ocular espontánea o al llamado.
4. Adecuada coordinación de los movimientos de los miembros.
5. Espirometría con valores de volumen tidal de 6 mL/kg.
6. Frecuencia respiratoria. Valores normales entre 12 y 20 respiraciones/min.
7. Gasometría dentro de límites fisiológicos.

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Fig. 16.8. Diagrama de las variables de respuesta de la función neuromuscular.

El mejor método de monitoriza-ción de la transmisión neu-romuscular, es la

estimulación de un nervio motor periférico accesible y la valoración de la res-
puesta del músculo por el inervado. Durante la anestesia no es posible medir la
contracción muscular voluntaria.
El acelerómetro, es el monitor de función neuromuscular más aceptado en el
intraoperatorio. Su principio se basa en la Segunda Ley de Newton o Ley de la
Dinámica. Si se conoce que la fuerza es directamente proporcional a la masa
por la aceleración, en igualdad de masa, la fuerza será proporcional a la acele-
ración. Para medir la aceleración se ha empleado un dispositivo piezo-eléctrico
de cerámica que se fija con bandas adhesivas al pulgar. El desplazamiento de
este, crea una señal eléctrica proporcional a la aceleración.
La exposición de este electrodo a una fuerza, genera un voltaje eléctrico
proporcional a la aceleración del pulgar en respuesta a la estimulación nerviosa.
En la figura 6.5 de este texto, se muestra la respuesta de un TOF, con un
acelerómetro tipo TOF Guard. Obsérvese las diferentes variables que se pue-
den obtener, en la pantalla del monitor.
Esta señal eléctrica producida cuando se mueve el pulgar es analizada
y ejecutada por un sistema de grabación, que permite sea almacenada y poste-
riormente reproducida a través de una interfase en un computador personal
IBM compatible, previamente programado con un software lector de tarjeta. Se
ha señalado que la precisión de este método parece ser comparable con las
mediciones mecánicas.
Todas estas variables de monitorización se realizan con un estímulo
supramáximo, que consiste en un estímulo eléctrico aplicado a un nervio peri-

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férico cuya intensidad está ligeramente por encima (20-25 %) de la necesaria
para alcanzar una máxima respuesta. Su determinación sirve como referencia a
todos los estímulos subsiguientes pues los resultados serán expresados como un
porcentaje de esta respuesta.
La monitorización de la TNM juega sin lugar a dudas, un elemento importan-
te a tener en cuenta en la conducción perioperatoria de estos pacientes. Al
analizar las variables de la FNM en los pacientes miasténicos, se ha descrito
que tanto el IBM, el TEC, el IR y el TDT se prolongaron con todos los BNM
utilizados al compararlos con los resultados obtenidos en pacientes sin este tipo
de afección. No obstante, al comparar los valores del TEC y del TDT del
mivacurio con los de vecuronio, rocuronio, atracurio y cisatracurio, fueron dos
veces menores.
Las timectomías, tanto abiertas como por mínimo acceso deben realizarse
con anestesia general o combinada (general + catéter peridural). La inducción
puede efectuarse con hipnóticos barbitúricos o no de acción corta como tiopental
(3 a 5 mg/kg), o propofol (2 a 2,5 mg/kg) y opioides. Algunos autores, utilizaron
propofol en infusión y alfentanil sin relajantes musculares para la conducción de
una timectomía, con los que se obtuvieron buenas condiciones de intubación,
mantenimiento anestésico y rápida recuperación con temprana extubación. Se
prefiere el uso de opiodes a los halogenados pues estos últimos potencializan la
acción de los relajantes musculares, hecho este particularmente importante en
estos enfermos.
Mora, sostiene que los pacientes con enfermedades de la unión mioneural, es
posible utilizar diferentes técnicas anestésicas y relajantes musculares bajo con-
trol de la función neuromuscular, además de analgesia posoperatoria, siempre
que se mantengan bajo vigilancia y se recomendó que estos enfermos debían
permanecer en salas de cuidados intensivos para evitar las complicaciones en el
período postoperatorio inmediato.

Conducta quirúrgica
Timectomía. La timectomía, es el tratamiento de elección de los miasténicos
(Fig. 16.9). Se ha publicado que se logran remisiones entre 57 y 86 % de los
pacientes y estas han sido permanentes entre 20 y 30 % del total.
Se han planteado varias hipótesis en cuanto al mecanismo de acción de la
timectomía. La más aceptada sostiene que las células miodes interactúan con
los linfocitos vecinos, células que serán estimuladas de forma anormal para

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Fig. 16.9. Timectomía transesternal.

Fig. 16.10. Timoma.

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formar anticuerpos o servir como células excitadoras en la producción de
inmunoglobulinas.
Se ha demostrado que 1 de cada 7 pacientes tienen un timoma hecho que
justifica con creces la intervención (Fig. 16.10).
Después de la timectomía 40 % de los pacientes estaban asintomáticos y
60 % mantuvieron la medicación.
Algunos autores, publicaron la remisión de sus pacientes posterior a la
timectomía. De Assis, Zambon, Souza y Marchiori publicaron la remisión de 22
pacientes con miastenia ocular en 11,8 % a los 3 años, 23,1 % a los 5 y 33,3 %
a los 10 años. Realizaron análisis de influencia de factores para esta remi-
sión y lo más significativo fue el breve período entre el diagnóstico y el trata-
miento (p=0,035). Solo uno de los 22 (4,5 %) tuvo progresión de la enfermedad.
Más de 80 % de pacientes atendidos en el país han sido beneficiados con el
tratamiento impuesto.
Nyka, SkokowskiJ, Banecka-Majkutewicz estudiaron desde el punto de vista
clínico y electrofisiológico los resultados de la timectomía en estos enfermos.
En el estudio incluyeron 43 pacientes (14 masculinos y 29 femeninas) con un
inicio de los síntomas entre los 20 y 40 años. La media del tiempo de duración de
algún síntoma después de la timectomía fue de 36 meses. En todos los pacientes
se aplicaron estímulos supramáximos repetitivos. En 31 pacientes los resultados
clínicos de la timectomía fueron buenos con remisión o reducción de uso de
drogas en el posoperatorio.

Criterios de extubación
Ningún paciente debe ser descurarizado al finalizar el acto quirúrgico por lo
que la recuperación de todos debe ser de forma espontánea.
La extubación se debe realizar una vez que el paciente haya recuperado
satisfactoriamente la función neuromuscular, tanto desde el punto de vista clíni-
co como por la monitorización de la función neuromuscular. Debe valorarse el
estímulo (TOF), pues brinda la posibilidad de estimar cuantitativamente el grado
de bloqueo neuromuscular (BNM), sin necesidad de una respuesta previa que
sirva de control, simplemente al contar con el número de sacudidas evocadas
por las cuatro estimulaciones. También se puede determinar su profundidad y el
cociente T4/T1 que es la amplitud de la cuarta respuesta frente a la primera del
mismo estímulo en TOF. Esto se traduce en la garantía de la recuperación
objetiva de la contracción muscular y la seguridad absoluta para extubar dichos
pacientes.

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Posoperatorio
Debe realizarse en Unidades de Cuidados Intensivos, donde se mantendrá la
vigilancia estricta de la ventilación y el tratamiento del dolor, que son elementos
claves. Debe evaluarse los pacientes que por cualquier causa tuviera prolonga-
ción de la ventilación mecánica causada por la extensión del bloqueo
neuromuscular, pues se puede incrementar el riesgo de sepsis en pacientes que
se encuentran inmunodeprimidos farmacológicamente.
Los pacientes que previa a la intervención quirúrgica presentaron crisis
miasténicas deben ser tratados con plasmaféresis en el período posoperatorio.
También se han obtenido buenos resultados con el uso de hemoabsorción en
estos enfermos.
La preparación preoperatoria con estas técnicas han influido satisfactoria-
mente en la prevención de las crisis miasténicas posoperatorias; pero la inciden-
cia de sepsis y los resultados obtenidos con Intacglobin® la han sustituido en la
actualidad.
La inmunoglobulina inmune EV se debe mantener en el posoperatorio inme-
diato. En días alternos se deben administrar dos dosis de 400 mg/kg/día, por vía.
Con ello se utilizó la acción inmunomoduladora e inmunocompetitiva de esta
droga. A pesar que su mecanismo de acción es desconocido, se ha señalado que
existe una baja regulación de la producción de anticuerpos y su uso parece ser
satisfactorio en el tratamiento preoperatorio.
Si el paciente no sufrió complicación alguna debe trasladarse a su sala de
hospitalización en las próximas 72 h.

Criterios predictivos de ventilación posoperatoria

Existen algunos elementos a considerar en este sentido. Uno es el paciente
preparado para cualquier intervención quirúrgica (timectomía u otra) que lleva
tratamiento preoperatorio, en el cual se ha disminuido considerablemente los
anticuerpos circulantes y pueden enfrentar el uso de los anestésicos de forma
adecuada. Otro es el paciente que con una miastenia subclínica desencadena
una respuesta miasténica posoperatoria y el otro es el paciente que con antece-
dentes de MG viene con un cuadro quirúrgico de urgencia que requiere trata-
miento inmediato y que definitivamente va a tener una respuesta exagerada a
los anestésicos y relajantes musculares.
Se concuerda con Mahalati, Dawson, Collins y Mayer que es válido que la
ausencia de timomas, la juventud y el corto período de diagnóstico de la enfer-
medad influyen considerablemente en el pronóstico de estos pacientes.

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Pronóstico
Se ha reportado que los pacientes miasténicos logran remisiones entre 57 y
86 % de los pacientes y estas han sido permanentes entre 20 y 30 % del total.
El anestesiólogo debe conocer la enfermedad así como sus consecuencias
en aras de evitar complicaciones en este tipo de enfermo, así como la
farmacocinética y la farmacodinamia para saber cual relajante muscular utilizar
y enfatizar que los métodos corrientes de valoración del grado de relajación y la
administración de potentes relajantes musculares traen aparejados una innece-
saria e inaceptables proporción de pacientes con riesgo de curarización resi-
dual, al parecer infrecuente con el uso de mivacurio; pero sobretodo cuando se
monitorice la función neuromuscular.

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 Algoritmo para la conducta
anestésica de los miasténicos
quirúrgicos

Muchos anestesiólogos terminan su vida laboral sin tener la posibilidad de

administrar anestesia a un miasténico, para algún procedimiento quirúrgico.
Diversas técnicas anestésicas se han utilizado en dicho pacientes que van
desde la anestesia local infiltrativa, la neuroaxial y la anestesia general orotraqueal,
combinada o no, así como el uso de dispositivos que como la máscara laríngea
se coloca para abordar la tráquea sin el uso de relajantes musculares. Todas
tienen ventajas y desventajas, sin embargo, la sensibilidad de estos pacientes a
los sedantes, hipnóticos y sobretodo a los relajantes musculares ha constituido
un verdadero dilema en el campo de la anestesiología.
De todos ellos, los relajantes musculares constituyen la piedra angular en el
tratamiento quirúrgico de estos pacientes. Cuál de ellos utilizar y a qué dosis, son
las interrogantes más comunes, entre los anestesiólogos, pues se requiere una
rápida recuperación anestésica para lograr un período de ventilación mecánica
lo más breve posible.
No existe en la literatura una guía útil para abordar el tratamiento
anestesiológico de estos enfermos por lo cual se propone como objetivo idear un
algoritmo, a partir de la experiencia con estos pacientes, para la toma de deci-
siones en la conducta anestésica de los miasténicos tributarios de tratamiento
quirúrgico. Para esto se realiza una investigación en la cual se definiera la con-
ducta a seguir ante una situación semejante.
Durante muchos años, el tratamiento de elección para los miasténicos fue el
uso de anticolinesterásicos a pesar de los inconvenientes de su administra-
ción.
Para cualquier procedimiento quirúrgico, estos pacientes se deben preparar
adecuadamente. Esta incluye la suspensión de los anticolinesterásicos paulati-
namente, entre 15 y 30 días antes del ingreso, para evitar los efectos muscarínicos
indeseables en pacientes que deben ser ventilados mecánicamente.
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 Por medio de la plasmaféresis se logra eliminar el elevado número de
anticuerpos circulantes; pero no está exenta de complicaciones. El riesgo de
sepsis es alto. Además, se les asocian corticoides por vía oral.
Con la administración perioperatporia de inmunoglobulina inmune intravenosa
(Intacglobin®) se obtuvo excelente resultados. Aunque su mecanismo de acción
no está bien definido, se señala que existe una baja regulación de la producción
de anticuerpos y su uso parece tener efectos beneficiosos en el tratamiento
preoperatorio, pues se combina su acción inmunomoduladora e
inmunocompetitiva. Se concuerda con los resultados de Yenn, Frolich, Mahalati,
así como Howard que comprobaron que el uso de inmunoglobulina resultó efec-
tivo en estos pacientes.
Se corroboró que la ausencia de timoma, la edad y el corto período de diag-
nóstico de la enfermedad influyeron como factores favorables al pronóstico.
Se sugiere, de ser posible, interconsultar los paciente con algún experto. Es-
tos enfermos no se deben medicar preoperatoriamente de forma mediata, pues
son sensibles a los sedantes y pueden producir depresión respiratoria.
Se propone utilizar para la inducción agente de acción corta como el propofol,
por su rápida recuperación y adecuado nivel de conciencia, hecho este que
coincide con los hallazgos de O’Flaherty, Pennant, Rao y Giesecke. Otros auto-
res, sugirieron su uso en infusión continua con alfentanil para obviar el uso de
relajantes musculares en la timectomía, con buenas condiciones de intubación,
mantenimiento anestésico, rápida recuperación y temprana extubación.
Se está de acuerdo con la administración de opioides, por el buen nivel de
analgesia posoperatoria que exhiben los pacientes, aunque autores como Baraka
mostró buenos resultados con los halogenados; sin embargo, publicó que la aso-
ciación de sevorane y cisatracurio produjeron tiempos de duración total del
bloqueo excesivamente prolongados.
Cordero y Parisi sugirieron, que deben utilizarse relajantes no despolarizantes
de acción corta o intermedia y evitar los de acción prolongada. Escoger prefe-
riblemente y en este orden mivacurio, atracurio o vecuronio. Las dosis a admi-
nistrar no deben superar 25 % de la dosis total calculada para cualquier paciente
sin esta afección. De utilizarse cisatracurio, se debe elegir dosis de 15 mg/kg
para obtener tiempos intermedios de bloqueo neuromuscular.
Siempre que sea posible se debe monitorizar la función neuromuscular, para
saber el grado y el momento de relajación muscular que tienen los pacientes.
Nunca se debe extubar, hasta que no se haya recuperado 75 % o más de la
altura de la sacudida inicial o cuando el cociente T4/T1 > 70 o precisar que en
ausencia de equipos de monitorización, el valor de las pruebas clínicas de recu-
peración de la fuerza muscular, así como la espirometría dentro de límites fisio-
lógicos.
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 Se concluye que resulta de extraordinaria importancia todo lo concerniente al
bloqueo neuromuscular y su recuperación en los pacientes miasténicos, pues
esta ocurre en cada paciente individualmente, tras la administración de agentes
bloqueadores competitivos, donde la variación individual en la farmacología de
estas drogas no permite predecir con exactitud sus efectos. Los métodos de
valoración corriente del grado de relajación y la administración de potentes
relajantes musculares, traen aparejados una innecesaria e inaceptable alta pro-
porción de pacientes con riesgos de curarización residual, al parecer infrecuen-
te con el uso de mivacurio. A continuación se propone un algoritmo con el cual
el anestesiólogo pueda tomar una conducta rápida y segura en este tipo de
pacientes (Fig.17.1).

Fig. 17.1. Propuesta de algoritmo para la conducta que se ha de seguir en los pacientes
miasténicos tributarios de tratamiento quirúrgico.

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 Consideraciones sobre la gestante
miasténica

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad de la placa motora del músculo

estriado, caracterizada por fatigabilidad fluctuante de algunos grupos muscula-
res. Es causada por autoanticuerpos que están dirigidos contra el receptor
colinérgico de los músculos esqueléticos, los que pueden ser detectados en 85 %
de los pacientes.
La prevalencia de la enfermedad es de 2 a 10 por 100 000 habitantes; sin
embargo hay que considerar que 65 a 70 % de los casos ocurre en mujeres,
particularmente mujeres jóvenes en edad fértil.
El curso de la MG durante el embarazo es impredecible. Se refiere que pue-
de no presentarse modificaciones en la sintomatología, disminuirse, desapare-
cer o empeorar los síntomas. En general, puede haber un empeoramiento de los
síntomas generalmente entre el primer y en el tercer trimestre.
En embarazadas con MG, se puede presentar miastenia neonatal transitoria
en 12 a 20 % de los recién nacidos. Recientemente se ha comunicado que la
MG está asociada con un incremento de las complicaciones durante el naci-
miento, existen en mayor riesgo de parto prematuro, rotura prematura de mem-
branas, mayor posibilidad de intervenciones y de morbimortalidad perinatal.
Los efectos de cada embarazo en una misma mujer con miastenia pueden
ser diferentes de uno a otro, y la interrupción del embarazo no altera el curso de
la recaída.
La MG se puede heredar como una enfermedad genética rara, los bebés que
nacen de madres con MG pueden adquirirla o también es posible que el trastor-
no se desarrolle espontáneamente más tarde durante la niñez.
Es muy importante para una mujer con MG ver a un obstetra en cuanto
sospeche que está embarazada. También su médico deberá estar informado tan
pronto como el embarazo se confirme.
No afecta el normal crecimiento y desarrollo del feto. Se ha descrito que el
cuidado prenatal para una mujer con miastenia gravis debe incluir: aumento del
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descanso, prevención y/o precoz tratamiento de cualquier enfermedad y conti-
nuar con la medicación anticolinesterásica habitual, aunque estas no deben ser
administradas por vía endovenosa. La MG puede conllevar a un nacimiento
prematuro; sin embargo, el comienzo y la duración del trabajo de parto no están
influenciados por la enfermedad, al igual que el útero, (compuesto por músculos
lisos) que no se afectará por el curso de la misma. Sin embargo, los músculos
voluntarios afectados por la MG pueden debilitarse durante un parto prolonga-
do. La medicación para los dolores de parto solo puede ser suministrada bajo
estricto control médico.
Estas pacientes, requieren un verdadero equipo de trabajo conformados por
neurólogos, obstetras y anestesiólogos, para conducir adecuadamente estos
pacientes.
Los relajantes musculares, usualmente utilizados durante la anestesia, pue-
den producir una prolongada debilidad muscular en estos pacientes. Al igual que
con toda mujer que no tenga MG, la anestesia puede o no, ser necesaria para
dar a luz. Si es pedida por ella, el anestesiólogo decidirá cual es la adecuada
para cada paciente.
Los cambios en los síntomas de la MG de la madre que ocurren durante su
primer embarazo pueden o no, ocurrir en futuros embarazos. Una cesárea es
realizada solamente cuando las condiciones lo requieran.
Amamantar a su hijo para una mujer miasténica, es posible siempre que se
tenga en cuenta la severidad de los síntomas. La razón principal por la cual, no
es recomendable consiste en la fatiga muscular que puede ser excesivamente
agotadora. No existe una relación directa entre el bebé que presenta esta con-
dición temporal y la duración o severidad de la MG de la madre.
En algunos recién nacidos se puede presentar la denominada miastenia
neonatal, que es una condición temporal de debilidad general del recién nacido
cuya madre padece MG. La incidencia de la MG neonatal es de 12 a 20 %. No
todos los hijos, de la misma madre, presentarán una MG neonatal.
Los anticuerpos anti AchR de la madre (anticuerpos involucrados en la des-
trucción de los receptores produciendo la debilidad muscular y posiblemente las
células productoras de anticuerpos pueden ser transferidas al feto durante el
embarazo). Hay una rápida desaparición de estos anticuerpos en bebes que no
desarrollan MG neonatal, mientras que persisten en los bebes que padecen MG
neonatal. También mientras estos bebés son diagnosticados como MG neonatal
pueden producir anticuerpos aún en el útero, que pueden o no ser del mismo tipo
de anticuerpos que la madre ha producido y transferido al niño. Eventualmente,
todos los anticuerpos desaparecen.
Los síntomas de MG neonatal pueden aparecer entre el nacimiento y hasta
aproximadamente diez días después del parto. La medicación anticolinesterásica
de la madre que paso al feto por la placenta puede demorar el comienzo de

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estos síntomas. La MG neonatal generalmente ocurre dentro de las primeras
24 a 48 h después del nacimiento y puede durar días o semanas. Es general-
mente autolimitado, con duración de 3 a 5 semanas, pero muy ocasionalmente
dura más.
Los síntomas en el bebé son llanto débil y debilidad del reflejo de succión, un
rostro sin expresión y posibles problemas respiratorios. El diagnóstico es confir-
mado por la inyección de una droga anticolinesterásica en dosis adecuadas,
controlando de cerca el mejoramiento de la fuerza.
El tratamiento de la MG neonatal consiste en suministrar pequeñas dosis de
un anticolinesterásico en determinadas horas, intensificar el cuidado de enfer-
mería y usar un respirador si la respiración es inadecuada. El desarrollo de una
MG neonatal es transitorio y no interfiere con el normal desarrollo del bebé.

Sintomatología
Cada niño puede experimentar los síntomas de la miastenia grave de una
forma diferente; sin embargo los síntomas más comunes pueden incluir:
1. Los bebés que padecen MG neonatal pueden ser débiles, con poco instinto
de succión y con dificultades respiratorias. Algunos bebés quizás necesiten
la asistencia de un respirador artificial si sus músculos respiratorios son
demasiado débiles como para respirar sin ayuda. A medida que los
anticuerpos maternos desaparecen con el tiempo, los síntomas disminuyen.
2. Los síntomas de la MG congénita pueden comenzar durante el primer año
de vida, con debilidad generalizada en los brazos y las piernas y retrasos en
las habilidades motoras como por ejemplo, gatear, sentarse y caminar. Los
bebés pueden tener dificultades para alimentarse y es posible que también
tengan párpados débiles y poco control de la cabeza.

Es posible que se presenten crisis de miastenia durante el embarazo. En

otras mujeres, el embarazo puede ocasionar la remisión de la enfermedad (au-
sencia total o parcial de los síntomas). Aparentemente, el embarazo no acelera
la progresión de la enfermedad.
Con frecuencia, las mujeres embarazadas que padecen MG sienten más debili-
dad y fatiga debido al aumento de peso y al esfuerzo que provoca el embarazo.
Algunas complicaciones del embarazo pueden ser más probables en mujeres
con MG. El trabajo de parto prematuro (antes de las 37 semanas de embarazo)
es más frecuente.
Se cree que los medicamentos anticolinesterásicos utilizados para tratar la
MG pueden provocar contracciones uterinas. El estrés que implica el trabajo de
parto aumenta las probabilidades de una crisis miasténica.

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 El alumbramiento del bebé puede ser más difícil en mujeres con MG. Si bien
la MG no afecta al trabajo de parto en sí (el útero es un músculo liso), es posible
que afecte a los músculos necesarios para pujar. Esto aumenta la probabilidad
de partos asistidos con fórceps y dispositivos de ventosa.
No se debe administrar sulfato de magnesio, a mujeres con MG, pues puede
inhibir las conexiones musculares y nerviosas y empeorar la debilidad muscular.
Entre 10 y 25 % de los niños nacidos de mujeres con MG puede padecer
miastenia grave neonatal. Esto ocurre cuando los anticuerpos que se desarro-
llan comúnmente en la MG llegan al feto a través de la placenta. Estos niños
pueden ser débiles, con un instinto de succión pobre y dificultad para respirar.
La MG neonatal suele ser transitoria, su duración es de solo unas pocas sema-
nas.
Las mujeres embarazadas que padecen MG deben ser controladas rigurosa-
mente. Generalmente las consultas prenatales deben ser más frecuentes. Pue-
den tener mayores posibilidades de un embarazo saludable si reciben cuidados
prenatales tempranos y trabajan conjuntamente con los profesionales de la sa-
lud en el control de la enfermedad.
El control del embarazo con miastenia grave puede incluir:
1. Adaptación del tipo y la dosificación de los medicamentos.
2. Evitar el estrés físico y emocional.
3. Control para la detección de signos de una crisis miasténica.
4. Ecografía: técnica de diagnóstico por imágenes que utiliza ondas sonoras de
alta frecuencia y una computadora para crear imágenes de vasos sanguí-
neos, tejidos y órganos. Las ecografías se utilizan para ver el funcionamien-
to de los órganos internos y para evaluar el flujo sanguíneo en los distintos
vasos con el fin de controlar el crecimiento y el desarrollo fetal.
5. Monitoreo fetal (para detectar signos de debilidad muscular que puedan
indicar MG en el feto).
6. Otros exámenes fetales que incluyen estudios del flujo con Doppler (para
controlar el flujo de sangre en el útero y el cordón umbilical).

La MG afecta de 10 a 20 % de los recién nacidos. Los síntomas se producen

desde pocas horas a varios días después del nacimiento y pueden persistir hasta
por tres meses, sin embargo 80 % presenta el cuadro en los primeros días.
El recién nacido que a la semana no ha presentado signos de MG, puede ser
dado de alta, pero hay que mantenerlo en observación más allá del período
neonatal. No existe correlación entre la severidad de la MG materna,
En embarazadas con MG, se puede presentar miastenia neonatal transitoria
en 12 a 20 % de los recién nacidos.
Recientemente se ha comunicado que la MG está asociada con un incre-
mento de las complicaciones durante el nacimiento, existiendo mayor riesgo de
186

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parto prematuro, rotura prematura de membranas, mayor posibilidad de inter-
venciones y de morbimortalidad perinatal.
La prevalencia de la enfermedad es de 2 por 100 000 habitantes; sin embar-
go, hay que considerar que 65 a 70% de los casos ocurre en mujeres, particular-
mente frecuente en mujeres jóvenes en edad fértil.
Daskalakis, Papageorgiou, Petrogiannis, Anatsaklis y Michalas, señalaron
que Osserman y Genkins observaron que en un tercio de los casos se producía
una exacerbación, en otro tercio no se producen cambios y en el tercio restante
se produce mejoría, situación que fue confirmada por otros autores.
Los efectos de cada embarazo en una misma mujer con miastenia pueden
diferir de uno a otro y la interrupción del embarazo no altera el curso de la
recaída.

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 Miastenia gravis en la infancia
La MG es un trastorno neuromuscular que provoca debilidad y fatigabilidad
de los músculos esqueléticos, debido a una disminución, de mecanismos
autoinmune de los receptores de acetilcolina de las uniones neuromusculares.
Como enfermedad, es infrecuente en la infancia y causan hipotonía o debili-
dad. A diferencia de la miastenia grave adquirida, no están originados por un
proceso autoinmune, faltando por lo tanto, los anticuerpos específicos
antirreceptor de la acetilcolina. Por la misma razón, no responden a tratamien-
tos inmunosupresores.
Son niños nacidos de madres no miasténicas y esto permite diferenciarlos de
la miastenia neonatal. Excepto el síndrome de los canales lentos, que rara vez
comienza en la edad pediátrica, siguen un patrón de herencia autosómico recesivo
con frecuentes antecedentes de consanguinidad. Los padres por lo tanto, no
están afectados, y es posible encontrar el mismo proceso en sus primos, con un
riesgo de repetición en los hermanos de 25 %. La mayoría presentan síntomas
al nacimiento o la desarrollan durante los primeros 2 años de vida. Ocasional-
mente originan incapacidad grave, en otros casos conllevan un pronóstico favo-
rable con síntomas no progresivos que tienden a mejorar con la edad.
Durante los últimos años se han caracterizado multitud de síndromes que se
definen por criterios clínicos, electrofisiológicos y morfológicos.
En los niños puede afectar principalmente los músculos craneales
extraoculares y después se puede generalizar, por tal motivo las manifestacio-
nes clínicas iniciales son ptosis palpebral y debilidad muscular que se acentúa
con el ejercicio y diplopía.
El defecto se produce porque los receptores de acetilcolina se reducen por
autoanticuerpos que son de tipo IgG principalmente. El defecto fisiopatológico
de la enfermedad está plenamente identificado en la porción postsináptica de la
unión neuromuscular.
Se ha planteado que en el timo existen las denominadas células mioides por
su semejanza antigénicas con las membranas musculares, por lo que se postula

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que los mecanismos de producción de autoanticuerpos están involucrados con
el mimetismo molecular. Otros de los mecanismos fisiopatológicos que se pos-
tulan son las infecciones virales y los factores genéticos relacionados con el
complejo mayor de histocompatibilidad tipo II.
En la infancia se presentan diferentes formas: neonatal, congénita, juvenil
(mediada inmunologicamente) e Inducida por drogas. Para otros se clasifican
en MG infanto-juvenil, MG neonatal transitoria y síndromes miasténicos congé-
nitos.

Síndromes miasténicos en la infancia

La unión neuromuscular comprende la región postsináptica del nervio termi-
nal, el espacio sináptico que contiene múltiples vesículas cargadas de acetilcolina
(Ach) y la placa terminal motora en cuya membrana se encuentran los recepto-
res de acetilcolina (RACh). La enzima acetilcolinesterasa (EACh) es la encar-
gada de hidrolizar la Ach tras la disociación del neurotransmisor con su receptor.
Una placa terminal contiene aproximadamente 50 millones de RACh; cada im-
pulso nervioso libera aproximadamente 60 vesículas de Ach y cada vesícula
contiene cerca de 10 000 moléculas de neurotransmisor. Esta cantidad es sufi-
ciente para activar 10 veces la cantidad necesaria de RACh para producir un
potencial de placa terminal completo, por ello se produce en el músculo una
respuesta propagada y de intensidad adecuada.
La alteración funcional de la unión neuromuscular origina el llamado síndro-
me miasténico, caracterizado clínicamente por una fatigabilidad anormal que se
manifiesta tras una actividad muscular mantenida y que mejora conl reposo.

Miastenia gravis infanto-juvenil

Los últimos estudios epidemiológicos han estimado una prevalencia de
14,2 casos por cada 100 000 habitantes. Alrededor de 4 % de todos los casos
comienzan antes de los 10 años y 24 % antes de los 20 años. Afecta en mayor
proporción al sexo femenino (5/1).
El inicio de los síntomas suele ser insidioso, a veces desencadenado por algún
proceso infeccioso o alérgico intercurrente. Los síntomas cardinales son la de-
bilidad muscular y la fatigabilidad. El aumento de la debilidad con la actividad
y de la mejoría con el reposo no siempre surge claramente en los niños pequeños.
La forma más característica de presentación es la ocular: ptosis palpebral uni
o bilateral, diplopía y estrabismo. La mayoría de los casos desarrollarán debili-
dad de otros grupos musculares afectando funciones como succión, deglución,

190

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fonación, respiración, músculos faciales y de extremidades, nuca, abdominales;
pero si la debilidad permanece limitada a los músculos oculares por más de
2 años las posibilidades de generalización son remotas. El curso de la enferme-
dad suele ser lentamente progresivo, con fluctuación y tendencia a las recaídas
y remisiones, aunque las remisiones prolongadas son infrecuentes y algunos
casos desarrollan debilidad marcada generalmente de la musculatura ocular sin
presentar fluctuaciones. En raras ocasiones puede instaurarse la debilidad mus-
cular en forma de crisis miasténica, con afectación de la musculatura bulbar y
necesidad de asistencia respiratoria.
En el examen clínico el paciente puede mostrar ptosis palpebral, con fre-
cuencia asimétrica y asociada con arrugas compensatorias en la frente,
oftalmoparesia, disminución de expresividad facial, disartria, dificultad a la
masticación y deglución y debilidad de miembros de predomonio proximal.

Diagnóstico
Clínico. Hay maniobras sencillas que permiten demostrar la debilidad de
algunos grupos musculares, como mantener la mirada hacia arriba para intensi-
ficar la ptosis palpebral, hacer contar, leer un párrafo prolongado y masticar
para fatigar los músculos del habla y masticación.
Anticuerpos anti-RACh. El porcentaje de positividad es de 50 % en los
pacientes con MG ocular y de 75 a 85 % en las formas generalizadas. El título
de anticuerpos no se correlaciona con la gravedad clínica, aunque con la mejo-
ría del paciente se observa una disminución de estas.
Farmacológico. Es un test utilizado para confirmar el diagnóstico de MG
y consiste en la inyección intravenosa de un anticolinesterásico, generalmente
cloruro de edrofonio (prueba del Tensilón), que tiene una duración de acción de
2 a 10 min en los cuales se puede observar una reversión transitoria de los
signos y síntomas. La dosis recomendada es de 0,15 mg/kg en < 30 kg y hasta
0,2 mg/kg en los mayores sin exceder la dosis de 10 mg. A veces es difícil
valorar la respuesta al edrofonio, sobre todo en lactantes en los que es aconse-
jable usar la vía intramuscular para valorar mejor esta respuesta (se incrementa
la dosis en 40 %). No es suficiente con que el paciente se sienta mejor, se debe
observar la mejoría de un síntoma.
La prueba de estimulación repetitiva (PER) es el prueba más utilizado, ob-
servándose una respuesta decremental a una frecuencia entre 2 y 5 Hz; se
considera positiva cuando la diferencia de amplitud entre el primer y quinto
potencial es mayor de 10 %.
La electromigrafía de fibra aislada es útil en situaciones diagnósticas difíci-
les, pero es una prueba más sofisticada y difícil de realizar en niños.

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Miastenia gravis neonatal transitoria
Se presenta en 10 a 15 % de los recién nacidos, hijos de madres con MG y es
debido a la transferencia transplacentaria de anticuerpos circulantes anti-RACh
de la madre al feto. La mayoría de las madres padecen MG generalizada pero
no hay correlación entre la gravedad clínica de la madre y la afectación del feto,
de hecho puede darse en hijos de madres en remisión. Tampoco parece haber
relación entre el título de anticuerpos materno y la afectación del recién nacido.
En la mayoría de los neonatos afectados los síntomas aparecen en las prime-
ras horas de vida, aunque pueden aparecer hasta el tercer o cuarto días. Pue-
den aparecer dificultad en la alimentación, debilidad generalizada e hipotonía,
dificultad respiratoria, llanto débil, debilidad facial y menos frecuentemente ptosis..
El diagnóstico puede confirmarse con el test del edrofonio o con un título
elevado de anticuerpos en la madre y el niño. Solo 20 % de los casos sintomáticos
requieren tratamiento con neostigmina 0,1 mg intramuscular o 1 mg vía oral. A
veces es necesario tratamiento de soporte ventilatorio o alimentación con SNG.
La mayoría de los casos se resuelven en 2 a 3 semanas, aunque ocasional-
mente pueden persistir más tiempo, sin riesgo de recurrencia ni posterior predis-
posición a padecer MG.
Se han descrito varios casos de afectación prenatal severa con artrogriposis,
hidramnios y muerte neonatal.

Síndromes miasténicos congénitos

Constituyen un grupo de trastornos de la TNM genéticamente de-terminados
en los que no existe alteración inmunológica. Aunque la mayoría presentan sín-
tomas al nacimiento, algunos pacientes pueden debutar en la infancia o incluso
en la vida adulta.
Generalmente presentan un patrón de herencia autosómico recesivo, con
frecuentes antecedentes de consanguinidad.
En los últimos años se han caracterizado multitud de síndromes definidos por
criterios clínicos, electrofisiológicos y morfológicos:
1. Defectos presinápticos.
2. Miastenia familiar infantil.
3. Deficiencia de acetilcolinesterasa.
4. Defectos postsinápticos.
5. Síndrome del canal lento.
6. Deficiencia del receptor colinérgico prolongado o corto tiempo de apertura
del canal, baja conductancia, mutación de subunidad y disminución de hen-
diduras secundarias.
7. Interacción anormal entre acetilcolina y receptor.
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 Miastenia familiar infantil. Es un trastorno AR que se inicia en el período
neonatal con hipotonía, problemas respiratorios y de alimentación asociados con
síntomas de fatiga o cansancio generalizado. La fiebre, infecciones o vómitos
pueden desencadenar una crisis miasténica. Los síntomas suelen mejorar con la
edad. Existe decremento con estimulación de 2 a 3 Hz. Tiene aceptable res-
puesta a los anticolinesterásicos.
Deficiencia de acetilcolinesterasa. Herencia AR con debilidad generali-
zada desde el nacimiento; intensa participación de la musculatura axial que
origina escoliosis grave. Característicamente aparece un potencial bifásico en
respuesta a un único estímulo (los potenciales de placa son muy prolongados).
La prueba del edrofonio es negativo, por tanto tienen nula respuesta a
anticolinesterásicos.
Síndrome del canal lento. Tiene una herencia AD. Los síntomas comien-
zan en la infancia o edad adulta, con compromiso más selectivo de los mss
periescapulares y cervicales con leve oftalmoparesia y curso más progresivo.
Presenta respuesta repetitiva a estímulo único. Los anticolinesterásicos pueden
empeorar la sintomatología.
Deficiencia congénita de receptores colinérgicos. Herencia AR con comien-
zo neonatal o infantil. Debilidad leve y difusa, con oftalmoparesia. Sigue un
curso benigno. Existe decremento a bajas frecuencias y los anticolinesterásicos
son eficaces.
El anestesiólogo pediátrico debe tener presente estos síntomas y signos que
se pueden presentar.

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 Reversión de los relajantes
musculares

El uso de los relajantes musculares y su reversión se encuentra ampliamente

difundido en la práctica anestesiológica; sin embargo la parálisis muscular pro-
ducida por dichas drogas no siempre pueden antagonizarse con seguridad
y ocurre en ocasiones, la reversión parcial y como consecuencia accidentes en
las salas de cuidados postanestésicos, que pueden ser fatales.
La reversión del bloqueo neuromuscular por drogas anticolinesterásicas es
dependiente de la labilidad de la acetilcolina para liberar los receptores ocupa-
dos por agentes relajantes musculares no despolarizantes.
Dentro de los anticolinesterásicos más utilizados se encuentran el edrofonio
o tensilon y el sulfato de neostigmina; pero su uso condicionan efectos
muscarínicos indeseables. Se señala como la complicación más temida la
recurarización parcial con la consiguiente parada respiratoria y el aumento de
su potencial letal. Basados en estos principios algunos autores recomiendan
realizar la descurarización siempre que se monitorice la función neuromuscular
de estos pacientes.
La respuesta a los relajantes musculares y su reversión dependen de fluctua-
ciones individuales en la farmacodinamia de estas drogas. Lunn describió que
de 10 a 17 % de las muertes anestésicas se relacionan con fallos respiratorios
durante el posoperatorio inmediato por reversión incompleta de estos relajantes,
mientras que Viby-Morgengen demostró lo frecuente que resulta encontrar sig-
nos de recurarización parcial en las salas de recuperación anestésica.
Prácticamente todos los signos clínicos, para evaluar el grado de bloqueo
neuromuscular, solo pueden obtenerse con la colaboración del paciente.
Durante la recuperación anestésica, se pueden valorar pruebas subjetivas
del grado de relajación, sin excluir los efectos residuales de otros fármacos
como narcóticos, hipnóticos y agentes inhalatorios, los cuales clínicamente pue-
den modificar su interpretación. Entre estas pruebas se encuentran la capaci-
dad de mantener elevada la cabeza durante cinco o más segundos, de generar
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una presión negativa sobre la vía respiratoria ocluida; sostener la mano fuerte-
mente; abrir y cerrar los ojos (la apertura de los ojos es un tétanos sostenido y el
párpado esta entre los primeros músculos afectados por los relajantes muscula-
res, ausencia de nistagmo y respiración suave sin jadeos ni movimientos brus-
cos torácicos.
La reversión del bloqueo neuromuscular por drogas anticolinesterásicas es
dependiente de la labilidad de la acetilcolina para liberar los receptores ocupa-
dos por agentes relajantes musculares no despolarizantes. Basados en estos
principios se recomienda realizar la descurarización siempre que se monitorice
la función neuromuscular de estos pacientes.
Jones, Parker y Hunter, recomiendan el sulfato de neostigmina a dosis de
1,25 mg precedidas de 0,5 mg de sulfato de atropina para evitar los efectos
muscarínicos, pues emplearon dosis diversas y obtuvieron igual grado de rever-
sión del bloqueo neuromuscular que al utilizar dosis de 5 mg y 2,5 mg respecti-
vamente; pero resultó insuficiente la dosis de 0,625 mg de sulfato de neostigmina.
La mayoría de los autores coinciden que al extubar los pacientes bajo
monitorización de la función neuromuscular, tienen un mayor margen de seguri-
dad y menos posibilidades de curarización residual.
Utilizando las dosis de relajantes medias recomendadas por la mayoría de los
autores, los valores de IR (25-75), al comparar el grupo que recibió pancuronio
con respecto a los grupos que recibieron vecuronio y atracurio fue de 30,77
± 1,5 min para el primero, mientras que para vecuronio fue de 8,46 ± 0,31 min
y para el atracurio 9,18 ± 1,24 min; estos resultados concuerdan con los de Miller.
Como consecuencia de este fenómeno, se puede citar los resultados de Bevan,
en el que encontró una disminución significativa de la altura de la sacudida con
el uso del pancuronio que contrastó con los valores, mucho mayores obtenidos
con el empleo de vecuronio y atracurio. En estos dos fármacos el IR encontra-
do fue de 8 a 10 min.
Fahey publicó un IR (25-75) de 38 min con dosis de 0,28 mg/kg de pancuronio.
En el caso del atracurio no parece haber relación con la dosis administrada. Así,
se encontró para una dosis de 0,6 mg/kg un IR entre 11 min y cuando utilizó
dosis de 0,5 mg/kg el IR fue de 10 min.
Se reconoce que el TDT varía de acuerdo con la dosis inicial administrada.
Así, se describió un TDT de 35 a 42 min, para dosis de 0,3 mg/kg y de hasta
76 min al duplicar la dosis de atracurio. Feldman planteó que el TDT puede
prolongarse hasta 65 ± 8,6 min, para el vecuronio, cuando se utilizan dosis de
0,25 mg/kg al usarlo en bolos o en infusión continua de 0,05 mg/kg/h y que el
empleo de infusión continua tanto de vecuronio como de atracurio en el pacien-
te tratado quirúrgicamente por cirugía ambulatoria destaca una rápida recupe-
ración del bloqueo. Estudios realizados en anestesia para cirugía cardiovascular
encontraron resultados similares.
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 Se debe descurarizar, cuando se puede monitorizar la función neuromuscular
y la recuperación de la altura de la sacudida alcance valores cercanos a 50 %
de su valor inicial, sobre todo cuando se utilizan fármacos de acción prolongada.
Solo se recomienda revertir cuando la altura de la sacudida es de 25 %, cuando
se administren relajantes musculares de acción corta o intermedia, pues el ries-
go de recurarización parcial se puede presentar, con las consiguientes compli-
caciones secundarias a la reversión y extubar cuando el cociente T4/T1 sea
mayor de 75 %.
Se detectó que los pacientes relajados con pancuronio mostraban valores de
contracción muscular por debajo de 70 %, al compararlos con la respuesta al
estímulo de pacientes relajados con vecuronio y atracurio.
Jones planteó la prolongación del bloqueo neuromuscular en dos de siete
pacientes con fallo renal, al utilizar vecuronio en infusión continua a dosis de
0,05 mg/kg/h, que tenían asociado al tratamiento metronidazol; sin embargo,
Miller señaló que el vecuronio puede utilizarse en pacientes con insuficiencia
renal crónica, sin que existiera diferencias significativas en su estudio en pa-
cientes con o sin fallo renal.
Al evaluar el uso de atracurio en pacientes portadores de distress respirato-
rio y fallo renal, que requirieron ser relajados, con velocidad de infusión de
0,6 mg/kg/h, la relajación fue adecuada en un período promedio de 90 h,
alcanzándose la recuperación espontánea en 38 min como promedio.
Yate, determinó los niveles plasmáticos máximos de laudanosina. Estos, es-
tuvieron en un rango de 1,9 a 5,1 µg/mL, muy por debajo del nivel tóxico señala-
do en perros que fue de 17 µg/min, al utilizar una velocidad de infusión de
0,76 mL/kg/hora, no fue necesario utilizar antagonistas farmacológicos.
Hughes, demostró que el atracurio era un agente selectivo, que no depende
de la función hepática o renal para la disipación de su efecto. Está diseñado
para sufrir una degradación espontánea a temperatura y pH fisiológico por un
mecanismo autodestructor denominado eliminación de Hofman y una
esterhidrólisis, química o enzimática, debido a que su estructura tiene un grupo
éster.
Algunos autores, recomiendan la descurarizacion, cuando la recuperación de
la altura de la sacudida alcance valores cercanos a 25 % de su valor inicial; sin
embargo, ellos encontraron recurarización parcial como complicaciones secun-
darias a la reversión del bloqueo, por lo cual se recalca no extubar los pacientes
hasta que la recuperación de la altura de la sacudida alcance valores cercanos
a 50 % de su valor inicial, sobretodo cuando se utiliza fármacos de acción
prolongada, cuando el cociente T4/T1 no sea mayor de 75 % o cuando el pacien-
te tenga 3 sacudidas o mas al estímulo eléctrico.
En ausencia de monitor de recobro muscular, se debe evaluar clínicamente la
recuperación. Esto es que el paciente tenga respiración espontánea, con volu-
men corriente y frecuencia respiratoria adecuada y pruebas positivas de recu-
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peración motora. Se debe evaluar si existe respuesta coherente, si existe res-
puesta al mando, si hay reacción al dolor, apertura palpebral completa, esfuerzo
tusígeno eficaz y si sostiene la cabeza por más de 6 s (Fig. 20.1).

Fig. 20.1. Recuperación clínica.

La monitorización de la recuperación muscular fue bien valorada por Chavin

y Lebravit, que compararon la respuesta del abductor del pulgar al estimular el
nervio cubital con la respuesta del diafragma al estimular el nervio frénico
y encontraron que la recuperación
del diafragma fue de 27 ± 8 min,
en contraposición con la recupera-
ción del abductor del pulgar que
ocurrió a los 41± 8 min.
La correlación clínica y de la re-
cuperación del bloqueo es muy im-
portante pues cuando la relación del
cociente T4/ T1 es de 0, existe un
bloqueo profundo. Cuando es < 0,4
existe imposibilidad para levantar
la cabeza. Cuando es < 0,6, man-
tienen la cabeza erguida 3 s. Tie-
nen la capacidad vital y la fuerza
inspiratoria disminuida. Cuando es
< 0,75 los pacientes pueden abrir
los ojos ampliamente, sacan la len-
gua, tienen reflejo tusígeno adecua- Fig. 20.2. Correlación clínica y del recobro de
do y mantienen la cabeza erguida la función neuromuscular.

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5 s, la relación T4/ T1 de 0,8: Correlación de capacidad vital y fuerza inspiratoria
normal. Cuando el cociente es de 0,9 existe debilitamiento función faríngea,
riesgo aspiración en caso de regurgitación y cuando equivale a 1, existe recobro
completo.
Obsérvese en la figura 20.2, cómo se correlaciona el recobro de la FNM, con
la capacidad vital y la fuerza inspiratoria.
El bloqueo neuromuscular y su recuperación ocurre en cada paciente indi-
vidualmente, tras la administración de agentes bloquea-dores competitivos
donde la variación individual en la farmacología de estas drogas, no permiten
predecir con exactitud sus efectos.
Los métodos de valoración corriente del grado de relajación y la administra-
ción de potentes relajantes musculares, traen aparejados una innecesaria e in-
aceptable alta proporción de pacientes con riesgos de curarización residual.
Para revertir un relajante muscular se debe valor su tiempo de duración, las
enfermedades asociadas del paciente, así como las dosis recomendadas para
prevenir las posibles complicaciones, algunas letales, durante el posoperatorio
inmediato.

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200

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 Sugamadex. Nuevo reversor
de los relajantes musculares

En la actualidad, se encuentra en investigación el Org 25969. Es una

ciclodextrina tipo gamma modificada, que se diseñó para revertir el bloqueo
neuromuscular profundo inducido por rocuronio. Su mecanismo de acción se
produce por su alta afinidad y gran selectividad para encapsular la molécula de
rocuronio. Una vez que se unen, el relajante muscular ya no puede producir
efecto (Fig. 21.1).

Fig. 21.1. Molécula de Sugamadex.

Imagen tomada de http://es.geocities. com/anestesiologiademere/sugamma-dex
_archivos/image002.

Su estructura tridimensional tiene un exterior hidrofílico (por sus grupos

hidroxilo) y un interior hidrofóbico, donde se acoplan las sustancias con las que
forman complejos mediante uniones no covalentes (encapsulación o quelación)
que permiten su estabilización, solubilidad y reducción de volatilidad.

201

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 Se consideran moléculas seguras, a pesar de que algunos autores hayan dis-
cutido su toxicidad hística y su carcinogenicidad. En administración endovenosa
no se metabolizan, no desencadenan respuesta inmune y son excretadas por vía
renal, por lo que son útiles como excipientes.
Sugamadex, C72 H104 O48 S8 Na8, per-6-(2-carboxyetiltio)-per-6-deoxy-ã-
ciclodextrina sódica (Fig. 21.2).
El Org 25969 y el relajante muscular capturado posteriormente son expulsa-
dos del organismo por vía renal. Las ciclodextrinas por sí mismas son inertes,
por lo tanto, no es posible que Org 25969 se asocie a efectos secundarios. Es
antagonista verdadero, que produce una rápida reversión y previene la
recurarización residual. Tiene pocos efectos hemodinámicas y ausencia de efec-
tos nicotínicos y muscarínicos.
Los estudios de fase I del Org 25969, demostraron que no es mas que un
agente selectivo de la unión neuromuscular (selective relaxant binding agent)),
con el que se puede lograr la reversión después de la administración de Esmeron®
en el curso de 3 min, independientemente de la profundidad del bloqueo y con
mínimos efectos adversos. Los estudios de fase II fueron diseñados para deter-
minar la dosis clínicamente apropiada y efectiva de Org 25969.

Fig. 21.2. Estructura química del Sugamadex.

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 El Org 25969, es una ciclodextrina, que se diseñó para revertir el bloqueo
neuromuscular profundo inducido por el rocuronio y unir la molécula de rocuronio
con alta afinidad y gran selectividad (proceso conocido como encapsulación).
Una vez unido, el relajante muscular ya no puede producir efecto. Org 25969
y el relajante muscular capturado posteriormente son expulsados del organismo
por vía renal. Las ciclodextrinas por sí mismas son inertes, por lo tanto, no es
posible que Org 25969 se asocie a efectos secundarios.
Es antagonista verdadero, que produce una rápida reversión rápida y previe-
ne la recurarización residual. Tiene pocos efectos hemodinámicas y ausencia
de efectos nicotínicos y muscarínicos.
Los estudios de fase I del Org 25969, demostraron que no es mas que un
agente selectivo de la unión neuromuscular, con el que se puede lograr la rever-
sión después de la administración de Esmeron® en el curso de 3 min, indepen-
dientemente de la profundidad del bloqueo y con mínimos efectos adversos. Los
estudios de fase II fueron diseñados para determinar la dosis clínicamente apro-
piada y efectiva de Org 25969.
La investigación 203 se diseñó para explorar la relación dosis-respuesta de
Org 25969 luego de BNM prolongado y profundo inducido con rocuronio en
30 pacientes, con duración anticipada de anestesia de más de 2,5 h. La dosis
inicial fue de 0,6 mg/kg de Esmeron con incrementos para lograr bloqueo pro-
fundo. Cuando se recuperó la FNM (T2) los pacientes fueron designados al
azar para recibir Org 25969. Dosis entre 0,5 y 6 mg/kg. Su recuperación fue
adecuada.
El estudio 210 fue diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de Org 25969.
Se registraron 42 pacientes adultos, con anestesia de más de 45 min de dura-
ción.
Recibieron dosis en bolo de intubación IV de Esmeron luego de inducción
con propofol. Para el mantenimiento de la anestesia, los sujetos fueron designa-
dos al azar para recibir propofol o sevoflurano. El análisis de regresión mostró
que el tiempo obtenido para la recuperación fue de 1,59 min. Org 25969 fue bien
tolerado. No hubo eventos adversos relativos al tratamiento, ni evidencia de
recurarización. Con la reaparición de T2, se administró 2 mg/kg de Org 25969
en bolo simple IV. La anestesia se mantuvo hasta la finalización de la cirugía.
La recuperación fue de 1 min y 50 s en pacientes mantenidos bajo propofol y de
1 minuto y 48 segundos para los pacientes con sevoflurano (rango predefinido
de equivalencia), sin que se observara recurarización.
Los investigadores continúan la búsqueda de relajantes musculares que cum-
plan con los preceptos de Karis y colaboradores. Es decir, que tengan un inicio
de acción y de duración total corto, de fácil reversibilidad, que no libere histamina
y que produzca estabilidad hemodinámica. Que satisfagan las necesidades de
203

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los anestesiólogos modernos, así como los requerimientos individuales, con
fármacos revertidores cada vez más eficaces y seguros.
Para revertir un relajante muscular se debe valorar su tiempo de duración,
las enfermedades asociadas del paciente, así como las dosis recomendadas
para prevenir las posibles complicaciones, algunas letales, durante el
posoperatorio inmediato; sin embargo, esta molécula solo revierte el rocuronio
y entonces ¿qué hacer con los otros?

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