BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Asuransi adalah perjanjian antar dua pihak atau lebih yang pihak penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi untuk
memberikan pergantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada
pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul akibat suatu
peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. (UU
RI No. 2 Tahun 1992 tentang Usaha Peransuransian)
Asuransi kesehatan adalah sistem penanggungan biaya medis oleh instansi
penyedia asuransi. Orang sakit yang ditanggung pengeluaran medisnya ini adalah
orang yang sudah terdaftar dalam sebuah asuransi. Seperti yang sudah diketahui,
risiko mengalami sakit itu tidak bisa ditebak dengan pasti.
Teknisnya, apabila seseorang yang tertanggung (orang yang punya asuransi)
suatu saat jatuh sakit, maka pihak penanggung (pihak asuransi kesehatan) yang
akan memberikan biaya perawatan kesehatan ke rumah sakit, klinik, atau apotek.
Contohnya biaya konsultasi dokter, biaya obat-obatan, biaya rawat inap, sampai
biaya tindakan operasi.
Tentunya orang yang punya asuransi perlu membayarkan premi atau cicilan
secara rutin untuk mendapatkan asuransi kesehatan ini. Penanggungan biaya oleh
asuransi kesehatan akan dilakukan berdasarkan kontrak atau perjanjian
yang berlaku antar kedua belah pihak.

B. Identifikasi Masalah
C. Maksud dan Tujuan
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Asuransi Kesehatan Pemerintah JKN BPJS Kesehatan

Dalam Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional, beberapa pengertian yang patut

diketahui terkait dengan asuransi tersebut adalah Asuransi sosial merupakan

mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna

memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang

menimpa mereka dan atau anggota keluarganya.

Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program

Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

dan BPJS Ketenagakerjaan. Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial

untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar

hidupnya yang layak.

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia

merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem

Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi

Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-

Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem

asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan

masyarakat yang layak. (UU SJSN No.40 tahun 2004)

B. Prinsip-prinsip JKN BPJS Kesehatan
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut:

1. Prinsip Kegotongroyongan
Gotong-royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam
hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan
kita. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu
membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang
sakit atau yang berisiko tinggi. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN
bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian,
melalui prinsip gotong royong jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan
sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
2. Prinsip Nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).
Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya
kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana
amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta.
3. Prinsip Keterbukaan
Kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas. Dengan prinsip
manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari
iuran peserta dan hasil pengembangannya.
4. Prinsip Portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan
jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah
pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
5. Prinsip Kepesertaan Bersifat Wajib
Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta
sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh
rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat
dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama
dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal
dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh rakyat.
6. Prinsip Dana Amanat

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada
badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka
mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.

7. Prinsip Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-
besar kepentingan peserta (Kemenkes, 2014).

C. Prosedur Pendaftaran Peserta JKN BPJS Kesehatan

a) Pendaftaran Bagi Penerima Bantuan Iuran / PBI
Pendataan Fakir Miskin dan Orang Tidak mampu yang menjadi
peserta PBI dilakukan oleh lembaga yang menyelenggarakan urusan
Pemerintahan di bidang statistik (Badan Pusat Statistik) yang diverifikasi
dan divalidasi oleh Kementerian Sosial.
Selain peserta PBI yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat, juga
terdapat penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan
SK Gubernur/Bupati/Walikota bagi Pemda yang mengintegrasikan program
Jamkesda ke program JKN.

b) Pendaftaran Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah / PPU

1. Perusahaan / Badan usaha mendaftarkan seluruh karyawan beserta
anggota keluarganya ke Kantor BPJS Kesehatan dengan melampirkan:
a. Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya
b. Data Migrasi karyawan dan anggota keluarganya sesuai format
yang ditentukan oleh BPJS Kesehatan.
 2. Perusahaan / Badan Usaha menerima nomor Virtual Account (VA)
untuk dilakukan pembayaran ke Bank yang telah bekerja
sama (BRI/Mandiri/BNI)
3. Bukti Pembayaran iuran diserahkan ke Kantor BPJS Kesehatan
untuk dicetakkan kartu JKN atau mencetak e-ID secara mandiri oleh
Perusahaan / Badan Usaha.

c) Pendaftaran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / PBPU dan

Bukan Pekerja
1. Pendaftaran PBPU dan Bukan Pekerja
1. Calon peserta mendaftar secara perorangan di Kantor BPJS
Kesehatan
2. Mendaftarkan seluruh anggota keluarga yang ada di Kartu
Keluarga
3. Mengisi formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dengan
melampirkan:
- Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
- Fotokopi KTP/Paspor, masing-masing 1 lembar
- Fotokopi Buku Tabungan salah satu peserta yang ada didalam
Kartu Keluarga
- Pasfoto 3 x 4, masing-masing sebanyak 1 lembar.
4. Setelah mendaftar, calon peserta memperoleh Nomor Virtual
Account (VA)
5. Melakukan pembayaran iuran ke Bank yang bekerja sama
(BRI/Mandiri/BNI)
6. Bukti pembayaran iuran diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan
untuk dicetakkan kartu JKN. Pendaftaran selain di Kantor BPJS
Kesehatan, dapat melalui Website BPJS Kesehatan

2. Pendaftaran Bukan Pekerja Melalui Entitas Berbadan Hukum

(Pensiunan BUMN/BUMD)
 Proses pendaftaran pensiunan yang dana pensiunnya dikelola
oleh entitas berbadan hukum dapat didaftarkan secara kolektif
melalui entitas berbadan hukum yaitu dengan mengisi formulir
registrasi dan formulir migrasi data peserta.

D. Iuran Peserta JKN BPJS Kesehatan

1. Bagi peserta Penerima Bantun Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran
dibayar oleh Pemerintah.
2. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga
Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota
Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri
sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan
ketentuan : 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua
persen) dibayar oleh peserta.
3. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN,
BUMD dan Swasta sebesar 5% ( lima persen) dari Gaji atau Upah per
bulan dengan ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi
Kerja dan 1% (satu persen) dibayar oleh Peserta.
4. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari
anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar
sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan,
dibayar oleh pekerja penerima upah.
5. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan
penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:
a. Sebesar Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per
orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan
Kelas III.
b. Sebesar Rp. 51.000,- (lima puluh satu ribu rupiah) per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
c. Sebesar Rp. 80.000,- (delapan puluh ribu rupiah) per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
 6. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan
janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45%
(empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar
oleh Pemerintah.
7. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
8. Tidak ada denda keterlambatan pembayaran iuran terhitung mulai
tanggal 1 Juli 2016 denda dikenakan apabila dalam waktu 45 (empat
puluh lima) hari sejak status kepesertaan diaktifkan kembali, peserta
yang bersangkutan memperoleh pelayanan kesehatan rawat inap,
maka dikenakan denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan
untuk setiap bulan tertunggak, dengan ketentuan :
a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 (dua belas) bulan.
b. Besar denda paling tinggi Rp.30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah).

E. Prosedur Klaim JKN BPJS Kesehatan

Kondisi Pertama
1. Datang ke fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama
(puskesmas, klinik pratama, atau dokter praktik perorangan yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan) yang sesuai dengan pada
kartu BPJS Kesehatan.
2. Pasien diperiksa di faskes tingkat pertama. Apabila menurut
dokter perlu langkah berikutnya, akan dirujuk ke faskes rujukan
tingkat lanjutan (rumah sakit).
3. Di rumah sakit, pasien harus kembali menunjukkan kartu BPJS
Kesehatan.
4. Pasien bisa saja mendapatkan pelayanan rawat jalan dan/atau
rawat inap di RS jika dirujuk oleh dokter yang memeriksa.
5. Ada tiga kelas dalam kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional,
maka kelas saat rawat inap disesuaikan. Jika tak dapat
 menunjukkan nomor kepesertaan, pasien dirawat dengan tarif
pasien umum.
6. Dokter bisa saja memberikan surat rujuk balik, sehingga
pelayanan kesehatan kembali ke faskes tingkat pertama.
7. Jika dokter di RS tak memberikan surat keterangan kontrol,
pemeriksaan selanjutnya kembali ke faskes tingkat pertama.

Kondisi kedua
1. Pasien bisa langsung ke IGD di rumah sakit dalam kondisi
darurat.
2. Pasien (atau yang mendampingi) harus menunjukkan kartu BPJS
Kesehatan berupa fisik atau digital di aplikasi Mobile JKN. Jika
tidak, akan dimasukkan ke tarif pasien umum.
3. Pasien bisa mendapatkan pelayanan rawat jalan dan/atau rawat
inap sesuai indikasi kesehatan.

F. Asuransi Kesehatan Swasta

Sejak diberlakukannya Undang Undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) maka Indonesia mengalami reformasi
dalam pembiayaan Kesehatan meskipun demikian kebijakan ini tetap memberikan
peluang kepada Asuransi Komersial untuk bersinergi melaksanakan JKN sebagai
mitra dengan melaksanakan skema Coordination of Benefit (COB).

Pada era JKN (Jaminan Kesehatan Nasional), perusahaan asuransi komersial

ikut bersinergi datam mensukseskan pelaksanaan JKN dengan menjadi mitra dan
melakukan koordinasi manfaat atau Coordination Of Benefit (COB) serta telah
dibuktikan dengan ditandatangani kesepakatan bersama antara PT ASKES
(Persero) dengan AAJI (Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia) dan AAUI (Asosiasi
Asuransi Umum Indonesia) No 260/SPK/1113 jo. No. 774/AAJI/2013 jo. No.
02/Moll/AAUI-ASKES/2013 tentang Koordinasi Manfaat dalam Implementasi
Jaminan Sosial Bidang Kesehatan pada tanggal 14 November 2013.
 Koordinasi manfaat berlaku apabila peserta BPJS Kesehatan membeli
asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan
Tambahan atau badan penjamin lainnya yang notabene asuransi komersial yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Koordinasi manfaat yang diperoleh peserta
BPJS Kesehatan tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya artinya
mempunyai dua asuransi tidak menyebabkan peserta mendapatkan keuntungan
dari sakit yang dideritanya. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS
Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan asuransi komersial(Samosir, 2014).

G. Prosedur Pendaftaran Asuransi Kesehatan Swasta

Pendaftaran online

Mendaftar secara online memiliki keuntungan yaitu lebih praktis dan bisa
dilakukan di mana pun. Namun, Anda harus mandiri dalam memilih dan
memahami produk termasuk cara pendaftarannya. Ketentuan dan syarat
pendaftaran tidak sama pada setiap perusahaan. Namun, secara umum berikut
langkah-langkah pendaftarannya:

1. Menyiapkan berkas yang dibutuhkan seperti KTP, kartu keluarga, akta

kelahiran pihak tertanggung, NPWP, dan lainnya sesuai ketentuan yang
diberikan tiap perusahaan asuransi.
2. Masuk ke alamat situs perusahaan asuransi yang telah Anda pilih dan
mengisi formulir yang telah disediakan secara online.
3. Pilihlah biaya premi per bulannya sesuai dengan kebutuhan dan
kemampuan finansial Anda.
4. Simpan data dan tunggu balasan notifikasi nomor registrasi di e-mail.
5. Cetak lembar virtual account yang telah dikirimkan lewat e-mail.
6. Lakukan pembayaran di bank yang telah ditunjuk oleh perusahaan
asuransi yang bersangkutan dengan menyerahkan nomor virtual account
pada teller.
 7. Setelah melakukan pendaftaran biasanya Anda akan mendapatkan
konfirmasi melalui telepon dari perusahaan asuransi yang bersangkutan.

Pendaftaran offline

Menggunakan cara mendaftar asuransi kesehatan secara offline cukup

diuntungkan karena Anda bisa berkonsultasi secara langsung dengan pihak
penyedia asuransi. Dengan begitu, segala hal yang Anda bingungkan bisa
dijelaskan secara detail dan dibantu dalam pengisiannya jika mengalami kesulitan.
Berikut berbagai langkah yang perlu Anda lewati:

1. Untuk mendaftarkan diri sebagai peserta asuransi kesehatan Anda perlu

menelepon terlebih dahulu dan membuat janji temu dengan agen asuransi
yang telah Anda kenal atau mendatangi kantor asuransi yang dituju.
2. Siapkan dokumen umum seperti KTP, kartu keluarga, dan akta kelahiran
peserta yang akan ditanggung.
3. Biasanya perusahaan akan melakukan wawancara singkat dengan calon
nasabah mengenai data diri dan data lainnya yang dibutuhkan.
4. Agen akan membuatkan ilustrasi dan menjelaskan dengan detail mengenai
manfaat serta hak dan kewajiban Anda sesuai dengan premi yang
disepakati.
5. Jika sudah paham, Anda akan diminta untuk mengisi dan menandatangani
dokumen untuk kemudian diajukan datanya ke kantor pusat.

H. Prosedur Klaim Asuransi Kesehatan Swasta

1. Pahami prosedur klaim

Ada dua metode yang bisa dipakai untuk melakukan klaim asuransi, yakni sistem
tanpa tunai (cashless) dan sistem penggantian (reimburse). Terlebih bila asuransi
yang digunakan menerapkan sistem reimburse, di mana pengajuan klaim baru
bisa dilakukan setelah semua pengobatan selesai. Sementara untuk
sistem cashless, tidak perlu mengajukan klaim apa pun karena semua biaya
perawatan telah dibayarkan oleh pihak asuransi.

2. Ajukan klaim secepatnya

Masing-masing perusahaan asuransi kesehatan punya batas waktu maksimal untuk

pengajuan klaim. Jika Anda melakukan klaim melewati tanggal yang telah
ditetapkan, perusahaan asuransi tidak segan-segan untuk menolak klaim tersebut.

Intinya, semakin cepat mengajukan klaim, maka akan semakin cepat pula proses
klaim selesai beserta biaya penggantinya.

3. Mengisi formulir klaim asuransi

Pengajuan klaim asuransi tidak lengkap tanpa mengisi formulir klaim. Pengisian
formulir ini biasanya meliputi semua data pemegang polis secara detail. Mulai
dari nama lengkap, nomor KTP, nomor anggota asuransi, data rumah sakit, data
perawatan kesehatan, dan lain sebagainya.

4. Lampirkan semua dokumen yang dibutuhkan

Setelah selesai mengisi formulir, jangan lupa untuk melampirkan semua dokumen
yang terkait dengan pengobatan. Baik itu rawat jalan ataupun rawat inap.

Beberapa perusahaan asuransi kesehatan biasanya menyarankan untuk

menghubungi pihak asuransi sebelum memulai proses perawatan. Tujuannya
untuk memastikan kalau pengobatan yang akan jalani bisa ditanggung oleh
asuransi.

Setelah itu, untuk mempermudah proses klaim asuransi ini pastikan Anda
melengkapi dokumen yang terdiri dari identitas Anda, kuitansi tagihan
pengobatan, catatan medis asli atau fotokopi, surat pengantar dari dokter, serta
dokumen pendukung lain yang ada hubungannya dengan pengobatan Anda.

Jangan sampai ada kesalahan pada dokumen yang diserahkan. Kesalahan ini bisa
membuat klaim ditunda atau bahkan ditolak oleh pihak asuransi.
5. Simpan salinan berkas klaim asuransi

Jika semua sudah beres, jangan lupa untuk menyimpan semua salinan berkas yang
berubungan dengan klaim asuransi kesehatan. Dengan begitu, Anda bisa menjaga
kemungkinan hilangnya data klaim pada pihak asuransi.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

http://digilib.unila.ac.id/12848/16/BAB%20I.pdf

https://hellosehat.com/hidup-sehat/asuransi/cara-klaim-asuransi-kesehatan/

https://hellosehat.com/hidup-sehat/asuransi/cara-mendaftar-asuransi-kesehatan/

https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/

Fuady, Dr. Munir, S.H.,M.H.,LL.M. 2012. Pengantar Hukum Bisnis. Bandung :

PT Citra Aditya Bakti