(BAGAN FATOFISIOLOGI)

Mikrorganisme
(bakteri, virus dan jamur)

Inhalasi mikrorganisme Penyebaran hematogen dari

Ke dalam paru-paru Fokus lain

Reaksi inflamasi pada parenkim paru

(sebagai upaya organ paru melawan mikroorganisme)

Pe permeabilitas kapiler Nekrotik parenkim

 
Cairan dan protein keluar Pleura

 
Eksudat Pleuritis


Nyeri dada


Ganggua

n rasa nyaman

 Konsolidasi paru
Edema paru


Membran respirasi >tebal Inefektif clearance airway
(alveolus)


 *Pe kecepatan Dispnoe

Inefektif pola napas

difusi
* Pe compliance


hipoksemia


Pe metabolisme
Merangsang chemo reseptor


Pe produk energi
RR 

Kelelahan

Me ventilasi

Intoleransi

aktivitas
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian Lengkap

1. Biodata / Data Biograf
Identitas Klien:
Nama : An. E No Register : 08.110.900
Umur : 1 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : jl.Cimanuk
Tanggal masuk RS : 25 Mei 2012
Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2012
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulan ( ), Brankar ( √ )

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi:

Nama/Umur : Ny.N / 29 No telepon : (0736)23145
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : jl.Cimanuk
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

2. Riwayat Kesehatan/keperawatan
a. Keluhan utama/alasan masuk RS
 An E (59 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 25 Mei.2012,
jam 10.20 wib dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) :
o Faktor pencetus: Orang tua anak mengatakan sesak napas didahului oleh batuk pilek
seminggu sebelum masuk RS.
o Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Orang tua anak mengatakan sesak napas sejak 6 hari
sebelum masuk RS.
o Sifat keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas timbul perlahan-lahan,
sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.
o Berat ringannya keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas cenderung
bertambah sejak 2 hari sebelum masuk RS.
o Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Orang tua anak mengatakan upaya
untuk mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan minum obat batuk ( OBH ).
o Keluhan lain saat pengkajian : Orang tuan anak juga mengatakan batuk dengan
dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa lengket di
tenggorokkan. Orang tua anak mengatakan kesulitan bernapas. Orang tua anak
mengutarakan kondisi badan anak nya terasa lemah dan ujung - ujung jarinya
terasa dingin.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) :

o Orang tua anak mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan
lain-lain.

d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) :

Orang tua anak mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit sesak napas seperti yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit keturunan dan penyakit menular lainnya seperti penyakit
jantung, hipertensi, asma,TB dan lain-lain.

3. Pola Fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Persepsi terhadap penyakit:
Orang tua pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya.
Penggunaan :
- Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll): pasien tidak ada alergi.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

- Diet/suplemen khusus: tidak ada
- Intruksi diet sebelumnya: -
- Nafsu makan (nomal, meningkat, menurun): menurun
- Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : pasien mual-mual
- Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turu) :
BB pasien menurun sebanyak 4 kg (65 kg menjadi 61).
- Kesulitan menelan (disfagia): tidak ada
- Gigi (lengkap/tidak, gigi palsu): lengkap
- Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat berlebihan,
penyembuhan abnormal: tidak ada
- Jumlah minimum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat): tidak ada
- Frekuensi makan: Normal (3X sehari)
- Jenis makanan : KH, protein, lemak
- Pantangan/alergi : tidak ada
3. Pola Eliminasi
Buang air besar (BAB) :
- Frekuensi : 1x 2 hari Waktu : Pagi
- Warna : Kuning Konsistensi : Lembek
- Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : Tidak ada

Buang air kecil (BAK) :

- Frekuensi : 2X sehari Warna : pagi dan sore hari
- Kesulitan (disuria, nokturia, hematuria, retensi inkontinensia):
Tidak ada
- Alat bantu (kateter intermitten, indwelling, kateter eksternal): tidak ada
- Lain-lain

4. Pola aktivitas dan latihan

 Kemampuan perawatan dari:
0 ═ Mandiri 3 ═ Dibantu orang lain dan peralatan
1 ═ Dengan alat bantu 4 ═ ketergantungan/tidak mampu
2 ═ Dibantu orang lain
Kegiatan/aktivit 0 1 2 3 4
as
Makan/minum √
Mandi √
Berpakaian/berdan √
dan
Toileting √
Mobilisasi di √
tempat tidur

Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan √
rumah

- Alat bantu (kruk,pispot, tongkat, kursi roda): Pispot

555 555
- Kekuatan otot : 555 555

- Kemampuan ROM : Tidak ada keterbatasan rentang gerak

- Keluhan saat beraktivitas :
Nyeri dada dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas seperti : berjalan, berlari
dan melakukan pekerjaan berat.
- Lain-lain : -

5. Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : 7 jam/malam Tidur siang: 2 Tidur sore: -
- Waktu : 21.00 WIB
- Kebiasaan menjelang tidur : -
- Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk): Insomnia
- Lain-lain (merasa segar/tidak setelah bangun) : merasa segar

6. Pola Kognitif Dan Persepsi

- Status mental (sadar/tidak, orientasi baik/tidak) : orientasi baik
- Bicara : Normal (√), tak jelas ( ), gagap ( ), aphasia ekspresif ( )
- Kemampuan berkomunikasi : Ya ( √ ), tidak ( )
- Kemampuan memahami : Ya ( √ ), tidak ( )
- Pendengaran : DBN ( √ ), tuli ( ), kanan/kiri, tinnitus ( ), alat bantu dengar ( )
- Penglihatan (DBN, buta, katarak, kacamata, lensa kontak, dll) : DBN
- Vertigo : Ada
- Ketidak nyamanan/nyeri (akut/kronik) : Pasien mengalami nyeri akut pada daerah
dada
- Penatalaksanaan nyeri : Pasien beristirahat untuk mengurangi nyeri
- Lain-lain : -

7. Persepsei Diri Dan Konsep Diri

- Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : Pasien merasa tidak nyaman
- Lain-lain : -

8. Pola Peran Hubungan

- Pekerjaan : -
- Sistem pendukung : pasangan (√ ), tetangga/teman ( ), tidak ada ( ),
keluarga serumah (√), keluarga tinggal berjauhan ( )
- Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : Tidak ada
- Kegiatan sosial :
 Sejak menderita penyakit pneumonia pasien jarang bergaulo dengan teman sebaya
nya.
- Lain-lain :
9. Pola Seksual Dan Reproduksi
- Masalah seksual b.d penyakit : -
10. Pola koping dan toleransi stress
- Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri) :
Pasien tidak mengalami kesulitan mengeanai biaya perawatan rumah sakit.
- Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu : tidak ada
- Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) : pasien bersifat terbuka
terhadap masalahnya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada
- keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) : tegang
- lain-lain : -

11. Keyakinan agama dalam kehidupan

- Agama : Pasien beragama Islam
- Pengaruh agama dalam kehidupan : Pasien beranggapan bahwa penyakit yang
dideitanya adalah cobaan.
4. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernapas dan klien
tampak gelisah.
- BB : 10 kg (turun 2 kg dari 60 kg menjadi 58 kg )
- TB : 70 cm
 TTV :
- TD : 130 / 90 mmHg
- ND : 120 x / i
- RR : 32 x / i
- S : 39 ºC

 Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat
 Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketmbe, bersih.
 Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.
 Telinga : DBN
 Kuku : Kuku pucat dan sedikit sinosis
 Hidung : Pernapasan cuping hidung
 Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat
 Thorak /paru
- Inspek : RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea
(+),pernapasan dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada.
- Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru
- Perkusi : redup
- Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+).
 Vaskular periper : akral dingin, capilarry repille kembali dalam 5 detik
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil foto rontgen : menunjukkan infiltrasien lobaris (sebagianlobus pada kedua
paru).
b. AGD :menunjukkan alkalosis respiratorik (pH naik,PCO2 turun,HCO3 normal)
c. Pemeriksaan sputum: ditemukan kuman Stapilococcus aureus dan Diplococcus
pneumonia
d. Pemeriksaan darah rutin didapatkan :
- Leokosit = 16.000/mm3
- Hb = 10,5 gr/dl
- Trombosit =265.000/mm3
- Hematokrit = 44%
- Albumin = 3,01 gr/dl
- Protein total = 5,86 gr/dl
3. Analisa Data :
Nama klien : An. E (59 th)
Ruang rawat : Anggrek, RSUD M. Yunus Bengkulu
Diagnosa medik : Pneumonia
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Inflamasi trakeo Bersihan Jalan nafas
- Klien mengatakan batuk bronkial dan farenkim tidak efektif
berdahak dan sesak paru, pembentukkan
napas edema dan
- Klien mengatakan batuk peningkatan produksi
dengan dahak yang sputum.
kental dan sulit untuk
dikeluarkan
- Klien mengatakan
dahaknya terasa lengket
di tengorokkan
- Klien Mengatakan
Kesulitan bernapas
DO:
- Klien tampak kesulitan
bernapas
- TTV:
o TD: 130/90 mmHg
o N : 12X/i
o RR : 32x /i
Pernafasan Cuping
Hidung
Takipnea (+)
Dispnea (+)
Pernafasan dangkal
Penggunaan otot bantu
pernafasan (+)
 Perfusi paru redup
Premetus menurun pada
kedua paru
Bunyi nafas bronkial,
kreleks (+), stridor (+)
Hasil Rontgen :
menunjukkan infiltrasi
lobaris
Pemeriksaan seputum :
ditemukan kuman
stapilococcus aureus dan
diplococcus pneumonia
2. DS: Inflamasi parenkim Nyeri
- Klien mengatakan nyeri paru, reaksi seluler
dada terhadap sirkulasi
- Klien mengatakan sakit toksin dan batuk
kepala menetap.

- Klien mengatakan sendi

nyeri
DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
kesakitan akibat nyeri
- Klien tampak memegang
di daerah dada dan
melindungi daerah yang
sakit
- TTV:
o TD : 130/90 mmhgs
o N : 120x/i
o RR : 32x /i
Akral dingin
Kuku pucat dan sedikit
 sianosis
Mukosa bibir kering dan
pucat
Kapilary reffill kembali
dalam 5 detik
Takipnea (+)

3. DS: Anoreksia, akibat Perubahan nutrisi

- Klien mengatakan batuk toksin bakteri, bau dan kurang dari
berdahak rasa sputum kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan
dahaknya terasa lengket
ditenggorokkan
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan dan hanya
mampu menghabiskan ½
porsi setiap kali makan
(pagi,siang dan malam)
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan berat
badan turun 4 Kg dari 65
Kg menjadi 64 Kg
- Klien mengatakan lemah
DO:
- Klien tampak
mengeluarkan sputum
saat batuk
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya
mampu mengabiskan
makanan ½ porsi setiap
kali makan
 - Kulit klien tampak kering
- Turgor kulit buruk
- Mukosa bibir klien kering
- Hb : 10 gr / dl
- Protein total : 5,86 gr / dl
- Albumin 3,00 gr / dl
- BB : 61 kg
- TTV:
o TD : 130/90 mmhgs
o N : 120 x/i
o RR : 32x /i
Akral dingin
Kuku pucat dan sedikit
sianosis
Mukosa bibir kering dan
pucat
Kapilary reffill kembali
dalam 5 detik
Takipnea (+)

4. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial,
peningkatan produksi sputum
2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap
sirkulasi toksin dan batuk menetap.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
akibat toksin bakteri, bau dan rasa sputum
 5. Asuhan Keperwatan (Nurse Care Planing / NCP)
N Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah Batuk efektif Mandiri :
nafas tak dilakukan Nafas normal 1. Kaji
1. Takipnue
efektif intervensi Bunyi nafas frekuensi/kedalam pernafasan
berhubungan keperawat bersih an pernapasan dangkal dan
dengan an selama Sianosis dan gerakan gerakan dada
inflamasi 3 x 24 dada. tak simetris
TTV : DBN :
trachea jam, sering terjadi
o TD : 120-130/80-
bronchial, diharapka karena ketidak
90 mmhg
peningkatan n jalan nyamanan.
o N : 60-100 x/i
produksi nafas Simetris yang
o RR : 16-24 x/i 2. Auskultasi area
sputum kembali sering terjadi
paru, catat area
efektif karena
penurunan/tak
ada aliran udara ketidaknyaman

dan bunyi napas an gerakan

adventisius, mis, dinding dada

krekels, mengi dan/ atau

stridor. cairan paru.

2. Penurunan
aliran udara
terjadi pada
area
konsolidasi
3. Bantu pasien
dengan cairan.
latih napas sering
Bunyi napas
Tunjukan/bantu
bronkial
pasien
(normal pada
mempelajari
 melakukan batuk, bronkus) dapat
mis., menekan juga terjadi
dada dan batuk pada area
efektif sementara konsilidasi.
posisi duduk Krekel, ronki,
tinggi. dan mengi
4. Penghisapan terdengar pada
sesuai indikasi. inspirasi
dan/atau

5. Berikan cairan ekpirasi pada

paling sedikit respon

2500 ml/hari terhadap

(Kecuali kontra pengumpulan

indikasi). cairan, sekret

Tawarkan air kental, dan

hangat, daripada spesme jalan

air dingin. napas/obstruksi

Kolaborasi : .

6. Berikan 3.
obat Merangsang

sesuai indikasi: batuk atau

mukolitik, pembersihan

ekspektoran, nafas secara

bronkodolator, mekanik pada

analgesik. pasien yang

tidak mampu
melakukan
karena batuk
tak efektif atau
penurunan
7. Berikan cairan
tingkat
tambahan
kesadaran.
misalnya :
Intravena,oksigen
4. Cairan
humidifikasi, dan
 ruang (khususnya
humidifikasi. yang hangat)
8. Awasi sinar X memobilisasi
dada, GDA, nadi dan
oksimetri. mengeluarkan
sekret

9. 5.
Bantu Cairan
bronkostropi / (khususnya
toresentesis bila yang hangat)
diindikasikan. memobilisasi
dan
mengeluarkan
sekret.

6. Alat untuk
menurunkan
spasme
bronkus
dengan
mobilisasi
sekret,
analgetik
diberikan untuk
memperbaiki
batuk dengan
menurunkan
ketidaknyaman
an tetapi harus
digunakan
secara hati-
hati, karena
 dapat
menurunkan
upaya
batuk/menekan
pernafasan.
7. Cairan
diperlukan
untuk
mengganti
kehilangan dan
memobilisasi
sekret.

8.
Mengevaluasik
an kemajuan
dan efek proses
penyakit dan
memudahkan
pemilihan
terapi yang
diperlukan.
9. Kadang-kadang
diperlukan
untuk
membuang
perlengketan
mukosa.
Mengeluarkan
sekresi purulen,
mencegah
atelektasis.
2. Nyeri Nyeri o Dispenea dan Mandiri :
berhubungan berhubung takipnea 1.
tidak Tentukan
1. Nyeri dada
dengan an dengan ada karakteristik biasanya ada
inflamasi inflamasi o Kesulitan nyeri, misalnya : dalam
parenkim paru, parenkim bernafas tidak tajam, konstan, beberapa
reaksi seluler paru, ada selidiki perubahan derajat pada
terhadap reaksi o Akral hangat karakter / lokasi peneumonia,ju
sirkulasi toksin seluler sianosis nyeri dan ga dapat timbul
dan batuk terhadap o Kapilari refile ditusuk. komplikasi
menetap. sirkulasi kembali dalam pneumonia
toksin dan 2-3 detik 2. Pantau tanda seperti
batuk o Gelisah tidak ada vital. perikarditis dan
menetap. o indokarditis.
Penurunan
kesadaran tidak
ada 2. perubahan
o Pucat dan
3. Berikan tindakan frekuensi
sianosis tidak nyaman misalnya, jantung atau
ada pijatan punggung, TD
o TTV : DBN : perubahan posisi, menunjukkan

TD : 120- musik tenang, bahwa pasien

130/80-90 relaksasi atau mengalami

mmhg latihan napas. nyeri,

khususnya bila
N : 60-100 x/i 4. Tawarkan
pembersihan alasan lain
RR : 16-24 x/i
mulut dengan untuk
o Hb : 14-18 gr/dl
sering. perubahan
o AGD : DBN :
tanda vital
Ph : 7,35-7,45
telah terlihat.
PCO2 : 35-45
3. tindakan non
mmhg 5. Anjurkan dan
analgesik
bantu pasien
HCO3 : 22-28
diberikan
dalam teknik
mEq/L
 menekan dada dengan
selama episode sentuhan
batuk. lembut dapat
menghilangkan
Kolaborasi : ketidak
6. Berikan analgesik nyamanan dan
dan atitusip memperbesar
sesuai indikasi. efek terapi
analgesik.
4. Pernapasan
mulut dan
terapi oksigen
dapat
mengiritasi dan
mengeringkan
membran
mukosa,
potensial
ketidak
nyamanan
umum.

5. Alat untuk
menontorl
ketidak
nymanan dada
sementara
meningkatkan
keefektifan
upaya batuk.

6. Obat ini
 digunakan
untuk menekan
batuk non
produktif atau
proksismal atau
menurunkan
mukosa
berlebihan,
meningkatkan
kenyamanan
atau istirahat
umun.

3. Perubahan Setelah Mual dan Mandiri :

nutrisi kurang dilakuakn muntah 1.
tidak Identifikasi faktor
1. Pilihan
dari kebutuhan intervensi ada yang intervensi
tubuh keperawat BB stabil / tidak menimbulkan terganggung
berhubungan an selama turun atau tidak mual atau muntah pada penyebab
dengan 3 x 24 jan, naik. misalnya: sputum masalah.u
anoreksia, diharapka Mukosa bibir banyak, kebersihanmul
akibat toksin n lembab. pengobatan ut setelah
bakteri dan kebutuhan Turgor kulit aerosol, dispenea muntah,
rasa sputum . nutrisi elastis. berat, nyeri. setelah
dapat 2.
Peningkatan Berikan wadah tindakan
terpenuhi. nafsu makan. tertutup untuk aerosol dan

Nilai Lab : sputum dan drainase postur

DBN : buang sesering sebelem maka.

* Hb : 14-18 gr/dl mungkin. Berikan

* Albumin : 3,5- atau bantu. 2. Menghilangkan

5,5 gr/dl 3. Jadwalkan tanda bahaya,
*Protein total : pengobatan rasa bau, dari
6,0-8,0 gr/dl pernapasan lingkungan
sedikitnya 1 jam pasien dan
sebelum makan. dapat
4. Auskultasi bunyi menurunkan
usus. Observasi mual.
atau 3.
palpasi Menurunkan
distensi abdomen. efek mual yang
berhubungan
dengan
pengobatan ini.

5. Berikan 4.
makan Bunyi usus

dengan pori kecil mungkin

dan sring menurun / tak

termasuk dengan ada bila proses

makan kering infeksi

( roti panggang ) memanjang.

dan makanan Distensi

yang menarik abdomen

untuk pasien. terjadi sebagai

akibat menelan
6. Evaluasi status
udara atau
nutrisi umum,
menunjukkan
ukuran berat
pengaruh
badan dasar.
toksin, bakteri
pada saluran
GI.
5. Tindakan ini
dapat
meningkatka
masukkan
meskipun nafsu
makan
mungkin
lambat untuk
kembali.
6. Adanya kondisi
kronis ( PPOM
atau
alkoholisme )
atau
keterbatasan
keuangan
dapat
menimbulkan
malnutrisi,
rendahnya
tahanan
terhadap
innfeksi
lambatnya
respon
terhadap
terapi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : An. E (59 th)

Ruang rawat : Anggrek, RSUD M. Yunus Bengkulu
Diagnosa medik : Pneumonia
Hari/t Diagnosa Implementasi Evaluasi
gl Keperawatan
Rabu , 1. Bersihan jalan Jam : 09.00 Wib Jam : 13.30 Wib
26 Mei nafas tak efektif 1. Mengkaji S:
2012 berhubungan frekuensi/kedalaman - Klien mengatakan sudah dapat
dengan inflamasi pernapasan dan gerakan mengeluarkan dahak
trachea bronchial, dada. - Klien mengatakan sesaknya
peningkatan Dengan Hasil : RR = 32x/i, sudah berkurang
produksi sputum. pernapasan cepat dan
dangkal, fremitus menurun O:
pada kedua paru. - Klien dapat mengeluarkan
2. Mengukur TTV dahaknya
Dengan hasil : - Krekels dan stredor (+)
o TD : 130/90 mmhg - Dispnea berkurang
o N : 120 x/i - TTV:
o RR : 32x /i o TD : 125/80 mmHg
3. Mengauskultasi area paru,
o N : 100x/i
mencatat area penurunan/tak
o RR : 27x /i
ada aliran udara dan bunyi
Klien masih mendapat oksigen
napas adventisius, mis,
krekels, mengi stridor.
A : Masalah teratasi sebagian :
Dengan hasil : bunyi nafas
klien dapat mengeluarkan
bronkial, krekels, mengi, dan
dahak dengan efektif dan sesak
srtidor ada.
nafas berkurang.
4. Membantu pasien latihan
napas dan mengajarkan
P : Intervensi dilanjutkan :
melakukan batuk efektif,
Kaji frekuensi kedalaman nafas
Dengan Hasil : Klien dapat
 melakukan batuk efektif dan Pantau terus TTV
mengeluarkan dahak. Auskultasi area paru
5. Melakukan Penghisapan Ingatkan kembali pasien untuk
sekret sesuai indikasi. latihan nafas dan batuk efektif
Dengan Hasil : sekret bisa Lanjutkan pemberian obat
keluar sesuai indikasi
6. Memberikan cairan paling Lanjutkan pemberian oksigen
sedikit 2500 ml/hari (Kecuali sesuai indikasi
kontra indikasi) dan Awasi GDA
menaawarkan air hangat
Dengan Hasil : Pasien mau
minum air hangat
(Tanda tangan perawat)
7. Memberikan obat sesuai
indikasi: mukolitik,
ekspektoran, bronkodolator,
analgesik.
8. Memberikan oksigen sesuai
indikasi
9. Mengawasi sinar X dada,
GDA,
Dengan Hasil: Rontgen
menunjukkan infiltrasi
meyebar, dan GDA tidak
normal.
10. Membantu bronkostropi
sesuai indikasi
Dengan Hasil : Perlengketan
mukosa teratasi

2. Nyeri Jam : 09.00 WIB Jam : 13.30 Wib

berhubungan Mententukan karakteristik S:
dengan inflamasi nyeri, misalnya : tajam, Klien mengatakan nyeri
parenkim paru, konstan, selidiki perubahan berkurang
reaksi seluler karakter / lokasi nyeri dan Klien mengatakan badannya
terhadap sirkulasi ditusuk. masih lemah
toksin dan batuk Dengan Hasil : Nyeri Konstan O:
menetap. dan lokasi di bagian dada. - Klien tampak agak nyaman
2. Memantau tanda vital - Gelisah berkurang
Dengan hasil : - Dispneu berkurang
o TD : 130/90 mmhg - TTV:
o N : 120 x/i o TD : 125/80 mmHg
o RR : 32x /i o N : 100 x/i
3. Memberikan tindakan
o RR : 27x /i
nyaman misalnya, pijatan Mukosa bibir masih kering dan
punggung, perubahan posisi, pucat
musik tenang, relaksasi atau
Dispnea (+)
latihan napas.
Perfusi paru redup
Dengan Hasil: Pasien
Premetus menurun pada kedua
sudah merasa agak nyaman
paru
4. Menawarkan pembersihan
o Akral hangat sianosis
mulut dengan sering.
o Kapilari refile kembali dalam 2-3
Dengan Hasil: Pasien
detik
menerima tawaran
o Klien masih pucat dan sianosis
5. Menganjurkan dan bantu
pasien dalam teknik menekan
A : Masalah teratasi sebagian :
dada selama episode batuk.
klien mengatakan nyeri
Dengan Hasil: Pasien
berkurang, klien merasa agak
mematuhi anjuran
nyaman.
6. Memberikan analgesik dan
antitusip sesuai indikasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
Kaji terus karekteristik nyeri
Pantau terus TTV
Ingatkan kembali pasien untuk
latihan nafas dan batuk efektif
Lanjutkan pemberian obat
 sesuai indikasi

(Tanda tangan perawat)

3 . Perubahan nutrisi S:
kurang dari 1. Mengidentifikasikan faktor - Klien mengatakan batuk
kebutuhan tubuh yang menimbulkan mual atau berdahak
berhubungan muntah misalnya: sputum - Klien mengatakan dahaknya
dengan anoreksia, banyak, pengobatan terasa lengket ditenggorokkan
akibat toksin aerosol, .dispenea berat, - Klien mengatakan tidak nafsu
bakteri dan rasa nyeri. makan dan hanya mampu
sputum Dengan Hasil : Klien mual dan menghabiskan ½ porsi setiap
muntah disebabkan sputum kali makan (pagi,siang dan
banyak. malam)
2. Memberikan wadah tertutup - Klien mengatakan mual
untuk sputum dan buang
sesering mungkin. - Klien mengatakan lemah
Dengan Hasil : Klien O:
membuang dahaknya di
- Klien tampak mengeluarkan
wadah
sputum saat batuk
3. Menjadwalkan pengobatan
- Klien tampak lemah
pernapasan sedikitnya 1 jam
- Klien tampak hanya mampu
sebelum makan.
mengabiskan makanan ½ porsi
Dengan Hasil:
setiap kali makan
4. Mengauskultasikan bunyi
- Kulit klien tampak kering
usus. Observasi atau palpasi
- Turgor kulit buruk
distensi abdomen.
- Hb : 10 gr / dl
Dengan Hasil: Terdapat
bising usus - Protein total : 5,86 gr / dl

5. Memberikan makan dengan- Albumin 3,00 gr / dl

pori kecil dan sering termasuk- BB : 61 kg
dengan makan kering ( roti- TTV:
panggang ) dan o TD : 125/80 mmhgs
makanan
yang menarik untuk pasien. o N : 100 x/i
Dengan Hasil: Klien mau
 makan dalam porsi kecil
6. Mengevaluasikan
nutrisi umum, ukuran berat
badan dasar.
Dengan Hasil:BB : 61 Kg
o RR : 27x /i
status Akral hangat
Kuku pucat dan sedikit sianosis
Mukosa bibir kering dan pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Keperawatan
dilanjutkan
- Indentifikasi mual
- Menjadwalkan pengobatan
- Memberikan makanan dengan
porsi kecil tapi sering
- Evaluasi terus status nutrisi

(Tanda Tangan Perawat)

Kamis , 1. Bersihan jalan Jam : 09.00 Wib Jam :13.30 Wib
27 Mei nafas tak efektif 1. Mengkaji S:
2012 berhubungan frekuensi/kedalaman - Klien mengatakan sudah dapat
dengan inflamasi pernapasan dan gerakan mengeluarkan dahak
trachea bronchial, dada. - Klien mengatakan sudah tidak
peningkatan Dengan Hasil : RR = 25x/i, sesak
produksi sputum.2. Mengukur TTV
Dengan hasil : O:
o TD : 120/80mmhg - Klien dapat mengeluarkan
o N : 80 x/i dahaknya
o RR : 26x /i - Krekels dan stredor (-)
3. Mengauskultasi area paru,- Dispnea tidak ada
mencatat area penurunan/tak- TTV:
ada aliran udara dan bunyi
o TD : 120/80 mmHg
napas adventisius, mis,
o N : 80x/i
krekels, mengi stridor. o RR : 25x /i
Dengan hasil : bunyi nafas
bronkial, krekels, mengi, dan
srtidor tidak ada.
A : Masalah teratasi sebagian :
 4. Membantu pasien latihan klien dapat mengeluarkan
napas dan mengajarkan dahak dengan efektif, dispnuea
melakukan batuk efektif, tidak ada
Dengan Hasil : Klien
melaksanakan latihan nafas P : Intervensi dilanjutkan :
sesuai yang dianjurkan dan Pantau terus TTV
dapat melakukan batuk Auskultasi area paru
efektif dan mengeluarkan Ingatkan kembali pasien untuk
dahak. latihan nafas dan batuk efektif
5. Melakukan Penghisapan Lanjutkan pemberian obat
sekret sesuai indikasi. sesuai indikasi
Dengan Hasil : sekret bisa Awasi GDA
keluar
6. Memberikan cairan paling
sedikit 2500 ml/hari (Kecuali
(Tanda tangan perawat)
kontra indikasi) dan
menaawarkan air hangat
Dengan Hasil : intake cairan
2000 ml dan pasien mau
minum air hangat.
7. Memberikan obat sesuai
indikasi: mukolitik,
ekspektoran, bronkodolator,
analgesik.
8. Mengawasi sinar X dada,
GDA,
Dengan Hasil: Rontgen
menunjukkan infiltrasi
meyebar, dan GDA tidak
normal.

2. Nyeri Jam : 09.00 WIB Jam : 13.30 Wib

berhubungan 1. Mententukan karakteristik S:
dengan inflamasi nyeri, misalnya : tajam, Klien mengatakan tidak nyeri
parenkim paru, konstan, selidiki perubahan lagi
reaksi seluler karakter / lokasi nyeri dan Klien mengatakan badannya
terhadap sirkulasi ditusuk. sudah merasa segar
toksin dan batuk Dengan Hasil: nyeri tidak O:
menetap. ada lagi - Klien merasa nyaman
2. Memantau tanda vital. - TTV:
Dengan Hasil:TTV : o TD : 120/80 mmHg
o TD : 120/80 mmHg o N : 80 x/i
o N : 80 x/i o RR : 25x /i
o RR : 25x /i Mukosa bibir masih kering dan
3. Menawarkan pembersihan pucat
mulut dengan sering. Dispnea (-)
Dengan Hasil: pasien
Perfusi paru redup
mematuhi hal yang
Akral hangat
dianjurkan
Kapilari refile kembali dalam 2-
4. Menganjurkan dan bantu
3 detik
pasien dalam teknik menekan
Klien masih pucat dan sianosis
dada selama episode batuk.
Dengan Hasil : Klien
A : Masalah teratasi sebagian : klien
mengikuti anjuran
mengatakan nyeri tidak ada,
Kolaborasi :
klien merasa nyaman, badan
5. Memberikan analgesik dan
pasien segar,
atitusip sesuai indikasi.

P : Intervensi dilanjutkan :
Pantau terus TTV
Ingatkan kembali pasien untuk
latihan nafas dan batuk efektif
Lanjutkan pemberian obat
sesuai indikasi

(Tanda tangan perawat)

3. Resiko tinggi 1. Mengidentifikasikan faktor S:
terhadap nutrisi yang menimbulkan mual atau - Klien mengatakan saat batuk
kurang dari muntah misalnya: sputum sputum keluar.
kebutuhan tubuh banyak, pengobatan - Klien mengatakan masih blum
berhubungan aerosol, .dispenea berat, nafsu makan dan hanya mampu
dengan nyeri. menghabiskan ½ porsi setiap
peningkatan Dengan Hasil : Klien dapat kali makan (pagi, siang dan
kebutuhan mengeluarkan sputum 2. malam)
metabolik Memberikan wadah tertutup O:
sekunder untuk sputum dan buang- Klien tampak mengeluarkan
terhadap demam sesering mungkin. sputum saat batuk dan sudah
dan proses Dengan Hasil : Klien berkurang
infleksi. membuang dahaknya di- Klien tampak mengabiskan
wadah makanan dalam ½ porsi setiap
2. Mengauskultasikan bunyi kali makan
usus. Observasi atau palpasi- Kulit klien masih tampak kering
distensi abdomen. - Hb : 10 gr / dl
Dengan Hasil: Terdapat
- Protein total : 5,86 gr / dl
bising usus
- Albumin 3,00 gr / dl
3. Memberikan makan dengan
- BB : 61 kg
pori kecil dan sering termasuk
- TTV:
dengan makan kering (roti
o TD : 120/80 mmhgs
panggang) dan makanan
yang menarik untuk pasien.
o N : 80 x/i

Dengan Hasil: o RR : 25x /i

Klien
menghabiskan makanan Akral hangat
dalam porsi kecil A :Masalah teratasi sebagian :
4. Mengevaluasikan status Mengidentifikasi pengeluaran
nutrisi umum, ukuran berat sputum, observasi distensi
badan dasar. abdomen, dan status gizi
Dengan Hasil: BB = 61 Kg P : Intervensi Keperawatan
dilanjutkan
 o Indentifikasi mual

o Menjadwalkan
pengobatan

o Memberikan makanan
dengan porsi kecil tapi
sering

o Evaluasi terus status

nutrisi

(Tanda Tangan Perawat)

Jumát , 1. Bersihan jalan Jam : 09.00 Wib Jam : 13.30 Wib

28 Mei nafas tak efektif 1. Mengkaji S:
2012 berhubungan frekuensi/kedalaman - Klien mengatakan sudah tidak
dengan inflamasi pernapasan dan gerakan batuk
trachea bronchial, dada. - Klien mengatakan sudah tidak
peningkatan Dengan Hasil : RR = 24x/i. sesak
produksi sputum.2. Mengukur TTV
Dengan hasil : O:
o TD : 120/80 mmhg - Klien mengatakan tidak ada
o N : 80 x/i sputum
o RR : 24x /i - Krekels dan stredor (-)
3. Mengauskultasi area paru,- TTV:
o TD : 120/80 mmHg
mencatat area penurunan/tak
ada aliran udara dan bunyi
o N : 80x/i
napas adventisius, mis,
o RR : 24x /i
krekels, mengi stridor.
Dengan hasil : Bunyi nafas A : Masalah teratasi : klien tidak
bronkial, krekels, mengi, dan batuk. Tidak lagi sesak, tidak
 srtidor tidak ada ada lagi sputum, auskultasi area
4. Memberikan cairan paling paru normal, intake cairan
sedikit 2500 ml/hari (Kecuali tercukupi
kontra indikasi) dan
menaawarkan air hangat P : Intervensi dihentikan
Dengan Hasil : Pasien mau
minum air hangat dan intake
2500 ml
5. Memberikan obat sesuai
indikasi: mukolitik,
ekspektoran, bronkodolator,
analgesik.
6. Memberikan oksigen sesuai
indikasi
(Tanda tangan
7. Mengawasi sinar X dada,
perawat)
GDA,
Dengan Hasil: Rontgen
menunjukkan infiltrasi
meyebar, dan GDA normal.

2. Nyeri Jam : 09.00 WIB Jam : 13.30 Wib

berhubungan 1. Memantau tanda vital. S:
dengan inflamasi Dengan Hasil:TTV : Klien mengatakan tidak nyeri
parenkim paru, o TD : 120/80 mmHg lagi
reaksi seluler o N : 80 x/i Klien mengatakan badannya
terhadap sirkulasio RR : 25x /i sudah segar
toksin dan batuk
2. Menawarkan pembersihan
menetap. O:
mulut dengan sering.
Dengan Hasil: pasien- Klien merasa nyaman
mematuhi hal yang- TTV:
dianjurkan o TD : 120/80 mmHg
3. Memberikan analgesik dan
o N : 80 x/i
 atitusip sesuai indikasi.
o RR : 24x /i
Mukosa bibir normal dan tidak
pucat lagi
Dispnea (-)
Perfusi paru Normal
Akral hangat
Kapilari refile kembali dalam 2
detik

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan.

(Tanda tangan perawat)

3. Perubahan nutrisi1. Mengidentifikasikan faktor S:
kurang dari yang menimbulkan mual atau - Klien mengatakan tidak batuk
kebutuhan tubuh muntah misalnya: sputum lagi
berhubungan banyak, pengobatan - Klien mengatakan sudah nafsu
dengan anoreksia, aerosol, .dispenea berat, makan dan mampu
akibat toksin nyeri. menghabiskan 1 porsi penuh
bakteri dan rasa Dengan Hasil : Klien tidak setiap kali makan (pagi, siang
sputum mual lagi dan malam)
2. Mengauskultasikan bunyi O:
usus. Observasi atau palpasi- Klien tidak tampak batuk lagi
distensi abdomen. dan tidak ada sputum
Dengan Hasil: tidak terdapat- Klien tampak mengabiskan
bising usus makanan dalam 1 porsi penuh
3. Memberikan makan dengan setiap kali makan
porsi kecil dan sering- Kulit klien sudah normal
termasuk dengan makan- Hb : 14 gr / dl
kering (roti panggang) dan
- Protein total : 7,5 gr / dl
makanan yang menarik untuk
- Albumin 3,4gr / dl
pasien.
- BB : 62 kg
 Dengan Hasil: Klien- TTV:
menghabiskan makanan 1
o TD : 120/80 mmhg
porsi penuh o N : 80 x/i
4. Mengevaluasikan status
o RR : 24x /i
nutrisi umum, ukuran berat
Akral hangat
badan dasar.
A : Masalah teratasi.
Dengan Hasil: BB = 62 Kg
P : Intervensi Keperawatan
dihentikan
(Tanda Tangan Perawat)
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya
disebabkan oleh agen infeksius. Pneumonia dapat menjadi suatu infeksi yang
serius dan mengancam nyawa. Ini adalah benar terutama pada orang-orang tua,
anak-anak, dan mereka yang mempunyai persolan-persoalan medis lain yang
serius, seperti COPD, penyakit jantung, diabetes, dan kanker-kanker tertentu.
Untungnya, dengan penemuan dari banyak antibiotik-antibiotik yang kuat,
kebanyakan kasus-kasus dari pneumonia dapat dirawat dengan sukses. Etiologi
dari pneumonia paling umum ditemukan adalah disebabkan karena bakteri
streptococcus. Dan yang lebih banyak resiko terserang pneumonia adalah orang
tua, karena banyak sekali orang tua terdapat riwayat merokok.

B. Saran
Disarankan kepada penderita pneumonia untuk menghindari faktor
pencetus dan resiko yang bisa mengakibatkan penyakit bertambah parah.
Penderita pneumonia disarankan untuk menghindari merokok, tidak meminum
minuman yang mengandung alkohol, dan menerapkan pola hidup sehat

DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. EGC : Jakarta.

Bare Brenda G, Smeltzer Suzan C. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8, Vol. 1, EGC,
Jakarta.
Doenges, Marilynn, E. dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. EGC, Jakarta
Jeremy, dkk. 2005. At a Glance Sistem Respirasi, Edisi 2. Erlangga : Jakarta
Price Anderson Sylvia, Milson McCarty Covraine. 2005. Patofisiologi Jilid 2, Edisi 4. EGC
: Jakarta.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PNEUMONIA

Menurut Meldawati (2009), berikut ini Pengkajian Asuhan Keperawatan untuk pasien
penderita Pneumonia:
3.1 Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala Kelemahan, kelelahan dan insomnia
Tanda letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
b. Sirkulasi
Gejala Riwayat adanya/ GJK kronik
Tanda Takikardia penampilan kemerahan atau cepat
c. Integritas ego
Gejala Banyaknya stressor, masalah finansial
d. Makanan/cairan
Kehilangan nafsu makan mual/muntah dan adanya riwayat DM
Distensi Abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan tugor kulit buruk dan
penampilan kakeksia (malnutrisi)
e. Neurosor
Gejala Sakit kepala daerah frontal (Influenza)
Tanda perubahan mental (bingung, samnolen)
f. Nyeri/Kenyamanan
Gejala Sakit kepala, nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh
batuk, nyeri dada substernal (Influenza), mialgia dan artalgia
Melindungi area yang sakit (penderita biasanya tidur pada sisi yang sakit untuk mengatasi
pergerakan )

g. Pernafasan
Riwayat adanya / ISK Kronis, PPOM, merokok sigaret. Takipnea, dispnea, progresif,
pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda Sputum; merah muda, berkarat, purulen.
 Perkusi : pekak diatas area yang konsolidasi
itus : Taktil dan vocal terhadap meningkat konsilidasi gesekan triksi pleura
i nafas : Menurun atau tidak ada diatas area terlibat, nafas bronchial
arna : Pucat/sianosis bibir/kuku

h. Keamanan
Riwayat gangguan system imun, misal SLE, AIDS, penggunaan steroid atau khemoterapi,
Insitusinalisai, ketikmampuan umum demam
Tanda Berkeringat menggigil berulang, gemetar
Kemerahan mungkin pada kasus rubeola, Varisela
i. Penyuluhan/pembelajaran
riwayat mengalami pembedahan; penggunaan alcohol kronis Pertimbangan DRG
menunjukan rerata lama dirawat : 6,8 hari

Rencana pemulangan bantuan dengan perawatan diri.

Oksigen mungkin diperlukan,bila ada kondisi pencetus.

3.2 Diagnosa Keperawatan Intervensi

Menurut Mutaqqin Arif (2008), berikut Diagnosa Keperawatan beserta Intervensi :

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi mucus yang
kental, kelemahan, upaya batuk buruk, dan edema ystem, edema trakeal/ faringeal.

DS :
- Klien mengatakan mengeluh sesak nafas
DO:
- Takipneu/pernafasan cepat, dangkal disertai cuping hidung
- Bunyi nafas bronchial, ronkhi
- Pernafasan menggunakan otot aksesori
- Dispneu, sianosis

Tujuan: dalam waktu 2x 24 jam setelah diberikan intervensi kebersihan jalan nafas kembali efektif
Kriteria Evaluasi:
- Klien mampu melakukan batuk efektif
- Pernafasan klien normal (16-20 x/menit) tanpa da penggunaan otot bantu nafas.
- Bunyi nafas normal, Rh -/- dan pergerakan pernafasan normal
 Intervensi :
MONITOR
- Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot
bantu nafas).
- Kaji kemampuan klien mengleuarkan sekresi. Lalu catat karekter dan volume sputum
TINDAKAN MANDIRI
- Berikan posisi semi/fowler tinggi dan bantu klien latihan nafas dalam dan batuk yang
efektif
- Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500ml/hari kecuali tidak di indikasi
- Bersihkan secret dari mulut dan trakea bila perlu, lakukan penghisapan (suction)
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian sesuai indikasi obat antibiotic
- Pasang Bronkodilator, jenis aminophilin, via intravena
b. Resiko tinggi gangguan pertukarangas yang berhubungan dengan penurunan jaringan
efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveola-kapiler, edema bronchial.

DS:
- Klien mengatakan Sesak nafas
DO:
- Dispneu, sianosis
- Takikardia
- Gelisah

Tujuan;
Dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan gangguan pertukaran gas tidak terjadi
Kriteria Evaluasi;
- Dilaporkan tidak adanya/penurunan dispnea
- Klien menunjukan tidak ada gejala distres pernafasan
- Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri
dalam rentang normal.
Intervensi :
MONITOR
- Kaji dispnea, takipnea, bunyi nafas, peningkatan upaya pernafasan, ekspansi thoraks
dan kelemahan
- Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan pada kulit-
termasuk memdran mukosa dan kuku
TINDAKAN MANDIRI
- Ajarkan dan dukung pernafasan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien dengan
fibrosis dan kerusakan parenkhim paru
- Tingkatkan tirah baring, batas aktifitas dan kebutuha perawatan diri sehari-hari sesuai
keadaan klien
KOLABORASI
- Kolaborasi Pemeriksaan AGD
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan

c. Hipertermi yang berhubungan dengan reaksi sistemis: bekteremia/piremia, penigkatan

laju metbolisme umum.

DS:
- Mengeluh demam
DO:
- Suhu tubuh meningkat
(39 %)

Batasan karakteristik: foto roncten thoraks menunjukan danya pleuritis, suhu diatas 30 OC,
diaphoresis intermiten, leukosit diatas 10.000/mm3, dan kultur sputum positif.
Kriteri evaluasi:
Suhu tubuh normal (36-37OC)

Intervensi :
MONITOR
- Kaji saat timbulnya demam
- Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering
TINDAKAN MANDIRI
- Berikan kebutuhan cairan ekstra
- Berikan kompres dingin
- Kenakan pakaian minimal
- Berikan tindakan untuk memberikan rasa nyaman seperti mengelap bagian punggung
klien, mengganti alat tenun yang kering setelah diaphoresis, member minum hangat,
lingkungan yang tenang dengan cahaya yang redup, dan sedatife ringan jika dianjurkan
serta memberikan pelembab pada kulit dan bibir
KOLABORASI
- Berikan terapi cairan intravena RL 0,5 dan pemberian antipiretik
- Berikan antibiotic sesuai dengan ajuran dan evaluasi kefektifannya. Tinjau kembali
semua obat-obatan yang diberikan. Untuk menghindari efek merugikan akibat interaksi
obat . jadwalkan pemberian obat dalam kadar darah yang konsisten.

d. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan kelemahan fisk peningkatan metabolisme

umum sekunder dari kerusakan pertukaran gas.
DS :
- Klien mengatakan susah melakukan aktifitas seperti biasanya klien mengeluh sesak
pada saat bernafas
DO :
- Terdapat bunyi ronchi
- Klien tampak memegangi daerah dada
- Klien tampak menindih area yang sakit untuk mengurangi rasa sakit
Batasan karakteristik: menyatakan sesak nafas dan lelah dengan ktifitas minimal ,
diaphoresis, takikardia pada aktifitas minimal
Criteria evaluasi
- Klien mendemostrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
- Klien dapat melakukan aktivitas, dapat berjalan lebih jauh tanpa mengalami nafas
tersengal-sengal, sesak nafas dan kelelahan
Intervensi :
MONITOR
- Monitor frekuansi nadi dan nafas sebelum dan sesudah aktivitas
- Tunda aktivitas jika frekuensi nadi dan nafas meningkat secara cepat daan klien
mengeluh sesak nafas dan kelelahan, tingakatkan aktivitas secara bertahap untuk
meningkatkan toleransi

TINDAKAN MANDIRI
- Bantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai denga kebutuhannya. Beri klien waktu
istirahat tanpa diganggu berbagai aktivitas
- Pertahankan terapi oksigen selama aktivitas dan lakukan tindakan pencegaha terhadap
komplikasi akibat imobilisasi jika klien dianjurkan tirah baring lama
KOLABORASI
- Konsultasikan dengan dokter jika sesak nafas tetap ada atau bertambah berat saat
istirahat
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
merabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam
 DS:
- Nafsu makan menurun
- Berat badan menurun,
lemah
DO:
- Tonus otot menurun

Batasan krakteristik : mengatakan anoreksia, makan kurang 40 % dari yang seharusnya,

penurunan BB dan mengeluh lemah
Criteria evaluasi :
- Klien mendemonstrasikan intake mekanan untuk memenuhi kebutuhan dan metabolisme
tubuh
- Intake makanan meningkat, tidak ada penurunan BB lebih lanjtu, menyatakan perasaan
sejahtera.
Intervensi :
MONITOR
- Pantau : presentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Timbang BB
tiap hari, hasil pemeriksaan protein total, albumin dan osmolalitas.
TINDAKAN MANDIRI
- Memberikan perawatan mulut tiap 4 jam jika sputum berbau busuk. Pertahankan
kesegaran ruangan
PEN KES
- Dukung klien untuk mengkonsumsi makanan tiggi kalori, tinggi protein.
KOLABORASI
- Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dan mudah dikunyah jika ada sesak
nafas berat.
- Rujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi
kebutuhan gizi selama skit panas

f. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan demam, diaphoresis, dan
masukan oral sekunder terhadap proses pneumonia

DS : Klien mengatakan sering haus

DO :
- Tekanan darah 90/70 mmHg
- Nadi : 50 x permenit

Batasan karakteristik : menyatakan haus, hipernatremia, membrane mukosa kering, urine

kental, turgor buruk, berat badan berkurang tiap hari, frekurnsi nadi lemah, dan tekanan
darah menurun
Criteria evaluasi :
- Klien mampu mendemontrasikan perbaikan status cairan dan elektrolit.
- Output urine lebih besar dari 30 ml/jam, berat jenis urine 1,005 – 1,025, natrium serum
dalam batas normal, membran lembab, turgor kulit baik,tidak ada penurunan berat badan,
dan tidak mengeluh kehausan.
Intervensi :
-
MONITOR
- Pantau Intake dan output cairan setiap 8 jam, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan
analisis urin dan elektrolit serum, kondisi kulit dan membrane mukosa tiap hari.
- Monitor intake cairan dan output urine tiap 6 jam.
TINDAKAN MANDIRI
- Berikan terapi intravena sesuai dengan anjuran dan berikan dosis pemeliharaan, selain
itu berikan pola tindakan-tindakan pencegahan.
- Berikan cairan per oral sekurang-kurangnya tiap 2 jam sekali. Dukung klien untuk minum
cairan yang bening dan mengandung kalori.
KOLABORASI
- Laporkan pada dokter jika ada tanda-tanda kekurangan cairan menetap atau bertambah
berat.