NOŢIUNI DE MANAGEMENT GENERAL

A. Noţiuni generale de management al serviciilor medicale

În opinia economiştilor români managementul general al firmelor

vizează studierea proceselor şi relaţiilor de management din cadrul acestora,
în vederea descoperirii legităţilor şi principiilor care le guvernează, a
conceperii de noi sisteme, metode, tehnici şi modalităţi de conducere, care
să asigure obţinerea şi creşterea competitivităţii.
În domeniul serviciilor medicale, procesele şi relaţiile de management
au trăsături specifice, distincte, fiind complet diferite de procesele şi
relaţiile economice. Elementul caracteristic al managementului serviciilor
medicale îl reprezintă atitudinea complexă şi uneori contradictorie a
personalului din sistemul medical în raport cu obiectivele specifice şi în
corelaţie cu sistemul economic existent.
Se poate aprecia că managementul serviciilor medicale reprezintă
totalitatea proceselor specifice de muncă prin care se realizează
îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, asigurarea resurselor necesare
desfăşurării activităţilor sanitare şi aplicarea celor mai moderne metode şi
tehnici pentru îndeplinirea eficientă a raţiunii care determină existenţa unei
unităţi sanitare.
Atributele conducerii la nivelul serviciilor medicale sunt similare
celor prevăzute de funcţiunile managerilor care asigură eficienţa conducerii
în teoria lui Fayol şi anume previziunea, organizarea, coordonarea,
antrenarea şi control-evaluarea.
Prin conţinutul şi complexitatea proceselor specifice managementului
serviciilor medicale, acestea au un impact semnificativ asupra
competitivităţii şi adresabilităţii populaţiei la serviciile medicale.
 B. Studiile actuale de management sanitar

Managementul serviciilor medicale presupune analiza unui ansamblu

de procese prin care metodele şi tehnicile specifice ştiinţei managementului
sunt operaţionalizate în practica sanitară. Sunt supuse studiului toate
elementele actului medical şi paramedical pe durata desfăşurării activităţilor
sanitare, procesele prin care se ating obiectivele unităţilor sanitare prin
intermediul subsistemelor încorporate, al resurselor umane, materiale,
financiare şi informaţionale necesare realizării eficiente a actului medical
precum şi acţiunilor personalului care coordonează desfăşurarea
corespunzătoare a serviciilor medicale, utilizând un complex de proceduri şi
modele pentru realizarea scopurilor în condiţii optime.
Analiza proceselor de management sanitar trebuie completată cu
elementele complexe specifice relaţiilor manageriale, respectiv studierea
raporturilor stabilite între componenţii sistemului medical şi componenţii
celorlalte sisteme de contact. Această analiză se efectuează printr-o triplă
dimensiune: tehnică, socială şi umană.
Aşadar, studiile de economie sanitară şi problematica evaluării
factorilor calitativi ai eficienţei activităţii medicale implică formarea de
specialişti în acest domeniu. Obligaţia preliminară şi esenţială a
economistului din sfera ocrotirii sănătăţii este de a converti domeniul la
disciplina sa. După aceea, se poate proceda la stabilirea obiectivelor, a
particularităţilor economice şi formularea procedurilor favorabile.
Creşterea costurilor din sfera serviciilor medicale, concomitent cu
imensele progrese tehnice înregistrate în domeniul ocrotirii sănătăţii, impun
stabilirea de politici economice, de previziuni şi limite pentru finanţarea
acestui tip special de activităţi sociale.
În acest context, devine oportună studierea problemei nevoilor mari de
servicii medicale în raport cu resursele limitate, analiza cererii şi a ofertei
din sistemul sanitar, stabilirea modalităţilor de tarifare şi finanţare, cu
respectarea criteriilor de eficienţă.
 Aceste analize sunt mai puţin accesibile personalului medical care nu
este familiarizat cu noţiunile economice de specialitate, dar fac obiectul de
cercetare al profesioniştilor din domeniul ştiinţelor economice. Din păcate,
în ţara noastră nu s-au efectuat astfel de studii economice, literatura de
profil limitându-se la cursurile de medicină socială sau statistica medicală.
Desigur că sunt numeroşi cei care au impresia perceperii acestor fenomene
şi a consecinţelor lor, fără a înţelege în mod real mecanismele de
funcţionare ale sistemului sanitar.
Obiectivul principal al studiului managementului serviciilor medicale
este obţinerea unei competenţe ştiinţifice, care să contribuie la evoluţia
favorabilă a sistemului sanitar.

C. Programarea serviciilor medicale

Întreaga populaţie aspiră la sănătate şi fiecare ţară dispune de un

anumit mod de organizare a serviciilor medicale, care să răspundă la
aspiraţia respectivă. Modul specific de organizare trebuie să asigure
coordonarea activităţii personalului medical de specialitate cu aceea a
personalului economic ce finanţează sfera îngrijirilor de sănătate. Aceste
relaţii complexe, care alcătuiesc sistemul medical, demonstrează o anumită
conciliere între solidaritate şi libertate, bazate pe aspiraţii istorice, politice şi
morale.
Organizare sanitară este perfectibila, dar trebuie să pornească de la
prezentarea descriptivă a cadrului primar al sistemului şi anume:
a. Oferta de îngrijiri medicale alcătuită din următoarele elemente:
- personal medical (medici generalişti, medici specialişti,
farmacişti);
- unităţi sanitare (publice şi private);
- unităţi medico-sociale.
b. Sursele de finanţare, care pot fi:
- bugetul de stat, bugetul local, casele de asigurări de sănătate;
 - asociaţii mutuale, asigurări private, agenţi publici;
- asociaţii (colegii) de medici, sindicate;
- subvenţii şi donaţii.
c. Cererea se îngrijiri medicale, conţinând:
- populaţia, angajatori şi angajaţi;
- liber profesionişti, vârstnici, populaţie pauperă, copii şi tineri,
persoane aflate în îngrijirea altor membri ai familiei.
d. Relaţiile dintre cerere-ofertă-surse de finanţare, bazate pe:
- fluxuri monetare (cotizaţii, contribuţii, prime, impozite,
rambursări, subvenţii, onorarii, salarii, plăţi directe, capitaţie,
tichete moderatoare etc.);
- fluxuri de personal (liberă alegere sau schimbări impuse);
- fluxuri informaţionale (nivele de activitate, publicitate,
evaluări pe specialităţi medicale şi tarife pe afecţiuni etc.).
Funcţionarea sistemului medical se realizează prin îmbinarea acestor
elemente, cu respectarea anumitor condiţii impuse de societatea respectivă
cum sunt: satisfacţia în raport cu nevoile, accesibilitatea crescută la
îngrijirile medicale, respectarea echilibrelor financiare şi a bugetelor
acordate, a normelor etice etc.
Stabilirea unui anumit tip de sistem medical reprezintă opţiunea
societăţii la un moment dat, impunându-se organizarea sa prin programe
bine definite de către autoritatea publică, cu încadrarea în limitele
dezvoltării economice a naţiunii şi prin prevederea evoluţiilor viitoare.
Condiţia de eficienţă în domeniul programării sistemului de sănătate
se realizează prin utilizarea maximă a resurselor disponibile, pentru a onora
astfel nevoile tot mai numeroase de servicii medicale.
Reforma sanitară şi progresele specifice de realizare sunt probleme
economice complexe, de organizare şi aplicare în profil teritorial şi naţional.
Personalul medical se implică într-o măsură relativ scăzută în elaborarea
acestor programe datorită pregătirii sale în domeniul vast al ocrotirii
sănătăţii, însă acesta este indispensabil pentru aplicarea cu succes a
reformei prin participarea directă la acest complex de acţiuni.
Raţionamentele economice trebuie să conducă la stabilirea politicii de
sănătate pe termen mediu şi lung, luându-se decizii strategice privind zonele
geografice unde se vor construi unităţi medicale, tipul şi dimensiunea
optimă a acestora, condiţiile economice şi sociale de realizare, raportul
dintre asistenţa medicală publică şi cea privată, evoluţia anumitor maladii
cu impact deosebit asupra populaţiei (cancer, SIDA, diabet ş.a.) şi a
principalelor cauze care conduc la utilizarea serviciilor medicale.
 Organizarea corespunzătoare a sistemului medical conduce la
îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, aplicându-se etapele specifice
problemelor economice şi anume:
- identificarea problemelor de sănătate (tuberculoza, diabetul,
cancerul, SIDA etc.);
- clasarea nevoilor prioritare după criteriile de evaluare
adoptate (vârstă, sex etc.);
- aplicarea programului de sănătate care răspunde nevoilor
prioritare (surse de informare diverse);
- evaluarea eficacităţii măsurilor adoptate.
Ameliorarea stării de sănătate din ţara noastră este deosebit de
importantă, mai ales în perioada actuală de criză când se înregistrează
indicatori de morbiditate şi mortalitate ridicaţi, iar speranţa de viaţă scade.
Cauzele sunt cunoscute şi se referă la nivelul de trai, alimentaţia populaţiei,
asigurarea condiţiilor sociale şi de locuinţă, poluarea mediului şi altele
similare.
Din aceste considerente, factorii de decizie trebuie să cunoască
aspectele economice ale funcţionării sistemului medical, raportul efort-efect
şi implicit câştigurile aferente. Astfel, se pot lua decizii raţionale privind
alegerea unui anumit program din mai multe proiecte posibile, în mod
obiectiv şi ştiinţific.

D. Particularităţile managementului serviciilor medicale

Specialiştii în problemele de economie sanitară afirmă că sănătatea

este un segment în care se produc bunuri şi servicii medicale, unde domină
incertitudinea şi în care se întâlnesc frecvent drepturi exclusive de decizie
medicală, în sistem monopolist.

1. Producţia de bunuri şi servicii medicale

Acest tip de economie cunoaşte forme multiple de manifestare şi este
determinat de existenţa şi influenţa factorilor de mediu, a efectelor externe
domeniului în cauză. Se ştie că efectele externe se manifestă arunci cand
decizia unui individ, a unui grup sau a unei firme, impune celorlalţi participanţi
sociali un anumit cost (efect negativ) sau un anumit avantaj (efect pozitiv), fără
ca părţile implicate să solicite în mod direct o compensare. De asemenea, cnd
o persoană se gndeşte la ceea ce este produs special - sub incidenţa unui
efect extern pozitiv - aceasta poate să considere că respectivul produs are un
preţ ridicat şi să renunţe la achiziţia lui.
Atitudinea sa ar trebui să fie diferenţiată, în raport cu interesele celorlalţi
indivizi. In aceste condiţii, statul trebuie să intervină pentru ca acest tip de
produs să se realizeze în cantităţi suficiente.
Este evident că - în raport cu numeroase alte activităţi - sănătatea merită să fie
încurajată. Toată lumea cunoaşte efectul vaccinului. Vaccinul aduce beneficii
celor cărora li se aplică, dar în mod egal şi restului populaţiei. Dacă guvernanţii
identifică unele reţineri ale cetăţenilor faţă de această practică medicală, atunci
ei au dreptul şi obligaţia de a o impune.
De altfel, există - aşa cum a stabilit B.A.Weisbrod (1964) - noţiunea economică
de "cerere opţională". Aceasta se bazează pe mijloace care nu sunt
întotdeauna utilizate, dar pentru care se plăteşte o redevenţă, la date fixe şi în
cote fixe, cu scopul declarat de a dispune de anumite servicii în caz de
necesitate.
Investiţia în sănătate trebuie să se refere la această categorie de probleme. În
condiţiile în care beneficiarii de servicii medicale plătesc numai în funcţie de
solicitările efective, instituţiile de specialitate nu percep taxe dect pentru actele
prestate, fără garanţii de acces permanent la aceste servicii pentru toate
categoriile sociale. La un moment dat, datorită lipsei resurselor financiare
suficiente, instituţiile medicale în cauză îşi pot reduce volumul de activitate. De
aceea realizarea optimului economic în activitatea sanitară implică att acţiunea
fermă a autorităţilor publice, ct şi percepţia dreptului de folosinţă a serviciilor
medicale ca alternativă sau soluţie posibilă în situaţii delicate.
Aşadar, trebuie să fie luate în considerare particularităţile sistemelor sanitare,
cu consecinţe asupra efectelor externe pozitive. În această sferă socială există
permanente preocupări privind fondurile necesare şi gradul de implicare al
statului. Mai mult dect att, există persoane şi organizaţii care solicită explicaţii
în legătură cu aceste aspecte pentru a se implica în soluţionarea problemelor
deosebite.
Prin natura serviciilor prestate şi prin modalităţile de obţinere a produsului
specific, sănătatea are un aspect particular incontestabil. Aceasta nu are totuşi
un caracter unic, datorită influienţelor efectelor externe şi întruct poate oferi
bunuri sociale generale, cu implicaţii asupra stabilirii tarifelor la serviciile
acordate.
Aşadar, analiza economică trebuie să se bazeze pe două caracteristici
ale produsului medical. O primă caracteristică este concurenţa între
consumatorii de servicii sanitare: consumul produsului medical de către un
grup reduce cantitatea disponibilă pentru alt grup. A doua caracteristică
constă în posibilitatea de excludere a unor consumatori potenţiali, de a-i
împiedica să beneficieze de avantajele produsului medical pe aceia care nu
plătesc şi care nu au dreptul la serviciile sanitare. Aceste două caracteristici
permit funcţionarea unei pieţe a serviciilor respective şi stabilirea unor
contracte de furnizare a asistenţei medicale.
Solicitanţii de servicii medicale trebuie să îşi exprime preferinţele lor
şi contribuţiile pe care trebuie să le plătească, în condiţii de concurenţă. În
acest context, pot să apară diferite conjucturi. Este preferabil ca nevoile
ridicate de consum ale unor categorii sociale să afecteze alte categorii
sociale, fără ca acestea din urmă să fie excluse de la produsul medical.
Incitaţia la negociere dispare, întruct beneficiarii ştiu că nu vor fi refuzaţi la
accesul către serviciile medicale, chiar în absenţa integrală a contribuţiilor
la asigurările de sănătate. Spitalul aglomerat este o ilustrare clasică a
acestor situaţii.
Utilizarea metodei tarifelor diferenţiate pe perioade de timp ale utilizării
serviciilor medicale, în aceste cazuri, determină o bună utilizare a
echipamentelor şi aparaturii de dotare, dar punerea în aplicare a metodei
este dificilă şi costisitoare, necesitnd un cadru juridic corespunzător.
Este posibil ca solicitările de servicii medicale să nu se afle în concurenţă,
însă instituţiile sanitare - ale căror costuri marginale de îngrijiri medicale
sunt scăzute - pot refuza primirea bolnavilor sub motivaţia că nu au
veniturile necesare. În aceste condiţii, statul trebuie să procedeze la
preluarea acestora în grija sa, prin instituţiile medico-sociale de
specialitate.

2. Economia sanitară în condiţii de incertitudine.

În 1956, K. Lancaster a prezentat concepţia sa potrivit căreia
consumatorii achiziţionează bunuri şi servicii datorită caracteristicilor care
le permit obţinerea lor . Aşa cum pinea este consumată pentru calităţile
sale nutritive tot aşa îngrijirile medicale sunt solicitate în scopul ameliorării
stării de sănătate. În timp ce, la prima situaţie, solicitantul are o experienţă
generală suficientă, în cea de-a doua situaţie el are nevoie de cunoaştere,
de estimări în condiţii de incertitudine.

În absenţa suferinţei, omul este practic incapabil să precizeze

starea de sănătate în care se găseşte. Cnd apar simptomele, el are
tendinţa să le considere ca fiind independente de starea generală a
sănătăţii sale, chiar dacă acestea sunt dependente. Se poate aprecia
că incertitudinea dispare de îndată ce a apărut contactul direct cu
persoanele care acordă îngrijiri medicale şi în momentul în care
personalul sanitar acţionează exclusiv în interesul său.
Relaţia contractuală care apare între personalul medical şi pacienţi
este departe de a fi perfectă. Viaţa obişnuită a demonstrat că pentru o
patologie dată, terapiile aplicate şi duratele de spitalizare pot fi diferite.
 În consecinţă, îndoiala şi incertitudinea există şi se manifestă plenar.
Probabilitatea apariţiei bolii sau calitatea îngrijirilor medicale sunt greu de
apreciat, atat pentru fiecare individ, cat şi pentru instituţiile de asigurări de
sănătate - ale căror temeri sunt legate de acceptarea unor riscuri ridicate.
În aceste condiţii, este posibil ca preţul îngrijirii medicale să fie
estimat la un nivel ridicat, aşa cum şi situaţiile inverse pot să apară. Aceste
raţionamente şi judecăţi sunt cu att mai verosimile, cu ct comparaţiile în
materie de economie sanitară sunt dificile, iar amprenta monopolurilor sau
a drepturilor exclusive este accentuată.

3. Economia de tip monopolist.

Existenţa unui monopol al economiei sanitare prezintă raţiuni bine
conturate, fără a se confunda cu barierele impuse de exigenţa licenţelor
profesionale în domeniu.
În primul rand, se poate considera că activităţile sanitare sunt
compatibile cu situaţia şi statutul de monopol, cum este cazul acţiunilor cu
costuri medii descrescătoare pe perioade îndelungate de timp. Organizaţiile
mai puţin competitive sau cu un grad redus de flexibilitate sunt eliminate,
iar cele rămase îşi continuă exprimarea lor în detrimentul altora, menţinndu-
se în final una singură. Această schemă de evoluţie valabilă sectoarelor
industriale este dificil de aplicat în domeniul sanitar întruct concurenţa
tarifelor medicale este relativ limitată şi nici nu există certitudinea că
tendinţa curbei costurilor medii pe termen lung va fi negativă .