Nursing in TI

Pacientul de terapie
intensiva – nursing general
A. Brinzeu 1
 Definitia nursingului

Definitie data de ICN – International Council of

Nurses

ICN : federatie internationala a

societatilor nationale ale
asistentelor/asistentilor medicali
Fondata in 1899
13 milioane de membrii

2
 Definitia nursingului
Nursingul :
ingrijirea independenta sau in
colaborare a
persoanelor,familiilor,colectivitatilor
umane, bolnave sau sanatoase
indiferent de varsta si in orice
imprejurari.
“ Contents
The unique function of the nurse is to assist the individual, sick or well,
[hide]
in the performance of
those activities contributing to health or its recovery(or to peaceful death) that he
would perform unaided if he had
the necessary strength, will or knowledge“ - Virginia Henderson. 3
 Definitia nursingului
Bazele procesului de
Functia nursei este
nursing au fost puse de
aceea de a asista omul
bolnav in efectuarea
catre Virginia acelor activitati care
contribuie la insanatosirea
Henderson in 1966. sa ( sau la o moarte
mai Asistenta
usoara),trebuie
activitati
“sa
pe care pacientul le-ar
face singur daca
intre in pieleaar dispune de cunostiintele,
vointapacientului”
si putereasi sa necesare.
conlucreze cu el.
Pacientul este ajutat sa-si recapete cat mai
curandConceptul
independenta.
a fost
introdus in Romania
dupa 1990.
4
 Definitia nursingului

Nursing se refera la :
• Promovarea sanatatii
• Prevenirea imbolnavirilor
• Ingrijirea bolnavilor
• Ingrijirea celor cu disabilitati
• Ingrijirea muribunzilor

5
 Definitia nursingului

Contributii la :

• Protectia mediului - promovarea

unui mediu sanatos
• Modelarea politicilor sanitare ale
unei societati
• Organizarea sistemelor de sanatate
• Asigurarea procesului de invatamant
/ formare

6
 Definitia nursingului
Obiectivele ICN :
• Asigurarea calitatii ingrijirilor ( nursingului )
pentru toti pacientii
• Dezvoltarea cunostiintelor de nursing
• Asigurarea prezentei in toata lumea a unui corp
respectabil si respectat de “nurse”
• Asigurarea unor forte de munca – nurse pregatite
la nivel adecvat
• Promovarea politicilor de sanatate

7
• Coma Nursing in TI
• Insuficienta
respiratorie
•Nursingul
Insuficientain terapia intensiva se refera la
ingrijirea pacientului in stare critica.
circulatorie/soc
• Insuficienta
renala
•Pacientul
Tulburari critic este acel pacient care se gaseste
metabolice
intr-o
severe
situatie amenintatoare de viata datorita
•unei suferinte acute sau cronice care determina
Insuficienta
hepatica
dezechilibrul/ insuficienta unor functii vitale.
• Insuficienta
multipla de
organe si sisteme
8
 Nursingul general in TI
I. Inspectia generala a pacientului si ingrijirea
tegumentelor si a mucoaselor
II. Pozitionarea pacientului in patul de terapie
intensiva
III. Monitorizarea de rutina: a functiilor vitale
IV. Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
V. Ingrijirea sondelor/canulelor cailor respiratorii

9
 Nursingul general in TI

VI. Ingrijirea sondelor gastrice si a functiei

digestive – nutritia enterala
VII.Ingrijirea sondei uretro-vezicale si
monitorizarea diurezei

10
 Inspectia generala a pacientului si
ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor

Examinarea tegumentelor : fata si spate

• da informatii generale cu privire la starea
pacientului
• Informatii cu privire la sanatatea pielii
Ingrijirea tegumentului

Pacient casectic
11
 Examinarea tegumentelor
Modificari tegumentare :

Modificari de culoare : cianoza, paloare, icter,eritem

generalizat ( roseata)

Modificari ale temperaturii cutanate : palpare,

masurare

Modificari ale starii de umidificare : transpiratie,

aspect uscat

12
 Modificari de culoare ale pielii
Cianoza – coloratia albastra a pielii :
• Insuficienta respiratorie acuta sau cronica
( astm bronsic in criza, stare de rau astmatic, bronsita
cronica obstructiva – BPOC )
• Insuficienta cardiaca, tulburari de circulatie
regionala ( cianoza este limitata de exemplu la o
gamba cu tulburari de circulatie venoasa )
• Methemoglobinemia – intoxicatia cu nitriti

13
 Modificari de culoare ale pielii

Tulburari trofice : atrofie cutanata

Leziuni cutanate : cu sau fara solutie de

continuitate
eruptii generalizate – reactii alergice, toxice
leziuni localizate – ex:intertrigo,leziuni de decubit (
escare de diferite grade), plagi

14
Modificari de temperatura ale pielii
• Tegumente calde: febra, vasodilatatie
periferica ( soc anafilactic, soc septic faza
hiperdinamica, hipertermia de cauza
neurologica sau exogena)
• Tegumente reci : Vasoconstrictie - socul
septic in faza hipodinamica, hipovolemie
importanta, sepsis
Hipotermie – prin expunere prelungita la
temperaturi scazute
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase –
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 15
 Tegumentele umede
Cauze :
• Febra
• Hipoglicemia
• Hipercapnia
• Durerea
• Anxietatea
• Tulburari neurovegetative

16
 Ingrijirea tegumentelor

• Toaleta tegumentelor cu apa si sapun: cel

putin o data pe zi
• Schimbarea pozitiei in pat : la 2-4 ore interval
– decubit lateral drept,stang, decubit dorsal
• Folosirea de saltele pneumatice “antiescara”
• Masaj cu “solutii trofice “ sau unguente
tegumentare
17
 Ingrijirea tegumentelor
Depistarea leziunilor de decubit ( escare) in
stadiu cat mai timpuriu !

Localizarea escarelor : sacru, fese, solduri (

articulatii coxofemurale)
Etapele evolutive: patru grade

18
19
Escare

20
 Ingrijirea mucoaselor
• Toaleta nasala
• Toaleta cavitatii bucale : posibilitati crescute
de proliferare a florei saprofite si conditionat
Infectii :
patogene
Sinusite
Toaleta deficitara Traheobronsite
Imunitate scazuta Bronhopneumonii
Prezenta de corpuri straine : sonda gastrica, pipa
Guedel, sonda traheala

21
 Ingrijirea mucoaselor
• Toaleta perineului : organe genitale externe si
perineul posterior
• Examinarea sondei vezicale
• Detectarea secretiilor uretrale,vaginale
anormale
• Perineul este expus la iritatii si infectii,
intertrigo levuric

22
 Pozitionarea pacientului in patul de
terapie intensiva
• Decubit dorsal alternand cu decubitul lateral la
intervale de 2-4 ore
• Trunchiul ridicat la 45 ⁰ - pozitia previne regurgitarea
gastrica si aspiratia bronsica ( inclusiv de continut
bucal ) reducand astfel riscul de pneumonie
• Trunchiul la 30 ⁰ la pacientul neurologic sau
neurochirurgical :
-nu ingreuneaza irigatia cerebrala
-nu impiedica intoarcerea venoasa prin venele gatului

23
 Pozitionarea pacientului in patul de
terapie intensiva
• Trunchiul la 90 ⁰ in edemul pulmonar acut sau
in insuficienta cardiaca cu staza pulmonara
severa
• Membrele inferioare ridicate: 45 – 60 –(90)
grade: in insuficienta circulatorie acuta grava
prin hemoragie ( soc hemoragic), soc
anafilactic, rahianestezie sau anestezie
peridurala, traumatism vertebromedular

24
 Pozitionarea pacientului in patul de
terapie intensiva
• Decubitul ventral – prone position : in
tratamentul hipoxiei refractare din ARDS

25
 Monitorizarea de rutina in TI
• Monitorizarea respiratorie
• Monitorizarea cardio – vasculara
• Masurarea temperaturii corpului
• Monitorizarea functiei excretorii si bilantul
hidro electrolitic
• Monitorizarea functiei digestive
• Monitorizarea metabolica
• Monitorizarea sistemului nervos central

26
 Saturatia sangelui
periferic SpO2
Monitorizarea
ETCO2 – dioxidul de
de rutina in TI
carbon in aerul expirat SpO 2
Gaze sanguine si
echilibrul acido - bazic

Tensiunea arteriala prin

metoda noninvaziva

Presiunea arteriala prin

metoda sangeranda

Electrocardiograma
afisata continuu – 2
derivatii

Temperatura cutanata
si centrala

Diureza : orara , la 4
27
ore, la 24 ore
 Monitorizarea de rutina in TI
Hemograma: Hb,
Leucocite,
Trombocite

Ionograma sanguina
Glicemia ,ureea,
creatinina

Timpii de coagulare :
APTT, INR

Tranzitul intestinal si
toleranta gastrica

Sistemul nervos
central : GCS si
reactiile pupilare
28
 Monitorizarea SNC

• GCS – scorul Glasgow Midriaza

• Deficite motorii : membre superioare,
inferioare
• Reflexe de trunchi cerebral –
pupilele,deglutitia, tusea

29
Anizocorie

30
Monitorizarea SNC

Electroencefalograma
31
EEG – creier functional

32
EEG – suferinta cerebrala grava

33
 Monitorizarea de rutina in TI

Monitorizarea
aparaturii de suport
vital :
• Aparat de ventilatie
artificiala –
ventilator
• Seringi automate
• Aparat de epurare
extrarenala

34
Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale

35
Abord al arterei radiale

36
Abord arterial periferic cu monitorizarea
invaziva a presiunii arteriale

37
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale

Materiale necesare
abordului venos
periferic :

Canule de plastic
de diferite
dimensiuni :
flexule, Braunule….

Dezinfectant :
alcool,
clorhexidina…
Garou,
Comprese

38
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale

• Schimbarea pansamentului cel putin o data pe

zi
• Examinarea tegumentului : macerare, eritem ,
secretie purulenta
• Examinarea venei : eritem, induratie ,
tumefactie(vena inflamata – flebita periferica )

39
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale
Indicatiile abordului venos periferic :
• Recoltarea de probe de sange pentru analize
• Administrarea de fluide si de medicamente in
scop terapeutic
Contraindicatii absolute :
• Inflamatia sau infectia pielii in regiunea
respectiva ( risc de diseminare )
• Traumatism al membrului respectiv cu leziuni
osoase si ale partilor moi ( risc de extravazare a
perfuziei )
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase –
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 40
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale
• Tromboza venoasa profunda la nivelul
membrului vizat
Contraindicatii relative
• Membru plegic sau paretic : risc de accentuare
a edemului la membrul respectiv
• In caz de mastectomie de partea membrului
superior vizat : risc de edem si risc de infectie (
filtru ganglionar absent )
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase –
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 41
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale

Cateterele venoase centrale :

Se monteaza la nivelul sistemului cav sup. prin :
• Vena subclaviculara
• Vena jugulara interna
In sistemul cav inferior prin :
Vena femurala

42
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale
Indicatiile sunt :
• Masurarea presiunii venoase centrale
• Administrarea de fluide in absenta unui abord
venos periferic
• Administrare de substante vasoactive: adrenalina,
noradrenalina, dopamina, dobutamina
• Administrarea nutritiei parenterale cu solutii
hipertonice : aminoacizi, glucoza ( osmolaritate
mai mare de 800 )

43
Cateter venos central in vena femurala

Examinarea tegumentului la locul de

punctie pentru :
Eritem
Induratie
Secretie purulenta
Lipsa de etanseitate Toaleta cu
betadina,
alcool
sanitar,
pansament

44
 Cateter in vena subclavie dreapta
Examinarea
pansamentului : la
fiecare vizita a
asistentei

Schimbarea pansamentului :
zilnic sau
oricand este nevoie
patat cu sange, secretii, umed

45
Cateter in vena subclavie dreapta

Examinarea cateterului si a
tegumentului

46
Ingrijirea sondei de intubatie traheala
si a canulei de traheotomie
Obiectivele ingrijirii sondei traheale :
• Mentinerea permeabilitatii sondei – ventilatie
• Evitarea detubarii accidentale – iesirea sondei din
trahee
• Evitarea infectiei respiratorii
• Prevenirea leziunilor traheale de decubit :
traheomalacie, stenoza traheala
• Prevenirea leziunilor bucale si labiale datorate
sondei

47
Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a
canulei de traheotomie
Principalele actiuni de ingrijire a sondei
traheale:
• Monitorizarea presiunii din balonasul traheei (
< 25 mm hg pentru prevenirea leziunilor de
decubit)
• Monitorizarea profunzimii sondei traheale (
pentru evitarea alunecarii ei in bronhia
dreapta)

48
Ingrijirea sondei de intubatie traheala
si a canulei de traheotomie
• Aspiratia secretiilor
• Observarea si consemnarea cantitatii
secretiilor si a aspectului lor
• Schimbarea periodica a filtrului bacterian
atasat sondei traheale
• Fixarea sondei traheale la tegumentele fetei
cu leucoplast ( de preferat) sau de capul
pacientului cu fasa

49
 Ingrijirea sondelor si Laringoscop
lame curbe
canulelor traheale lame drepte

Sonde traheale
3 marimi
Mandrene
Bolnav ventilat cu masca si balon
Ambu
IOT in TI
Canule de traheotomie

55
 Monitorizarea functiilor tubului
digestiv

• Examinarea sondei gastrice : pozitie

• Verificarea prezentei sondei in stomac ascultatie
in timp ce se insufla 10 – 20 ml de aer cu seringa
• Verificarea reziduului gastric
• Ascultatia abdomenului – tranzit intestinal
prezent sau absent
• Examinarea si consemnarea scaunelor

56
 Ingrijirea sondei urinare si
monitorizarea diurezei

• Examinarea sondei si a meatului urinar

• Examinarea urinii si a pungii colectoare
• Masurarea debitului urinar
• Lavajul vezicii urinare cu neomicina

57
58