CANDIDOZele

Candidozele acute pseudomembranoase sau muguet

 afecteză 5% nou născuţii

 10% pacienţii bătrâni, debili, spitalizaţi sau cu boli terminale.
In etiologia candidozelor acute pseudomembranoase mai sunt citate
 diabetul,  tumorile maligne,  malnutriţia. Aspect clinic
 placarde albe, cremoase, discrete, care pot conflua între ele cu localizare pe faţa dorsală şi marginile limbii,
palatul moale, gingii;
 aspectul acestor pseudomembrane este asemănător laptelui coagulat, ele fiind fragile, formate din celule
epiteliale descuamate, elemente fungice, celule inflamatorii, bacterii, fibrină;
 membranele pot fi înlăturate prin ştergere, după îndepărtarea lor rămâne o suprafaţă eritematoasă lucioasă,
cu puncte sângerânde şi sau eroziuni;
 la început leziunile sunt izolate, apoi confluează;
 în general leziunea nu este dureroasă;
 apare senzaţia de uscăciune a gurii, gust alterat, metalic şi în cazul prezenţei eroziunilor, apare durerea
asociată cu usturime în timpul masticaţiei şi la contactul cu alimente acide, dulciuri concentrate.
Această formă de candidoză răspunde foarte rapid şi bine la tratament
iar evoluţia bolii depinde de starea generală a organismului.

Candidozele acute atrofice

 sunt asociate cu administrarea antibioticelor cu spectru larg,

 pot apărea şi după administrarea corticosteroizilor sistemici topici
 medicamente imunosupresoare şi antineoplazice.
Prezinta sub două forme clinice:
• Forma difuză;
• Forma localizată (limitată sau parţială). Candidoza acută atrofică difuză prezintă următoarele
caractere clinice:
• mucoasa este congestionată;
• culoarea este roşie, vie;
• la nivelul mucoasei apar depozite mici, pseudomembrane.
• Simptomatologia este mai gravă decât în muguet datorită prezenţei inflamaţiei şi a eroziunilor
• Candidoza atrofică acută localizată (limitată, parţială)
• a. Glosita acută atrofică
Glosita acută atrofică apare după administrarea antibioticelor.
Aspect clinic
 Limba este netedă,
 congestivă,
 eritematoasă,
 lucioasă,
 depapilată pe zone extinse,
 aspect asemănător cu limba lăcuită din anemia pernicioasă sau feriprivă.

• G
b. Cheilita angulară interesează comisura bucală.
Aspect clinic
 Pe un fond eritematos apar fisuri, cruste şi eroziuni. Afecţiunea este secundară infecţiei bucale, atunci când
peste leziunile existente se grefează şi Candida albicans.
 Apariţia sa este favorizată de carenţa vitaminelor B2 şi B6,
 De umectarea plicii comisurale în ticuri sau de deficienţe de ocluzie.
 c. Candidoza palatului
Candidoza palatului este însoţită uneori de candidoza limbii, ca o leziune
în oglindă
Ea apare în cele 2/3 posterioare ale palatului dur şi în 1/3 anterioară
a vălului palatin.
Aspect clinic
Mucoasa este congestivă, eritematoasă, de culoare roşie-vie, şi
prezintă mici depozite cremoase.
d. Candidoza subprotetică
Aspect clinic
În formele acute de candidoză subprotetică, semnele funcţionale sunt
esenţiale, reprezentate de:
 uscăciune a mucoasei bucale,
 prurit,
 modificarea senzaţiilor gustative,  discomfort în purtarea protezelor.
Semne obiective
 eritem strălucitor al mucoasei,
 cu congestie uniformă, de aspect catifelat, pe care pot apărea  depozite albicioase care se detaşează.
Candidozele cronice 
Forme atrofice 
Forme hiperplazice.
Candidozele cronice atrofice
Candidozele subprotetice pot prezenta şi forme cronice, ele afectează 1
din 4 purtători de proteze, în special pacienţii trecuţi de 65 ani, mai
mult femeile decît bărbaţii.
Inflamaţia este difuză, eritematoasă, eritemul este marcat şi
desenează traseul protezei mobile, în special la proteza maxilară.
Mucoasa de sub placa protetică este subţiată, atrofică,
congestionată, culoare roşie, catifelată, uneori prezintă zone de
eroziune sau zone hiperplazice granulare, leziunea este cantonată
strict sub placa protetică, mucoasa vecină are aspect normal.
De cele mai multe ori aceste candidoze sunt cotate ca o alergie la
monomerul din acrilat, sau la colorant, dar în aceste cazuri
eritemul ar trebui să apară şi la nivelul mucoasei jugale.

Uneori micoza este asimptomatică, alteori pacienţii acuză uscăciune a

gurii, senzaţia de arsură, usturime.
În general apariţia candidozelor sub plăcile protetice este legată de proteze
vechi, prost adaptate pe câmpul protetic.
De aceea, cînd se diagnostichează candidoza sub placa protetică se controlează:
- starea protezei: supra sau subextansia;
- stabilitatea pe câmpul protetic ( deficitară de regulă) ceea ce duce la traumatizarea mucoasei câmpului protetic; -
gradul de lustruire al protezei, gradul de porozitate, gradul de igienă al protezei. Cheilita angulară cronică sau
perleşul este o afecţiune secundară altor infecţii candidozice bucale.
Clinic se caracterizează prin:
 eritem,
 fisuri,
 macerare şi inflamare a comisurii bucale, de unde, prin recoltare, la examenul micologic se evidenţiază
Candida albicans.
Uneori cheilita se poate extinde pe tot roşul buzelor şi tegumentul învecinat
dând cheilita candidozică.
• Cheilita candidozică
Candidoza cronică hiperplazică se caracterizează prin
leziuni de culoare albicioasă leucoplazice, aderente care se
întind pe arii mari.
Spre deosebire de forma pseudomembranoasă aceste
leziuni nu pot fi şterse nici prin acţiune energică.
Leziunile apar sub formă de placarde sau noduli, sunt
ferme, mai mult sau mai puţin reliefate, de culoare albă,
sau alb-gri, cu eritem înconjurător, de unde pot fi izolate
colonii de Candida albicans.
Localizarea şi întinderea leziunilor este variabilă, existând zone sugestive
precum:
- zona retrocomisurală unde leziunile apar sub formă de placarde cheratozice omogene sau pătate care par o
continuare pe mucoasă a cheilitei angulare existente, cu suprafaţa alb-gri, plană sau reliefată, uneori cu aspect
granular sau papilomatos;
- mucoasa de pe faţa dorsală a limbii, în 1/3 posterioară, când apare glosita mediană romboidală, de culoare roşie
spre roz în funcţie de gradul de cheratinizare, asimptomatică, uşor indurată la palpare. Există autori care consideră
această formă de glosită ca o anomalie de dezvoltare, totuşi marea majoritate a autorilor o consideră o infecţie
candidozică, după investigaţii microbiologice şi histologice.

Tratamentul local
a. Nistatin (Stamicin, Micostatin) suspensie, în aplicaţii pe leziunile mucoasei bucale sau pentru clătirea gurii.
Dozele sunt de 500.000 UI până la 3 milioane UI la copii şi 3-5 milioane UI la adulţi. Aplicaţiile se fac la 4-6 ore, ritm ce
trebuie respectat, timp de 7-10 zile în formele acute şi 2 săptămâni sau mai multe săptămîni în formele cronice.
Controlul eficienţei terapeutice se face prin dispariţia semnelor clinice şi examen micologic negativ al prelevatului
după 7 zile de la încetarea tratamentului;
b. Nistatin comprimate sau drajeuri masticabile care se ţin cât mai mult în gură, deoarece Nistatinul este un
antifungic de contact, care nu se absoarbe la nivelul intestinului;
c. Natamicina este un antifungic de contact, denumirea comercială Pimafucin, suspensie 1-2% aplicat pe
mucoasa bucală, 1-2 ml de 4 ori pe zi, timp de 7-10 zile în formele acute şi 2 săptămâni în cele cronice, nu necesită
precauţii.
Există şi unguent de Pimafucin 2% care se utilizează în micoze cutaneo-mucoase, stomatita angulară;
d. Clotrimazol şi Miconazol sunt mai puţin utilizate, se găsesc sub formă de gel (Dactarin-utilizat în leziunile
comisurale) şi pomade;
e. Amfotericină B sub formă de suspensii orale des utilizate, comprimate de supt, care au un gust neplăcut şi
pomadă (utilizat în cheilite angulare);
AFTELE BUCALE
d)
• Aspect clinic al leziunii aftoase
• Debutul are loc sub forma unei mici zone eritematoase insotita de senzatie de arsura sau usturime. Dupa 1214
ore, la nivelul respectiv apare o ulceratie cu aspect tipic. Prezinta un contur net, forma rotunjita sau ovalara,
marginile nereliefate, fundul plan acoperit cu depozite de fibrina alb-galbui. Imprejur prezinta un halou rosu
congestiv, iar mucoasa vecina este edematiata. Ulceratiile nu sunt precedate de vezicule sau bule, nu
sangereaza, nu se insotesc de stare febrila.
• Dimensiunile ulceratiilor sunt variabile, de la 2-3 mm la peste 10 mm diametru. Sunt dureroase si produc
tulburari functionale. Atunci cand apar la nivelul fundului de sac vestibular sau lingual, aftele pot prezenta un
aspect atipic “in fisura”.
• Localizarea in ordinea frecventei este: mucoasa labiala, jugala, marginile si fata inferioara a limbii, fundul de
sac vestibular, planseul bucal. Palatul moale si pilierii amigdalieni sunt sediile de predilectie, in special pentru
aftele majore. Nu apar pe gingia fixa si nici pe rosul de buza, acesta fiind un element de diagnostic diferential
cu ulceratiile herpetice. La palpare leziunea este supla, elastica in cazul leziunilor majore, nu prezinta
adenopatie satelita. Durata leziunilor este de 1-2 saptamani, iar vindecarea se face fara cicatrici.
• Evolutia leziunii se face in pusee mai rare sau mai dese, separate de intervale de timp variabile: saptamani,
luni, ani. Uneori, aceste intervale sunt foarte scurte, chiar de cateva zile, iar eruptiile se succed aproape
continuu. In aceasta situatie nu mai avea de-a face cu afte comune, ci cu aftoza bucala recidivanta.
• Forme clinice

a)Afte minore
Sunt forma clinica cea mai frecventa. Se caracterizeaza prin ulceratii rotund-ovalare, bine delimitate, de 4-8
mm diametru. Sunt dureroase, dureaza 7-10 zile, se vindeca fara cicatrici. b) Afte majore (maladia Sutton)
Pot aparea inca de la o varsta tanara, intereseaza cam 10% din pacientii cu afte. Leziunile au foarte des un
aspect atipic. Apar ca ulceratii de peste 1 cm diametru, cu aspect crateriform, cu contur in general neregulat, cu
marginile reliefate din cauza edemului de vecinatate. Sunt inconjurate de un halou congestiv, nu sangereaza, iar
fundul este acoperit de depozite de fibrina alb galbui sau alb cenusiu.
Pot aparea in diferite zone ale cavitatii bucale, cu precadere pe limba, palat, pilieri amigdalieni, mucoasa
labiala. Apar foarte rar pe planseul bucal sau la linia de reflexie cu mucoasa alveolara. Uneori sunt foarte
asemnatoare cu un carcinom in forma ulcerativa. Sunt in general unice, desi uneori pot coexista chiar 2-3 leziuni. Sunt
foarte dureroase, generand tulburari functionale importante, dar starea generala nu este afectata.
Pot dura saptamani sau chiar luni fara tendinta de vindecare spontana. Concomitent pot exista si afte minore.
O alta caracteristica importanta a acestor leziuni este faptul ca dupa vindecare pot da nastere uneori la
cicatrici retractile sau chiar mutilante ( pierderi de substanta, amputari de lueta).
Aftele majore atipice sunt leziuni relativ frecvent intalnite. Ele difera de aftele majore tipice prin faptul ca au
un contur neregulat, iar marginile nu sunt reliefate. Haloul congestiv este redus sau absent, fapt observat mai ales in
cazul pacientilor cu imunodeficiente (leucoze, HIV, iradieri etc.) Aspectul atipic apare si atunci cand o eruptie aftoase
se prelungeste in timp, devenind cronica. Ulceratiile pot conflua in leziuni policiclice cu aspect atipic.

c) Afte herpetiforme (sau afte miliare)

Apar la circa 10% din pacientii cu afte. Se caracterizeaza prin eruptii de mici ulceratii de 1-3 mm diametru,
grupate (de la 10 la 100 elemente), foarte dureroase, care dispar spontan dupa 1-2 saptamani. Sunt localizate de cele
mai multe ori pe mucoasa mobila sau pe fata ventrala a limbii. Spre deosebire de leziunile herpetice, nu sunt
precedate de vezicule si nu contin particule virale.
 • Aftele pot aparea si evolua in doua feluri: fie apar sporadic, la intervale mai mari sau mai mici de timp, fie
apar aproape continuu, o eruptie succedand altora, situatie in care suntem in fata a ceea ce se numeste aftoza
cronica recidivanta sau aftoza complexa.
• De asemenea, numarul de leziuni dintr-un puseu, mai mare sau mai mic, poate genera forme clinice mai mult
sau mai putin grave. Astfel, Boisnic si Tovaru 1991 au avansat ideea de aftoza acuta, ca o forma particulara de
manifestare a bolii. Este cazul eruptiilor intinse de leziuni aftoase, cel mai des de tip herpetiform sau minor, cu
debut brutal insotite de tulburari functionale importante si adinamie. Adenopatia este prezenta numai in
cazul suprainfectarii leziunii.

• Diagnostic diferential
• Se bazeaza invariabil pe istoric si aspectul clinic al leziunilor. Este foarte important sa fie eliminate cauzele
generale, in special in cazul leziunilor cu debut la varsta adulta.
1. Aftele minore – rareori pot fi confundate cu alte afectiuni de mucoasa. Trebuie diferentiate de ulceratiile
asemanatoare aftelor aparute in unele afectiuni generale (neutropenie ciclica, avitaminoze, anemii).
2. Aftele majore – trebuie diferentiate de:
• ulceratiile neoplazice aspect ulcero-proliferativ, fundul granular-sangerand, acoperit cu depozite necrotice alb
cenusiu, fetide, nu foarte dureroase, infiltrate-indurate, prost delimitate in profunzime, fara halou congestiv;
adenopatie prezenta.
• ulceratiile luetice: aspect mai curat, zone leucoplazice vecine mai putin dureroase, aspect nodular-ulcerat, fara
halou congestiv; adenopatie prezenta.
• ulceratiile tuberculoase mai intinse, mai superficiale, contur anfractuos – “zdrentuit”, suprafata granulara cu
depozite dispersate neregulat, putin dureroase; ademopatie prezenta
• aftele majore atipice de la pacientii cu imunodeficiente (HIV, leucoze acute, imunosupresie terapeutica). Au
un aspect mai aton, fara halou congestiv; deseori sunt infectate cu citomegalovirus.
• ulceratiile traumatice apar in special la nivelul marginilor limbii; cauzele pot fi usor decelate.
3. Aftele herpetiforme si aftoza acuta trebuie diferentiate de:
• eruptia herpetica primara – este insotita de alterarea starii generale, febra, adenopatie. Este precedata de
vezicule, intereseaza foarte des rosul de buza, gingiile si palatul dur prezinta ulceratii mici, grupate in
manunchiuri, care conflueaza in leziuni neregulate. Citologia exfoliativa evidentiaza celule modificate viral
prin efect citopatic, in timp ce in aftoza acuta citologia prezinta un aspect nespecific.
• herpangina – este de origine virala; se manifesta sub forma de eruptie de vezicule si ulceratii pe palatul moale
si istmul faringian. Poate fi precedata si insotita de stare generala alterata, febra, dureri abdominale si greturi.
Eruptia nu intereseaza zonele anterioare ale cavitatii bucale.
• eritemul polimorf – genereaza leziuni ulcerativ buloase acute, sangerande, simetrice, pe un fond intens
congestiv, dispuse mai frecvent in zonele anterioare ale cavitatii bucale si pe rosul de buza.

I. Prima linie terapeutica

a) Creme, geluri si unguente topice – vor contine corticoizi de potenta mare, cum sunt Triamcinolonul,
fluocinocidul sau clobetazolul, inglobati in adezivi de mucoasa cum sunt Orabase si isobutil-cianoacrilatul. Preparatele
vor fi aplicate pe leziuni de 3-4 ori pe zi, pana la ameliorarea simptomatologiei, dar nu mai mult de 2 saptamani.
Utilizarea lor indelungata favorizeaza aparitia candidozei bucale.
b) Bai de gura si solutii pentru clatit – pot fi folosite singure sau in asociere cu preparatele topice. Sunt indicate
in leziunile intinse din formele acute sau in leziunile plasate in zonele greu accesibile, cum sunt baza limbii, palatul sau
amigdalele. Au fost recomandate dexametazona (0,5 mg la 5 ml) in ape de gura, in asociere cu anestezice topice,
antibiotice si antifungice.
c) Tetraciclina – se foloseste in asociere cu un corticoid si cu un antifungic in ape de gura compuse (ex.
Triamcinolon acetonid 50 mg, tetraciclina suspensie 2,5 g, nistatin 500.000-1.000.000 U in 100 ml de apa
cloroformata). Pacientul clateste aproximativ 3-4 minute de 3-4 ori pe zi.
d) Antisepticele – se recomanda clorhexidina, solutie apoasa 0,05%-0,2% sau in preparate standardizate:
Listerina, Hextril, Corsodil, Plack-out, conform instructiunilor insotitoare.
e) Evitarea alimentelor, bauturilor sau substantelor producatoare de afte, cum ar fi lauril-sulfatul de sodiu, un
detergent folosit curent in pastele de dinti, cunoscut ca generator de afte.
f) Antiinflamatoarele: acidul salicilic poate fi folosit in clatiri bucale de 4 ori pe zi, inaintea meselor. Se foloseste
o tableta de aspirina efervescenta de 500 mg la ½ pahar cu apa. De asemenea, se pot folosi preparatele pe baza de
musetel.
g) Anestezicele locale: xilocaina 0,5%-2% se poate folosi in bai de gura sau se adauga in formulele magistrale
compozite.
h) Cauterizarea leziunilor aftoase – se foloseste nitratul de Ag 20-30% sau acidul tricloceratic (solutie 10-15%) in
atingeri stricte ale ulceratiilor, dupa uscarea prealabila a mucoasei. Se face o aplicatie pe timp de 3-5 zile.
Cauterizarile, atat chimice, cat si cu laser sau cu electrocauterul, au ca scop transformarea aftei in plaga, care astfel se
va vindeca mai repede.

•
• Sindromul Behcet
• Sindromul Behcet (SB) este o afectiune complexa, multisistemica. El se caracterizeaza clinic prin triada:
ulceratii orale, genitale si uveita. Este mai frecevent intalnit in Turcia si Japonia, la adultii tineri de sex
masculin.
• •
• Aspect clinic
• Sindromul Behcet are o evolutie cronica, ce afecteaza mai multe organe, iar uneori poate pune viata in pericol.
• Tabloul clinic este complet la aproximativ 15 luni de la debutul simptomatologiei. Multiple semne si simptome
nespecifice, care pot avea un caracter recidivant, pot preceda debutul ulceratiilor orale cu 6 luni pana la 5 ani.
Acestea pot fi stare generala alterata, apatie, anorexie, pierdere in greutate, transpiratii profuze (variatii de
temperatura), limfadenopatie.
• Leziunile bucale: stomatita aftoasa recidivanta, intalnita in 90-100% din cazuri. Este cea mai frecventa
manifestare din SB si de obicei prima aparuta. Se prezinta clinic ca afte minore cu caracter recidivant si
topografie caracteristica aftelor. Se mai poate observa si eritem al mucoasei orale. Totusi, doar o mica parte
din pacientii cu afte recidivante vor dezvolta un SB. Nu se poate stabili care dintre ei vor face SB si cand va
surveni tranzitia.
• Genital: ulceratii dureroase, recidivante, care tind sa se vindece cu cicatrici. Se intalnesc in 64-88% din cazurile
de SB. Ulceratiile genitale sunt mai frecvente si de dimensiuni mai mari la femeile cu SB si se aseamana clinic
cu cele din cavitatea bucala. La barbati sunt mai frecvent localizate pe scrot si penis si la ambele sexe pot fi
localizate perianal.
• Leziuni oculare: sunt intalnite la circa 70% din pacienti si in general apar dupa ulceratiile orale. In 10% din
cazuri, inflamatia intraoculara este simptomul initial de prezentare si rareori pot sa nu fie insotite de ulceratii
orale. Cea mai frecventa manifestare oculara este iridociclita. Alte manifestari pot fi: uveita,
uveita+conjuctivita (la debut), vasculita retiniana (uveita posterioara), atrofia optica. Ulceratiile conjunctivale
sunt rare. De obicei sunt afectati ambii ochi, desi a fost descrisa si afectare unioculara la 6% din pacienti.
• Leziunile cutanate apar la 60% din pacienti si pot fi de mai multe tipuri: eritem nodos, pustule si
papulopustule, noduli acneiformi. Dupa venopunctie, la anumiti pacienti apar pustule (test de patergie);
acesta este considerat a fi caracteristic pentru SB
• Leziunile din SNC: sunt de obicei in parenchim si sunt date de inflamatia venelor mici si se manifesta clinic ca
disfunctie focala sau diseminata a SNC. Sunt de obicei subtentoriale si include: meningoencefalita, infarctul
cerebral, psihoze, paralizii de nervi cranieni, semi- sau tetrapareza. Leziunile neparenchimatoase afecteaza
venele mari si pot duce la tromboza de sinus dural si hipertensiune intracraniana. Evolutia clinica, tratamentul
si prognosticul acestor doua forme majore sunt diferite.
• Articulatiile, epididimul, inima, tractul intestinal, sistemul vascular, ca si multe alte sisteme pot fi afectate.
Tromboza de vene mari (sau de vena cava inferioara si sinus venos) pot pune viata pacientului in pericol.
• •
• .
Diagnostic diferential pentru sindromul oculo-muco-cutanat:
• Eritem polimorf: eroziuni si leziuni in tinta (target)
• Pemfigoid (bule si eroziuni) • Pemfigus (eroziuni si bule flasce)
• Herpes simplex etc.
• Tratament
• Au fost incercate multiple tratamente, in special in cazurile cu afectare multisistemica. Dintre acestea amintim
urmatoarele: corticoterapia sistemica (in perioadele de acutizare), azatioprina, colchicina, ciclosporina si
tacrolimus etc.
• Leziunile orale se trateaza simptomatic, ca o stomatita acuta recidivanta. Corticoizii utilizati topic reprezinta
terapia de electie.