DESA :

DUSUN : RUMAH SEHAT 1068-1202

TANGGAL PEMERIKSAAN : RUMAH TIDAK SEHAT <1068
Bobot = 31 Bobot = 25 Bobot = 44
KEADAAN RUMAH SARANA SANITASI PERILAKU PENGHUNI
Memb
Luban Tdk Kanda Konst Temp Memb
Penca Saran ersihk
Jendel Ventil g Padat ng ruksi Jamba at Bebas Bebas Pekar Tinja uang
hayaa a Air SPAL an
a asi Asap Pengh Terpis Ruma n Samp Jentik Tikus angan Bayi Samp
n Bersih Ruma
NO JUML Dapur uni ah h ah
h
anh
Jumlah Kriteria
RUM NAMA KK JUMLAH KK AH tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk Ke Rumah
meme meme meme meme Tdk Terpisa Perma meme meme meme meme Bebas Bebas Setiap Jamba Ke TPS
AH JIWA nuhi nuhi nuhi nuhi Padat h (3), nen(4) nuhi nuhi nuhi nuhi Jentik Tikus Hari Diman n (2), (2),
(1), (1), (1), (1), (2), Tdk , Semi (2), (2), (2), (2), (2), (2), (1), faatka Semba Semba
tdk tdk tdk tdk Padat Terpisa (2), tdk tdk tdk tdk Ada Ada Kadan n (1), rangan rangan
ada (0) ada (0) ada (0) ada (0) (0) h (0) Tdk (0) ada (0) ada (0) ada (0) ada (0) (0) (0) g2 (0) Tdk (0) (0) (0)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 0 TIDAK SEHAT
2 0 TIDAK SEHAT
3 0 TIDAK SEHAT
4 0 TIDAK SEHAT
5 0 TIDAK SEHAT
6 0 TIDAK SEHAT
7 0 TIDAK SEHAT
8 0 TIDAK SEHAT
9 0 TIDAK SEHAT
10 0 TIDAK SEHAT
11 0 TIDAK SEHAT
12 0 TIDAK SEHAT
13 0 TIDAK SEHAT
14 0 TIDAK SEHAT
15 0 TIDAK SEHAT
16 0 TIDAK SEHAT
17 0 TIDAK SEHAT
18 0 TIDAK SEHAT
19 0 TIDAK SEHAT
20 0 TIDAK SEHAT