INSTITUCIÓN EDUCATIVA

INSTITUCIÓN EDUCATIVA
CEBA “DIONISIO MANCO CAMPOS”
CEBA “DIONISIO MANCO CAMPOS”
MALA-CAÑETE
MALA-CAÑETE
UGEL N° 08 - CAÑETE
UGEL N° 08 - CAÑETE

PAPELETA DE SALIDA N° PAPELETA DE RETORNO N°

APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO : CARGO :

DEPENDENCIA : DEPENDENCIA VISITADA:

HORA DE SALIDA :

MOTIVO : PARTICULAR ( ) OFICIAL ( ) BREVE INFORME DE GESTIÓN:

FECHA: HORA DE RETORNO :

AUTORIZACIÓN FECHA :

V°B° DIRECTOR (A) FIRMA DEL SERVIDOR SELLO Y FIRMA-ENTIDAD VISITADA FIRMA DEL SERVIDOR
 INSTITUCIÓN EDUCATIVA
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CEBA “DIONISIO MANCO CAMPOS”
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MALA-CAÑETE
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UGEL N° 08 - CAÑETE
UGEL N° 08 - CAÑETE

PAPELETA DE SALIDA N° PAPELETA DE RETORNO N°

APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO : CARGO :

DEPENDENCIA : DEPENDENCIA VISITADA:

HORA DE SALIDA :

MOTIVO : PARTICULAR ( ) OFICIAL ( ) BREVE INFORME DE GESTIÓN:

FECHA: HORA DE RETORNO :

AUTORIZACIÓN FECHA :

SELLO Y FIRMA-ENTIDAD VISITADA FIRMA DEL SERVIDO

V°B° DIRECTOR (A) FIRMA DEL SERVIDOR

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CEBA “DIONISIO MANCO CAMPOS” CEBA “DIONISIO MANCO CAMPOS”
MALA-CAÑETE MALA-CAÑETE
UGEL N° 08 - CAÑETE UGEL N° 08 - CAÑETE

PAPELETA DE SALIDA N° PAPELETA DE RETORNO N°

APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO : CARGO :

DEPENDENCIA : DEPENDENCIA VISITADA:

HORA DE SALIDA :

MOTIVO : PARTICULAR ( ) OFICIAL ( ) BREVE INFORME DE GESTIÓN:

FECHA: HORA DE RETORNO :

AUTORIZACIÓN V°B| DIRECTOR (A) FIRMA DEL SERVIDOR

 FECHA :

SELLO Y FIRMA-ENTIDAD VISITADA FIRMA DEL

SERVIDOR