REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES

SOLICITUD DE VISA

1.- Datos Personales

APELLIDO NOMBRE

NACIONALIDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO DIVORCIADO VIUDO OTRO SEXO

M( )F( )

DIRECCION DE HABITACIÓN

TELEFONO

OCUPACION ACTUAL DIRECCION Y TELEFONO DE OFICINA

NUMERO DE IDENTIFICACION

DIRECCION O TELEFONO QUE DESEE DAR EN CASO DE EMERGENCIA

2.- Datos del Pasaporte

NUMERO DE PASAPORTE LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN

FECHA DE VENCIMIENTO

3.- Datos sobre el viaje

TIPO DE VISA SOLICITADA

PROPOSITO DEL VIAJE TIEMPO DE PERMANENCIA EN VENEZUELA

QUIEN ES RESPONSABLE ECONOMICAMENTE POR SU VIAJE? LINEA AEREA Y N°° DE VUELO

NOMBRE Y DIRECCION DE LA PERSONA O COMPANIA A CONTACTAR EN VENEZUELA FECHA DE ENTRADA

FECHA DE SALIDA

NOMBRE Y DIRECCION DE SU ALOJAMIENTO EN VENEZUELA

4.- Información Adicional

HA ESTADO ALGUNA VEZ EN VENEZUELA? FECHA

HA SOLICITADO VISA PARA VIAJAR A VENEZUELA ANTERIORMENTE? LUGAR Y FECHA

FECHA _______________________ FIRMA DEL SOLICITANTE ________________________________________