Sunteți pe pagina 1din 48

STERILITATEA FEMININA.

DIAGNOSTIC SI CONDUITA

Razvan Socolov
Definitii
Nu exista un consens unanim asupra notiunilor urmatoare:
• Infertilitatea (termen anglo-saxon): imposibilitatea de a concepe a unui
cuplu cu viata sexuala normala, regulata, si care nu foloseste
contraceptia- pe o perioada de un an. (unii vorbesc de 2 ani)
• Sterilitatea (termen de impact psihologic) defineste o stare ireversibila
de absenta fertilitatii
• Fertilitatea= potentialul de a avea un copil a unui cuplu
• Fecundabilitatea= posibilitatea de a otine sarcina in cursul unui singur
ciclu menstrual- 20-25%
• Fecunditatea= probabilitatea de a obtine o sarcina viabila, care va fi
dusa pana la un nou nascut viabil, in cursul unui singur ciclu
menstrual. Corespunzator, se defineste infecunditatea ca
imposibilitatea de a mentine sarcina.
• Hipo-fertilitatea- definita de unii autori ca dificultatea unui cuplu, cu
viata sexuala regulata, fara utilizare decontraceptive, de a concepe.
Clasificarea infertilitatii/sterilitatii
• Dupa partenerul implicat:
– Feminina
– Masculina
– De cuplu
• Dupa durata:
– Primara- nici o sarcina, in antecedente
– Secundara- nici o sarcina dupa ce cuplul a procreat anterior
• Dupa conditiile de instalare:
– Fiziologica: perioada de gestatie, extreme de varsta, perioada alaptarii
– Voluntara: urmare a inducerii artificiale a sterilitatii prin interventii chirurgicale
– Patologica- urmare a unor afectiuni cunoscute sau in curs de investigare
• Dupa mecanismul implicat:
– Afectarea ovogenezei /spermatogenezei (perturbare/ depletie)
– Anomalii ale transportului gametilor prin caile genitale masculine/feminine
– Afectarea implantarii (defecte de dezvoltare, de transport embrionar, de
preparare endometriala)
– Alte cauze (idiopatica)
Frecventa infertilitatii
• Evolutie in functie de durata:
– La 6 luni: 11% din cuplurile fara copii
– La un an: 24% din cuplurile fara copii
– La 5 ani: 89% din cuplurile fara copii
• Incidenta:
– In SUA: 13%- cca 5 milioane de cupluri; in Franta cca 14%;
Danemarca 16%
– 10% din statisticile mondiale
– Exista o incidenta in crestere (aparenta) a consultatiilor pentru
infertilitate din urmatoarele cauze:
• Raspandirea tratamentelor pentru infertilitate (AMP) care a creat
posibilitatea rezolvarii a numeroase cazuri inainte considerate definitiv
sterile
• Intarzierea varstei casatoriei si a aparitiei primei sarcini
• Valorizarea conceptiei in conditiile diminuarii sporului natural- in 1990
SUA, 25% din femei raportau in cursul vietii perioade de 12 luni de viata
sexuala regulata nefolosind contraceptie, fara a obtine o sarcina
Abordarea infertilitatii
• Problema de cuplu: 35-40% cauze feminine, 40% factor
masculin, 10% cauze nedecelabile, 10% cupluri definitiv
sterile
• Stabilirea diagnosticului necesita investigarea
(simultana/consecutiva) a:
– Partenerului masculin
– Partenerului feminin
– Cauzelor “de cuplu” sau la limita patologicului
• Conditiile necesare fecundatiei:
– Partenera:
• Secretiile hormonale normale ale gonadostatului
• Permeabilitatea cailor genitale
– Partener:
• Secretii hipotalamo-hipofizare suficiente si echilibrate (LH/FSH >1)
• Tubi seminiferi normali
• Plasma seminala de calitate, fara afectare infectioasa epididim/prostata
• Caile genitale libere si ejacularea normala
Factorii ce influenteaza
infertilitatea
• Rolul varstei:
– La partenera Blanc B

• exista relatie certa intre cresterea infertilitatii si a varstei: 30%


din cuplurile cu femeia intre 35-44 ani infertile
• Mecanism:
– Depletia ovocitara: dupa 35 ani cresterea FSH se asociaza cu
scaderea calitatii si numarului ovocitelor. Donarea de ovocite are
succes si la femei peste 35 ani receptoare- deci calitatea ovocitului
e cea mai influentata
– Rata avortului spontan: dublata la 40 ani fata de 20 ani
– La partener:
• Varful de fertilitate: la 35 ani, cu scadere abrupta dupa 45 ani
• Riscul trisomiilor si ratei bolilor autozomal recesive creste
dupa 35 ani.
INFERTILITATEA FEMININA
Explorarea sterilitatii feminine
• Anamneza:
– Date personale, varsta
– AHC: anomalii congenitale
– APF: PM, caractere CM, anomalii CM
– Comportament sexual: ritmicitate, calitate, libidou, fenomene
asociate (dispareunie, vaginism)
– Contraceptie
– Anteced. ginecologice: infectii, dismenoree, sterilitate
– anteced. obstetricale: av.spontan, provocate, NP, SEU si
tratament
– Anteced. generale: Tbc, anteced chirurgicale
Explorarea sterilitatii feminine
• Examen clinic:
– General pe apar si sisteme: pentru contraindic tratament sterilitate (renal,
cord)
– Morfotip: obezitate, aspect infantil/android, pilozitate
– Ex endocrinologic complet
– Ex ginecologic:
• Inspectia abdomen
• Inspectie OGE (malformatii, hipotrofii, perineu)
• EVV: stare vagin si col, glera
• EVD:
– vagin: malformatii, anomalii morfologice
– Col: incompetenta, stenoze
– Corp: deviatii, hipoplazie, anomalii anatomice, tumori
– Anexe: inflamatii, tumori
– Histerometria: lungime uter, raport corp/col (<15mm= hipoplazie), col rigid
– Tact rectal: pentru metroanexite, aderente Douglas
– Examen sani: aspect, galactoree
Explorarea sterilitatii feminine
Paraclinic: 3 examene sistematice
– Probarea ovulatiei:
• Curba termica matinala- pe 3 luni (retrospectiv)
• Aspecte:
– Probabilitatea ovulatiei (decalaj termic)
– Absenta ovulatiei (curba plata)
– Insuficienta luteala (platou scurt)
• Solutii: teste de ovulatie, monitorizare ecografica
a foliculului
– Testul postcoital Huhner si glera cervicala
• Conditii: 6-12 ore postraport, prin prelevarea glerei
Vartej P Ginecologie
endocrinologica endocervicale si FS vaginal posterior
• Examen microscopic intre lama si lamela
• Rezultat: negativ/ deficient/ mediu (1-5 mobili)/bun (10-
12 mobili)
– Teste incrucisate (Palmer), de penetrare in vitro
– Histerosalpingografia pentru uter+trompe (z6-11)
– Dozari hormonale
Exemple de
curbe termice.
B. Blanc
Etiopatogenia infertilitatii feminine
• Sterilitatea hipotalamo-
hipofizo-ovariana= 20%
cazuri
• Sterilitatea tubara =40%
cazuri
• Sterilitatea uterina = 10-15%
• Sterilitatea vulvovaginala si
cervicala
• Multifactoriala/ idiopatica Vartej P Ginecologie
endocrinologica
Sterilitatea hipotalamo-hipofizo-
ovariana- diagnostic
• Anamneza: cicluri neregulate
• Curba termica (monit ovulatiei) anormala
• Test postcoital anormal
• HSG: normala
• Evaluarea glerei:Scor Insler: OE col, abundenta, filanta,
cristalizare
• Biopsia endometru faza secretorie
Sterilitatea hipotalamo-hipofizo-
ovariana- diagnostic
• Dozari hormonale:
– Pregnandiol urinar:
• cresc de la 0,9 mg/zi la 6-7 mg/zi normal
• Sub 3 mg/zi= insuficienta luteala
– Progesteron sanguin: in ziua 6-8 decalaj termic- sub 10 mg/ml= disovulatie
– Estrogeni urinari: de la 12 microgr/zi (menstra) la 75/zi periovulator
– Estrogeni plasmatici: 140-400 pg/ml periovulator
– Androgeni:
• 17 ceto-steroizi- normal 5-15 mg/zi; >15- hiperandrogenie suprarenala/ovar
• Testosteron liber si DHTe
• DHA-S (origine suprarenaliana)
– Dozari gonadotropi:
• Urinare: mai ales LH, ajunge la 120 UI/zi
• Plasmatice: LH creste 1-5 mUI la 40-60 mUI (ovul), apoi 2 mUI (final), la fel si FSH
– Dozare prolactina:
• normal 5-20 mg
• Hiperprolactinemie moderata => TSH, Rx saua turceasca
Sterilitatea hipotalamo-hipofizo-
ovariana- diagnostic
• Teste de stimulare/ frenare hormonala
– Stimulare: administrare HCG 5000 UI z 3-5-7 platou +
dexametazona 0,5 mg zilnic z 3-8 platou
– Proba la clomifen
• in amenoree/sterilit ovariana cu r feedback cu crestere LH-RH,
FSH si E
• 100 mg/zi, 5 zile, cu dozare E la 7 zile dupa oprire
• Insuficient= patologie ovariana
– Test la GnRH:
• inj 100 microgr IV
• dozare FSH LH pre 15 min, 30-60-120 min post
• Pozitiv creste LH 300-400%, FSH 150%= afectare Htal
• Negativ: afectare hipofiza
Interpretare dozari hormonale

Vartej P Ginecologie
endocrinologica
Clasificarea anovulatiei- OMS
- Grupul I: hipogonadism hipogonadotrop
- Grupul II: nivel usor crescut de E endogeni,
hipergonadotropism relativ- OPK
- Grupul III: hipogonadism hipergonadotrop
(Insuficienta ovariana prematura)

Vartej P Ginecologie
endocrinologica
Sterilitatea cortico- hipotalamica
• Cauze :
– Fizologice: Imaturitate, psihogena, stress
– Patologice: menopauza precoce, displazia olfacto-genitala (K-de
M) etc
• Clinic:
– Amenoree anovulatorie
– Conditii declansatoare
• Paraclinic:
– Nivelul de gonadotropine normal/scazut
– Absenta r ovarian la stimulare/frenare
– Conc scazuta FSH LH
Sterilitatea hipofizara
• Cauze:
– Tumori hipofizare:
• Dg: Rx sa turceasca, examen camp vizual, CT
• Paraclinic: hipogonadotrop
– Insuficienta hipofizara post-partum (Sheehan)
– Sindromul amenoree galactoree
• Dupa nastere- sindrom Chiari Frommel
• Medicamentos: rezerpina, sulpirida
– Medicamentoasa: COC, antipsihotice,
chimioterapie
Tratament sterilitatea
hipotalamica si hipofizara
• Hipotalamica
– Amenoree psihogena/ de stress:
• Psihoterapie
– Amenoree iartrogena: suprimarea medicamentelor
• Hipofizara
– HiperPRL fara adenom: agonist dopamina
(bromocriptina)10---40 mg/zi, 1-2 ani. Eficienta 82-
85%, risc recadere
– Tratament chirurgical/ radioscopic al adenoamelor
– Cea hipogonadotropa: suplimentare cu FSH si LH
Sterilitate ovariana
• Aplazii/disgenezii gonadice:
– Sindrom Turner => sterilitate definitiva
– Forme fruste: amenoree sec, hipertrofie clitoridiana
• Hipoplazii ovariene:
– Deficit precoce ovarian- menopauza precoce
– Displazii olfacto-genitale
• Insuficienta secretorie ovariana
– Poate fi tranzitorie/persistenta
– Clinic: neregularitati de ciclu
– Paraclinic: hipoE, hipoProg, Insuf globala
• HiperE ovariana (OPK)
• Tumori de teaca si granuloasa
• Alte tumori: chist dermoid bilateral, endometrioza ovariana
• Alte endocrinopatii: hipotiroidie, Ins suprarenaliana, Cushing,
hiperandrogenie suprarenaliana
Sterilitatea ovariana-
tratament medical
• Tratamentul antiinflamator, balnear
• Insuficienta ovariana (an/dis-ovulatii) prin Novak

cauze hipotalamo-hipofizare
– Inductori de ovulatie: clomid +/- HCG
• Mecanism: scade E endogeni, defreneaza FSH
• Doza 1-2 cp/zi, 5-10 zile (din z5 CM)
– Gonadotropine: naturale (urinare menopauza)
sau sintetice
• Doze: 1 fiola/zi, 6-10 zile sub control ecografic
si/sau hormonal
• Risc de hiperstimulare
• Sdr distrofie polichistica tip 1 (OPK Stein
Leventhal) tratament cu clomid +/- metformin
• Distrofia polichistica tip 2 (macropolichistica)-
cu repaus ovarian dec ateva luni (COC) si
sustinere faza luteala
Sterilitatea ovariana- tratament
chirurgical
• Tumori benigne: extirpare chirurgicala
• Aderente peritubo-ovariene: liza
• Stein Leventhal: rezectie cuneiforma/
drilling ovarian
• B Cushing: suprarenalectomia bilaterala
Sterilitate tubara
Cauze:
– Inflamatorii: Trompe obstruate- Blanc B.
• Nespecifice:
– Germeni banali, evolutie deseori torpida si cronicizare
• Specifice:
– Gonococ: inflamatie severa, prognostic grav => salpingita chistica cel mai des
pavilionara
– Forma cronica: leziuni bilaterale, cu hidrosalpinx
– Inf. Chlamydia si micoplasme- cca 45% din steril tubara
• Post-abortum: streptococ cu endometrita, pelviperitonita, abces Douglas
sau ligament, tromboflebite. De obicei unilaterale
• TBC: asociaza patol uterina (sinechie, endometrita), chiar in afara inf clinice
– Neinflamatorii:
• Congenitale: anomalii de organogeneza
• Dobandite: stenoze, compresiuni externe

Tuba erecta- Blanc B


Sterilitatea tubara-
tratament Salpingita nodulara// trompa rigida- Blanc B
• Medicamentos:
– Salpingite subacute: vaccinoterapie, antiinflamatoare, antibiotice
– Salpingite cronice: se asociaza tratament balnear
– Salpingite TBC: tratament de specialitate 18 luni
• Perfuzii utero-tubare (“instilatii UT”)
– Injectarea prin canal cervical de 20 ml solutie sub presiune
– Compozitie: antibiotic (Amp/Pen/Tetra) + hidrocortizon +
hialuronidaza/alfachimotripsina
– Eficienta- cca 15%
• Chirurgical:
– Dupa sterilizarea leziunilor inflamatorii, la persoane <38 ani, fara alte cauze de
infertilitate
– Procedee: salpingoliza, salpingostomie, rezectii si reimplantari (anastomoza
tubo-tubara/ tubo-uterina)
Sterilitatea uterina
• Etiologie:
– Congenitale:
• Anomalii de dezvoltare (uter uni/bi/pseudo unicorn,
septat, aplazie uterina- sdr RKH)
• Deviatii uterine (cg/dob): hiperanteflexie, retroversie
– Dobandite:
• Leziuni organice- fibrom (cornual/ intracavitar/ istmic)
• Anomalii endometru (prin tulb hormonale): hiperplazii,
atrofii
• Endometrite: nespecifice sau specifice (TBC)
• Sinechii uterine
• Diagnostic:
– Anamneza
– Examen clinic
– Ex complementare:Histerometrie, HSG, Biopsie
endometru, Laparoscopie, Histeroscopie
Imagini de histeroscopie in
infertilitatea uterina
Sterilitatea uterina- tratament
• Anomalii de dezvoltare: tratament chirurgical de tip histeroplastie
• Hipoplazii: tratament E-Prog de durata
• Modificarile de pozitie:
– Tratament chirurgical corectiv + de inlaturare a cazelor
– Doar dupa inlaturarea altor cauze
• Fibromul:
– tratament chirurgical: miomectomie simpla/ multipla- cu protejare a cavitatii
si trompelor
– Mioliza perhisteroscopica/ embolizare
– Tratament cu analogi de GnRH
– In forme de adenomioza: tratament estroprogestativ/ snslogi GnRH
• Endometrite:
– Antibiotic dupa prelevare bacteriologica+ antibiograma
• Sinechiile :
– rezolvare chirurgicala inalta/perhisteroscopic
– Obligatoriu tratament hormonal asociat
Sterilitatea cervico-vaginala
• Etiologia:
– Factori vulvo-vaginali
• Mecanici:
– malformatii ce duc la hematocolpos
– septuri vaginale
– Agenezii, aplazii totale/partiale
– Cicatrici
• Functionali:
– aciditatea vaginala= spermicid
– Vaginism/ dispareunie
• Infectiosi: vulvovaginite: alterare chimica mediu vaginal, defecte ale OGI
– Factori cervicali:
• Malformatii (atrezii, aplazii)
• Cervicite, displazii de col
• Stenoze, cicatrici, polipi
• Modificari ale glerei cervicale
• Diagnostic: anamneza, clinic, histeroscopie, FCB, pH
Sterilitatea cervico-vaginala:
tratament
• Anomalii cg: tratament chirurgical
– Rezectii de sept
– Plastii vaginale
• Infectii: tratament antibiotic ghidat+ modificarea
pH si trofic al mucoasei
• Cervicite/ displazii: control colposcopic,
electrocoagulare/ conizatie (si ART)
• Stenozele de col: dilatatii/ laminarii
• Patologia glerei: tratament hormonal, eventual
IUI
STERILITATEA MASCULINA
Diagnosticul factorului masculin
• Anamneza:
– Defect de migrare a testiculului
– Interventie pe canal inghinal
– Pubertate anormala
– Traumatism in antecedente
– Antecedente de infectie genitala si/sau urinara
• Gonococ
• Virus urlian
• bKoch
– Comportament sexual: potenta, ejaculare, erectie,
frecventa raporturilor sexuale
– Expunere la toxice: tutun, alcool, boli profesionale
Chestionar pentru anamneza sterilitatii
masculine (dupa D. Protopopescu)
• Istoric copil: • Istoric adult:
– Starea de sanatate a – Durata casatoriei, a infertilitatii
mamei in timpul sarcinii – Frecventa rapoartelor sexuale
– Medicatia materna – Ocupatie
– Anomalii la nastere: – Sarcini cu alte partenere
testicule necoborate, – Boli medicale, chirurgicale
hernie, anomalii peniene – tratamente cu alfabloc,
– Dezvoltarea pubertara: neuroleptice, spironolactona,
cimetidina etc
varsta, dezvoltare
caractere secundare – Expunere la fumat, alcool,
plumb, temperatura inalta
– Afectiuni testiculare – Probleme de erectie, ejaculare
– Afectiuni testiculare
inflamatorii/ tumorale
Diagnosticul factorului masculin
– Examen genital:
• Examenul clinic: • Penis si meat urinar (penis
– General: infantil, hipospadias)
• Morfologie: obezitate, • Testiculele (dimensiuni,
talie, pilozitate consistenta, sensibilitatea)
• Sanii (ginecomastie) • Epididim palpat pe
• Stare psihica (stress, tulb traiectul sau
psihice) • Scrot si canale deferente
– Pe aparate si sisteme: • Tact rectal (pentru
prostata si vezicule
• C-Vasc: HTA, Ats, maladii
seminale)
vasculare
• Boli respiratorii cronice
• Etilism
• Diabet
• Endocrinopatii- tiroida
Diagnosticul factorului masculin
• Spermograma= examen macroscopic si microscopic al spermei
• Conditii: recoltare in laborator, abstinenta 2-4 zile
• Volum : 2-5 ml; aspect normal/palid; lichefiere la 20’
• pH (7,2-8); creste in inf prostatice/seminale
• Numarul spermatozoizilor:
– peste 20 mil/ml, peste 40 mil/ejaculat
– Sub 20 mil/ml: oligozoospermie; absenti: azoospermie
• Mobilitatea (clasificare in rapizi, lenti, imobili, morti)
– Normal >50% mobili, >25% rapizi
• Morfologie= examinare prin coloratie Giemsa a formelor anormale: micro-,
macro-, cap dublu, coada dubla etc)= teratospermie- normal <25%
• Numar de spermatozoizi imaturi (normal <5%)
• Aglutinarea spermatozoizilor= posibil cauza imunologica
• Spermocultura
• Biochimia spermei:
– fructoza (n 280mg/l), scade in veziculita
– fosfataza acida (n 480 mg/l), scade in prostatita
– Carnitina- produsa in epididim; absenta sa= obstructie
Diagnosticul factorului masculin
• Investigatii suplimentare ale
spermatozoidului:
– Marcarea acrosomului- semn de
maturitate
– Testul de fixare la zona pellucida
– Testul de fragmentare a ADNului
Diagnosticul factorului masculin
• Dozari hormonale
– Gonadotropine urinare, FSH LH
– 17 cetosteroizi
– Te plasmatic
– Prolactina
Interpretare:
FSH+ LH+ Te- = leziune testiculara
FSH- LH- Te- = hipogonadism hipogonadotrop
FSH, LH si Te normale= alta etiologie
• Cauze metabolice: DZ, tiroida
Diagnosticul factorului masculin
• Biopsia testiculara- pentru evaluarea spermatogenezei intr-o
sterilitate excretorie- rar utilizata azi
• Rx sa turceasca- daca Prolactina este crescuta
• Termografia testiculara/ eco clasica si Doppler- pentru anomalii
vasculare, varicocel, tumori solide/chistice testiculare
• Cariotip pentru anomalii cromozomice

Badea 2004
Cauzele sterilitatii
masculine

Vartej P- Ginecologie endocrinologica


R. Vladareanu

Etiologia
infertilitatii
masculine
Cauzele sterilitatii masculine:
• Oligoastenospermia:
– Criptorhidia:
• inclusiv forme vindecate spontan/ chirurgical
prin alterare morfofunctionala
• Diagnostic: hormonal normal;
anamneza+spermograma+biopsia testiculara
– Varicocel
• La spermograma, numar mare forme imature
si predomina astenospermia
• Biopsia: hipoplazie epiteliu germinal
– Infectii cronice: prin staza si alterari
calitate sperma
• Spermograma: leucospermie
Cauzele sterilitatii masculine
Oligoastenospermia
– Autoimunizari- dupa prostatita cr, traumatism,
chirurgical
• Spermograma cu aglutinari spontane
– Cauze hormonale= insuficienta gonadica- rara
– Cauze genetice- pentru forme severe
– Cauze neurologice si psihice: stress, imputabilitate
– Cauze metabolice/nutritionale: diabet, obezitate,
hiperlipidemie, ciroza, abuz toxice, carente
– Cauze necunoscute
Cauzele sterilitatii masculine:
• Teratospermia, necrospermia:
– Uneori asociata varicocelului, cel mai des idiopatica
• Azoospermia excretorie:
– Cauze traumatice si operatorii (hernie inghinala)
– Cauze infectioase (gonococ, nespecifica, rar TBC, Chlamydia)
– Malformatii congenitale: agenezia corp epididimar, agenezia de canal
deferent (“ABCD” – din mucoviscidoza)
– Distrofii chistice de canal epididimar
• Azoospermia secretorie: joasa/inalta
– Hipogonadism primar
• Primitiv: anomalie testiculara, anorhidie, disgenezie, Klinefelter
• Secundar: orhita urliana bilaterala, criptorhidia
– Hipogonadism hipogonadotrop: insuficienta secretorie de LH
• Primitiv: infantilism hipofizar, sdr adipozogenital, nanism hipofizar
• Secundar: asociat anomaliilor tiroidiene, CSRen, adenom hipofizar

• Alte anomalii: tulburari coit, exces ejaculat, idiopatic 30%


Tratamentul sterilitatii masculine
• Antibioterapie- In cazul infectiilor non-obstructive
– Cure lungi, pana la negativare clinico-bacteriologica
– Chlamydia, Mycoplasma: Tetra/Doxiciclina 21 z
• Tratament hormonal: in hipogonadism
hipogonadotrop
– HMG 75 UI/zi sau 2 zile, si HCG 1-2/sapt, 3 luni
– Micropompe de LH-RH
– Bromocriptina 2-4/zi in hiperprolactinemii
Tratamentul sterilitatii masculine

• Chirurgical:
– varicocel: ligatura pe cale inghinala a
venei spermatice (eficienta 30%);
embolizare
– Anastomoza epididimo-deferentiala
pentru obstructii
– Interventia pe testicul criptorhidic
– Chirurgia hipofizara
• Regim: igiena alimantara, oprirea
fumat, vitamine, oligoelemente
• Tratamentul tulb dinamica sexuala
Tratamentul sterilitatii maculine

• ART:
– IUI= inseminarea
intrauterina cu
partener/ donor

– FIV- ICSI