UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO

CAMPUS VILLAHERMOSA
CARRERA: LICENCIATURA EN MEDICINA

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Rosaura Perez Cordova EXPEDIENTE 001
EDAD 58 años ESTADO CIVIL Casada
GENERO Mujer RELIGION Catolica
ESCOLARIDAD Primaria LUGAR DE RESIDENCIA Jalpa de Mendez
OCUPACION Comerciante LUGAR DE NACIMIENTO Comalcalco Tab.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (En la familia) Madre con HTA grado 1, Abuela materna con diabetes tipo 1 y
1. Diabetes 2. Hipertensión 3. Dislipidemias 4. Infarto al menciona haber tenido una hermana con hermana con diabetes
miocardio 5. Cáncer 6. Tuberculosis, 7. Sífilis 8. SIDA 9. tipo 2 e hipertensión.
Problemas Cerebrales, Hepáticos, Renales, Pulmonares,
Psiquiátricos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (del Alimentación adecuada baja en sales de 3 comidas al día,
enfermo) equilibrada y evitando recurrentemente cerdo y res. Niega
1. Tipo de alimentación 2. Intolerancia alimenticia 3. Apetito intolerancias alimenticias. Dice tener evacuaciones normales de
4. Habito intestinal evacuaciones 5. Adicción a drogas 6. 3 a 4 veces al día. Niega consumo de drogas. Correcto desarrollo
Desarrollo somático y mental 7. Uso de medicamentos 8. somatico y mental. Lleva una medicación de lozartan y
Sueño 9. Tabaquismo 10. Alcoholismo 11. Sedentarismo. amlodipino. Suele dormir alrededor de 5-6 hrs diarias. Niega
tabaquismo. Consumo de alcohol ocasionalmente. Niega
sedentarismo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Neumonía ocasionalmente. Ha tenido dos procedimientos
1. Infecto contagiosas de la infancia 2. Tuberculosis 3. quirúrgicos. Niega traumatismo y diabetes. Tiene hipertensión
Enfermedades venéreas 4. Salmonelosis 5. Neumonías 6. arterial grado 2. Niega dislipidemias. Niega infartos. Niega
Paludismo 7. Parasitosis 8. Disenterías 9. Alergias 10. problemas cerebrales, hepáticos, renales, psiquiátricos o
Quirúrgicos 11. Traumatismos 12. Diabetes 13. Hipertensión articulares.
14. Dislipidemias 15. Infarto 16. Problemas cerebrales,
hepáticos, renales, psiquiátricos, articulares.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS Menarca 12 años. Ciclos menstruales Sin ciclos menstruales
1. Menarca 2. Ciclos menstruales 3. Inicio de Vida Sexual, 4. actualmente. Inicio de Vida Sexual 17 años. Gesta 6 veces. Partos
Gesta, 5. Partos, 6. Cesareas 7. Aborto 8. Métodos de 5. Cesareas ninguna. Aborto 1. Papanicolaou hace 1 año y medio
Planificación Familiar, 9. Papanicolaou 10. Fecha de última realizado el ultimo. Fecha de última regla julio 2017. Fecha de
regla 11. Fecha de ultimo Parto. ultimo Parto 05/agos/1988.
PADECIMIENTO ACTUAL (inicio, evolución, cuando, donde como, sintomas que acompañan)

El paciente llega con cefalea de lado derecho, náuseas y mareos. También dice haber presentado dolor torácico

espontáneamente y estar sometido a mucho estrés las últimas semanas. Menciona que el inicio de estos síntomas es de

aproximadamente dos semanas atrás excepto el dolor torácico, este empezó hace dos días.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO Niega síntomas
1. Tos 2. Expectoración 3. Hemoptisis 4. Disnea 5. Sibilancias 6.
Dolor Torácico.
CARDIOVASCULAR Mareo repentino y cefalea.
1. Disnea 2. Edema 3. Dolor precordial 4. Sincope 5. Mareo,
Cefalea 6. Acufenos 7. Fosfenos. 6. (dolor precordial opresivo
retroesternal irradiado a hombro y cuello acompañado de
diaforesis y piel pálida).
GASTROINTESTINAL Negado
1. Deglución 2. Alteraciones 3. Náusea 4. Vómitos 5. Dolor
epigástrico 5. Diarrea 6. Constipación 7. Anorexia 8. Ictericia 9.
Cólico vesicular 9. Hematoquezia 10. Melena 11. Ardor o prurito
anal 12. Hemorroides.
NEFROUROLÓGICO Negado
1. Cólico renal 2. Disuria 3. Hematuria 4. Dolor lumbar.
ENDOCRINO METABOLICO Negado
1. Poliuria 2. Polifagia 3. Poliuria 4. Variaciones en el peso.
INMUNOHEMATOLOGICO Negado
1. Palidez 2. Disnea 3. Equimosis 4. Hematomas 5. Trastornos
de sangrado 7. Fiebre.
NERVIOSO Negado
1. Cefalea 2. Vértigo 3. Mareos 4. Convulsiones 5. Alteraciones
motoras 6. Alteraciones sensitivas 7.- Estado de conciencia 8.
Glasgow.

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL 150/100 FRECUENCIA CARDIACA 93x’ PULSO TEMP 37.2
SATURACION TALLA 70.2 ESTATURA 1.58 IMC 28.12

IMPRESIÓN GENERAL Orientado espacio tiempo y con estado de conciencia adecuado. Buen
1. Estado de conciencia 2. Orientación temporoespacial 3. estado de hidratación.
Actitud o postura 4. Decúbito 5. Hábito constitucional 6.
Facies 7. Estado de nutrición 8. Estado de hidratación.
CABEZA
1. diámetros longitudinales y transversales 2. Pabellones
auriculares 3. Ojos y anexos 4. Fosas nasales 5. Labios 6.
Cavidad bucal 7. Higiene bucal 8. Piezas dentarias 8. Lengua
9. Mucosa yugal 10. Amígdalas 11. Fauces.
CUELLO
1. simetría 2. Edema 3. Tumoración 4. Latidos 5.
Ingurgitación yugular 6. Fístulas 7. Crepitaciones 8.
Adenopatías 9. Bocio 10. Frémitos 11.craqueo laríngeo 12.
Arcos de movilidad 13. Soplos.
TORAX
1. Aspecto 2. Malformaciones 3. Asimetrías 3. Cambios de
color 4. Cambios de temperatura 5. Movimientos 6. Tipo
respiratorio 7. Taqui/bradipnea 8. Profundidad respiratoria
9. Matidez 10. Timpanismo 11. Ruidos respiratorios 12.
Latidos 13. Frémitos 14. Ruidos cardiacos 15.silencios 16.
Soplos.
ABDOMEN
1. Simetría 2. Cicatrices 3. Circulación colateral 4. Latidos 5.
Hepatomegalia 6. Esplenomegalia 7. Hipertimpanismo 8.
Signo de la ola 9. Perístalsis.
APARATO GENITAL No explorado
1. Testículos 2. Epidídimos 3. Próstata 4. Tacto vaginal.
SISTEMA NERVIOSO .
1. funciones cerebrales superiores 2. Fuerza muscular 3. .
Reflejos 4. Tono 5. Trofismo 6. Marcha 7. Sensibilidad
superficial 8. Sensibilidad profunda 9. Coordinación estática
y dinámica 10. Pares craneales.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

ESTUDIANTE QUE REALIZA LA HISTORIA CLINICA:

MEDICO QUE SUPERVISA LA HISTORIA CLINICA:
FECHA DIA Y HORA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA CLINICA: