ENCUESTA

La información que usted aporte es de carácter confidencial y reservado; ya

que los resultados serán analizados y manejados única y exclusivamente para
la investigación.
De ante mano, agradecemos su atención y colaboración.

DATOS GENERALES
Sexo: M ____ F ____ Edad: ____
Jornada: diurna____ nocturna ____ mixta ____ rotativa ____
Cargo: ________________ antigüedad en el cargo: ____________
Nivel de estudio: primaria ____ bachiller ____ técnico ____ universitario ____

PREGUNTAS

 ¿Usa los elementos de protección personal mientras realiza la labor de

fumigación?
Si ____ No___

 Selecciones con una X los elementos de protección personal que utiliza.

__Respirador con filtro

__Gafas de protección

__Guantes de Nitrilo

__Overol industrial

__Ninguno

__Otros _______________________________
 ¿Usa los elementos de protección personal cuando manipula los
agroquímicos?
Sí ____ No____

 ¿Cada cuánto hacen cambio o reposición de elementos de protección

personal?

A. Mensual
B. Trimestral
C. Semestral
D. Anual
E. Mas

 ¿Ha presentado problemas respiratorios?

Si ____ No____
 Marque con una X los síntomas que usted ha adquirido durante o
después de fumigar

__ Dolor de cabeza
__ Picazón en la piel
__ Sarpullido
__ Irritación en mucosas o boca
__ sangrado en mucosas
__ Nauseas
__ Vomito
__ Quemaduras
__ Aumento en la salivación
__ Lagrimeo o cambio en las pupilas
__ Visión borrosa o tics en los ojos
__ Cólicos abdominales
__ Dificultad respiratoria
__ Diarrea
__ Pérdida del apetito
__ Nauseas
__ Vomito
__ fatiga
__ Gastritis
__ Debilidad
__ Pérdida de memoria
__ Incapacidad de concentración
__ Sensación de hormigueo en el cuerpo
__ Ninguno
__ Otros ____________________________________________
 ¿Ha observado cambios negativos en su salud desde que fumiga?
Sí____ No____

 ¿Con que frecuencia presenta síntomas después de fumigar?

__ Siempre
__ Casi siempre
__ Algunas Veces
__ Nunca
 ¿Tiene hijos con alguna malformación?

Sí____ No___

 ¿Le han practicado exámenes de sangre periódicos para detectar sus

niveles de colinesterasa?

Sí____ No___

 ¿Le han entregado los resultados de los exámenes de colinesterasa?

Sí___ No___

 ¿cada cuánto le realizan exámenes laborales?

A. Mensual
B. Trimestral
C. Semestral
D. Anual
E. Más

 ¿Cuántas horas se ve expuesto al día a los agroquímicos?

A. 0 – 2 horas
B. 3 – 5 horas
C. 5 – 8 horas
D. Más de 8 horas
 ¿Cuántos días a la semana se expone a los agroquímicos?

A. 0 – 2 días
B. 3 – 4 días
C. 5 – 6 días
D. 7 días

 ¿A qué sustancia química se expone más frecuentemente?

__ Fungicidas
__ Pesticidas
__ Herbicidas
__ Insecticidas

 ¿En qué lugar preparan los agroquímicos que utiliza para la fumigación?

A. Bodega o almacén
B. Oficina auxiliar
C. Campo
D. Se lo entregan preparado
E. Otro