HISTORIA CLINICA Nº 05

1. FILIACION:
Nombre: A. B. C. Sexo: Masculino
Edad : 26 años Ocupación: Estudiante
Nacimiento: Jaén Procedencia: S. J. L.
Estado Civil: Casado

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere el paciente que desde hace 1 mes inicia su enfermedad con malestar
general, falta de apetito y dolor epigástrico, tipo gravativo. Hace 2 semanas presenta
náuseas acompañadas de vómitos; luego nota que la orina se torna de un color
amarillo oscuro y siente un dolor intenso en el “hígado”, tipo cólico y que al toser se
irradia al epigastrio. Durante la segunda semana de enfermedad no hace sus
deposiciones por lo que toma un purgante con el que hace tres deposiciones sueltas
y amarillas. Desde hace una semana refiere ojos amarillentos y continua picazón en
ambos antebrazos. No refiere alza térmica.

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Disminuido Sed : Incrementada
Orina : Como “té cargado” Heces : Cada 3 días (blanquecinas)
Sueño : Aumentado Peso : Bajo 5 Kg.

4.- ANTECEDENTES:
Personales: Hepatitis a los 10 años, con una duración de 10 días. Estudiante de
medicina que cursa el sexto año.
Familiares: Madre fallecida con “fiebre amarilla” en Jaén hace 15 años. Padre y
hermanos en buen estado de salud. Enamorada (condiscípula) hospitalizada hace 2
semanas por proceso infeccioso generalizado no determinado aún.

EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso : 78 Kg Talla : 176 cm.
Temperatura: 37ºC Pulso : 80 x min
Respiraciones: 16 x min P. A. : 130/80 mm Hg

2. EXAMEN GENERAL
Paciente en aparente buen estado general, lúcido, colaborador. Piel con tinte
amarillento. Conjuntivas oculares y mucosa oral ictéricas. Lengua saburral. Tórax:
pulmones y aparato cardiovascular normales. Abdomen: Excavado, con resistencia a
la palpación, poco dolorosa. Hígado: palpable a 6 cm. por debajo del reborde costal
derecho, de borde afilado, liso y de consistencia incrementada, algo doloroso. No se
palpa el bazo.

EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA Leucocitos: 5,600 cel x mm3
Hematíes: 5 x 108 cel x mm3 Abastonados: 2%
Hemoglobina: 14.3 gr % Segmentados: 54%
Hematocrito: 45 % Eosinófilos: 0%
Basófilos: 0%
Linfocitos: 44%
Monocitos: 4%
VSG: 15 mm. hora (Wintrobe)

EXAMENES BIOQUIMICOS
Proteínas total: 6.8 gr/dl Bilirrubina total: 8.4 mg/dl
Albúmina: 3.6 gr/dl Bilirrubina directa: 6.8 mg/dl
Globulinas: 3.2 gr/dl Bilirrubina indirecta: 1.6 mg/dl
Fosfatasa Alcalina: 90.0 UI/L TGO: 1620 UI/L
Colesterol: 270 mg/dl TGP: 1870 UI/L

PRUEBAS DE COAGULACION
Tiempo de Protrombina = 12.8 ” (N = 11.4”) / Concentración = 76.3% / INR =
1.14

EXAMENES INMUNOLOGICOS:
VHA (Ag): No Reactivo / HBsAg: Reactivo / HBeAg: Reactivo / HBcAb: Reactivo
VHC (Ab): No Reactivo / Aglutinaciones: Negativo
Hepatitis E Anticuerpo Ig M: NR.

EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

A.- Examen físico:
Volumen: 250 cc. Densidad: 1025 Color: Amarillo Caoba
Reacción: Ácida Aspecto: Transparente pH: 6.0
B.- Examen químico:
Billirrubina: 4+Urobilinógeno: 3+
C.- Sedimento urinario
Leucocitos: 3 – 5 x campo Cilindros: Hialinos (0 – 2 x c)

EVOLUCION
Se le administró Dextrosa, piridoxina, Vitamina C y complejo B, dieta abundante en
carbohidratos y reposo en cama. A la semana siguiente un nuevo control de
marcadores serológicos muestra la seroconversión del HBeAg y luego de un mes se
presenta en el HBsAg. Persiste la presencia de HBcAb luego de 3 meses de
finalizado el proceso infeccioso y un leve tinte ictérico en escleras y orina, el cual
disminuyo en forma lenta pero progresiva hasta el momento actual.

CUESTIONARIO

1. ¿Cuáles son los síndromes que presenta el paciente?

2. Tipos de Hepatitis Viral que conoce y pruebas utilizadas para su diagnóstico
3. HBsAg y HBeAg ¿Cuál es la diferencia entre ellas?
4. ¿Con qué exámenes se monitorea la evolución del paciente?
5. ¿Qué ocurre con las transaminasas durante la evolución de una Hepatitis viral B?
¿Y durante una Hepatitis viral tipo C?
6. ¿Qué utilidad tiene la determinación de la gamma glutamil transpeptidasa (GGT)?
7. ¿Qué tiempo transcurre desde el inicio de enfermedad hasta el momento actual?
¿En que basa su respuesta?
8. ¿Qué anticuerpo le permite determinar el que una persona sea portadora de la
enfermedad sin tenerla en forma activa?
9. ¿Que Hepatitis Viral tiene una mortalidad mayor en las gestantes? ¿Se encuentra
esta presente en nuestro país?
10. ¿Cómo se encontrarán los marcadores de infección VHB (Virus de la Hepatitis
B) en una infección perinatal?