HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

FECHA: 03/04/2019 HORA: 9:09 AM ANAMNESIS: DIRECTA CONFIABLE

➢ DATOS DE FILIACIÓN
➢ Nombre y Apellidos: Olortegui Labajos de Aguilar
➢ Edad: 59 años
➢ Sexo: Femenino
➢ Raza: Mestizo
➢ Estado Civil: Casada
➢ Religión: católico
➢ Grado de Instrucción:
➢ Ocupación: Negociante
● Fecha y Lugar de Nacimiento: 27/10/1959 – San Martin- Moyobamba
● Procedencia: Moyobamba
● Domicilio: Alonso Alvarado 909
➢ Persona Responsable: Su esposo Wiliam Aguilar Samaro, teléfono (
922980749), dirección : Av. Metropolitana frente a la cola real
➢ Fecha de Ingreso: 02/04/2019 ingresa al Hospital Victor Lazarte Echegaray por
Atención de Urgencia Mayor

➢ PERFIL DEL PACIENTE

➢ DATOS BIOGRÁFICOS: Paciente de 59 años refiere que nació el 27 del

Octubre de 1959 originaria de Moyobamba, por parto normal eutócico; hija de
un matrimonio estable, infancia tranquila que la paso estudiando y ayudando a
su mamá, en su adolescencia le entro la rebeldía con sus padres, terminando
sus estudios secundarios de mala gana, después tomo la decisión de no querer
ir a la universidad, a los 22 años ella conoció a su esposo de 32 años, que
recién estaba separándose de su primer matrimonio donde ya había tenido una
hija , el laboraba como profesor en una institución educativa. Tuvo 3 hijos ( 1
mujer de 38 años, 2 varones de 38 y 21 años); los dos primeros nacieron por
parto eutócico y el ultimo por parto distócico. Se dedicó a la crianza de sus
hijos hasta que ellos cumplieron la mayoría de edad y se vinieron a la ciudad
de Trujillo para empezar sus estudios superiores. Su esposo se retira de la
docencia; y le da la idea de montar una heladería en su casa continuando con
este negocio hasta la actualidad. Comento la paciente que le gusta realizar
viajes aledaños a Moyobamba esporádicamente, para la visita de amigos y
familiares.
➢ MODO DE VIDA ACTUAL: Vive con su esposo en Moyobamba, sus hijos residen
en Trujillo por motivo de estudios y trabajo, ella se dedica al negocio que puso en
su casa con su marido, también atiende las tareas de su hogar. Su vivienda
cuenta con buena ventilación tiene en total un tragaluz y 5 ventanas que dan a el
frente de la casa y a la parte posterior de la misma, 5 habitaciones, 3 baños, 1
sala, 1 comedor, 1 cocina, 1 patio,1 cochera. Cuenta con mascota. Su sueldo del
trabajo de su esposo y de ella es fluctuante, depende de las temporadas altas y
bajas de venta. Pero bordea casi siempre los 1500-1700 soles al mes.
 Dieta del paciente:
 Desayuno:
-1 taza de avena, linaza, cebada, agua de manzana o quinua, con
2panes o en ocasiones un pan, todos los preparados bajos en azúcar
y sal. Total:367 kcal
 Almuerzo: sopas (avena, quinua o verduras), pequeña porción de arroz
+ menestra + pollo o pescado; todo el preparado bajo en sal, Total: 471
kcal
 Cena: sopa, te, Total: 370 kcal
 Refiere que consume alcohol en festividades o reuniones.No consumo
de tabaco
 Consume: 1217 Kcal/dia
 Requerimiento según edad, sexo, talla y peso 1077.8 Kcal/ día

Familiar de la paciente cuenta que en un día rutinario de su vida: Se levanta 8 am, desayuna
tranquilamente con su esposo, a las 9 pm abren su negocio que tienen implementado en su casa,
a eso de la 1 pm cierran su negocio y se dirigen al menú donde almuerzan comida variada,
después a las 2:30 pm reabren su negocio hasta las 8:30 pm. Después de esa hora realiza las
tareas del hogar (lavandería, limpieza), cena a las 9:30 a 10:00 pm, después se va reposar a su
dormitorio, ver televisión; se duerme a las 11:30 aproximadamente.

MOTIVO DE INGRESO:
Dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 11 días F.I: Insidioso Curso: Progresivo.
Paciente con antecedentes de Obesidad tipo, HTA sin tratamiento hace 1 mes ( normalmente
toma Lorozartam 50 mg cada 24 horas), refiere diagnóstico de Hipotiroidismo pero no recibe
tratamiento.
Hace:
11 días : Paciente refiere a ver asistido a un almuerzo después de tomar dos cervezas y una
copa de vino, a los 10 min empieza el dolor abdominal generalizado , de intensidad 6/10 según
la escala de EVA, tipo colico,que no calmaba con posiciones antalgicas; por lo cual sale de la
reunión para auto medicarse con Ibuprofeno de 400 mg/kg 2 veces al día; que le alivia el dolor
9 días: Refiere haber ido al centro de Salud de Moyobamba, porque ya no le hacía efecto el
ibuprofeno, ahí le sacaron una ecografía abdominal que no le dio validez, encontraron en el
examen analítico leucocitos elevados, no dieron tto.
4 días: Viajo a Tarapoto donde visito el hospital de ese lugar donde le volvieron a tomar ecografía
abdominal no encontrando alteraciones, paso por el área de ginecología donde le dijeron que
podría ser una salpingitis, pero no dieron Tto. Regreso a Moyobamba. Seguía tomando
Ibuprofeno de 400 mg/kg 2 veces al día; que le alivia el dolor. Se dio cuenta de cambio de
coloración de las palmas de sus manos a color amarrillento.
1 día antes del ingreso: Refiere que prefirió venir a la ciudad de Trujillo desde Moyobamba;
llegando por la noche a la casa de su hijo que reside en Trujillo, ceno algo ligero, acostándose
temprano. No se le presento el dolor en el cuadrante inferior derecho.
Día del ingreso: Refiere que se levantó, desayuno a las 9 am, empezó a hacer los quehaceres
de la casa de su hijo (lavar su ropa, trapear, tender la cama) y almorzó a las 12 pm algo ligero,
empezó a sentir malestar general a las 3 de la tarde , alza térmica , escalofríos, el dolor en la
fosa iliaca derecha, de intensidad 9/10 según la escala de EVA, tipo punzante, no irradiado, que
no calmaba con posiciones antalgicas, abdomen distendido de consistencia dura; palmas de las
manos amarillentas, decidiendo su esposo llevarla al hospital Lazarte donde ingresa por
emergencia a las 4:20 pm en donde le colocaron una via en el brazo izquierdo, le administraron
cloruro de sodio al 0.9%, metamizol 1g via IV, Omeprazol 40 mg cada 24 horas descendiendo la
fiebre y disminuyendo el dolor. Médico le solicito Examen Abdominal esperando resultados.

Funciones biológicas:
➢ Sueño: disminuido
➢ Sed: conservada
➢ Apetito: conservado
➢ Orina: conservada, no cambio de coloración, no presencia de sangre
➢ Deposiciones: Heces duras, 1 vez al día, refiere paciente que sufre de
estreñimiento con deposiciones de 3 veces por semana aproximadamente

➢ ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
➢ Enfermedades anteriores y activas:
-Obesidad Tipo III
-Hipotiroidismo
➢ Hospitalizaciones previas:
Por una reducción de mamas en una clínica en la ciudad de Moyobamba hace 10
años, no quedo conforme por la forma de cicatrización.
Por parto distócico realizado en la ciudad de Moyobamba que tuvo una
recuperación favorable
➢ Intervenciones quirúrgicas: Por parto distócico y la reducción de mamas
➢ Vacunas: No refiere si se le ha vacunado recientemente, tiene todas las vacunas
colocadas en la infancia.
➢ Último control oftalmológico: refiere no haberse realizado
➢ Alergia a medicamentos: Niega

➢ ANTECEDENTES FAMILIARES
-Padres: Su padre murió por accidente automovilístico, solo sufría de HTA y su
madre sigue viva tiene HTA.
-Hermanos: Sufren de HTA, Obesidad, Diabetes Miellitus.

II. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Paciente esta somnolienta, pálido con fatiga, sudorosa, mal estado
general.
Piel y Anexos: niega erupciones y sequedad. Niega prurito, equimosis, petequias,
seborrea.

Sistema piloso: no refiere caída, ni fragilidad, niega hipertricosis

 Uñas: Refiere presentar palidez, no presenta fragilidad.

Sistema linfático: niega hipertrofia de ganglios, signos de inflamatorios o

supuración.

Celular subcutáneo: Refiere coloración amarillentas de las palmas de las manos,

niega edema, petequias, quimosis.

Cabeza: niega cefaleas, niega traumatismos y convulsiones, deterioro cognitivo

progresivo.

Ojos: Refiere no presentar visión borrosa. No presento enrojecimiento y lagrimeo.

Oídos: Refiere no hipoacusia, zumbido, niega otalgia, niega otorrea, niega

otorragia.

Nariz: No refiere si paciente tiene problemas con olfato, niega epistaxis

Boca: Refiere no poseer 8 dientes. Refiere uso de prótesis, no dolor, niega

infección y úlceras, encías en buen estado, lengua saburral, ¿?????

Faringe-Laringe: No presenta alteración de fonación.

Cuello: No refiere dolor, rigidez, tumoraciones.

Respiratorio: Refiere que no presenta tos, no dolor torácico en ocasiones, no

disnea, niega hemoptisis, niega cianosis, niega asma, no TBC.

Cardiovascular: Niega angina, ortopnea, disnea paroxística nocturna,

palpitaciones, soplos, infarto.

Gastrointestinal: Refiere dolor abdominal en la fosa iliaca derecha, niega

nauseas, vómitos. Niega disfagia, odinofagia, niega hematemesis, melena,
niega ictericia, niega hepatitis, niega hernias, niega hemorroide.

Urinario: Niega disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, cálculos, nefritis,

infección.

Musculoesquelético: niega rigidez, niega mialgia, niega artralgia, niega inflamación

articular.

Sistema nervioso: Niega convulsiones, niega parálisis, presenta problemas con

coordinación temblor en miembro superiores y alteración cognitiva, afirma angustia
y cambio de ánimo.

EXAMEN GENERAL

➢ SIGNOS VITALES:
 Presión arterial (paciente en decúbito dorsal, brazo izquierdo y
derecho): 148/96 mmhg izquierdo y 136/84 derecho
 Pulso (radial izquierdo): 87 pul/min
 Frecuencia respiratoria: 20 resp/min
 Temperatura axilar izquierda: 38.3 T°
 Peso:120
 Talla: 1.58 cm
  IMC:48.07 Obesidad tipo III

➢ ASPECTO GENERAL:

Paciente no aparenta su edad cronológica. Paciente en mal estado general, mal estado
de nutrición, regular estado de hidratación, sin halitosis, ventilando
espontáneamente, tiene 1 vía en red venosa dorsal de la mano izquierda.
Estado de conciencia: Orientada en tiempo y espacio, con lenguaje comprensible y con
articulación de palabras.
Facies: facie dolorosa
Lenguaje: Coherente
Hábito: Endomorfo
Postura: Decúbito dorsal activo incardinado.
Marcha: presenta lentitud al caminar por su sobrepeso, no inestabilidad.
Aparenta buen estado de higiene, no mal aliento
➢ PIEL:
Color de piel trigueña, no reseca, no pálida, turgencia disminuida y elasticidad
disminuida, normo térmica, aparenta buen estado de higiene, palma de manos
amarillenta. Presenta cicatriz: a nivel de abdomen inferior por cesárea
➢ UÑAS:
 Uñas de las Manos: Consistencia dura y ligeramente convexas.
Regular higiene. Lecho ungueal rosado pálido y pliegues
periungueales no presentan lesiones. Llenado capilar menor a 2
segundos.
Uñas de los Pies: Aparenta regular estado de higiene. No presencia de
onicomicosis, llenado capilar mayor a 2 segundos

➢ SISTEMA PILOSO:
 Cabello: Color marrón claro, lacio, delgado, de corto tamaño, de regular
cantidad, utilización de tinte. No quebradizo, no sequedad y bien
implantado.
 Vello de Brazos y Piernas: presencia de vello escaso.

➢ TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: TCS abundante. No presencia de lipomas ni

abscesos. No presencia de edema a la exploración ni efisema.

➢ LINFÁTICOS:
 Ganglios occipitales, pos auricular, preauricular, amigdalino,
submaxilar y submentonianos , Ganglios cervicales anteriores,
cervicales posteriores, supraclaviculares y axilares no palpables.

➢ EXAMEN REGIONAL

➢ CABEZA:

 CRÁNEO:
Relación cráneo – corpórea adecuada. Normocéfalo, buen cierre de
fontanelas. No presencia de hundimientos ni deformaciones ni
tumoraciones. Arterias temporales no dolorosas a la palpación, glándulas
salivales indoloras a la palpación, senos paranasales indoloros a
palpación.
  OJOS:
Ojos en posición simétrica, no enoftalmos ni exoftalmos.
Conjuntiva: Clara y no petequias.
Esclerótica: de ambos globos oculares blancos
Córnea: Transparente, no cicatrices ni ulceraciones.
Iris: Color marrón oscuro.
Pupílas: Isocóricas.
Reflejos: Fotomotor, consensuado y corneal conservado
Movimientos extraoculares: conservados, obedece ordenes.
Fondo de ojo, agudeza visual y campos visuales conservados.
Párpados: Simétricos, no inflamación, no edema, no masas palpables y
ausencia ptosis palpebral.
Cejas: Simétricas, pobladas y bien implantadas.

 NARIZ: recta, no aleteo nasal, sin congestión, no presencia de pólipos

ni de hemorragias. Tabique central y sin desviaciones. Olfato
conservado, no dolor a la palpación de los senos paranasales.
 OÍDOS: Pabellones auriculares de tamaño mediano, con implantación
normal y sin deformaciones. No secreciones en el conducto auditivo
externo, no dolor a la palpación a nivel preauricular, mastoideo ni
posauricular. Otoscopía conservada. Prueba de Rinne y Weber
negativo
 BOCA:
Labios: Simétricos, bordes bien definidos, color rosa, superficie áspera, reseca,
no queilitis, no lesiones ni pigmentaciones.
Paladar: Color rosáceo
Mucosa bucal: pálida seca y sin lesiones.
Encías: Color rosa, sin lesiones, sin inflamación en sector anteroinferior, no
supuración ni sangrado.
Lengua: Húmeda y de color rosáceo, aspecto liso brillante, con motilidad
conservada. Ubicada en la línea media, simétrica, no dolor a la
palpación, no lesiones, no ulceraciones ni presencia de perforaciones.
Dientes: ¿??
Úvula: De tamaño y forma triangular, es simétrica y se eleva de manera
uniforme. No inflamación, no desviaciones ni lesiones.
Amígdalas: Pequeñas y sin enrojecimiento.
Orofaringe: Pálida (+/+++), no signos inflamatorios, no dolor ni eritema ni
lesiones. Reflejo nauseoso conservado.

➢ CUELLO:
 Conformación cilíndrica, simétrica y movimientos conservados
bilateralmente. No dolor la palpación, ni lesiones en la piel que lo cubre.
Latido carotideo visible, rítmico y regular bilateralmente. Tráquea en
posición central, sin desviaciones y no dolor a la palpación. Glándula
tiroides de tamaño conservado y no papable. No ganglios palpables ni
dolorosos a la palpación. Pulso venoso yugular conservado y ausencia
de ingurgitación yugular en ambos lados.

I.1. TÓRAX Y PULMONES:

➢ Inspección: Simétrico, de diámetro antero-posterior menor a comparación del
diámetro trasversal. No se evidencian tirajes. Coloración de piel similar al cuerpo.
Movimiento respiratorio rítmico y de amplitud normal.
➢ Palpación: No masas, ni pulsaciones, ni deformaciones, ni movimiento anormal.
➢ Percusión: no matidez , hiperresonante en ambos campos pulmonares,
➢ Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular, ruido broncovesicular y ruido
 bronquial conservados. No presencia de ruidos patológicos o variaciones en
auscultación de voz. No sibilantes, no roncus, no subcrepitantes, no frote pleural,
no broncofonía, no egofonía, no pectoriloquía.
.

I.2. CARDIOVASCULAR:

➢ Inspección: No se evidencia choque de punta, no lesiones ni deformaciones.

➢ Palpación: Choque de la punta levemente palpable. No hay deformaciones o
depresiones.
➢ Percusión: Matidez de a nivel de 2° espacio intercostal en la línea medioesternal
izquierda hasta el 5° espacio intercostal en línea medioclavicular izquierda.
➢ Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y de regular intensidad. Ausencia de
ruidos cardiacos anormales.

I.3. ABDOMEN:

➢ Inspección: Abdomen distendido, globuloso, ombligo en posición central. No se

evidencia circulación colateral, cicatriz vertical en abdomen inferior por cesare
➢ Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos con una frecuencia de 8/min, de
poca intensidad, no soplos vasculares de la aorta abdominal.
➢ Percusión: Timpánico a nivel de todas las regiones abdominales, matidez
hepática hasta el reborde costal derecho a nivel de LMC derecha, matidez
esplénica hasta el reborde costal izquierdo a nivel de la línea axilar anterior
izquierda.
➢ Palpación: Abdomen prieto, doloroso a la palpación superficial en la fosa iliaca
derecha. Palpación profunda: prieto, no depresible, no se palpan nódulos ni
masas. Hígado, bazo y riñones no palpables.
➢ Se realizo Blumberg salió positivo.

I.4. MUSCULOESQUELÉTICO:
Columna vertebral: eje central, no refiere dolor a la palpación, con curvaturas fisiológicas
conservadas (cervical, dorsal y lumbar).
Extremidades: Completas y simétricas, tamaño proporcional al cuerpo, de color uniforme
con el resto del cuerpo. Extremidades inferiores calientes al tacto
Músculos:
Superiores: simétricas, tono y masa muscular aumentada.
Inferiores: simétricas, tono y masa muscular aumentada.
Huesos: no hay deformaciones a nivel de articulación
Articulaciones: simétricas, conserva su morfología característica (hombros, codo,
muñeca y rodillas), no dolor al movimiento pasivo, sin crepitaciones y sin dolor a la
palpación.

I.5. ANO Y RECTO: No evaluado

I.6. GENITOURINARIO: no evaluado

I.7. SISTEMA NERVIOSO:

El paciente se encuentra orientado, responde al llamado, con lenguaje comprensible,
decúbito dorsal activo incardinado, con función motora conservada. Sin alteración de reflejos
cutáneos y profundos, sin alteraciones de la sensibilidad vibratoria y de presión. A la
evaluación de los pares craneales se encuentra que:
 o P.C I: paciente retira la cabeza a la presentación de aromas.
o PC II: Se realizó prueba de agudeza visual. Existe alteraciones de los campo. Se
realizó examen de fondo de ojo conservado
o PC III, IV, VI: Pupilas con disminución de la fotosensibilidad, reflejo consensual,
movimientos oculares conservados.
o PC V: Regular tono de músculos de la masticación. No hay alteración de la
sensibilidad facial.
o PC VII: Gesticulaciones conservadas (función motora), función sensitiva
conservada.
o PC VIII: Rama Coclear: conservada, Rama Vestibular: conservada
o PC IX: Reflejo nauseoso no presente.
o PC X: Elevación correcta del velo paladar en la línea media sin alteraciones
o PC XI: Elevación de hombros presente
o PC XII: Movimientos linguales presentes.

No hay evidencia de signos meníngeos y las funcione cerebrales superiores como el

lenguaje, lectura, escritura, cálculo no se encuentran alterados.

III. DATOS BÁSICOS

● Mujer
● 59 años
● Dolor abdominal
● Obesidad tipo III
● Hipotiroidismo
● HTA sin tto.
● Piel y mucosas pálidas ++/+++
● Ruidos hidroaéreos intestinales disminuidos 8/min
● Presión arterial (paciente en decúbito dorsal, brazo izquierdo y derecho):
148/96 mmhg izquierdo y derecho 136/84
● Pulso (radial izquierdo): 87 pul/min
● Frecuencia respiratoria: 20 lat/min
● Temperatura axilar izquierda: 38.3°

IV. PROBLEMAS DE SALUD

➢ HTA sin tto. por un mes

➢ Obesidad tipo III
➢ Dolor abdominal (en la que empezó generalizado y después se convirtió en
localizado en el Fosa Iliaca Derecha)
➢ Síndrome Febril (posiblemente asociado a una infección)

V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

H1: Apendicitis grave Complicada (retro-cecal)

H2: Plastrón Apendicular
VI. PLAN DIAGNÓSTICO

 Ecografía abdominal (para confirmación de mi diagnostico) o una TAC si no se puede

llegar a una conclusión en la ecografía
 Hemograma (por el síndrome febril presente, infección)
 Examen de Orina (elevación de la glicoproteína 2 alfa rica en leucina – LRG en pacientes
con apendicitis )
 PCR (aumenta según relación al grado de inflamación)
 Proteina amieloide a Serica ( Sensibilidad 86% y Especificidad 93%)

VIII. PLAN TERAPÉUTICO

- Hospitalización
- Reposo en cama levantar la cabecera de 30 a 45 °
- Control de signos vitales cada 4 horas ( T°, Presión Arterial, FC, FR)
- Hidratación ClNa 0,9 % 1000cc 3 gotas por segundo (evitar sobrecarga de fluidos)
- Losartán de 50 mg casa 12 h (porque la paciente es HTA)
- Omeprazol 40 gr C/ 12 h por 6 días (protección gástrica)
- Ceftriaxona de 80 mg/kg/dia cada 12 horas + Metrodinazol de 30 mg/kg/dia cada 8 horas
(Antibioticoterapia)
- Metamizol sódico 3 mg/kg/ dosis cada 6 horas (Analgesia)
- Solicitar sala para una laparoscopia lo más antes posible.

COMENTARIO
- Llegue a la conclusión que era una Apendicitis Grave Complicada (retrocecal) por el
cuadro de dolor abdominal en el FID, de fiebres elevadas, Signo de Blumberg positivo,
distensión y defensa abdominal, que empezó con dolor agudo generalizado y fue
localizándose en el Flanco derecho indicativo de una apendicitis retrocecal por migración
del dolor; que se complicó por el sobrepeso que presenta la señora obesidad tipo 3, la
HTA no tratada; aumentado las posibilidades de complicaciones. Con las pruebas
mandadas a realizar se confirmará el diagnostico planteado.