CSC-FR-PQS-02

REGISTRO DE PQS
PROCESO: SISTEMA DE
INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL
USUARIO
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD FECHA DE EDICIÓN: 01-11-2018 VERSIÓN: 02

Fecha: ______________________ N° consecutivo_____

Estimado Usuario/Paciente:
Es muy importante para IPS CUIDADO SEGURO EN CASA S.A. conocer sus comentarios sobre cualquier
inconformidad que haya podido tener durante la prestación del servicio asistencial dado y así poder
mejorar la calidad de nuestros servicios. Buscamos corregir y satisfacer futuras necesidades. ¡Gracias por
su tiempo!

Datos de la Persona Reportante

Nombres y Apellidos
Parentesco /
Afinidad
Teléfonos
Correo Electrónico

Datos del Usuario/Paciente

Nombres y Apellidos
Cédula
Dirección
Teléfono
Correo Electrónico

¿Con cual de nuestras áreas o servicios tuvo usted alguna inconformidad?

Medicina General Admón. de Medicamento Psicología
Medicina Interna Clínica de Heridas Trabajo Social
Pediatría Terapia Física Cuidados Básicos
Medicina del Dolor Terapia Respiratoria Nutrición
Toma de Muestras Terapia Ocupacional Programa Paliativos
Otro Fonoaudiología Recolección de
Residuos
Cual ______________________________________________________
Profesional Que Genera la PQS: __________________________

COMENTARIO DE PQS

Por medio del presente dejo sentado por escrito la queja presentada ante la empresa IPS Cuidado Seguro en Casa S.A,
declarando que lo descrito es verídico.

_______________________________
Usuario/Paciente
PARA USO DE LA IPS
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INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL
USUARIO
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TIPIFICACIÓN DE LA PQS: Administrativa _____ Asistencial ______

ATRIBUTO DE CALIDAD AFECTADO: Oportunidad ____ Accesibilidad ____ Continuidad _____

ANALISIS DE CAUSAS
1
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8
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PLAN DE MEJORAMIENTO
FECHA DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE

SEGUIMIENTO
FECHA DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE

ESTADO DE LA QUEJA

Cerrada: En proceso: No pertinente:

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Funcionario que atiende la PQS Coord.
SIAU