10/7/2017 Simulador Proedumed

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Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: PEDIATRÍA
Especialidad: URGENCIAS PEDIÁTRICAS
Tema: URGENCIAS CARDIOVASCULARES PEDIÁTRICAS
Subtema: ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO

DEFINICIÓN

TRASTORNOS DEL RITMO

GENERALIDADES:

Los trastornos del ritmo en pediatría, son relativamente frecuentes. La mayor parte de las veces, son arritmias benignas y completamente asintomáticas como: La arritmia sinusal respiratoria o las
extrasístoles, supraventriculares o ventriculares.

SALUD PÚBLICA

La alteración del ritmo más frecuente, es la taquicardia sinusal, que puede aparecer en situaciones fisiológicas o patológicas (ejercicio, fiebre, hipoxia, anemia, deshidratación, hipovolemia,
hipertiroidismo.). La arritmia más frecuente en la edad pediátrica, es la taquicardia supraventricular, que suele presentarse en forma súbita, precisando intervención médica y farmacológica para su
terminación.

Hay otro tipo de arritmias que pueden encontrarse desde el nacimiento, como el bloqueo auriculoventricular completo o algunas taquicardias auriculares. Por último, hay un grupo de trastornos del ritmo,
por suerte raros, en el que existe una predisposición genética a la aparición de taquicardias y el síndrome de Brugada. Aunque desde hace años hay cardiólogos infantiles especializados en el estudio y
tratamiento de las arritmias en los niños, la detección y derivación de muchos de estos enfermos, es competencia del pediatra. Por su incidencia, cualquier médico que atienda urgencias en pediatría,
debe estar familiarizadocon la identificación y tratamiento de la taquicardia supraventricular.

PATOGENIA Y FISIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

Se ha calculado que las arritmias en los niños, son responsables de al menos, un 5,5 de 100.000 consultas en un servicio de urgencias pediátrico.

El pediatra general, puede ser el primero en enfrentarse, sospechar o diagnosticar una arritmia en un niño. Es importante tener en cuenta que:

La sintomatología dependerá, además de otros factores, de la edad del niño. Los lactantes y preescolares no pueden expresar adecuadamente la sensación de palpitaciones o taquicardia, por la que
sí consultan los niños mayores. La manifestación de una taquicardia en un lactante, puede ser palidez, decaimiento o rechazo de las tomas. Los menores de 5 años a veces consultan por molestias
mal definidas en el tórax.
Antes de tratar cualquier arritmia, se debe documentar (ECG, Holter).
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Antes de tratar cualquier arritmia, se debe documentar (ECG, Holter).
La urgencia y profundidad del estudio, va a depender de la gravedad de la sintomatología y de si existe o no patología cardiaca de base.
La exploración entre episodios puede ser rigurosamente normal.

Datos a tener en cuenta en la anamnesis

La sospecha de la existencia de una arritmia, se basa en una buena historia clínica. Si el niño es muy pequeño para expresar concretamente sus síntomas, preguntaremos a los padres o al adulto que
haya presenciado el episodio.

Muchas de las taquicardias, se producen por fenómenos de reentrada, por lo que se inician y terminan de forma súbita (paroxísticas). Esto se traduce, en la historia por sensación de latido rápido de
comienzo o final abrupto y no gradual. La taquicardia, puede aparecer en reposo o con ejercicio. En este último caso, el diagnóstico diferencial entre una taquicardia por reentrada y una taquicardia
sinusal puede ser difícil.

Además, las taquicardias paroxísticas, pueden asociarse a otros signos y síntomas, como: Palidez, cianosis, disnea, dolor torácico, sensación de mareo o alteración del nivel de conciencia. Es
importante preguntar por la secuencia de aparición de estos síntomas y su relación con la percepción de palpitaciones o taquicardia. Por ejemplo, puede aparecer dolor torácico, al cabo de un rato de
iniciarse una taquicardia supraventricular, por perfusión coronaria insuficiente (angor). Por el contrario, la taquicardia, puede ser un evento secundario, como la taquicardia sinusal, que acompaña a un
dolor torácico. En el primer caso, la sensación de taquicardia aparecerá precediendo al dolor y en el segundo, será el dolor el síntoma inicial.

BRADICARDIA SINUSAL

Es un fenómeno fisiológico durante el sueño y en la adolescencia. Puede verse también en situaciones patológicas (hipoxia, hipertensión intracraneal) o en intoxicaciones medicamentosas.

Se define como bradicardia, cualquier frecuencia cardiaca que esté por debajo del límite inferior de lo normal para la edad. La bradicardia sinusal, es un fenómeno común en adolescentes sanos, sobre
todo si practican algún tipo de deporte o hacen ejercicio físico con regularidad. También, es un hallazgo habitual durante el sueño.

La bradicardia, puede ser un signo de patología subyacente. La más frecuente es la hipoxia, que deberemos tratar urgentemente si existe. Otra causa importante es la hipertensión intracraneal, en la
que la bradicardia se asocia, a elevación de la tensión arterial y respiración irregular (tríada de Cushing). También, aparece cuando hay hiperpotasemia, hipercalcemia, hipotermia e hipotiroidismo. En
todos estos casos, el tratamiento se dirigirá a la causa subyacente.

En niños pequeños, ante una bradicardia de reciente comienzo, se debe pensar en la ingestión de fármacos y realizar un análisis toxicológico, cuando las circunstancias clínicas lo indiquen. Pueden
originar bradicardia, numerosos medicamentos de prescripción frecuente en el adulto, a los que puede tener acceso el niño, como: Digoxina, â-bloqueantes, bloqueantes de canales de calcio, clonidina,
opioides, sedantes, hipnóticos, antidepresivos tricíclicos, litio… También aparece bradicardia, en la intoxicación por pesticidas órgano-fosforados.

ARRITMIA SINUSAL RESPIRATORIA.

Es un fenómeno fisiológico, que consiste en la variación cíclica de la frecuencia cardiaca con la respiración.

La frecuencia cardiaca, varía ligeramente con la respiración, aumentando en inspiración y disminuyendo en espiración. Este suceso fisiológico, se conoce como arritmia sinusal respiratoria. A veces es
muy marcada en adolescentes.

EXTRASISTOLES

Las extrasístoles, son unas arritmias muy frecuentes, habitualmente asintomáticas y sin significado patológico. Cuando son muy frecuentes o polimorfas, pueden deberse a enfermedad miocárdica

Extrasístoles supraventriculares

Se identifican en el ECG como ondas P anticipadas, con morfología y eje diferente al de la P sinusal. Suelen seguirse de un complejo QRS normal, aunque si son muy precoces, el impulso puede
bloquearse en el nodo AV o conducirse al ventrículo con aberrancia (QRS ancho). Se encuentran con frecuencia, en neonatos y lactantes sanos, con corazones estructuralmente normales. También,
pueden indicar que existe un foco automático o circuito de reentrada auricular, que habrá que descartar si se asocian a síntomas, como palpitaciones o mareo. Si son muy frecuentes o de varias
morfologías, conviene realizar un estudio cardiológico, para excluir la presencia de una miocardiopatía, cardiopatía congénita, o hipertiroidismo.

Extrasístoles ventriculares

Se reconocen en el ECG, como complejos QRS prematuros, no precedidos de onda P. Generalmente, son anchos y siempre son diferentes al QRS normal, en ritmo sinusal. El eje de la T, se sitúa
generalmente en sentido contrario al del QRS. Suelen seguirse de una pausa compensadora, aunque a veces, están interpoladas entre dos latidos normales. Se denomina bigeminismo, a la sucesión de
un latido normal y una extrasístole en forma repetida. Aparecen hasta en un 1-2 % de los niños con corazones normales. Son más frecuentes, aún en adolescentes y adultos jóvenes. Lo habitual, es que
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tengan un curso benigno y sean asintomáticas, no requiriendo tratamiento alguno. Pueden también ser indicadores de patología de base. Se debe realizar un registro ECG-Holter, para descartar la
existencia de extrasístoles de varias morfologías o que se asocien en parejas; o incluso en salvas (clasificándose ya como taquicardia ventricular). También, es aconsejable practicar un ecocardiograma,
que descarte la presencia de enfermedad miocárdica (miocarditis, miocardiopatía).

TAQUICARDIA SINUSAL.

La taquicardia sinusal, es un fenómeno fisiológico, aunque en ocasiones acompaña a procesos patológicos. A veces, es difícil el diagnóstico diferencial con la taquicardia supraventricular.

Se habla de taquicardia, cuando la frecuencia cardiaca del paciente es elevada para su edad. La taquicardia sinusal, es aquella que se origina en el nodo sinusal; como respuesta a múltiples estímulos
fisiológicos o patológicos, como son: Fiebre, hipovolemia, hipoglucemia, dificultad respiratoria, ejercicio, dolor, ansiedad, anemia o hipertiroidismo.

También, puede ser secundaria a la administración o intoxicación por fármacos, drogas como: Efedrina, salbutamol, antihistamínicos, teofilina, fenotiazinas, cafeína, tabaco, anfetaminas, cocaína… Es
muy frecuente en pediatría. El tratamiento es el de la causa subyacente.

En ocasiones, puede ser difícil el diagnóstico diferencial con la taquicardia supraventricular. Para hacerlo, tendremos en cuenta que en la taquicardia sinusal, la frecuencia cardiaca; suele ser menor de
200-220 latidos/minuto (lpm) en los lactantes, de 140-160 lpm en los preescolares y de 100-120 lpm en los adolescentes.

En el electrocardiograma, los complejos QRS son normales (estrechos). El intervalo R-R varía con la respiración o con la actividad del niño.

Existen ondas P sinusales (eje entre0o y +90o; por tanto, positivas en las derivaciones II, III y aVF). Pueden no identificarse en algún momento por estar ocultas en la onda T precedente, pero aparecen,
cuando la taquicardia disminuye, ayudando al diagnóstico diferencial con la taquicardia supraventricular.

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA

REHABILITACIÓN

PRONÓSTICO

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BIBLIOGRAFÍA

TEXTBOOK OF PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE. FLEISHER GR, LUDWIG S, HENRETIG FM. LIPPINCOTT WILLIAMNS & WILKINS. EDICIÓN 5. 2004.

PALS PROVIDER MANUAL. HAZINSKI MF, ZARITSKY AL. AMERICAN HERAT ASSOCIATION. EDICIÓN 1. 2002.

Fuchs, S., Gaushe, M., & Yamamoto, L. (2007). Advance Pediatric Life Support. Dallas: Jones and Bartlett Publishers.

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

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