ARTÍCULO DE REVISIÓN

Fármacos en endocrinología: Insulina e

hipoglucemiantes orales, Tiroides y antitiroides
Liseth Saccaco1, Maria Palomino2, Camila Medina3

Resumen
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 cada vez cuentan con mejores opciones de
tratamiento porque surgen nuevos medicamentos y, en ocasiones, de nuevas clases
terapéuticas; sin embargo, para los médicos tratantes representa un reto elegir los esquemas
más convenientes para los distintos tipos y perfiles de pacientes. De aquí la necesidad de
establecer, de acuerdo con muchas variables epidemiológicas (edad, género, tiempo de
enfermedad, grado de descontrol, etcétera), cuáles son los mejores medicamentos
(combinaciones) que permitirán un mejor tratamiento y evolución de las personas con la
enfermedad y qué base empírica-científica debe utilizarse

De acuerdo con su mecanismo de acción, existen cinco grupos principales de

hipoglucemiantes orales para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: secretagogos de
insulina (sulfonilureas y glinidas), sensibilizadores a la insulina (biguanidas y
tiazolidinedionas), inhibidores de α-glucosudasa, agonistas de GLP-1 e inhibidores de DPP-
4.. Es necesario replantear y unificar las políticas de uso y abastecimiento considerando los
datos presentes en la literatura y las necesidades y condiciones de nuestra población.

La glándula tiroides ejerce diversas e importantes funciones en muchos aspectos de la

homeostasis metabólica. Las células foliculares de Ia tiroides constituyen la mayor parte del
tejido tiroideo, además de producir y secretar las hormonas tiroideas clásicas: tiroxina (T4),
triyodotironina (T3) y triyodotironina inversa (rT3). Las hormonas tiroideas regulan el
crecimiento, metabolismo y consumo de energía, desde el consumo de oxigeno hasta la
contractilidad cardiaca.
Una de las enfermedades con mayor relevancia de Ia glándula tiroides es la alteración del
eje hipotálamo-hipofisis-tiroides. La reposición de alguna hormona tiroidea deficiente
representa un tratamiento eficaz y reconocido para el hipotiroidismo. EI tratamiento del
hipertiroidismo es complejo, pues se requieren esquemas como: fármacos anti tiroideos,
yodo radiactivo y extirpación quin1rgica del tejido anormal. La comprensión de las vías y
mecanismos de regulación de retroalimentación de Ia síntesis de hormonas tiroideas y sus
funciones son importantes para explicar las bases de Ia farmacoterapia de las enfermedades
tiroideas.
INTRODUCCIÓN
GLANDULA PANCREATICA E INSULINA
La insulina endógena es producida por las células
b como una sola cadena llamada proinsulina que
se activara tras la eliminación del péptido C.
La insulina es parte fundamental en el tratamiento
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1
(DM1) y en muchos de los de tipo 2 (DM2)
cuando no se alcanza el control glucémico con
antidiabéticos orales (ADO) en combinación, o en
el momento del diagnóstico si la hiperglucemia es
severa1.
La necesidad de insulinoterapia depende del
equilibrio entre la secreción de insulina y la
resistencia a la misma. Todos los pacientes con
DM1 necesitarán tratamiento con insulina, a
menos que reciban un trasplante de los islotes de
Langerhans o de páncreas . Asimismo, muchos
pacientes con DM2 requerirán insulina exógena
debido a una reducción de la producción de
insulina endógena.(1)
La diabetes es una enfermedad que se presenta
cuando el nivel de glucosa en la sangre, también
conocido como azúcar en la sangre, es demasiado
alto. La glucosa en la sangre es la principal fuente
de energía y proviene de los alimentos. La
insulina, una hormona que produce el páncreas,
ayuda a que la glucosa de los alimentos ingrese en
las células para usarse como energía. Algunas
veces, el cuerpo no produce suficiente o no
produce nada de insulina o no la usa
adecuadamente y la glucosa se queda en la sangre
y no llega a las células.(1)
GLANDULA TIROIDEA
La glándula tiroides y las hormonas secretadas
por ésta se consideran fundamentales para regular
el crecimiento y desarrollo del ser humano. Estas
hormonas son moléculas yodadas con
participación funcional muy importante, incluso
desde la vida intrauterina, en varios mecanismos
del organismo; son fundamentales en el desarrollo
cognitivo, participan en varios aspectos del
metabolismo, en la producción de energía, tienen
efectos en la fisiología cardiovascular y
contribuyen a mantener la función del sistema
músculo-esquelético, así como el metabolismo
óseo, al ayudar al crecimiento ponderal armónico.
La complejidad funcional del sistema endocrino
se ve reflejado en el actual conocimiento de la
fisiología de la tiroides, en la que se realizan
varios procesos, entre la síntesis de las hormonas,
su liberación y su efecto final en las células
blanco; para esto debe contarse con un tirocito
estructural y totalmente funcional, así como con
el aporte adecuado de dos micronutrientes (yodo
y selenio); además de tener transportadores de
membrana funcionales para los mismos, tanto en
la membrana basolateral como en la interface con
el coloide, donde debe haber cantidades
adecuadas de tiroglobulina estructural,
funcionalmente adecuadas, así como participación
de múltiples enzimas, transportadores sanguíneos
y de membrana que le permitan a la hormona
activa reconocer los receptores nucleares, que
finalmente se traducirán en información genómica
específica para estas hormonas, por lo que
muchos de los pasos señalados se analizan en esta
revisión.(2)
TRATAMIENTO: HIPOGLIEMIANTES
ORALES
Diferentes clases de medicamentos con variados
mecanismos de acción para el tratamiento de la
hiperglicemia han sido investigados y se han
desarrollado en las últimas dos décadas.
Concomitantemente, algunas instituciones
reguladoras, como la Food and Drug
Administration (FDA) de Estados Unidos, han
impulsado el estudio del impacto de las drogas
antidiabéticas sobre el sistema cardiovascular(2).
Las instituciones internacionales que se ocupan de
la diabetes mellitus han señalado la necesidad de
optimizar el buen control de los pacientes con el
fin de disminuir las complicaciones micro y
macrovasculares impulsando un uso cada vez
mayor de medicamentos, frecuentemente en
asociación, para lograr las metas recomendadas.
El objetivo de este trabajo es actualizar los
conocimientos que han surgido de la
investigación y la evidencia actual sobre el tema
diabetes mellitus 2 (DM2), drogas
antihiperglucémicas y enfermedad cardiovascular
(ECV).(3)
De acuerdo con su mecanismo de acción, existen
cinco grupos principales de hipoglucemiantes
orales para el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2: secretagogos de insulina (sulfonilureas y
glinidas), sensibilizadores a la insulina
(biguanidas y tiazolidinedionas), inhibidores de α-
glucosudasa, agonistas de GLP-1 e inhibidores de
DPP-4. En la regulación mexicana, tanto la
Norma Mexicana 015-SSA-2010 como la guía
clínica contemplan el uso de estos fármacos
basadas en las evidencias científicas reportadas.
El cuadro básico de uso de medicamentos no
concuerda
por completo con los medicamentos que citan
tanto la norma como las guías. Algunos fármacos
que ya han sido retirados en otros países dada su
evidencia de efectos adversos siguen siendo
utilizados en nuestro país y considerados en el
cuadro básico(3). No existen muchos datos
respecto al costo-beneficio de los medicamentos
sugeridos para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2; hace falta información que
fundamente la inclusión o exclusión de algunos
fármacos en este esquema. Datos recientes
indican que en el país existe una menor
disponibilidad de medicamentos para
padecimientos crónicos en el sector salud, lo que
se traduce en mayor gasto para el paciente y
menor control de la enfermedad. Es necesario
replantear y unificar las políticas de uso y
abastecimiento considerando los datos presentes
en la literatura y las necesidades y condiciones de
nuestra población.(4)
SULFONILUREAS:
Las sulfonilureas son secretagogos de insulina,
inhiben los canales de potasio sensibles a ATP
(KATP) y promueven la liberación de insulina a
largo plazo.6 Generalmente, las sulfonilureas se
administran en combinación con biguanidas como
metformina, lo cual incrementa la efectividad
terapéutica.7 En las células β-pancreáticas, la
glucosa es transportada al citosol por el
transportador de glucosa 2 (GLUT-2), donde se
desata la producción de ATP y disminuye el
ADP. Los KATP son bloqueados por ATP de
forma fisiológica. El aumento en la glucosa
citosólica disminuye entonces la actividad de los
KATP, lo que ocasiona que la membrana se
despolarice, desencadena un potencial de acción
que activa canales de calcio de tipo L
dependientes de voltaje (L-Ca2+) y provoca un
influjo de Ca2+ que origina la exocitosis de
gránulos transportadores de insulina.
GLINIDAS:
Las glinidas o meglitinidas estimulan la
secreción de la insulina durante la primera fase de
su liberación por un mecanismo similar al de las
sulfonilureas, al unirse y bloquear a los KATP,
despolarizando la membrana y favoreciendo la
liberación de insulina vía la apertura de canales de
calcio dependientes de voltaje. Las glinidas no
inducen una liberación prolongada de insulina; es
decir, su tiempo de acción es menor al de las
sulfonilureas. La concentración máxima se
alcanza alrededor de una hora después de su
administración,9 por lo que deben darse antes de
cada comida. Se sabe que su absorción no se ve
alterada por la composición de la comida.10 Se
postula que la rápida acción de las glinidas
favorece un menor estrés en las células β-
pancreáticas, lo que elimina la necesidad de una
secreción casi constante de insulina y disminuye
también el riesgo de hipoglucemia. Las más
utilizadas son repaglinida y nateglinida. La
eficacia de estas en la regulación de la glucosa en
ayunas y postprandial durante la fase temprana de
secreción de insulina es similar, aunque el efecto
de repaglinida en la disminución de la
hemoglobina glucosilada es mayor.
BIGUANIDAS
Las biguanidas son sensibilizadoras a la insulina
que disminuyen la hiperglucemia sin estimular la
producción de insulina. Aunque pueden producir
ganancia de peso e hipoglucemia,12 tienen
efectos benéficos en reducir los lípidos
circulantes, cuyo incremento está asociado a un
mayor riesgo cardiovascular.13 El principal
efecto adverso que presentan es la acidosis
láctica.14 La metformina es la más popular y
utilizada en este grupo; es una dimetilguanida que
reduce los niveles elevados de glucosa sanguínea
al disminuir la producción hepática de glucosa e
incrementar la sensibilidad periférica a
insulina,15 inhibe la absorción intestinal de
glucosa16 e incrementa la recaptura de glucosa
por musculoesquelético.17 Después de su
administración oral, la metformina es absorbida
en el intestino por el transportador de
monoaminas de la membrana plasmática
(PMAT)18 y llevada por la vena portal hepática al
hígado por el transportador de iones orgánicos 1
(OCT1);19 no se conocen interacciones
importantes con otros fármacos. Su eliminación
vía renal está mediada por OCT2 y se excreta sin
ser metabolizada.
LAS TIAZOLIDINEDIONAS (TZD)
o glitazonas, como rosiglitazona y pioglitazona,
son sensibilizadoras a la insulina al ser agonistas
selectivos del receptor peroxisomaproliferador-
activado gamma (PPARγ), un receptor de la
membrana nuclear que se expresa principalmente
en adipositos. Su mecanismo de acción preciso y
sus efectos metabólicos aún no son
completamente claros. El PPARγ está involucrado
en la diferenciación de adipositos y en la captura
y almacenamiento de ácidos grasos.20 Las TZD
disminuyen la resistencia a insulina y aumentan la
respuesta a insulina endógena. Aumentan la
expresión de genes involucrados en la
adipogénesis y la oxidación de ácidos grasos e
interfieren con la expresión y liberación de
mediadores de la resistencia a insulina en el tejido
adiposo, como el factor de necrosis tumoral alfa
(TNFα), resistina y adiponectina, incrementando
la sensibilidad a insulina en músculo e hígado.21
Al usarse como monoterapia, las TZD
disminuyen los niveles plasmáticos de
hemoglobina glucosilada 1Ac (Hb1Ac) en niveles
similares a las sulfonilureas, metformina o el
tratamiento con insulina, sin causar hipoglucemia,
INHIBIDORES DE Α-GLUCOSIDASA:
Dentro de estos fármacos se incluyen acarbosa,
miglitol y voglibosa, que bloquean la degradación
enzimática de carbohidratos complejos en el
intestino delgado, lo que disminuye la glucosa
postprandial y mejora el control glucémico sin
riesgo de aumento de peso o hipoglucemia;6,39
además, se ha observado que reducen las
concentraciones de triglicéridos.40 Aunque tienen
la ventaja de su relativa seguridad, presentan poca
tolerabilidad a 206 Rev Hosp Jua Mex 2017;
84(4): 203-211 Rodríguez-Rivera NS y cols.
Hipoglucemiantes orales para el tratamiento de
diabetes mellitus tipo 2.
www.medigraphic.org.mx nivel gastrointestinal,
lo que aunado a su alto costo, influye
enormemente en su uso. Su potencial para
disminuir la glucosa postprandial fue reportado
por primera vez en los años 70 y fueron
aprobados para su uso en el tratamiento de la
DMT2 en los 90.
FARMACOS TIROIDEOS Y
ANTITIROIDEOS
FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
Utilizados en casos de hiperfunción de la glándula
tiroides: HIPERTIROIDISMO.
Existen tres posibilidades terapéuticas
encaminadas a disminuir las concentraciones
sanguíneas de las hormonas tiroideas:
a) Drogas antitiroideas. Drogas que bloquean la
biosíntesis o secreción de las hormonas tiroideas.
b) Iodo radioactivo
c) Cirugía
TIONAMIDAS
Mecanismo de acción: Disminuyen la síntesis de
las hormonas tiroideas, inhibiendo la enzima
peroxidasa.
Farmacocinética: El prototipo es el metimazol.
Se absorbe completamente por vía oral, se
acumula fácilmente en la tiroides; su vida media
es de alrededor de 6 hs. Se metaboliza
parcialmente y se elimina por vía renal; cruza la
barrera placentaria y es concentrada por la
tiroides fetal; también puede encontrarse en la
leche materna.
Reacciones indeseables: La más común del
metimazol es el prurito, acompañado de una
erupción máculopapular y a veces de fiebre;
puede ceder con antihistamínicos y no obliga a la
suspensión del tratamiento.
Usos terapéuticos: Estas drogas se usan en el
tratamiento del hipertiroidismo en las siguientes
circunstancias:
1) como tratamiento definitivo de la enfermedad
de Graves - Basedow para controlar el trastorno
en espera de una remisión espontánea; 30 a 50 %
de los pacientes, al cabo de un año de tratamiento
pueden presentar una remisión
2) junto con iodo radioactivo, para controlar al
paciente mientras se producen los efectos de la
radiación
3) como indicación previa al tratamiento
quirúrgico. La terapéutica definitiva del bocio
nodular tóxico (Plummer), se realiza con iodo
radioactivo o cirugía, dado que por sus
características etiológicas no existen remisiones
espontáneas.
IODUROS
Mecanismo de acción: Las concentraciones
elevadas de ioduros, influyen en todos los pasos
del metabolismo del iodo en la tiroides:
1) puede limitar su propio transporte, a través de
la célula folicular
2) inhibe la organificación del iodo, y por lo tanto
la biosíntesis hormonal (efecto Wolff - Chaikoff)
3) impide la liberación de hormona tiroidea
inhibiendo la proteólisis de la tiroglobulina.
4) finalmente los ioduros reducen la vascularidad,
dimensión y fragilidad de la glándula, cambios
sumamente útiles para la mejor manipulación
quirúrgica de la glándula
Efectos colaterales indeseables: Las reacciones
adversas son raras, pudiendo observarse gusto
metálico, rinorrea, fiebre medicamentosa, y
reacciones alérgicas.
Usos terapéuticos: La solución de lugol es muy
usada, consiste en 5 % de iodo, más 10 % de
ioduro de potasio; tiene 8 mg de ioduro por gota;
también puede utilizarse una solución saturada de
ioduro de potasio, que contiene 50 mg de ioduro
de gota. El iodo se reduce a ioduro en el intestino
antes de su absorción. Estas soluciones se usan en
el hipertiroidismo en el período preoperatorio
inmediato, como preparación para la
tiroidectomía y junto con drogas antitiroideas y
propranolol en el tratamiento de la crisis
tirotóxica.
IPODATO SÓDICO
En etapa de investigación clínica en el tratamiento
del hipertiroidismo, es un medio de contraste
iodado que contiene 61.4 % de iodo. Inhibe la
conversión de T4 a T3 en el hígado, riñón,
hipófisis y cerebro. También inhibiría la
liberación de hormona por acción del iodo
liberado del ipodato; se utilizan dosis de 3 g, vía
oral, cada 3 días.
IODO RADIOACTIVO
El iodo 131 es el único isótopo utilizado en el
tratamiento del hipertiroidismo; administrado
oralmente como solución de ioduro de sodio, se
concentra en la tiroides. Su efecto terapéutico
depende de la emisión de rayos ß pocas semanas
después del tratamiento, se produce la destrucción
del parénquima tiroideo.
INHIBIDORES ANIÓNICOS
Son aniones monovalentes que bloquean la
captación de ioduros por la glándula, mediante la
inhibición competitiva del mecanismo de
transporte del anión ioduro. Prácticamente, no se
utilizan en Medicina, salvo excepcionalmente con
fines diagnósticos.
LITIO
El mecanismo por el cual el litio inhibe la
liberación de la hormona tiroidea no se conoce
bien. In vitro, el litio disminuye la formación de
gotas coloidales en las células foliculares
tiroideas, un reflejo de la disminución de la
pinocitosis del coloide desde la luz folicular. La
eficiencia de la digestión proteolítica de
tiroglobulina dentro de los fagolisosomas también
puede verse afectada.
FARMACOS TIROIDEOS
Utilizados cuando existe hipotiroidismo. El
tratamiento de elección es sustituir la
insuficiencia hormonal tiroidea endógena con la
administración regular de la hormona tiroidea
exógena.
FARMACOCINÉTICA
ABSORCION
Las hormonas tiroideas se emplean
principalmente por vía oral; existen también
preparados de administración intravenosa. La T3
se absorbe casi totalmente en intestino delgado,
mientras que T4 se absorbe del 50 al 70 por ciento
y su absorción disminuye en presencia de
alimentos.
El comienzo de los efectos metabólicos
clínicamente observables, como el aumento de la
temperatura corporal o la frecuencia cardíaca es
lento y se desarrolla en el transcurso de varios
días.
DISTRIBUCION heces como compuestos libres. Alrededor del 20
por ciento de la tiroxina se elimina por heces.
Es generalizada y le permiten cumplir con todas
las funciones.

METABOLISMO Y EXCRECION LEVOTIROXINA

La eliminación de yodo del anillo externo de la Utilizado de elección, excepto en el coma

T4 es el paso clave para la formación de T3 mixedematoso (donde el rápido inicio de la acción del
T3 puede aumentar la recuperación del
(hormona metabólicamente activa), este paso es
hipotiroidismo), para el tratamiento del
extratiroideo y está regulado por la desiodinasa
hipotiroidismo.
tipo I. (Este paso metabólico es inhibido por:
agentes oxidantes, propiltiouracilo, opranolol, Incrementar la dosis ante:
amiodarona (antiarrítmico), glucocorticoides y el
• Tratamiento conjunto con resinas
yopodato de Na+ (antitiroideo). El hígado es el
sitio principal de depuración de las hormonas • Disminución de la acidez gástrica
tiroideas sin deiodación de las mismas. T3 y T4 • Tratamiento conjunto con fármacos que
se conjugan con ácido glucurónico y sulfúrico por aumentan la actividad de ciertas enzimas
medio del grupo hidroxilo fenólico, y se excretan hepáticas del citocromo P450 (Rifampizina,
en la bilis. Parte del material conjugado llega a difenilhidantoinato)
colon sin cambios, se hidroliza ahí y se elimina en

BIBLIOGRAFIA

1. Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig

Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el
paciente anciano. Revista Clínica Española. 1 de marzo de 2018;218(2):74-88.
2. Leiva A-M, Martínez M-A, Petermann F, Garrido-Méndez A, Poblete-Valderrama
F, Díaz-Martínez X, et al. Factores asociados al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en
Chile. Nutrición Hospitalaria. abril de 2018;35(2):400-7.
3. Rodríguez-Rivera NS, Cuautle-Rodríguez P, Molina-Guarneros JA.
Hipoglucemiantes orales para el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2: uso y regulación en
México. :9.
4. Melero Paredes S, Antolinez de Abia N. Antidiabéticos orales. Actualización.
Revista Rol de Enfermería. 2008;31(3):7-10.
5. Laila Y.BielskiAna M.OrlandiHugo R.Boquete. Inhibidores de tirosina cinasa y
disfunción tiroidea. RAEM, 2016; 53: 96-105

6. Bagchi N, Brown TR, Mack RE. Studies on the mechanism of inhibition of thyroid
function by lithium. Biochim Biophys Acta 1978; 542:163.
7. Berens SC, Bernstein RS, Robbins J, Wolff J. Antithyroid effects of lithium. J Clin
Invest 1970; 49:1357.

8. Burrow GN, Burke WR, Himmelhoch JM, et al. Effect of lithium on thyroid function. J
Clin Endocrinol Metab 1971; 32:647.

9. Spaulding SW, Burrow GN, Bermudez F, Himmelhoch JM. The inhibitory effect of
lithium on thyroid hormone release in both euthyroid and thyrotoxic patients. J Clin
Endocrinol Metab 1972; 35:905.

10. Brunton Laurence y Parker Keith. Goodman & Gilman. Manual de farmacología y
terapeútica. McGraw –Hill. México, D.F. 2009.

11. Hardman J. etal. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapeútica.
McGraw –Hill Interamericana. México, D.F. 2011. 12º Edición.

12. Katzung Bertram G. Farmacología básica y clínica. McGraw-Hill- México, D.F. 2009.
11º Edición.