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CEREBRAL ISQUÊMICO
AVC
Déficit neurológico com instalação
súbita de causa vascular
Epidemiologia
2010
30%
AVCH
70%
AVCI
5,9 milhões de
mortes por AVC em
1 ano
• ≈50% AVCI
• ≈50% AVCH
Principal causa de
morte após IAM
38%
36%
37%
43%
47%
27% 31%
22%
14%
Aterosclerose
de grandes
artérias
Classificação Etiológica
Cardioembólico
Classificação Etiológica
Lacunar
Área de penumbra
Área de penumbra :
• Viabilidade celular preservada
• Pode ter função restabelecida
Objetivo:
• Recuperar a região de penumbra
AVC é uma emergência
Qualquer déficit
neurológico de
início súbito
pode ser AVC
Rapidez é fundamental
Tratamento inicial
• Suporte básico
de vida
• A+B+C
• Tomografia Computadorizada
Exame de imagem
TC simples é suficiente na maioria das vezes
TC cranio
Sinal da
ACM
hiperdensa
Exame de imagem
ressonância magnética
Medidas Gerais
Medidas Específicas
Medidas gerais
1) Ventilação
2) Pressão arterial
• Consenso AHA/ASA 2013: ≤220/120 mmHg
• Trombolítico: PA< 185/110 mmHg
4) Controle da glicemia
• > 180 mg/dL: prejudicial – evitar!
• 80-110 mg/dL: alto risco de hipoglicemia
Medidas gerais
5) Evitar hipertermia
6) Tratar infecções
7) Tratar crises convulsivas
8) Nutrição
9) Profilaxia da LAMG
10) Profilaxia de TVP
Tromboprofilaxia
CLOTS 1
• Meias de compressão graduada não previnem TVP no AVCI
• Lancet. 2009;373:1958-65.
CLOTS 2
• Meias até joelho aumentam risco de TVP
• Ann Intern Med. 2010;153:553-62.
CLOTS 3
• Compressão pneumática intermitente previne TVP no AVCI
• Lancet Neurol. 2014;13:1186-92.
Anticoagulação
hemorragia
intracraniana
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.
Stroke. 2013;44:870-947
Anticoagulação
Sugerida:
• Prevenção de recidiva de AVCI
cardioembólico
• Dissecção carótida
• Estados de hipercoagulabilidade
• Trombose de seio venoso cerebral
• Oclusão da artéria basilar
• Estenose sintomática de carótida
Antiagregantes Plaquetários
Prevenção secundária
• AAS ou clopidogrel
• Aguardar 24 horas se usar
trombolítico
AAS + Clopidogrel
• Risco hemorragia
Estatinas
• Reduz recorrência
Critérios de inclusão
• ≥18 anos
• Tempo < 3 - 4,5 horas
• Déficit funcional incapacitante
• Ausência de evidência de
sangramento (TC)
Afastar coagulopatias
Trombólise
venosa
Afastar anticoagulantes
Checklist
Pressão arterial
• PAS < 185 mm Hg
• PAD < 110 mm Hg
Trombólise venosa
Contraindicações
Hemorragia em atividade
Gestação
Metoprolol
Esmolol
Nitroprussiato de sódio
• ↓FSC
Reservar p/
• ↑PIC qdo CI a BB
Trombólise venosa
Alteplase (rtPA )
Monitorização neurológica
Complicações dos trombolíticos
• Sangramento
• Angioedema
Aumentam o risco
de sangramento
Hiperglicemia
NIHSS > 22
AVC extenso
Idade > 70
HAS
AVCI maligno Leucoaraiose
Leucoaraiose
Sangramento
Suspeita clínica:
• Rebaixamento da consciência
• Piora do déficit neurológico
• Cefaléia, naúseas, vômitos
• Bradicardia, hipertensão, bradipneia (tríade
de Cushing)
Sangramento
Na suspeita
• Interromper trombólise e solicitar TC de crânio
• Retornar trombolítico se hemorragia for descartada
Se confirmado
• Solicitar: Hemograma, TAP/TTPa, fibrinogênio
• Após resultados: usar plasma, plaquetas ou
crioprecipitado
• TC de controle
• Considerar cirurgia
Angioedema
• Língua, lábios, face ou pescoço
• Corticoides e anti-histamínicos
Infarto maligno da ACM
>50% do território
ACM
• Edema potencialmente
fatal
Reperfusão de
grande área
infartada
• Acelera edema
citotóxico nas
primeiras 24 h
Craniectomia Descompressiva (≤ 48h)
Metanálise craniectomia
descompressiva no infarto
mortalidade maligno de ACM
pcts s/ invalidez grave
Cuidam-se sozinhos
Infarto Maligno da ACM
Craniectomia Descompressiva
Se contraindicação ou se não
respondem rtPA EV
EXTEND-IA
NEJM
ESCAPE 2015
SWIFT PRIME
REVASCAT
• ACI intracraniana
• Segmento M1 da ACM
Odds ratio
Odds ratio (IC
Trombectomia Alteplase ajustado (IC
95%)
95%)
46% 26,5% 2,35 (1,85- 2,71 (2,07-
mRS 0-2 em 90d
(291/633) (171/645) 2,98); p<0,0001 3,55); p<0,0001
AMIB
DAWN N Engl J Med 2018; 378:11-21
Trombectomia Mecânica
Recomendação NE
Avaliação por time específico I
CT em até 20 min > 50% I
AngioCT/RNM pré-trombectomia I
Apenas glicemia antes de trombólise I
Sat > 94% I
PA ≤ 180/105mmHg para trombólise I
Stroke. 2018;49:e46–e99
Recomendação NE
Alteplase < 3-4,5h I
Alteplase + HBPM <24 III
Somente AAS I
PA < 180/105mmHg por 24h
Stroke. 2018;49:e46–e99
LEMBRETE 1
Infarto maligno da artéria cerebral média
• Alta mortalidade
• Craniectomia descompressiva
nas primeiras 48 horas
pode beneficiar os pacientes
mais jovens
AMIB
LEMBRETE 2