CÓDIGO: FO-BIN-08

UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS

VERSIÓN: 01 PÁGINA: 1 de 4
PROCESO BIENESTAR INSTITUCIONAL FECHA: 14/12/2011
FORMATO CARACTERIZACIÓN ESTUDIANTES NUEVOS VIGENCIA: 2011

Fecha: DD_____ MM _____ AA _____

DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombres:
Apellidos:
tipo de identificación: CC TI RC CE
Nº de identificación:
Fecha de nacimiento: DD MM AA
Lugar de nacimiento:
Edad : Sexo: M F
Estado civil: Soltero Casado Unión libre Separado
Dirección de residencia
actual:
Teléfonos:
Programa académico: Código:
Entidad de seguridad social en
salud:
Grupo poblacional al cual Adolescente Desplazado Discapacitado
pertenece: Cabeza de hogar Ges -lac Otros

ANTECEDENTES FAMILIARES: Si_____ No_____

ENFERMEDAD FAMILIAR Si Parentesco ENFERMEDAD FAMILIAR Si Parentesco
Hipertensión Cáncer
ACV Epilepsia
Infarto Várices
Diabetes Artritis
EAP Colagenosis
Enf. Mentales Congénitas
Alergias Hemofilia
Asma Daltonismo
TBC Otras

ANTECEDENTES PERSONALES: Si____ No_____

Defecto visual EAP Fiebre reumática
Sordera Hepatitis Varicocele
Otitis media Colititis Gota
Sinusitis Colelitiasis Várices
Amigdalitis Colecistitis Lumbalgia
Convulsiones/epilepsia Urolitiasis Intoxicaciones
HTA IVU TCE
Enf. Cardiacas Venéreas Enfs. De la sangre
Enf. Pulmonares Dislipidemia Transfusiones
Enfermedad tiroidea Cáncer ACV
Enfermedad renal Hernias Tromboflebitis
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Bronquitis Diabetes Meningitis

Asma Dermatitis Psiquiátricos
TBC Artritis Otras

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS: (Vacunas)

VACUNA No. dosis Año última dosis
Toxoide Tetánico
Fiebre amarilla
Hepatitis B.
Influenza
Otra

HABITOS:
Ocupación:
Uso del tiempo libre (hobbies – deportes):

Si No Cantidad que consume:

Consumo de alcohol:
Consumo de cigarrillo:
Consumo de sustancias
psicoactivas:
¿Ha recibido tratamiento por abuso de alcohol y/o drogas?
¿Donde?
Frecuencia de consumo:
Tiempo de consumidor:
Si No Cantidad que consume:
Frecuencia de consumo:
Tiempo de consumidor:
Si No Descripción:
Cantidad que consume:
Frecuencia de consumo:
Tiempo de consumidor:
Si No
Tiempo:

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: Si____ No ____

Medicamento (Dosis, Frecuencia, Presentación)

Alergias que padece: Si ___ No ___ ¿Cuál? _______________________________________

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Si ___ No ___

Procedimiento Año Observaciones
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ANTECEDENTES TRAUMATICOS: Si ___ No ___

Diagnostico Tratamiento Año Secuelas Observaciones

ANTECEDENTES ALIMENTICIOS:

¿Cuantas veces al día se alimenta?

¿Cuantos vasos con agua consume durante el día?
Con que frecuencia al día consume: Proteína animal: Proteína vegetal:
Cereal Verduras Legumbres Frutas
¿Alguna vez ha sufrido algún trastorno nutricional? Si No
Tipo de trastorno:

¿Ha recibido tratamiento? Si No Tiempo:

ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS:

Edad de menarquia: Ciclo : ________x ______ FUR:

¿Dismenorrea? Si No
G P A C E V FUP:

ANTECEDENTES EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:

Vida sexual activa: Si No

Edad de inicio de relaciones sexuales – coitales:
¿Conoce y sabe utilizar los métodos de planificación familiar? Si No
¿Qué método de planificación utiliza? Ritmo DIU
Píldoras Inyección Implante Condón
Ligadura Ninguno Otros:
Fecha de la ultima citología cervico - vaginal:
Resultado:
¿Ha sufrido de alguna ITS o ETS? Si No Cual:

EXAMEN FISICO

Peso _______ Talla ______ T/A _____ Pulso _____ IMC ______ FR______ Temperatura ________

Estado de conciencia: _____________________________________________________________________

Aspecto General: ________________________________________________________________________

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Parte Cuerpo N A NE Parte Cuerpo N A NE Parte Cuerpo N A NE

Piel y Faneras Dientes TR
Uñas Encías Extremidades
Trofismo Lengua Pulsos
Cabeza Garganta Varices
Ojos Orofarienge Neuromuscular
Agudeza visual Amígdalas Motilidad
Fondo de Ojo Cuello Reflejos
Oído Rs Pulmonares Tono muscular
Agudeza Adudit. Rs Cardiacos Osteoarticular
Otoscopia Senos Columna
Nariz Abdomen Ganglios
Rinoscopia Hernias
Boca Genitales Ext
Labios TV

Describa los hallazgos anormales: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Impresión Diagnostica: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Ayudas Diagnosticas: _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Tratamiento y/o Recomendaciones: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Incapacidad: Si _____ No _____

Número de días de incapacidad: ___________________________________________________

Nombre del médico: _________________________________ Registro Nº _______________

_______________________________
Firma del Médico