Tratamiento terapéutico kinésico

a través de técnicas
reeducativas vasculares en
pacientes que padecen
trombosis venosa profunda

Publicado el 09/05/2011 por efisioterapia.

Meléndez Valenzuela, Javiera del Pilar

Licenciada en vendaje neuromuscularlogía
Kinesióloga

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en el

interior de las venas del sistema venoso profundo, en que el 90% se
originan en las extremidades inferiores (EEII); es un proceso frecuente
que causa complicaciones como el Síndrome Postflebítico (SPF) o
Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), que puede ser mortal.

La evolución de nuestros conocimientos fisiopatológicos en materia de

patología venosa de las extremidades, la contribución de nuevos
tratamientos médicos y quirúrgicos, el desarrollo de las exploraciones
funcionales vasculares y por el aumento de esta patología venosa en los
últimos años, refuerzan el interés de técnicas reeducativas vasculares
que se muestran indispensables para la obtención de un resultado
terapéutico óptimo.

Palabras claves: Trombosis Venosa Profunda, Técnicas Reeducativas

Vasculares.

ABSTRACT

Deep vein thrombosis(DVT)isthe formationof athrombuswithinthe veinsof

thedeep venous system,where 90%originate inthelower extremities (lower
limbs),a process oftencausescomplicationslikepostphlebitic
syndrome(PFS)orpulmonary thromboembolism(PTE),which canbe fatal.

Theevolutionof ourpathophysiologicalknowledgeonextremityvenous
disease,the contribution of newmedical and surgical
treatments,thedevelopmentofvascular functional explorationsand
theincreaseof thevenous diseasein recent years, reinforcingthe
interestofreeducationtechniquesvascularshownessentialfor
obtainingoptimaltherapeutic outcome.

Keywords:Deep VeinThrombosis,Vascularre-educationtechniques.

INTRODUCCIÓN
Las afecciones propias del sistema venoso y las alteraciones musculares
conllevan a una disminución de la fuerza de contracción, y por lo tanto,
se evidencia una pérdida y/o disminución de la fuerza impulsora de la
sangre venosa. Las bombas impulso-aspirativas de las extremidades
inferiores (BIAS) conformadas por aquellas estructuras circunvecinas a
un segmento venoso son las responsables de generar durante el
movimiento impulsos sanguíneos eficientes garantizando el retorno
venoso. Los componentes óseos, musculares y ligamentosos de las
bombas son los responsables de producir un movimiento eficaz, basta la
alteración de uno de ellos para que el sistema se torne insuficiente.

Muchas publicaciones internacionales, de autores españoles y franceses,

como Casillas J. M., Dulieu V., Ader P., Coget P. y Didier J. P.;en La
Enciclopedia Médico-Quirúrgica en “El Savier”, han descrito que esta
insuficiencia venosa está relacionada con los cambios en los estilos de
vida de las personas (sedentarismo, stress, dieta, etc.), afectando con
mayor proporción a la población mayor de 40 años, además se ha
demostrado que es la sexta causa de incapacidad laboral entre la clase
trabajadora, por lo que resulta ser una de las enfermedades más
costosas tanto a nivel empresarial como de salud pública y privada, sin
tener en cuenta en el transcurso de los años la causa directa del
aumento de esta y tomar las medidas necesarias para estas patologías.

MARCO TEORICO
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Definición
LaTVP(trombo: coágulo +osis: proceso patológico) se debe a la
formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación
venosa profunda. Por lo general se inicia en las venas profundas de las
piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia),
pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego
fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar.
Si bien existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales
como extremidades superiores (EESS), éstas son menos frecuentes. La
TVP es una patología frecuente, que puede desarrollarse en forma
subclínica o debutar como un cuadro agudo de edema, congestión y
dolor de una extremidad, a veces invalidante.

Incidencia
La incidencia y mortalidad exacta en Chile se desconoce, debidas
principalmente a que el diagnóstico clínico es poco confiable, muchos
eventos son asintomáticos, las medidas profilácticas son variadas y de
efectos variados, y la certificación de muerte en los casos de sospecha
es poco acuciosa. La incidencia anual estimada de TVP en la población
general es 1-2/1000 habitantes. Incluso cuando se trata correctamente,
1-8% de los pacientes desarrollan un Trombo Embolismo Pulmonar
(TEP), frecuentemente mortal, mientras que hasta 40% de los pacientes
desarrollarán un Síndrome Postflebítico (SPF) y 4% hipertensión
pulmonar tromboembólica (HPT). En los países occidentales,
particularmente los más industrializados, la prevalencia fluctúa entre el
20 y 60%. En Latinoamérica, los valores disminuyen considerablemente.
En México, entre el 10 a 12% de la población presenta problemas
varicosos y en el resto del continente la prevalencia es entre un 10 a 20
%.
 Reseña fisiológica TVP
El sistema venoso de las extremidades está formado por una red
profunda que drena el 90 % del volumen sanguíneo de retorno, mientras
que del porcentaje restante se encarga la red venosa superficial,
constituida esencialmente, a nivel de las EEII, por las venas safenas
interna y externa y por sus afluentes respectivos. Recordemos
simplemente que la red profunda está formada por venas satélites de las
arterias que circulan en la misma vaina musculoaponeurótica
inextensible. El sistema anastomótico entre la red superficial y la
profunda es muy rico, con grandes variaciones, estando esencialmente
constituido por el sistema de las perforantes. La pared venosa incluye
tres túnicas:

 La íntima, constituida por células endoteliales, punto de partida de las

válvulas, verdaderos repliegues endoteliales cuya concavidad se orienta
hacia el corazón;
 La media, rica en células musculares y fibras elásticas cubiertas por una
trama de tejido conjuntivo;
 La adventicia, en la posición más externa, de naturaleza esencialmente
conjuntiva, en la que circula una red linfática, los nervios aferentes así
como los vasa vasorum .

Bombas impulso-aspirativas (BIAS)

Definición
Son aquellas estructuras circunvecinas al sistema venoso profundo de
las extremidades inferiores que tienen por objetivo impulsar la sangre
venosa en forma direccional al corazón aplicando durante la marcha
sobre un segmento venoso valvulado una fuerza que tiene por resultado
una compresión extrínseca rítmica que genera impulsos centrípetos y
aspira el contenido sanguíneo anterógrado hacia el punto de aplicación
de la fuerza impulsora.

Funcionalismo
1. La puesta en acción de las bombas impulso-aspirativas está dada por
el movimiento de la dinámica de la marcha.

2. Los componentes musculares y tendinosos generan la compresión

extrínseca de un componente venoso valvulado.

3. La compresión extrínseca es intermitente y depende del ritmo de la

deambulación.
 4. La primera resultante de esta compresión es el desplazamiento de
parte del contenido de la columna de sangre venosa y esto se traduce
por un impulso velocinético y volumétrico direccional: Fase impulsora.
5. La segunda resultante es la disminución de la presión local en la zona
que fue comprimida generando un gradiente de presión diferencial con
respecto a las cámaras anterógradas. Esto genera una aspiración que
llena la cámara nuevamente: Fase aspirativa.
Clasificación
a)Bomba Plantar.

b) Bomba Hallux perónea.

c) Bomba de la Articulación Tibioastragalina.

d) Bomba muscular Sóleo- Gemelar.

e)Bomba articular Poplítea.

f) Bomba muscular de los Cuádriceps.

Fisiopatología TVP
La fisiopatología de la TVP se resume mediante la Triada de Virchow:

1. Estasis venosa: Asociada a la permanencia prolongada de pie o sentado,

siendo más frecuente en personas sedentarias y obesas, en pacientes
postrados, como en enfermedades graves, traumatismos o
postoperatorios. En los pacientes quirúrgicos, el riesgo comienza, durante
la inducción anestésica debido a los efectos hemodinámicos que producen
desde la disminución del gasto cardíaco hasta la venodilatación y
desaparición de los mecanismos de la bomba muscular.
2. Coagulopatías o estados de hipercoagulabilidad: Donde el sistema de
coagulación está alterado incluyen enfermedades neoplásicas, embarazo y
diferentes terapias hormonales. En estos casos se produce un aumento del
fibrinógeno y de algunos factores de la coagulación (VII, VIII, IX y X).
Algunas patológica cursan con déficit en los inhibidores de la coagulación
(proteínas C y S anti-trombina III), favoreciendo los procesos trombóticos.
3. Lesiones endoteliales: Activan las vías intrínsecas y extrínsecas de la
coagulación. Se favorece la adhesividad e las plaquetas, con la liberación
de sustancias capaces de estimular la coagulación en contacto con el
colágeno subendotelial. Esto altera el equilibrio entre factores agregantes y
antiagregantes, desapareciendo los factores sistema fibrinolítico, como
sucede en los traumatismos, vías centrales y marcapasos. Además existen
zonas turbulentas en el árbol venoso que facilitan la formación de un
trombo, tales como los senos valvulares.

Factores de Riesgo para TVP

Mayores
• Fractura de pelvis o miembros inferiores.

• Reemplazo de cadera o rodilla.

• Cirugía general mayor.

• Trauma mayor.

• Lesiones de la médula espinal.

Moderados
• Artroscopia de rodilla.

• Patología venosa ventral.

• Insuficiencia cardíaca o respiratoria.

• Terapia de reemplazo hormonal.

• Stroke con secuela de parálisis.

• Cáncer.

• Uso de anticonceptivos hormonales.

• Embarazo/post-parto.

• Tromboembolismo previo.

• Trombofilia.

Menores
• Reposo en cama mayor de 3 días.
• Inmovilidad en posición sentada.

• Edad avanzada.

• Cirugía laparoscópica.

• Obesidad.

• Embarazo.

• Síndrome varicoso.

Diagnóstico de TVP
Los motivos iniciales de consulta son variados: Sensación de pesadez de
las extremidades inferiores asociada al ortostatismo, propensión a la
fatiga, parestesias, calambres que aparecen con la marcha o en reposo,
edema maleolar. En ocasiones, se trata de un problema puramente
estético que preocupa al paciente o se lleva a cabo el estudio con
ocasión de una complicación (úlcera, eccema, trombosis superficial).

La TVP puede producir dolor local, linfedema y rubicundez, en menor o

mayor proporción impotencia funcional, como puede no dar síntomas.
Podemos enumerar la clínica en:
• Linfedema de miembro localizado o desde la raíz, con aumento del
diámetro.

• Rubicundez
• Dolor
• Signo de Homans positivo
• Presencia de Factores de Riesgo

Los síntomas y signos clínicos dependen de:

1. La severidad de la trombosis (grado de oclusión, parcial o total).

2. La presencia o no de vasos colaterales.

3. La localización de la trombosis.
4. La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamación.

5. La condición clínica general del paciente.

Prevención de la enfermedad tromboembólica

La finalidad de esta prevención es ambiciosa ya que se dirige a reducir la
frecuencia del SPF así como la morbilidad y la mortalidad debidas a TEP.
La aplicación de las técnicas físicas está casi siempre asociada a un
tratamiento medicamentoso anticoagulante.

Tratamiento con Anticoagulante Oral (ACO)

Es el tratamiento de elección. Reduce la incidencia de TEP, del SPF y la
recurrencia de la TVP. El tratamiento con ACO ha de iniciarse con
heparina en todo paciente en el que se sospeche TVP hasta que el
diagnostico sea excluido por pruebas de imagen. Tradicionalmente el
tratamiento se iniciaba con heparina no fraccionada (HNF) en infusión
intravenosa continua, pero la administración subcutánea es igual de
eficaz. La monitorización de la terapia anticoagulante con HNF se realiza
mediante el Tiempo de tromboplastina Parcial Activada (TTPA).El
objetivo de la administración de HNF es conseguir un TTPA 1.5 – 2.5
veces superior al control.

El fracaso de lograr un TTPA terapéutico a las 24 horas del inicio del

tratamiento se asocia con una probabilidad de recurrencia de
tromboembolismo. Habitualmente se inicia la heparinización
administrando una dosis de carga ajustada al peso del paciente, y
posteriormente se ajusta la dosis de mantenimiento en función del TTPA,
que se mide a las 6 horas del comienzo del tratamiento y 6 horas
después de cada cambio de dosis. El TTPA se mide cada 24 horas hasta
que se obtengan dos resultados consecutivos dentro del rango
terapéutico. La terapia anticoagulante de mantenimiento ha de realizarse
con ACO como Acenocumarol o Warfarina, su administración ha de
comenzar el 1° día del tratamiento, tras la dosis de de carga de HNF o
heparinas de bajo peso molecular (HBPM), tan seguras y eficientes como
las HNF. Dado que los ACO tardan 72 horas en actuar, se debe
mantener durante unos días el solapamiento entre la HNF/HBPM y los
ACO. Se retira la heparina cuando la Razón Normalizada Institucional
(INR) sea mayor de 2 durante 2 días consecutivos. El INR diana de
tratamiento con ACO es 2.5 (entre 2 y 3) para un primer episodio de TVP.
La duración del tratamiento ha de ser de 3 meses por lo menos.
 Papel de la reeducación
La rehabilitación de la enfermedad venosa impone un enfoque global del
pacienteque tenga en cuenta, en particular, las alteraciones metabólicas
eventuales y las anomalías cardiorrespiratorias que dificultan
eventualmente el retorno venoso. Debe buscarse sistemáticamente la
afección ortopédica de las extremidades inferiores que limita la función
articular de la cadera, de la rodilla o del pie, tal como las alteraciones del
apoyo plantar. Se recuerda también la frecuencia de la intrincación de
alteraciones arteriales y/o linfáticas con la patología venosa, así como el
carácter agravante de una neuropatía de las extremidades inferiores de
cualquier etiología.

Tener en cuenta la vertiente física del tratamiento de la enfermedad

venosa no debe limitarse a proporcionar una lista que incluya las
principales normas de higiene de vida o algunos consejos de motivación
con relación a la marcha regular. Por el contrario, es preciso proponer un
verdadero programa reeducativo claramente detallado y basado en los
datos clínicos y paraclínicos. Lo más frecuente es que los medios del
tratamiento reeducativo estén asociados con diversas técnicas.

Técnicas de reeducación
La indicación de las técnicas físicas se evaluará cada vez en función del
riesgo global de TVP y del tipo de tratamiento anticoagulante asociado:

 Kinesiterapia activa (Cinesiterapia):

Esta kinesiterapia analítica se efectuará alternativamente en

clinostatismo y en ortostatismo de forma que se estimule la
vasomotricidad. Se basa en primer lugar en la verticalización y en la
reanudación de la marcha (si es posible con apoyo) precoces. Se
asociará el trabajo analítico, centrado en la musculatura crural:
movimientos de flexión-extensión, eversión-inversión de los pies,
asociados a la elevación de las extremidades inferiores. Estos
movimientos deben ser repetidos en series, en sinergia con ejercicios
respiratorios que estimulen de forma amplia y lenta el par diafragma-
banda abdominal. Las sesiones deben repetirse durante la jornada,
siendo deseable la educación del paciente para que se haga cargo él
mismo.

 Compresión neumática intermitente o estimulación eléctrica:

 Pueden proponerse en los casos en los que no puede llevarse a cabo el
trabajo muscular activo (alteraciones de la conciencia, parálisis central,
etc.). Por lo que respecta a la estimulación eléctrica externa, utiliza
habitualmente corrientes excitomotoras de baja frecuencia en el tríceps
sural, de forma bilateral, mediante sesiones de 20 a 30 minutos dos
veces al día.

 Contención elástica:

Está siempre indicada sea cual sea el estadio de la enfermedad venosa.

La eficacia de esta contención es directa sobre la red venosa superficial
con aumento de la presión parietal. La reducción del edema permite la
mejora de los intercambios entre el sector sanguíneo y el medio
extravascular a nivel de la unidad microcirculatoria. La prescripción de
una media de contención debe ser precisa, resultando deseable la
colaboración con un comerciante especializado. La amplia variedad en el
tipo de mallas y en su colorido permite actualmente satisfacer las
exigencias estéticas. Existen cuatro clases de medias en función de la
fuerza de contención:

 Clase 1 (10-15 mmHg): Enfermedad venosa inicial (pesadez en las

piernas), várices mínimas, prevención en un contexto profesional
favorecedor (posición de pie prolongada); En ausencia de enfermedad
venosa preexistente, la media baja de clase 1 resulta suficiente, a
condición de que esté bien adaptada a la morfología del individuo.
 Clase 2 (15-20 mmHg): Enfermedad venosa moderada con edema
vespertino simple, várices sin complicación cutánea, tras escleroterapia o
tratamiento quirúrgico;
 Clase 3 (20-35 mmHg): Enfermedad venosa crónica, varicosis con
alteraciones cutáneas, síndrome postrombótico, hipodermatitis
estabilizada;
 Clase 4 (superior a 35 mmHg): Reservada a las enfermedades venosas
severas complicadas con linfedema.

 Consejos de higiene de vida:

Recomendaciones en el LINFEDEMA

 En el aseo personal:
 1. Lavar diariamente la piel con jabones no irritantes y secar
adecuadamente poniendo especial atención en los pliegues y espacios
interdigitales.

2. Utilizar cremas hidratantes con un pequeño masaje (sin apretar) para

evitar que la piel se agriete.

3. Evitar la depilación que arranque el folículo piloso o cuando irrite la

4. Evitar los baños de agua muy caliente o muy fría.

5. Evitar las saunas.

6. Evitar objetos y ropa compresivos en el miembro afecto.

 En trabajos domésticos:

1. Evitar quemaduras.

2. Evitar sobreesfuerzos físicos y posturas forzadas.

 En la alimentación:

1. Evitar el sobrepeso y limitar la ingesta de sal.

2. Tener una alimentación preferiblemente pobre en grasas animales.

 Otros:

1. Mantener higiene tras contacto con animales.

2. Evitar picaduras de insectos.

3. No se deben llevar zapatos estrechos ni tacones.

4. Evitar los cierres apretados; sólo debe usar zapatos cómodos.

5. Nunca ir descalzo.

6. Tener el máximo cuidado para evitar heridas e infecciones.

 7. En tiempo frío llevar calcetines calientes.

8. No se recomienda la calefacción “de pavimento”, es decir, por el suelo

en la vivienda.

 Debe consultar a su médico ante la presencia de:

1. Lesiones entre los dedos del pie.

2. Uñas quebradizas.
3. Alteraciones de la piel.
4. En caso de infección.

Expectativas
La mayoría de las trombosis venosas profundas desaparecen sin
dificultad, sin embargo hay un riesgo de recurrencia y algunos pacientes
pueden desarrollar algún dolor e inflamación crónicos en la pierna,
conocido como SPF. El TEP es poco común cuando la TVP se trata
adecuadamente, pero puede ocurrir y puede ser potencialmente mortal.

Linfedema
Generalidades y diagnóstico del linfedema
El linfedema se define como un aumento anormal de líquido rico en
proteínas en el espacio intersticial debido a una alteración de la
capacidad de transporte del sistema linfático, que se manifiesta por un
incremento del tamaño o inflamación de una extremidad o región del
cuerpo. Una vez establecido el linfedema, no existe un tratamiento
curativo, por lo que los objetivos se centran en disminuir el volumen,
reducir los síntomas y evitar la progresión y las complicaciones.

Recuerdo anatómico y fisiopatogénico

Anatomía:
El sistema linfático es una parte de la circulación periférica compuesta
por un sistema superficial y otro profundo con estaciones ganglionares
intercaladas y conexiones entre ambos. Los colectores en las
extremidades discurren paralelos a las venas y como ellas están dotados
de válvulas para asegurar el flujo unidireccional centrípeto. Los linfáticos
primitivos o iniciales forman redes en la dermis superficial que confluyen
en los colectores linfáticos de la dermis profunda y del tejido subdérmico,
estos a su vez drenan en los ganglios linfáticos interpuestos en su
camino, de los que sale un nuevo grupo de vasos de mayor calibre hacia
 otros ganglios o forman colectores de mayor calibre en dirección central,
confluyendo en 2 grandes sistemas:

 Los linfáticos de las EEII y lumboaórticos confluyen en la cisterna del quilo

o de Pecquet, de la que sale el conducto torácico, que desemboca en
el confluente yugulosubclavio izquierdo, lugar donde también confluye la
linfa de la mitad izquierda de cabeza y cuello, hemitórax izquierdo y
miembro superior izquierdo.
 La linfa de la mitad derecha de cabeza y cuello (tronco yugular), hemitórax
derecho (tronco broncomediastínico) y EESS derecho (tronco subclavio),
confluye en la gran vena linfática, que desemboca en el confluente
yugulosubclavio derecho.

Todos los vasos linfáticos y el conducto torácico tienen unas válvulas que
impiden la circulación retrógrada, de tal modo que la circulación se
establece en sentido centrípeto. Existen además unas unidades
funcionales llamadas linfangiones, que son segmentos de vaso
comprendido entre dos válvulas con actividad contráctil propia merced a
células musculares lisas y terminaciones nerviosas, que existen en todos
los vasos salvo en los linfáticos inciales. La contracción activa del
linfangión propulsa la linfa en sentido centrípeto. Los linfangiones se
contraen entre 6 y 12 veces por minuto y el estímulo específico para su
contracción es la distensión por el líquido en su interior, de manera que a
mayor volumen, aumenta la frecuencia de las contracciones. Los
linfáticos iniciales, desprovistos de células musculares lisas, se
benefician de la contracción muscular y arteriolar adyacente para
contribuir a esta circulación centrípeta que, además, también está
favorecida por la presión del líquido intersticial y los movimientos
respiratorios.

Patogenia:
El sistema linfático cumple dos funciones: Una inmunológica de
transporte de antígenos desde los tejidos a los órganos linfoides para
producir las reacciones inmunes, y otra homeostática extravascular, al
reabsorber y devolver a la circulación sanguínea los cuerpos proteicos y
proteínas plasmáticas que continuamente están abandonando los
capilares sanguíneos hacia el intersticio.

La circulación arterial y venosa interactúan con la linfática merced

al equilibrio de Starling, que –en líneas generales- argumenta que, como
consecuencia de la presión hidrostática capilar, la presión negativa
intersticial y la coloidosmótica intersticial, se produce una filtración hacia
el intersticio, mientras que hay una reabsorción hacia el capilar debida a
la presión coloidosmótica del plasma. En condiciones normales la
diferencia entre lo que sale al intersticio y lo que vuelve a entrar se
denomina filtración linfática neta, que vuelve a la circulación a través del
sistema linfático y supone unos 2ml/min en todo el organismo. La
cantidad de fluidos y proteínas plasmáticas evacuadas del espacio
intersticial a través del sistema linfático por unidad de tiempo se
denomina carga linfática y corresponde a 100gr de proteínas/día y a 2
litros de linfa/día a través del conducto torácico, a lo que hay que sumar
una medida adicional no mensurable que es evacuada a través de los
cortocircuitos linfovenosos existentes en los ganglios.

En condiciones normales la capacidad de transporte del sistema linfático

es de más de 10 litros, pudiendo aumentar hasta 20-25 litros si la
situación lo requiere. Cuando es necesario se ponen en marcha unos
mecanismos compensadores (vías linfáticas colaterales + anastomosis
linfolinfáticas y linfovenosas). No obstante, el aumento del diámetro de
los vasos provoca una insuficiencia valvular que empeora la capacidad
de transporte. La insuficiencia linfática aparece cuando la carga linfática
sobrepasa la capacidad de absorción y compensación del sistema
linfático, motivando la aparición de cambios en los tejidos con pérdida
progresiva de elasticidad y formación de un edema con alto contenido
proteico que supone un potencial caldo de cultivo para infecciones de
repetición (celulitis o linfangitis). El mantenimiento de esta situación
genera un círculo vicioso que conduce al linfedema crónico y a la fibrosis
subcutánea irreversible que en sus últimas consecuencias podría
evolucionar excepcionalmente a un linfangiosarcoma.

Diagnóstico y valoración del linfedema:

En la valoración del paciente con linfedema es necesario registrar una
serie de datos que permitan establecer o confirmar el diagnóstico y medir
de un modo objetivo la evolución del paciente. La concreción de estos
datos se inicia con una correcta anamnesis y se completa con la
exploración. La valoración del linfedema se apoya fundamentalmente en
la inspección y exploración de la piel y la medición del volumen (estadio y
grado). La medida del volumen (fundamentalmente la circometría) se
convierte en un acto rutinario de recogida de datos para determinar la
situación de cada paciente y sus necesidades de tratamiento y
seguimiento, así como para confirmar la buena evolución de su problema
y dar por terminado el seguimiento especializado para pasar a ser
 controlado por su médico de cabecera.
Estadio:
Estadio 1:
Piel depresible, movible, blando al tacto. Es reversible. Puede ceder con la postura.

Estadio 2: Piel no depresible, no deja fóvea, consistencia esponjosa. Es espontáneamente

irreversible (existe ya cierta fibrosis). No cede con postura.

Estadio 3: Piel de consistencia dura o leñosa, fibrótica, con cambios tróficos (acantosis, depósitos
grasos, crecimientos duros –papilomatosis). Es irreversible.

Grado:

Grado 1 = Leve: 2-3 cm. de diferencia. 150-400 ml de volumen total de diferencia. 10-20%
diferencia de volumen.

Grado 2 = Moderado 3-5cm. 400-700 ml. 21-40%.

Grado 3 = Grave >5cm. 750 ml. >40%.

Complicaciones del linfedema:

Las complicaciones más habituales suelen ser las infecciosas
dermatológicas, pero el propio tratamiento puede desencadenar otras.

 Micosis.
 Dermatitis aguda relacionada con el linfedema
 Linfangitis y erisipela
 Fibrosis/esclerosis
 Linfangiosarcoma

Medidas de prevención del linfedema

Es importante que todos los pacientes con riesgo de linfedema, reciban
la información relativa al riesgo de desarrollar un linfedema en el
miembro y que sean advertidos de las normas de prevención y cuidados
 que han de mantener de por vida, así como de los ejercicios que han de
realizar una o dos veces al día. Está demostrado que el cumplimiento de
las medidas de prevención y rehabilitación reducen significativamente la
aparición del linfedema.

Se considera útil la instauración precoz del tratamiento rehabilitador por

cuatro razones Fundamentales:

 Se obtiene una recuperación funcional de la extremidad a corto plazo.

 Se instruye a los pacientes sobre las normas de prevención del linfedema.
 Nos da una información sobre los pacientes de alto riesgo a padecerlo.
 En caso de que aparezca el linfedema, éste es diagnosticado en primeros
estadios, obteniéndose por tanto mejores resultados.

La prevención y enfoque precoz de la rehabilitación del linfedema

comprende los siguientes puntos:

1. Medidas posturales en el postoperatorio inmediato: Posición de

drenaje (declive de 45º-60°) del miembro correspondiente.

2. Medidas de higiene personal y cuidados

3. Cinesiterapia (ejercicios diarios): Se le explican al paciente los
ejercicios recomendados y se le entrega un esquema gráfico con los
mismos. En general, los ejercicios que se recomiendan son de dos tipos:
• Ejercicios Respiratorios: favorecen el drenaje linfático (durante la
espiración la linfa fluye hacia el conducto torácico, mientras que durante
la inspiración lo hace hacia el sistema venoso). Su aplicación durante el
ejercicio sería al principio, al obtenerse este efecto preparatorio para el
drenaje linfático, pero también resulta al final. Al ejercer un control sobre
la respiración durante la ejecución del ejercicio estamos garantizando un
ritmo inspiración–espiración adecuado que favorece el drenaje además
de garantizar una adecuada oxigenación. Y la respiración lenta y
controlada, abdominodiafragmática, al final del ejercicio facilita la
relajación del organismo.

• Ejercicios Físicos: Son movilizaciones activas del miembro, de tipo

aerobio, combinadas con fases de relajación, manteniendo los vendajes
o las prendas de contención puestas. Incluyen movilizaciones activas de
las articulaciones, con el fin de evitar acortamientos y rigideces a los que
también se puede ser propenso según el tratamiento quirúrgico o
radioterápico recibido.

EJERCICIOS DE MIEMBROS INFERIORES PARA PREVENIR EL

LINFEDEMA
Deben realizarse 2-3 veces al día, despacio, con una duración máxima
de 30 minutos. Es recomendable hacerlos con la prenda de contención.
Realizar entre 5 y 20 repeticiones de cada uno. Es recomendable
realizarlos con ambos miembros, no sólo con el afecto.

Ejercicios en decúbito supino:

Realizar bicicleta de las siguientes maneras:
-Pedalear hacia delante
-Pedalear hacia atrás
-Pedalear hacia los lados (en decúbito lateral)
-Apretar las rodillas (hueco poplíteo) contra el suelo, y con la cabeza
mirar hacia la punta de los pies.

-Contraer glúteos y levantar la pelvis (hacer el puente).

Ejercicios en sedestación:
-Los pies hacia arriba y hacia abajo (bombear).

-Flexionar dedos y extender.

-Aproximar rodillas al cuerpo y extender.

-Extender rodillas y mantener esta posición breves momentos.

Ejercicios de marcha:
-Marcando: la punta de los dedos y el talón.

-Caminar de puntillas, talones, con el borde interno y externo del pie.

-Caminar sin pausas.

Ejercicios con una pelota de espuma:

En bipedestación:
-“Bombear” con el talón, con la punta y luego con el pie entero.
-Formar un “Halo” con la pierna derecha y pierna izquierda, alrededor de
la pelota.

En sedestación:
-Apretar la pelota entre las rodillas.

Como complemento, se pueden realizar los Ejercicios de Buerguer

Allen, aunque la finalidad de estos es actuar sobre el sistema vascular,
están indicados para el tratamiento de diversas patologías circulatorias
periféricas, trombosis venosa y arterioesclerosis. Estos ejercicios están
contraindicados en las patologías gangrenosas, en trombosis muy
reciente o generalizada y ante la imposibilidad de su ejecución por la
presencia de dolor.

EJERCICIOS DE BUERGUER – ALLEN que constan de tres fases:

- Fase de elevación: El paciente en decúbito supino con las EEII
mantenidas en inclinación sobre el respaldo graduado de la camilla, en
un ángulo entre 45°- 60°, se realiza durante tres minutos flexiones
dorsales y plantares de ambos tobillos.

Fase de elevación

- Fase de declive o de descenso: Paciente en sedestación con los pies

colgando por un lateral de la cama. En esta posición se realiza
circunducciones libres de tobillo durante 3 minutos. En esta fase se
consigue un estado de hiperemia reactiva o rubor por la llegada masiva
del torrente sanguíneo.
 Fase de declive o de descenso
- Fase de reposo u horizontal: El paciente en decúbito supino, con las
EEII en extensión para lograr la horizontalidad. En esta posición se
realiza flexiones de tobillo dorsales libres y plantares resistidas durante 5
minutos.

Fase de reposo u horizontal

El Drenaje Linfático Manual (DLM)

Definición:
“Activación manual de liquido intersticial a través de los canales
prelinfáticos y de la linfa a través de vasos linfáticos”. En definitiva, se
trata de realizar de realizar de forma manual aquellos movimientos que el
sistema linfático no puede hacer por sí mismo.

Efectos fisiológicos y terapéuticos:

 Acción antiedematizante
 Acción tranquilizante
 Acción analgésica
 Acción relajante y sedante
 Acción respuesta defensiva-inmunitaria.
 Efecto sobre la piel
 Indicaciones
Los linfedemas constituyen la indicación principal del DLM, ya sea por sí
solo o acompañado de otros tratamientos. Cuando la linfa no puede
seguir su camino, ya sea por causas primarias o secundarias, trata de
avanzar siguiendo trayectos colaterales. Manualmente actuamos
derivándola hacia los cuadrantes vecinos que drenen con normalidad, y
que se habrán drenado previamente, para estimular el paso de la linfa
hacia éstos, a través de vasos linfáticos intercomunicantes.

Existen:

 Linfedemas congénitos
 Linfedemas por obstrucción
 Linfedemas por lesión linfática
 Linfedemas por compresión
 Enfermedades inflamatorias
 Patologías dermatológicas
 Procesos quirúrgicos
 Síndrome de Sudeck

Contraindicaciones
ABSOLUTAS

 Infecciones agudas
 Erisipelas y linfangitis
 Linfoceles y linforreas
 Cáncer
 Inflamaciones agudas
 Trombosis, flebitis
 Descompensación cardíaca
 Varices tortuosas y con relieve
 Crisis asmáticas, tuberculosis

RELATIVAS

 Cánceres tratados
 Precáncer de piel, nevus
 Inflamaciones crónicas
 Hipertiroidismo
 Asma bronquial
 Hipotensión arterial
 Síndrome del seno carotídeo
 Insuficiencia renal crónica
 Micosis
 Cáncer evolutivo

Técnicas
Las maniobras realizan un movimiento y salida de la linfa situada en los
colectores. Son movimientos: Lentos, superficiales, suaves y
rítmico. Aunque hay varias técnicas de DLM, las más utilizadas en
fisioterapia son las de Leduc y Vodder.

Técnica de Leduc:
Modalidades de ejecución de la maniobra de drenaje:
1-Maniobra de captación o reabsorción: tracción cutánea de distal a
proximal en sentido proximal.

2-Maniobra de evacuación o de llamada: tracción cutánea de proximal a

distal en sentido proximal.

Maniobras específicas

1. Círculos con los dedos (sin el pulgar)

2. Círculos con el pulgar
3. Movimiento combinado
4. Presiones en forma de brazalete
5. Drenaje manual de los ganglios linfáticos

Técnica de Vodder
Maniobras específicas

1. Movimiento círculos fijos:

2. Bombeo
3. Manipulación combinada
4. Movimiento dador
5. Movimiento rotatorio o rotativo.

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