ANAMNESIS INFANTIL

I. Datos Generales
Nombre del Niño: ___________________________________________________
Edad:___________________ Sexo:_________________ Grado: _____________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________
Edades: Madre: __________________________ Padre: _________________
Escolaridad: Madre:__________________________ Padre: _________________
Ocupación: Madre:__________________________ Padre: _________________
Religión: Madre:__________________________ Padre: _________________
Estado civil: Madre: _________________________ Padre: _________________
Teléfono___________________________________________________________

II. Motivación de consulta:

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III. Historia del problema actual: (Cuando empezó, Como empezó, Cuál fue la
causa principal por la que empezó el problema)
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IV. Conducta premorbida:
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V. Historia personal

a) Periodo prenatal.

Edad de los padres al embarazo: Madre: ______________ Padre: ____________

Embarazos anteriores: ______________________ Abortos: ________________
Durante el embarazo hubo amenazas de aborto: __________________________
Cual fue la reacción de los padres ante el embarazo, (deseado, no deseado,
planificado, accidente, etc.): __________________________________________
Hubo control prenatal?: ________ Medico: _________ Comadrona:___________
Como se alimentó la madre durante el embarazo?: ________________________
Uso algún medicamento?: ______________ Cual?: ________________________
Uso drogas?: ________________________Cuales?: ______________________
Cigarrillos?: _____________________ Bebidas Alcohólicas?: ________________
Cantidades y frecuencia: _____________________________________________
Padeció alguna enfermedad durante el embarazo?: rubeola, sarampión,
infecciones, otras)___________________________________________________
Hubo problemas emocionales durante el embarazo: _______________________
Actividad cotidiana de la madre durante el embarazo?: _____________________
Duración del embarazo?: __________________ Observaciones: _____________

b) Periodo Perinatal:

Donde fue atendido el parto?: _________________________________________

Quien atendió el parto?: ______________________________________________
Cuanto duro la labor?: ______________________ Se uso fórceps?: __________
Hubo llanto espontaneo?: ___________(asfixia, se puso moradito, etc.)________
cual fue la coloración de la piel?: ____________ en qué posición?: ____________
Cuanto peso al nacer?: ________________Cuanto Midió?: __________________
Otras complicaciones durante el parto, cuáles?: ___________________________

c) Periodo Post - natal:

Cuanto permaneció el niño en el hospital al nacer?: ________________________

Se le dio pecho?: _______________ Hasta que edad?: _____________________
Si no se le dio o suspendió por qué razón?: ______________________________
Si se dio otra leche, hasta que edad?: ___________________________________
A qué edad se inició con alimentos sólidos?: _____________________________
Cuáles fueron sus primeros alimentos sólidos?: ___________________________
Como fue su sueño durante los primeros meses de vida?: ___________________
Horario en que dormía?: _____________________________________________
Observaciones:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

a) Desarrollo neuropsiquico:

 Desarrollo motor
A qué edad alcanzo cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza?: __________________________ Corrió?: _______________

Volteo el cuerpo?: _____________________________ Salto?: _______________
Se sentó?: ___________________________________ Pinto?: _______________
Gateo?: _____________________________________ Rayas?: ______________
Camino con ayuda?: _______________________ Dibujo garabatos?: _________
Subió gradas?: ______________________Mano que utilizo más?: ____________
Observaciones:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Control de Esfínteres

A qué edad aviso para orinar?: ________________________________________

A qué edad aviso para defecar?: _______________________________________
Que métodos utilizo para avisar?: ______________________________________
Si el niño es mayor de cuatro años y no controla esfínteres indague todas las
características de la afección y anótelas: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Lenguaje

Sonrió por primera vez?: ___________________ Dijo frases?: _______________

Carcajeo?: ______________________________ Oraciones?: _______________
Vocalizo?: ______________________________ Siguió instrucciones?: ________
Observaciones:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Sueño:

A qué hora acostumbra a dormirse el niño (a)?: ___________________________

A qué hora acostumbra a levantarse?: __________________________________
Duerme tranquilo?: _________________________________________________
Con quien duerme?: ________________________________________________
Habla dormido?: ____________________________________________________
Rechina los dientes mientras duerme?: __________________________________
Observaciones:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Alimentación

Comida que prefiere?: _______________________________________________

Comida que rechaza?: _______________________________________________
Come mucho?: ___________________________come poco?: _______________
Con quienes come y a qué horas?: _____________________________________
Refacciona en la escuela?: ___________________________________________
Ingiere alguna otra cosa o sustancia que no sea propiamente un alimento?:
__________________________________________________________________

Otras características en la alimentación del niño?: _________________________

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Salud

VACUNAS QUE SE LE ENFERMEDADES QUE

SI O NO SI O NO EDAD
HAN PUESTO HA PADECIDO

Sarampión Sarampión
Poliomielitis Poliomielitis
Difteria Difteria
Tos ferina Tos ferina
Tétano Varicela
Rubeola Rubeola
Paperas Paperas
B.C.G Tifoidea
Tifoidea Bronquitis

Otras enfermedades padecidas o padece actualmente: _____________________

__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado?: _____________________ Razón: __________________
Por cuánto tiempo?:_______________________ Edad: ____________________
Golpes fuertes que haya sufrido: _______________________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y otros
familiares, cardiopatías, diabetes, ETS,
VIH, etc.):__________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:

__________________________________________________________________
VI. HISTORIA FAMILIAR:

Miembros que componen el núcleo y viven en la misma casa?: _______________

PARENTESCO SEXO EDAD EMPLEO SALUD

Cómo se dan las relaciones entre los miembros del grupo familiar: ____________
_____________________________________________________________
Entre el padre y la madre?:____________________________________________
Con cuál de los padres tiene mejor relación?:_____________________________
Entre los padres y los demás hijos?:____________________________________
Entre el niño (a) y los hermanos?:______________________________________
Existen celos o rivalidad?:____________________________________________
Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido?:_________________________
Quién?:__________ Cuándo?:_______________ Motivo?:__________________
Cuál ha sido la reacción del grupo familiar y especialmente la del niño (a)?:______
__________________________________________________________________

Se ha integrado recientemente algún miembro a la familia y cómo este ha influido

en ella?:___________________________________________________________
De qué manera colabora el niño (a) en los quehaceres de la casa?:____________
_________________________________________________________________
Cómo ven los padres el comportamiento del niño (a) dentro de la
familia?:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadicción en la familia?:___________________________
Quién o quiénes?:___________________________________________________
Le ha afectado o no al niño (a):_________________________________________
Obsevaciones:______________________________________________________
  Relaciones sociales:

Como es la relación del niño con las demás personas: ______________________

Que juegos le gustan?: ______________________________________________
Que Prefiere jugar?: _________________________________________________
Juega con niños mayores?: _________________ con niños menores?: ________
Con niños de su edad?: __________________ con niños del otro sexo?: _______
Animales que le agradan?: ___________________________________________
Animales que les desagradan?: ________________________________________
Prefiere estar: Solo: ________________________ Acompañado: _____________
Como se comporta dentro de un grupo: _________________________________
Le gusta ir a reuniones sociales: _______________________________________
Que diversiones le gustan: ___________________________________________
Participa en grupos de algún tipo: ______________________________________
Independencia personal: _________________ Se baña por si mismo: _________
Se viste solo: __________________________ Se amarra los Zapatos: ________
Se sirve sus alimentos: ___________________ Come por su cuenta: __________
Observaciones:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
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 Historia escolar:

En qué año y a qué edad asistió por primera vez a la escuela: _______________
Como ha sido su entendimiento escolar: _________________________________
Ha repetido grado: ___________ Cuales: ________________________________
Motivo de la repetición: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Como ha sido la relación del niño (a) con sus maestros: ____________________
Como es su comportamiento en el recreo: _______________________________
Juega solo: _________¡_____ con el grupo de clase:_______________________
Con niños mayores: _________________ con niños menores: _______________
Riñe o pelea con otros niños de la escuela: ______________________________
Ha tomado cosas que no sean de él: ___________________________________
Dice ir a la escuela y en realidad no asiste: ______________________________
Falta con frecuencias a la escuela: _____________________________________
Ha sido castigado: ______________________ porque motivo: _______________
__________________________________________________________________

Ha sido expulsado: ______________________ porque motivo: _______________

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Ha cambiado de escuela: _________________ porque motivo: _______________
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Que materiales le gustan más: ________________________________________
Participa en algún grupo deportivo u otro equipo de la escuela: _______________
Como premia o castiga la familia el rendimiento escolar del niño(a): ___________
__________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________
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Examen Mental:

Conducta delante de los padres comunicación, Exp. De necesidades, Atención

__________________________________________________________________
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Nutrición, cuidados y aspecto general:___________________________________
Actitud del niño: ____________________________________________________
Humor o sentimientos: Signos de temor, ansiedad, pánico, rabia, placer y afecto:
_________________________________________________________________
Aceptación hacia el terapeuta: _________________________________________
Interés por los juegos, juguetes y preferencias:
_________________________________________________________________
Sensopercepción y lenguaje verbal, comprensión, articulación, lenguaje total:
__________________________________________________________________
Atención, concentración y memoria:
_________________________________________________________________
Integración neuromuscular, psicomotricidad fina y gruesa: ___________________
Movimientos, postura y expresión:______________________________________
Proceso de pensamiento: contenido y flujo de ideas lenguaje, dibujos, modelado,
juegos, etc.:________________________________________________________
Orientación tiempo espacial:___________________________________________
Capacidad intelectual:________________________________________________
Mecanismo de defensa:_______________________________________________
Expresión y control de impulsos sexuales y agresivos:_______________________
Percepción del problema o conciencia del problema por el niño:_______________
Amistades y actividades en el tiempo: ___________________________________
Concepto de sí mismo: _______________________________________________
Fantasía: Sueños, dibujos, deseos, juegos: _______________________________
Súper yo: ideales del yo valores, integración de la personalidad: ______________
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
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DIAGNOSTICO:
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EVALUACIÓN PRONOSTICA
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PLAN TERAPÉUTICO
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NOMBRE DEL ENTREVISTADOR _____________________________________

FECHA DE LA ENTREVISTA ________________________________________

Anexo, hoja de evolución