Protocolos Clinicos en La Maternidad - Tomo 1

Protocolos clínicos en la Maternidad.
Atención integral, humanizada e institucional, de la mujer en Trabajo de parto y Parto y del Recién nacido
Protocolos clínicos
en la Maternidad
Tomo1: Atención integral,

humanizada e institucional,
de la mujer en Trabajo de parto y
Parto y del Recién nacido
DEPARTAMENTO MEDICO OBSTÉTRICO
MATERNIDAD “AUGUSTO TOURENNE”
HOSPITAL DE LA MUJER – CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
1
Protocolos clínicos en la Maternidad. Atención integral, humanizada e institucional, de la mujer en Trabajo de parto y Parto y del Recién nacido
Potocolos clínicos en la atención integral, humanizada e institucional,

de la mujer en Trabajo de parto y parto y del Recién nacido
Departamento Médico Obstétrico

Maternidad Augusto Tourenne
HOSPITAL DE LA MUJER FACULTAD DE MEDICINA

“DRA. PAULINA LUISSI”- UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
• DEPARTAMENTO OBSTÉTRICO C.H.P.R. • CLINICA GINECOTOCOLÓGICA A.

• SERVICIO DE NEONATOLOGÍA • CLINICA GINECOTCOLÓGICA C.
• DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA • DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA.
• SERVICIO DE ANESTESIA • CÁTEDRA DE ANESTESIA
• DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA • ESCUELA UNIVERSITARIA DE PARTERAS.
• DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
• DEPARTAMENTO DE LABORATORIO
• DEPARTAMENTO DE HEMOTERAPIA
• SERVICIO DE ECOGRAFÍA
Editor responsable: Leonel Briozzo

Coordinadora general: Giselle Tomasso (Departamento Médico Obstétrico)
Autores (por orden alfabético):

Álvarez Carlos-Cátedra de Anestesia Labandera Ana- Departamento Obstétrico
Borbonet Daniel- Departamento de Neonatología Lemos Felipe- Departamento de Hemoterapia
Borda K. -Departamento de Neonatología Martino Nicolás- Clínica Ginecotocológica C
Boggia Beatriz- Departamento de Hemoterapia Miranda Lucia- Clínica Ginecotocológica A
Bottaro Soledad- Clínica Ginecotocológica A Moraes Mario- Departamento de Neonatología
Chiribao F- Departamento Obstétrico Nozar Fernanda – Clínica Ginecotocológica A
Coppola Francisco- Clínica Ginecotocológica A Putti Fernanda – Departamento Obstétrico
De María M.- Departamento de Neonatología Silvera Fernando- Departamento de Neonatología
Fiol Verónica- Clínica Ginecotocológica A Sobrero Helena.- Departamento de Neonatología
Firpo María Noel- Clínica Ginecotocológica A Sosa Claudio- Clínica Ginecotocológica C
Gesuele J. – Departamento de Neonatología Villalba Virginia- Departamento Obstétrico
Greif Diego- Clínica Ginecotocológica A
pie de imprenta
2
Indice
• Presentación. Avanzando en la humanización del nacimiento......................5
• Cuadro sinóptico de las características de los períodos del Trabajo

de parto y parto...............................................................................................................7
• Protocolo de atención integral de la paciente en Pre Parto......................... 11
• Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal....................................... 15
• Protocolo de atención del Recién nacido normal............................................ 31
• Protocolo clínico de la inducción del parto........................................................ 35
• Inducción del trabajo de parto en una paciente con una cesárea

previa................................................................................................................................ 45
• Manejo clínico del sufrimiento fetal agudo intraparto................................... 55
• Protocolo de atención del recién nacido con Síndrome Hipóxico

Isquémico........................................................................................................................ 65
• Manejo clínico del trabajo de parto en presencia de Líquido Amniótico

Meconial.......................................................................................................................... 75
• Atención inmediata del recién nacido frente a la presencia de líquido

amniótico meconial. Manejo en Sala de Partos................................................. 81
• Protocolo del manejo de la hemorragia postparto (HPP)

y Código Rojo................................................................................................................. 85
3
4
Presentación.
Avanzando en la humanización del nacimiento
Cada nacimiento representa un he- Dublín en la década del 80 del siglo
cho biológico, antropológico, psico- pasado. Por otro lado la visión que
lógico, sociológico y cultural único postula que el rol profesional es el
e intransferible. El rol de los equipos de acompañamiento y vigilancia del
de salud en el trabajo de parto y na- proceso fisiológico del nacimiento,
cimiento son esenciales, aunque la minimizando el intervencionismo.
forma en cómo lo desarrollan, está Esta visión desarrollada por Caldeyro
hoy en cuestión. De hecho, desde Barcia en el contexto de la Escuela de
hace casi medio siglo, existen dos Montevideo en la década del 70 del
visiones contradictorias en cuanto siglo pasado, se denomina genérica-
al rol de los equipos. Por un lado la mente como humanización del naci-
visión intervencionista que implica miento o parto humanizado . Desde
una conducta activa del equipo de entonces, las evidencias científicas,
salud y la realización de interven- no han hecho más que certificar esta
ciones para acelerar el momento del propuesta nacida en nuestro País y
nacimiento expresada de manera hoy promovidas por todas las orga-
paradigmática por la estrategia de nizaciones de salud encabezadas por
Manejo activo del trabajo de parto la Organización Mundial de la salud.
promovido desde la maternidad de Pero además de las evidencias cien-
5
tíficas, el marco conceptual de los nera oportuna, competente y precisa

Derechos Humanos, desde hace más cuando sea necesario.
de 20 años, a través de la Conferencia Concomitantemente, los protocolos
de Población y Desarrollo de Nacio- de la maternidad constituyen el pri-
nes Unidas, promulga los derechos mer intento, en más de 100 años de
sexuales y reproductivos como de- la Maternidad Augusto Tourenne, de
rechos humanos básicos y promueve la elaboración colectiva de guías que
el derecho a la atención de calidad sirvan para la acción profesional di-
técnica y humana en el proceso de recta pero también para el contralor
nacimiento. Por su parte, la Ley 18426 de nuestras prácticas y el estable-
de Salud Sexual y Reproductiva, pro- cimiento de estrategias exitosas de
mulgada en el 2008 y reglamentada seguridad de los pacientes. El trabajo
en el 2010, se refiere de manera explí- mancomunado de todos los actores
cita a la necesidad de que la práctica tanto del sector académico como
profesional se realice en el marco de del asistencial, le dan un soporte sin
la atención humanizada. Estos proto- igual a estos protocolos.
colos clínicos que hoy se presentan, La prioridad en nuestra maternidad
se alinean inequívocamente con es- es personalizar la atención a nuestras
tos antecedentes científicos, de de- pacientes, con calidad y seguridad.
rechos y legales, en un contexto de Con el centro en la mujer, su pareja
acción basada en el profesionalismo y entorno, esperamos que estos pro-
médico y la bioética, con promoción tocolos sirvan como guía que se de-
de la autonomía mediante el empo- berá adecuar creativamente a cada
deramiento de la mujer. situación clínica concreta para lo-
grar los mejores resultados, la mayor
En Uruguay hoy, el parto seguro es el percepción de calidad y la máxima
parto institucional y el parto de ca- satisfacción de los equipos de salud,
lidad es el parto humanizado. Por lo basadas en la convicción del deber
cual el marco conceptual de la estra- cumplido.
tegia del Departamento Médico Obs-
tétrico es de promover y asegurar el
parto institucional humanizado. Re-
conocemos y promovemos el dere-
cho a decidir de la mujer embarazada
y conceptualizamos nuestra función
en 3 facetas: en primer lugar, ayudar a
decidir lo mejor a la paciente de ma-
nera informada, libre y responsable,
en segundo lugar acompañar califi-
cada y humanamente el proceso del
parto y en tercer lugar actuar de ma-
6
Cuadro sinóptico de las características de los

períodos del Trabajo de parto y Parto
7
Los diferentes períodos del trabajo

de parto y parto tienen denomina-
ciones diferentes de acuerdo a las
diferentes variables biológicas (bási-
camente el trabajo uterino) y clínicas
analizadas (modificaciones cervica-
les, características de las contraccio-
nes uterinas por ej.). Concomitante-
mente, en cada período los cuidados
e intervenciones para facilitar el par-
to son diferentes. El siguiente cuadro
busca sistematizar los diferentes en-
foques hoy existentes. (Ver cuadro
página 9).
Algunas recomendaciones genera-

les:
La evidencia disponible para la po-

blación de embarazadas actuales,
con mayor edad y con mayores pe-
sos tanto maternos como fetales2
indica que el punto de inflexión en-
tre la fase latente y la fase activa del
trabajo de parto se encuentra en una
dilatación más avanzada –alrededor
de los 6 cm- que lo que tradicional-
mente se consideraba esta dilatación
-3 cm o más.
Se debe permitir que el trabajo de
parto continúe por un período de
tiempo más largo antes de los 6 cm
de dilatación cervical para reducir la
tasa de cesárea intraparto innecesa-
ria.
Se aconseja personalizar e individua-
lizar la caracterización y atención del
trabajo de parto y se desaconseja fir-
memente el uso de partograma.3
8 Cuadro sinóptico de las características de los períodos del Trabajo de parto y Parto
Periodos del trabajo de parto Preparto Trabajo de parto y parto
Periodo de tiempo inespecífico caracterizado por la Conjunto de fenómenos activos y pasivos que tiene como finalidad la expulsión de un feto por los genitales externos de la mujer.
presencia de CUD* de frecuencia e intensidad variable Diagnostico- comienza “arbitrariamente” con la presencia de 3 a 5 CUD (contracciones uterinas dolorosas) en 10 minutos regulares con una dilatación de
asociadas a modificaciones cervicales 3 o más cm, progresiva, a partir de la cual un porcentaje creciente de pacientes comienza en la fase activa de la contractibilidad uterina.
Período dilatante Período expulsivo Período alumbramiento
Fase de trabajo uterino Fase Latente Fase Activa
Tipo de contracción Patrón de Contracciones Braxton Hicks. Comienzan Regularización progresiva de las contracciones tipo parto con Triple Gra- Contracciones tipo parto mas. Pu- Contracciones del alumbra-
uterina las contracciones tipo parto irregulares. diente Descendente (TGD). jos espontáneos miento c/ formación del Glo-
La regularización de las CUD c/TGD determina la denominada Fase Activa bo seguridad Pinard
del Trabajo de Parto.
Modificaciones cervicales Modificaciones cervicales paulatinas hasta llegar a 3 a 5 cm: tradicionalmente denominado Fase 6 a 10 cm: Dilatación completa
3 cm dilatación. Lenta del período dilatante Tradicionalmente denomi-
nada Fase rápida del periodo
dilatante
Relación entre la Dilatación cervical1 y A los 3 cm: 0% de pacientes están en fase activa. A los 4 cm: 50% de A los 5 cm:74% de A los 6 cm: 89% de las muje-
la proporción de mujeres que se encuen- las mujeres están en las mujeres están en res están en fase activa
tran en Fase activa del Trabajo de Parto Corresponde a un Índice de Bishop≤ 6. fase activa fase activa
Corresponde a un
índice de Bishop> 6
Duración de cada período Horas o días. Pasar de 4 a 5 cm de 5 a 6 cm: hasta de 6 a 10 cm: Con FCF dentro de la normalidad: 30 min.
puede llevar hasta 3 hs hasta 4 hs nulípara -Nulíparas: Dependiendo de sangrado
6 hs hasta 3 hs multípara con analgesia: 3hs 40 min uterino y estado hemodiná-
Sin analgesia: 2 hs y 50 min mico materno
-Multíparas: 2 hs
Intervenciones para promover por algu- Inducción de la maduración cervical. Inducción del trabajo de parto Parto tocúrgico o instrumental Manejo activo del Alumbra-
na causa el trabajo de parto y parto miento
Método adecuado para facilitar el parto -Membranas integras: - Sonda Foley. Inducción con oxitocina Reducción dosis oxitocina a Protección activa del periné y Manejo activo incluye:
- Membranas rotas: la mitad o retiro de oxitocina episiotomía restrictiva. Deflexión -Tracción controlada del
- Dinoprostona. Se desaconseja uso partograma controlada de la presentación. cordón
- Misoprostol. Pujos espontáneos -Vigilancia del tono uterino
Utilización en gral no más de 12 hs. por palpación abdominal
Cuadro sinóptico de las características de los períodos del Trabajo de parto y Parto
En casos fundamentados:
-recolocación.
-instilación suero fisiológico.
Control de salud fetal en bajo riesgo Control intermitente de la FCF cada 30 min. Control intermitente de la Control intermitente de la FCF El clampeo precoz del cordón
FCF cada 15 min. cada 5 min. NO está recomendado*
* Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical4 (realizado aproximadamente entre 1 y 3 minutos después del parto) para todos los
partos, (vaginal o cesárea, termino o pretérmino, y en pacientes portadoras de VIH) (Recomendación fuerte, pruebas científicas de calidad moderada).
9
Bibliografía
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latent to active labor. Obstet Gynecol.
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No.: CD004074. DOI: 10.1002/14651858.
CD004074.pub3
10
Protocolo de atención integral de la paciente en Pre Parto
11
1. Definición ecografías y otros estudios para-

clínicos registrados en el carné
El preparto se define como la serie de obstétrico).
sucesos que acontecen en un perio- • Realizar test rápidos de VDRL en
do de tiempo inespecífico, que pre- aquellas pacientes con embara-
cede al inicio del trabajo de parto en zos sin control o mal controlados
un embarazo de término, caracteriza- y test rápido de HIV si el último
do por la presencia de contracciones estudio tiene más de 1 mes de
uterinas tipo parto, que aún no ingre- realizado, registrando los resulta-
sa en la fase activa de la contractili- dos y la fecha de realización en el
dad uterina, acompañadas o no de carné obstétrico.
modificaciones cervicales que no lle- • Verificar que la mujer tenga acce-
gan a cumplir las condiciones nece- so real al sistema de salud de pre-
sarias para realizar el diagnóstico de sentarse algún síntoma de alarma
trabajo de parto. en domicilio.
• Se desaconseja el uso de Car-
2. Diagnóstico diotocograma basal (CTB) o eco
doppler fetoplacentario para eva-
luar salud fetal en forma rutinaria
Presencia de contracciones uterinas en embarazos de bajo riesgo, ya
irregulares en frecuencia e intensidad que aumenta el intervencionismo
que se pueden acompañar de modi- (dado su alto porcentaje de falsos
ficaciones cervicales, borramiento y positivos) sin mejorar los resulta-
dilatación de menos de 3 cm. dos perinatales.
3. Cuidados 4. Comunicación y prevención
• Anamnesis, examen físico com- Aprovechar este momento para dar

pleto, evaluando factores de ries- información a la usuaria y a su acom-
go y detectando precozmente pañante:
complicaciones. • Informar sobre la evolución nor-
• Valoración de la actividad uterina mal y esperada de este período
en 10 minutos, mediante examen (pérdida de tapón mucoso, fre-
clínico. cuencia y regularidad de con-
• Valoración de las modificaciones tracciones, etc.) y como actuar de
cervicales mediante el tacto va- acuerdo a lo que acontezca.
ginal. • Orientar sobre síntomas y signos
• Descartar la presencia de factores de alarma que deben hacer que
de riesgo o probables compli- consulte, en particular genitorra-
caciones obstétrico-perinatales gia, hidrorrea, fiebre, disminución
(controlar las rutinas obstétricas, o ausencia de movimientos feta-
12 Protocolo de atención integral de la paciente en Pre Parto

les, elementos de síndrome fun- preparto, genera ansiedad en la ges-

cional hipertensivo entre otros. tante y en los familiares, al considerar
• Corroborar que entendió la infor- erróneamente que el progreso de la
mación brindada. dilatación debería de ser más rápido
• Alta a domicilio en mujeres que por el hecho de estar internadas.
cursan un embarazo normal y de Esto aumenta el intervencionismo
bajo riesgo con control en policlí- por parte del equipo, llevando a prác-
nica de referencia donde se con- ticas no recomendadas y potencial-
troló el embarazo. mente iatrogénicas.
Se recomienda no ingresar pacien-

tes en preparto. El ingreso precoz en
Bibliografía Consultada
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and Children’s Health. Intrapartum care. Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01.
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del País Vasco. (OSTEBA). Agencia de CD005122.pub5. Review. PubMed
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de PMID:28125772.
Protocolo de atención integral de la paciente en Pre Parto 13

14
Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal
15
1. Definición: 2. Diagnóstico
Se define trabajo de parto normal Arbitrariamente se define el comien-

como el conjunto de fenómenos ac- zo del trabajo de parto por la presen-
tivos y pasivos que tiene como finali- cia de 3 a 5 contracciones uterinas
dad la salida de un feto por los genita- dolorosas (CUD) en 10 minutos, regu-
les externos de la mujer, de comienzo lares, con una dilatación progresiva
espontáneo, al término del embarazo de 3cm. o más.
y sin la necesidad de uso de parto ins- En realidad lo que importa es el co-
trumental. Es decir que es aquel tra- mienzo de la fase activa del trabajo
bajo de parto en el que a priori no se de parto, mediante la regularización
prevén complicaciones para la madre progresiva de las contracciones tipo
ni para el feto1. Por tal motivo, muchas parto con triple gradiente descen-
veces se lo denomina también parto dente. El momento en que se regu-
de bajo riesgo2. Los procesos que re- larizan las CUD, determina el inicio
gulan el inicio del trabajo de parto no de la denominada “Fase Activa” del
se han definido. Sin embargo, su inicio trabajo de parto.
representa la culminación de cambios
bioquímicos en el útero y el cuello 3. Paraclínica
uterino determinados por señales en-
docrinas y paracrinas que proceden No se requiere paraclínica.
de la madre y el feto3. Controlar las rutinas obstétricas, eco-
grafías y otros estudios paraclínicos
Terminología relacionada registrados en el Carné Obstétrico.
Realizar test rápidos de VDRL y VIH o
Parto Natural: parto sin intervención solicitar rutinas obstétricas comple-
sanitaria, ni del equipo ni institucio- tas según corresponda (en embarazo
nal. mal o no controlado).
Parto Domiciliario: parto que ocu-
rre planificadamente en el domicilio 4. Cuidados
con participación mayor o menor del
equipo de salud. En general, los par- El fundamento de los cuidados en
tos domiciliarios, no se consideran el trabajo de parto normal es el que
institucionalizados ya que no forman surge del concepto del parto huma-
parte de las estrategias asistenciales nizado institucional: acompañar el
de atención de las instituciones del proceso normal del parto con el mí-
Sistema Nacional Integrado de Salud. nimo intervencionismo4.
Parto instrumentales aquel parto Atención pre internación: la clave de
que requiere del uso de fórceps o la atención en la puerta de la mater-
ventosa para completar el período nidad es determinar si la paciente se
expulsivo. encuentra en trabajo de parto o no.
16 Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal

Esto que a priori parecería sencillo, • Contractilidad uterina: evaluar

no lo es en un número considera- la frecuencia e intensidad de las
ble de pacientes en las cuales no se contracciones y el tono uterino:
puede determinar ciertamente si se las contracciones suelen acompa-
encuentran o no en fase activa del ñarse de dolor, duran 60 segun-
trabajo de parto. Por eso es muy im- dos aproximadamente y tienen
portante que medie, en estos casos, una frecuencia de 3 a 5 en diez
un periodo de observación y la com- minutos. Controlar que exista
prensión de la paciente y su entorno tono uterino normal entre las
de este hecho. contracciones.
El ingreso al Hospital se hará enton- • Control de la salud fetal- incluye
ces cuando se constaten más de 3 el control de la Frecuencia Cardia-
cm de dilatación con una contractili- ca Fetal (FCF) de manera intermi-
dad que indique la instalación de la tente mediante estetoscopio de
fase activa, siempre individualizando Pinard o ultrasonido (Doptone®),
los casos clínicos en el contexto bio cada 20-30 minutos hasta los 5 - 6
psico social de la atención de la pa- cm de dilatación, cada 15 min has-
ciente. ta la dilatación completa y cada
Se recomienda el ingreso a sala de 5 min en el período expulsivo,
nacer a partir de los 5 cm. de dilata- antes, durante y un mínimo de 1
ción, en lo que se da en llamar la fase minuto inmediatamente después
rápida del periodo dilatante. (Ver de la contracción, controlando el
cuadro sinóptico de pág. 9). pulso materno simultáneamente.
La FCF normal durante el período
Aspectos específicos a controlar: dilatante es de 110 a 160 lpm. No
• Presentación del equipo que la es recomendable de manera ru-
atenderá de manera cálida y hu- tinaria el monitoreo electrónico
mana. continuo de la FCF (MEFCFC) para
• Confort y confianza de la pa- evitar así medicalizar la atención
ciente en el proceso que está de un proceso normal. Sin em-
comenzando. Evaluar: las caracte- bargo, de evaluarse cualquier ele-
rísticas del control del embarazo; mento anormal, se sugiere la ME-
si la paciente realizó o no un plan FCFC por un periodo de tiempo
de parto y cómo ella desea vivir que permita descartar complica-
este proceso. ciones y establecer un pronóstico
• Promover las recomendaciones (generalmente 5 a 10 minutos).
OMS 2015 (Ver Anexo 1) en parti- • Progresión de la dilatación cer-
cular en lo referente al involucra- vical: Se desaconseja el uso de
miento del varón en el proceso partograma5. Durante la fase acti-
del nacimiento. va del periodo dilatante, una velo-
cidad de dilatación de 1 cm/hora
Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal 17

(como se muestra en la línea de sariamente firmado, para dicha

alerta del partograma) es inexac- maniobra.
ta por ser irrealmente acelerada. • Posición de la embarazada:
El partograma no logra identificar se recomienda que las mujeres
mujeres con riesgo de resultados adopten la posición que les sea
adversos al nacer y por lo tanto, más cómoda durante las dife-
no es recomendado para este rentes fases del trabajo de parto
propósito ni para identificar la y parto. Todas las posiciones de-
progresión normal del trabajo de ben ser ofrecidas y el personal
parto . En presencia de FCF nor- debe estar habituado para la
mal, se recomienda prudencia en atención en cualquiera de ellas.
la interpretación de la evolución En particular en el período expul-
de la dilatación de forma de evitar sivo, las posiciones verticales o
el sobre diagnóstico de distocias, laterales, comparadas con supina
la indicación de fármacos y redu- o litotomía, se asocian a mejores
cir la tasa de cesáreas innecesa- resultados (menor duración del
rias. expulsivo), menos fórceps, me-
• Frecuencia de tactos vaginales, nos episiotomías, menor dolor y
se recomienda el menor número menos patrones anormales de
posible de tactos vaginales y la la FCF. También se asocian a un
utilización de guantes estériles. mayor número de desgarros de
Se hará como mínimo un tacto al segundo grado y mayor número
ingreso, al momento de la rotura de hemorragias posparto de más
de membranas y frente al deseo de 500 ml. Las mujeres que adop-
de pujo. tan posturas de manos y rodillas
• Indemnidad de las membra- (cuadrupedia) presentan menor
nas ovulares: Se recomienda la dolor lumbar persistente y en-
preservación de las membranas cuentran dicha posición como la
ovulares. La amniorrexis de rutina más cómoda para dar a luz, con
no ha demostrado reducir la du- menor dolor perineal posparto y
ración del trabajo de parto y por con una percepción de un parto
otro lado incrementa los riesgos más corto (aunque no hubiera di-
de accidentes como la prociden- ferencias reales de duración). En
cia de cordón y de infección ovu- mujeres con analgesia epidural,
lar. Se recomienda en todos los se observa una reducción de la
casos que se considere oportuno duración del parto en las posicio-
la rotura artificial de las membra- nes verticales (incluído de pie, ca-
nas, alertar a la paciente de los minando, de rodillas, en cuclillas o
potenciales riesgos y eventuales sentada a más de 60 grados de la
beneficios, obteniendo así el con- horizontal) frente a posición supi-
sentimiento informado, no nece- na. La posición sentada es un fac-

tor protector del trauma perineal miento7 mediante la administra-

y también proporciona un mayor ción materna de ocitocina 10 UI
confort y autonomía de la madre im o 5 UI iv o bien acelerando el
en el nacimiento. goteo de ocitocina si la misma
• Manejo clínico de los pujos: Se ya se estaba utilizando. La admi-
recomienda el pujo espontáneo. nistración se hace a la salida del
En ausencia de sensación de pujo, hombro anterior del feto. El obje-
se recomienda no dirigirlo hasta tivo es disminuir el riesgo de he-
que haya concluido la fase pasiva morragia posparto y la necesidad
de la segunda etapa del parto. En de usar ocitocina terapéutica. El
mujeres con analgesia se reco- alumbramiento espontáneo o fi-
mienda dirigir los pujos. siológico es una opción8 si la mu-
• Protección perineal: se reco- jer lo solicita. El manejo activo del
mienda la protección activa del alumbramiento consiste en:
periné mediante la técnica de o Administrar uterotónicos: oxi-
deflexión controlada de la cabeza tocina 10U (i/m) o 5 U (i/v) la
fetal y pidiendo a la mujer que no primera opción . Si no está dis-
puje durante la misma. ponible, utilizar Misoprostol
• Política de Episiotomía restric- (600 ug v/o) u otro uterotóni-
tiva: no debe practicarse episio- co.
tomía de rutina. Solo deberá rea- o Tracción controlada del cor-
lizarse por necesidad: en parto dón durante el alumbramien-
instrumentado o sospecha de to (sólo si el nacimiento es
compromiso fetal. Antes deberá asistido por personal capaci-
realizarse una analgesia eficaz, ex- tado)9.
cepto en casos de emergencia de- o No está recomendado el
bida a un compromiso fetal agu- clampeo precoz del cordón
do. La técnica recomendada es la umbilical10.
de episiotomía mediolateral dere- o El masaje uterino continuo no
cha, comenzándola en la comisura está recomendado11, ya que
posterior de los labios menores y aumenta el disconfort de la pa-
dirigida habitualmente hacia el ciente y no disminuye la pérdi-
lado derecho en ángulo entre 45 y da sanguínea; aunque sí está
60 grados respecto del eje vertical. recomendada la vigilancia del
La episiotomía no debe ser realiza- tono uterino por palpación ab-
da de forma rutinaria durante un dominal para un diagnóstico
parto vaginal en mujeres con des- precoz de atonía uterina.
garros de tercer o cuarto grado en
partos anteriores. Otras recomendaciones:
• Alumbramiento: Se recomienda − Pinzamiento tardío del cordón
el manejo activo del alumbra- umbilical, a partir del segundo

minuto o tras el cese del latido de hemoglobina, provocando menor

del cordón umbilical.10 transferencia fetal de oxígeno), taqui-
− Contacto piel con piel inmedia- cardia y aumento de la presión arte-
tamente después del nacimien- rial, aumento de hormonas de estrés
to. Evitar la separación de la ma- (cortisol y ACTH). A nivel sicológico,
dre y el RN dentro de la primera el dolor obstétrico no tratado puede
hora de vida y hasta que haya aumentar la incidencia de depresión
finalizado la primera toma. postparto. El 50% de las mujeres lo
− La iniciación de la lactancia ma- define como un dolor severo o in-
terna debe ser alentada lo antes tolerable. Este porcentaje aumenta
posible preferentemente dentro en primigestas. No hay ninguna otra
de la primera hora. circunstancia en la que se considere
− Registrar en la historia clínica aceptable que una persona experi-
y el carné perinatal: completar mente dolor severo y no sea tratado
y/o actualizar con la información siendo susceptible de intervención
proporcionada por: segura mientras esté bajo cuidado
• Anamnesis completa médico (Colegio Americano de Obs-
• Examen físico general, ab- tetricia y Ginecología).
dominal y genital
• Auscultación de latidos fe- 1. La analgesia epidural y la combi-
tales nada espinal – epidural han demos-
trado ser las técnicas más seguras (en
Métodos para el manejo del dolor referencia a morbilidad materno – fe-
durante el trabajo de parto tal) y efectivas (alivio del dolor y satis-
El dolor durante el trabajo de parto facción materna)13.
es normal y su tratamiento está in- En ausencia de contraindicaciones, la
fluenciado por la interacción entre solicitud materna se considera una
el estado mental y emocional de la indicación médica suficiente para el
mujer y los cambios fisiológicos que alivio del dolor durante el trabajo de
se producen durante el trabajo de parto. Entre las contraindicaciones se
parto12. El dolor en el trabajo de par- encuentran: negativa de la paciente,
to, como dolor agudo, constituye uno incapacidad absoluta de cooperación
de los elementos que indican el inicio por parte de la paciente, coagulopa-
de trabajo de parto; más allá de eso, tías, trombocitopenia, hipovolemia,
no cumple otra función biológica de- infecciones en el sitio de punción, au-
mostrable pudiendo, sin embargo, si mento de la presión intracraneana y
es descontrolado, tener efectos de- no contar con personal con experticia
letéreos en la madre y/o en el recién y equipamiento para el tratamiento
nacido: hipertonía, hiperventilación de las posibles complicaciones.
(que origina alcalosis respiratoria con Un catéter peridural para analgesia
desviación a la izquierda de la curva del parto funcionando correctamen-

te, es un elemento de seguridad en la epidural, que puede tener efectos

la atención del binomio no sólo para secundarios, sino también a otros
el tratamiento del dolor, sino que, métodos13. Por otra parte, incluso en
en caso de requerir una operación los hospitales con cobertura de anes-
cesárea, puede extenderse el blo- tesia obstétrica a tiempo completo,
queo transformando rápidamente la a veces no se cuenta con disponibi-
analgesia en anestesia, minimizan- lidad para administrar una epidural.
do los riesgos ocasionados por una Todas las mujeres en trabajo de parto
anestesia general de urgencia. Con- deben tener la oportunidad de elegir
cepto de “analgesia segura = anes- algún método no invasivo de analge-
tesia segura”. Ningún otro método sia relativamente efectiva y segura.
analgésico cumple con esta premisa. La analgesia inhalada durante el tra-
La incorporación al equipo de salud bajo de parto implica la inhalación
que atiende a la embarazada de un autoadministrada de concentracio-
anestesiólogo, con competencias en nes sub-anestésicas del óxido nitro-
reanimación y tratamiento de com- so mientras la paciente permanece
plicaciones, representa otro elemen- despierta y sus reflejos laríngeos in-
to de seguridad relevante. tactos. La mayoría de los agentes son
Con respecto al momento de inicio fáciles de administrar, comienzan a
de la analgesia, éste será determina- actuar en menos de un minuto con
do por el dolor y deseos de la pacien- rápida recuperación después de sus-
te y no por la dilatación materna: no pender el suministro.
hay un aumento en la tasa de cesá- Una RS (26 ECAS y 2959 mujeres)14
reas a pesar del inicio temprano de encontró que la analgesia inhalada
la analgesia. No hay diferencias en la puede ayudar a aliviar el dolor del
duración de la primera etapa del tra- trabajo de parto, sin aumentar las
bajo de parto en pacientes con o sin tasas de parto quirúrgico (fórceps,
analgesia, pero la segunda etapa se vacum ni cesárea) ni afectar el bien-
prolonga en pacientes con analgesia estar neonatal.
epidural en una media de 16 minu- El oxido nitroso se administra como
tos. La analgesia epidural se asocia una mezcla de gas inhalable que
con un mayor riesgo de parto vaginal contiene 50% de oxígeno y 50% de
instrumentado. La analgesia epidural óxido nitroso (es rebajado con dosis
con protocolos actuales, permite la altas de oxígeno para paliar los efec-
deambulación materna, ya que no tos alucinógenos y tóxicos). Al inha-
produce bloqueo motor. larlo, se siente un mareo y relajación
agradables que puede dar lugar a
2. Uso de Oxido nitroso: Las mujeres risa cuando no hay dolor.
en trabajo de parto que requieren El mecanismo por el cual se produce
alivio del dolor no solo deben tener analgesia no está totalmente acla-
acceso a métodos invasivos como rado, pero se piensa que incluye la

liberación de endorfinas endógenas, lajación, la acupuntura, el masaje y los

corticotropina y dopamina desde el bloqueos nerviosos con anestésicos
cerebro y médula espinal. Las pacien- locales o medicamentos no opioides
tes siguen sintiendo dolor, pero el que pueden mejorar el dolor del par-
gas les otorga cierto control sobre to, con pocos efectos adversos13.
él, que habitualmente hace que no − Preparación para el parto: las mu-
necesiten otros medios anestésicos. jeres informadas, que logran una
La técnica de inhalación es intermi- mayor relajación al disminuir los
tente: debe iniciarse inmediatamen- miedos al proceso, perciben una
te al momento de ser percibida una disminución del dolor durante el
contracción uterina. La mascarilla de trabajo de parto y parto.
inhalación o boquilla de aspiración − Hidroterapia: la inmersión en
debe ser retirada entre contraccio- agua durante el primer estadio
nes y respirar normalmente. El óxido del trabajo de parto, parece dis-
nitroso no afecta al feto o la lactan- minuir la necesidad de analgési-
cia, es fácil de administrar, tiene una cos sin empeorar los resultados
latencia y término de efecto cortos y perinatales.
no deprime la contractilidad uterina. − Masajes y contacto físico: el ma-
No tiene contraindicaciones médicas saje superficial abdominal o dor-
formales, excepto en situaciones clí- sal, la presión/masaje y la apli-
nicas especiales. Se utiliza de manera cación superficial de calor o frío
habitual en países como Canadá, In- suele disminuir la intensidad del
glaterra, Finlandia, Suecia y Australia, dolor haciéndola tolerable.
en aproximadamente el 50% de los − Métodos disuasivos: conversar
nacimientos. El óxido nitroso se con- y deambular durante el trabajo
sidera seguro siempre y cuando se de parto, tener una ventana para
respeten algunas normas: mirar el exterior, mirar televisión
• Administrarlo a una concen- o escuchar música, son estímulos
tración del 50% mezclado sensoriales que permiten que la
con oxígeno mujer esté menos pendiente del
• Ser auto administrado por dolor de las contracciones.
la parturienta siendo ella la − Técnicas de relajación: el estrés
que sostiene la máscara provoca una respiración super-
• No utilizarlo en combina- ficial, dándole al cuerpo menos
ción con otros agentes que oxígeno. Un ambiente relajado,
depriman la conciencia o acogedor y técnicas respiratorias
respiración (opiáceos) y posturales de relajación permi-
ten una disminución de la tensión
3. Otros métodos analgésicos para muscular y mental. También la vi-
reducir el dolor que podrían ser efec- sualización de imágenes mentales
tivos son: la inmersión en agua, la re- permite controlar el dolor.

− Música: si bien la magnitud de da) y estar la paciente muy dolorida,

esta técnica no es muy significa- podría eventualmente beneficiarse
tiva, la misma sumada a otra, tie- con el uso de opioides. La ventaja
ne la capacidad de distracción, de los opioides comparados con la
relajación y reforzamiento de analgesia epidural es que se asocian
otras conductas como la respira- a menor número de partos vaginales
ción rítmica. instrumentales, menos hipotensión;
− Acupuntura y Acupresión: la acu- una menor duración del trabajo de
puntura, técnica china que mejo- parto y menores costos. Se debe dis-
ra el flujo y equilibrio de energía. poner de Naloxona, para la eventual
Acupresión es la aplicación de depresión respiratoria secundaria a
presión o masaje profundo en opiáceos.
los puntos de acupuntura tradi-
cionales. Otras técnicas recomendadas basa-
− Uso del balón, buscar posturas das en evidencias:
confortables. • Movimiento: alentar y ayudar a
− Otras: cambio de posiciones, las mujeres a adoptar cualquier
Hipnosis, Yoga, Reflexologia, Aro- posición que encuentren cómo-
materapia, Digito Puntura, etc. da a lo largo del período de di-
latación y a movilizarse, si así lo
4. Opioides parenterales: No hay desean (incluso con analgesia
evidencia que demuestre que los epidural).
opiáceos parenterales como fentanilo, • Dieta: puede mantenerse la hi-
diamorfina y petidina (demerol), sean dratación oral y la alimentación
más efectivos que el placebo u otras con alimentos livianos.
intervenciones para el tratamien- • Acompañante: El acompaña-
to del dolor en el trabajo de parto13. miento aumenta el bienestar y
Además de su dudosa eficacia, com- mejora los resultados del parto16.
parados con la analgesia epidural, los
opioides se asocian a una mayor inci- Intervenciones no recomendadas:
dencia de depresión respiratoria (14% • Rasurado vulvo perineal: no se
frente a 2%), una mayor incidencia de ha podido demostrar que dismi-
reanimación neonatal por depresión nuya las infecciones.
respiratoria (4.5% vs 0.5%) más prurito • Enema evacuador: solicitar a la
(14% vs 12%), y más mareos, náuseas y mujer que evacúe en forma na-
vómitos15. tural en las primeras etapas del
Sin embargo, la OMS en sus reco- trabajo de parto evitando el ene-
mendaciones5 los cita como una op- ma de rutina.
ción terapéutica ya que en caso de • Venoclisis: Solo cuando efectiva-
no contar con analgesia eficaz del mente se necesite por indicación
parto (peridural o analgesia inhala- precisa.

• No realizar amniorrexis artificial − otros

ni perfusión de oxitocina de ru- Recursos humanos designados para
tina en partos vaginales que pro- la atención del trabajo de parto nor-
gresan de forma normal, ya que mal: Se recomienda que en CHPR el
no mejora los resultados. trabajo de parto sea asistido por una
• Monitorización continua: los es- dupla de Obstetra Partera-Resi-
tudios aleatorizados, no han po- dente de ginecología dado que,
dido demostrar que el registro ya sea por el volumen de trabajo o
electrónico sea mejor desde el porque el trabajo de parto se desvíe
punto de vista de los resultados de la normalidad, la usuaria tendrá
perinatales, que el registro me- vínculo desde el inicio con quien la
diante estetoscopio de Pinard. seguirá asistiendo. Otros integrantes
El cuidado de la salud fetal me- del equipo son el residente de medi-
diante cardiotocograma fetal cina familiar, la interna de obstretra
continuo presenta menor tasa partera, el interno de medicina, con el
de convulsiones, pero empeora contralor del jefe de la guardia (asis-
el manejo del dolor, no mejora la tente a cargo).
tasa de parálisis cerebral, morta-
lidad infantil ni otros parámetros 6. Bibliografía Consultada
de bienestar neonatal y se asocia
a un incremento en el número de 1 National Collaborating Centre for Women’s
cesáreas y de parto instrumental. and Children’s Health. Intrapartum care.
Care of healthy women and their babies
during childbirth. Clinical Guideline 190.
5. Comunicación y prevención London: National Institute for Health and
Clinical Excellence; December 2014.
Respetar y promover el derecho de 2 Grupo de trabajo de la Guía de Práctica
la mujer a la privacidad y confiden- Clínica sobre la Atención al Parto Normal.
cialidad y garantizar la continuidad Guía de Práctica Clínica sobre la Atención
de la atención. Promover el empo- al Parto Normal. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio
deramiento de la misma en el pro- de Sanidad y Política Social. Agencia de
ceso del parto y nacimiento. Brindar Evaluación de Tecnologías Sanitarias
a la mujer toda la información que del País Vasco. (OSTEBA). Agencia de
ella solicite: Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica
− presentación del equipo actuante Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01.
− situación clínica
− deseos de la usuaria (plan de 3 Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL,
parto) Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al.
Williams Obstetricia. 24 ed. Ciudad de
− derechos México: McGraw-Hill Internacional; 2015.
− procedimientos a realizar
− terapias alternativas de alivio del 4 Caldeyro Barcia R. Bases fisiológicas y
dolor psicológicas para el manejo humanizado

del parto normal. Conferencia dictada DOI: 10.1002/14651858. CD007396. pub2.

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perinatal” Tokio. Japon.21 oct 1979. 12 Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z,
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5 WHO recommendations: intrapartum
care for a positive childbirth experience. 13 Lavender T, Neilson JP. Pain management
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Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. systematic reviews. Cochrane Database
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Dowswell T. Parenteral opioids for
maternal pain management in labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews
2010. Issue 9. Art. No.: CD007396. pub2.

Anexo I nacimiento y a donde concurrir en

Recomendaciones de la OMS so- caso de complicaciones; fondos para
bre intervenciones de promoción cualquier gasto vinculado al parto, y
en caso de complicaciones, insumos
de salud para la salud materna y y materiales necesarios para concu-
neonatal 2015 rrir al centro; identificación de acom-
pañante durante el trabajo de parto
Recomendaciones fuertes y el parto; identificación de alguien
1 Preparación para el parto y sus que apoye cuidando el hogar y los
complicaciones otros hijos mientras la mujer está in-
Descripción de la intervención: La ternada; transporte a un centro para
preparación para el parto y sus com- el nacimiento, o en caso de compli-
plicaciones (PPPC) constituye una in- cación; e identificación de donantes
tervención incluida por la OMS como de sangre compatibles en caso de
un elemento esencial del paquete de complicaciones. Recomendación: Se
atención prenatal (APN). A menudo recomienda hacer intervenciones de
la mujer recibe la intervención del PPPC para aumentar el uso de aten-
prestador de salud como parte de la ción calificada para el parto y aumen-
atención prenatal o la intervención tar el uso oportuno de la atención
se inicia o se continúa con una visita institucional por complicaciones
al domicilio de la mujer embarazada obstétricas y neonatales. La calidad
a cargo de un agente de la salud co- de la evidencia fue muy baja.
munitario. Además de trabajar con
una mujer embarazada individual- 2 Intervenciones para fomentar el
mente, los programas a menudo en- involucramiento de los hombres
caran los esfuerzos dirigidos la fami- en la salud materna y neonatal
lia y la comunidad más ampliamente, (SMN)
destinados a sensibilizar sobre PPPC Descripción de la intervención: Varios
o mejorar las destrezas de los traba- programas han dirigido sus esfuer-
jadores de la salud para ofrecer PPPC zos a fomentar el apoyo y la partici-
como parte de APN. Los programas a pación activa de los hombres para
menudo ofrecen material educativo mejorar los resultados de la SMN. Hay
u otras ayudas visuales con informa- diferentes modelos y razones por las
ción sobre PPPC; también puede rea- que interesa involucrar a los hom-
lizarse campañas de medios de co- bres, entre los que se incluye la visión
municación masiva con mensajes de de los hombres como los que toman
PPPC. Los planes de PPPC contienen las decisiones y los que habilitan que
los siguientes elementos: el lugar de la mujer pueda tener un rápido acce-
parto deseado; el asistente de partos so a los servicios de SMN tanto a nivel
preferido; la ubicación de la depen- del hogar como en la comunidad; los
dencia sanitaria más cercana para el hombres como parejas responsables

de mujeres y como subpoblación 3 Alianza con los asistentes de par-

importante en la comunidad; la ne- to tradicionales (APT)
cesidad de abordar las necesidades Descripción de la intervención: Mien-
sanitarias sexuales y reproductivas tras que la OMS y sus socios avanzan
propias del hombre; y la preferencia en la promoción de los asistentes de
de los hombres a involucrarse como partos calificados y la atención califi-
padres o parejas. Las intervenciones cada en el parto, en aquellos países
a menudo incluyen campañas con los y áreas en las que actualmente hay
medios de comunicación y de exten- prestadores de atención en el parto,
sión en los lugares de trabajo y con la se debe especificar cuál sería la res-
comunidad, y educación para hom- ponsabilidad de las APT en la SMN.
bres solos o para hombres y mujeres Gracias a su aceptabilidad cultural
juntos, visitas domiciliarias y conseje- y social, sus conocimientos y expe-
ría en dependencias sanitarias. Reco- riencia, se considera que las APT son
mendación: Las intervenciones desti- importantes aliados para la educa-
nadas a promover el involucramiento ción en salud y apoyo social y pue-
de hombres durante embarazo, naci- den ofrecer un vínculo positivo entre
miento y puerperio están recomenda- mujeres, familias, comunidades y el
das para facilitar y apoyar a la mujer a sistema formal de salud. Recomen-
cuidarse mejor a sí misma, para mejo- dación: En aquellos lugares donde
rar las prácticas de atención domicilia- las APT siguen siendo los principales
ria tanto de mujeres como de recién agentes prestadores de atención del
nacidos, mejorar el uso de atención parto, se recomienda mantener un
calificada de mujeres y recién naci- diálogo entre APT, mujeres, familias,
dos durante embarazo, nacimiento comunidades y prestadores de sa-
y período posnatal, y a aumentar el lud para definir y acordar sobre otros
uso oportuno de la atención en los roles alternativos para APT, recono-
centros de salud por complicaciones ciendo el importante papel que pue-
obstétricas y neonatales. Estas inter- den jugar para apoyar la salud de las
venciones se recomiendan siempre mujeres y recién nacidos. La calidad
y cuando se las ejecute de modo tal de la evidencia fue muy baja. El GDG
que se respete, promueva y facilite también avaló las recomendaciones
las elecciones de las mujeres y su au- de una guía ya existente de la OMS,
tonomía en la toma de decisiones, y OMS Optimiza SMN: Optimizando las
que se apoye a las mujeres para que funciones de los trabajadores de la
se cuiden a sí mismas y a sus recién salud para la salud materna y neona-
nacidos. Para poder garantizar esto, se tal.a Se recomienda recurrir a traba-
recomienda ser rigurosos en el segui- jadores de la salud legos, incluyendo
miento y la evaluación de la ejecución APT capacitadas para promover la
de la intervención. La calidad de la evi- captación de una serie de compor-
dencia fue muy baja tamientos y servicios de atención de

la salud materna y neonatal, dando ción de servicios o prácticas de ser-

un apoyo social continuo durante vicios para incorporar una atención
el trabajo de parto en presencia de aceptable y respetuosa, prestadores
un asistente de partería calificado de salud capacitados, empleando
y administrando misoprostol para mediadores e intérpretes, y utilizan-
prevenir la hemorragia puerperal. Se do enfoques participativos para en-
recomienda el uso de trabajadores tablar un diálogo con las comunida-
de la salud legos, que incluya APT ca- des con el fin de abordar los factores
pacitados en la administración de las culturales que afecten el aprovecha-
siguientes intervenciones, con seguimiento de la atención. Recomenda-
miento y evaluación dirigidos: la dis- ción: Se recomienda mantener un
tribución de ciertas intervenciones diálogo permanente con las comu-
como el suplemento oral a las mu- nidades como un componente esen-
jeres embarazadas (suplemento de cial al definir las características de los
calcio para las mujeres que viven en servicios de maternidad de calidad y
áreas conocidas por los bajos niveles culturalmente apropiados que abor-
de ingesta de calcio; suplemento de den las necesidades de las mujeres y
hierro y folatos de rutina para muje- sus recién nacidos, y que incorporen
res embarazadas; terapia preventiva sus preferencias culturales. También
intermitente para malaria de la mu- se recomienda enfatizar la importan-
jeres embarazadas que habitan áreas cia de incluir mecanismos que garan-
endémicas; suplementos de vitamina ticen la voz de las mujeres en estos
A para mujeres embarazadas que vi- diálogos. La calidad de la evidencia
ven en áreas donde la deficiencia se- fue muy baja.
vera de la vitamina A es un problema Acompañante elegido para el parto
grave de salud pública); y el inicio y Descripción de la intervención: La
mantenimiento de los anticoncepti- persona elegida para acompañar a
vos inyectables utilizando una jerin- la mujer durante el trabajo de parto
ga estándar. en el centro de atención se define
en diferentes contextos y estudios
4 Atención de maternidad califica- con ligeras diferencias, pero funda-
da y culturalmente apropiada mentalmente se refiere a la persona
Descripción de la intervención: La que acompaña a la mujer durante las
necesidad de centros de salud cultu- etapas activas del trabajo de parto
ralmente apropiados es un aspecto y/o en el parto. Los acompañantes
esencial del mandato de la OMS en pueden variar en los diferentes con-
“Salud para todos” y se lo considera textos; algunas veces pueden ser las
pertinente para la atención durante acompañantes del trabajo de parto
el embarazo, nacimiento y en el pe- o doulas quienes estén presentes, o
ríodo posnatal. Diferentes programas una mujer de la familia o el esposo.
han adaptado modelos de presta- Los acompañantes pueden haber

recibido cierto entrenamiento para dación: El GDG respaldó la Recomen-

apoyar a las mujeres, o tener capa- dación: de una guía existente, Reco-
citación escasa o nula. Recomenda- mendación: de la OMS referente a la
ción: Se recomienda que las mujeres movilización de la comunidad a tra-
estén continuamente acompañadas vés del aprendizaje participativo faci-
durante el trabajo de parto y el parto litado y ciclos de acción para la salud
para mejorar su satisfacción con los materna y neonatal con grupos de
servicios. El GDG también respaldó mujeres. c Se recomienda implemen-
las recomendaciones de una guía ya tar la movilización de la comunidad
existente de la OMS, Recomendacio- a través de aprendizaje participativo
nes de la OMS para la conducción del facilitado y ciclos de acción con gru-
trabajo de parto. b Se recomienda pos de mujeres para mejorar la salud
que las mujeres estén continuamen- materna y neonatal, particularmente
te acompañadas durante el trabajo en contextos rurales con bajo acceso
de parto y el parto para mejorar los a servicios de salud. La implemen-
resultados del trabajo de parto. La ca- tación del aprendizaje participativo
lidad de la evidencia fue moderada. facilitado y los ciclos de acción con
grupos de mujeres deberían concen-
5 Movilización de la comunidad a trarse en crear un espacio para dis-
través de un aprendizaje partici- cusión en el que las mujeres puedan
pativo facilitado y ciclos de acción identificar los problemas prioritarios
con grupos de mujeres y abogar por soluciones locales para
Descripción de la intervención: La la salud materna y neonatal. La cali-
movilización de la comunidad a tra- dad de la evidencia fue moderada.
vés de aprendizaje participativo faci-
litado y ciclos de acción con grupos 6 Participación de la comunidad en
de mujeres involucra un proceso par- procesos de mejora de la calidad
ticipativo de cuatro fases, llevado a Descripción de la intervención: La
cabo por un facilitador debidamente mejora de la calidad de los servicios
capacitado. Los grupos de mujeres de atención sanitaria en centros y la
colectivamente deciden acciones integración de la calidad como un
prioritarias y tratan de organizar ac- componente constitutivo de las in-
tividades de conformidad con eso. tervenciones de aumento de escala
El ciclo se estructura de la siguiente para mejorar los resultados sanitarios
manera: Fase 1, identificar y priorizar de madres, recién nacidos y niños
los problemas durante el embarazo, son elementos cruciales en el trabajo
nacimiento y después del parto; Fase actual de la OMS. Las perspectivas de
2, planificar las actividades; Fase 3, las mujeres, familias y comunidades
implementar actividades para enca- sobre la calidad de servicios de ma-
rar los problemas prioritarios; y Fase ternidad influyen en las decisiones
4, valorar las actividades. Recomen- para hacer uso de esta atención. Casi

todos los marcos de mejoramiento diseño, implementación y monito-

de la calidad incluyen la perspectiva reo de estrategias e intervenciones.
de la comunidad o de los usuarios Los niveles de participación pueden
como un elemento clave. Los miem- variar, por ejemplo, desde brindar
bros de la comunidad pueden par- las opiniones hasta la toma de todas
ticipar en los exámenes de calidad las decisiones. Las intervenciones
como informantes o en discusiones también pueden variar, como con-
sobre la información acerca de la sultas con comunidades, represen-
atención sanitaria para identificar tación de la comunidad en comités
maneras de mejorar servicios. Los ni- de gestión de los centros de salud y
veles de participación pueden variar, reuniones entre representantes de
por ejemplo, desde simplemente dar la comunidad, autoridades locales y
opiniones hasta la toma de todas las administradores de servicios de sa-
decisiones, y las intervenciones tam- lud. Recomendación: Se recomienda
bién pueden variar, como consultas la participación de la comunidad en
con comunidades, representación de la planificación, implementación y
la comunidad en comités de gestión monitoreo de los programas para
de los centros de salud, y reuniones mejorar el aprovechamiento de la
entre representantes de la comuni- atención calificada durante embara-
dad, y los administradores y presta- zo, nacimiento y el período posnatal
dores de servicios. para mujeres y recién nacidos, au-
Recomendación: Se recomienda la mento del aprovechamiento opor-
participación de la comunidad en tuno de la atención en instituciones
procesos de mejora de la calidad de por complicaciones obstétricas y
los servicios de maternidad para me- neonatales y mejorar la salud mater-
jorar la calidad de atención desde las na y neonatal. También se recomien-
perspectivas de las mujeres, comu- da enfatizar la importancia de incluir
nidades y prestadores de salud. Las mecanismos que garanticen la voz
comunidades deben involucrarse en de las mujeres. La calidad de la evi-
definir y valorar la calidad conjunta- dencia fue muy baja.
mente. También se recomienda enfa-
tizar la importancia de incluir meca-
nismos que garanticen la voz de las
mujeres. La calidad de la evidencia
fue muy baja. Participación de la co-
munidad en la planificación y ejecu-
ción de programas Descripción de la
intervención: La participación de la
comunidad se define ampliamente
como miembros de una comunidad
que se involucran en la planificación,

Protocolo de atención del Recién nacido normal
31
1. Definición cepción y auxiliar de enfermería.

Registro: Antes del nacimiento, rea-
Recién nacido sano y de bajo riesgo lizar historia clínica perinatal, ob-
se define como aquel producto de teniendo información a través del
una gestación cuyo control y segui- Carné Perinatal (SIP) y/o directamen-
miento obstétrico fueron adecuados te por anamnesis a la embarazada,
en cantidad y calidad en ausencia de familia y/o personal que atiende el
factores de riesgo fetal y perinatal, parto, sobre la evolución del embara-
luego de un parto normal. zo y del trabajo de parto. Registrar los
El objetivo es estandarizar la aten- datos del neonato en la historia clí-
ción inmediata brindada al recién na- nica perinatal del SIP y en la historia
cido de bajo riesgo, valorar su estado clínica correspondiente.
general y detectar cualquier trastor- Comunicación: Es importante man-
no que pueda poner en peligro su tener una comunicación fluída entre
vida, evitando intervenciones que no los diferentes profesionales actuan-
sean imprescindibles, respetando las tes en la atención del recién nacido.
preferencias de la familia, teniendo a El neonatólogo se presentará previa-
la familia como centro del cuidado y mente con la familia explicando las
partícipe activo en este proceso.1 etapas de transición y adaptación del
recién nacido.
2. Importancia del tema Se mantendrá informada a la madre y
su acompañante sobre los diferentes
Los recién nacidos de bajo riesgo, procesos e intervenciones a realizar.
aunque no presenten ningún proble- Contexto asistencial: Se recomien-
ma, requieren una valoración cuida- da realizar la asistencia del neonato
dosa de su estado general. junto a su familia o próximo a ésta.
El 90% de los recién nacidos (RN), no Verificar la presencia de un ambiente
requiere ninguna intervención du- adecuado en la sala de nacer: ilumi-
rante la transición de la vida intra a la nación, acondicionamiento térmico
extrauterina. En las primeras horas de y acústico así como la existencia de
vida (4-6 horas) es que se producen equipamiento y materiales necesa-
una serie de cambios fisiológicos que rios para la asistencia del recién na-
son fundamentales para garantizar la cido.
supervivencia. Es importante contar con una super-
ficie adecuada para asistencia del
3. Recursos neonato y una fuente de calor para
evitar hipotermia.
Recursos humanos: de acuerdo a Contacto piel a piel: El contacto
las normas nacionales se requiere de temprano piel a piel consiste en colo-
médico neonatólogo con título habi- car al recién nacido desnudo en posi-
litante o médico entrenado para re- ción decúbito ventral sobre el torso
32 Protocolo de atención del recién nacido normal

desnudo de la madre, apenas nace o Durante la recuperación de la mamá

poco tiempo después, cubriendo al se procurará que padre e hijo se
recién nacido con un campo tibio. mantengan próximos a ella.
Debe ser inmediato al nacimiento, Clampeo de cordón: Se recomienda
temprano en la primera media hora el clampeo tardío del cordón -a los 2
postparto o precoz en cualquier mo- minutos o bien cuando deja de latir,
mento durante las primeras 24 horas (nunca antes de los 30 segundos). No
(según las posibilidades). se contraindica en madres VIH (OMS
Se realizará el test de Apgar al minu- 2013). 1
to y a los cinco minutos de vida sin Al aplazar el pinzamiento de cordón
separar al recién nacido de su madre. parte de la sangre de la placenta pasa
Se recomienda realizar un examen al recién nacido (transfusión placen-
físico inicial superficial sobre el ab- taria), se estima un volumen de 20 a
domen de la madre para descartar 35 ml/kg de peso del neonato. No hay
malformaciones y valorar desviacio- diferencias en el volumen de la trans-
nes en la adaptación a la vida extrau- fusión con el recién nacido a nivel del
terina. Durante este período se debe periné o cuando se coloca sobre el ab-
permanecer vigilante y observar pe- domen o pecho materno. 3 - 4
riódicamente, interfiriendo lo menos Lactancia: Se recomienda fomentar
posible en la relación entre la madre la lactancia materna en la primera
y el recién nacido, controlando los hora de vida, explicando sus bene-
signos vitales del neonato (color, mo- ficios a corto y largo plazo siempre y
vimientos respiratorios, tono y si es cuando ésta sea una elección de la
necesario frecuencia cardíaca). madre y no existan contraindicacio-
Las evidencias recientes demuestran nes para la misma.
que el contacto piel a piel es una me- La lactancia disminuye la morbimor-
dida eficaz para disminuir la hipoter- talidad neonatal y materna. Su inicio
mia, evita la hipoglucemia, fomenta temprano está asociado a mayor du-
las conductas de apego, favorece la ración de la misma. 1
lactancia precoz y su mantenimiento Medidas antropométricas, examen
a largo plazo (3-6 meses). 2 físico y profilaxis: Se sugiere pos-
En nacimiento por vía cesárea: en poner el examen físico detallado, las
caso de anestesia regional, se reco- medidas antropométricas, profilaxis
mienda el contacto piel a piel sobre oftálmica y administración de vitami-
el torso de su madre el máximo tiem- na K para favorecer el contacto piel a
po posible. piel y la lactancia.1-5
En caso de que la condición clíni- No se recomienda el pasaje de son-
ca del RN lo permita el padre podrá das oro-gástricas y /o rectales, as-
continuar en todo el proceso en con- piración naso-faringo-bucales en
tacto con su hijo. Se debe evitar la se- forma sistematizada o de rutina.1 A
paración familia-hijo. excepción del embarazo no controla-
Protocolo de atención del recién nacido normal 33

do que ingresa en trabajo de parto, La profilaxis de la oftalmía neonatal

en el que comprobar la permeabi- se realiza con aplicación tópica de
lidad esofágica mediante el pasaje ungüento de eritromicina al 0,5% o
de sonda oro-gástrica puede ser una alternativamente tetraciclina al 1%. El
medida diagnóstica necesaria. Nitrato de plata al 1%, sólo debe utili-
Se identificará al neonato en presen- zarse si no se dispone de eritromicina
cia de sus padres, con un brazalete ni tetraciclina. No se recomienda la
con los datos de la madre (nombre, profilaxis a nivel vulvar en niñas.
documento de identidad). Se estimulará la participación de la
La profilaxis de la enfermedad hemo- madre, padre y/o acompañante en
rrágica del recién nacido se realiza cada etapa, educando a la familia en
con vitamina K 1 mg i/m (ver pau- el cuidado del recién nacido.
ta del servicio de neonatología del
CHPR).
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34 Protocolo de atención del recién nacido normal

Protocolo clínico de la inducción del parto
35
1. Definición y concepto via oclusiva, vasa previa, situación fe-

tal transversa, Prolapso de cordón o
La inducción del parto se define procidencia persistente del cordón
como la serie de procedimientos que umbilical, antecedente de cesárea no
buscan de manera artificial iniciar, segmentaria, infección herpética ge-
hacer progresar y finalmente produ- nital activa, miomectomía previa con
cir, el trabajo de parto y parto. La in- entrada a la cavidad uterina, antece-
ducción del parto se debe dar en el dente de ruptura uterina, restricción
contexto de la decisión de la conduc- de crecimiento intrauterino, estadio
ta obstétrica, la oportunidad y la vía II, III y IV y cáncer invasor del cérvix
para el nacimiento. Así, la inducción entre otros. Las contraindicaciones
está indicada formalmente, cuando relativas son la gestación múltiple, el
se define como conducta obstétri- polihidramnios, la enfermedad car-
ca la interrupción del embarazo, ya diaca materna, la gran multiparidad,
sea de coordinación o de urgencia y entre otras.
se define la vía vaginal como vía de
elección. En los casos de inducción, y 3. Procedimiento
tomando en cuenta los riesgos inhe-
rentes de la misma, es clave concluir La inducción del trabajo de par-
que los beneficios de finalizar la ges- to y parto se debe indicar y realizar
tación para la madre y/o para el feto, teniendo en cuenta el proceso fi-
superan los riesgos potenciales de siológico del parto. Los diferentes
continuar el embarazo y justifican la procedimientos dependerán de la si-
morbilidad inherente a la inducción. tuación individual de cada paciente y
Es imprescindible registrar en la His- de la fase del trabajo de parto en que
toria clínica el motivo de la inducción se encuentre, pero sobre todo, por el
del parto. estado del cuello uterino. La evalua-
ción del estado del cuello uterino se
2. Contraindicaciones para la in- identifica desde desfavorable para la
ducción inducción a favorable según que sea
un cuello con las características de
Las contraindicaciones se configuran “inmaduro” o “maduro” y se cuantifica
cuando los riesgos maternos y/o fe- mediante el índice de Bishop1. (Ver
tales asociados a la inducción, en ge- tabla 1)
neral relacionados con el proceso del Con el cuello uterino desfavorable
trabajo de parto y el parto vaginal, (Indicie de Bishop≤6) correspondien-
son mayores que los riesgos asociado al periodo del preparto, el obje-
dos con el parto por cesárea. Esque- tivo es lograr que el cuello uterino
máticamente entonces, la inducción presente las modificaciones típicas
del parto suele estar contraindicada del trabajo de parto (ablandamien-
de manera absoluta en: placenta pre- to, borramiento y dilatación inicial
36 Protocolo clínico de la inducción del parto

Tabla 1- Puntaje de Bishop

Puntaje Dilatación Posición Borramiento Descenso de Consistencia
(cm) del Cuello (%) Presentación
(Plano Hodge)
0 Cerrado Posterior 0-30 I Firme
1 1-2 Centro-Vaginal 40-50 II Reblandecido
2 3-4 Anterior 60-70 III Muy reblandecido
3 5-6 Anterior 80 IV Muy reblandecido
del cuello uterino). Para hacerlo, está 3.1 Inducción de la maduración

indicada la “inducción de la madura- cervical
ción cervical” mediante métodos me- Comprende las acciones técnicas
cánicos y/o farmacológicos. que se realizan en el preparto y que
Con el cuello uterino favorable (Ín- buscan lograr la maduración cervical
dice Bishop >6) el objetivo es que definida por el logro de un índice de
la paciente comience la fase Activa Bishop mayor de 6.
del Trabajo de Parto desarrollando el Los métodos utilizados varían según
período dilatante de la manera más el estado de las membranas ovulares:
fisiológica posible. Para ello, está in-
dicada la “Inducción del Trabajo de 3.1.1. Con membranas ovulares
Parto”. El método más adecuado es íntegras
mediante el uso de ocitocina por in- El método que se recomienda es el
fusión intravenosa durante el perio- uso de la Sonda de Foley colocada
do dilatante en su fase lenta (entre 4 a través del cuello uterino2-3-4. Con
y 5 cm) y en la fase rápida del periodo la colocación transcervical de la
dilatante (entre los 6 a 10 cm) se pue- sonda Foley insuflada, se pretende
de continuar con ocitocina a menor facilitar la maduración cervical cau-
dosis que las utilizadas o bien, salvo sando modificaciones progresivas
que exista el diagnóstico de hiposis- de reblandecimiento, centralización,
tolía, se recomienda que se suspenda acortamiento y dilatación del cuello
la infusión y se controle la fase activa uterino cuando es desfavorable para
ya desencadenada. la inducción. El balón estimula la li-
beración local de prostaglandinas5,
Así se definen 2 procedimientos que conduce a la maduración cervi-
completamente diferentes para la in- cal, a través del globo que presiona el
ducción del parto: cuello uterino, tal como lo muestra la
• Inducción de la Maduración cer- figura 1.
vical
• Inducción del trabajo de parto
Protocolo clínico de la inducción del parto 37

Figura 1- Esquema de ubicación - Una vez insertada la sonda Foley

y efecto de la sonda Foley para la se hará un monitoreo fetal por
maduración cervical. 20 min, para descartar la presen-
cia de alteraciones de la FCF que
puedan indicar una compresión
del cordón umbilical en los casos
de procúbito de cordón.
- El dispositivo se deja en el lugar
hasta 12 horas, si no se expulsa
antes espontáneamente.
- Luego de las 12 hs evaluar el pun-
taje de Bishop:
- Con más de 6: si ingresó en T de
parto dejar evolucionar espontá-
neamente. Si no entró en trabajo
Técnica de colocación de Sonda Foley: de parto, se colocará inducción
- El procedimiento se realiza con con ocitocina.
la mujer en posición supina o de - Con menos de 6, se deberá eva-
litotomía. Se inserta un espécu- luar el riesgo de hiperestimula-
lo estéril en la vagina para tener ción que podría provocar una
acceso al cuello uterino. El cuello inducción con ocitocina (ver la
uterino se limpia con una solu- tabla2).
ción antiséptica antes de insertar - Si hay bajo riesgo de hiperesti-
el dispositivo (en estas condicio- mulación, es decir no presenta
nes el procedimiento no se asocia ninguno de los factores de riesgo,
a infección ni es necesario admi- se puede, aun con cuello desfa-
nistrar antibióticos). Se inserta un vorable valorar la colocación de
catéter Foley Nº 16 a través del inducción con ocitocina.
canal cervical llegando a la cavi- - Si existe algún factor de riesgo de
dad uterina de tal manera que el hiperestimulación, se puede, en
extremo del catéter quede en el los casos de membranas íntegras,
espacio extra amniótico. Luego realizar la infusión de suero fisio-
se infla el globo de la sonda con lógico a través de la sonda vesical,
60 ml de solución salina y el caté- con el objetivo de incrementar
ter se tira suavemente hacia atrás la secreción local de prostaglan-
hasta que el globo uterino se en- dinas7. En los casos de rotura de
cuentre contra el orificio cervical membranas o la no aceptación de
interno. Se retira el espéculo. El la infusión transcervical de suero
extremo externo de la sonda se fisiológico, se valorará la cesárea
fija con cinta sin tensión a la cara como vía de interrupción del em-
interna del muslo de la mujer. barazo.

Tabla 2- Evaluación de riesgo de hiperestimulación con inducción con

ocitocina
Pacientes con alto riesgo hiperestimulación uterina
Sobredistención uterina Riesgo fetal Cicatrices uterinas
Macrosomía (PFE > 4000g) CIR Cesárea previa
Polihidramnios (ILA > 25cm) PEG Miomectomia previa sin entrada
en cavidad
Multiparidad (> 4 partos previos) EG < 34 semanas
Gestaciones múltiples PE grave
Anhidramnios (ILA < 2cm
en ausencia de RPM)
- Se desinfla el globo y se retira recomienda la dinoprostona de uso

el dispositivo en los siguientes intracervical en gel, por presentar
casos: si comienza el trabajo de mayor riesgo de taquisistolía y por
parto, se produce la expulsión ser mas invasiva que la vía vaginal sin
espontánea del dispositivo, la mostrar diferencias en cuanto a los
ruptura de las membranas o si se resultados. Tampoco la Dinoprostona
sospecha hipoxia fetal. por vía oral, ya que no es más efectiva
NOTA: No se recomienda usar ocito- que la vía vaginal, con un incremento
cina para inducir la maduración cer- de los efectos secundarios gastroin-
vical ya que se asocia a un aumento testinales. El inconveniente de la di-
del número de cesáreas debidas a noprostona es su alto costo y la nece-
falsos “fracasos de la inducción”8 sidad de mantener el dispositivo en
el freezer para su almacenamiento.
3.1.2. Con membranas ovulares De segunda elección, de no contar
rotas con dinoprostona, se recomienda el
El método que se recomienda es la uso de Misoprostol, análogo sinté-
prostaglandina E (PgE2) (Dinopros- tico de la PGE1. El mismo es seguro
tona en dispositivo vaginal de libera- y de bajo costo para la maduración
ción prolongada, que contiene 10mg cervical. Comparado con dinopros-
de dinoprostona, con una tasa de tona, el misoprostol (25-100 mcg)
liberación de 0.3 mg/h. Puede per- genera mayor tasa de hiperestimu-
manecer en vagina hasta que se lo- lación uterina. (Nivel de evidencia 1
gre la maduración cervical (máximo GRADE). La ruptura uterina en muje-
24 horas). En caso contrario se puede res con cesárea anterior es una com-
administrar ocitocina a los 30 minu- plicación posible, lo cual limita su
tos de retirado el dispositivo. No se uso a las mujeres que no tienen una

cicatriz uterina. (Nivel de evidencia 2 entre 60 a 90 segundos y con inten-

GRADE). sidad adecuada (es decir que en el
Vía: Se prefiere Misoprostol oral9 (por acmé de la contracción no se palpen
menor riesgo de infección que el uso partes fetales con facilidad).
vaginal en mujeres con membranas
rotas). Dosis: 20 a 25 mcg vía oral cada Infusión de Ocitocina- La ocitoci-
4horas hasta un máximo de 3 dosis. na administrada por vía intravenosa
tiene un inicio de acción inmediato
Cuidados durante la inducción de y una vida media de 3 - 4 minutos,
la maduración cervical demorando 20 a 30 minutos aproxi-
- Control de salud fetal: madamente en alcanzar una concen-
- Cardiotocograma fetal (C.T.B.)- tración estable en plasma. Se debe
durante 20 min, luego de la co- conservar a temperatura ambiente
locación de la sonda. a no más de 30°C. A la hora de co-
- En todos los casos de induc- menzar una inducción del trabajo de
ción del parto con membranas parto con ocitocina debemos tener
rotas se debe realizar un CTG en cuenta 5 aspectos: tipo de suero;
por 30-60 min y ser valorado dilución de ocitocina; infusión inicial;
por el médico responsable del incrementos de la infusión (dosis e
equipo asistencial. intervalos) y dosis máxima a admi-
- MEFCF durante 20 min. luego nistrar. Tipo de suero: Para preparar
de cada dosis de PGE2 o de mi- la solución utilizar únicamente Suero
soprostol. Fisiológico o Suero Ringer Lactato.
- Control de evolución: Tacto vagi- Deben evitarse soluciones hipotóni-
nal restrictivo, en general nunca cas (como el suero glucosado al 5%),
antes de las 4 hs. fundamentalmente en inducciones
prolongadas, en las que se adminis-
3.2 Inducción del trabajo de parto tran grandes cantidades de ocitocina,
Una vez lograda la maduración cer- ya que su similitud con la hormona
vical, el método de elección es la antidiurética podría generar gra-
infusión de ocitocina, que está indi- dos variables de hiponatremia, cuya
cada cuando la situación obstétrica máxima expresión es la intoxicación
es favorable medida por el score de hídrica. Dilución de ocitocina: 5 UI de
Bishop mayor de 6. El objetivo de la ocitocina en 500 ml de suero, o 10 UI
inducción del trabajo de parto es de ocitocina en 1000 ml de suero, de
lograr el inicio y la progresión del modo de obtener una concentración
trabajo de parto hasta producir el de 10 mU de ocitocina por cada 1 ml
nacimiento mediante la obtención de suero. De acuerdo a la solución de
de una dinámica uterina regular de 3 ocitocina se debe tener presente las
a 5 contracciones uterinas dolorosas equivalencias entre la dilución y la
en 10 minutos, con una duración de dosis de la infusión (Tabla 3).

Tabla 3: tolía uterina (RR: 0.53, IC 95%: 0.33-

0.84) en comparación con la infusión
mUI/min ml/hora en bomba Gotas/min continua de ocitocina. Discontinuar
de infusión la infusión de ocitocina se asoció con
1 6 2 un aumento en la duración media
2 12 4 del trabajo de parto de 28 minutos
4 24 8 (IC 95%: 3,94 a 51,36) y con la necesi-
6 36 12 dad de reiniciar la inducción en 30%
8 48 16 de los casos. A su vez el grupo que
10 60 20 continuó con la ocitocina, debió inte-
12 72 24 rrumpirla debido a “sufrimiento fetal”
14 84 28 en 7.7% de los casos. Por este motivo,
16 96 32 se recomienda reducir la infusión de
ocitocina a la mitad o retirarla una
Incrementos de Ocitocina- Basados vez alcanzada una dilatación cervical
en la dosis inicial, en los incrementos de 5 cm o más11.
de la infusión y en las dosis máximas,
los protocolos de infusión se clasifi- Uso de Partograma en la induc-
can como: de altas y bajas dosis.10 Se ción del parto- La OMS en su re-
recomienda protocolo de bajas dosis ciente guía12 desaconseja el uso de
para evitar la hiperestimulación ute- partograma durante todo el trabajo
rina y sus complicaciones. Para ello de parto. De usarlo, se recomienda
se comienza con dosis de 1 a 2 mU/ utilizar el “Partograma modificado”
min (6 a 12 ml/hr), con incrementos (comenzando su uso a los 6 cm y co-
de 1 a 2 mU/min cada 30 a 40 minu- rriendo la línea de alerta 4 hs) y solo
tos. Si bien existe una gran variación como una guía de evaluación gene-
inter-individual, se conoce que la ral y no como único criterio para in-
concentración plasmática de ocito- tervenir.
cina presente en un trabajo de parto
espontáneo se logra con infusiones Fracaso de inducción- La estimación
de ocitocina exógena de entre 8 y 12 global para el fracaso de la inducción
mU/min. Salvo casos puntuales en con un cérvix desfavorable es del
los que no se logre dinámica uterina 15%. Debe considerarse que estamos
adecuada, no deberá sobrepasarse frente a un fracaso de la inducción
la dosis de 16 mu/min (32 gotas por cuando no se consigue la evolución
min o bien 96 ml/h). a la fase activa del trabajo de parto
Se recomienda discontinuar la infu- luego de 24 horas de inducción con
sión de ocitocina después de alcan- ocitocina13, con membranas rotas (si
zar la fase activa del parto a los 5 cm es posible) y con dinámica adecuada.
para reducir el riesgo de cesárea (RR: Una vez realizado este diagnóstico se
0.64, IC 95%: 0.48-0.87) y de taquisis- puede ofrecer a la mujer continuar

con la inducción durante 6 hs más 4. Complicaciones

en caso de ser clínicamente posible o
bien interrumpir la inducción y reali- 1- Hiperestimulación uterina secun-
zar una cesárea de urgencia. daria al uso de prostaglandinas o
de ocitocina. El manejo depende
Cuidados durante la inducción del del fármaco desencadenante y de
trabajo de parto la vía de administración, así:
Ingesta de líquidos y sólidos: El po- • Para Dinoprostona de libera-
tencial beneficio de evitar la ingesta ción prolongada: Retirar el dis-
durante la inducción del trabajo de positivo.
parto radica en disminuir el riesgo • Para Ocitocina: interrumpir la
de aspiración de contenido orogás- administración.
trico en caso de ser necesaria la rea- En ambos casos, posicionar a la ma-
lización de una cirugía de urgencia/ dre en decúbito lateral izquierdo,
emergencia. Durante la inducción administrar oxígeno (10 L/min de
del trabajo de parto se debe permi- oxígeno por máscara) y líquidos in-
tir la ingesta de líquidos claros (no travenosos (500ml lactato Ringer).
lácteos ni bebidas carbonatadas) y Se evalúa la respuesta de manera
se desaconseja la ingesta de sólidos. inmediata y si se diagnostica sos-
En pacientes con mayor riesgo de as- pecha de hipoxia fetal intraparto
piración (obesas mórbidas, diabetes se comienza con la reanimación
mellitus y vía aérea dificultosa) o en intrauterina mediante uso de toco-
pacientes con mayor riesgo de parto líticos por vía intravenosa. (Ver pro-
operatorio (cesárea o instrumental) tocolo correspondiente)
pueden considerarse mayores res- 2. Infección materna o fetal por uso
tricciones a la ingesta. de métodos invasivos para madu-
ración cervical.
Vigilancia del bienestar fetal: La 3. Ruptura uterina por hiperestimu-
mayor actividad uterina que suele lación uterina asociada o no a
presentarse en los partos inducidos, desproporción feto pélvica.
fundamentalmente cuando se asocia
con alguna condición patológica del Resumen de recomendaciones
feto que aumenta su vulnerabilidad, sobre la inducción del trabajo de
puede conducir a una pérdida del parto
bienestar fetal con mayor probabili- • La inducción con ocitocina se de-
dad que en un trabajo de parto es- berá realizar en mujeres con cue-
pontaneo. Por tal motivo, la monito- llo maduro (puntaje de BISHOP
rización electrónica de la frecuencia de 6 o más).
cardiaca fetal intraparto (M.E.F.C.F.I.) • Preparar la infusión con:
está indicada formalmente en todas - Suero fisiológico o lactato Ringer
las inducciones del trabajo de parto. (no usar suero glucosado al 5%)

- 5 UI de ocitocina en 500 ml de • No sobrepasar la dosis de 16 mu/

suero, o 10 UI de ocitocina en min.(32 gotas/ min o 96 ml/h).
1000 ml de suero. • Reducir la infusión de ocitocina
• Iniciar perfusión con dosis de 1 a a la mitad una vez alcanzada una
2 mu/min (2 a 4 gotas/min o 6-12 dilatación cervical de 5 o más cm.
ml/h) • Monitorización electrónica fetal
• Incrementar 1 a 2 mu/min cada continúa durante la inducción del
30 minutos hasta obtener res- trabajo de parto.
puesta.
Algoritmo del manejo de la inducción del parto
ALGORITMO EN LA INDUCCIÓN DEL PARTO

Siempre con el Consentimiento Informado
INDUCCIÓN EN EL PREPARTO INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
MADURACIÓN CERVICAL (12hs máximo)

MEMBRANAS INTEGRAS MEMBRANAS ROTAS
y/o CESAREADA ANTERIOR con BAJO RIESGO
y/o ALTO RIESGO de HIPERESTIMULACIÓN
Bishop >6 INDUCCIÓN FASE ACTIVA

(24hs máximo)
BAJO RIESGO DE
HIPERESTIMULACIÓN
Bishop <6 Valorar: Infusión por sonda de 50cc S.F.
Valorar riesgo de
hiperestimulación
ALTO RIESGO DE
HIPERESTIMULACIÓN
Valorar: CESÁREA
Control de salud fetal

C.T.B. - 20 minutos post sonda
C.T.B. intermitente luego de colocación o cada dosis M.E.F.C.F. contínuo
• Fracaso de la inducción cuando 2 Chen W, Xue J, Peprah MK, Wen SW, Walker
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Inducción del trabajo de parto en una paciente con

una cesárea previa
45
1. Concepto mientras que en la inducción del

parto en paciente seleccionada es de
La inducción del trabajo de parto im- 3,8/100.000. El éxito de la prueba de
plica riesgos en general y en particu- parto en pacientes con cesárea an-
lar en las pacientes con cicatriz uteri- terior es de 60% a 80%. Esto implica,
na previa por una cesárea anterior. La menos hospitalización, transfusiones,
complicación mayor en este grupo histerectomías y claras ventajas so-
de pacientes es la rotura uterina, que bre el futuro reproductivo si desea
a pesar de ser de baja prevalencia: 0.3 más hijos.1
– 1 %, es muy grave tanto para la ma- Por tal motivo, la selección y el mane-
dre como para el feto. jo de la inducción es la clave para la
Sin embargo, la repetición de la ce- asistencia de estas pacientes.
sárea también implica riesgos, en
el presente y sobre todo en futuros 2. Selección de las pacientes candi-
embarazos. Las complicaciones son datas a inducción
menores en una inducción de parto
en paciente con cesárea previa que la Las principales características para de-
repetición automática de la cesárea. finir las candidatas y las no candidatas
La mortalidad en una cesárea electi- a la inducción luego de una cesárea
va repetida es de 13,4/100.000 RNV, previa, se resumen en el cuadro 1.
Cuadro 1
Candidatas Variable No candidatas
Deseo de la paciente expresada siem- Decisión de paciente Rechazo de la paciente al parto vaginal
pre en el proceso de consentimiento que debe reflejarse en el proceso de
informado para inducción del parto consentimiento informado solicitando
con una cesarea previa cesárea electiva
Cesárea segmentaria transversa previa Tipo de incisión anterior Cicatrices uterinas no segmentarias*
Presentación cefálica bien flexionada Situación fetal Distocias de la presentación
<a 4000 grs Peso fetal estimado ECO ≥ a 4000 grs.
Impresión clínica normal Impresión clínica macrosómico
Pelvis probada Pelvis Distocia ósea
Pelvis apta para el parto vaginal **
Sin antecedentes que contraindiquen Antecedentes Antecedente de rotura uterina o infec-
el parto vaginal ción de la histerorrafia
*Se recomienda contar con el protocolo operatorio de la cesárea anterior para descartar cicatrices
corporales y extensiones o desgarros de incisiones transversas que contraindiquen la inducción.
**Se recomienda realizar la pelvigrafía digital explorando de manera sistemática el estrecho superior,
la excavación pélvica y el estrecho inferior, en los casos que la paciente no tenga una prueba de parto
previa.
46 Inducción del trabajo de parto en una paciente con una cesárea previa
3. Proceso de consentimiento in- El proceso de asesoramiento para el

formado consentimiento debe estar validado
con un documento escrito, como se
En el proceso de consentimiento in- muestra en el anexo 1.
formado es fundamental explicar a la Si la paciente luego del asesoramien-
paciente y a sus familiares las compli- to solicita una cesárea electiva post
caciones asociadas al parto vaginal y cesárea anterior, aun en el caso que
asimismo, a una nueva cesárea. Es im- existan condiciones para hacerlo, se
portante cuantificar la probabilidad de recomienda que firme un consen-
éxito para tener un parto vaginal tras timiento informado específico, que
una cesárea previa. Para su cálculo se exprese las complicaciones presen-
utiliza el puntaje de Flamm (cuadro 2). tes y futuras de una cesárea electiva
con respecto a una prueba de parto
Cuadro 2: Puntaje de Flamm (Anexo 2).
Característica Puntaje asignado
4. Manejo de la inducción en la
Edad materna < a 40 2
años paciente cesareada anterior
Parto vaginal previo Antes y después de la ce-
sárea: 4 Como se analizó en el protocolo de
Después de la cesárea: 2 inducción del parto, el procedimien-
Antes de la cesárea: 1
Ninguno: 0 to depende de la situación obstétri-
Razón de la primer Diferente a falla de pro- ca evaluada por el índice de Bishop.
cesárea gresión del trabajo de (Anexo 3).
parto: 1
Borramiento cervical >75%: 2 4.1- Con índice de Bishop ≤ 6: In-
al ingreso 75% – 25%: 1
< al 25%: 0 ducción de la maduración cervical
Dilatación al ingreso >= 4 cm: 1 (ver protocolo de inducción del par-
to)
Extraido de Bruce L. Flamm, MD, and Ann M. Geiger
PhD. Obstetrics & Gynecology 1997;90:907-10.
4.1.1. Con Membranas integras:
De acuerdo al puntaje total se esta- Mediante el uso de la sonda Foley
blece la probabilidad de éxito: transcervical se pretende facilitar la
• 0-2: 49% (*) maduración cervical causando mo-
• 3: 60% dificaciones cervicales mediante la
• 4: 67% liberación local de prostaglandinas.
• 5: 77% El procedimiento se realiza con la
• 6: 88% mujer en posición supina o de litoto-
• 7: 93% mía. Se coloca un espéculo estéril en
• 8-10: 95% la vagina para tener acceso al cuello
(*)Se destaca que aún con puntajes bajos (0-2) la uterino. El cuello uterino se limpia
inducción será exitosa en casi la mitad de los casos. con una solución antiséptica antes
Inducción del trabajo de parto en una paciente con una cesárea previa 47
de insertar el dispositivo (en estas - Si se produce la ruptura de las

condiciones el procedimiento no membranas.
se asocia a infección ni es necesario - Si se sospecha hipoxia fetal.
administrar antibióticos). Se inserta
un catéter Foley Nº 16 a través del 4.1.2. Con Membranas rotas
canal cervical llegando a la cavidad - Farmacológico: Prostaglandina E2
uterina de tal manera que el extremo (Dinoprostona) en dispositivo in-
del catéter quede en el espacio extra travaginal a Dosis 10 mg durante
amniótico. Luego se infla el globo de 24 hs
la sonda con 60 ml de solución salina - Contraindicaciones:
y el catéter se tira suavemente hacia - Gran Multiparidad (≥4 partos)
atrás hasta que el globo uterino se - Antecedentes de hipersensibili-
encuentre contra el orificio cervical dad a las prostaglandinas o exci-
interno. Se retira el espéculo. El ex- pientes
tremo externo de la sonda se fija con - Cardiopatía moderada-grave
cinta sin tensión a la cara interna del diagnosticada.
muslo de la mujer.
Una vez insertada la sonda Foley se 4.2. Con índice de Bishop > 6
hará un monitoreo electrónico de la - Mecánico: valorar la posibilidad
frecuencia cardíaca fetal por 20 min. de amniorrexis si las condiciones
El dispositivo se deja hasta 12 horas. obstétricas así lo permiten y pre-
Luego de las 12 hs evaluar el puntaje vio consentimiento informado de
de Bishop: la paciente. Se debe tener todo
- Bishop menor de 6, realizar cesá- dispuesto frente a la posibilidad
rea o individualizar caso (segun- de una procidencia de cordón
da maduración con sonda Foley - Farmacológico: ocitocina
u ocitocina). Esta decisión debe - La dosis de ocitocina para iniciar
ser supervisada por el obstetra la inducción es de 1 mUI/min en
de mayor experiencia a cargo. Se una concentración de 10 mUI/ml
deben revisar nuevamente las ca- (10 UI en 1000 cc o 5 UI en 500 CC
racterísticas de la paciente. de SF o SRL).
- Bishop mayor de 6: si ingresó en - El incremento de dosis se realiza-
trabajo de parto, dejar evolucionar rá de 1-2 mu/min (6-12 ml/h).
espontáneamente. Si no entró en - Cada 20 – 30 minutos
trabajo de parto, se colocará induc- - La dosis máxima recomendada
ción con ocitocina (ver protocolo) no deberá sobrepasar 16 mu/
Situaciones en las que se desinflará el min (32 gotas por min o bien 96
globo y se retirará el dispositivo: ml/h).
- Si comienza el trabajo de parto, o
se produce la expulsión espontá-
nea del dispositivo.
5. Condiciones para el control del - Debe existir la posibilidad de rea-

trabajo de parto nimación neonatal avanzada.
- El control de la inducción y el tra- Condiciones de la Institución

bajo de parto debe estar supervi- - El trabajo de parto debe desarro-
sado por el jefe de clínica. llarse en un centro que cuente
- Se colocará desde el inicio de la con block quirúrgico, banco de
inducción una vía venosa perifé- sangre y personal capacitado en
rica. resolver complicaciones tanto del
- Se debe contar con un hemogra- punto de vista obstétrico como
ma reciente y con disponibilidad neonatal.
de transfusión de hemoderivados - Debe existir disponibilidad de
de ser necesario. realizar una cesárea habitualmen-
- Estricto control de la dinámica ute- te en menos 30 minutos desde la
rina, clínico y electrónico. El monito- decisión y realizarla de emergen-
reo electrónico de la FCF será con- cia, si así está indicado, en menos
tinuo una vez que se alcance la fase de 15 minutos.
activa del trabajo de parto. - Debe estar disponible además del
- Control regular de síntomas y sig- obstetra, anestesiólogo, pediatra
nos maternos. y personal del block quirúrgico.
- Control regular de la dilatación - Se debe contar con material para
cervical en el trabajo de parto (no parto instrumental.
antes de 4 horas). - La paciente debe estar informada
- Monitorización electrónica con- de los recursos de la institución.
tinua de la frecuencia cardíaca La paciente tiene autonomía y
fetal: esto no implica la imposibili- puede decidir, pero se le deben
dad de deambular, de contar con informar de los riesgos asociados
monitores. a las carencias institucionales. De
- No existe contraindicación para la querer un parto vaginal y no ser
analgesia del parto. posible, se le debería ofrecer la
- No es necesaria la instrumenta- posibilidad de transferir a otro
ción sistemática ni la episiotomía centro.
sistemática durante el periodo
expulsivo. 6. Situaciones especiales
- Todo el equipo, en especial anes-
tesia, debe estar alertado y comu- Incisión desconocida:
nicado permanentemente de la El 92% de las incisiones desconoci-
evolución de la paciente. das son transversas bajas. Por lo tan-
- No es necesaria la exploración de to, no está contraindicada la prueba
la cicatriz uterina posparto en for- de parto en casos de incisión desco-
ma rutinaria. nocida a menos que exista una alta
sospecha de que se trate de una inci- contraindica la prueba de parto, pero

sión corporal. debe informarse a la gestante que
potencialmente aumenta el riesgo
Período intergenésico corto: de rotura uterina y que se necesitan
El periodo intergenésico corto (pe- más estudios para establecer la segu-
ríodo entre la cesárea anterior y el ridad en estas situaciones.
actual parto menor a 12 meses) no
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Birth. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELI- CD009792.pub2.
NES. Feb 2005; No 155.
ANEXO 1:
Consentimiento informado
Consentimiento informado para parto vaginal luego de una cesárea
Nombre del Paciente_____________________________________________

Documento de identidad__________________________________________
Declaro que:
El Dr. /Dra. ______________________________ como médico especialista en

Obstetricia y Ginecología, me comunica la posibilidad de tener un parto vagi-
nal teniendo en cuenta que se me ha realizado una cesárea en una gestación
anterior, habiéndome explicado lo siguiente:
La opción de parto por vía vaginal es la de elección, siendo una opción segura
aunque haya sido sometida a una cesárea con anterioridad, no existiendo en
mi caso contraindicaciones para la vía vaginal del parto y teniendo en cuenta
la causa por la que se realizó la cesárea anterior.
Se me explicó que es contraindicación para un parto vaginal en caso de cesá-
rea anterior, si existe el antecedente de una cesárea en que la cicatriz uterina
fue corporal o en T invertida, frente al antecedente de una miomectomía con
entrada en cavidad uterina o ante distocia de presentación fetal.
No se aconseja el parto vaginal tras dos o más cesáreas previas, dado que au-
menta el riesgo de rotura uterina.
Podría tener un parto vaginal, cuando el periodo transcurrido tras la última
cesárea es menor a 12 meses o frente a un peso fetal estimado que supere los
4.000 gramos, sabiendo que en esta situación tengo menos probabilidad de
éxito de un parto vaginal, y un riesgo aumentado de rotura uterina.
Debido a la presencia de tejido cicatrizal sobre el útero después de haberse rea-
lizado una cesárea, el mayor riesgo del parto vaginal es el de rotura o dehiscen-
cia de la cicatriz uterina. Este riesgo es de 0,5-1% y puede tener repercusiones
maternas (sangrado, necesidad de transfusión, extirpación del útero, muerte
materna) y fetales importantes (compromiso del bienestar fetal intraútero).
En ocasiones, es posible detectar los síntomas de una rotura uterina durante
el parto mediante monitorización fetal y de dinámica uterina, y en este caso es
necesaria la realización de una cesárea de forma urgente.
Se me explicó que en la institución donde se me realizará la prueba de parto
cuentan con los recursos necesarios para realizar una cesárea de urgencia en
caso de necesidad.
El uso de ocitocina y de prostaglandinas para la inducción del parto se asocia
a un mayor riesgo de rotura uterina, fundamentalmente cuando la situación
obstétrica al indicar la inducción del parto es desfavorable.

El uso de Prostaglandina E2 (Misoprostol) está contraindicada en pacientes
con cesárea anterior.
Se me explicó que no existe contraindicación para la realización de analgesia
del parto, dado que no enmascara los síntomas de rotura uterina.
La alternativa al parto vaginal es la realización de una cesárea de forma electi-
va, que en el caso de una cesárea anterior puede conllevar un mayor riesgo de
sangrado, y de lesión de órganos y estructuras pélvicas, aumentando la morbi-
lidad neonatal fundamentalmente desde el punto de vista respiratorio.
He comprendido las explicaciones que me han facilitado en un lenguaje claro
y sencillo y he podido resolver las dudas que se me han planteado.
También entiendo que en cualquier momento previo al parto y sin necesidad
de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora pres-
to.
Se me ha informado de los riesgos y los beneficios del parto vaginal y la cesá-
rea electiva y entiendo que los beneficios de la vía vaginal del parto superan
los riesgos en mi caso.
LOCALIDAD Y FECHA:
FIRMA DEL MEDICO y FIRMA DEL PACIENTE
ANEXO 2: consentimiento informado (modelo preliminar)
Consentimiento informado para cesárea electiva luego de una cesárea
Nombre del Paciente______________________________________________

Documento de identidad__________________________________________
Por la presente declaro que he sido informada de que reúno las condiciones
para una inducción del parto para que el nacimiento de mi hijo/a se realice
por vía vaginal. He entendido que los riesgos son menores incluso que los de
repetir la cesárea ya que la realización de cesárea nuevamente, sin indicación,
incrementa las posibilidades de lesión en la vejiga, sangrado e infección. Así
mismo, no está demostrado que mejore la situación de mi recién nacido el he-
cho que nazca por cesárea con respecto a un parto vaginal. Por último, repetir
la cesárea aumenta los riesgos ante un eventual nuevo embarazo. A pesar de
ello, no deseo que se me realice una inducción y por eso solicito una cesárea
de elección.
ANEXO 3- Algoritmo inducción del trabajo de parto en cesareada anterior
Paciente con cesárea previa candidata a prueba de parto
SI NO
Consentimiento Cesárea
Bishop < a 6 Bishop > a 6
Maduración cervical Inducción

-Membranas íntegras: Oxitocina y/o amniorrexis
Sonda Foley por 12hs -Se inicia a 1 mu/min se incre-
-Membranas Rotas: menta cada 20- 30 minutos a ra-
Dinoprostona 10 mg vaginal zón de 1- 2 mu/min.
tiempo variable según respuesta - Monitorización continua de FCF
(no más de 24 hs) y Actividad Uterina
54
Manejo clínico del sufrimiento fetal agudo intraparto
55
1. Definición neonatal a nivel internacional y na-

cional. Dado las connotaciones del
El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es término para la madre y la familia en
una entidad caracterizada por un dis- el momento del parto, razones mé-
turbio metabólico complejo con ins- dico legales y el muy bajo valor pre-
talación progresiva, generalmente en dictivo positivo del diagnóstico, ba-
minutos, de: Hipoxemia (disminución sado como se verá en el monitoreo
crítica de la oxigenación sanguínea electrónico de la frecuencia cardiaca
que lleva a una disminución de la sa- fetal, se recomienda la utilización del
turación de HbO2) , Hipoxia (manifes- término “sospecha de hipoxia fetal
tada por una caída en la tensión de intraparto” cuando se hace diagnos-
O2 de los tejidos periféricos) y Asfixia tico de probabilidad de S.F.A.
(afección hipóxica de los parénqui-
mas nobles -cerebro, corazón y glán- 2. Terminología utilizada
dulas suprarrenales), desarrollando
una acidosis mixta, primero respira- Existe una gran variedad de términos
toria (por aumento de PCO2) y luego que se utilizan para describir las dife-
metabólica (por aumento de exceso rentes situaciones clínicas en la vida
de base). Esta grave afección dejada fetal y neonatal relacionadas a esta
evolucionar provoca graves lesiones afección.
e incluso la muerte1. En el cuadro 1 se describen los térmi-
El S.F.A. constituye una de las prin- nos que se recomienda utilizar para
cipales causas de morbimortalidad unificar el abordaje de esta entidad.
Tabla 1
Durante el Trabajo de parto Al Nacimiento
Trabajo de parto normal con hipoxia R.N. que se adapta de manera exitosa a la
fisiológica vida extrauterina
Trabajo de parto con Feto afectado pro- El R.N. presenta asfixia neonatal
gresivamente por hipoxemia, hipoxia pa- Diagnostico: R. N. con Síndrome hipóxico
tológica y asfixia isquémico
Diagnostico: - Acidosis: pH≤7,1 y/o Exceso Bases > -12
Sospecha de hipoxia fetal intraparto meq/lt
-encefalopatía hipóxico isquémica (con-
vulsiones, coma etc.)
- afección multi-orgánica (oligoanuria
etc)
Al nacimiento, retrospectivamente se plantea el Diagnostico de Sufrimiento Fetal
agudo cuando: hubo la presunción clínica (ej: factores de riesgo en el trabajo de par-
to), la probabilidad paraclínica (patrón patológico del M.E.F.C.F.) y la certeza neonato-
lógica de asfixia neonatal vinculada con la afección en el trabajo de parto.
56 Manejo clínico del sufrimiento fetal agudo intraparto

3. Etipopatogenia 2. Modelo de Injuria fetal anteparto:

este modelo se encuentra cuando
La disminución en el intercambio de el feto llega al trabajo de parto con
oxígeno feto-materno puede ser de una pobre reserva respiratoria por
origen materno, placentario o fetal. patologías y/o condiciones diver-
Se pueden clasificar en 3 modelos sas como son la restricción de creci-
(figura 1), las diferentes causas, que miento intrauterino, las infecciones
llevan a S.F.A. tomando en cuenta la connatales, las malformaciones, el
instalación de la hipoxia intraparto y embarazo de postérmino.
la vulnerabilidad del feto a la hipoxia. Es importante recalcar que los pa-
1. Modelo de accidentes mater- trones de MEFCF en estos casos
no-fetales: en este modelo, la hi- pueden ser proteiformes ya que
poxia se produce de manera muy los fetos ya tienen afectada la res-
aguda y muy grave, ya que ocurre puesta cardiovascular a un nivel
un súbito descenso de la oxige- de hipoxia crónica por lo cual, en
nación al feto, que puede llegar a estos casos, se debe ser particu-
ser total. Las causas pueden ser: larmente sagaz para la realización
a. Materna: hipotensión severa, del diagnóstico.
shok hipovolémico en anemia 3. Modelo de Descompensación in-
aguda (por ejemplo por placenta traparto: este modelo responde a
previa sangrante o rotura uteri- la disminución, en general paula-
na) , shock de otro tipo etc. tina, de la diástole uterina por au-
b. Útero placentarias: básicamente mento patológico de la tensión
el DPPNI y la rotura uterina en el útero, bien por aumento de
c. Cordón umbilical: procidencia de la intensidad de las contraccio-
cordón. nes, pudiendo llegar a la hiper-
Los patrones del monitoreo elec- tonía o bien por aumento de la
trónico de la FCF son en general frecuencia de las mismas, caso de
muy claros para el diagnóstico, en la polisistolía. En cualquier caso,
el contexto de cuadros clínicos el resultado es la disminución del
más o menos evidentes. intercambio materno fetal.
Figura 1
PATOLÓGICA - MODELO 1 -
ACCIDENTES
MATERNO-FETALES
Hipóxia intraparto
- MODELO 3 -
DESCOMPENSACIÓN
INTRAPARTO
ASFIXIA FETAL
MUY PROBABLE - MODELO 2 -
INJURIA
NORMAL ANTEPARTO
BAJA ALTA
Vulnerabilidad fetal
Manejo clínico del sufrimiento fetal agudo intraparto 57

4. Diagnóstico diaca Fetal (MEFCF) es el método más

difundido y el único que disponemos
El diagnóstico de S.F.A. , traducido en nuestro medio. Se trata de un mé-
como dijimos terminológicamente todo con bajo valor predictivo posi-
como “Sospecha de Hipoxia fetal in- tivo para el diagnóstico de hipoxia
traparto” es de presunción clínica por fetal, es decir, cuando la FCF presenta
la alteración de la frecuencia cardíaca un patrón patológico, solo 15% de los
fetal, de probabilidad paraclínica por fetos presentarán hipoxia fetal intra-
la presencia de alteraciones ostensi- parto. Su valor predictivo negativo es
bles de la monitorización electrónica alto, cercano a 98%1. Otra importante
de la FCF y de certeza neonatal me- limitación de este método es la gran
diante la obtención de un recién na- variabilidad en la interpretación de
cido con asfixia neonatal. los resultados, demostrándose que
Por lo tanto, ante el diagnóstico de existe considerable desacuerdo intra
probabilidad deben ponerse en mar- e inter observador.
cha las medidas terapéuticas. Para la interpretación del MEFCF in-
La determinación del PH, PCO2, traparto existen clasificaciones de
HCO3 y exceso de base (BE) medida los distintos patrones que han ido
en sangre de la arteria umbilical ob- sufriendo modificaciones a lo largo
tenida inmediatamente luego del del tiempo.
nacimiento permite evidenciar la Clásicamente, Caldeyro Barcia desde
ocurrencia de acidosis fetal y por tan- el Centro Latinoamericano de Peri-
to de hipoxia, así como la magnitud natología (CLAP) en la histórica pu-
de la misma. Si bien hay discrepan- blicación 5193 clasifica los patrones
cias sobre el valor umbral de PH de en 4 clases:
la arteria umbilical, en nuestro medio • Patrón 1 fisiológico – FCF entre
se acepta un valor de PH al nacer me- 120 y 160 cpm, con buena varia-
nor a 7,20 para diagnosticar acidosis bilidad y sin desaceleraciones.
y menor a 7,10 para diagnóstico de • Patrón 2 de estasis sanguínea en
acidosis severa. Según el BE (elemen- el espacio intervelloso, relaciona-
to más representativo de acidosis do en general con una disminu-
metabólica) se define acidosis leve ción de la diástole uterina y por
un valor entre -12 y -16 mmol/l y se- lo tanto del intercambio gaseoso,
vera > -16 mml/l.2 que lleva a hipoxia, lo que provo-
ca aumento del tono vagal y de-
El diagnóstico de Hipoxia fetal intra- presión del marcapaso cardíaco
parto constituye un problema, dadas que se expresa en las desacele-
las limitaciones que presentan los raciones de tipo DIP II. También
distintos métodos de control de la puede ocurrir la superposición
salud fetal intraparto. La monitoriza- de DIPS tipo II lo que llevan a la
ción electrónica de la Frecuencia Car- expresión gráfica en el registro de

una bradicardia o alternancia de Actualmente el CLAP, clasifica los pa-

bradicardia – taquicardia. trones de FCF como: Normal, de Alerta
• Patrón 3 de oclusión de los vasos y Anormal, (tabla 2) hasta la última cla-
intercontracción con los DIPs um- sificación de la Federación Internacio-
bilicales uniformes y los DIPS va- nal de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
riables. en 2015 (tabla 3). Estos patrones car-
• Patrón 4 de deformación cefálica diotocográficos guiarán las medidas
por contracción- con DIPS I terapéuticas y la conducta a seguir. 3
Tabla 2 Clasificación de patrones de Monitoreo Fetal Intraparto. CLAP.

OPS-OMS.
NORMAL ALERTA ANORMAL
Frecuencia cardíaca fetal de Frecuencia cardiaca fetal Frecuencia cardiaca fetal
120-160 lpm de 100-120 lpm <100 lpm
- 3 o más DIP’ s II consecu-
-Sin desaceleraciones(equi- -3 o más DIP’ s variables o tivos o desaceleraciones
vale a patrón 1 clásico) umbilicales consecutivos, tardías (equivale a patrón
-Aceleraciones transitorias de duración, amplitud e 2 clásico) (Bradicardia de
-DIP’ s1 (equivale patrón inicio variable en relación Inicio tardío en relación
4 clásico) , desaceleración con la Contracción Uterina a la CU con recuperación
precoz sincrónica con la (CU) (equivale a patrón 3) posterior)
contracción uterina. -Desaceleración prolon-
gada, iniciada con la CU
y que no se recupera una
vez finalizada.
Tabla 3 Clasificación de patrones de Monitoreo Fetal Intraparto. FIGO

2015.3
NORMAL SOSPECHOSO
PATOLOGICO
LINEA DE BASE 110-160 lpm <100 lpm
Ausencia de al menos Variabilidad reducida, variabili-
VARIABILIDAD 5-25 lpm una característica de lo dad aumentada,
normal, pero sin carac- Patrón sinusal.
terísticas patológicas.
DESACELERACIONES No desaceleraciones Desaceleraciones tardías
repetitivas repetitivas o prolongadas
por >30 min ( o > 20 min con
variabilidad reducida)
INTERPRETACION NO HIPOXIA/ACIDOSIS BAJA PROBABILIDAD ALTA PROBABILIDAD DE
DE HIPOXIA/ACIDOSIS HIPOXIA/ACIDOSIS

5. Tratamiento y cuidados De acuerdo a los diferentes modelos

presentados se actuará de manera
Un patrón normal, presenta una baja distinta:
asociación con hipoxia fetal intrapar- • Accidentes útero – placento – fe-
to y por lo tanto no requiere de nin- tales: Indicación: interrupción de
guna intervención terapéutica. Con- emergencia, en general por cesá-
trol con MEFCF de manera continua rea de emergencia.
o intermitente según riesgo. • Descompensación fetal durante
el trabajo de parto; Indicación:
El patrón clasificado como sospecho- “Reanimación fetal intrauterina” e
so, constituye un verdadero desafío interrupción de urgencia.6
en la práctica clínica, ya que incluye
una gama muy amplia de patrones La reanimación fetal intrauterina
cardiotocográficos con riesgos varia- (RIU), consiste en una serie de medi-
bles de asociación con hipoxia fetal. das que buscan mejorar el intercam-
La detección de este patrón requiere bio materno fetal transplacentario,
un estrecho control y seguimiento, para lo cual se debe mejorar la situa-
identificación y corrección de cau- ción de la tensión arterial en las ar-
sas reversibles que puedan estar ac- terias uterinas y disimnuir la tensión
tuando e idealmente la utilización de uterina para mejorar la diástole del
otros métodos para la evaluación de órgano. Las mediadas recomendadas
hipoxia fetal, no disponibles actual- son:
mente en nuestro medio. Se conside- • Lateralización materna- El decú-
rarán además en la interpretación de bito lateral maximiza el gasto car-
este patrón otras variables como la díaco materno y la oxigenación
existencia de patología materna y/o fetal, pudiendo mejorar las altera-
fetal, la presencia de líquido amnió- ciones de la FCF. La lateralización
tico meconial, entre otras situaciones materna debe ser mayor a 15°
que presenten mayor asociación con para lograr reducir la compresión
hipoxia fetal. Dada la dificultad en la aorto-cava, (efecto Poseiro) que
interpretación de estos patrones, és- aumenta durante la contracción
tos deberán ser evaluados por Con- uterina.5
sultante Grado III de guardia antes de • Uteroinhibición mediante toco-
definir la conducta, pudiendo utili- lisis- Debemos tener en cuenta
zarse distintas vías de comunicación que la actividad uterina exce-
para este fin. siva, es la causa más frecuente
de hipoxia fetal y acidosis y se
El patrón patológico o anormal y el manifiesta clínicamente o en el
Patrón de Estasis del espacio interve- registro del MEFCF como una
lloso en particular, presentan asocia- polisistolía. La polisistolía in-
ción con hipoxia fetal. ducida farmacológicamente es

una de las causas más frecuen- cico, hiperglicemia, disnea. Los efec-
tes de hipoxia fetal intraparto, tos adversos cardiovasculares son los
la que puede estar agravada en más graves incluso con riesgo vital
el período expulsivo por el pujo materno. Son contraindicaciones
materno. En estos casos, debe para su uso, el antecedente de insu-
inmediatamente suspenderse la ficiencia cardiaca, cardiopatía hiper-
administración de oxitócicos y/o trófica obstructiva, arritmias, cardio-
retirarse las prostaglandinas de patía isquémica, hipertiroidismo7.
ser posible. Una vez puesta en marcha las dis-
tintas medidas de reanimación fetal
Cuando la actividad uterina es es- intrauterina analizadas, es imperati-
pontánea o la misma no cesa luego vo el control estricto de la paciente
de las maniobras realizadas, y per- y una evaluación continua de la re-
siste la alteración en el MEFCF, está puesta fetal mediante el análisis del
indicado el uso de tocolíticos. Éstos MEFCF. En el caso de mejora en el
mejoran el flujo útero-placentario patrón de MEFCF, se evaluará según
mediante la disminución de la activi- la situación obstétrica, el momento
dad contráctil y la oxigenación fetal, y vía de nacimiento, en general cesá-
permitiendo muchas veces retrasar rea pero de urgencia y no de emer-
el nacimiento. Esto favorece la recu- gencia. Si la situación no retrocede o
peración del feto intra-útero y la me- el patrón continúa deteriorándose,
jor coordinación del equipo para la considerar la interrupción de emer-
interrupción del embarazo por la vía gencia por la vía más rápida.
más rápida6. Los fármacos recomen- • Existen otras medidas más discu-
dados a nivel internacional para este tibles que deben ponerse en prác-
fin son la Terbutalina, el Fenoterol y tica solo si hay indicación formal,
el Salbutamol, siendo estos 2 últimos la fluidoterapia intravenosa y la
los que se encuentran disponibles en hiperoxigenación materna- Si bien
Uruguay. Las dosis de salbutamol es estas maniobras clásicamente eran
de 1mg (2 ampollas) diluido en 100 incluídas dentro de la reanimación
cc de Suero Glucosado al 5% a pasar fetal intrauterina, la evidencia ac-
en Bomba de infusión continua (BIC) tual en cuanto a su utilidad es con-
a 60 ml/hora, lo que determina una tradictoria. La oxigenación debería
dosis de 10 mcgr/min. La dosis de limitarse a los casos de hipoxia ma-
fenoterol es de 1 mg (2 ampollas) en terna, ya que su utilización podría
500 cc Suero Fisiológico a pasar en asociarse a acidemia fetal e injuria
Bomba de infusión (BIC) a 20- 30 ml/ neurológica como resultado de la
hora, dosis de 1-4 mcg/min. Las prin- producción de radicales libres de
cipales reacciones adversas descritas oxígeno. En cuanto a la fluidotera-
son: palpitaciones, arritmias, temblor, pia i/v, su utilidad es clara en pa-
nauseas, vómitos, cefalea, dolor torá- cientes hipotensas. En ausencia de

hipotensión, se plantea que la flui- aporte de oxígeno fetal por un me-

doterapia generaría reducción del canismo de hemodilución.8
Algoritmo de manejo clínico según patrón de MFCF intraparto
VIGILANCIA DE LA SALUD
FETAL INTRAPARTO
MÉTODO: M.E.F.C.F.
PATRÓN FISIOLÓGICO PATRÓN DE ALERTA

Y/O NORMAL Y/O SOSPECHOSO PATRÓN ANORMAL
CONTINUA TRABAJO DE VIGILANCIA CONTINUA

ACCIDENTE DESCOMPENSACIÓN
PARTO Y VIGILANCA DE CAMBIO POSICIÓN
ÚTERO-PLACENTO-FETAL INTRAPARTO
ACUERDO AL RIESGO CONSULTA A RESPONSABLE
INTERRUPCIÓN REANIMACIÓN FETAL

DE INTRAUTERINA Y DECIDIR
EMERGENCIA CONDUCTA OBSTÉTRICA
6. Comunicación
Es fundamental para establecer un

manejo adecuado, una comunica-
ción personalizada, humana y cien-
tíficamente validada sobre la proba-
bilidad de que ocurran los hechos
que se están analizando. Todas las
acciones que se desarrollen deben
ser comunicadas a la paciente en un
ambiente de tranquilidad y respe-
to. Los resultados perinatales deben
ser dados, en todos los casos, por in-
tegrantes del equipo obstétrico en
conjunto con el equipo neonatal.

Bibliografia hc.edu.uy/images/guia_final.pdf
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Guías de Práctica Clínica de la Facultad de
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64
Protocolo de atención del recién nacido con

Síndrome Hipóxico Isquémico
65
1. Conceptos generales 2. Clasificación de la afección neo-

natal
Para el recién nacido (RN), el parto es
un desafío natural que marca la tran- Tras la estabilización inicial, y en base
sición desde la vida intrauterina a la a la Frecuencia Cardiaca (FC) y a la
vida extrauterina. El 90% de de los re- respiración, clasificamos la actuación
cién nacidos sortean bien esta tran- en el RN (fig. 1)
sición y solo van a precisar cuidados No es necesario aspirar secreciones
de rutina (Clampeo Tardío de Cordón orofaríngeas rutinariamente, sola-
y contacto materno «piel con piel»), mente si causan obstrucción: usar
pero 5% a 10% de los RN necesitará sonda de aspiración 8-10 French, con
algún tipo de reanimación. Las inter- presión < 100 mmHg, durante 5 seg
venciones requeridas pueden variar máximo, primero boca y después
desde una sencilla estimulación táctil nariz. Aspiraciones más enérgicas
hasta una reanimación cardiopulmo- pueden producir retraso en el inicio
nar compleja. de la respiración, espasmo laríngeo y
Ante determinadas situaciones pa- bradicardia vagal.
tológicas, la transición feto-neonatal En la modificación de las Normas IL-
puede comprometerse y desembo- COR 2015, se incluye el «minuto de
car en una situación de asfixia pe- oro», que comprende medidas de es-
rinatal, manifestándose en el RN en tabilización y evaluación inicial, inicio
forma de apnea, bradicardia e hipo- de ventilación con presión positiva
tensión. La reducción de la mortali- intermitente (VPPI) y monitorización
dad y el daño en el desarrollo neuro- mediante pulsioximetría preductal y
lógico a largo plazo asociados con la ECG.
asfixia en el momento del nacimien- También se destaca, el control térmi-
to es el principal objetivo de la reani- co desde el primer minuto de vida
mación neonatal óptima. y durante toda la asistencia inicial
Alrededor del 5% de los RN no inician (temperatura axilar o rectal cada 10
los esfuerzos respiratorios adecuados – 15 min) estableciendo medidas
tras las maniobras de estabilización: que aseguren una temperatura entre
se aplica ventilación con presión po- 36,5 – 37,5 °C. La evaluación de la FC
sitiva intermitente (VPPI) antes del es la que establece la necesidad de
minuto de vida y se dispone de tiem- asistencia respiratoria, y es el con-
po adicional en caso de ventilación trol de la misma el dato que marca
ineficaz. Un 2% de los RN precisará la respuesta a las medidas realizadas.
intubación para optimizarla. El objetivo será que el paciente siem-
pre tenga FC > 100 lpm. En el RN >
35 semanas la reanimación debe co-
menzarse con aire ambiental (FiO2
0,21) en todos los casos, pero debe
66 Protocolo de atención del recién nacido con Síndrome Hipóxico Isquémico

Fig 1. Algoritmo de reanimación del recién nacido a término. Normas IL-

COR 2015 modificadas.
Extraído de Zeballos Sarrato G, et al. Adaptación de las recomendaciones internacionales en estabili-

zación y reanimación neonatal 2015.0
administrarse oxígeno complemen- tico cumple un papel preponderante

tario si a pesar de administrar venti- en evitar la progresión del daño sien-
lación a presión positiva de manera do los objetivos fundamentales:
correcta no se logra mejoría de la FC. • Adecuar y controlar la ventilación
En este caso se recomienda adminis- asistida (mantener PaCO2 entre
trar FiO2 de 0,30 y si no hay respues- 35 – 45 mmHg), evitando PaCO2 <
ta aumentar a 1. En RN < 35 semanas 35 mmHg y mayor a 65 mmhg ya
iniciar reanimación con FiO2 0,21 – que ambas situaciones aumentan
0,30 aumentándose la FiO2 progresi- el riesgo de lesión cerebral. Es-
vamente ante ausencia de respuesta. pecial atención debe brindarse a
No se recomienda iniciar la asistencia la hipocapnia < 35mmHg (tanto
con FiO2 > 0,65. como valor mínimo obtenido, así
como la duración del tiempo por
Estabilización pos resucitación: debajo de este valor) que en es-
Una vez estabilizado el paciente, las tudios se ha asociado a mayor in-
primeras medidas para proteger el cidencia de muerte y alteraciones
cerebro y los órganos afectados por del neurodesarrollo.2 La hipocap-
la hipoxia-isquemia son aquellas que nia surge como consecuencia de
contribuyan a evitar la progresión de la administración de un volumen
dicha injuria. En este sentido la asis- minuto (volumen corriente x fre-
tencia inicial del recién nacido asfíc- cuencia respiratoria) excesivo, por
Protocolo de atención del recién nacido con Síndrome Hipóxico Isquémico 67

lo general durante la ventilación clínicos han mostrado que la re-

manual (aquí influye el dispositi- sucitación con aire (FiO2 0,21)
vo de ventilación manual utiliza- previene el stress oxidativo en
do) o mecánica. La hipercapnia recién nacidos de término con
por el contrario es la consecuen- asfixia perinatal, no solo en el
cia de la ventilación inadecuada momento de la asistencia inicial
o de la ausencia de ventilación sino en la evolución (hasta los
alveolar (apnea o extubación in- 28 días).3 Por otro lado en recién
advertida por ejemplo). nacidos con acidosis metabólica
• Recomendaciones para evitar la la presencia de hiperoxia (PaO2
hiperventilación: Utilizar un ven- > 100 mmHg) se ha asociado con
tilador mecánico capaz de sin- mayor incidencia de encefalopa-
cronizar las respiraciones con el tía hipóxico isquémica y altera-
neonato, en su defecto utilizar un ciones en los estudios imageno-
reanimador neumático neona- lógicos realizados. 4 La hiperoxia
tal. Evitar en lo posible el uso de surge como consecuencia de la
un Ambu (r) ya que este entrega administración no controlada de
volúmenes tidales muy elevados. oxígeno desde los primeros mi-
Controlar la frecuencia de las in- nutos de vida, o de la ausencia de
suflaciones, tratar de acompañar adecuación del aporte de oxíge-
las respiraciones espontáneas no durante la evolución.
del neonato. Utilizar siempre la • Recomendación: Utilizar un mez-
mínima presión inspiradora para clador de oxígeno, logrando la sa-
lograr expansión torácica. Ajustar turación de oxígeno objetivo de
los parámetros ventilatorios en acuerdo al tiempo de nacido y a
función de la gasometría. la tabla contenida en las guías IL-
• Mantener la oxigenación en ran- COR de resucitación. Pasado este
gos adecuados (PaO2 60 – 80 período (10 minutos) la satura-
mmHg), evitando PaO2 < 40 ción objetivo mínima será de 90%
mmHg y > 100 mmHg. Estudios y la máxima de 95%. Ver Tabla. 211.
TABLA 1 Comparación de los valores de Spo2 al 1 -10 minutos luego de nacer para recién nacidos de pretermino y término
Tiempo después nacido Spo2 Mediana (RIQ) %
RN Preterminos RN Término Todos RN P
1 min 62 (47-72) 68 (60-77) 66 (55-75) <0.001
2 min 68 (58-78) 76 (65-84) 73 (63-82) <0.001
3 min 76 (67-83) 81 (71-90) 78 (69-88) <0.001
4 min 81 (72-88) 88 (78-94) 85 (76-93) <0.001
5 min 86 (80-92) 92 (83-96) 89 (82-95) <0.001
6 min 90 (81-95) 94 (86-97) 92 (85-96) <0.001
7 min 92 (85-95) 95 (90-97) 94 (88-97) <0.001
8 min 92 (87-96) 96 (92-98) 95 (90-98) <0.001
9 min 93 (87-96) 97 (94-98) 95 (92-98) <0.001
10 min 94 (91-97) 97 (94-98) 96 (92-98) <0.001
RN pretermino <37semanas, RN término >37 semanas
Extraido de Dawson JA, et al. Pediatrics. 2010 Jun;125(6):e1340-7.

• Mantener la temperatura del pa- 36,5 ºC de temperatura al ingre-

ciente en rango de normotermia so.6
(36,5 a 37,5 ºC) evitando hiperter- • Recomendación: Estricto control
mia e hipotermia. La hipertermia de la temperatura axilar o prefe-
durante la resucitación o inme- rentemente rectal. Ajustar facto-
diatamente después (en la fase res que influyen: Fuente de calor,
de reperfusión), se ha asociado en colocación gorro, campos calen-
modelos animales, con aumento tados, temperatura ambiente etc.
de lesión neuronal.5 También hay • Consignar signos clínicos de EHI
evidencia de relación dosis efecto de acuerdo a Score de Sarnat y
sobre la mortalidad, con un au- Sarnat12. Determinando si el pa-
mento del riesgo de al menos el ciente tiene indicación de recibir
28% por cada ºC por debajo de hipotermia terapéutica.
TABLA 2: Score de Sarnat y Sarnat12
Categoría ehi leve ehi moderado ehi severo

1. nivel de conciencia irritable, hiperalerta letárgico coma
2. actividad espontanea normal disminuida sin actividad
3. tono normal hipotonía (focal o flaccidez
general)
4. postura flexión proximal y distal flexión distal, extensión descerebrada
completa
5. reflejos primitivos
succión activo débil ausente
moro exagerado incompleto ausente
reflejo-óculo cefálico normal hiperactivo ausente
prensión normal exagerado ausente
6. sistema autonómico
pupilas dilatadas contraídas variables o fijas
respiración regular variable no espontanea
frecuencia cardíaca normal o taquicardia bradicardia bradicardia

• La Hipotermia terapéutica contro- y tratar en consecuencia, evitar

lada es el estándar de tratamiento bolos de fluídos y bicarbonato de
para recién nacidos mayores de sodio. La hipotensión severa con
35 semanas con encefalopatía acidosis determina disfunción
hipóxico-isquémica moderada miocárdica directa además de
o severa. Si cumple con los crite- aumento del tono vagal con des-
rios para hipotermia terapéutica, censo de la frecuencia cardíaca
iniciar el enfriamiento de forma basal y aumento de las resisten-
pasiva (apagando fuentes de ca- cias vasculares periféricas lo cual
lor y controlando estrictamente predispone a la falla cardíaca. La
la temperatura axilar/rectal cada autorregulación del flujo sanguí-
5 minutos para evitar el sobre en- neo cerebral, es decir la capaci-
friamiento o sea temperatura me- dad de mantener la perfusión
nores a 32 grados) hasta alcanzar cerebral aún cuando ocurran va-
temperatura objetivo 33.5ºC. riaciones de presión se pierde en
• Iniciar precozmente el control de presencia de hipoxia aguda, esto
la glucemia y el aporte de gluco- determina que la presión arterial
sa, evitando glucemia < 0,50 g/ sea un componente esencial para
dl). La hiperglicemia puede con- mantener la perfusión cerebral
tribuir al aumento del ácido lác- en valores adecuados.7 La hipo-
tico cerebral y de esta forma con tensión arterial debe ser diag-
la acidosis. La hipoglicemia inicial nosticada precozmente (valores
es un importante factor de riesgo <p10 para peso y tiempo de vida)
perinatal en pacientes deprimi- y tratada a partir del diagnóstico
dos con acidosis severa que re- causal, con el objetivo de mante-
quieren reanimación. 6 ner la perfusión tisular.
• Recomendación: Monitorizar glu- • Se considerará estabilidad del
cemia capilar precozmente y de paciente cuando se logre una
forma seriada. Iniciar aporte intra- frecuencia cardíaca entre 120 a
venoso de suero glucosado para 140 latidos por minutos, ventila-
llegar a un aporte de glucosa de ción adecuada con recuperación
4-6 mg/k/min. En RN asfícticos, de la coloración de la piel y mu-
la administración de glucosa en cosas con saturación por encima
perfusión debe ser iniciada du- de 90% y < 95% (si requiere oxí-
rante la estabilización para man- geno). De forma inmediata y tem-
tener el rango de glucemia entre prana se trasladará a la unidad
47 y 150 mg/dL receptora sin más demora si se
• Monitorizar la presión arterial sis- encuentra dentro del mismo lo-
témica desde los primeros minu- cal, contando con vía venosa per-
tos de vida, diagnosticar la causa meable. En caso de traslado de
fisiopatológica de las alteraciones mayor distancia (aún en la misma

ciudad) es aconsejable considerar categorías con diagnóstico de

la estabilidad térmica y hemodi- afectación moderada o severa
námica previa al traslado. presentes).
- La presencia de convulsiones
Criterios para ingresar al protocolo clínicas, diagnosticadas por
de hipotermia controlada. personal entrenado es un sig-
no de encefalopatía hipóxico
Se considerarán los recién nacidos isquémica (EHI) severa.
con edad gestacional ≥ a 36 semanas
y peso al nacer > 1800 g, con 6 o me- Los pacientes que cumplan con el
nos horas de vida, nacidos dentro o ítem 1 y que además presenten algu-
fuera de la institución donde se va a nos de los puntos del ítem 2 deberán
internar en forma definitiva. ser considerados ingresar al protoco-
1. Edad gestacional ≥ 36 semanas lo de hipotermia. Se recomienda EEG
2. Criterios fisiológicos (cualquiera (MFC) éste puede ayudar a la toma
de los siguientes): de decisiones. La realización de un
a. -pH ≤ 7.0 o déficits de base ≥ EEG no es un paso limitante para la
16 mmol/L, en sangre de cor- iniciación del protocolo de hipoter-
dón o de RN (< 1 h de vida). mia, es una herramienta diagnóstica
b. -pH 7.01 a 7.15 o déficits de base que si es posible es bueno utilizar. El
10 – 15.9 mmol/L o no dispo- beneficio neuroprotector es tiempo
nibilidad de gases sumado a: dependiente, por lo que debe iniciar-
-Evento perinatal agudo (des- se hipotermia pasiva entre 33 y 34 ºC
aceleraciones tardías o varia- central ante un paciente susceptible.
bles, prolapso de cordón o ro- La hipotermia activa debe iniciarse
tura de cordón, rotura uterina, antes de las 6 h de vida, pero iniciada
trauma materno, hemorragia antes de 3 h de vida marca un cam-
materna o paro cardio-respi- bio en el pronóstico, sobre todo en
ratorio materno) los casos más graves.
-Apgar ≤ 5 al 10 minuto de
vida o ventilación asistida al Criterios de exclusión para
nacer o continuada al menos hipotermia terapéutica.
por 10 minutos.
3. Criterios neurológicos (cualquie- 1. Anormalidades congénitas mayo-
ra de los siguientes): res dentro de las que se cuentan,
- Encefalopatía moderada o se- hernia diafragmática, anomalías
vera de acuerdo a los criterios sospechosas de cromosomopa-
del Score de Sarnat y Sarnat tías o digénesis cerebrales.
modificado y la Academia 2. El equipo actuante define y argu-
Americana de Pediatría (se menta que el paciente está fuera
requieren al menos 3 de las 6 de recurso terapéutico.

3. Niños con edad gestacional < 35 5. Asegurar ambiente térmico neu-

semanas, con peso al nacer < 1800 tro para mantener normotermia
g o con más de 6 horas de vida. (temperatura axilar 36,5°C). Si
Para los RN de 35 y 36 semanas se cumple criterios de hipotermia
solicitará consentimiento infor- controlada iniciar el enfriamiento
mado a los padres. en las primeras 6 horas.
6. Colocar catéter arterial y veno-
so umbilical para monitoriza-
Traslado a CTI neonatal ción de presión arterial continua
y aporte de fluidos y drogas.
1. Monitorización continua de varia-
bles vitales: saturación de oxíge-
no, frecuencia cardíaca, tempera-
tura, glucemia.
2. Asegurar vía aérea permeable
(evitar obstrucción de sonda en-
dotraqueal y extubación acciden-
tal).
3. Asegurar accesos venosos per-
meables (mantener hidratación
parenteral y aporte de glucosa).
4. Diagnosticar y tratar complica-
ciones, por ejemplo convulsiones.
Unidad de cuidados intensivos al

ingreso

1. Monitorización continua de varia-
bles vitales: saturación, frecuencia
cardíaca, temperatura, glucemia.
2. Ventilación: conectar a equipo de
asistencia ventilatoria mecánica.
Mantener parámetros ventilato-
rios para alcanzar un volumen co-
rriente entre 5 a 7 ml/kg.
3. Oxigenación: fracción inspirada
de oxígeno (FiO2) para mantener
saturación entre90%-95%.
4. Control gasométrico y radiológi-
co precoz para adecuar asistencia
ventilatoria mecánica.

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74
Manejo clínico del trabajo de parto en presencia de

Líquido Amniótico Meconial
75
1. Definición y concepto hacen que la aspiración de meconio

pueda generar síntomas como la
Se define como aquel trabajo de par- obstrucción de la vía aérea, neumoni-
to en el cual existe la expulsión de tis química, disfunción de surfactante
meconio por parte del feto y que se o predisponer a infecciones. 3 - 4
diagnostica al romperse las membra- El Síndrome de aspiración de líquido
nas ovulares visualizándose la pre- amniótico meconial es la consecuen-
sencia de líquido amniótico meconial cia más importante de LAM espeso
o mediante el uso de amnioscopio si por su alta morbilidad y mortalidad
las membranas están integras. neonatal, si bien está presente en
Constituye una eventualidad fre- solo un 4-5% de los recién nacidos
cuente, 7-22 % de las gestaciones al que presentaron LAM durante el tra-
término1 siendo menos frecuente bajo de parto. 2
antes de las 38 semanas y más fre- No se conoce exactamente porque
cuente luego de las 42 semanas de algunos fetos desarrollan el SALAM
edad gestacional.2 El líquido amnióti- y otros no , aun expuestos al mismo
co puede ser espeso o diluido, discu- ambiente con LAM. La hipoxia fetal
tiéndose en esta definición la subjeti- y fenómenos inflamatorios son fac-
vidad del diagnóstico. No obstante lo tores de riesgo para que ocurra. La
cual y tratando de optimizar los crite- hipoxia fetal puede desencadenar
rios, se define líquido meconial espe- gasping fetal, que resulte en la aspi-
so o “significativo” como el líquido de ración intrauterina y la impactación
color verde oscuro o negro, espeso o del meconio en las vías respiratorias5.
cualquier tipo de líquido amniótico La existencia de una respuesta fetal
que contenga grumos de meconio. 1 inflamatoria, en general infecciosa es
Se diferencia del líquido amniótico uno de los elementos que más se re-
meconial diluido o “no significativo” laciona con SALAM6. Por este motivo,
porque éste es fluido, levemente te- la presencia de LAM aislado no debe
ñido de verde y su presencia no im- ser interpretado como sinónimo
plica riesgo fetal incrementado.2 de pérdida de bienestar fetal.2 Pero
La presencia de líquido amniótico cuando se acompaña de alteraciones
meconial espeso (LAM espeso) ge- en el monitoreo fetal, la morbi-mor-
nera ansiedad en el equipo de salud talidad perinatal se ve aumentada
ya que se puede asociar con resulta- y oscila entre 3-22% y la morbilidad
dos adversos neonatales, fundamen- entre 7-50% 2.
talmente el síndrome de aspiración La realización de una cesárea no mi-
de líquido amniótico meconial (SA- nimiza el riesgo de SALAM.
LAM) al nacimiento. El meconio tie-
ne una tensión superficial muy alta
(215mN/m) y es un potente inhibidor
del surfactante. Estas características
76 Manejo clínico del trabajo de parto en presencia de Líquido Amniótico Meconial

2. Diagnóstico • Debe asegurarse la presencia de

personal de la salud entrenado en
El diagnóstico es clínico, mediante la reanimación neonatal avanzada.
constatación de líquido amniótico
con las características antes mencio- El LAM espeso como signo aislado no
nadas. deberá guiar la conducta obstétrica
ni la vía de finalización de la gesta-
3. Etiopatogenia ción.
Su presencia debe interpretarse en el
Las causas pueden ser relacionadas contexto de la evolución del trabajo
con eventos fisiológicos, asociada a de parto y de la situación de bienes-
hipoxia fetal o a elementos inflama- tar fetal. En nuestro medio el bienes-
torios infecciosos o no. tar fetal se evalúa por el M.E.F.C.F. y
También el LAM puede ser secunda- los patrones del registro son impor-
rio a otras situaciones como emba- tantes a la hora de definir la conducta
razo de pos término, fiebre materna, obstétrica es decir la oportunidad y
consumo materno de opiáceos, cir- la vía de interrupción del embarazo.
cular de cordón (por respuesta vagal En cualquier caso se debe evitar cual-
a la compresión del mismo), oligoam- quier situación clínica que favorezca
nios, uso de misoprostol. la asfixia (hiperestimulación uterina,
parto traumático, hipotensión, (todo
lo que pueda favorecer movimientos
4. Paraclínica respiratorios fetales).
El manejo clínico estará supeditado
Ninguna paraclínica es necesaria principalmente a los patrones car-
para su diagnóstico. diotocográficos, existiendo tres cate-
gorías: Normal, Sospechoso o Patoló-
5. Tratamiento y cuidados gico.
Frente a la presencia de LAM espeso

durante el trabajo de parto:
• Deberá valorarse la situación obs-
tétrica de la paciente, la etapa, la
evolución del trabajo de parto y
la salud fetal.
• Deberá realizarse la monitoriza-
ción electrónica continua de la
frecuencia cardíaca fetal.
• El control del trabajo de parto es-
tará a cargo de profesional médi-
co con mayor experiencia.
Manejo clínico del trabajo de parto en presencia de Líquido Amniótico Meconial 77

Esquema de manejo clínico
CONSTATACIÓN
DE L.A.M. ESPESO
PACIENTE EN PACIENTE EN
PRE PARTO TRABAJO DE PARTO
VALORAR CESÁREA SIEMPRE VALORAR

CON INDEPENDENCIA PRESENCIA DE L.A.M.
DE OTRAS EN EL CONTEXTO DE
CONSIDERACIONES SITUACIÓN CLÍNICA
ELEMENTOS DE MAL BUEN PRONÓSTICO

PRONÓSTICO PARA EL PARA EL TRABAJO
TRABAJO DE PARTO DE PARTO
INDICAR M.E.F.C.F.
CESÁREA CONTINUA
PATRÓN PATRÓN SOSPECHOSO

FISIOLÓGICO O ANORMAL
INFORMACIÓN A LA INDICAR CESÁREA

PACIENTE Y CONTROL OPORTUNIDAD DE
EVOLUTIVO DEL ACUERDO A
TRABAJO DE PARTO SITUACIÓN CLÍNICA
Medidas preventivas frente a LAM administración de antibióticos

durante el parto logró prevenir la
• Identificación temprana de em- corioamnionitis, pero no así la en-
barazos de alto riesgo que pre- dometritis puerperal, ni la sepsis
disponen al sufrimiento fetal e neonatal, ni la admisión a UCIN,
hipoxia fetal. Evitar el embarazo aunque el tamaño de la muestra
de postérmino y asistir el parto en fue pequeño.9
un nivel adecuado de atención. • Medidas preventivas como la am-
Las madres de alto riesgo con nioinfusión antes del parto10, la
un riesgo potencial para el parto succión orofaríngea del neonato
de un niño deprimido deben ser en el periné11 - 12 - 13, y la aspiración
transferidas a un centro terciario endotraqueal después del naci-
con un nivel III o con una unidad miento en los RN vigorosos14 no
neonatal de cuidados intensivos han sido eficaces para evitar el
(UCIN)8 SALAM. Por lo tanto, no se reco-
• Antibióticos: El desarrollo bac- mienda su uso rutinario15 - 16.Evi-
teriano podría estar estimulado dencia A.
por la presencia de meconio en • La amnioinfusión puede ser útil
el líquido amniótico. Una Revi- para reducir la compresión de cor-
sión Sistemática reporta que la dón solo en el oligohidramnios.17 - 18

• Aspiración traqueal: Dos estudios 2 Cleary GM, Wiswell TE. Meconium-stained

controlados aleatorios encon- amniotic fluid and the meconium aspi-
ration syndrome. Pediatr Clin North Am
traron que en los recién nacidos 1998;45(3):511-29.
no vigorosos nacidos con LAM,
la aspiración endotraqueal no 3 Rubin BK, Tomkiewicz RP, Patrinos ME, Easa
disminuiría el SALAM, ni la nece- D. The surface and transport properties of
meconium and reconstituted meconium
sidad de ventilación mecánica solutions. Pediatr Res. 1996;40(6):834–838.
ni la mortalidad neonatal.19-20 La
guía 2015 del programa de reani- 4 Sun B, Curstedt T, Robertson B. Surfactant
mación neonatal no recomienda inhibition in experimental meconium as-
piration. Acta Paediatr. 1993; 82(2):182–
intubación ni aspiración traqueal 189.
de rutina en los recién nacidos
no vigorosos con LAM21. La aspi- 5 Becker S, Solomayer E, Dogan C, Wallwie-
ración traqueal puede ser consi- ner D, Fehm T. Meconium-stained amniotic
fluid—Perinatal outcome and obstetrical
derada solo cuando se sospecha management in a low-risk suburban po-
una obstrucción de la vía aérea. pulation. Europ J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2007; 132:46–50.
6. Comunicación 6 Lee J, Romero R, Lee KA, Kim EN, Korze-
niewski SJ, Chaemsaithong P, Yoon BH.
La presencia de LAM espeso duran- Meconium aspiration syndrome: a role for
te el trabajo de parto constituye un fetal systemic inflammation. Am J Obstet
Gynecol. 2016. Mar;214(3):366.e1-9.
desafío desde el punto de vista del
manejo clínico ya que ninguna de las 7 Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, et al.
múltiples acciones que se han eva- Changing obstetric practices associated
luado tiene efecto alguno para la dis- with decreasing incidence of meconium
aspiration syndrome. Obstet Gynecol.
minución del SALAM. Esto hace que 2002;99:731-739.
la comunicación a la paciente y su
entorno sea extremadamente com- 8 American Academy of Pediatrics Commit-
pleja, básicamente, porque luego de tee on Fetus and Newborn. Levels of neo-
natal care. Pediatrics. 2012;130:587-597.
instalado el pronóstico es incierto
y ninguna acción que se desarrolle 9 Siriwachirachai T, Sangkomkamhang US,
puede asegurar que no existirá el SA- Lumbiganon P, et al. Antibiotics for me-
LAM. conium-stained amniotic fluid in labour
for preventing maternal and neonatal
infections. Cochrane Database Syst Rev.
Bibliografía 2014;(11):CD007772.
10 Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, et al; Am-

1 National Collaborating Centre for Wo- nioinfusion Trial Group. Amnioinfusion
men’s and Children’s Health (UK). Intrapar- for the prevention of the meconium
tum care for healthy women and babies aspiration syndrome. N Engl J Med.
during childbirth. Clinical guideline 190. 2005;353:909-917.
London: National Institute for Health and
Care Excellence (UK); 2014 Dec.
Manejo clínico del trabajo de parto en presencia de Líquido Amniótico Meconial 79

11 Velaphi S, Vidyasagar D. The pros and cons conium stained neonates - a pilot study.
of suctioning at the perineum (intrapar- Resuscitation. 2016;105:79-84.
tum) and post-delivery with and without
meconium. Semin Fetal Neonatal Med. 21 Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al.
2008;13:375-382. Part 7: Neonatal resuscitation: 2015 inter-
national consensus on cardiopulmonary
12 Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al. Oro- resuscitation and emergency cardiovas-
pharyngeal and nasopharyngeal suc- cular care science with treatment recom-
tioning of meconium-stained neonates mendations. Circulation. 2015;132(suppl
before delivery of their shoulders: multi- 1):S204-S241.
centre, randomised controlled trial. Lan-
cet. 2004;364:597-602
13 Falciglia HS, Henderschott C, Potter P, et al.

Does DeLee suction at the perineum pre-
vent meconium aspiration syndrome? Am
J Obstet Gynecol. 1992;167:1243-1249.
14 Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Deli-

very room management of the apparently
vigorous meconium-stained neonate: re-
sults of the multicenter, international co-
llaborative trial. Pediatrics. 2000;105:1-7.
15 Kattwinkel J. Neonatal resuscitation. 6th

ed. Elk Grove Village: American Academy
Pediatrics; 2011.
16 Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intu-

bation at birth for preventing morbidity
and mortality in vigorous, meconium-stai-
ned infants born at term. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2001;(1):CD000500.
17 Spong CY, Ogundipe OA, Ross MG.

Prophylactic amnioinfusion for meco-
nium-stained amniotic fluid. Am J Obstet
Gynecol. 1994;171:931-935
18 Hofmeyr GJ, Xu H, Eke AC. Amnioinfu-

sion for meconium-stained liquor in
labour. Cochrane Database Syst Rev.
2014;(1):CD000014.
19 Chettri S, Adhisivam B, Bhat BV. Endotra-

cheal suction for nonvigorous neonates
born through meconium stained amnio-
tic fluid: a randomized controlled trial. J
Pediatr. 2015;166:1208-1213.
20 Nangia S, Sunder S,Biswas R, et al. Endo-

tracheal suction in term nonvigorous me-

Atención inmediata del recién nacido frente a la

presencia de líquido amniótico meconial. Manejo en
Sala de Partos
81
1. Concepto general de haber iniciado la ventilación, hay

signos de obstrucción de la vía aérea
La atención de estos recién nacidos por meconio y si el reanimador es ex-
debe ser guiada de forma indepen- perto.
diente de las características del líqui-
do amniótico meconial y de requerir 2. Manejo posterior del recién naci-
resucitación en la sala de partos, ésta do luego de la estabilización inicial
no se verá modificada y estará basa-
da en las recomendaciones actuales • Aporte de oxigeno para satura-
de ILCOR 2015.3 - 4 ción objetivo de 94-98% y una
No se aconsejan intubaciones repeti- PaO2 de 60-100mmHg.5
das y lo más importante es no retra- • Considerar la ventilación mecáni-
sar las medidas de reanimación, con ca ante el aumento de los requeri-
especial énfasis en iniciar la ventila- mientos de oxígeno, hipercapnia,
ción en el primer minuto de vida. hipertensión pulmonar o neumo-
En presencia de líquido amniótico tórax. 6
meconial en recién nacidos vigoro- • El CPAP debe utilizarse de forma
sos, NO se recomienda la aspiración juiciosa ya que debido a la res-
traqueal. piración espontánea del RN en
En Recién nacidos sin respiración forma no coordinada, puede au-
espontánea, la intubación y aspira- mentar el riesgo de neumotórax7.
ción del meconio previo al inicio de • Se puede considerar el uso de
la respiración, no ha demostrado be- surfactante ya que disminuye la
neficio1 - 2. La intubación traqueal no necesidad de Oxigenación por
debe ser rutinaria en RN no vigoroso membrana extracorpórea (ECMO)
con LAM. en algunos pacientes, si bien no
Puede considerarse la visualización y disminuye la mortalidad.8
aspiración orotraqueal sólo si luego
ATENCIÓN al monitoreo fetal
LAM
RN vigoroso RN NO vigoroso
Cuidados de rutina Mismo algoritmo de RCP y estabilización

No requiere aspiración traqueal
VIGILAR DIFICULTAD RESPIRATORIA
82 Atención inmediata del recién nacido frente a la presencia de líquido amniótico meconial...
Bibliografía
1 Chettri S, Adhisivam B, Bhat BV. Endotra-

cheal suction for nonvigorous neonates
born through meconium stained amnio-
tic fluid: a randomized controlled trial. J
Pediatr 2015;166:1208-1213e1.
2 Nangia S, Sunder S, Biswas R, Saili A. Endo-

tracheal suction in term non vigorous me-
conium stained neonates - a pilot study.
Resuscitation 2016;105: 79-84.
3 Willey,J, Perlman J M, Katwinkell J. Part 7:

Neonatal resuscitation: 2015 International
consensus on cardiopulmonary resuscita-
tion and emergency cardiovascular care
science with treatment recommendations.
Circulation 2015;132(16 Supl 1):S204-41.
4 Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, et al.

Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015.
American Heart Association Guidelines
Update for Cardiopulmonary Resuscita-
tion and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation 2015; 132(18 Suppl 2):S543-60.
5 Dargaville PA. Respiratory support in me-

conium aspiration syndrome: a practical
guide. Int J Pediatr. 2012;2012:965159.
6 Sharma S, Clark S, Abubakar K, Keszler M.

Tidal volume requirement in me- chani-
cally ventilated infants with meconium
aspiration syndrome. Am J Perinatol.
2015;32:916-9.
7 Goldsmith JP. Continuous positive airway

pressure and conventional me- chanical
ventilation in the treatment of meco-
nium aspiration syndrome. J Perinatol.
2008;28:S49-55.
8 El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A,

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tion syndrome in term and late preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev.
2014;(12):CD002054.
Atención inmediata del recién nacido frente a la presencia de líquido amniótico meconial... 83
84
Protocolo del manejo de la HPP y Código Rojo
85
1. DEFINICIÓN • Grupo sanguíneo ABO y Rh.

La hemorragia post parto (HPP) se • Test de Coombs indirecto o anti-
define como la pérdida sanguínea cuerpos irregulares.
mayor a 500 cc luego del parto o de • Será enviado una muestra de san-
1000 cc luego de una cesárea; en las gre (en tubo de hemograma de
primeras 24 hs post nacimiento. La adulto) al departamento de he-
HPP se considera grave cuando moterapia, correctamente identi-
la pérdida de sangre es superior ficados, y rotulado para la realiza-
a 1000 ml después del parto por ción de los estudios anteriores y
vía vaginal o presenta los signos pruebas cruzadas por una even-
o síntomas de inestabilidad he- tual necesidad de transfusión de
modinámica . Puede ocurrir antes sangre.
o después de la expulsión de la
placenta. Los profesionales deben b. Manejo activo del
reconocer el sangrado excesivo alumbramiento
e intervenir, de preferencia antes
de que otros signos y síntomas b.1. Manejo activo del alumbramiento
de la HPP se desarrollen (véase en el parto vaginal:
Tabla 2).
La mortalidad por HPP está directa- • Administrar uterotónicos: oxitoci-
mente relacionada con la duración na 10U (i/m o i/v) la primera op-
del sangrado, retrasos en el diag- ción. Si no está disponible, utilizar
nóstico o en la referencia, en el ma- Misoprostol(600 ug v/o) u otro
nejo incorrecto y en los procesos de uterotónico.
reanimación. 88 % de las muertes • Tracción controlada del cordón
maternas por HPP ocurren dentro durante el alumbramiento (si el
de las 4 horas postparto. Una mujer nacimiento fue asistido por per-
con HPP puede morir en 2 horas si sonal capacitado)
no recibe atención médica inme- • El clampeo precoz del cordón
diata. NO está recomendado ( excepto
afectación salud fetal)
2. ESTRATEGIAS DE PREVENCION • El masaje uterino continuo no
DE HPP está recomendado, ya que au-
a. IDENTIFICAR PACIENTES CON menta el disconfort de la paciente
RIESGO DE HPP y no disminuye la pérdida sanguí-
A pacientes que presenten uno o nea; aunque si está recomendada
más factores de riesgo para HPP, (ver la vigilancia del tono uterino por
tabla 1) una vez que ingresen para fi- palpación abdominal para un
nalización del embarazo -sea parto o diagnóstico precoz de atonía ute-
cesárea- se les solicitará: rina.
86 Protocolo del manejo de la HPP y Código Rojo

TABLA 1: Factores de riesgo para la HPP. En la columna 1 titulada “Proceso” se describe

la eventual causa de la HPP bajo la nemotecnia de las 4 T: T-tono uterino, T-trauma
T- trofoblasto T- trastorno coagulación, con sus correspondientes porcentajes de distri-
bución Ej La atonía uterina se presenta en 70% de los casos de HPP.
Proceso Etiología Factores de riesgo

Tono (70%) Sobredistensión Uterina Embarazo múltiple
Macrosomía
Polihidramnios
Gran Multipara
Fatiga Muscular Uterina Corioamnionitis
Ruptura de membranas prolongada
Medicamentos Misoprostol
Tocolíticos
AINES
Anormalidades fetales Hidrocefalia severa
Trauma (20%) Desgarros vaginales/cervicales/perineal Parto instrumentado
Episiotomía
Extensión del desgarro en la cesárea Mal posición
Manipulación fetal
Ruptura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Excesiva tracción del cordón
Placenta fundica
Gran multípara
Tejidos (9%) Retención de Restos Placenta o membranas incompletas al
alumbramiento
Coágulos
Anormalidades Placentarias Localización: Placenta previa.
Invasión: acreta, percreta, increta.
Congénitas: Útero bicorneo.
Adquiridas: Cirugía previa, leiomioma
Trombos (1%) Coagulopatías congénitas Hemofilia
Enfermedad Von Willebrand
Hipofibrinogemia
Coagulopatías adquiridas embarazo HTA
Muerte fetal
Enfermedad hepática
Síndrome HELLP
Púrpura trombocitopénica idiopática
Coagulación intravascular diseminada Muerte fetal intrauterina
Toxemia
Abruptio placentae
Embolismo amniótico
Sepsis
Coagulopatía dilucional Transfusiones masivas
Anticoagulación Historia de TVP y TEP
Uso de Aspirina, Heparina
Extraído de Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obs-
tétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. (CLAP/SMR. Publicación Científica; 1594).
Protocolo del manejo de la HPP y Código Rojo 87

b.2. Manejo activo del • Sangrado uterino

alumbramiento durante la cesárea • Involución uterina
• Administrar uterotónicos: oxitoci- • Cuando enfermería detecte uno
na 10U (i/v o i/m) o más signos o síntomas de alerta
• Se recomienda el alumbramiento de HPP (en rojo), deberá:
mediante tracción del cordón y 1. Llamar urgente al jefe de
no alumbramiento manual. guardia (Asistente o en caso de
estar impedido/a a quien él/ella
3. DETECCIÓN TEMPRANA DE SIG- designe)
NOS DE ALERTA DE HPP 2. Colocar VVP y extraer sangre
para clasificación sanguínea ABO
• Durante la asistencia del parto y Rh y pruebas cruzadas (tubo
y/o cesárea es la partera o médico de hemograma), hemograma y
a cargo del mismo quien realizará crasis con fibrinógeno (todos los
los controles clínicos de la pacien- tubos deben estar bien rotulados
te. con nombre y CI de la paciente).
• Luego del parto, durante la esta- 3. Comenzar la reposición con
día de la paciente en sala de na- Suero Fisiológico (500ml).
cer, Block o sala de puerperio, los
controles clínicos estarán a cargo • El ginecólogo de guardia comien-
de enfermería y éstos deben estar za las primeras medidas para el
consignados en la historia clínica. tratamiento de la HPP (masaje
• Los mismos se realizarán cada 1 uterino, uterotónicos) y clasifica la
hora en las primeras 4 horas del hemorragia de acuerdo a los gra-
puerperio. dos de Shock hipovolémico (tabla
• Se realizará control de : 3) en leve, moderado o severo.
• Conciencia La FIGO recomienda el uso del ín-
• Presión arterial dice de Shock obstétrico (OSI) que
• Frecuencia cardíaca permite determinar la severidad
del shock de manera rápida y efi-
ciente. Es la relación entre la fre-
TABLA- 2 Signos y Síntomas de Alerta
CONCIENCIA PAS FRECUENCIA SANGRADO UTERO
CARDIACA
Lúcida Mayor a 90 mmHg Menor a 90 cpm Por debajo del ombligo
Agitada Menor a 90 mmHg Mayor a 90 cpm Mayor al Por encima del ombligo
habitual
Deprimida
Inconciente
tétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. (CLAP/SMR. Publicación Científica; 1594)

cuencia cardíaca (FC) y la presión Esquema de abordaje ante una

arterial sistólica (PAS) (FC/PAS). El HPP
índice de shock promedio en una a. PEDIR AYUDA
paciente con una pérdida normal b. RESUCITACION/ESTABLIZACIÓN
de sangres es de 0.7. Por encima de c. REPOSICIÓN DE LA PÉRDIDA HE-
0.9 se considera un marcador de MÁTICA
severidad; y se asocia en forma in- d. ACCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN
dependiente a transfusión masiva. ETIOLOGÍA
Su uso rutinario permite reconocer
oportunamente la necesidad y uso a. Pedir ayuda
de hemoderivados, evitando así • ACTIVACION DE CODIGO ROJO
mayores complicaciones. OBSTETRICO
Una vez diagnosticada una HPP
4. TRATAMIENTO Y MANEJO DE LA severa, es el Ginecólogo de guar-
PACIENTE CON HPP dia el responsable de activar el
CÓDIGO ROJO OBSTÉTRICO, que
Objetivos del manejo incluye:
4.1. Control del sangrado. Tratamien- - Llamar a Nurse de Block qui-
to según etiología. rúrgico debiendo dar NOM-
4.2. Reposición adecuada y oportuna BRE Y CI de la paciente.
de la pérdida hemática
TABLA 3: Grados de SHOCK

¿Cómo valorar?
Perdida de volu- Sensorio Perfusión Pulso Presión Grado de Transfu-
men (%) y ml para Arterial choque sión
una mujer entre Sistólica
50-70kg (mm/Hg)
10-15% Normal Normal 60-90 >90 Ausente Usualmente
500-1000ml no reque-
rida
16-25ml Normal y/o Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible
1001 - 1500ml agitada
26-35% Agitada Palidez, frialdad, 101- 70-79 Moderado Usualmente
1501-2000ml Más sudoración 120 requerida
>35% Letárgica o Palidez, frialdad, >120 <70 Severo Transfusión
>2000ml inconsciente Más sudoración Masiva
y llenado capilar probable
>3 segundos
El estadio de choque lo define el peor parámetro encontrado
tétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. (CLAP/SMR. Publicación Científica; 1594)

- La nurse de block convoca a to- - Temperatura: mantener nor-

dos los miembros del equipo: motermia de la paciente
ANESTESISTA (debe avisar a su usando calefactor de aire por
colega y consultante) convección forzada y usando
HEMOTERAPIA (técnico y mé- líquidos i/v calefaccionados.
dico) (la Nurse Identificará
adecuadamente a la paciente, c. Reposición de la perdida hemá-
con nombre completo y docu- tica
mento de identidad, para que - Líquidos endovenosos:
hemoterapia pueda verificar - Suero Fisiológico (SF) en bolo
si la paciente está clasificada y de 300-500cc evaluando res-
si hay sangre disponible) puesta hemodinámica y pa-
LABORATORIO rámetros clínicos de shock. La
INSTRUMENTISTA ( Debe con- reposición con SF será ideal-
currir a block) mente calefaccionada a 37° C.
CAMILLERO No exceder los 3.5 litros.
MENSAJERO DE MATERNIDAD Es importante lograr una ade-
- Traslado de la paciente a block cuada perfusión de los órga-
quirúrgico. nos nobles sin generar una
- Valorar la colocación de tra- hemodilución innecesaria de
je antishock no neumático los factores de la coagulación,
(TANN) (la hemodilución es igual a
- El ginecólogo de guardia ten- coagulopatía), tolerando una
drá el liderazgo en el manejo hipotensión permisiva.
de la paciente
- Hemoderivados:
b. Resucitación/estabilización - La transfusión de plasma fres-
A: VIA AEREA PERMEABLE co, plaquetas y glóbulos rojos
B: VENTILACIÓN: Oxígeno al 100% debe realizarse según proto-
6L/min Administrar O2 con cánu- colos de transfusión masiva
la nasal 3 l/min. (relación 1:1:1, con el objetivo
C: CIRCULACIÓN de disminuir el riesgo de coa-
- Trendelemburg gulopatías)
- Colocar 2 VVP (16 G o mayor) - Shock moderado-severo: si no
- Clasificación, hemograma, cra- responde al SF, transfusión de
sis. 2 vol de glóbulos rojos Rh ne-
- Control de PA, pulso, Satu- gativo sin cruzar, antes del re-
ración oxígeno y diuresis en sultado del hemograma. En el
cada hora CHPR la decisión de no espe-
- Sonda vesical para control de rar la clasificación para iniciar
diuresis cada hora. la transfusión con sangre Rh

negativo sin cruzar será toma- d4. TROMBINA: ALTERACIONES DE LA

da idealmente por el hemote- COAGULACION
rapeuta o el anestesista.
d1. ATONÍA UTERINA2
- Fibrinógeno: - El MASAJE UTERINO bimanual
- Predictor independiente de la debe iniciarse una vez que la he-
HPP severa cuando es menor morragia por atonía ha sido diag-
a 200 mg/dL (VPP 100%). nosticada (calidad de evidencia
- Administrar fibrinógeno con baja, recomendación muy fuerte)
valores < 200 mg/dL y si es < - TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
100 mg/dL es obligatoria su en forma escalonada, según res-
administración puesta y disponibilidad:
OXITOCINA 20 Unidades (4 am-
- Uso de ácido tranexamico: pollas) en 500 cc SF 125 ml/hora
- Indicaciones: SIEMPRE ante el por BIC (80 mU min). Vida media
diagnóstico de HPP1 - 2 cual- 3 minutos, máximo de acción en
quiera sea su etiología. infusión 30 minutos. Efecto an-
- Dosis: 1 g (4 ampollas) dilui- tidiurético: intoxicación acuosa
do en 100 ml de suero glu- (vómitos, cefalea, somnolencia,
cosado o Ringer a pasar en convulsiones)
10 minutos. Se indica si luego METILERGONOVINA: Sin respues-
de 30 minutos de las medidas ta, comenzar administración de
iniciales no se resuelve la he- metilergonovina, 0.2 mg (1 amp)
morragia. La administración i/m. Segunda dosis a los 20 mi-
demorada reduce el benefi- nutos. 1 amp cada 2-4 hs hasta 5
cio.3 (Puede repetirse a las 4 dosis. (máximo 1 mg). Efectos ad-
horas). Contraindicado su uso versos: nauseas, vómitos, HTA. En
en trombofilias congénitas o este último caso está contraindi-
adquiridas (SAFE) o en uso de cado.
anticoagulantes por estados MISOPROSTOL Sin respuesta mi-
protrombóticos. soprostol 800 ug sublingual o
intrarrectal si la conciencia está
d. Identificar la etiología (4 T) alterada. Efectos secundarios. Hi-
perpirexia, BE, diarrea. (Inicio de
d1. TONO: ATONIA UTERINA (Causa acción 20-30 minutos).
del 70% de las HPP) - SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO
d2. TEJIDO: RETENCION DE RESTOS FARMACOLÓGICO
PLACENTARIOS TAPONAMIENTO UTERINO (BA-
d3. TRAUMA: LESION DEL CANAL DE LÓN DE BAKRI). Para Detener o
PARTO BLANDO/ ROTURA UTERI- reducir hemorragia postparto
NA cuando falla el tratamiento far-

macológico en la atonía uterina. te, pruebas científicas de calidad

La inserción puede ser postpar- muy baja)
to o postcesárea. Puede dejarse
máximo 24 hs. Importante moni- d2. RETENCION DE PLACENTA O DE
torizar paciente mientras se utili- RESTOS PLACENTARIOS2
ce el Balón de Bakri. (Recomen- • Si el alumbramiento dura más de
dación débil, pruebas científicas 30 minutos, deben utilizarse TCC y
de calidad muy baja) oxitocina IV/IM (10 UI) para el tra-
Las contraindicaciones para uso tamiento de la placenta retenida.
del taponamiento son: hemorra- (Recomendación débil, pruebas
gia arterial que requiera explora- científicas de calidad muy baja)
ción o embolización angiográfica, • No se recomienda el uso de ergo-
casos en que esté indicada una metrina ni de prostaglandina alfa
histerectomía, anomalias uterinas E2 (dinoprostona) para el trata-
sin tratar, cáncer cervico-istmico, miento de la placenta retenida.
CID. (Recomendación débil, pruebas
CIRUGIA CONSERVADORA- SU- científicas de calidad muy baja)
TURAS HEMOSTÁTICAS Si las me- • Si la placenta está retenida y se
didas anteriores han fracasado o produce sangrado, debe realizar-
no se dispone de balón, se reco- se de inmediato la extracción ma-
mienda: la compresión mediante nual de la placenta.
suturas (B-Lynch, Hayman), o la • Cuando se realiza la extracción
devascularización(ligadura de las manual de la placenta, se reco-
arterias uterinas, ováricas o de mienda la administración de
las arterias iliacas internas (según una dosis única de antibióticos
experiencia del cirujano), o bien profilácticos (ampicilina o ce-
la embolización selectiva de la ar- falosporina de primera gene-
teria uterina (Recomendación dé- ración). (Recomendación débil,
bil, pruebas científicas de calidad pruebas científicas de calidad
muy baja). muy baja).
- SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO • Si hay retención de restos, extrac-
CONSERVADOR ción manual bajo anestesia y le-
HISTERECTOMIA: Si el sangrado grado complementario.
no se detiene a pesar del trata-
miento con agentes uterotónicos d3. LESION DEL CANAL DE PARTO
y de otras intervenciones con- BLANDO
servadoras disponibles, se reco- • Ante la presencia de desgarro del
mienda la histerectomía (de ser cuello uterino o vagina, sutura del
posible total). Comenzar el proce- mismo bajo anestesia, buena luz
dimiento luego de estabilizar a la y ayudante que exponga correc-
paciente. . (Recomendación fuer- tamente la lesión.

• Verificar la integridad del esfínter paquetamiento con mechas va-

anal y de la uretra. ginales con vaselina y retirar a las
• Ante la existencia de un estallido 24-48 horas.
vaginal se puede realizar un em-
HORA DORADA DE LA REANIMACIÓN

30 Minutos
• Tratamiento médico
• Remoción de restos placentarios
• Sutura de desgarro vaginal
30 Minutos
• Cirugía Conservadora
• Ligadura de vasos pélvicos
• Histerectomia
ALGORITMO DE MANEJO Y TRATAMINETO
NO Alumbramiento
¿Se produjo el Retención Acretismo
alumbramiento? placentaria manual bajo placentario Histerectomía
anestesia
SI Sin plano de
NO clivaje
¿Placenta íntegra? Restos Legrado uterino
placentarios
SI Laparotomía
Sin
respuesta exploradora:
NO
¿Útero Atonía Masaje uterino B-Lynch
Balón
bien contraído? uterina Uterotónicos Ligaduras art
Sin HTA subtotal
respuesta
SI o total
NO
¿Exámen de vajina Desgarros Sutura por vía
y cuello normal? vaginal
SI
NO Rotura
¿Exámen uterino Laparotomía
uterina
manual normal? exploradora:
Histerorrafía
Sospechar Tto específico
Histerectomía
coagulopatía Hemocomponentes
SI

94
PROTOCOLO MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
1- Paciente con 2- Alerta de Código Rojo 3- Código activado: 4- Tratamiento
sangrado genital Primeras medidas y Convocatoria GII -Decisión o no Traslado block Integral HPP
-Convocatoria equipo
ALERTA ACTIVACION 1-
2- EVALUACION
MONITORIZACION
CODIGO CODIGO ETIOLOGIA y
Y
ROJO ROJO Aviso TRATAMIENTO
REANIMACIÓN
NURSE DE
Criterios enfermería para HPP : BLOCK AyB:
•Anestesista
•Medico Hemoterapia v ía aérea y ventilación ( sat >95) Masaje
•Laboratorio C : circulación :
•Instrumentista 2 vías venosas – Fármacos
•Mensajero cristaloides/coloides cal.
Taponamiento
Monitorización :
CODIGO ROJO EN LA MATERNIDAD
•ECG . Oxímetro . PA. Temperatura. Diuresis Laparotomía

1- Convocatoria Jefe de Clínica
Evaluar necesidad : expl .
2- Medias inmediatas: •SD (sangre desplamatizada )
•Masaje Y Plasma de EMERGENCIA
• VVP mínimo 18
• Clasificación sanguínea, crasis con fibrinógeno Según respuesta a
• comienza reposición con SRL (500ml) cristaloides y evolución Alumb .
Plaquetas y criopecipitados - Valorar ácido
tranexámico manual
3- kit disponible
legrado
Evaluación a la respuesta: infusión de cristaloides de 500 ml Diagnóstico del shock hipovolémico
Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta Hemorragia Presión
aprox. (%) y Arterial Grado del
Sutura:
Vol (ml)
Sensorio Perfusión Pulso Trasfusión valorar situación
Hipotensión recurrente Permanecen anormales o no se sistólica choque
(PAS<90mmHg); sensorio consiguen metas en ningún entre 50 -70Kg hemodinámica
Retorna a lo normal (mm/Hg)
comprometido; pulso radial débil; momento
taquicardia 10 -15% Usualmente
Normal Normal 60 -90 >90 Compensado
500 -1000 mL no requerida
10-25% ó 500-1500mL (choque 26-40% ó 1500-2000 mL (choque >40% ó >2000mL
compensado o leve) moderado) (choque severo) 16 -25% Normal y/o
Palidez, frialdad 91 -100 80 -90 Leve Posible
1000 -1500 mL agitada
Probable Paquete transfusional de Palidez, frialdad,
Paquete globular de emergencia: emergencia: 4 UGRE/6U PFC/6U 26 -35% Usualmente Hemo
Transfusión improbable Agitada más sudoración 101 -120 70 -79 Moderado
2 UGRE PLT, ABO compatibles 1500 -2000 mL requerida
componentes
Palidez, frialdad,
Sangre tipo compatible con Paquete globular de emergencia Inmediato: paquete globular O más sudoración Transfusión
>35%
pruebas cruzadas tipo específica sin pruebas (u O+); PFC O- (u O+); PLT O Rh Letárgica o y llenado capilar
>120 <70 Severo M asiva
(45-60 minutos) cruzadas (15 minutos). En caso de compatibles >2000mL inconciente
> 3segundos probable

no disponibilidad, O- u O+
Protocolo del manejo de la HPP y Código Rojo

ALGORITMO GENERAL DEL MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO Y
Bibliografía
1 Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Ga-

yet-Ageron A, Ker K, Mousa HA.
Antifibrinolytic drugs for treating primary
postpartum haemorrhage. Cochrane Da-
tabase Syst Rev. 2018 Feb 20;2:CD012964.
2 The Woman Trial (World Maternal Antifi-

brinolytic Trial): Tranexamic acid for the
treatment of postpartum haemorrage: an
international randomized, double blind
placebo controlled trial. Haleema Shakur,
Diana Elbourne, MetinGulmezoglu, Zar-
koAlfirevic, Carine Ronsmans, Elizabeth
Allen and Ian Roberts.
3 Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker

K, Shakur H, Ageron FX, Roberts I; Anti-
fibrinolytic Trials Collaboration. Effect
of treatment delay on the effectiveness
and safety of antifibrinolytics in acute
severe haemorrhage: a meta-analysis of
individual patient-level data from 40 138
bleeding patients. Lancet. 2018 Jan
13;391(10116):125-132.

96

Protocolos Clinicos en La Maternidad - Tomo 1

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Protocolos Clinicos en La Maternidad - Tomo 1

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Protocolos clínicos en la Maternidad.

Tomo1: Atención integral,

DEPARTAMENTO MEDICO OBSTÉTRICO

MATERNIDAD “AUGUSTO TOURENNE”

HOSPITAL DE LA MUJER – CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL

Potocolos clínicos en la atención integral, humanizada e institucional,

Departamento Médico Obstétrico

HOSPITAL DE LA MUJER FACULTAD DE MEDICINA

• DEPARTAMENTO OBSTÉTRICO C.H.P.R. • CLINICA GINECOTOCOLÓGICA A.

Editor responsable: Leonel Briozzo

Autores (por orden alfabético):

• Presentación. Avanzando en la humanización del nacimiento......................5

• Cuadro sinóptico de las características de los períodos del Trabajo

• Protocolo de atención integral de la paciente en Pre Parto......................... 11

• Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal....................................... 15

• Protocolo de atención del Recién nacido normal............................................ 31

• Protocolo clínico de la inducción del parto........................................................ 35

• Inducción del trabajo de parto en una paciente con una cesárea

• Manejo clínico del sufrimiento fetal agudo intraparto................................... 55

• Protocolo de atención del recién nacido con Síndrome Hipóxico

• Manejo clínico del trabajo de parto en presencia de Líquido Amniótico

• Atención inmediata del recién nacido frente a la presencia de líquido

• Protocolo del manejo de la hemorragia postparto (HPP)

tíficas, el marco conceptual de los nera oportuna, competente y precisa

Cuadro sinóptico de las características de los

Los diferentes períodos del trabajo

Algunas recomendaciones genera-

La evidencia disponible para la po-

1 Piesner DB, Rossen MG. Transition from

2 Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman

3 WHO recommendations: intrapartum

4 McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T,

Protocolo de atención integral de la paciente en Pre Parto

1. Definición ecografías y otros estudios para-

3. Cuidados 4. Comunicación y prevención

• Anamnesis, examen físico com- Aprovechar este momento para dar

12 Protocolo de atención integral de la paciente en Pre Parto

les, elementos de síndrome fun- preparto, genera ansiedad en la ges-

Se recomienda no ingresar pacien-

2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica 4. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W,

Protocolo de atención integral de la paciente en Pre Parto 13

Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal

Se define trabajo de parto normal Arbitrariamente se define el comien-

16 Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal

Esto que a priori parecería sencillo, • Contractilidad uterina: evaluar

Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal 17

(como se muestra en la línea de sariamente firmado, para dicha

18 Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal

tor protector del trauma perineal miento7 mediante la administra-

Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal 19

minuto o tras el cese del latido de hemoglobina, provocando menor

20 Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal

te, es un elemento de seguridad en la epidural, que puede tener efectos

Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal 21

liberación de endorfinas endógenas, lajación, la acupuntura, el masaje y los

22 Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal

− Música: si bien la magnitud de da) y estar la paciente muy dolorida,

Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal 23

• No realizar amniorrexis artificial − otros

24 Protocolo de atención del Trabajo de Parto Normal

del parto normal. Conferencia dictada DOI: 10.1002/14651858. CD007396. pub2.

9 McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T,

10 Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-