Estudio de Familia CESFAM Juan Antonio Ríos

Integrantes
Claudia Paz Andrea Bañares Barrios
Moisés Elías Rubilar González

Docente
Daniela Montecinos

Asignatura
Enfermería en Personas Adultas

Santiago, Noviembre 2016

 ÍNDICE

Introducción……………………………………………………………………………………….....2
Identificación de la familia…………………………………………………………………....…...3
Perfil ambiental externo de la vivienda……………………………………………………..…..4
Valoración familiar……………………………………………………………………………..…...5
○ Genograma…………………………………………………………………………..5
○ APGAR familiar…………..………………………………………………………...8
○ Círculo Familiar…………………………..……………………………………….10
○ Ecomapa…………….…………………………………………………………….12
Enfoque sistémico………………………………………………………………………………...15
Valoración Familiar según modelo de Evelyn Duvall……………………………………….17
Diagnóstico de Enfermería………………………………………………………………………20
○ Factores de riesgo………………………………………………………………...20
○ Factores protectores……………………………………………………………....20
○ Diagnósticos………………………………………………………………………..20
Ejecución…………………………………………………………………………………………....25
Evaluación…………………………………………………………………………………………..26
Conclusión………………………………………………………………………………………….30
Bibliografía………………………………………………………………………………………….31
Anexos………………………………………………………………………………………...…….32
○ Planificación Unidad Educativa……………………………………………..…...32
○ Visitas domiciliarias………………………………………………………………..40
■ Primera visita……………………………………………………………...40
■ Segunda visita…………………………………………………………….43
■ Tercera visita……………………………………………………………...45
■ Cuarta visita……………………………………………………………….46
○ Encuesta de evaluación…………………………………………………………..49
○ Descripción para la posterior interpretación de los datos obtenidos en la
Encuesta…………………………………………………………………………....51
○ Resultados Encuesta de evaluación unidad Educativa “Viviendo con
patologías crónicas”.......................................................................................52

1
 INTRODUCCIÓN
A fines de la década de los 90, la atención de salud primaria sufre una transición importante;
comienza el cambio desde el enfoque del Modelo biomédico que centra su atención la
patología a la aplicación del Modelo biopsicosocial, el cual integra el concepto de familia
como unidad de cuidado, núcleo compositivo de la sociedad y eje central del desarrollo de
la vida personal.
El actual modelo de Atención Integral en Salud se define como “un modelo de relación de
los miembros de los equipos de salud del sistema sanitario con las personas, sus familias y
la comunidad de un territorio, en el que se pone a las personas en el centro de la toma de
decisión, se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural diverso y complejo,
donde sus miembros son activos en el cuidado de su salud y el sistema de salud se
organiza en función de las necesidades de los usuarios, orientándose a buscar el mejor
estado de bienestar posible, a través de una atención de salud integral, oportuna, de alta
calidad y resolutiva, en toda la red de prestadores, la que además es social y culturalmente
aceptada por la población, ya que considera las preferencias de las personas, la
participación social en todo su quehacer -incluido el intersector- y la existencia de sistemas
de salud indígena. En este modelo, la salud se entiende como un bien social y la red de
salud como la acción articulada de la red de prestadores, la comunidad organizada y las
organizaciones intersectoriales”1. El modelo incluye además un enfoque biopsicosocial, el
cual considera que las características particulares, tanto psicológicas, sociales o biológicas
influyen en todo proceso de salud y enfermedad, por lo que estos elementos se consideran
a través de los distintos espacios de atención en salud, ya sea individual como comunitaria.
En este contexto es que se integran distintas formas de abordar la salud de la población
desde el punto de vista de la promoción y la prevención. Dentro de éstas se encuentra una
herramienta fundamental como lo es la realización de estudios de familia, el cual se
desarrolla respetando los principios del modelo de Atención Primaria: “Centrado en las
personas, integralidad de la atención y Continuidad del cuidado”1.
El propósito del presente Estudio de Familia valorar a una familia inscrita en el CESFAM
Juan Antonio Ríos de la comuna de Independencia y así conocer las distintas necesidades,
considerando la intersectorialidad, de la misma.
De la misma forma, el objetivo que se persigue es poder facilitar la adquisición de
herramientas a la familia, a modo de aumentar el autocuidado de sus miembros y favorecer
la participación de éstos en la comunidad.

2
 IDENTIFICACIÓN DE LA FAMILIA
El presente Estudio de Familia se realiza con el núcleo familiar de una persona inscrita en el
CESFAM Juan Antonio Ríos de la comuna de Independencia. La persona a la que
consideramos como caso índice se identifica con las iniciales APN de 78 años.

A.P.N: Mujer de 78 años de edad. Cumple el rol de jefa de hogar. Madre de dos hijos
hombres: JDP de 51 años y FDP de 48 años. Quedó viuda hace aproximadamente hace 25
años. Dedica su tiempo a las actividades del hogar y además participa activamente en un
club del adulto mayor, donde se reúnen semanalmente, actualmente es presidenta de esa
organización. Posee de previsión de Salud Fonasa y recibe una pensión como sustento
económico. Con respecto a la formación educacional, no completó la enseñanza básica.
Tiene antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad renal
crónica en etapa 3 y diabetes mellitus tipo 2, por lo que posee indicado tratamiento
farmacológico y no farmacológico.

F.D.P: Hijo menor de la sra. A.P.N. Es profesor y actualmente mantiene dos trabajos, uno
diurno y otro nocturno, ambos en días de semana, por lo cual no permanece muchas horas
en el hogar. Es separado y tiene 3 hijas, con las cuales mantiene contacto frecuente y
visitas en los fines de semana. Posee de previsión de Salud Fonasa, no se encuentra
inscrito en CESFAM, tiene escolaridad universitaria completa y no tiene antecedentes
mórbidos ni patologías crónicas diagnosticadas.

Dicha familia es de tipo nuclear monoparental con hijos, puesto que viven en el mismo
hogar la sra. APN y su hijo. El hogar se ubica en la comuna de Independencia en la región
Metropolitana.

3
 PERFIL AMBIENTAL EXTERNO DE LA VIVIENDA
La familia vive en un departamento, en el tercer piso de un conjunto habitacional en la
comuna de Independencia. El edificio es de material sólido y el recinto es privado. Solo
tienen acceso los residentes ya que las puertas de acceso se encuentran cerradas con
llave. Para llegar hasta el tercer piso se debe de subir por medio de escaleras, entre los
descansos de las escaleras y el pasillo donde se encuentran las puertas de entrada a los
distintos departamentos existen rejas que limitan el paso por medio de puertas con llave. El
departamento cuenta con living, baño, comedor, cocina y dos habitaciones. Al momento de
las visitas se observa aparentemente aseada. La iluminación natural que recibe el interior es
limitada, lo que se compensa con luz artificial.
Con respecto a los servicios sanitarios, la casa cuenta con luz eléctrica, agua potable,
alcantarillado. El sistema de disposición de basura es mediante contenedores colectivos
dentro del conjunto habitacional, los que el servicio de recolección de basura retira una vez
a la semana.
Respecto de las características del vecindario, destaca la cercanía con el sistema de
transporte público y con supermercado. Se destaca cercanía con un parque el cual posee
áreas verdes y también se encuentra cerca del estadio Juan Antonio Ríos. No se observan
más áreas verdes cercanas. También destaca la presencia de recintos educacionales
cercanos. El Club del adulto mayor al que asiste la sra. APN se encuentra lo
suficientemente cerca como para que lo frecuente caminando desde su hogar. El Centro de
salud más cercano es el CESFAM Juan Antonio Ríos, el cual se encuentra a unos 5-10
minutos a pie, sin mayores dificultades en las calles y veredas.
No se observan animales vagos en las cercanías de la casa ni en el sector. Tampoco se
divisan basurales ni contaminación.
La Sra. APN refiere que la relación con vecinos es de cordialidad. .

4
 VALORACIÓN FAMILIAR
❖ Genograma Estructural
El genograma es un instrumento que permite graficar y describir la estructura, relaciones,
descendencia y orígenes de un grupo familiar.
En el siguiente genograma se grafica el grupo familiar de la sra A.P.N, su confección se
realizó en base a lo descrito por nuestro caso índice y sus hijos en el desarrollo de la
entrevista en las visitas domiciliarias, además de recolectar algunos datos en la ficha de
atención disponible en el Centro de Salud.
Para su confección, se utilizó un programa llamado “Genopro”, por lo cual la simbología
puede variar un poco al compararlo con la simbología tradicional, por temas de
programación de programa.

5
Descripción y análisis del genograma.
En el genograma, se describen 4 generaciones, la primera de ellas está compuesta por los
padres de nuestro caso índice, la sra L.N y Don R.D. Ambos se encuentran fallecidos. La
sra L.N falleció cuando tenía 92 años de edad por causas naturales, no se describen
antecedentes de salud. Don R.D falleció cuando tenía 65 años de edad, y no se puede
obtener información de la causa de muerte ni tampoco de antecedentes de salud.
En la segunda generación, se encuentran por un lado los hijos de la pareja anteriormente
descrita, y también el inició de la familia D.N en base al matrimonio de nuestro caso índice,
la sra A.P.N y su esposo don J.D.
Los hijos del matrimonio de la sra L.N y Don R.D son don M.P.N el cual falleció a la edad de
85 años, se desconoce la causa de la muerte y antecedentes de salud. Don L.P.N que
actualmente tiene 84 años de edad, la sra. P.P.N que actualmente tiene 70 años de edad y
nuestro caso índice la sra. A.P.N que actualmente tiene 78 años de edad. Cabe destacar
que las relaciones entre los hermanos de este matrimonio es buena, pero que se ha vuelto
más distante, ya que antes era estrecha, pero ahora se ha vuelto solo cercana entre la sra.
P.P.N y nuestro caso índice la sra A.P.N.
También en la segunda generación, se da inicio a la familia D.P a partir del matrimonio de
la sra A.P.N, nuestro caso índice, y don J.D. Cabe destacar que el esposo falleció hace 25
años, cuando él tenía 55 años de edad, a causa de un infarto agudo al miocardio, destaca
además el antecedente de un ACV que lo dejó con una hemiparesia derecha años previos a
su muerte e hipertensión arterial. Con respecto a la sra A.P.N como antecedentes de salud
destaca hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus tipo 2 las cuales controla con
tratamiento farmacológico y no farmacológico. Con respecto a las relaciones familiares se
evidencia una relación estrecha

6
En la tercera generación se encuentran los hijos del matrimonio anteriormente descrito
quienes son don J.D.P de 51 años de edad y don F.D.P de 48 años de edad y la
conformación de sus familias. Don J.D.P se casó con la sra. S.O la cual tiene 45 años de
edad, conformando así la familia D.O. Por otra parte, don F.D.P se casó con doña S.A de
42 años de edad, conformando la familia D.A pero actualmente se encuentran separados.
Cabe destacar que en respecto a las relaciones entre estos miembros de la familia, ambos
mantienen relaciones estrechas con su madre, la sra A.P.N, los hermanos J.D.P y F.D.P
solo tiene una relación sólo cercana, pero que no llega a ser conflictiva. No se destacan
antecedentes de salud de ninguno de los miembros de la tercera generación.
En la cuarta generación se describe la descendencia de estas uniones matrimoniales
recientemente descritas. Del matrimonio entre J.D.P y S.X, nacen 3 hijos varones, los
cuales son N.D de 19 años de edad, F.D de 14 años de edad y L.D de 9 años de edad, en
ninguno de ellos se describen antecedentes de salud. Del matrimonio entre F.D.P y S.X
nacen 3 hijas, las cuales son J.D de 18 años de edad, y las gemelas F.D y M.D de 8 años
de edad. Tampoco se describen antecedentes de salud. Con respecto a las relaciones
familiares destaca estrecha relación entre padres e hijos de ambas familias.

7
 ❖ APGAR Familiar
El APGAR familiar es un instrumento que permite identificar cómo perciben los miembros de
una familia el nivel de funcionamiento de ésta en forma global. Las preguntas abarcan
diversas temáticas y permite valorar la satisfacción de cada uno de integrantes en la
dinámica familiar.
Se le aplicó este instrumento a la Sra A.P.N y a su hijo don F.D.P

A.P.N Casi nunca (0) A veces (1) Casi siempre

(2)

Me satisface la ayuda que recibo X

de mi familia cuando tengo algún
problema y/o necesidad

Me satisface la forma como mi X

familia habla de las cosas y
comparte los problemas conmigo

Me satisface cómo mi familia X

acepta y apoya mis deseos de
emprender nuevas actividades

Me satisface cómo mi familia X

expresa afecto y responde a mis
emociones como rabia, tristeza o
amor.

Me satisface cómo compartimos en X

familia el tiempo de estar juntos, los
espacios de la casa o el dinero

Se aplica APGAR familiar a la sra. APN, en donde se obtiene el resultado de una familia
altamente funcional (10 puntos), el cual significa que para la sra APN su familia funciona de
manera óptima, donde se satisfacen las necesidades de sus miembros. Además refleja que
existe una comunicación activa bidireccional entre sus integrantes, respetándose las
opiniones y posturas de los miembros en la toma de decisiones.

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 F.D.P Casi nunca (0) A veces (1) Casi siempre
(2)

Me satisface la ayuda que recibo X

de mi familia cuando tengo algún
problema y/o necesidad

Me satisface la forma como mi X

familia habla de las cosas y
comparte los problemas conmigo

Me satisface cómo mi familia X

acepta y apoya mis deseos de
emprender nuevas actividades

Me satisface cómo mi familia X

expresa afecto y responde a mis
emociones como rabia, tristeza o
amor.

Me satisface cómo compartimos en X

familia el tiempo de estar juntos, los
espacios de la casa o el dinero

Al igual que la Sra. A.P.N, Don F.D.P obtiene un puntaje de 10 puntos, calificándola de una
familia altamente funcional. Lo que deja en evidencia que don F.D.P percibe a su familia se
desenvuelve eficientemente para satisfacer las necesidades de cada miembro de la familia.

9
 ❖ Círculo Familiar
El círculo familiar es un instrumento que permite que las personas puedan graficar y
esquematizar a su grupo familiar brindando información así de cómo son percibidas las
relaciones dentro del marco familiar.

● Don F.D.P

Don F.D.P se situó en el centro del círculo, junto a él en círculos que convergen con el que
lo representa, graficó a sus tres hijas, Javiera, Florencia y Magdalena. Por lo cual se puede
inferir que las relaciones son muy estrechas con ellas y que hay un gran componente
afectivo. También destaca la cercanía con la cual graficó a su madre, la Sra A.P.N por lo
cual estas conforman las relaciones más cercanas. Son estas personas además con las
cuales don F.D.P más interactúa y dedica tiempo.
Un poco más alejado de este grupo, representa a su hermano J.D.P y a sus hijos, Nicolás,
Franco y Luciano. Refiere que la relación que mantiene con Jaime, es buena, pero que no
es muy estrecha.
Destaca además que grafique a Soledad, su cuñada, fuera de este círculo familiar, lo que
permite deducir que las relaciones con ella son más distantes. Refiere que en ningún caso
son conflictivas.

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Se aprecia que cada círculo mantiene una proporción similar en términos de tamaño , por lo
cual no se observan jerarquías dentro de los integrantes de la familia.

● Sra A.P.N

Al aplicar el instrumento de círculo familiar a la sra A.P.N, se grafica en la zona central. Los
círculos más cercanos a ella los representan en la zona superior sus nietos, hijos de J.D.P,
los cuales son Nicolás, Franco y Luciano. También sitúa más próximamente a ella a su hijo
mayor J.D.P y a su nuera S.O (También llamada Elena en el contexto familiar), esposa de
J.D.P. En la parte inferior sitúa a sus nietas, hijas de F.D.P las cuales son Florencia,
Magdalena y Javiera. Es destacable que no incluyera a su hijo menor son F.D.P, asumimos
que es por el hecho de que se encontraba presente y forma parte del mismo grupo familiar y
la persona pudo hacerlo obviado. Y llama la atención que incluya además a su nuera la sra
S.A. a pesar de que se encuentra separada de su hijo F.D.P, pero se ve que no es muy
cercana porque se encuentra un poco más distante de los otros miembros.
Es importante mencionar que la sra A.P.N refiere que su familia son lo más importante para
ella y que por lo tanto cada miembro es muy importante en su vida.
Se aprecia que cada círculo mantiene una proporción similar en términos de tamaño, por lo
cual no se observan jerarquías dentro de los integrantes de la familia. Se puede evidenciar
que los lazos familiares que existen en relación a la Sra A.P.N son muy cercanos.

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 ❖ Ecomapa
El Ecomapa es un instrumento que permite graficar las redes de apoyo con las que cuenta
un grupo familiar y la relación que mantienen con cada una de ellas. El siguiente ecomapa
hace referencia a las relaciones de la familia D.P, el cual fue realizado en base a lo descrito
por el grupo familiar durante las entrevistas realizadas.

Descripción y análisis de los resultados

En el ecomapa se grafican las diferentes redes con las cuales interactúan los integrantes
del grupo familiar. Dentro de las redes de apoyo existentes se encuentra la salud, con el
cual la sra A.P.N mantiene una interacción fuerte, ya que asiste a sus controles con
regularidad, además que el hecho de que el domicilio se encuentre tan cerca del centro de
salud, facilita el acercamiento con la red. La relación que mantiene don F.D.P con el
CESFAM es una interacción débil, ya que acude al centro de salud solo cuando necesita de
atención frente a algún malestar, además de que no se encuentra inscrito.

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Con respecto a la interacción con la familia, para ambos miembros se registra una
interacción fuerte, ya que por una parte el hijo mayor de la sra A.P.N vive muy cerca del
domicilio, lo que facilita las visitas y el contacto frecuente y diario con ambos. También
destaca que don F.D.P mantiene una muy buena relación con sus hijas aunque se
encuentre separado de la madre, dedica su fin de semana y gran parte de tiempo libre a
visitarlas, además que el contacto vía telefónica es frecuente. La sra A.P.N comenta
además que recibe llamadas de parte de una sobrina y sus hermanos, por lo que el
contacto se mantiene estable.
En relación a los amigos, la sra A.P.N mantiene una interacción fuerte ya que participa
activamente de un club del adulto mayor, donde es presidenta y se reúnen cada semana,
refiere que ha sido miembro desde que inició el grupo, hace aproximadamente 15 años
atrás, por lo cual la relación con los integrantes es muy sólida y que ahí encuentran sus
amigos ya que todos se conocen. En cambio con don F.D.P se grafica una interacción débil,
ya que por el hecho de tener una jornada laboral tan extensa y demandante, no tiene mucho
tiempo para dedicar a sus amistades, además que prioriza su tiempo libre para dedicarlo a
visitar a sus hijas.
La interacción que tiene la familia con las creencias, la relación con la iglesia es fuerte con
la sra A.P.N ya que manifiesta que asiste con regularidad a los servicios de cada semana ya
que considera que recibe de la congregación un apoyo espiritual, pero es débil para don
F.D.P ya que refiere no compartir las creencias religiosas.
En relación al transporte se describe una interacción débil para ambos, ya que la sra A.P.N
no hace mucho uso de la red de transporte para movilizarse, ya que gran parte de las
actividades en las que participa y realiza están cerca del hogar. Para don F.D.P la relación
es débil por el mismo motivo, el lugar de trabajo es cercano y solo utiliza el transporte
público cuando debe movilizarse a ver a sus hijas los fines de semana. Se debe destacar
además que el acceso está presente, ya que cerca del domicilio existen paraderos y
transitan los buses de la locomoción colectiva con bastante frecuencia.
Con respecto al trabajo, don F.D.P es quién es activo laboralmente, por lo representa una
interacción fuerte. Cuenta con dos trabajos, uno diurno y otro en horario nocturno lo que le
demanda gran cantidad de tiempo.
Referente a lo recreacional, hay una interacción fuerte con la sra A.P.N ya que al ser
presidenta y miembro activo del club del adulto mayor satisface este punto. Sin embargo la
interacción es débil con don F.D.P ya que la alta carga laboral y al privilegiar las visitas a
sus hijas no le deja mucho tiempo para actividades recreacionales.
No hay una relación de la familia con educación o culturalidad.

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En lo que respecta a la direccionalidad de los recursos se observa que hay un flujo
bidireccional en la mayoría de las redes con las cuales interactúa la familia, a excepción de
la salud y el transporte.

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 ENFOQUE SISTÉMICO
Para analizar el núcleo familiar debemos entender al mismo como un sistema, donde los
componentes del mismo son sus integrantes manteniendo estrecha relación entre sí,
además de mantenerse de un modo más o menos estable y en donde el comportamiento de
los miembros apunta a un objetivo común. Como características generales de un sistema,
las cuales son extrapolables a una familia, se encuentran el que cada parte de éste cumpla
una función específica que no cumple alguna otra parte, el que cada parte que lo compone
es distinta de las otras (en este caso cada “parte” se entiende como cada integrante del
grupo familiar) y por último el que por medio de la interacción coordinada de sus partes, el
sistema desarrolla funciones más allá de la capacidad de sus partes.

Los sistemas se rigen por tres principios fundamentales los cuales son el de Recursividad,
Totalidad y de Unidad. El principio de recursividad o circularidad consiste en que los
sistemas se relacionan jerárquicamente con sistemas mayores o menores a este, esto se ve
reflejado en cómo esta familia pasa a formar un subsistema al relacionarse con
organizaciones mayores jerárquicamente como la iglesia a la que asiste y es partícipe la
Sra. APN, al igual que la familia se vuelve un subsistema al considerarla parte de la
población perteneciente al CESFAM Juan Antonio Ríos y aún más; como perteneciente a la
comuna de Independencia. Entendiendo de esta forma a la familia es posible reconocer
subsistemas presentes en las familias, los cuales son el conyugal, fraternal, parental y filial.
En este caso en particular es posible distinguir dos subsistemas, los cuales serían el
parental y el fraternal. El subsistema parental lo conforma la Sra. APN por el rol de madre
que ejerce dentro de su hogar y por la jerarquía que posee en el mismo. Por otro lado, el
subsistema fraternal lo componen ambos hijos de la Sra. APN, en este sentido se debe
considerar que uno de ellos ya no vive en la misma casa (JDP), pero gracias a la cercanía
que existe entre hogares y a la relación que JDP mantiene con FDP, se les considera a
ambos como parte de este subsistema.
El segundo principio es el de Totalidad. Este principio explica que el cambio en uno de los
elementos del sistema o en una de las relaciones entre los elementos del sistema, afecta a
todos los otros elementos, lo cual se puede observar en el cambio en las rutinas familiares a
partir del tratamiento de las patologías que posee la Sra. APN, pudiendo evidenciarse en las
distintas instancias que los demás integrantes del sistema no son ajenos a lo que le suceda
a una de sus partes.
Por último está el principio de Unidad, el que plantea que en los sistemas el comportamiento
de uno de sus miembros refleja las características y modelos del grupo, esto se ve
explicitado en que los miembros de la familia comparten principios de comportamiento y
conducta al momento de relacionarse. Estas características compartidas pudieron haber

15
nacido desde las pautas de crianza ejercidas por la Sra. APN y su cónyuge, las cuales a su
vez se originaron desde las vivencias y experiencias de cada uno, culminando en el
traspaso de éstas a sus hijos, JDP y FDP.

El proceso de retroalimentación o feedback se basa en que el comportamiento de cada

miembro produce una respuesta en la conducta de los miembros, dicha respuesta vuelve al
primer miembro cambiando su conducta. Dicho proceso puede ser de dos formas; actuar en
la misma dirección de una señal de cambio o actuar de forma inversa al cambio. En este
aspecto, es posible apreciar los procesos de retroalimentación en los cambios que se
producen en la familia relacionados con los tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos que se indiquen principalmente a la Sra. APN. En dichos cambios la familia
ha adoptado mecanismos de retroalimentación negativa, pudiendo hacer los ajustes y
cambios necesarios para mantener un ritmo de vida lo más parecido a cómo se daba antes,
pero aun así adoptando el cambio en los estilos de vida.

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 VALORACIÓN FAMILIAR SEGÚN MODELO DE EVELYN DUVALL
La familia, como se ha descrito con anterioridad, consta de la Sra. APN y su hijo menor
FDP. Bajo el criterio de clasificación de la etapa familiar ésta se encuentra en la etapa de
familia anciana, pues a pesar de su hijo aún vivir con ella, la Sra. APN se observa
plenamente independiente en las actividades que realiza en su día a día, lo cual también se
ve favorecido porque ya vivió la etapa del nido vacío ya que ambos hijos estuvieron viviendo
fuera del hogar durante algunos años, lo cual cambió al retornar FDP a vivir con su madre.
La independencia en las actividades de la Sra. APN también se ayuda por la extensa
jornada laboral de su hijo, aumentando las horas en que la Sra. APN se encuentra sola.
Bajo esta premisa, las tareas de la familia anciana son las siguientes:

- Mantenimiento de suficiente energía y motivación para realizar actividades

agradables con una posible limitación financiera y de salud: Esta tarea se cumple
por las actividades que realiza la Sra. APN en su diario vivir; ser presidenta del club
del adulto mayor de su comunidad, visitar a sus amigas, ir a la iglesia los días
sábado y asistir a la feria cercana a su hogar. Esta tarea se ve relacionada
directamente con las tareas del desarrollo del adulto mayor en las que debe ajustar
sus estándares de vida a los ingresos del retiro, mantener el autocuidado
(entendiendo el realizar actividades fuera del hogar como una forma de aumentar el
autocuidado en esta etapa del desarrollo), mantener interés en otras personas fuera
de la familia y mantener actividades para alcanzar estatus y reconocimiento.

- Aceptar cambios en el estilo de vida: La Sra. APN últimamente ha podido integrar

distintos cambios a su vida en el ámbito social, económico y de salud, logrando a la
vez un equilibrio entre todos los cambios y su estilo de vida, pudiendo apoyarse en
las relaciones afectivas que mantiene con sus hijos y nietos y mantener interés en
otras personas fuera de su familia y en responsabilidades sociales y cívicas,
volcándose a las actividades que realiza fuera del hogar y a las personas que ella
considera como cercanas fuera de su familia.

- Aceptar la muerte del cónyuge y amigos: Esta tarea la ha realizado de forma más
prematura que las demás, dado que su cónyuge falleció hace 25 años. Esta tarea se
condice con la tarea del desarrollo del adulto mayor de encontrar sentido a la vida
después del retiro y afrontar enfermedades inevitables y la muerte de sí mismo, de
su cónyuge y de otros seres queridos.

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Evelyn Duvall identifica y describe 8 deberes básicos, los cuales requieren de que los
integrantes asuman responsabilidades para ser satisfechos integralmente. Estos deberes
básicos apuntan hacia una vida familiar exitosa. Dichos deberes se detallan a continuación:

Deberes:
- Conservación física: La familia proporciona un hogar adecuado para vivir, vestimenta
adecuadas también y una apropiada distribución de los alimentos y cuidados de
salud, los cuales incluyen en mayor o menor medida las indicaciones que se les han
ido entregando a lo largo del último tiempo a la Sra. APN y sus hijos.

- Distribución de los recursos: Los recursos de la familia se distribuyen de acuerdo al

ingreso de cada uno de sus integrantes, en otras palabras, cada miembro se hace
cargo y administra su propio dinero. Cuando se trata de los gastos del hogar, estos
son distribuidos según capacidad, cada uno aportando en los gastos que pueda
solventar.

- Distribución del trabajo: Las tareas del hogar las realiza principalmente la Sra. APN,
encargándose de preparar la comida la mayoría de la semana, mantener aseado el
hogar además de asistir a la feria. Esta distribución se debe en parte a la posibilidad
horaria, ya que don FDP trabaja de lunes a viernes durante el día y la noche,
dejando libre solo dias jueves y los fines de semana. Los días jueves don FDP se
encarga de preparar la comida, además de realizar compras en el supermercado o
en lugares más distantes al hogar.

- Socialización de sus miembros: La familia se hace cargo de entregar patrones de

conducta adecuados y acordes a sus creencias y vivencias a través de los años. Lo
anterior permite el adecuado desempeño de sus integrantes en el ámbito social,
reflejándose en que ambos miembros puedan realizar actividades y relacionarse
fuera del hogar sin complicaciones.

- Interacción del orden: A través de los años se han entregado las normas de
conducta, las cuales han sido adoptadas por los integrantes, lo cual en conjunto con
una comunicación sentida como satisfactoria entre sus miembros permite que se
mantenga el orden dentro del grupo familiar.

- Expansión y reducción: En este apartado se reconocen más funciones ligadas a la

reducción, debido a la edad de la Sra. APN y el término de su rol de crianza en

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 conjunto con que su hijo FDP tenga tres hijas pero se encuentre separado de la
madre de ellas.

- Ubicación de los miembros de la familia en el núcleo social mayor: Los miembros del
núcleo familiar se vinculan con la sociedad a través de las actividades laborales de
FDP, la iglesia a la que asiste la Sra. APN todos los días sábado y el Club del Adulto
Mayor que preside la Sra. APN. De esta forma la familia se ve inserta dentro de su
comunidad, siendo sus integrantes miembros activos de la sociedad.

- Mantenimiento de la motivación y la moral: Este deber se puede apreciar en que la

Sra. APN expresa que su familia (hijos y nietos) son su motivo para vivir. Así mismo,
sus dos hijos expresan que ellos intentan incentivar a seguir realizando las
actividades que mantiene fuera del hogar, entendiendo la importancia que tienen
estas actividades para su madre.

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 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
● Factores protectores:
○ Cercanía a domicilio de hijo JDP
○ APGAR familiar con resultado de familia altamente funcional
○ Cercanía del hogar a Centro de Salud Familiar
○ Sra. APN realiza actividades de recreación fuera del hogar (Presidenta de
Club del Adulto Mayor, asistencia a Iglesia)
○ Relaciones dentro del núcleo familiar descritas como “satisfactorias”
○ Vivienda satisface las necesidades de los integrantes de la familia.
○ Domicilio ubicado en recinto privado.

● Factores de riesgo:
○ Presencia de enfermedades crónicas (Diabetes Mellitus tipo 2, enfermedad
renal crónica en etapa 3)
○ Deterioro cognitivo (verbalización de leve pérdida de memoria a corto plazo)
○ Patologías descompensadas
○ Falta de conciencia de enfermedad por parte del caso índice.
○ Desconocimiento de tratamiento farmacológico
○ Desconocimiento de enfermedades crónicas por parte del caso índice.
○ Falta de comunicación por parte del caso índice hacia los integrantes de la
familia respecto de su salud.
○ Extensa jornada laboral de hijo con el cual convive.
○ Caso índice pasa gran parte del día sola.

● Diagnóstico de la situación de salud familiar:

1) Gestión ineficaz del autocuidado respecto de enfermedades crónicas R/C

Conocimiento insuficiente de las patologías, falta de conciencia de enfermedad y no
cumplimiento de indicaciones farmacológicas M/P Exámenes de laboratorio
alterados (Hemoglobina glicosilada de 8.3%, Colesterol de 208 mg/dL, Presión
arterial de 178/70 mmHg), manifestación verbal de desconocer patologías que
padece y no cumplimiento de metas terapéuticas.

● Objetivo a corto plazo: La persona logrará aumentar su capacidad de

autocuidado en un plazo de 1 semana e/p responder satisfactoriamente el
instrumento de evaluación y poder verbalizar características y
complicaciones de las patologías.

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 1. Intervenciones:
- Constatar el grado de conocimientos de la persona sobre sus
patologías mediante pregunta abiertas sobre el tema.
- De ser necesario retroalimentar respecto de concepciones erróneas
que tiene la persona sobre las patologías.
- Educar a la persona sobre su situación de salud actual, destacando el
impacto en su bienestar.
- Educar sobre la sintomatología de hipertensión arterial, dislipidemia y
diabetes mellitus tipo 2.
- Educar sobre complicaciones de las patologías que padece la
persona y riesgo de enfermedades cardiovasculares asociadas a la
descompensación de éstas.
- Destacar la conexión entre el no cumplimiento del tratamiento
terapéutico y el desarrollo de complicaciones.

2. Evaluación: El objetivo se verá cumplido si en el plazo máximo de una

semana la persona logra verbalizar las características y
complicaciones de las patologías y contestar correctamente el
instrumento de evaluación.

● Objetivo a mediano plazo: La persona cumplirá con el tratamiento

farmacológico indicado por médico tratante en un plazo máximo de 1 mes e/p
verbalización de conocimiento del tratamiento farmacológico y cumplimiento
de indicaciones de tratamiento.

1. Intervenciones:
- Constatar el grado de conocimiento de la persona respecto de su
tratamiento farmacológico.
- De ser necesario retroalimentar respecto de concepciones erróneas
que tiene la persona sobre tratamiento farmacológico.
- Identificar junto a la persona los factores que imposibilitan el
cumplimiento del tratamiento farmacológico.
- Identificar junto a la persona las conductas que se deben modificar.
- Pactar y consensuar con la persona modificaciones que se deben
introducir en el estilo de vida.

21
 - Educar al usuario sobre el tratamiento farmacológico indicado, la
justificación de los fármacos recetados, la frecuencia de
administración y frecuencia de retiro en farmacia.
- Enseñar a interpretar registros del carnet del usuario respecto del
tratamiento farmacológico.
- Elaborar para la persona un cuadro que grafique los horarios de toma
de los fármacos, para facilitar el cumplimiento de las indicaciones
farmacológicas.
- Sugerir la compra/realización de un contenedor organizador de
fármacos.
- Consejería sobre adherencia a tratamiento farmacológico y beneficios
de esto en el manejo de las patologías.
- Diseñar un plan realista para incluir, hasta donde sea posible, el
régimen terapéutico farmacológico en las actividades de la vida
cotidiana, procurando que las modificaciones sean paulatinas y las
mínimas posibles.
- Fomentar la participación de los integrantes del grupo familiar en el
proceso.
- Reconocer los logros obtenidos, realizar reforzamiento positivo en las
conductas que son positivas y que beneficien el estado de salud.

2. Evaluación: El objetivo se verá cumplido si la persona cumple con

tratamiento farmacológico indicado por médico e/p verbalización de
conocimiento del tratamiento farmacológico y cumplimiento de
indicaciones del tratamiento farmacológico en un plazo máximo de 1
mes.

● Objetivo a largo plazo: La persona logrará mantener compensadas sus

patologías en un plazo máximo de 3 meses e/p exámenes de laboratorio y
Presión arterial dentro de los rangos indicados en las metas sanitarias según
su riesgo cardiovascular.
1. Intervenciones:
- Explicar a la persona su situación de salud actual, destacando el
impacto en su salud el logro de mantener compensadas sus
patologías.
- Solicitar exámenes de laboratorio para cuantificar compensación de
patologías.

22
 - Reforzar adherencia a tratamiento farmacológico y no farmacológico.
- Destacar y reforzar la responsabilidad de la persona en el
mantenimiento y recuperación de su salud.
- Fomentar la participación de los integrantes del grupo familiar en el
proceso.
- Reconocer los logros obtenidos, realizar reforzamiento positivo en las
conductas que son positivas y que beneficien el estado de salud.
- Realizar visitas domiciliarias para evaluar la eficacia de las
intervenciones y guiar a la persona en caso de ser necesario.

2. Evaluación: El objetivo se verá cumplido si la persona logra cumplir

con las metas terapéuticas para los exámenes de laboratorio y
presión arterial descritas para su riesgo cardiovascular en un plazo
máximo de 3 meses.

2) Comunicación ineficaz entre integrantes del grupo familiar R/C negativa a expresar
malestar físico o psicológico M/P verbalización de los integrantes de la familia de “no
expresar sentimientos negativos” por “no preocupar” a los demás integrantes y no
ser una carga para ellos.

● Objetivo a corto plazo: La familia reconocerá la importancia de la expresión

de sentimientos considerados como positivos y negativos al resto de los
integrantes del grupo familiar en un plazo de 2 semanas e/p verbalización de
la importancia sentida de la expresión de sentimientos.
1. Intervenciones:
- Favorecer un ambiente de confianza.
- Identificar en conjunto con los miembros del grupo familiar las
diferentes percepciones respecto de la expresión de sentimientos.
- Educar sobre el impacto en la salud mental la expresión de
emociones y sentimientos.

2. Evaluación: El objetivo será cumplido si el grupo familiar logra

reconocer la importancia de la expresión de sentimientos entre los
integrantes del grupo familiar en un plazo máximo de 2 semanas.

● Objetivo a mediano plazo: El grupo familiar conocerá y utilizará habilidades y

herramientas que permitan facilitar una comunicación efectiva entre los

23
 miembros del grupo familiar en un plazo de 1 mes e/p manifestación de
conocimiento y uso de dichas herramientas y habilidades.
1. Intervenciones
- Evaluar el grado de conocimiento sobre habilidades y herramientas
comunicacionales que poseen los integrantes del grupo familiar.
- Identificar en conjunto con los miembros de la familia características
personales (conductas, habilidades blandas, etc) que favorezcan el
desarrollo de la comunicación.
- Educar sobre habilidades personales que favorecen la comunicación
- Educar sobre herramientas que favorecen la comunicación.
- Consensuar en conjunto con la familia la incorporación de habilidades
y herramientas en el desarrollo de la comunicación diaria.
2. Evaluación: El objetivo será cumplido si el grupo familiar logra
conocer y utilizar habilidades y herramientas que permitan facilitar
una comunicación efectiva entre los miembros del grupo familiar e/p
manifestación verbal de tipos de herramientas y uso de ellas en un
plazo de 1 mes.

● Objetivo a largo plazo: La familia logrará una comunicación eficaz entre sus
miembros en el plazo máximo de 1 año e/p verbalización por parte de los
integrantes de la familia de poder expresar sus sentimientos entre sí.
1. Intervenciones
- Estimular las manifestaciones de afecto entre los miembros del grupo
familiar.
- Identificar en conjunto con la familia los factores personales y
ambientales que facilitan y dificultan la comunicación.
- Reforzar educación respecto de técnicas y herramientas que
favorezcan la comunicación.
- Evaluar conjunta y frecuentemente la eficacia de las técnicas de
comunicación utilizadas en el desarrollo de la comunicación diaria.
- Reforzar y felicitar conductas que propicien una eficaz comunicación
familiar.

2. Evaluación: El objetivo será cumplido si la familia logra establecer una

comunicación eficaz entre sus miembros en el plazo máximo de 1 año
e/p verbalización por parte de los integrantes de la familia de poder
expresar sus sentimientos abiertamente en el plazo estipulado.

24
 EJECUCIÓN
La ejecución de las intervenciones y actividades para el objetivo a corto plazo del
diagnóstico prioritario se realizaron en base a la planificación “Viviendo con patologías
crónicas” detallada y especificada en el anexo 1.

25
 EVALUACIÓN
La evaluación de las actividades realizadas durante las distintas visitas domiciliarias se
detalla a continuación considerando criterios de evaluación establecidos para estructura,
proceso y resultado.

● Criterios de Evaluación de Estructura

Criterios Si No Observaciones

Se dispone de iluminación x Iluminación disponible es

que favorezca el desarrollo adecuada durante toda la
de la actividad educativa actividad

Se cuenta con el espacio x El espacio permitió la ubicación

adecuado para el número de de todos los participantes
asistentes

El espacio favorece una x Se mantiene la horizontalidad

comunicación durante toda la actividad
preferentemente horizontal

La acústica es adecuada para x La acústica de la habitación

el desarrollo de las actividades

Se contó con los recursos x Se contó con los recursos

materiales necesarios para el necesarios para desarrollar las
desarrollo de la unidad actividades.
educativa

Se contó con los recursos x Se presentan ambos estudiantes

humanos estipulados en la para el desarrollo de la actividad.
planificación de la unidad
educativa

El lugar en donde se realiza la actividad contó con todas las facilidades para poder llevar a
cabo la misma y no se manifestaron inconvenientes con alguna característica en especial, lo
que a su vez permitió una evaluación positiva de los distintos aspectos, como se detalla en
el cuadro.

26
 ● Criterios de Evaluación de Proceso

Criterios Si No Observaciones

Se respetan los horarios del x La actividad comienza y termina

Cronograma. a la hora designada

Se llevan a cabo todas las x Se logra la realización de todas

actividades planificadas. las actividades programadas

Tiempo destinado fue x El tiempo descrito en el

suficiente para realizar las cronograma fue suficiente para
actividades. realizar las actividades.

Manejo apropiado del x Material audiovisual resulta

material audiovisual fundamental como apoyo para
destinado. el correcto desarrollo de la
actividad

Cada uno de los integrantes x No se observa menor

participa activamente de la participación de algún
actividad educativa. integrante de la actividad

Se utilizó un lenguaje x El lenguaje utilizado por los

adecuado al contexto y a la expositores es adecuado para
familia el contexto familiar

La persona y su familia x Se evidencia un interés y

participan activamente en las participación activa por parte de
actividades y muestran los miembros de la familia en
interés en ellas. las diferentes actividades
realizadas.

Manejo de imprevistos No se desarrollaron imprevistos

durante la actividad (si es durante la realización de la
que los hubo) educación.

La actividad se llevó a cabo de manera adecuada, sin mayores percances ni interrupciones

de ningún tipo, lo que favoreció a la evaluación satisfactoria del desarrollo de la actividad
misma.

27
 ● Criterios de evaluación de Resultados

Criterios Si Parcialmente No

La persona y su familia logran identificar características x

de las patologías que padece la sra A.P.N.

La persona y su familia logran identificar complicaciones x

de las diferentes patologías.

La persona y su familia logran verbalizar los fármacos x

que debe tomar para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2.

La persona y su familia logran verbalizar los fármacos x

que debe tomar para el tratamiento de la hipertensión
arterial.

La persona y su familia logran verbalizar los fármacos x

que debe tomar para el tratamiento de la dislipidemia.

La persona y su familia logran dar ejemplos de medidas x

no farmacológicas.

La persona y su familia son capaces de establecer una x

relación entre el tratamiento farmacológico y no
farmacológico con la calidad de vida.

En base a los criterios de evaluación de resultado, estos fueron obtenidos en base a los
respuestas de las personas a los distintos mecanismos utilizados para evaluar el grado de
conocimiento adquirido una vez realizadas las intervenciones. Se puede apreciar que en
más de un 50% las personas pueden responder correctamente a los criterios y que
adquirieron conocimientos respecto de casi todas las patologías y derivados, así como del
tratamiento farmacológico y no farmacológico,

● Criterios de Evaluación de unidad educativa

Criterios Si No Observaciones

28
 La actividad educativa:

Es atingente para los asistentes x

Es importante para los asistentes x

Las actividades:

Son comprendidas por los asistentes x

Son consideradas didácticas por los x

asistentes

● Criterios de evaluación de Resultados

Con respecto a los criterios de evaluación de resultado, estos son verbalizados por los
participantes de la actividad como se detallan en el cuadro. Se destaca un balance positivo
de la actividad pudiendo declararse que cumplió con lo que se esperaba de ella.

En lo que respecta a la evaluación del programa educativo en específico, este se detalla y

adjunta en el anexo 6, en conjunto con la especificación del cómo se analizarán los
resultados y cómo se considerarán resultados satisfactorios o insatisfactorios, esto en el
anexo 7.
Considerando lo anteriormente dicho, en el anexo 8 se detallan las respuestas obtenidas en
el instrumento de evaluación. De los resultados se desprende que en la mayoría de las
preguntas aplicadas se obtiene un resultado satisfactorio, por lo que podemos clasificar el
resultado general de la unidad educativa en líneas generales como satisfactorio.

29
 CONCLUSIÓN
Durante las prácticas realizadas en la asignatura de Enfermería en personas adultas,
pudimos realizar las gestiones necesarias dentro y fuera del CESFAM Juan Antonio Ríos
para poder llevar a cabo el presente Estudio de Familia. Durante todo el transcurso de la
actividad pudimos constatar la importancia que este tipo de estudios tiene para la profesión
de enfermería dentro del contexto de la atención primaria, ya que posiciona la profesión
dentro del equipo de salud, aportando desde la disciplina con aspectos de suma importancia
para la atención en salud de las personas como lo son la valoración biopsicosocial con
consideración de las determinantes sociales.
Dentro de esta oportunidad que como estudiantes pudimos tener, destacamos la gran
variedad de sentimientos que experimentamos durante el proceso. Sentimientos desde una
gran satisfacción por el trabajo que pudimos realizar con la familia en cuestión, hasta temor
y frustración por las situaciones de salud que pudimos evidenciar.
Aprovechamos también la instancia de manifestar la reflexión sobre la importancia de que la
enfermería desarrolle y explote al máximo su capacidad de ejercer los roles que le
corresponden, en conjunto con los profesionales que componen el equipo de trabajo en un
CESFAM, incluyendo a psicólogos y asistentes sociales.
Otra reflexión que nos gustaría destacar es la gran cantidad de desigualdad presente en el
país, y más específicamente dentro del mismo sistema de salud, lo cual es resultado de
múltiples factores que afectan al sistema y su puesta en práctica, por lo que resulta
imperante el ejercicio de la profesión con una mirada fuerte desde la gestión, siempre con
apertura al cambio en pro de mejorar las condiciones de atención y apuntar a lograr la tan
anhelada equidad en salud.

30
 BIBLIOGRAFÍA
1. MINSAL. Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de
salud familiar y comunitaria. Subsecretaría de redes Asistenciales División de
Atención Primaria.
2. Parra, D. (2012). Apuntes de Enfermería Comunitaria I (Primera ed., Vol II.).
Santiago, Denisse Parra.
3. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. (2010). Guía Clínica Hipertensión Arterial
Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. Recuperado de
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf
4. MINSAL. (2010). Guía Clínica Diabetes Mellitus tipo 2. Recuperado de
http://web.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e04001011f011398.pdf
5. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. (2000). Guía Clínica Dislipidemias.
Recuperado de
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/75fefc3f8128c9dde04001011f0178d6.pdf
6. Herdman, TH. (2015) (Ed.). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros.
Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier.

31
 ANEXOS

ANEXO 1.

Planificación Programa Educativo “Viviendo con

patologías crónicas”

Enfermería en Personas Adultas

Universidad de Chile

Elaborado por: Claudia Bañares y Moisés Rubilar.

Docente: E.U Daniela Montecinos

32
Introducción
En el contexto de la Atención Primaria en Salud y dentro de la asignatura Enfermería en
Personas Adultas se han realizado una cantidad de 2 (dos) visitas domiciliarias a una persona
inscrita en el CESFAM Juan Antonio Ríos de la comuna de Independencia.
Las visitas domiciliarias consisten en una herramienta importante para las enfermeras y
enfermeros y el equipo de salud. Su importancia radica en que nos permite visualizar a la
persona inserta en su contexto familiar y cotidiano, pudiendo así constatar distintos aspectos de
la vida y salud de las personas de una manera más cercana y fidedigna que en cualquier
contexto de atención de salud, en cualquiera de sus niveles.
A través de las distintas visitas realizadas se pudieron constatar distintas necesidades en salud y
mediante este programa educativo se intentarán abordar las que se consideran prioritarias
según criterio de impacto en la salud de la persona y la urgencia que se visualiza.

Población blanco:
Usuaria de iniciales A.P inscrita en el CESFAM Juan Antonio Ríos y su familia.

Propósito:
Contribuir y promover el empoderamiento de la usuaria y su familia respecto a la situación de
salud actual.

Objetivo general:
La usuaria y su familia lograrán conocer las implicancias e impacto de las patologías que padece
A.P, pudiendo relacionar lo anterior con el tratamiento indicado, su funcionalidad y calidad de
vida.

Objetivos Específicos:
Durante el desarrollo de la unidad educativa la persona y su familia lograrán:
● Definir conceptualmente la Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
● Describir las características principales de la Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial
y Dislipidemia.
● Identificar la terapia farmacológica empleada para el tratamiento de la Diabetes
Mellitus, Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
● Identificar la terapia no farmacológica empleada para el tratamiento de la Diabetes
Mellitus, Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
● Reconocer la importancia de la adherencia al tratamiento tanto farmacológico como
no farmacológico.
● Reconocer el impacto del buen manejo de las patologías en la calidad de vida.

33
 ● Relacionar el manejo de las patologías con su funcionalidad.

Temas a tratar:
● Definición de patologías:
○ Diabetes Mellitus
○ Hipertensión arterial
○ Dislipidemia
● Consecuencias y complicaciones de las patologías:
○ Diabetes Mellitus
○ Hipertensión arterial
○ Dislipidemia
● Tratamiento farmacológico utilizado
○ Características de los fármacos empleados
○ Cuidados de enfermería relacionados
● Tratamiento no farmacológico
● Concepto de funcionalidad y calidad de vida
● Beneficios del manejo adecuado de las patologías
○ Beneficios en la calidad de vida del manejo adecuado
○ Beneficios para la realización de las actividades de la vida diaria

Desarrollo de temas a tratar

Fisiopatología
● Diabetes mellitus: La diabetes Mellitus es una patología causada por altos niveles de
azúcar en la sangre, los que se mantienen en el tiempo. Existen distintos tipos de
diabetes mellitus (tipo 1, 2, gestacional, etc); el tipo 2 específicamente se caracteriza
por una reducción paulatina de la capacidad de la insulina de ejercer su rol en el
cuerpo (disminuir los niveles de azúcar), lo que lleva a que el cuerpo aumente la
producción de insulina. Si esto se mantiene, el órgano encargado de producir la
insulina va perdiendo la capacidad de crearla, por lo que las personas con diabetes
mellitus en etapas avanzadas deben comenzar a utilizar insulina para poder utilizar
la azúcar que consumen como energía para el día a día.
● Hipertensión arterial: Esta condición se considera como el principal factor de riesgo
para Enfermedad cerebrovascular e infarto agudo al miocardio (segunda y primera
causa de muerte en chile, respectivamente). Se caracteriza por el aumento de la
presión arterial por diversas razones (alimentación rica en sal o cafeína, situaciones
de alto estrés).

34
 ● Dislipidemia: Se define como el aumento del colesterol (un tipo de grasa) en la
sangre, lo que se ve reflejado en los exámenes de laboratorio. Se produce
frecuentemente por comer alimentos ricos en grasas y colesterol, presentándose con
frecuencia en personas con diabetes mellitus.

Complicaciones
● Diabetes Mellitus:
● Hipertensión Arterial: Se considera un factor de riesgo para distintas enfermedades
cardiovasculares, lo que significa que el tener hipertensión arterial facilita que ocurra
la enfermedad cerebrovascular y el infarto agudo al miocardio, los cuales son las
principales causas de muerte en Chile. Además, la hipertensión arterial favorece el
que el riñón se vaya dañando, pudiendo llegar a necesitar de diálisis.
● Dislipidemia: El que los niveles de colesterol esten aumentados en la sangre
favorece que éste se vaya acumulando en las arterias y venas, pudiendo llegar a
producir infartos y ataques cerebrovasculares.

Tratamiento farmacológico:
● Metformina
● Losartan
● Glibenclamida
● Atorvastatina
● Aspirina
● Paracetamol

Tratamiento no farmacológico:
Entendiendo como tratamiento no farmacológico todas aquellas acciones que se realizan para
favorecer la compensación de las patologías y que no involucran el consumo de algún tipo de
fármaco. En este caso se incluye la actividad física, la dieta baja en colesterol, baja en sal, entre
otros.

Calidad de vida y funcionalidad:

En el adulto mayor se considera la autonomía o estado funcional como el principal indicador del
estado de salud de éstos, dado que la gran mayoría de la esta población se ve enfrentada a
patologías crónicas, las que si se mantienen compensadas no afectan mayormente en la
funcionalidad de los adultos mayores.
Los aspectos a considerar son:
● Actividades de la vida diaria:

35
 ○ Movilidad
○ Actividades instrumentales de la vida diaria (lo necesario para poder
funcionar en sociedad, incluyendo la realización de tareas domésticas)
○ Actividades físicas diarias (desempeño de funciones básicas de atención
personal).
● Funcionalidad relacionada con la salud mental:
○ Funcionalidad cognitiva
○ Presencia de síntomas psiquiátricos
● Funcionalidad psicosocial o bienestar emocional en los aspectos sociales y
culturales
● Funcionalidad con respecto a la salud física:
○ Condiciones de salud en su percepción personal
○ Síntomas físicos y condiciones diagnosticadas
○ utilización de servicios de salud
○ niveles de actividad y medición de la incapacidad
● Recursos sociales
○ Accesibilidad a la familia, amigos y comunidad familiar
○ disponibilidad de estos recursos cuando los necesite
● Recursos económicos
● Recursos ambientales:
○ Vivienda adecuada y al alcance de sus medios económicos
○ Ubicación de la vivienda con relación al transporte, centro de compras y
servicios públicos.

Metodología Educativa
El abordaje de los contenidos realizados a través de la unidad educativa será realizado
mediante actividades que favorezcan la participación de la persona y su familia,
promoviendo un espacio de confianza y comodidad, de manera que se puede desenvolver y
expresar abiertamente, validando sus propuestas, opiniones o creencias personales y
culturales. Las intervenciones se realizarán a través de las siguientes técnicas:

● Exposición de contenidos: Es una técnica que implica la escucha activa por parte
de la persona y su familia, en esta se brinda la información del tema a desarrollar.
Para poder integrar y hacer más amena la exposición, se incluye a medida que se le
preguntan opiniones o experiencias previas.

36
 ● Lluvia de ideas: En esta, tanto estudiantes y familia se encuentran en una
constante retroalimentación manteniendo una relación de simetría, se exponen de
forma conjunta los conocimientos y experiencia, de modo de poder identificar las
similitudes y diferencias de conocimiento respecto de la temática, acogiendo los
aportes de ambas partes.

● Apoyo Visual: Para captar mejor la atención de la persona, y poder ilustrar de mejor
manera los contenidos, se hace uso de imágenes que representen los conceptos a
tratar durante la sesión.

● Preguntas Abiertas: A modo de poder evaluar la comprensión de los contenidos

discutidos durante la unidad educativa, se realizan preguntas dirigidas, pudiendo
recolectar datos que permitirán medir la comprensión de estos.

● Cuestionario: También a modo de evaluación, se realizará la entrega de un

pequeño cuestionario a cada participante de la unidad educativa con el desfase de
una semana.

Ejecución

Horario Actividad

Presentación inicial
11:00 - Presentación estudiantes
- Presentación formal de la unidad educativa
- Explicación metodología a desarrollar durante las actividades.
Personas a cargo:
● Claudia Bañares – Moisés Rubilar

Actividad I: Definición de las patologías

11:05 - Introducción a la temática
- Las personas comentarán las creencias y conocimientos previos
que poseen sobre las patologías y los estudiantes escribirán en
una cartulina las ideas que se comenten.
- Posterior discusión en conjunto para redondear conceptos y corregir
concepciones erróneas si fuese necesario.
Personas a cargo:

37
 · Moisés Rubilar
Metodología:
· Lluvia de ideas

11:15 Actividad II: Consecuencias y complicaciones de las patologías

- Exposición sobre las manifestaciones físicas de las patologías.
- Exposición sobre las principales complicaciones de las
patologías.
Personas a cargo:
· Claudia Bañares
Metodología:
· Exposición de contenidos - Apoyo visual

11:25 Actividad lll: Tratamiento Farmacológico

- Exposición de características tratamiento farmacológico
indicado para la sra. A.P.N.
- Exposición de cuidados y horarios respecto de tratamiento
farmacológico indicado para la sra. A.P.N.
Personas a cargo:
· Moisés Rubilar
Metodología:
· Exposición de contenidos

11:40 Actividad lV: Tratamiento no Farmacológico

- Exposición de tratamiento no farmacológico indicado para la
sra. A.P.N.
- Exposición de beneficios de cumplir con indicaciones no
farmacológicas.
- Reforzamiento de recomendaciones de actividad física y
alimentación.
Personas a cargo:
· Claudia Bañares
Metodología:
· Exposición de contenidos– Apoyo visual

11:50 Actividad V: Concepto de funcionalidad y calidad de vida

- Exposición sobre la funcionalidad en el adulto mayor y las repercusiones
en la calidad de vida de la persona.

38
 Personas a cargo:
· Claudia Bañares - Moisés Rubilar
Metodología:
· Exposición de contenidos

12:00 Actividad Vl: Beneficios del manejo adecuado de las patologías

- Beneficios en la calidad de vida del manejo adecuado
- Beneficios para la realización de las actividades de la vida diaria
-
Personas a cargo:
· Claudia Bañares - Moisés Rubilar
Metodología:
· Exposición de contenidos

12:10 Actividad Vll: Evaluación

- Preguntas sobre temas expuestos
- Retroalimentación de preguntas
- Resolución de dudas.
Personas a cargo:
· Claudia Bañares – Moisés Rubilar
Metodología:
· Preguntas abiertas

Actividad Vlll: Finalización

12:20 - Cierre del programa educacional
- Agradecimiento por la participación
- Despedida de los Estudiantes
Personas a cargo:
● Claudia Bañares – Moisés Rubilar

12:30 Llegada a CESFAM

39
 VISITAS DOMICILIARIAS
ANEXO 2.
Primera visita domiciliaria: 06/Octubre/2016

Propósito
· Conocer a nuestro caso índice, su hogar, entorno y situación familiar.

Objetivos Generales
· Realizar una valoración familiar con enfoque biopsicosocial.

Objetivos Específicos
· Reconocer roles, tareas y actividades de cada uno de los integrantes de la familia.
· Identificar Etapa de Duvall en la que se encuentra la familia y las tareas realizadas
y ausentes según esta etapa.
· Identificar factores protectores de la familia.
· Identificar factores de riesgo de la familia.
· Detectar necesidades de caso índice y entorno familiar.
· Valorar el estado general de vivienda y entorno del caso índice.

Actividades
· Entrevistar al Caso índice
· Entrevistar a la Familia.
· Aplicar Instrumentos de valoración (Genograma, APGAR, Ecomapa y Círculo
Familiar)

Organización
Recursos humanos:
- Estudiantes de enfermería de la Universidad de Chile
- Docente guía
Materiales:
- Instrumentos de valoración impresos (Círculo familiar, APGAR)
- Hojas blancas
- Lápices

Ejecución
La ejecución de la visita domiciliaria se llevará a cabo según el siguiente cronograma.

40
Cronograma:

Horario Actividad

10:50 - Salida desde CESFAM Juan Antonio Ríos hacia domicilio

11:00 - Llegada al domicilio

11:00 - Saludo y presentación de estudiantes y docente

11:00 - Entrevista a caso índice y a miembros de la familia presentes

11:20 - Aplicar APGAR familiar a caso índice y miembros de la familia

11:30 - Aplicar círculo familiar a caso índice y miembros de la familia

11:40 - Recolectar información acerca de factores de riesgo y factores

protectores de la persona

11:50 - Conclusiones y acuerdo de próxima visita domiciliaria

11:55 - Término de visita domiciliaria

12:05 - Llegada a CESFAM

Reseña de la visita
Visita domiciliaria 05/10/2016

Se realiza visita domiciliaria a Sra. Adriana Puente Naranjo. Refiere estar bien de salud y sin
molestias. Vive junto a su hijo el cal tiene una jornada laboral extensa por lo cual la usuaria
pasa gran parte del día sola, en casa-apartamento. Se observa que puede realizar todas las
actividades de forma independiente (realiza sus compras, cocina, se traslada sola, etc).

Al preguntarle por el manejo farmacológico de diabetes refiere tomar solo una dosis de
metformina en la mañana y usar insulina NPH 20 UI cuando se siente mal. Sra. Adriana
refiere no tener otras patologías y que no debe tomar otros medicamentos.

Refiere tener una alimentación saludable, respetar horarios y colaciones indicados por
nutricionista.

41
A la entrevista se pesquisa un posible déficit cognitivo (memoria a corto plazo, pues durante
la entrevista repite 3 veces la misma información) por lo que se refuerza actividades que
aumenten la capacidad funcional y de memoria.

Manifiesta interés por mejorar sus conocimientos respecto al manejo de sus patologías.

Previo a realizar la segunda visita domiciliaria se comenta caso con médico y se consensua
cambio en tratamiento farmacológico.

Considerando que en la visita del día 05/10/2016 no se pudo recolectar toda la información
necesaria, se programa una visita para el día de hoy, pero no se lleva a cabo porque
usuaria no se encuentra en domicilio.

Claudia Bañares y Moisés Rubilar. Est. Enfermería III UCh.

E.U. Daniela Montecinos, docente.

42
 ANEXO 3.

Segunda visita domiciliaria: 11/Octubre/2016

Propósito
· Completar la recolección de datos para el análisis de la dinámica y estructura
familiar

Objetivos Generales
· Continuar con la recolección de datos
· Aplicar instrumentos de valoración familiar faltantes
· Identificar necesidades de atención de salud.

Objetivos Específicos
· Entrevistar a nuestro caso índice para indagar en las relaciones familiares
· Aplicar APGAR y círculo familiar a caso índice y su familia.

Actividades
· Entrevistar a la persona
· Entrevistar a la Familia.
· Aplicar Apgar y Círculo Familiar.

Organización
Recursos humanos:
- Estudiantes de enfermería de la Universidad de Chile
- Docente guía
Materiales:
- Instrumentos de valoración impresos (Círculo familiar, APGAR)
- Hojas blancas
- Lápices

Ejecución

Horario Actividad

10:50 - Salida desde CESFAM Juan Antonio Ríos hacia domicilio

11:00 - Llegada al domicilio

43
 11:00 - Saludo y presentación de estudiantes y docente

11:00 - Continuar con Entrevista a caso índice y a miembros de la

familia de este.

11:20 - Aplicar APGAR familiar a caso índice y miembros de la familia

11:30 - Aplicar círculo familiar a caso índice y miembros de la familia

11:50 - Conclusiones y acuerdo de próxima visita domiciliaria

11:55 - Término de visita domiciliaria

12:05 - Llegada a CESFAM

Reseña de la visita
Visita domiciliaria 11/10/2016
Se realiza visita domiciliaria en la que se vuelve a indagar respecto a adherencia al
tratamiento farmacológico. La persona refiere tomar 1 dosis de metformina solo en la
mañana y siempre antes del desayuno, además refiere utilizar insulina en las mañanas con
dosis de 20 UI. Al consultar por almacenamiento de frascos de insulina, la persona indica
tener 4 frascos de insulina NPH, de los cuales 2 se encuentran abiertos; debido a que la
persona desconoce la fecha en que fueron abiertas, se decide descartar ambos frascos y
abrir uno nuevo rotulándolo con la fecha de hoy, además se realiza educación breve
respecto al almacenamiento de insulina.

Se logra incluir en la visita a hijo mayor Jaime, involucrándolo en la situación de salud de la

Sra. Adriana, además se muestra interesado en comprometerse y colaborar en la situación.
A raíz de la disposición se le pide adquirir las cintas para máquina de HGT.

Se aplica APGAR familiar obteniéndose resultado de alta funcionalidad familiar (8 pts)

Se gestiona hora para consulta médica para reevaluar prescripción farmacológica para día
12/10/2012.

Claudia Bañares y Moisés Rubilar. Est. Enfermería III UCh.

E.U. Daniela Montecinos, docente.

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 ANEXO 4.
Tercera Visita domiciliaria: 13/Octubre/2016
Propósito
Ejecutar una unidad educativa a caso índice y a su familia acerca de las patologías
que presenta.

En esta visita se realiza unidad educativa, la cual se detalla en el anexo 1.

Reseña de la visita
Visita domiciliaria 13/Octubre/2016

Se realiza visita domiciliaria con el objetivo de ejecutar una unidad educativa relativa a
las patologías que presenta el caso índice abarcado la definición de cada una de ellas,
manifestaciones clínicas y complicaciones, además de tratar la temática de tratamiento
farmacológico y no farmacológico, finalizando con el impacto en la funcionalidad y
calidad de vida de la persona. Todo esto con el propósito de que la persona pueda
comprender mejor sus patologías así como su grupo familiar. Para ello se aplican
diferentes estrategias metodológicas, con el fin de hacer más dinámica la actividad y
lograr mayor receptividad, como lo son lluvia de ideas, preguntas abiertas y apoyo
visual.

Se contó con la presencia de la Sra A.P.N, su hijo mayor. J.D.P y su hijo menor F.D.P.
Se inicia explicando el motivo de la visita y solicitando su participación en la actividad.

Se consulta además la adaptación del tratamiento farmacológico indicado por médico

tratante el día anterior, la persona refiere que lo ha llevado bien hasta el momento,
gracias al apoyo de sus hijos. Refiere que el cuadro donde se registró los cambios en los
medicamentos y los horarios en que debe tomarlos le ha sido muy útil y que se tomó los
medicamentos del día según la nueva indicación.

Se acuerda la realización de una nueva visita la próxima semana, se acuerda coordinar

vía telefónica día y horarios posteriormente.

Claudia Bañares y Moisés Rubilar. Estudiantes Enfermería III UCh.

E.U. Daniela Montecinos, docente.

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ANEXO 5.

Cuarta Visita Domiciliaria: 27 de octubre del 2016

Propósito:
● Completar valoración integral del grupo familiar.

Objetivo Generales:
● Valorar aspectos relacionales de la dinámica familiar interna y externa.
● Evaluar temáticas trabajadas en la visita anterior mediante instrumento de
evaluación.

Objetivos específicos:
● Identificar cualidades de las relaciones familiares existentes.
● Reconocer los roles que cumplen los distintos integrantes del grupo familiar
● Describir las tareas que cumple cada miembro del grupo familiar.
● Determinar grado de conocimiento sobre temáticas trabajadas en visita anterior.

Actividades:
- Aplicar instrumento de círculo familiar a sra. APN y don FDP.
- Continuar entrevista con sra. APN y don FDP.
- Aplicar instrumento de APGAR familiar a don FDP.
- Aplicar instrumento de evaluación de temas tratados en visita anterior a ambos
integrantes del grupo familiar.

Cronograma de la visita:

Horario Actividad

10:00 - Saludo
- Explicar motivo de la visita

Completar análisis familiar mediante

10: 10 - Continuación de entrevista con integrantes de la familia

10: 20 - Aplicación de círculo familiar a caso índice y a su familia

10: 30 - Aplicar instrumento de APGAR familiar a don FDP

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 10:40 - Aplicar instrumento de evaluación al grupo familiar

10:50 - Despedida y fin de la visita

11:00 - Llegada al CESFAM

Organización:
- Disponibilidad de Tiempo: se llamará 30 minutos antes de la visita, para confirmar
la visita domiciliaria integral.
- Disponibilidad de Transporte: El domicilio se encuentra a unos 5-10 minutos
aproximados a pie desde el CESFAM.

Recursos:
● Humanos.
- Estudiantes de Tercer año de enfermería.

● Materiales
- Hojas de papel tamaño oficio con Apgar familiar impreso.
- Hojas de papel blanco tamaño oficio.
- Lápices pasta negro
- Lápices grafito o portaminas negro
- Carpeta

● Instrumentos.
- Círculo familiar
- Apgar Familiar.
-
Reseña de la visita
Visita domiciliaria 27 de octubre del 2016
Se realiza visita domiciliaria con el objetivo de finalizar con la recolección de información para el
desarrollo del estudio de familia y para aplicar instrumento de evaluación de unidad educativa
realizada en visita anterior. Se pregunta cómo se ha adaptado la persona al nuevo tratamiento
farmacológico indicado por médico tratante. La persona refiere que gracias al apoyo de su hijo
mayor le ha sido más fácil cumplir con las nuevas indicaciones, ya que es él quien tiene
posesión de los medicamentos y quién se los distribuye en un organizador de fármacos que
adquirió. Refiere sentirse bien y que se ha respetado las indicaciones.

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En conjunto con el grupo familiar, se verifican datos relativos al genograma familiar, así como se
indaga un poco más en las redes de apoyo de la familia y su interacción con ellas para
completar elaboración de ecopama.
Se aplica a ambos presentes, la sra A.P.N y a don F.D.P el instrumento de círculo familiar, y
también a este último el APGAR familiar.

Se entrega breve cuestionario de evaluación de la unidad educativa para ser completado por los
miembros del grupo familiar.
Se comenta con la familia que es la visita final, se agradece disponibilidad y participación.

Claudia Bañares y Moisés Rubilar. Estudiantes Enfermería III UCh.

E.U.Daniela Montecinos, docente.

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ANEXO 6.
“Encuesta de evaluación”
1.- ¿Considera que el lugar físico fue apropiado para la actividad?
A. Muy apropiada
B. Apropiada
C. Regularmente apropiada
D. Poco apropiada
E. No es apropiada

2.- ¿Considera usted que la actividad fue atingente al contexto de salud familiar actual?
A. Muy atingente
B. Atingente
C. Regularmente atingente
D. Poco atingente
E. No es atingente

3.- ¿Considera usted que la actividad es importante para el mantenimiento de su salud?

A. Muy importante
B. Importante
C. Regular importancia
D. Poco importante
E. No es importante

4.- ¿Considera usted que se utilizó un lenguaje claro durante la actividad educativa?
A. Muy claro
B. Claro
C. Regularmente claro
D. Poco claro
E. No fueron claro

6.- ¿La duración de la actividad educativa fue adecuada?

A. Sí
B. No

7.- Indique de su tratamiento farmacológico que medicamentos sirven para la hipertensión

arterial.

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8.- Indique de su tratamiento farmacológico que medicamentos sirven para la dislipidemia.

9.- Indique de su tratamiento farmacológico que medicamentos sirven para la diabetes mellitus 2.

10.- Nombre al menos una complicación de salud asociada a Hipertensión arterial, Dislipidemia y
Diabetes mellitus tipo 2.

11.- Relacione calidad de vida con tratamiento farmacológico y no farmacológico.

¡Muchas Gracias!

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ANEXO 7. “Descripción para la posterior interpretación de los datos obtenidos en la
Encuesta”

Se considerará una aceptación satisfactoria de la actividad educativa desarrollada en las

preguntas de 5 alternativas, cuando son seleccionadas las primeras dos alternativas planteadas
en cada pregunta, se considera regular si es seleccionada la tercera alternativa y se considera
deficiente si son seleccionadas las dos últimas alternativas.
En el caso de la pregunta de dos alternativas, se estimará como satisfactoria si se marca la
primera alternativa planteada para esas preguntas e insatisfactoria si se marca la segunda
alternativa planteada para esas preguntas.
En el caso de las preguntas de desarrollo, se considerará como satisfactorio si se nombran
todos los fármacos destinados para la patología, medianamente satisfactorio si se nombra la
mitad del total de fármacos e insatisfactoria si se nombran menos de la mitad de los fármacos
que se indicaron para el tratamiento farmacológico.

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ANEXO 8. Resultados Encuesta de evaluación unidad Educativa “Viviendo con patologías
crónicas”.

Parte l: Alternativas

Pregunta Criterio de evaluación

Satisfactoria Regular Deficiente

1.- ¿Considera que X

el lugar físico fue X
apropiado para la
actividad?

2.- ¿Considera usted X

que la actividad fue X
atingente al contexto
de salud familiar
actual?

3.- ¿Considera usted X

que la actividad es X
importante para el
mantenimiento de su
salud?

4.- ¿Considera usted X X

que se utilizó un
lenguaje claro
durante la actividad
educativa?

Satisfactoria Insatisfactoria

5.- ¿La duración de X

la actividad educativa X
fue adecuada?

v Parte ll: Desarrollo

Pregunta Criterio de evaluación

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 Satisfactorio Medianamente Insatisfactorio
satisfactorio

6.- Indique de su X X
tratamiento
farmacológico que
medicamentos
sirven para la
hipertensión arterial

7.- Indique de su X
tratamiento X
farmacológico que
medicamentos
sirven para la
dislipidemia.

8.- Indique de su X
tratamiento X
farmacológico que
medicamentos
sirven para la
diabetes mellitus 2

9.- Nombre al X
menos una X
complicación de
salud asociada a
Hipertensión
arterial, Dislipidemia
y Diabetes mellitus
tipo 2

10.-Relacione X
calidad de vida con X
tratamiento
farmacológico y no
farmacológico.

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