Sunteți pe pagina 1din 156

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

1
I. MOTTO

,,Sănătatea esste zestrea și dretul nostrum.Ea este uniunea completă și deplină


dintre suflet,minte și corp;aceasta nu este un ideal îndepărtat ci dificil de
obținut,dimpotriva este un ideal natural și accesibil,pe care mulți dintre noi îl
neglijează.’’

Dr.Edward Bach

2
II.MOTIVATIA

Ceea ce ma făcut să aleg prezentarea acestei lucrări,a fost faptul că una din
categoriile pacienților care necesită o deosebită atentie din partea personalului
medical calificat sunt bonlavii cu hemoragie digestivă superioară.

Viața oricărui om poate fi amenințată la un moment dat de o suferință aparută brusc


cum ar fi H.D.S.

H.D.S.mai este dennumită și boala celor care abuzează de medicamente.

Am făcut stadiul de practică în secția ATI,în care am urmarit datele anamnestice,


clinice și paraclinice,precum și tratamentul adecvat fiecărui pacient,evolutia
gradului de dependent la internare și la externare.

Principalele cauze de HDS urmarite in secția ATI au fost :ulcerul gastric și


duodenal,varicele esofagiene,afecțiunile maligne,polipii gastrici,leziuni datorate
ingestiei de corp străin etc.

Stabilirea exactă a cauzei hemoragiei este de o importanță deosebită pentru


conducerea tratamentului.Tratamentul HDS trebuie să fie unul urmat cu strictețe.

3
CUPRINS
I.MOTTO pag 2

II.MOTIVATIE pag 3

III.INTRODUCERE pag 6

IV.CAPITOLUL I

- Notiuni de anatomie si fiziologie ale aparatului digestiv pag 7

V.CAPITOLUL

-HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA pag 23

Definiţie pag 23

Etape pag 25

Etiologia pag 26

Fiziopatologia pag 31

Anatomie patologică pag 32

Simptomatologie pag 33

Diagnostic pag 36

Clasificare pag 39

Evoluţia , complicatiile şi prognosticul pag 40

Tratament pag 44

4
VI..CAPITOLUL III

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu hemoragie digestiva superioara

Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestive pag 54

VII.CAPITOLUL IV pag 64

- STUDIU DE CAZ

-CAZUL I pag 64

-CAZUL II pag 82

-CAZUL III pag 113

VIII.CAPITOLUL V: pag 146

- FISE TEHNICE

- Transfuzia pag 146

IX..BIBLIOGRAFIE pag 156

5
III. INTRODUCERE

Lucrarea de fața își propune să abordeze îngrijirea pacientului cu HDS,nursa


ocupand un rol important în acest proces de îngrijire, ținand cont defaptul ca
nevoile fundamentale ale pacientului sunt afectate iar gradul de dedependența în
satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.

HDS reprezinta o urgența medicala şi orice minut bine folosit poate salva viața
pacientului.

HDS ramane una dintre cele mai frecvente şi importante urgențe ale
gastroenterologiei, din punct de vedere al diagnosticului,terapeutic şi din punct de
vedere al costurilor economice.

Este foarte importantă prevenirea şi profilaxia acestor hemoragii,deoarece apariţia


lor duce la dereglări funcţionale, apariţia stresului emoţional al pacientului şi pot să
conducă, în anumite cazuri, la o stare de incapabilitate ce reduce calitatea
vieții.Promptitudinea și profesionalismul ingrijirilor acordate pacienților cu HDS
poate sa evite o perioada prelungita de spitalizare ce implica costuri suplimentare
suportate atat de pacient cat și de catre finanțatori,precum și costuri indirecte
aferente resurselor umane implicate în actul medical.

Asistenta medicala implicata în procesul de ingrijire a pacientilor cu HDS trebuie


sa fie competenta, sa știe sa recunoasca sursele de dificultate şi în atingerea
obiectivului activitatii sale sa tina cont de faptul ca individul este unic şi ca
manifestarea nevoilor este diferita de la un om la altul.

Un rol important în patologia digestiva il ocupa profilaxia


educatia pacientului în ceea ce priveste un regim de viata adecvat pentru a preveni o
recidiva şi pentru a trata cauza (gastrite, ulcere, etc).

Daca fiecare bolnav este privit ca un mic univers, o entitate unica, procesul
nursing trebuie sa aiba un grad inalt de pregatire şi professionalism , dededicare şi
nu în ultimul rand de talent.

6
IV.CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE APARATULUI


DIGESTIV

Pentru că, Hemoragia digestivă superioară provine din segmentele digestive situate
intre joncțiunea faringo-esofagiană şi cea duodeno-jejunală(delimitată prin
ligamentul lui Treitz), în continuare am sa descriu din punctde vedere anatomic şi
fiziologic doar aceste segmente.

Aparatul digestive cuprinde un grup de organe o caror funcție principala este


digestia.

SEGMENTELE TUBULUI DIGESTIV sunt:


- cavitatea bucală
- faringele
- esofagul
- stomacul
- intestinul subtire
- colonul și rectul
Pe lăngă aceste segmente,aparatul digestive cuprinde și o serie de glande anexe,ale
căror secreții ajută la digestia și absorbția alimentelor:
-glandele salivare
-ficatul
-pancreasul

7
8
Pentru că Hemoragia digestivă superioară provine din segmentele digestive situate
intre jonctiunea faringo-esofagiana şi cea duodeno-jejunala(delimitata prin
ligamentul lui Treitz), în continuare am sa descriu din punctde vedere anatomic şi
fiziologic doar aceste segmente.

SEGMENTELE TUBULUI DIGESTIV

CAVITATEA BUCALA

Reprezinta segmentul initial al tubului digestiv.La acest nivel are loc introducerea
alimentelor(prehensiunea),masticația,salivația și deglutiția,in cavitatea bucala se
gasesc receptorii gustativi.

Ea este situata sub fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii şi anterior
de faringe comunicand cu acesta prin istmul gatului. Cavitatea bucala comunica
anterior cu exteriorul, posterior cu faringele, lateral cu glanda parotida,inferior cu g
landele sublinguală şi submaxilară. Cavitatea bucală este imparțită de dinți și
alveole dentare în vestibule bucal(bestibul oris) și cavitatea bucală propriu-
zisă(cavum oris).Conținutul cavitații bucale este reprezentat de limba, iar anexele
cavitații bucale sunt reprezentate de gingii, dinti, amigdale şi glandele salivare.

Funcțiile pe care le indeplinește gura sunt: funcția de masticație pentru formarea


bolului alimentar, începutul digestiei glucidelor sub acțiunea ptialinei salivare,
funcția de fonație, funcția receptoare, funcția de aparare și funcția fizionomică.

9
Deglutitia reprezintă trecerea bolului alimentar din cavitatea bucală prin faringe şi
esofag în stomac. După zona prin care trece bolul alimentar se disting trei timpi ai
deglutitiei: bucal, faringian şi esofagian.

FARINGELE

Este un conduct musculo-fibros care se întinde de la baza craniului pănă la orificiul


superior al esofagului cu care se continua.Prin intermediul faringelui ,fosele nazale
comunică cu laringele alcătuid calea respiratorie,iar cavitatea bucală comunică cu
esofagul formănd calea digestive.Endofaringele prezintă trei etaje,unul superior
nazo-faringele,unul mijlociu reprezentat de buco-faringe și altul inferior laringo-
faringele.Structura faringelui este alcătuită din mucoasă,o tunica fibroasă,tunica
musculară și adventicea.
10
Timpul faringian al deglutiției durează 1/5 de secundă. Este declansat
de stimularea receptorilor localizați la nivelul istmului bucofaringian.Reintoarcerea
bolului alimentar în cavitatea bucala este impiedictă de contracția susținută a
milohioidianului ce păstrează baza limbii ridicată.Bolul alimentar nu poate ajunge
în trahee și din motivul că în timpul deglutiției respirația se oprește și glota se
inchide.Căile:nazală,bucală,faringiană fiind închise,bolul se angajează doar în
esofag.Contracția musculsaturii faringelui realizeaza o presiune de 70-100cm.H2O
și împinge bolul alimentar în esofag.

ESOFAGUL

Este un organ musculo-membranos, tubular, care face legătura între faringe și


stomac. El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicală (C7) în dreptul cartilajului
cricoid și se termină în dreptul vertebrei a 11-a toracale la cardia, este lung de 25 -
32 cm și are un calibru care variază între 10 si 22 mm. Are trei strîmtori fiziologice:
stramtoarea cricoidiană, stramtoarea de la nivelul încrucișarii cu artera aortă și cea
de la nivelul cardiei. Esofagul este situat in mediastinul posterior, venind în contact
cu formațiunile situate aici. Datorita acestei situari, afecțiunile esofagului se pot
rasfrange asupra organelor cu care vine în contact, iar pe de alta parte, leziunile
acestora pot provoca suferințe esofagiene.

Ca structura, esofagul este alcatuit din trei straturi: la interior se afla mucoasa, cu un
epiteliu pavimentos stratificat, urmează tunica mijlocie, care este musculară și are
doua straturi - unul intern cu fibre circulare și unul extern, cu fibre longitudinale;
tunica externă este formată din tesutul conjunctiv lax, care se continuă cu țesutul de
susținere mediastinal.

Fiziologic, esofagul reprezintă un organ menit să facă legatura dintre faringe și


stomac.

Timpul esofagian al deglutitiei

În perioada de repaus alimentar porțiunea superioară a esofagului,pe o distanța de


2-3cmse menține contractată,datorită muschiului crico-faringian.În zona incipientă
a esofagului se descrie functional un sfincter esofaagian superior.Închiderea
porțiunii superioare a esofagului previne patrunderea aerului în stomac în stomac în
timpul inspirației și revenirea alimentelor din esofag în gura.
11
În momentul ridicarii laringelui are loc relaxarea sfincterului esofagian superior.
Bolul alimentar este condus prin esofag datorită contractiilor peristaltice.

STOMACUL

Are forma literei J cand este gol, un volum aproximativ de 50ml,măsurînd


aproximativ18cm lungime și7cm lațime și are forma de cimpoi când este plin
ajungînd pâna la 25cm lungime și 18cm lațime.Capacitatea stomacului este evaluată
între 1 si 1,5L.Parțial acoperit de ficat și diafragma,stomacul se afla in partea stângă
a cavității abdominale.

Reprezintă cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind în același
timp și cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul îndeplinește
funcții de importanță majoră în derularea procesului fiziologic al digestiei și
conform ansamblului diversificat de afecțiuni pe care le poate dezvolta deține și o
mare importanța clinică.

Stomacul (ventriculus sau gaster)-este un organ cavitar care se gaseste în etajul


superior al cavitații abdominale(etajul supramezocolic) în loja gastrică, care ocupă
cea mai mare parte din regiunea subfrenica stangă și corespunde la acest nivel,
stomacul este fixat în principal de presa abdominala exercitata in mod direct prin
contractia muschilor peretilor abdominali. De asemenea, interpozitia delimitata
superior de esofag si inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaza
regiunea precum si formatiunile peritoneale care leaga stomacul de organele din
proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel.
Configuratie externa pune in evidenta stomacului doua margini (dreapta si
stanga), doi pereti (anterior si posterior) si doua orificii (superior si inferior).

12
Stomacul si duodenul

MICA CURBURĂ

Marginea dreaptă sau curbura mica (curvatura ventriculi minor) continuă


marginea dreaptă a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisă de
segmentul vertical și cel orizontal ușor ascendent catre partea dreaptă, intersecția
acestora identificandu-se cu incizura angulară (incisura angularis) sau unghiul
gastric.Segmentul orizontal prezintă succesiv incizura pilorică superioară și incizura
duodenopilorică superioară,corespunzătoare limitei exterioare dintre stomac și
duoden.

MAREA CURBURĂ GASTRICĂ

Marginea stângă sau curbura mare (curvatura ventriculi major) continuă


marginea stângă a esofagului. Inițial descrie o traiectorie ascendentă, delimitand la
exterior versantul drept al fornixului gastric care împreuna cu marginea stangă a
esofagului constituie bratele incizurii cardiace (incisura cardica) sau unghiul lui
His. Ulterior, limitează pe rand fornixul și corpul stomacului, avînd un traiect
descendent, după care de la nivelul antrului se încurbează într-o traiectorie ușor
ascendentă către partea dreaptă. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura
13
pilorică inferioară si incizura duodenopilorică inferioară, corespunzatoare
limitei exterioare dintre stomac și duoden. Prin intermediul ligamentului
gastrocolic, curbura mare vine în raport cu colonul transvers.

Peretele gastric anterior(paries anterior)


Portiunea toracică este acoperită în cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel
se defineste spațiul semilunar Traube, corespunzator proiecției toracice a
fornixului gastric la baza hemitoracelui stîng. Astfel, convexitatea limitei superioare
desfasoară un arc de cerc care trece prin vîrful cordului unind extremitatea
anterioară a cartilajului 8 costal stîng de extremitatea anterioară a coastei 11 stângă,
iar inferior, spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitațile liniei arcuite.
Portiunea abdominala este subîmpartită la randul sau în doua regiuni, medială
acoperită de fata viscerală a ficatului, corespunzatoare lobului pătrat și stâng al
ficatului și laterala, care vine in raport direct cu fibrele musculare ce structurează
peretele abdominal anterior la acest nivel. Clinic, zona laterală este recunoscută
ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stînga de rebordul costal stîng, la dreapta de
linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior corespunde liniei
trasata prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte.

Peretele gastric posterior(paries posterior)

Priveste inapoi, putin în jos și constituie peretele anterior al bursei omentale, prin
intermediul careia stomacul vine în raport cu structurile prezente la acest nivel și
peretele abdominal posterior.

Cardia și pilorul

Stomacul comunică superior cu esofagul și inferior cu duodenul prin câte un


orificiu de formă circulară și anume orificiul cardic (ostium cardicum) și
respectiv orificiul piloric (ostium pyloricum).

În mod conventional, avand în vedere criterii anatomice, fiziologice și radiologice,


stomacul este impartit in doua portiuni, verticală și orizontală, separația dintre
acestea fiind desemnată de incizura angulară și depresiunea formată de sfincterul
antrului.

14
Peretele gastric

Grosimea peretelui gastric masoara aproximativ 3 mm, iar constituția să asigure


funcționalitatea stomacului de a se adapta în vederea depozitarii și degradării
alimentelor concomitent cu evacuarea acestora intermitentă catre segmentul
urmator al tractului digestiv.
Structura stomacului prezintă patru tunici, dispuse de la exterior catre interior astfel:
seroasă, musculară, submucoasă, mucoasă.
Tunica seroasă (tunica serosa) constă în mezoteliul peritoneal ce captușește
întreaga suprafața exterioara, mai puțin fața posterioară a fornixului prin care
stomacul aderă la diafragm, menținand această regiune într-o imobilitate aproape
completă. Seroasa se aplică de stomac prin intermediul stratului subseros (tela
subserosa) format din țesutul conjunctiv ce prezintă ligamentele
stomacului (ligamenta ventriculi) care contribuie la mentinerea formei curbate a
organului.
Tunica musculara (tunica muscularis) este responsabilă cu tranzitul masei
alimentare la acest nivel, fiind constituită dintr-un strat extern cu fibre
longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a caror condensare realizează
sfincterul pyloric și un strat intern cu fibre oblice, prezent doar în porțiunea
digestorie a stomacului.
Tunica submucoasă (tela submucosa) se înterpune intre musculară și mucoasă,
prilejuind adaptarea mucoasei la motilitatea gastrică. Este alcatuită din țestut
conjunctiv lax, bogat în fibre elastice și formațiuni neurovasculare.
Tunica mucoasă (tunica mucosa) din punct de vedere morfofuncțional reprezintă
componenta esențiala a peretelui gastric. Mucoasa este separată de tunica
submuscoasă prin musculara mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul
epitelial și corionul (lamina propria). La randul său, stratul epitelial prezintă
epiteliu de suprafată simplu cilindric și aparatul glandular intraepitelial reprezentat
de glandele gastrice responsabile cu secrețiile digestive la acest nivel. Corionul se
interpune între epiteliul de suprafată și glandele gastrice pana la nivelul muscularei
mucoasei și este alcatuit din țesut conjunctiv și limfoid. Pe suprafața mucoasei se
observă o serie de santuri care delimitează ariile gastrice (area gastricae)
corespunzatoare plicilor viloase (plicae villosae) separate la randul lor de criptele

15
sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la nivelul cărora se deschid glandele
gastrice.

Glandele stomacului

În raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice diferă ca structură


morfofuncțională, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise și
pilorice.
Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizează regiunea cardială a
stomacului și realizează bariera alcalină între stomac și esofag prin secreția de
mucus.
Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele
fundice sunt cele mai numeroase, raspandite în fornixul și corpul stomacului.
Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime
digestive și mucus.
Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate în regiunea antropilorică a
stomacului și secretă mucus.

Proprietațile și compoziția sucului gastric

Omul adult sănătos secreta 1500-3000ml suc gastric în 24 de ore.

Debitul secretor gastric este mare în perioadele de digestie şi absent sau foarte

scazut în perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii.Sucul gastric este un
lichid clar, incolor sau usor opalescent cu o puternica reacție acidă,avand un pH de
1,0-1,5. Sucul gastric contine 99 g% apa şi 1 g% rezid uscat, format din 0,6
g% substanțe anorganice şi 0,4% substanțe organice.

Cea mai importantă substanța anorganică din sucul gastric este HCl. Mai conține
săruri anorganice ca: NaCl, KCl, Ca fosfat, NaHCo3.

16
Vascularizația stomacului

17
Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv.
În principal, circulația arteriaă este asigurată de trunchiul celiac prin artera
hepatică, splenică și gastrică stangă. Din artera hepatică se desprind artera
gastrică dreaptă, care după ce trece înaintea pilorului se continua ascendent pe
curbura mică și artera gastroduodenalaă care trece înapoia pilorului și emite artera
gastroepiploică dreaptă ce ascensionează pe curbura mare. Din artera splenică se
formează artera gastroepiploică stîngă care are un traiect descendent în lungul
curburii mari, anastomozandu-se în plin cu artera gastroepiploica dreaptă
formand arcul arterial al curburii mari, și arterele gastrice scurte, ce se distribuie
fornixului stomacului, inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera
gastrică stîngă străbate ligamentul gastropancreatic, ascensionînd către regiunea
cardica dupa care descrie un traiect descendent în lungul curburii mici, unde se
anastomozează în plin cu artera gastrică dreaptă și formează astfel arcul arterial al
curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se desprind ramuri
arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului.
Circulatia venoasă gastrică corespunde în general circulatiei arteriale de la acest
nivel, venele însotind îndeaproape arterele omonime. Așadar, venele gastrice ce
acompaniază arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele
gastroepiploice, dreaptă și stîngă ce dreneaza în vena mezenterică superioară și
respectiv vena splenică.
În sistematizarea circulației limfatice se disting patru teritorii limfatice al caror
drenaj final conduce catre nodurile celiace. Cea mai intinsa regiune limfatică este
tributară ganglionilor limfatici gastrici stîngi, preluand limfa de la nivelul micii
fornixului, precum și din cea mai mare parte a corpului gastric și mica curbura.
Limfa din partea inferioară a corpului gastric și regiunea antro-pilorica este drenata
în ganglionii limfatici gastroepiploici drepti și ganglionii limfatici pilorici inferiori.
Zona a treia cuprinde regiunea gastrică corespunzatoare segmentului stang al marii
curburii, din care vasele limfatice se varsa în ganglionii limfatici gastroepiploici
stangi și splenopancreatici. Porțiunea stomacului corespunzatoare segmentului
drept al curburii mici alături de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a
patra arie limfatică, la acest nivel, limfa fiind drenată de ganglionii limfatici gastrici
drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori.

18
Inervatia stomacului

Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinsecă și extrinsecă.


Inervatia intrinsecă este asigurată de ramurile nervoase din vag și plexul celiac
care patrund în peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos
mienteric Auerbach și la nivelul stratului submucos formand plexul nervos
submucos Meissner.
Inervatia extrinsecă este realizată de fibre parasimpatice din nervul vag și fibre
simpatice din plexul celiac.
La nivelul joncțiunii esogastrice, nervii vagi, stîng și drept ajung sub forma
trunchiurilor vagale anterior, corespunzator vagului stîng și posterior, corespunzator
vagului drept. Din trunchiul vagal anterior, care se continuă în lungul curburii
mici prin nervul lui Latarjet, se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe
fața anterioară a stomacului dispersate pana la nivelul regiunii pilorice. Imediat
inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea superioara a omentului
mic pentru a patrunde în pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmareste,
de asemenea, curbura mică pe fața ei posterioară, distribuind ramuri către fața
posterioara a stomacului.
Din lanțul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare
din nervii splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului
de la nivelul curburii mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, in special prin
intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniaza arterele gastrice.

Intestinul subtire incepe la pilor și se termina la nivelul valvulei ileo-cecale.

Are trei segmente:

-duoden

- jejun

-ileon.

19
Duodenul

Are forma unei potcoave sau forma literei” U” iar atunci când este scurt are forma
literei “V”.Reprezinta poțiunea inițială a intestinului subtire şi se întinde de la
sfincterul piloric pană la unghiul duodenului jejunal. Are o lungime de 20-30 cm
şi prezinta 4 portiuni:

-Bulbul duodenal se intinde de la pilor pană la flexura duodenală superioară din


apropierea colului veziculei biliare. Este acoperit de peritoneu şi este legat de ficat
prin ligamentul duodeno-hepatic,are o lungime de aproximativ 5cm și este mobil.

-Portiunea descendentă formează flexura duodenală inferioară.Lungimea


duodenului descendent este de aproximativ 10 cm . Este lipsit de mobilitate fiind
fixat posterior de peritoneul parietal. În unghiul dintre capul pancreasului si
portiunea descendenta a duodenului se plaseaza artera pancreaticoduodenală
superioară.

-Portiunea orizontală 10-12cm,se intinde de la flexura duodenală inferioară pînă la


originea vaselor mezenterice superioare.

-Portiunea ascendentă,are o lungime de5-6cm ,formează flexura duodeno-jejunala


continuandu-se cu jejunul.

Structural, duodenul este alcătuit din patru straturi: mucoasă, submucoasa,


musculoasă, (cu fibre musculare circulare și longitudinale) și seroasa peritoneala,
careîil acoperă numai pe fata anterioară.

20
Fiziologic, duodenul are doua funcții principale: motorie și secretorie. Motilita-tea
duodenală impinge chimul alimentar foarte repede în jejun (in cateva secunde).
Secreția duodenală elaborează secretina (cu rol in stimularea pancreasului și a
intestinului), enterokinaza (care transforma tripsinogenul in tripsina) și mucus. La
nivelul duodenului incepe să se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu
sucul duodenal, bila și sucul pancreatic.

21
Jejuno-ileonul are un calibru mai mic și umple cea mai mare parte a cavitatii
peritoneale. Este alcatuit tot din patru straturi: mucoasă, submucoasă, musculoasa și
seroasa. Spre deosebire de duoden, seroasa înveleste întreaga circumferința a
jejuno-ileonului.

Mucoasa formeaza cute circulare (valvule conivente) și nenumarate vilozitați


intestinale, realizand o suprafată enormă, cu mare rol în absorbtia intestinală. În
porțiunea terminală a ileonului se gasesc numeroți foliculi limfatici, formînd placile
Payer.

Fiziologic jejuno-ileonul are trei functii:

-motorie

-secretorie

-de absorbtie

Functia motorie

Este reprezentată de miscarile pendulare, cu rol de framantare și amestecare a


conținutului intestinal, și de miscarile peristaltice, cu rol de propulsare a chimului
intestinal.

Functia secretorie

Se manifestă prin elaborarea unor fermenti: erepsina si nucleo-tidaza, cu rol în


digerarea proteinelor și a acizilor nucleici; lipaza intestinala, cu rol în scindarea
grăsimilor neutre; dizaharidele [maltaza, izomaltaza, zaharaza (invertaza), lactaza],
cu rol în digerarea glucidelor pană la monozaharide.

Funcția de absorbție

Se exercită pe o foarte mare suprafată, datorită vilozitatilor intestinale. Odată cu


principiile alimentare amintite se mai absorb și apa, sărurile minerale și vitaminele.

22
V.CAPITOLUL II

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA


Definiţie:

Hemoragiile digestive superioare este sângerarea care are loc în esofag, stomac,
duoden și jejunul proximal exteriorizandu-se prin vărsaturi (hematemeză) și/sau
prin scaun (melenă), fiind însotită adeseori de simptome clinice, uneori severe, în
funcție de intensitatea hemoragiei.

HDS poate fi cronică sau acută.

În hemoragiile cronice pierderea de sânge nu este evidentă și pacienții se prezintă


pentru simptome care sunt consecinta pierderilor îndelungate (sindrom anemic).

În hemoragiile acute sângerarea se exteriorizeaza prin :

-hematemeză

-melenă

-rectoragie (hemotochezia)

HEMATEMEZA

Constă în eliminarea de sânge prin vărsatura provenită din stomac. Apare dacă in
stomac există la un moment dat o cantitate de sânge > 200 ml care prin iritație sa
duce la declansarea reflexului de vomă. Hematemeza apare numai în
sângerarile suprajejunale, amplitudinea ei fiind dependentă de cantitatea și viteza
de sângerare in tubul digestiv, ea este urmată de apariția de scaune melenice. Pentru
aparitia aspectului de “zaț de cafea” este necesar ca sângele să stagneze câteva ore
în stomac. Aspectul de sânge proaspat sugerează o sângerare importantă și rapidă.

Sângele eliminat din stomac(hematemeza) este roșu, cu cheaguri sau brun închis,
asemanator drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.
23
Dacă vărsatura apare după producerea sângerarii, sângele este roșu. Dacă vărsatura
apare tardiv, atunci sângele va fi roșu închis, brun sau negru. Sângele este amestecat
de obicei cu cheaguri, lichid închis și resturi alimentare.

Hematemeza are uneori aspectul asemănător drojdiei de cafea datorită micilor


cheaguri sangvine precipitate sș transformării Hb în hematină sub actiunea HCl. O
sângerare suficient cantitativ pentru a determina hematemeza este urmată adeseori
de scaune melenice. Hematemeza trebuie diferentiată de hemoptizie, care constă în
eliminarea pe gura, prin tuse, de sânge roșu, spumos, aerat, provenit din caile
respiratorii și care este precedată de o senzație de căldura retrosternală și urmată
timp de cateva zile de spute hemoptoice.

Hematemeza mai trebuie diferentiată și de eliminarea prin vărsatura sângelui


înghitit ce provine fie printr-un epistaxis abundent, fie printr-o sângerare din gură
sau faringe (determinată de tumori, traumatisme, inflamații) hemoptizie.

MELENA

Reprezintă eliminarea unor scaune abundente moi, lucioase, fetide, negre (ca
păcura),urât mirositor, datorită prezenței sangelui diferit provenit de la nivelul
esofagului, stomacului sau duodenului. Culoarea neagră este dată de prezenta
pigmenților porfirinici. Chiar și leziuni ale jejunului, ileonului sau colonului
ascendent pot produce melena.

Melena înseamnă pierderea acută a cel putin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv
superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cât scaunul melenic este mai moale cu
atât s-a pierdut mai mult sânge. Înca 3-4 zile dupa încetarea hemoragiei pacientul
mai prezintă scaune melenice, așa zisa “coadă a melenei”. Șocul și moartea
consecutive unei H.D.S. abundente și rapide pot surveni înainte de exteriorizarea
sângerarii.

Eliminarea unor scaune melenice continuă câteva zile, după oprirea sângerarii, mai
ales dacă acesta a fost abundentă, iar hemoragiile oculte sunt prezente înca 7-10
zile, uneori 3 săptamani. Melena nu trebuie confundată cu scaunele negre ce apar
dupa unele alimente (mure, afine, cârnati cu sânge) și care nu au consistența și
luciul scaunului melenic, iar pacienții nu prezinta semne de anemie sau colaps.

24
HDS este mica daca se pierd 250 ml sânge și nu apar efecte sistemice.

HDS este moderată când cantitatea de sânge pierdută este între 250 și 1000 ml ,
tensiunea arterială nu scade semnificativ , hemoglobina ramâne peste 10 g %.

HDS este mare sau masivă când pierderea depășeste 1000 ml de sânge, sângerarea
determină șoc iar hemoglobina scade sub 8g %.

HEMATOCHEZIA (rectoragia)

Apare în 15% din sângerările prin HDS și semnifică sângerare severă cu pierdere de
cel puțin 1000ml de sânge.Înseamnă pierderea de sânge (puțin sau deloc modiflcat)
pe cale rectală. Obișnuit, aceasta apare în urma unor pierderi mari sau moderate de
la nivelul tractului digestiv inferior

Etape

1. Stabilirea realitații hemoragiei digestive superioare. Se exclud consumul de


alimente cu conținut bogat sanguin(sângerete) sau care pot colora scaunul (sfecla
roșie, afine). Sângerarile bucofaringiene (hemoragii dentare, epistaxis) întalnite
mai ales la copii cu înghitirea sângelui, pot determina aparitia scaunelor
melenice.Trebuie excluse, de asemenea, consumul de medicamente care pot colora
în negru scaunele (fier, bismut).Pentru 'hematemeza' aparută la un consumator de
alcool, trebuie exclus consumul de cafea, compot de prune, vin roșu care pot conferi
vărsaturii aspectul caracteristic al hematemezei.

2. Localizarea sediului hemoragiei este un moment important al diagnosticului și


înseamnă stabilirea diagnosticului de hemoragie digestivă superioară dacă sediul
este deasupra ligamentului lui Treiz, sau inferioară dacă este sub aceasta. Prezența
hematemezei este un semn sigur de hemoragie superioară. Absența ei nu include
sediul malt. Desi in mod obisnuit este urmarea degradarii micaibiene a
hemoglobinei și denota sediul malt al hemoragiei, în cazuri rare când debitul
sângerarii este redus și asociază o hipomotilitate clonica se pot înregistra scaune
melenice și în sângerarile inferioare.

Hematochezia(rectoragia) reflectă în general sângerarea colonica. Totuși, se impune


eliminarea HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ căci unele
sângerari masive se pot asocia cu tranzit intestinal accelerat și cu apariția sângelui
25
roșu în scaun. Introducerea unei sonde de aspirate poate fi de un real ajutor dacă se
aspiră suc hemoragic. Aspiratul clar nu exclude însa o sângerare superiuoară.

S-a constatat că uneori, ulcerele duodenale pot sângera masiv fară să existe un
reflux duodenogastric și deci aspiratul ramâne clar. Pentru sângerarea
superioară mai pledează zgomote hidroaerice-urmare peristaltismului accelerat,
care lipsește în hemoragiile inferioare și creșterea azotului sanguin de asemenea
prezent doar în hemoragiile superioare (absorția intestinală a sângelui.

3. Stabilirea gravitatii hemoragiei, se face prin evaluarea semnelor hemodinamice


emulate, stabilitatea sau instabilitatea lor cantitatea de sange pierdut prin
hematemeza sau melena, cantitatea de sange necesara pentru redresare
hemodinamica, cantitate de sange evidentiata la examenul endoscopic in stomacul
pacientului, sau cantitatea de sange extrasa prin sonda de aspirate. Repetarea
sangerarii in primele 48 de ore de la internare este un indice de gravitate. De
asemenea, prezenta hematemezei. Vasele vizibile la examenul endoscopic in
craterul ulceros, reprezinta un factor de gravitate prin riscul de resangerare.

Cauze:

HDS depind de cauza și sursa sângerarii, sunt influențate în mod direct, de


asemenea și de dezechilibrul dintre factorii de aparare mucosali și cei agresivi. O
importanța deosebită în etiopatogenia unui mare numar de HDS o are
hipertensiunea portala, în asociere cu anumiți factori declanșatori: apariția varicelor
esofagiene care pot sângera (prin rupere sau explozie). La bolnavii cu afecțiuni
asociate, precum insuficiența renala cronică, insuficiența hepatică, bolile cardio-
vasculare, pulmonare etc. comorbiditatile influentează gradul de severitate la HDS
și diagnosticul pozitiv al acestora. Clasificarea uzuală a HDS se face în funcție de
etiologia și de severitatea acestora.

În schemele de mai jos sunt ilustrate cele doua tipuri de clasificare (Fig. 1, Fig.2)

Fig. 1. Clasificarea etiologică a H.D.S

26
HDS

Afectiuni Afectiuni
digestive extradigestive

Afectiuni ale Sindroame Ulcer de stres


ale
Leziuni ale Traumatisme
glandelor anexe hemoragipare:
tubului (pacienti critici)
coagulopatii,
digestiv trombopatii
hemopatii
maligne.

Ficat:hipertensiune
Esofag:
portal , hemobilie
varice,tumori,esofagita
de reflux,sindrom
Mallory-Welss

Stomac: gastrite erosive,


ulcer/cancer gastric, tumori
gastrice, stomac operat,
afectiuni rare, polipi , etc Pancreas: pancreatite,
cancer pancreatic

Duoden:ulcer,tumori,duodenita
acuta,afectiuni rare

Fig. 2. Clasificarea H.D.S in functie de severitate

27
HDS

USOARE:pana la 25% MEDII: pana la 35% pierdere SEVERE: pana la 50%(2500ml),


pierdere (1750ml),FC<120bpm, TAs FC>120bpm,TAs<60mmHg,IS>
sanguine(1250ml),FC<100bpm min. 70mmHg, IS=1-1,5, PVC si 1,5, PVC si diureza scazute,
, TAs>90mmHg,IS<1, diureza scad, teg. reci, palide, soc.
diureza normal,PVC normala transpirate.

Cauzele cele mai importante ale H.D.S. sunt:

Afecțiuni ale tubului digestiv:

-boli ale esofagului

-varice esofagiene

-esofagite

-ulcer peptic sofagian

-tumori maligne și beligne

-sindromul Mallory-Weiss

-dupa esofagoscopie,biopsie esofagiană,etc

Boli ale stomacului și duodenului:

-ulcer gastro-duodenal cronic

28
-ulcer peptic cronic

-ulcer acut de stress

-gastrite hemoragice(corozive și medicale) cu acizi puternici,hidrat de


Na,medicamente cu risc hemoragic(corticoterapie,aspirină)

-varice gastrice

-traumatisme

Boli ale intestinului subțire (pana-n Tretz):

-tumori

-diverticuli sau benigne

-ulcerații

-displazii vasculare

Afecțiuni ale organelor vecine, ce determină sângerari esogastro-duodenale.

Hematemeza și melena pot apare în situațiile când are loc înghițirea sângelui
provenit din:

-epistaxis produs în timpul somnului

-hemoptizie

-leziuni ale cavitații bucale și faringelui(traumatisme,infecții


streptococice,amigdalectomii,gingivite,tumori maligne

Ruptura unui anevrism, tumoare sau abces:

-anevrism al aortei toracice,rupt în esofag

-anevrism al aortei abdominale

-ruptura unui anevrism al arterei hepatice în duoden,stomac sau căile biliare

-ruptura unui anevrism al arterei hepatice în duoden,stomac sau căile biliare

29
-ruptura unui anevrism al arterei splenice în stomac

Afecțiuni ale căilor biliare:

Cauze intrahepatice ale hemobiliei (sânge în căile bilei):

-traumatisme hepatice închise

-anevrism intrahepatic al arterei hepatice sau ramurilor sale

-neoplasm hepatic

-necroza hepatică masivă

-abces hepatic

Cauze extrahepatice ale hemobiliei:

-anevrismul arterei 30hepatic erupt în căile biliare

-falsul anevrism al arterei 30epatices au cistice deschis în căile biliare

-carcinomul căii biliare principale

-afecțiuni ale veziculei biliare (litiaza, tumori, diverticuli, ulcerații)

Afecțiuni ale pancreasului:

-pancreatita acută

-pancreatita cronică

-litiaza canalelor pancreatice poate 30rode un vas

-carcinomul pancreatic

Afecțiuni sistemice:

30
-Boli generale: amiloidaza, mielom multiplu, sarcoidoza, uremia, infecții
generalizate, boli collage, feocromocitom, boli de collagen

-Boli de sânge: leucemia, limfomul, anemia pernicioasă, purpura


trombocitopenică, trombocitopatia, hemofilia

-Boli ale vaselor sangvine: telongiectazia hemoragică ereditară (Rendu-Osler-


Weber), malformații vasculare difuze intestinale.

Din toate cauzele enumerate 3 cauze sunt principale:

-ulcer cronic gastro-duodenal

-leziuni gastro-duodenale acute

-varicele esofago-gastrice

Acestea constituie împreuna 90% din cazurile de H.D.S.

Fiziopatologia:

Deși mecanismele pierderii de sânge sunt specifice fiecarei afecțiuni


cauzale, hemoragiile digestive declanseaza din partea organismului aceleasi reactii
fiziopatologice indiferent de cauza care a produs hemoragia . In urma pierderilor de
sânge în tubul digestiv apar din partea organismului 2 tipuri de modificari
fiziopatologice:

-modificari hemodinamice (comune tuturor hemoragiilor)


-modificari locale si generale legate de prezența sângelui în lumenul intestinal.

Modificari locale și generale, produse de prezența sângelui în lumenul intestinal:


Prezența sângelui, în tubul digestiv determină o serie de modificari fiziopatologice:

a)Modificari de motilitate
Astfel, preoperator, prezenta unei cantitații mari de sânge, în intestin, determină o
accelerare a tranzitului, probabil prin realizarea unui mediu hiperton. În schimb la

31
bolnavii operați, reluarea tranzitului, pentru gaze și materii fecale este întarziată atât
cu bolnavii care au fost operați pentru boli similare dar nehemoragice .

b) Modificarea echilibrului ecologic al florei microbiene intestinale


Sângele reprezintă, prin el însuși, un foarte bun mediu de cultură pentru flora
saprofita din lumenul tubului digestiv . Sângele prezent în tubul digestiv
exacerbează flora de putrefacție producând o accelerare a multiplicarii microbiene,
sporirea producției de endotoxine și apariția unor modificari de antigenicitate .
Principalul efect al acestor modificari este creșterea producției de amoniac, care se
resoarbe la nivelul vilozitatilor intestinale și este conjugat în ficat. Când capacitatea
de conjugare a ficatului este depasită, fie prin hiperproductțe, fie prin scăderea
capacitații de conjugare hepatică, apare azotemia extra-renală tradusă prin cresterea
nivelului ureei sangvine.
La bolnavii cu ciroza, această hiperproducție de amoniac, poate genera sau agrava
sindromul de encefalopatie portala.

c) Inundația traheo-bronsica
Apare ca urmare a aspirației din timpul hematemezelor. Sângele, în general, este
bine tolerat de mucoasa bronșică, dar cel din conținutul hematemezei este amestecat
cu suc gastric acid, din aceasta cauză poate produce insuficiența respiratorie acută
atunci când cantitatea este mare, sau bronhoalveolita asemanatoare cu cea din
sindromul Mendelson, când aspiratul este în cantitate mică.

Anatomie patologica:

Ulcerul gastric sângerează mai des ca cel duodenal și mai ales localizarile sale
antrale prepilorice de pe mica curbura orizontală și subcardială.Dintre ulcerele
duodenale, cele posttubulare si mai ales din porțiunea a II-a a duodenului ți pe fata
posterioaraă, se complica mult mai des cu hemoragii severe. Bolnavii de ulcer
duodenal si grupul sangvin 0 au risc crescut de hemoragie.

Sângerarea se produce fie prin erodarea unei artere murale sau extragastrice (ramuri
ale arterei gastrice stangi, artera gastrica sau artera splenica in ulcerul gastric si
pancreatico-duodenal superior, gastro-duodenal, hepatica, gastro-eliploica dreapta
sau arterele pilorice in ulcerul duodenal), fie prin sângerarea difuza de la nivelul
32
unor vase mici congestionate din jurul ulcerului sau mai rar din țesutul de granulație
de la baza lui. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat
sub anastomoza, dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau
duodenului. Sângerarea se produce la 30-40% din pacienții cu ulcer peptic dupa
gastroctimie partial, dar cauza ei nu este obligatoriu leziunea ulceroasă, hemoragia
putand fi determinate și de o gastrită eroziva sau esofagită.

H.D.S. reprezintă principalul simptom al ulcerului acut. Perforația se produce mai


rar decât sângerarea, dar asocierea hemoragiei cu perforația apare mult mai des în
ulcerele acute decat cele cronice. În gastritele erozive și hemoragice, eroziunile
gastrice sunt de obicei multiple, localizate mai ales la nivelul fornixului, deci în
gastrita erozivă și hemoragică, sângerarea se produce la nivelul capilarelor, ea este
foarte periculoasă datorită severitații și rapiditații deperditiei sangvine. De cele mai
multe ori putem evidenția un factor declanșator : alimentar, medicamentos, H.I.C.,
arsurile, stresul.

Varicele esofago-gastrice-sunt rezultatul hipertensiunii. Sângerarea determină


foarte des instalarea comei hepatice. Sindromul Mallory-Wiess se caracterizează
prin fisuri longitudinale situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior produse
prin bilacerarea mucoasei și submucoasei. Fisurile apar datorită vărsaturilor sau
regurgitațiilor repetate și violente, dar și în diferite situații ce se însotesc de
creșterea presiunii intraabdominale. Uneori, acest sindrom se asociază cu hernie sau
hastrita atrofică și se pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanți.

Simptomatologie:

Există variații individuale considerabile în ceea ce priveste cantitatea de sânge


pierdut necesară pentru a produce simptomatologia clinică soc sau moartea, iar
instalarea socului depinde și de numeroși factori nelegați de episodul hemoragic
acut precum: vârsta, boala vasculară, anemia preexistentă, tulburari ale lichidelor
extracelulare.

Manifestarile clinice sunt în general în funcție de: cantitatea de sânge pierdut, ritmul
sângerarii, persistența hemoragiei sau recidividarea ei, nivelul anterior al Hb
sangvine, starea.

33
În hemoragiile cu 500 ml în 15 minute nu determină în majoritatea cazurilor nici un
simptom, volumul sangvin fiind refăcut repede. Volumul plasmatic revine la normal
în 36 ore, iar eritrocitele și Hb se refac dupa 2 săptamani. Pacienții cu hematemeză
pierd de obicei cantitați mai mari de sânge (peste 1000 ml) decât cei cu melena
izolată (500 ml sau mai puțin). Hematemeza (în afara sindromului Mallory-Weiss)
este un semn de gravitate.

În hemoragiile ce duc la pierderea de 1000 ml în 15 minute apar : tahicardie,


hipotensiune arteriala, grețuri, slăbiciuni. În hemoragiile de 2000 ml în 15 minute
apare socul,viața este pusă în pericol. Scăderea volumului sangvin determină
diminuarea întoarcerii venoase și ca urmare, reducerea debitului cardiac și tendința
la scaderea tensiunii arteriale. Pentru a menține tensiunea arterială la valori care
trebuie să asigure o perfuzare 34ormal a organelor vitale (creier, inima, rinichi)
intervin rapid mecanismele compensatorii:

-vasoconstricție reflexă arteriolară (reduce fluxul sangvin splahnic, muscular,


tegumentar și favorizează trecerea lichidelor interstitiale in sectorul vascular – prin
acest mecanism inima primeste pană la 25% din debitul cardiac fată de normalul de
5-8%) și venoasă (determină mobilizarea sângelui în piele, plaman, ficat, splina)

-deplasarea lichidelor din 34parțial interstițial în cel intravascular

-tahicardie

-transferul albuminei din depozitele extravasculare în sectorul intravascular și


intensificarea sintezei acesteia.

Atat timp cât vasoconstricția reflexă periferică compensează reducerea debitului


cardiac, tensiunea arterială poate ramâne normală și deci ea nu ne ăa indicații reale
asupra gravitații hemoragiei.

Bolnavul cu H.D.S. exteriorizată sau nu, prezintă:

-amețeli, slabiciune

-palpitații

-senzația de frig

34
-transpirații, grețuri

-sete intensă

-anxietate.

Uneori se produce sincopa în timpul hematemezei (sau defecației) sau imediat dupa
acestea.

Examenul clinic va cerceta semnele de hipovolemie, existenta indicelui de soc


(raportul dintre puls și tensiune arterială sistolică mai mare de 1, ce diferențiază
tahicardiile de stres de cele determinate de hipovolemie), prezența unei tare
viscerale asociate semnelor de hipertensiune portala cu valoare prognostică
nefavorabila.

O hemoragie masivă duce la soc hipovolemic manifestat prin:

-puls rapid și filiform

-hipotensiune 35arterială și tensiune 35arterială sistolică <= 8 mm Hg

-extremitați umede, reci

-vene colabat

-polipnee, respirație superficială

-grețuri, sete, anxietate, neliniște.

Scăderea TA determină scăderea fluxului sangvin renal și a filtratului glomerular și


ca urmare a apariției oliguriei în cazurile grave a anuriei. Febra este prezentă la 80%
dintre bolnavii cu hematemeză sau melenă la 24 ore de sângerare și s-ar datora
produșilor de catabolism proteic tisular și stresului, fiind în relație cu gradul
azotemiei. Dispare dupa cateva zile sau o săptamâna. Apar tulburari pulmonare ce
constau în edeme, extravozari sangvine, pulmonie, atelectazie, datorită scăderii
presiunii parțiale a O2.

Tulburări cardiace sunt reprezentate de modificari ale EKG minore datorită hipoxiei
miocardice. Tulburările neuro-psihice sunt consecința hipoxiei cerebrale și apar mai
des la cei cu ateroscleroza cerebrală : neliniște, insomnie, anxietate, apatie,
35
confuzie, dezorientare, delir. Tulburări vizuale: H.D.S. severe pot determina
exudate, edeme papilar. Coma hepatică se instalează la pacienții cu ciroza hepatică
și hemoragii digestive.

Diagnostic:

Diagnosticul de HDS se pune pe baza anamnezei,examenul clinic și paraclinic.

Diagnosticul HDS. are în vedere:

-Stabilirea originii digestive a sângerarii

-Aprecierea persistenței sau recidivei hemoragice

-Modificarile hematologice și biochimice

-Diagnostic etiologic

Stabilirea originii digestive a sângerarii:

O hemoragie digestivă exteriorizată prin hematemeză sau melenă nu comporta nici


o dificultate de diagnostic. Probleme ridică pacienții cu simptome și semne fizice de
hemoragie internă la care efectuarea de tuseu rectal poate evidenția prezența
sângelui în tubul digestiv înaintea producerii hematemezei sau melenei. Cantitatea
de sange pierdut se poate aprecia prin anamneza, examen clinic, determinarea
volumului sangvin, cu ajutorul examenelor hematologice și biochimice.

Eliminarea originii extradigestive a hemoragiei (hematemeza sau melena) se poate


face prin anamneză (epistaxis, hemoragii buco-faringiene sau din caile respiratorii)
precum și prin examen local și general.

Aprecierea persistentei sau recidivei hemoragice: Este posibilă numai prin


urmărirea de aproape a bolnavului, prin determinarea de maximum 15-30 minute a
T.A., pulsului, diurezei și efectuarea din 6 in 6 ore a examenelor hematologice.

Peste 25% din H.D.S. recidivează sau continuă. În cazul persistenței sau recidivei
sângerarii simptomele și semnele clinice determinate de rasunetul hematologic și
hemodinamic al hemoragiei se accentuează, TA continuă să scadă, pulsul devine tot
mai frecvent și mai filiform, se instalează oliguria.

36
Există necesitatea de a transfuza 1,5-2 litri sânge în primele 24 ore.

Modificarile hematologice ți biochimice: Modificarile hematologice includ în


primele ore dupa hemoragie, constantele hematologice sunt înca normale, dar apoi,
ca urmare a trecerii lichidului din spatiul interstitial in cel intravascular, numarul de
hematii, concentratia Hb și Ht scad și aceasta modificare se poate accentua în timp
de cateva zile, chiar dacă sângerarea s-a oprit. Hemodiluția maximă se produce in
medie la 32 ore de la debutul hemoragiei.

Examenul hematologic evidențiaza:

-anemie posthemoragică (hematii, Hb, Ht scăzute);

-hiperplachetoza (600.000-800.000/ml);

-leucocitoza (10.000-20.000/ml);

-reticulocitoza (5-15% sau peste).

Modificarile biochimice includ creșterea ureei sangvine ,se produce la cateva ore
de la debutul hemoragiei, chiar în absența socului, a unui deficit funcțional renal sau
hepatic, deshidratarii sau infometării. Concentrația serică a ureei atinge un maxim
in primele 24-48 ore pentru a reveni la normal în 3-4 zile.

Hiprozotemia este de obicei moderată : (60-70 mg/dl) cu cauze:

-absorbția produșilor rezultați din digestia sângelui din tubul digestive

-scăderea fluxului sangvin renal și a filtratului glomerular datorită hipo T.A.


determinată de hemoragie

-catabolismul proteic tisular în condițiile alimentației reostrictive, hipocalorice,


impuse de hemoragia digestive

-tulburarile hidro-electrolitice.

Hiperamonemia apare mai ales la bolnavii cu H.D.S. în cadrul unei ciroze hepatice.
Ea se produce datorită incapacitații ficatului de a metaboliza excesul de amoniu.
Hiperglicemia se întalneste în hemoragii masive și se explică prin efectele stresului
asupra funcției cortico și medulosuprarenalei. Hiperbilirubinemia apare datorită
37
metabolizarii unor cantitați mari de Hb absorbită din lumenul intestinal și
incapacitțtii funcționale a ficatului anaxic. Tulburarile hidro-electrolitice sunt
nesemnificative atât timp cât hemoragia nu este însotită sau precedată de vărsaturi
repetate. Proteinemia crește de obicei în câteva ore și revine la normal în câteva zile
după o hemoragie unică. Consecințele metabolice ale accidentului digestiv
hemoragic se traduc fie prin acidoza metabolică, în cazul unor săngerari rapide, fie
prin alcaloza respiratorie în cazul pacienților cu sângerari lente.

Diagnosticul etiologic:

Se realizează cu ajutorul anamnezei, examenului clinic, examenelor paroclinice.


Anamneza este uneori foarte dificilă, chiar imposibilă în primele ore dupa H.D.S.,
datorită stării grave sau anxietații bolnavului, dar și în aceste cazuri ne poate ajuta
familia, furnizand date importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic.

Putem afla că bolnavul prezintă o afectiune bine precizată ce se poate complica cu


H.D. (ulcer gastric sau duodenal, ciroza hepatica) sau o diateza hemoragică
familială. Tratamentul cu medicamente aspirina, hormoni corticoizi, fenilbutazona,
anticoagulante pot determina H.D. prin gastrite hemoragice sau prin agravarea unei
leziuni ulceroase mai vechi.

O hematemeză ce apare dupa saptamani de arsuri retrosternale și disfagie este


determinată de o leziune esofagiana de natura inflamatorie, ulceroasă sau malignă.
Dacă hematemeza a fost precedată de regurgitații și vărsaturi violente atunci ar fi
sindromul Mallory-Weiss. Hemoragia digestivă apăruta la interval de ore sau zile
dupa un traumatism sau intervenție chirurgicală are drept cauză o gastrita erozivă
sau un ulcer de stres. Anamneza trebuie sa precizeze valorile T.A. ale pacientului
anterioare hemoragiei.

Diagnostic diferential:

Trebuie exclusă o sângerare nonintestinală. O anamneză minuțioasă şi examinarea


clinică a orofaringelui şi a cavitații nazale are rolul de a exclude
sângele inghitit, ca o sursă a hematemezei şi a melanei (epistaxis,hemoptizie).
38
Examinarea dermatologică poate evidenția teleangiectazia caracteristică din
boala Rendu-Osler-Weber,fibroamele dermale din neurofibromatoza
VonRecklinghausen, chistele sebacee şi tumorile osoase în sindromul
Gardner, purpura din vasculite, pigmentatie difuza intalnita în hemocromatoza.
Adenopatii importante sau mase abdominale semnifică o posibilă neoplazie
abdominală.Examinarea rectală efectuată cu grijă este importantă pentru excluderea
unei patologii şi pentru a observa culoarea şi aspectul scaunului.

Clasificare:

Forrest a clasificat leziunile hemoragice digestive în trei tipuri:

-tip I – sângerare activă- pulsatilă- în jet sau continuă- în panză

-tip II – stigmate de sângerare recenta: cheag aderent la leziune,vas vizibil în crater

-tip III- leziuni cu potențial hemoragic

Dupa gradul hemoragiei se diferentiază

H.D.S. – forma ușoară:

-puls 100b/minut;

-T.A. max 90-100 mm col Hg, indice șoc 0,5-1

-Hb : 10-12 gr/dl;

-Ht : 35%;

-Numar de hematii : 3,5-4 milioane;

-Pierdere volemică sub 10%( sub 500 ml).

H.D.S. – formă medie:

-puls 100-200b/minut;

-T.A.: 80-90 mm col Hg, indice șoc 1-1,2;

-Hb: 8-10 gr/dl;

39
-Ht: 35-30% ;

-număr eritrocite : 2,5-3,5 milioane;

-pierdere volemică : 25%( 500-1000 ml).

H.D.S. – formă severă:

-volumul de sânge a scazut cu 25-30%( peste 1500 ml);

-pierderea de sânge atinge sau depăsește 1 litru în 24 ore;

-T.A. sistolică < 70 mm col Hg;

-pulsul 120b/minut;

-Ht este sub 30%;

-Hb este sub 8 gr/dl;

-ureea sangvină este peste 60 mg/dl;

-indice șoc în jur de 1,5.

Evoluţia , complicațiile şi prognosticul:

EVOLUȚIA HDS

Evoluția hemoragiei digestive este una imprevizibilă. Examenul clinic ne oferă


elementul principal,pe baza căruia putem aprecia gravitatea și evolutia hemoragiei.

Este necesară evaluarea rapidă a stării generale a bolnavului și a amplorii pierderii


de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea
bolnavilor care au indicație imediată pentru intervenția chirurgicală.

Paloarea importanta, răcirea extremitaților, apariția unor lividitați cianotice,


aspectul cenușiu al tegumentelor, absența recolorarii petei albe obținute prin
exercitarea unei presiuni pe frunte, bolnavul prezintă o stare de anxietate, stare de
agitație sau de prostratie, sete intensă, care deși sunt elemente subiective, pot totuși
sa aibă atunci când sunt intense semnificația unei hemoragii abundente, pulsul este
rapid și abia perceptibil, dintre cele doua elemente frecvența și amplitudinea sunt
40
mai semnificative modificarile amplitudinii, în sensul unei scăderi evidente, întrucat
nu sunt influențate de factorii psihici ce pot contribui la creșterea frecvenței,
tensiunea arterială scade proporțional cu cantitatea de sânge pierdut : o pierdere de
500 ml (10% din cantitatea totală de sânge a unui subiect de 70 kg) determină o
scădere a tensiunii cu 10-20 mmHg.

Pentru a aprecia abundența hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteriale este


necesar să cunoastem valorile TA a bolnavului în cauză, înaintea accidentului
hemoragic,deasemenea, imediat după o pierdere de sânge intra ân joc mecanisme
compensatorii,ce pot menține câtva timp, tensiunea arterială care tinde să scadă și
dupa câtva timp să se prăbusească.

În primele ore după sângerare :

-anemie, datorită hemodiluției care a început să se producă, cât și eventualelor


sângerari anterioare, după care nu s-a scurs un interval suficient de timp, astfel încat
hemodiluția (care începe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore)
poate fi considerată ca anterioară accidentului hemoragic.

-leucocitoza, hiperazotemie

Aspectul clinic este sugestiv, demonstrând în cazul persistenței sau recidivei


hemoragiei,o accentuare a simptomelor și semnelor clinice determinate de răsunetul
hematologic și hemodinamic al sângerării.

-tensiunea arterială, care în primele momente se putea menține prin mecanismele


compensatorii, poate fi scăzută, paralel cu scăderea volumului sangvin.

-constatarea unei anemii severe cu un număr de eritrocite, hematocrit și concentrație


a hemoglobinei mult scazute față de primele, atestă persistența sângerarii.

Bolnavul trebuie urmărit foarte îndeaproape, atât clinic (inclusiv determinarea


tensiunii arteriale și a pulsului) la intervale care să nu depășească 30 minute, să se
urmarească diureza, iar la intervale de 4-6 ore să se efectueze examenele
hematologice.

Evolutia bolnavului după efectuarea unei transfuzii corecte, suficient de mari,


permite o apreciere asupra hemoragiei. Peste 25% din hemoragiile digestive
41
superioare recidivează sau continuă, făcând necesară o strictă
supraveghere:tensiunea arterială, frecventă și amplitudinea pulsului, frecventa
respirației,starea de constiența, diureza orara, aspectul extremitaților.

COMPLICATIILE HDS

- tulburările pulmonare : constau în edem, extravazări sanguine, pneumonie și


adelectozie și sunt datorate cel puțin în parte, scăderii presiunii partiale a oxigenului
din sângele arterial. Deasemenea se constată creșterea spațiului mort fiziologic,
creșterea rezistentei la flux, creșterea gradientului de CO2 arterioloalveolar și există
foarte probabil un sunt dreapta-stângă intrapulmonar. Insuficiența respiratorie odata
instalată este severă și de prost augur.

- tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificări electrocardiografice minore


(modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La
subiecții în vârstă sau cu ateroscleroza coronariană, hemoragia digestivă mare
precipită infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sângerare a tubului digestiv
apăruta la un pacient cu cord la limita decompensării determină instalarea
insuficienței cardiace congestive.

- tulburările neuropsihice : sunt consecința hipoxiei cerebrale și apar mai intens la


cei cu ateroscleroza cerebrală : neliniște, insomnie, anxietate și mai tarziu apatie,
somnolența, confuzie și dezorientare pană la delir.

Delirul poate avea drept cauză și deshidratarea, alcaloza, insuficiența hepatică sau
renală.

- tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem


papilar, orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie
preexistenta si hemoragie recidivanta.

- coma hepatica : se instalează la pacienții cu ciroza hepatică și hemoragie digestivă


de orice cauză. Ea se datorește atât efectului șocului asupra ficatului, cât și
absorbției produselor azotați rezultați din sângele din intestin.

42
PROGNOSTICUL HDS

În evoluția și prognosticul HDS sunt încriminați o serie de factori care conferă o


particularitate fiecarui caz.

-Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul


hemoragic. Astfel hipertensiunea portală complicată cu hemoragie, variceala
constituie o entitate clinică, a carei incidență crește progresiv și în care
mortalitatea este apreciata la 60%. Un indice asemanator de mortalitate este
atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres, în timp ce pentru celelalte etiologii
rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. Unele statistici atribuie o letalitate de
27%, chiar de 50%, când nivelul hemoglobinei scade sub 8% în gastritele acute
medicamentoase complicate prin hemoragii.

-Un alt factor cu implicații prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale
hemoragiei : abundența sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducând o
hemoragie mai abundentă decât melena și de tendința de recidivă.

Recidiva se produce mai ales în hemoragia ulceroasă și în cea variceala cu


maximum de incidența în primele doua zile după primul episod.

-Vârsta constituie un factor esențial în evaluarea prognostică a unui bolnav cu


HDS.

Intervenția chirurgicală la vârstnici este grevată de o mortalitate mare. Dar și


tratamentul medicamentos este greu de suportat de acești bolnavi. Șederea
prelungită într-un mediu străin, sensibilitatea extremă fața de agenții iatrogeni,
riscurile proprii ale terapiei intensive, constituie factori care adaugă gravitatea lor
intrinsecă la cea a hemoragiei influențând prognosticul. De cele mai multe ori,
la varstnici, moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare, respiratorii sau
metabolice, care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data producerii
hemoragiei.

Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele


tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex, încat
modalitațile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv în
evoluția fiecarui caz.
43
Tratament:

Examenul obiectiv:

Dacă bolnavul este în șoc, măsurile terapeutice de urgența vor preceda un examen
fizic complet. Se vor nota: starea generală, alura ventriculară, T.A., frecvența
respiratorie, diureză, dacă tegumentele sunt umede și reci sau cianotice.

La inspecție: un bolnav cu stelute vasculare, eritroza palmara, icter, atrofie


testiculaăa, axita, hematosplenomegalie are sigur hipertensiune portal în cadrul unei
ciroze hepatice și poate sângera din varicele esofagiene.

La palpare: durere epigastrică însoțita de aparare sugerează existența unui ulcer și


pune problema unei perforații. Palparea unei formațiuni tumorale în epigastru
însotită de adenopatie subclaviculară sau axilară stângă arată diagnosticul de
neoplasm gastric. Tușeul rectal este obligatoriu și se va practica chiar în șoc
hipovolemic, dacă hemoragia nu s-a exteriorizat.

Examene paraclinice:

Hb, Ht, numărul hematii, morfologia eritrocitară, numărul de leucocite și formula


leucocitară,trombocitele, timpul de protrombina, timpul de trombina, bilirubina,
amoniemia, proteinemia, ureea sangvina ne orienteaza asupra diagnosticului
etiologic. Stabilirea exactă a cauzei H.D.S. necesită examene radiologice,
endoscopie, arteriografie.

Endoscopia eso-gastro-duodenala efectuată de urgență, chiar la internare (dacă


starea hemodinamică permite) stabilește diagnosticul de localizare în peste 90%
cazuri. Se folosește o soluție baritata mai fluidă fara a exercita compresiune
abdominală.

Pentru golirea stomacului se pot folosi substanţe prokinetice (metoclopramidă şi


mai moderneritromicină 3 mg/kgc i.v., cu 30 minute înaintea endoscopiei ), care
asigură golirea stomacului,cu optimizarea imaginii şi scade necesitatea
endoscopieide control (11). Se mai poate folosi 3% Hidrogen peroxid spray (seadmi

44
nistrează 200 cc soluţie salină apoi 25 – 200 cc 3% H2O2cu optimizarea imaginii,
dar cu apariţia unui sindrom dispeptic tranzitoriu în 61% din cazuri.

Metoda endoscopica este:

-relativ uşoară

- puţin invazivă

-poate fi folosită atât în scop diagnostic cât şi terapeutic înhemostază

-scade durata de spitalizare

-diminuă necesarul de transfuzii, resângerarea şi intervenţiachirurgicală

-stabileşte locul sângerării şi tipul de hemoragie

Criteriile endoscopice de gravitate sunt:

-exista un risc mare de resângerare dacă la endoscopie se evidentiază sânge


proaspat, chiag 45dherent, vase vizibile

-valoarea prognostică negativă au ulcere gastrice mai ales cele mari și profunde și
varicele esofagiene

-ulcerele bulbare posterioare dau hemoragii potential severe.

Examenul radiologic se face la 6-8 ore dupa endoscopie și când aceasta nu a


descoperit leziunea. Acest examen nu este o metodă sigură și nu poate evidenția
leziunile superficiale. Arteriografia mezenterică superioară și spenoportografia.
Laparotomia exploratoare urmată de hemostaza chirurgicală când H.D.S. nu se
poate preciza și aceasta este masivă.

Conduita de urgenta:

-liniștirea pacientului și familiei acestuia asigurandu-i ca se iau toate masurile


pentru ca totul sa fie bine

45
-repaus strict la pat în decubit dorsal fară pernă (în hemoragii mari : poziția
Trendelenburgh pentru mentinerea unei circulații corespunzatoare)

-se interzice orice efort fizic.

Repausul la pat trebuie aplicat înca de la domiciliul bolnavului. Repausul durează


cel putin 3 zile după încetarea hemoragiei:

-sora medicală va recolta sangele intr-un vas dupa aplicarea unei sonde duodenale

-prevenirea sucului hemoragic trebuie să se facă imediat la orice esalon al asistentei


medicale

-evoluția unei H.D.S. imprevizibilă, se recomandă ca prima masură aplicata unui


bolnav cu H.D.S. să fie o perfuzie cu soluții cristaloide, fie glucoza 5%, fie ser
fiziologic. Indicația de transfuzie se face mai tarziu la indicatia medicului.

Ca o masură mai urgentă este aplicarea unei pungi cu gheata în regiunea epigastrică
în scopul de a realiza vasoconstricția.

Tratamentul medical:

Tratamentul șocului hipovolemic presupune instituirea perfuziei cu sânge izogrup,


iar când acesta nu este disponibil cu sânge din grupa 0, Rh negativ. Pentru revenirea
la normal a pulsului și T.A. dupa o hemoragie severă, sunt necesari 2-3 litri de
sănge în primele 24 ore. Dacă se perfuzează mai mult de 5 flacoane de sânge
trebuie administrat gluconat de calciu IV, pentru neutralizarea efectelor toxice ale
citratului din sângele conservat.

Lactacidemia rezultată din metabolizarea citratului și din metabolismul anaerob


datorită șocului necesită administrarea de bicarbonat de Na IV, în funcție de ph-ul
arterial și de presiunea parțiala a CO2 arterial. La pacienții varstnici sau cu afecțiuni
cardiace, se foloseste mai bine masa eritricitară decât sângele integral pentru a evita
supraâncarcarea circulației și apariției edemului pulmonar acut. Dacă timpul de
protrombina este prelungit sau ne aflăm în fața unei ciroze hepatice se va administra
vitamina k IV.

46
Pozitia bolnavului este Tredelenburgh. În starile de soc avansate este necesară
intubatie orotraheala și respirație artificială cu un amestec bogat de O2. Pacienții
vor fi urmariți prin supravegherea T.A., pulsului, frecvenței respiratorii, debitului
urinar, T º, senzație de sete.

Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice:

Trecerea lichidelor și electroliților din sectorul extravascular în cel intravascular


pentru a compensa volumul de sânge pierdut determină o serie de tulburari hidro-
elctrolitice mai accentuate la cei cu vărsaturi și cu istoric de stenoza pilorică ce
trebuie corectate ținand cont de valorile ionogramei sangvine și urinare. Pentru
evitarea deshidratării se administrează 2500-3500 ml lichide/zi peros (lichide reci în
cantitați mici cu lingurița) și parental (iv) urmărind să asigurăm o diureza de 800
ml/24 h. Din cantitatea de lichid administrată parenteral 2/3 va fi glucoză 5% și 1/3
ser fiziologic care împreuna cu alimentele trebuie să realizeze un aport de clorura de
sodiu de 10/20 gr/zi.

Repausul la pat:

Repausul dureaza 2-3 săptămăni.În primele 3 zile este necesar un repaus absolut la
pat, iar în urmatoarele 3 zile după oprirea hemoragiei nu se vor permite decât
deplasări minime pană la baie.În timpul repausului la pat, pacientul trebuie să facă
gimnastică respiratorie și mișcari active ale membrelor inferioare pentru prevenirea
flebotrombozelor.

Dieta:

Dieta trebuie adoptată în funcție de apetitul, toleranța și afecșiunile fiecărui


pacient. Alimentarea precoce a bolnavului cu H.D.S. prezintă o serie de avantaje
certe fața de postul absolut preconizat în trecut și anume:

-constituie un aport caloric hidro-electrolitic

47
-mijloc de neutralizare a sucului gastric, absolut necesar vindecarii

-are efect benefic asupra psihicului bolnavului.

Bolnavilor care nu au vărsaturi sau nu sunt în stare de soc li se vor administra mese
mici, repetate (intervale de 1-2 ore) constituite din lapte, ceai, creme, toate reci sau
cuburi mici de gheața, date cu lingurița. După primele 24 de ore alimentația începe
cu creme, gelatină de suc de fructe, supe mucilaginoase. Dupa 3-4 zile regimul va fi
mai bogat. In a 8-a zi de la hemoragie regimul va fi cat mai diversificat, incluzand
ou moale, gris cu lapte, carne sau pește slab tocat și fiert, unt, smântână, piure de
legume, compot pasat, făinoase cu lapte.

Rația calorică : 1500-2000 cal/zi. Bolnavii cu ciroză hepatică vor primi de la


început alimentație hipoproteica datorită riscului ca hemoragia să precipite
instalarea comei hepatice. La aceasta laptele va fi inlocuit cu lichide antiacide.

Tratament medicamentos:

Sedarea: Sedarea bolnavilor cu H.D.S. este utila în cursul zilei cât și noaptea
pentru asigurarea unui somn normal și absolut necesar în leziunile gastro-duodenale
acute.

Se da:

Fenobarbital 100 mg (1/2 fiola) la 8 ore injectii i.m.,

Diazepam 10 mg la 12 ore. Opiaceele sunt contraindicate la bolnavii cu insuficiență


respiratorie cronică sau ciroza hepatică.

Antiacidele: Se administrează bolnavilor cu H.D.S. prin ulcer gastric sau duodenal,


la cei cu dureri epigastrice sau hiperaciditate cunoscută. Se preferă antiacide
neresorbabile de tipul trisilicatului de magneziu.

Anticolinergicele: Ele sunt contraindicate dupa hemoragii, deoarece reduc


motilitatea gastrica și permit sangelui acumulat să destindă stomacul.În schimb tot
pentru efectul antisecretor la nivelul stomacului se pot folosi inhibitori ai
receptorilor H2 histaminici (cimetidina 1600 mg/zi)

48
Ranitidina300 mg/zi si Famotidina) sau Metiprostaglandina E2. Inhibitorii
receprorilor H2 ai histaminei se pare că au eficacitate mai mare în hemoragiile din
ulcerul gastric. Cimetidina 400 mg, la 6 ore administrata iv.

Extractul de hipofiza superioara: Se administreaza in perfuzie iv e.o.u.i. in 100


ml solutie glucozata sau se ser fiziologic in 20-30 minute. Perfuzia se poate repeta
la intervale de 2 ore.

Laxativele: Sunt recomandate după 3-4 zile de constipație și se pot folosi :


supozitoare (substanțe blande, neiritante). La bolnavi cu ciroza hepatică este indicat
îndepartarea sângelui din colon prin clisma, imediat ce starea generală a bolnavului
o permite pentru a evita apariția comei hepatice.

Neomicina: Neomicina (4-5 gr/zi) este indicata in H.D.S. din ciroza hepatica pebtru
ca prin reducerea amoniogenezei bacteriene intestinale previn encofaleopatia
portala.

Vitaminele: La cei cu semne de fragilitate capilară se va administra vitamina C


parenteral 500-1000 mg/zi, 10 zile apoi 200 mg/zi peros. Daca există indicii de
hipovitaminoza sau de nutriție se va indica vitamina B complex. Vitamina K,
injectabil im., se va administra pacienților cu afecțuni hepatice. Pentru refacerea
rezervelor de fier ale organismului se va da sulfat feros (Glubifer 3 drajeuri pe zi),
gluconat feros de 3 ori/zi după mesele principale sau preparate de fier injectabile.

Refrigerarea gastrica:

Constă în scaderea temperaturii peretelui gastric la +5 grade C cu ajutorul unui


balon introdus în stomac, prin care circulă un amestec refrigerator (alcool și apa)
ceea ce determină reducerea fluxului sangvin în artera gastrică stângă și
pancreatico-duodenală, diminuarea secretiei de HCl, scăderea activitații proteolitice
a pepsinei și reducerea motilitații gastrice.

Sonda Sengstaken-Blakemore:

Această sondă este folosită pentru compresia mecanică a varicelor esofagiene


sângerande, dacă hemoragia continuă și dupa perfuzie intravenoasă cu vasopresină.
Este bine ca sonda cu balonaș să fie aplicată numai acelor bolnavi care se are în

49
vedere intervenția chirurgicală în urmatoarele 48 ore. Folosirea sondei poate
determina unele accidente:

-inundație bronșica prin reflux gastric

-insuficiența respiratorie prin compresiune traheo- bronșică

-ruptura a esofagului

-hemoragie în momentul instalarii sau scoaterei sondei.

Tratamentul chirurgical:

Decizia actului operator este rezultatul unui consult medico-chirurgical ce are în


vedere abundența și durata hemoragiei, afecțiunea cauzală, istoricul bolii pană în
momentul accidentului hemoragic, varsta bolnavului, afecțiuni asociate.

Tratamentul chirurgical este indicat în urmatoarele situații:

-hemoragie cu examinare, în care bolnavul nu se desocheaza în ciuda reanimarii


corecte

-dacă presiunea venoasă centrală se menține scazută sau se normalizează doar petru
scurt timp în ciuda mijloacelor de reanimare folosite

-dacă pacientul are peste 60 de ani, pentru că după această varstă hemostaza
spontana se produce mai rar, iar consecințele hipovolemiei și anemiei sunt suportate
mai greu;

-boala ulceroasă cu antecedente hemerogice

-dacă la accidentul hemoragic se asociază o perforație concomitentă

-dacă nu avem la dispoziție cantitatea de sânge necesară pentru transfuzie.

Terapia intensiva:

Obiective terapeutice în H.D.S: Imobilizarea bolnavului la pat și asigurarea


condițiilor de monitorizare și de ingrijire a bolnavului imobilizat. Punerea în repaus
a tubului digestiv. Instituirea unei terapii intravenoase în scopul realizarii bilanțului
și al combaterii hipovolemei. Terapie hemostatică adecvată. Evacuarea sângelui din
50
tubul digestiv. Refrigerarea internă și externă. Depistarea sursei și stabilirea sediului
de unde provine hemoragia. Prevenirea și combaterea infecțiilor cu punct de plecare
în tubul digestiv, infecții datorate prezenței sângelui. Hemostaza chirurgicală în
condiții de urgentă.

Realizarea obiectivelor terapeutice: Imobilizarea la pat a bolnavului cu H.D.S.


presupune evitarea oricaror eforturi care ar putea fi urmate de modificari ale T.A.
atât în sensul creșterii cât mai ales în sensul scăderii hipotensiunii arteriale, de
mobilizare, care, pe fondul hipovolemic al bolnavului, poate să ducă la lipotimii.
Sunt permise numai mobilizari ușoare, active și pasive, efectuate fară efortul
membrelor. Mobilizarea la marginea patului nu se recomandă.

Monitorizarea permanentă presupune masurarea frecvența a T.A., a pulsului,


diurezei, inregistrarea pierderilor prin vărsaturi și prin aspirație și observarea
colorației tegumentelor și a stării generale, prezența transpirațiilor și caracterul lor.
Toate se înregistrează în fișa de evoluție a bolnavului. Punerea în repaus a tubului
digestiv se realizează prin oprirea alimentației orale, iar în caz de intoleranța
gastrică oprirea oricarui aport pe cale orala.

Astfel se întrerupe stimularea secrețiilor digestive și mai ales a secreției gastrice


care, prin compoziția ei acidă, exercită o acțiune iritativă la nivelul sediului de unde
provine hemoragia. Prezența sângelui în tubul digestiv este rau tolerate și determină
fenomene de tub digestiv și stres agravate în momentul apariției hipotensiunii
arteriale.

Reluarea hidratării și a alimentației se va face treptat, prin testarea toleranței


gastrice. La început se dă ceai fara zahar sau putin dulce de musetel, de menta sau
ceai calmant gastric, apoi lapte indoit cu ceai, lapte dulce integral, branză vaci, iaurt
proaspat, friscă proaspată, smantană proaspată, făinoase, supa de legume.
Concomitent, în boala ulceroasă se vor administra pansamente gastrice și
antiseptice.

Instituirea unei terapii intravenoase este necesară pentru combaterea hipovolemiei și


pentru administrarea unor medicamente cu acțiune farmacodinamică rapidă pe
această cale.În funcție de cantitatea de sânge pierdută se va indica transfuzia de
sănge izogrup, izoRH. Indicatorii pretioși pentru administrarea de sânge sunt: T.A.,
51
pulsul, paloarea tegumentelor, lipotimia de mobilizare, starea generală. Dintre
analizele de laborator urgente se ia o hemoleucogramie cu determinarea Hb și Ht și
un grup sangvin și Rh.

Valori ale Hb : 10-12 g% și Ht : 30-35 g% nu indică transfuzia de sânge,


manifestarile clinice ale hipovolemiei putând fi corectate prin administrarea de
soluții cristaloide de glucoză 5% sau ser fiziologic. Dacă Hb scade sub 9 g% și Ht
sub 25 g% atunci se indică transfuzia de sânge.

Terapia hemostatică adecvată constituie un obiectiv de care s-a abuzat mult.


Substanțele hemostatice favorizează actul fiziologic al coagulării și scurtează durata
de efectuare a acestuia, dar nu pot opri hemoragia cauzată de intercaptarea unor
vase sangvine mari.

Evacuarea sângelui din tubul digestiv: Dacă sediul hemoragiei este situat la
nivelul esofagului sau stomacului, simptomul principal este hematemeza care se
datorează unei toleranțe reduse a stomacului, față de sânge.În hemoragii masive,
cantitatea de sânge depășește posibilitațile de evacuare spontană a stomacului și este
necesară efectuarea activă a sângelui și a lichidului gastric, printr-o sondă de
aspirație gastrică.Sângele cu cheaguri obstruează sonda și este mai dificil de
evacuat.

În această situație poate fi utilă folosirea unui tub Fanche. O tehnică specială în care
se combina evacuarea sângelui și a lichidului de staza din stomac cu hemostaza
mecanică prin compresiune este aceea în care se folosește sonda Senhstaken-
Blakemore.

Refrigerarea internă și externă: Refrigerarea internă se poate obține prin sonde


speciale cu dublu lumen prin care se introduc și se aspiră lichide reci. Lichidele reci
introduse vor fi recuperate cât este posibil, în întregime. Este de preferat folosirea
de soluții izotone cu plasma sangvină. Refrigerarea externă se realizează prin
aplicarea unei pungi cu gheată la nivelul regiunii epigastrice.

Depistarea sursei și stabilirea sediului de unde provine hemoragia constă în


evaluarea clinică în funcție de datele anamnestice și de particularitațile individuale.

52
Prevenirea și combaterea infecțiilor cu punct de plecare în tubul digestiv se va face
prin:

-evaluarea sângelui din tubul digestiv

-administrarea de antibiotice neresorbabile peros sau pe sonda gastrică : Neomicina


1-1,5 g in 24 ore; Metronidazol 2 g/24 ore.

-Hemostaza chirurgicală în condțtii de urgența : persistența H.D.S., atestată de


episoade repetate de hematemeză și melenă, precum și de manifestări
hemodinamice obiectivate prin hipotensiunea arterială, tahicardie, paloare,
transpirație.

Tratamentul profilactic se adresează cauzei de hemoragie digestivă.

-În cazul ulcerelor şi ulcerațiilor gastrice şi duodenale, profilaxia se suprapune cu


tratamentul acestuia: regim igieno-dietetic, inhibitoride pompa de protoni şi
inhibitori H2, screening endoscopic pentru depistarea precoce a leziunii.Regimul
igieno-dietetic recomandat cuprinde atât un regim alimentar cât și un stil de
viață sanogenic:

- se evita condimentele, afumaturile, prajelile, mancarea


fierbinte, bauturile carbogazoase, bauturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile
concentrate

- de rezolvat problemele dentare, să manance mesele la ore fixe, să mestece încet


mâncarea, cina să fie servită cu 3 ore înainte de culcare.

53
VI.CAPITOLUL III

Rolul asistentei medicale în ingrijirea bolnavului cu hemoragie


digestivă superioară
Contribuţia asistentei medicale la stabilirea diagnosticului de nursing

Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică,care permite acordarea


de îngrijiri individualizate,pornîndu-se de la noua concepţie privind persoana
îngrijită,privind sănătatea bio-psiho-socială formând un tot indivizabil cu necesităţi
fundamentale comune tuturor,cu manifestări specifice pe care si le satisface singur
dacă se simte bine.

Cadrul conceptual al VIRGINIEI HENDERSON se bazează pe definirea celor 14


nevoi fundamentale,definite ca fiind necesităţi vitale,esenţiale ale finţei umane
pentru a-si asigura starea de bine,în apararea fizică şi mentală.

Fiecare din aceste nevoi comportă:-o dimensiune biologică

-o dimensiune psihologică

-o dimensiune sociologica

-o dimensiune culturală

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

2.Nevoia de a bea şi a mânca

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se misca şi a avea o bună postură

5.Nevoia de a dormi şi de a se odihni

6.Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca


54
7.Nevoia de a menţine constant temperatura corpului

8.Nevoia de a menţine tegumentele curate si integre

9.Nevoia de a evita pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de acţiona conform propriilor credinţe şi valori

12.Nevoia de a fi ocupat şi a se realizea

13.Nevoia de se recrea

14.Nevoia de a învăţa să-si păstreze sănătatea.

Ele pot îmbrăca foarte multe forme variate după individ,starea de


sănătate,maturitatea sa,obiceiurile personale si culturale.

ABRAHAM MASLOW psiholog şi umanist american afirmă că există 5 categorii


de nevoi umane,ierarhizate,în ordinea priorităţiilor,astfel:

1.Nevoi fiziologice

2.Nevoi de securitate,

3.Nevoi de apartenenţă,

4.Nevoi de recunoaştere socială,

5.Nevoi de realizare.

Pentru ca persoana să poată ajungă,spre satisfacerea nevoilor de ordin superior,


apartenenţă, stimă, realizare, trebuie satisfăcute întâi nevoile de bază, fiziologice şi
de securitate. Nesactisfacerea unei nevoi de ordin fiziologic sau psihologic,poate
avea repercusiuni asupra uneia sau mai multor nevoi.

Independenţa la adulţi se manifestă prin atinegrea unui nivel acceptabil în


satisfacerea nevoilor prin acţiuni pe care le îndeplineste individul însuşi fără
ajutorul altei persoane,menţinându-se un bun echilibru fiziologic şi psihologic.

55
Dependenţa este incapacitatea persoanei de a adapta comportamente sau de a
îndeplini singur fără ajutorul altei persoane,acţiune care să-i permite un nivel
acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel incât să fie independent.

Atunci când o nevoie fundamentală este nesatsifăcută din cauza unei surse de
dificultate,apoi una sau mai multe manifestări de dependenţă,care sunt semne
observabile ale unei anumite incapacităţi a persoanei de a raspunde pentru ea însăsi
la aceasta nevoie.Sursele de dificultate se definesc ca fiind cauza
dependenţei,reprezentând orice obstacol major care impiedică satisfacerea uneia sau
mai multor nevoi fundamnentale.Poate fi cauzate de:

1.Factori de ordin fizic,

2. Factori de ordin psihologic,

3. Factori de ordin social,

4. Factori de ordin spiritual,

5.Factori legat de insuficienţa cunoastere.

Intervenţia asistenţei poate fi asupra unei surse de dificultate direct sau asupra
manifestărilor de dependenţă sau asupra celor două niveluri.Pacientul poate să
prezinte patru forme de dependenţă:

-potenţială

-actuală

-descrescândă

-permanentă.

Faza iniţială a procesului de îngrijire începe cu colectarea datelor sau culegrea


datelor care este un proces continuu,deoarece pe tot parcursul muncii sale,de la
internarea pacientului în spital,asistenta nu incetează de a observa,de a intreba şi de
a nota datele care îi permite să stabilească actul de îngrijire.

56
Datele sunt:

-date obiective observate de asistentă despre pacient,

-date subiective-expuse de pacient

-date conţinând informaţii trecute

-date conţinând informaţii actuale

-date legate de viaţa pacientului,obiceiurilor sale,anturajul său,sau mediul


înconjurător.

Toate aceste informaţii pot fi grupate în două categorii:

-date relative stabile,

-date variabile care sunt în continuă evoluţie,schimbare şi care cer o constantă


reevaluare din partea asistentei.Sunt legate de starea fizică şi de condiţiile psiho-
sociale.

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Porniind de la informaţiile culese şi de la departajarea manifestăriilor de


dependenţă,asistenta poate să definească problemele pacientului şi să pună un
diagnostic de îngrijire,care va uşura munca clarificând sensul intervenţiilor sale.

Obiectiv.

Descrierea unui comportament pe care îl asteptăm de la pacient,un rezultat pe care


dorim să-l deţinem în urma intervenţiilor.El vizează deci atitudinea
comportamentului său acţiunea pacientului însuşi(sau a familiei). Executarea sau
aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizări constienţei voluntare a
intervenţiilor,planificate pentru a obţine rezultatul asteptat. În aplicarea practică,
sunt antrenaţi: pacientul, asistenta,echipa de îngrijire, familia şi aparţinătorii.

57
Evaluarea:

Este ultima parte a planului de îngrijire care constă în a aduce apreciere asupra
programului pacientului în raport cu intervenţiile asistentei şi este făcută cu
regularitate la diverse intervale.Se va evalua reacţia pacientului la îngrijiri şi
satisfacerea pacientului.

CONDUITA DE URGENŢĂ A ASISTENTEI MEDICALE ÎN FAZA DE


PRESPITALIZARE

Suferinţa organismului provocată prin agresiunea unui factori al mediului


inconjurător,contribuie o urgenţă care terbuie tratate din primele clipe de la
producerea ei, deoarece întârzierea intervenţiei poate periclita vindecarea
bolnavului,prin apariţia unor complicaţii care îngreunează ulterior actul terape-
utic,sau printr-o evoluţie nefavorabilă finalizată prin infirmităţi definite sau deces.

Toate măsurile luate pentru salvarea vieţii şi sănătăţii bolnavilor asupra carora au
acţionat pe neasteptate factori de mediu,alcătuiesc asistenţa de urgentă,în care
măsurile elementare luate imediat formează primul ajutor,care se aplică la orice
persoană instruită la locul accidentului.

Se împune încă din primul moment asigurarea unor posibilităţi adecvate de


ventilaţie pulmonare.În situaţia instalări unui stop cardiac se iau măsuri bine-
cunoscute de resuscitarea cardiacă:masaj cardiac extern cu ritm de 90-
100/min,asociate cu respiraţie artificială (metoda Sylvester).Bolnavul se transportă
însotit de un cadru competent care va interveni cu măsuri necesare,la orice
schimbare a stării acestuia (puls,T.A.,resp.).

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENȚII


AUTONOME ȘI DELEGATE

Semnele hemoragiei digestive ca și primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de


asistenta medicala.Regula generală: în orice hemoragie digestivă internarea în spital
este obligatorie, de obicei într-un serviciu chirurgical.

58
OBIECTIVE MASURI DE REALIZARE

1. Asigurarea repausului 1.1. Repaus strict la pat în decubit dorsal, fara perna (în
hemoragii masive - în pozitie trendelemburg,pentru mentinerea
unei circulații cerebrale adecvate).

1.2. Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua


hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).

1.3. Asistenta medicala va linisti bolnavul


și aparținatorii,recomandandu-le calm și convingandu-i în
acelasi timp de necesitatea repausului. Această masură
terapeutică va fi aplicată atât la domiciliul bolnavului și în
timpul transportului catre spital cât și la spital. Repausul la pat
dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.

1.4. Asistenta medicala va colecta într-un vas sângele eliminat


de bolnav și-l va prezenta medicului (în cazul
bolnavilor internați).

1.5. Va efectua curațirea gurii bolnavului, cu capul așezat într-o


parte , fară a deplasa bolnavul.

2.Supravegherea funcțiilor 2.1. Asistenta medicală va urmari și nota pulsul, tensiunea


vitale și aprecierea clinică a arteriala ( în hemoragiile masive urmarirea se va face din ora în
gravitații ora ).

2.2.Se va aprecia gravitatea :

•dupa cantitatea de sânge pierdut (hemoragie masivă - pierderi


de 1500-2000 ml sânge, de gravitate medie - pierderi de 500-
1500 ml sange, hemoragie usoara - pierderi de 50-250 ml)

•dupa modul cum s-a produs hemoragia (rapiditatea pierderii,

59
brutal, repetat, moderat).

3. Aplicarea 3.1. Aplica punga cu gheată in regiunea epigastrică


masurilor terapeutice .În
afară de grija pentru repaus
strict la pat al
bolnavului,asistenta va aplica
masurile indicate de medic.

3.2. Pregateste sânge izogrup, izoRh și instalează transfuzia de


sânge

3.3. Administrează (în cazul că se asociază ) medicație


hemostatica (CaCl2, gluconat de calciu, vitaminele K și
C,venostat trombină, adrenostazin).

3.4. Instalează perfuzie cu substituenți: Macrodex (Dextran70),


Rheomacrodex (Dextran 40). In lipsa de solutie macromo-
leculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea
au acțiune mai slaba pentru refacerea volemiei.

3.5.Pregatește și administrează în cazurile indicate,


sedative(fenobarbital, diazepam) pentru calmarea stării de
agitatie

3.6.Uneori se recomandă aspiratie gastrică pentru evacuarea


sângelui, întrucat hemoragia se oprește mai ușor dacă stomacul
este colabat. În plus, evacuarea stomacului, oprind grețurile și
vărsaturile îl pune în repaus și favorizează hemostaza.

3.7.Se pot efectua în scop hemostatic și spălături (refrigerație


gastrică prin lavaj continuu) cu apă de la gheată. Asistenta va
avea pregatit material steril necesar efectuarii tubajului gastric)

4. Examinări de laborator 4.1. Se recoltează sânge pentru determinarea


hematocritului,numarul hematiilor, hemoglobina (hemograme).

60
4.2. Se recoltează scaun pentru a-l trimite la laborator în vede-
rea punerii în evidența a sângelui din materiile fecale
(reactiaAlder).

4.3. În cazuri grave (stări de soc) se determină


azotemia,ionograma, rezerva alcalină, teste de coagulare,
determinarea volumului sangvin.

5. Alimentația 5.1. Se suprima alimentația pe gura, bolnavul putand primi


numai lichide reci cu lingurița și bucatele de gheața în prima
zi.Eventual, lapte rece în cantitați mici (20-30 ml), din ora în
ora.

5.2În funcție de evoluție, a doua zi de la sângerare sunt permise


12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte, regimhidro-zaharat.

5.3. Începand cu a 3-a zi regimul se imbogațeste adaugandu-se


supe mucilaginoase, gris cu lapte, piureuri de legume,
budinci,creme, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, legume
fierte,fructe crude, ajungandu-se la cateva zile ( 5-7 ) la o rație
calorică de 1500-2000 calorii.

6.Particularitați terapeutice 6.1.Cand hemoragia e produsă de ruptura varicelor esofagienese


introduc în esofag, pentru 24-36 ore, sonde speciale cu balonas
esofagian compresiv (tip Sengstaken - Blackmore).

6.2.Uneori se recomandă avacuarea sângelui din intestin prin


clisme, efectuandu-se apoi și lavaj intestinal (în special în ciroze
hepatice pentru prevenirea encefalopatiei portale)

6.3. În gastritele hemoragice se administrează pansamente


gastrice amestecate cu trombină uscată sterilă.

61
EDUCAȚIA PENTRU SANATATE ÎN AFECȚIUNILE APARATULUI
DIGESTIV

Educația pentru sanatate în afețiunile aparatului digestiv se referă la măsurile de


profilaxie: primară, secundară și tertiară.

Masuri de profilaxie primara :

-vizează reducerea numarului de cazuri noi de îmbolnaviri.

Ele constau în:

-dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de îmbolnavire, a persoanelor cu teren


ulceros (descendenții din familii în care unul sau ambii parinți au ulcer gastro-
duodenal)

-dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boală

-educarea populației în ceea ce privește igiena buco-dentară

-educarea populației în ceea ce privețte igiena alimentară

-alimentație echilibrată calitativ și cantitativ

-pregătirea alimentelor (fară excese de condimente, sare, alimente reci sau fierbinți)

-igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiții de relaxare nervoase, într-o


ambianță placută

-locuința corespunzatoare: luminoasă, curată

-condiții de muncă corespunzatoare principiilor ergonomice

-folosirea rațională a repausului: prin odihnă activă

-evitarea sedentarismului și cultivarea mișcarii sub toate formele sale

-evitarea stresurilor de orice fel și promovarea tehnicilor de auto sânogeneză


62
-menținerea în condiții bune a mediului ambiental: fizic, biologic, psihic și social

-organizarea ergonomică a muncii în așa fel încat să se evite oboseala excesiva,


bolile profesionale

-educarea populației privind abandonarea obiceiurilor dăunatoare ce favorizează


apariția bolilor stomacului, ficatului (fumat, alcool, consum excesiv de cafea.)

Măsuri de profilaxie secundară :

Se urmăresc ca în evoluția bolilor deja existente să nu apară complicații grave. Ele


se realizează prin dispensarizarea bolnavilor cu afecțiuni digestive (ulcer gastric,
duodenal, hepatita cronică, etc). Educația pacienților să respecte normele igieno-
dietetice și tratamentul prescris de medic.

Masuri de profilaxie terțiară:

Cuprind totalitatea acțiunilor destinate diminuării incapacitaților cronice de


reeducare a invaliditaților funcționale ale bolnavilor (gastrectomie, anus, iliac, etc.)
și reintegrarea socio-profesională .

63
VII.CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ
Cazul I

CULEGEREA DATELOR

Sursa de obținere a datelor : -pacientul

-familia pacientului

Tehnici de obținere a datelor :-interviu la patul bolnavului

-foaia de observație

Date privind identitatea pacientului :

Date fixe :

Nume : T

Prenume : P

Vârsta : 65 ani

Sex : masculin

Religie : ortodoxă.

Naționalitate : română

Stare civilă : casatorit

Statut socio-cultural : absolvent a XII clase

Ocupația : pensionar

64
Date variabile :

Domiciliu : Județul Buzău , Comuna Cernatești

Condiții de viață și muncă : locuiește în casă cu trei camere impreuna cu soția,

Mod de petrecere a timpului liber : emisiunile radio și TV culturale, în mod


special, informative,îi place să citească ziarul.

Starea de sanătate anterioară:

Semne particulare

- greutate : 70 kg

- inaltime : 1,72 m

- grup sanguin : AII

- Rh : pozitiv.

Limite senzoriale:

- alergii: nu prezintă

- proteze :nu prezintă proteză dentară

- acuitate auditivă : în limite normale

- somn : fiziologic, 6-8 ore pe noapte

- mobilitate : usor diminuata

- alimentație : inapetent, consuma alcool

- eliminări : - micțiuni fiziologice 4-5 / zi

- scaune normale

- diaforeza generalizata cu miros neplăcut

- hematemeze repetate cu cheaguri de sânge

65
- nu prezinta expectorație

Antecedente heredo-colaterale : neagă

Antecedente personale fiziologice si patologice:

Antecedente personale patologice :

-TBC pulmonar in 1985

-apendicectomie în urma cu 31 ani

-varice esofagiene operate în anul 2010

-hepatita cronică – ciroza hepatică din 1998

Informații legate de boală

Motivele internării :

- hematemeză aspect”zaț de cafea”

- grețuri

-astenie

- dureri epigastrice.

Istoricul bolii :

Este un pacient cunoscut cu ciroza hepatică din anul 1998 și operat de varice
esofagiene în anul 2010, nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de
medic, a consumat alcool. Afirmă că de 6 ore prezintă dureri epigastrice și mai
multe hematemeze cu cheaguri de sânge,scaune melenice,paliditate muco-
tegumentară severă

Diagnosticul la internare :

- hemoragie digestiva superioara (hematemeza)

-melenă

-ciroza hepatică
66
-varice esofagiene operate

Data internării : 14.09.2015

Examenul pe aparate:

Stare generală : alterată

Tegumente și mucoase : palide acoperite de transpirație

Țesut musculo adipos : normal reprezentat

Sistem ganglionar : nepalpabil

Sistem asteoarticular : integru morfo-funcțional

Aparat respirator :- torace normal conformat

- murmur vezicular prezent bilateral

- sonoritate pulmonară normal

- respirație fiziologică : 18 respirații / minu

Aparat cardiovascular : - matitate cardiacă în limite normale

- șoc apexian în spațiul V intercostal stâng

- T.A. = 90/60 mmHg

- puls seara = 58 bătai/minut

Aparat digestiv :abdomen dureros la palpare în epigastru, ușor mărit de volum ,


ficat la 5 cm sub rebordul costal drept , splină nepalpabilă, hematemeză,inapetența

Aparat urogenital :-rinichi nepalpabili

-micțiuni fiziologice : 5-6 micțiuni / zi

-loje renale libere, nedureroase.

SNC : pacientul este echilibrat psihic , orientat temporo-spațial , reflexe


osteotendinoase prezente.
67
GRAD DE DEPENDENȚA

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație : dependent 50%

2. Nevoia de a bea și a manca : dependent 90%

3.Nevoia de a elimina : dependent 90%

4.Nevoia de a se mișca și a menține o buna postură : dependent 30%

5.Nevoia de a dormi și a se odihni : dependent 70%

6. Nevoia de a se imbraca și dezbraca : parțial dependent 20%

7.Nevoia de a menține temperatura corpului : dependent 40%

8.Nevoia de a fi curat : dependent 10%

9.Nevoia de a evita pericolele : dependent 80%

10.Nevoia de a comunica : dependent 60%

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe : dependent 20%

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării : independent

13.Nevoia de a se recrea : dependent 70%

14.Nevoia de a învăta : dependent 30%

68
69
DIAGNOSTIC NURSING :

Alterarea nutriţiei (mai puţin decât necesităţile organismului) legată de:

– inabilitatea de a ingera alimentele datorită inapetentei si hematemezei;


Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee din cauza durerii,anxietatii si ascitei ;
Alterarea perfuziei tisulare legată de:

– hipovolemie;

Deficit de volum de lichid legat de:

– pierdere excesivă de lichide prin vărsături, diaforeză, hemoragii

Potenţial de alterarea integrităţii tegumentare legată de:

– alterarea circulaţiei;

– imobilizare prelungită datorita repaosului impus de afectiune;

Vulnerabilitate la pericole legată de:

– apariţia complicaţiilor,secundar netratării corespunzătoare a unor afectiuni;

70
Nevoia afectata Diagnostic de Obiective INTERVENȚII Evaluare
nursing
Autonome Delegate
1.Nevoia de a 1Alimentatie 1.Pacientul sa se -așez pacientul în pat în -recoltez în urgența 14.09.2015
bea si a manca inadecvată prin alimenteze poziție decubit dorsal fara analize pentru :
deficit cantitativ si perna Pacientul
calitativ /24 h -Examene prezintă
Cauza: HDS Evaluare la 72 h. -evaluez semnele de hematologice ( VSH, hematemeză și
manifestata prin: deshidratare HT, HLG ) melenă .

-inapetență -observ culoarea tegumentelor -Examene biochimice 17.09.2015


și aspectul lor (glicemie , uree,
-grețuri creatinina , TGO , Starea
-suprim alimentatia pe cale TGP, bilirubinemie , pacientului s-a
orala , bolnavul primind fosfataza alcalina , ameliorat
numai lichide reci cu lingurita colesterol, trigliceride
si bucatele de gheata in prima , acid uric) 19.09.2015
zi, eventual lapte rece in
cantitati mici( 20-30 ml), din -Examen sumar de Pacient
ora în ora. urina echilibrat
hemodinamic
-în ziua a-II-abin functie de -Examenul materiilor
evolutie,ofer pacientului un fecale( reactia Adler
regim hidrozaharat,se bea ).
minim150-200ml de lichide
14.09.2015
- începand din a treia zi
imbogatesc regimul adaugand Tratament
71
supe mucilaginoase, gris cu
lapte, piureuri de legume , -instalez perfuzie cu
budinci, creme , ou moale, Voluven
carne slaba de vitasau pasare,
legume fierte, ajungandu-se in - administrez 1 fiola
cateva zile (5-7 )la o ratie Diazepam
calorica de 1500-2000 calorii.
-administrez
-masor functiile vitale si medicatie,adrenostazi
vegetative si le notez in foaia n, etansilat si
de temperatura din ora in ora. fitomenadion(vitK)

-cateterizez o vena pentru -Nexium 80mg doza


instituirea tratamentului unica
medicamentos
Mentin interventiile
cu rol propriu si
delegate pe toata
durata spitalizarii.
2. Nevoia de a 2.Alterarea 1. Pacientul sa -asigur conditii de Evacuez sangele din 14.09.2015
respira respiratiei prezinte functia microclimat : salon linistit , intestine prin clisme ,
manifestată prin cardio- curat, aerisit , temperatura 18- apoi fac spalatura Pacientul
dispnee din cauza respiratorie in 20o C, lenjerii curate , bine intestinala pentru prezinta la
durerii,anxietatii si limite normale intinse , un climat de calm si prevenirea internare :
ascitei ; siguranta , umiditate adecvata. encefalopatiei portale
Alterarea perfuziei R= 21r/min
tisulare legată de: -masor R si P si le notez in
– hipovolemie; foaia de temperatura din ora P=100 b/min

72
in ora.
TA=100/60
-observ efectul medicatiei mmHg
asupra organismului
15.09.2015
-mentin interventiile si in
zilele urmatoare In urma
interventiilor
acordate starea
pacientului s-a
ameliorat.

T.A.=120/70m
mHg

R=18r/min

P=84b/min

16.09.2015

R=16r/min

P=80b/min

T.A.=130/70m
mHg

Obiectiv
73
realizat
3. Nevoia de a 3.Deficit de volum Pacientul sǎ -interzic pacientului orice - aplic punga cu 14.09.2015
elimina de lichid legat de: prezinte o efort fizic gheata in regiunea
ameliorare a epigastrica Pacientul
–pierdere excesivă starii generale. -manifest intelegere fata de prezinta
de lichide prin suferinta pacientului - pregatesc sange disconfort
vărsături, Oprirea izogrup , izoRh si abdominal ,
diaforeză, hemoragiei -linistesc pacientul si instaleaza transfuzia hematemeza ,
hemoragii. digestive apartinatorii, convingandu-i de sange melena la
de necesitatea repaosului . internare
OTS 24-48h
-repaosul va fi mentinut cel 15.09.2015
putin 3 zile de la oprirea
hemoragiei Starea
pacientului s-a
-colectez intr-un vas sangele ameliorat
eliminat de bolnav pentru a-l
prezenta medicului 17.09.2015

-curat gura bolnavului, cu Pacientul


capul asezat intr-o parte fara prezinta confort
sa deplasez pacientul fizic si psihic .

- incurajez pacientul la orice Obiectiv


progres obtinut realizat.

4.Nevoia de a fi 4.Potenţial de Pacientul sǎ -creez in salon conditii optime -efectuez aspiratia Pacientul este

74
curat , ingrijit , alterarea cunoasca de confort si intimidate gastrica pentru echilibrat psihic
de a-si proteja integrităţii manifestarile evacuarea sangelui , , a inteles toate
tegumentele tegumentare legată bolii , regimul de -supraveghez tegumentele si deoarece hemoragia indicatiile date ,
de: viata pe care mucoasele pacientului se opreste mai usor cunoaste
trebuie sa-l daca stomacul este regimul de viata
–alterarea respecte in -furnizez explicatii clare si colabat. pe care-l va
circulaţiei; vederea obtinerii deschise asupra ingrijirilor urma .
echilibrului programate
–imobilizare psihic.
prelungită datorita -explic pacientului normele de
repaosului impus viata si de alimentatie pe care
de afectiune; trebuie sa le respecte

-incurajez pacientul sa
respecte regimul alimentar
5. Nevoia de a 5.Vulnerabilitate 1.Pacientul sa nu -in timpul hematemezei sustin -determin cantitatea Hemoragia
evita pericolele la pericole legată prezinte pacientul in pozitie decubit de sange pierdut si digestiva s-a
de: complicatii acute dorsal , cu capul intors intr-o apreciez eficacitatea oprit , pacientul
–apariţia ( soc hemoragic) parte terapiei instituite este echilibrat
complicaţiilor,sec fizic si psihic .
undar netratării 2.Pacientul sa-si -cand apare hematemeza , cu
corespunzătoare a recapete conditia o mana sustin tavita renala ,
unor afectiuni; fizica iar cu cealalta mana sustin
fruntea pacientului

-ofer pacientului un pahar cu


apa sa-si clateasca gura dupa
varsatura
75
-urmaresc numarul ,cantitatea
si aspectul continutului de
varsatura si il notez in foaia
de temperatura
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

EXAMENUL DE VALORI
MOD DE RECOLTARE VALORI GĂSITE
RECOLTAT NORMALE

Se recoltează a´jeune prin puncţie venoasă L – 7.800 mm3 L-5-8000mm3


2 ml de sânge pe heparină sau E.D.T.A.(
HEMOLEUCOGRAMA Hb – 11,9 g% Hb – 12-15 g%
vacutainer special -mov )
Ht – 38% Ht – 40-44%

Se recoltează a´jeune prin puncţie venoasă


V.S.H. fără stază 1,6 ml de sânge cu 0,4 ml citrat 7 mm/h 8 – 10 mm/h
de sodiu

Se recoltează a´jeune prin puncţie venoasă


UREE SANGIUNA 6 ml de sânge in vacutainer de biochimie ( 28 mg% 20 – 40 mg%
rosu )

76
1.Se recoltează a´jeune prin puncţie
venoasă 5 – 8 ml de sânge fără substanţă
GLICEMIA anticoagulantă până la ora zece ( vacutainer 89 mg % 80 – 120 mg%
rosu )

Se recoltează a´jeune prin puncţie venoasă


CREATININA 5 – 8 ml de sânge fără substanţă 0,48 mg% 0,6 – 1,2 mg%
anticoagulantă.( vacutainer rosu )

Se recoltează a´jeune prin puncţie venoasă TGP=19u.i. TGP=2-16u.i.


TRANSAMINAZE 5 – 8 ml de sânge fără substanţă
anticoagulantă ( vacutainer rosu ) TGO=17u.i. TGO=2-20u.i.

BILIRUBINEMIE Se recoltează a´jeune prin puncţie venoasă


5 – 8 ml de sânge fără substanţă
BT=0,97mg % BT=0,3-1,1 mg %
anticoagulantă ( vacutainer rosu )

COLESTEROL 162mg% 100-250mg%


Se recoltează a´jeune prin puncţie venoasă
5 – 8 ml de sânge fără substanţă
anticoagulantă ( vacutainer rosu )

77
TRIGLICERIDE Se recoltează a´jeune prin puncţie venoasă 128 mg% 60-150 mg%
5 – 8 ml de sânge fără substanţă
anticoagulantă ( vacutainer rosu )

ACID URIC 1.6 mg% 2-6mg %


Se recoltează a´jeune prin puncţie venoasă
5 – 8 ml de sânge fără substanţă
anticoagulantă ( vacutainer de biochimie -
rosu )
Hematii= rare;

EXAMEN SUMAR Leucocit= rare; Absentă:


URINĂ
Se recoltează urină din prima micţiune de Glucoza= absenta; - glucoza;
dimineaţă 5 – 10 ml urină din jetul mijlociu Albumina-=absenta; - hematii;
, dupa toaleta organelor genitale , in
recipiente speciale curate si uscate Corpi - albumina;
cetonici=absenti
-glucoza;
Urobilinogen=normal
- corpi cetonici;

78
INTERVENȚII CONSTANTE

 Pe toata perioada spitalizarii am asigurat conditii corespunzatoare de


microclimat: salon aerist, linistit, temperatura optima ( 18-200), curatenie,
umiditate adecvata, luminozitate.

 Am asigurat conditii igienice: am schimbat lenjeria de pat si am protejat-o


cu musama si aleza.

 Am urmarit modul de satisfacere a igienei personale pentru mentinerea


tegumentelor perfect curate, prevenind astfel infectiile cu poarta de intrare
cutanata.

 Am pregatit materialele necesare si am recoltat produse bilogice( sange,


urina) la indicatia medicului, respectand o riguroasa asepsie.

 Am urmarit si notat in foaia de temperatura functiile vitale si vegetative(


temperatura, respiratie, puls, tensiune arteriala, scaun, diureza).

 Am asigurat un regim de viata asigurat cu respectarea orelor de somn si


regimului alimentar.

 Am administrat medicamentele indicate de medic, respectand doza, calea de


administrare si am urmarit efectul lor asupra organismului.

 Am participat la examinarea medicala a pacientului.

 Am supravegheat pacientul si am facut psihoterapie acestuia.

 Am urmarit modul in care pacientul participa la recuperare.

 Am aplicat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale( curatenie,


dezinfectie, sterilizare, purtarea echipamentului de protectie, interzicerea
vizitelor persoanelor straine, respectarea circuitelor functionale).

 Fac educatie pentru sanatate privind un regim de viata echilibrata .

79
EVALUARE

Interventiile propuse au fost realizate fiind satisfacute nevoile pacientului.

EVALUARE FINALA

1.De comun acord cu pacientul medicul sa hotarat externarea pe data 21.09.2015.

2.Asistenta medicala:

- Anunta familia pacientului cu privire la data externarii

- Pregateste actele necesare externarii

- Pregateste pacientul cu privire la regimul de viata

Starea pacientului la externare:

- Satisfacatoare cu functii vitale si parametrii biologici in limite normale .

Am administrat tratamentul prescris

Grad de autonomie:

- Pacientul iși poate indeplinii singur nevoile fundamentale.

Pacientei i se recomanda urmatorul plan de ingrijire:

-Dispensarizare teritoriala

-Sa respecte regimul alimentar

-Sa urmeze tratamentul recomandat de medic, sa nu recurga la automedicatie

-Sa se prezinte la control periodic

-Sa cunoasca si sa respecte regulile de igiena

-Familia sa fie informata asupra regimului igieno-dietetic

80
Educatie pentru sanatate:

-Educ pacientul sa evite eforturile fizice mari, alcoolul, cafeaua, fumatul, stresul
pentru a preveni complicatiile bolii

-Invat pacientul sa-si administreze corect medicaméntele prescrise , sa-si prepare


corect alimentele pentru a putea duce o viata aproape normala precum a unei
persoane sanatoase.

81
CAZUL II

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)

1.Date subiective
NUME: M

PRENUME: C
Varsta: 46 ani
SEX: F
STARE CIVILA: casatorita
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: liceul
OCUPATIA: vanzatoare
DOMICILIUL:Jud: Buzau
CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu familia ,sotul si 2copii,la bloc,
apartament cu trei camere
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( 10-12tigari/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE:

- inaltime: 1,75 cm;


- greutate: 80 kg;

- grup sanguin: A II, RH negativ

- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE:

TA = 110/ 75 mm Hg

AV = 100b/min
R = 26 r/min
T0 = 37 °C

82
FUNCTII VEGETATIVE:

- apetit inapetenta

- scaun melenic
- diureza: scazuta

- varsaturi postprandiale

- astenie fizica

- durere la nivelul etajului abdominal superior.

ANTECEDENTE PERSONALE:

- bolile copilariei , antecedente personale patologice semnificative de ulcer


duodenal
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:

neaga boli importante.


2. Date obiective

DATA INTERNARII: 17.01.2016


OBSERVATII:

sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate ,


stare generala usor alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL

HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

MOTIVELE INTERNARII:

- greata;

- varsaturi

- astenie

83
- scaun melenic
- febra moderata (37 °C )
- durerea.

ISTORICUL BOLII: Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative


de ulcer duodenal, se interneaza cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune
melenice, astenie fizica) TA = 110/75, AV = 100/min, diagnosticul la internare
fiind de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare
recenta si stomac fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la
internare apar semne de soc hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de
urgenta, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severa prin ulcer de diverticul
Meckel ,cu fistula vasculara activa si soc hemoragic. Se executa o enterectomie
segmentara cu entero-enteroanastomoza, iar evolutia postoperatorie este favorabila.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

- melena – confirmata prin TR (tuseu rectal) hemoragica

- alterarea starii de sanatate

- risc de soc hemoragic

În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune:

- 2 linii de abord venos periferic - flexula cu diametru mare;

- solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii


hemodinamici. NU se administreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea
probei de compatibilitate si determinarea grupului de sange.

-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh, probe hepatice (TGP,


TGO bilirubina albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului
insuficientei hepatice), uree, creatinina,, glicemie.

-uree= 240 mg %

- creatinina=6,1 mg %

84
- CPK=981 mg%

- LDH=715 mg %

Atitudine terapeutica:

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei


(mentinerea prelungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita
ascensionarii sucului gastric acid in esofag prin cardia mentinuta deschisa);
asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate, administrare de antisecretorii
(blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);

- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se


va administra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina
plus Propranolol) la interval de 2-4 ore;

- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de


anastomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) →
asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;

- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara
unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni
pentru stimularea motilitatii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina,
solutii NaCl hipertone);

- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau


parafina (20-30 ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme
sarate a treia zi postoperator.

85
86
INGRIJIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie a pacientului reprezinta masurile de examinare,


supraveghere,tratament si ingrijiri, efectuate pentru a preantampina eventualele
accidente in timpul sau imediat dupa operatie.

Planul de interventii preoperatorii cuprinde:

- masuri generale sau uzuale

- masuri speciale

- masuri de urgenta

Maasuri generale:

- pregatirea psihica si pregatirea fizica

- igiena generala

- supravegherea

- alimentatia preoperatorie

- examenul somatic

- examenul clinic pe aparate

- examenele de laborator

Pregatirea psihica a pacientului.

Pacientii care necesita interventii chirurgicale sunt animati de sentimente de

teama, agitatie, incertitudine pentru diagnostic, anestezie, durere si evolutie

postoperatorie.

Asistenta medicala are responsabilitatea si obligatia:

- sa castige increderea pacientului


87
- sa inlature teama si starea de anxietate a pacientului

- sa-l incurajeze si sa –i insufle increderea in echipa operatorie

- sa nu ii aduca la cunostinta gravitatea diagnosticului ai a interventiei

- sa manifeste rabdare si sensibilitate la exprimarea gandurilor si temerile


pacientului

- sa-i asigure conditii de mediu optime

Pentru protectia psihica a pacientului ziua operatiei ii este adusa la cunostinta

cu cel mult 12 ore inainte iar programarea nu trebuie amanata, in caz contrar

contribuind la cresterea starii de neliniste, tensiune, anxietate, teama

Igiena generala:

Ingrijirea igienica zilnice cuprinde:

- baie generala , ingrijirea gurii si a dintilor, taiatul unghiilor,

- pieptanatul parului

- curatenia patului si a salonului

Supravegherea:

Asistenta medicala observa zilnic si comunica medicului eventualele valori


perturbate pentru:

- functii vatale (tensiune, puls, respiratie, temperatura)

- scaune si urina, greutate

- dezechilibre hidroelectrolitice

Depistarea afectiunilor cronice (diabet, hipertensiune, TBC, si filis, etilism,


epilepsie), antecedente familiale (HTA, neoplasme), interventiilor chirurgicale
suferite, contribuie la tratarea lor si usureaza actul operator.

88
Alimentara preoperatorie consta in administrarea de alimente in functie de
afectiunea pacientului, si in cazul nostru bolnavul bea lichide reci daca le
tolereaza. Oprim aportul alimentar al pacientului cu o zi inaintea
operatiei. Interzicem pacientului fumatul si consumul de alcool. In ziua operatiei
pacientul trebuie sa fie constient de necesitatea lipsei hidratarii si

Pentru evacuarea continutului intestinal nu se efectuiaza clisma. Evacuarea


completa a colonului este insa obligatorie in cazul interventiilor intraabdominale
pentru a evita contaminarea plagii la deschiderea intestinului. Acest lucru este
realizat prin spalatura intestinala ortograda.

Aceste pregatiri intestinale limiteaza complicatiile unei defecatii imediate


postoperator, reduce flora din colon s i riscurile de atonie gastrointestiala.

Pentru evacuarea preoperatorie vezicala montarea unui cateter este utilizata atunci
cand se are in vedere monitorizarea diurezei iar interventiile sunt de durata.

alimentarii pentru evacuarea intestinului si a vezicii urinare.

Examenul somatic:

In urma examenului clinic sunt observate si constatate:

- aspectul general al pacientului

- culoarea tegumentelor si mucoaselor

- greutatea si inaltimea

- starea de constienta

- starea ganglionilor, muschilor si vaselor

- posibilitatea de mobilizare si autoservire

Examenul clinic pe aparate:

Examenul este efectuat de catre medic si consta in:

- anamneza, inspectie, palpare, percutie, auscultatie.

89
Examinarea se incepe de obicei cu aparatul respirator, cardiovascular, digestiv,

urogenital, furnizand datele necesare in vederea efectuarii protocolului operator

si al evolutiei postoperatorii a pacientului

Examene de laborator:

Indiferent de afectiunea pacientului si operatia care urmeaza a i se efectua,

examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului

clinic si aprecierea exacta a starii de sanatate

- hemoleucograma, glicemia

- timp de sangerare, timp de coagulare

- grup sanguin si Rh

- examenul luar al urinii

Pentru intregirea investigatiilor si in cazul operatiilor mai mari se efectueaza


urmatoarele examene:

- uree sanguina, probe hepatice

- proteinimia, colesterol

VSH, EAB (echilibrul acido-bazic). In cadrul examenelor de laborator sunt


cuprinse:

- radioscopiile, radiografiile, scintigrafiile

- electrocardiograma,electroencefalograma , computer tomograf, rezonanta


magnetica

nucleara

Pregatirea fizica difera de la pacient la pacient in functie de afectiune, stare


generala, examene de laborator si felul interventiei. Pregatirea propriu-zisa incepe
din seara dinaintea operatiei si consta in :
90
- restrictie alimentara

- evacuarean intestinului si a vezicii urinare

- igiena intestinului s i a vezicii urinare igiena corporala si depilarea zone i de


interventie

- dezinfectarea speciala administrarea de medicatie preanestezica asezarea


pacientului pe

masa de operatie dezinfectarea campului operator.

Igiena corporala:

Daca este posibil pacientul face baie sau dus, regiunea ombilicala si zonele de
pliuri fiind curatate in special pentru flora cutanata, iar machiajul si lacul de unghii
se indeparteaza pentru observarea atenta si corecta a circulatiei.

Contaminarea prin grataj este evitata prin igiena mainii, degetelor, taierea
unghiilor. Sunt indepartate bijuteriile, ceasul, peruca, proteza, agrafele de par,
lentilele de contact.

Pacienul imbraca cam asa de spital curata si inainte de a fi transportat in sala de


operatie i se acopera parul cu boneta

Depilarea zonei de intervetie:

Datorita riscului de infectie prin germenii localizati la nivelul firelor de par, si a


riscului de vindecare incorecta a plagii, zona de interventie se depileaza. In jurul
locului de incizie se intervine pe o suprafata de 15-25 cm. Prin crema depilatoare
(nu produce leziuni tegumentare dar exista riscul de iritare al mucoasei si al
reactiilor alergice) si radarea atraumatica pentru evitarea leziunilor
cutanate. Depilarea zonei de interventie trebuie afectuata cu cel multe ore inainte
de operatie.

91
Dezinfectarea speciala

Este recomandata sectiilor traumatologice sau chirurgie vasculara s i se aplica


cazurilor speciale care necesita bandaj deyinfectant aplicat in seara precedenta
interventiei pentru a realza o dezinfectie optima.

In cazul leziunilor inflamatoare, abcese, foliculite, furuncule, flegmoane, operatia


se amana pana la vindecarea acestora.

Administrarea de medicatie preanestezica

Prescrierea este efectuata de catre anestezist care decide:

- administrarea premedicatiei orale

- administrarea premedicatiei i. m.

- administrarea premedicatiei in seara dinaintea interventiei

- administrarea premedicatiei imediat preoperator

Medicatia utilizata este in general formata din analgezice, anxiolitice, sedative

si hipnotice, eventual ca parasimpatolitic atropina. Dupa sedare interzicem


pacientului mobilizarile rugandu-l sa ramana in pat.

Medicatia este administrate in timpii ii etapele prescrise, efectul trebuind sa se

instaleze pna la transportul in sala de operatic.

Asezarea pacientului pe masa de operate

- transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de afectiunea

pacientului fiind insotit de asistenta medicala impreuna cu toata documentatia


medicala

- odata preluat de personalul din sala de operatic pacientul este asezat pe masa de
operatic

- cerintele interventiei pentru regiunea anatomica interesata

92
- functia cardio-vasculara si pubnonara

- varsta pacientului

- evitarea leziunilor de compresie

Interventia fiind pe abdomen, poziaia pacientului este decupit dorsal pentru a


evidentia jumatatea superioara a corpului se introduce perna sau sul sub mijloc.

Dezinfectarea campului operator:

Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatoriu dubla dezinfectare a campului


operator cu tinctura de iod.Dupa dezinfectare campul operator este acoperit cu
campuri sterile. Pentru a impiedica diseminarea florei cutanate, campul operator
este uneori acoperit cu folie sterila, adeziva, transparenta prin care se face incizia.

Sunt necesare pentru pregatirea pacientilor cu afectiuni cronice si stare generala


alterata:

- pacient cardiac si hipertensiv, repaus complet, regim alimentar, hipo-desodat,


tratament

de specialitate si sedativ

- pacient pulmonar-tratament de specialitate, dezinfectia cailor aeriene superioare,

reducerea cantitatii de sputa, tratarea dintilor

- pacient renal- probe-examene si tratament de specialitate, regim alimentar,


restrictie de

sare 5-8 zile, debit urinar 1000-1500ml/zi

- pacient diabetic- sunt determinate valorile glucozei in sange si urina


concomitent cu

tratament de pregatire adecvat ( administrarea de insulina, perfuzii), regim


alimentar

pentru diabet si se continua aceasta conduita postoperator pentru a preveni


complicatiile
93
la care sunt predispusi diabeticii

- pacient hepatic- explorari hepatice, hidratarea pacientului prin regim adecvat,

suprimarea grasimilor si tratament de specialitate

- pacient anemic- cu exceptia anemiei bruale si masive, prin hemoragie,


interventia

chirurgicala este contraindicata la refacerea numarului globulelor rosii prin regim

alimentar si tratament corespunzator.

Masuri de urgenta:

In cazul pacientilor cu leziuni la nivelul tubului digestiv nu se administreaza


purgative si nu se efectueaza clisma (la nevioe spalatura gastrica sau aspiratie
continue)

Pacientii aflati in stare de soc, soc prin hemoragie sunt scosi din starea de soc prin
tratament corespunzator in vederea restabilirii functiilor vitale ale organismului.

INGRIJIREA POSTOPERATORIE

Supravegherea si ingrijirea postoperatorie reprezinta ansamblul de interventii


efectuate pentru tratarea pacientului pana la vindecarea definitiva.

PLANUL de interventii postoperatorii cuprinde:

- preluarea pacientului, supravegherea pacientului, ingrijirea postoperatorie

Preluarea pacientului:

- pacientul este insotit de anestezist si asistenta medicala dupa terminarea


protocolului operator in timpul transportului in serviciul de reanimare sau sala de
supraveghere,care sunt amplasate in apropierea salii de operate

- pacientul este asezat int-un pat pregatit cu camp protector, mijloace de


pozitionare si sprijin si la nevoie incalzit.

94
- In general dupa inte rventie pacientul este adus pe sectie sau
este supravegheat timp

de 1 h in sectia A.T.I.

Supravegherea pacientului: supravegherea permanenta a pacientului este


obligatorie pentru depistarea eventualelor complicatii legate de anestezie si
interventia chirurgicala

Pacientul este observat pentru parametrii functiilor respiratorie si

cardiovasculara, sangerare, durere, stare de confuzie, asfixie, sincopa, soc operator

Medicul anestezist va supraveghea pacientul pana la aparitia starii de veghe

si a reflexelor de aparare, moment din care ramane sub controlul


asistentei medicale

Asistenta medicala asigura supravegherea pacientului pentru:

- coloratia pielii, unghiilor, starea extremitatilor si mucoaselor

- respiratie si circuilatie, diureza, varsaturi

- aport alimentar si functie digestiva

- igiena corporala, mobilizare, administrarea de medicatie

- efectuarea analizelor de laborator solicitate de medic

- securitatea pacientului

- pansamentul plagii si controlul tuburilor de dren, sangerare si


hemoragie ingrijirea postoperatorie:

Pe langa pregatirea patului, lumina in salon va fi redusa, temperatura camerei injur


de 20°C.

In functie de interventia chirurgicala si etapa postoperatorie pozitia pacientului


este:

- decubit dorsal fara perna cand pacientul se afla sub influenta anesteziei.
95
- decubit lateral sau decubit dorsal cu capul pacientului intors pe o parte, in timpul
efortului

de voma pentru a evita obstruarea laringelui si aspirarea varsaturilor in trahee

- decubit lateral in caz de supuratii drenate chirurgical

- pozitie semisezanda sustinuta de spatar sau perne in perioada a Il


a postoperatorie.

Respiratia:

Asistenta medicala controleaza parametrii respiratorii si anunta urgent medicul la


aparitia tulburarilor respiratorii.Printre interventiile efectuate in faza
prima postoperatorie a tulburarilor respiratorii sunt:

- stimularea respiratiei

- stimularea expectoratiei

- dezobstruarea cailor respiratorii prin aspiratie

- aplicarea de pipa orofaringiana

- intubatie endotraheala functia cardiovasculara:

- monitorizarea E.C.G., T.A., puls, este recomandata pacientilor aflati in stare


critica postoperatorie

Cele mai intalnite complicatii cardiovasculare sunt: tahicardie, hipotensiune


arteriala tahicardie cu hipertensiune arteriala, hipertensiune arteriala, tulburari de
ritm

Masurile necesare pentru combaterea eventualelor complicatii cardiovasculare


postoperatorii sunt:

- reechilibrarea hidroelectrolitica, echilibrare volemica

- administrarea de antihipertensive, diuretice, analgezice, digitalice, antiaritmice

durerea:
96
Durerea postoperatorie trebuie tratata in functie de parametrii perceputi de pacient:

- localizare, intensitate, caracter, durata

- localizarea si intensitatea durerilor depind de tipul de operatie

- durere profunda, frecventa, apare dupa interventii intraabdominale

- intensitatea maxima a durerii apare in primele 3 zile postopeatorii, pacientul


avand

senzatia de: intepatura, arsura, iradiere, insuportabilitate

- pansamentul excesiv decompresiv, mobilizarea necorespunzatoare cu


efectuarea locului

de incizie, tusea, starea de agitatie influenfeaza caracterul si intensitatea durerilor

- tratamentul corect si eficace al durerilor consta in:

- medicare prescrisa numai de catre medicul chirurg

- administrarea corecta a medicatiei (dozare si perioada de timp corecte)

- metode fizice pentru exercitii postoperatorii, relaxare si psihoterapie

- substantele medicamentoase prescrise pentru tratamentul


durerilor postoperatorii au

actiune centrala sau periferica iar folosirea de analgetice opiacee prezinta reactii
adverse

ca : hipoventilatie, hipotensiune, greata, voma, inhibarea reflexelor de aparare

- dintre metodele fizice enumeram:

- schimbarea pozitiei, masaj, exercitii de mobilizare, adoptarea pozitiilor speciale

- realizarea tehnicilor de respiratie si tuse

- mictiune in decubit dorsal

- etapizarea deplasarii incepand cu aparate ajutatoare si de sprijin


97
- trauma psihica prin durere este o realitate si exprimarea libera a durerii,
anxietatii de

catre pacient constituie o prima forma de tratament

- asistenta medicala prin calitatile sale morale si profesionale inlatura cauzele


care pot

exagera durerile pacientului prin stres si anxietate:

- incertitudinea cu privire la reusita interventiei chirurgicale

- incapacitatea de autoservire si control personal ceea ce determina


depending pentru

ingrijiri, hrana, deplasare

- judecata gresita a evolutiei postoperatorii

- pierderea obisnuintelor zilnice

- impactul handicapului fizic pentru tot restul vietii (amputatie)

- restrangerea activitatilor profesionale

- restrangerea contactelor familiale si sociale

- lipsa de cunostinte si comunicare, incapacitatea morala a asistentelor medicale


de a sustine si influenta pacientul, conduc la crearea unui climat de nesiguranta,
teama si anxietate cu efecte deosebit de negative pentru aceasta

Excretia:

- diureza, mictiunea, functia digestiva sunt direct influentate de:

- specificul interventiei

- anestezic administrat

- forma de administrare a anesteziei

- durata interventiei
98
In mod normal nevoia de mictiune apare dupa umplere vezicala cu 100-150 ml, dar
postoperator prima mictiune are loc dupa 6-8 ore . In caz contrar sunt adoptate
masuri pentru tulburarile de mictiune postoperatorii:

- asezarea pacientului pe plosca

- stimularea zonelor reflexogene

- stimularea medicamentoasa

- sondaj vezical cu ultima solutie

Tulburarilor motilitatii intestinale sunt caracterizate prin:

- oprirea vanturilor, retentie de gaze, balonare, crampe, rectal se introduce un tub


de gaze si se administreaza solutiile medicamentoase indicate.

Scaunul apare de regula in a 3-4 a zi, in caz contrar se vor utiliza clsisme uleioase
completate la nevoie de clisma evacuare cu apa si sapun .

Este interzis a se practica clisma purgativa.

Regim alimentar:

O data cu restabilirea functiilor digestive este reluat treptat si alimentarea orala.


Aportul alimentar este urmatorul : daca din sala de operatie are montata SNG
alimentatia se face pe cale parenterala.

In alte conditii

- la 6 h dupa operatie lichide in cantitati mici si regulate

- pacientii operati pe esofag primesc lichide la 24 h dupa operatie

- treptat sunt introduse ceaiul, compotul, supele iar mai tarziu laptele

- dupa scaun sunt permise pireuri si alte alimente semisolode

- atunci evolutia postoperatorie este normala, din a 6-a zi alimentatia poate deveni

completa iar la cei operati pe esofag dupa 2 saptamani.

99
Tempera tura:

In urma interventiilor chirurgicale frecvent temperatura corpului scade-


hipotermie-prin:

- temperatura scazuta in sala de operatii

- pierderea de caldura, respirator, cutanat sau medicamentos

- imbracaminte sumara

Cel mai grav simptom al hipotermiei este aparitia frisonului si tremuraturilor

necontrolate care cresc consumul de oxigen si pun in pericol integritatea fizica a


pacientului.

Se impune incalzirea patului, surplus de paturi, sonda nazala pentru oxigen.

Cresterea temperaturii corpului este cauzata de:

- infectia preoperatorie

- infectia acuta

- complicatii ale anesteziei generale

- contaminare cu agenti infectiosi prin transfuzii sanguine si solutii perfuzabile

- combaterea febrei are loc prin metode fizice si conduita indicata de medic

Confuzia: manifestari:

- agitatia, insomnia, somnolenta, lentoare in gandire,

- hipo-hiperreactivitate la stimuli vizuali si auditivi

- tulburari de perceptie, dezorientare temporo-spatiala, pierderea sensibilitatii

- stare de constienta alterata.

Recuperarea starii confuzionale postoperatorii consta in :

- stimulare tactila, masaj, mobilizarea


100
- stimularea bazala (recuperarea capacitatii de perceptie)

- crearea conditiilor de mediu pentru odihna si somn

- informarea pacientului despre locul si timpul unde se afla

- stimularea capacitatii de decizie

- corectarea interpretarilor eronate

- interzicerea consumului de alcool

Mobilizarea pacientului:

In paralel cu ingrijirea corporala si a celorlalte masuri enuntate mai sus reluarea


postoperatorie a activitatilor de mobilizare ale pacientului constituie forme de
prevenire a urmatoarelor complicatii

- staza venoasa

- leziuni de decubit

- contractura

- constipatia

- pierderea autonomiei in miscare a pacientului

Mobilizarea timpurie stimuleaza toate functiile organismului si in cazul


interventiilor simple anestezie locala cu consintamantul pacientului acesta

revine la salon pe picioare (insotit)

In cazul interventiilor ample , mobilizarea incepe in seara sau II- a zi prin

ridicarea pacientului la marginea patului cu picioarele atarnand. In ziua urmatoare


pacientul este ajutat sa se scoale in ortostatism si sa faca cativa pas i.

- distanta parcursa va fi marita progresiv in fiecare zi

In cazul cand mobilizarea pacientului din pat este contraindicata, ajutam si

invatam pacientul pentru miscarea memrelor in pat cu efectuarea de respiratii


101
profunde si regulate pentru o buna ventilatie pulmonara

Inainte de fiecare mobilizare se verifica pulsul si tensiunea arteriala iar

procesul de mobilizare nu trebuie sa afecteze functionarea sondelor,

drenajelor si pansamentul plagii operatorii.

Inainte de operatie i se face AGIOT cu :atropina,fentanyl,mialgin,esmeron,iar


dupa trezirea din operatie i se administreaza,miostin,naloxone,pacientului se
urmareste respiratia,culoarea tegumentelor,functiile vitale,tuburile de
dren,pansamentele,daca pacientul raspunde la intrebari,executa comenzile.

102
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII

Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare


nursing Autonome
Delegate
17.01.2016 Pacienta, cu -vulnerabilitate Calmarea -bolnava este adusa cu salvarea -diminuarea anxietatii;
antecedente fata de durerilor la tiraj -diminuarea durerilor,
h personale pentru ca -temperatura salonului
19 preoperat patologice pericole datorita pacienta sa chirurgie; 20°C;
or semnificative de durerii si poata pozitie confortabila in
ulcer duodenal, se anxietatii comunica si sa -la indicatia medicului pat;
interneaza in prezenta -risc de fieechilibrata administrez: PEV: glucoza 5%
clinica de complicatii, soc. psihic; 1000 ml; SF 1000ml; - pacienta respecta
chirurgie cu repausul digestiv si
semne clinice de - Bolnava sa nu -Algocalmin f 1 , este echilibrat
hemoragie disconfort mai prezi hidroelectrolitic;
nte varsaturi; - - Metoclopramid f
digestiva (scaune
datorita sondei Bolnava sa- 1,Fitomenadion1ml( Vit K )2 f , -durerile s-au
melenice, astenie
nazo- si satisfaca Etamsilat 2ml,2f .
fizica) TA =
110/75, AV = nevoile diminuat;
gastrica si per -la indicatia mediculuio ii fac
100/min, fiziologice
fuziei pacientului o clisma pentu a -TA= 120/60
diagnosticul la la pat;
vedea dac mai persista melena.
internare fiind de endo-venoasa; -imobilizez bolnava la pat (repaus mmHg;
HDS moderata cu Echilibrarea
suspiciune de hidroelectroliti total
-P= 100 b/min
ulcer duodenal ca a pacientei.

103
hemoragic. fizic si digestiv);

-la indicatia medicului montez


bolnavei o

sonda nazo-
gastrica pentru colectarea

continutului gastric;

-explic bolnavului necesitatea


repausului

digestiv si importanta pastrarii


sondei nazo-

gastrice;

-explic bolnavului tratamentul


intravenos;

-masor si notez in FO functiile


vitale;

- insotesc pacienta la examenul


endoscopic

104
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data Apreciere Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
a nursing Autonome / Delegate
19.01.2016 Pacienta Vulnerabilitate Pregatirea f -explic bolnavului necesitatea -rezultatul analizelor: -Ht =
prezinta o fata de izica interventiei chirurgicale; 41.4%;
preoperat. stara de
agitatie pericole datorita si psihic -familiarizez bolnavul cu -Hb=8.6%;
-postoperat. datorata durerii si a a manevrele ce vor fi efectuate;
faptului anxietatii L= 12000 mmc; Glicemie =
ca se va prezenta risc pacientului -recuperez rezultatul analizelor; 186 Amilaze = 317
interveni decomplicatii, uw;TA = 120/60mmHg
chirurgic soc. pentru -pregatesc tegumentele in zona in ;
al. care se va face interventia
Risc potential interventia chirurgicala; P = 88 b/min;
Repaus de
chirurgicala -masor functiile vitale; R = 18 r/min;
diges
alterare a .
tiv
integritatii supreveghez pozitia bolnavului i -pacientul este
-Asigurarea n pat, pregatit fizic si
datorita s
unui psihic pentru
ondei naz pielii.
pozitie de decubit dorsal cu capul interventie chirurgicala
o- climat fav
Ineficienta intr-o parte;
respiratorie orabil -bolnavul respiraeficient;
gastrice
-aspir secretiile buco-faringiene;
si perfuzi postoperato
cauzata Diminuarea
ei r; -la indicatia medicului administrez
de secretiile durerilor in urma
oxigen
endo-
105
venoase; buco-faringiene. -Evitarea endo-nazal intermitent 4-6 l/h; calmantelor;

- se Disconfort aparitiei -masor si notez in FO valorile


decide major functiilor vitale;
interventi datorita mictiun complicatiil
a i fiziologice or; - administram medicatia prescrisa
chirurgic deficitare, de medic
ala aspiratiei nazo- -
gastrica si respectand dozele prescrise, modul
imobilizarii la Pacientul sa si orarul
pat; respire
eficient de administare:
sispontan
dupa -PEV SG5%- 1500 ml;
terminarea
interventiei -PEV SF-lOOOml;
chirurgicale
-Metroclopramid f i.v.;
-Bolnavul
sa fie -Algocalmin f i.v.;Lansoprazol
30mg/zi iv
echilibrat
-Mialgin 30 mg divizat i.v.;
hidroelectro
litic;

-
Combaterea

106
greturilor;

Calmarea
durerilor;
PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Delegate / Autonome
20.01.2016 -Pacientul se afla Comunicare Ameliorarea - asiguram pacientei repaus fizic Pacienta are evolutie
in salonul de post- deficitara disconfortului si psihic la favorabila
operator fiind prin reducere pat; TA=110/75mmHg
atent supravegheat datorita a crizelor de AV=90b/min
dupa interventia anxietate si durere si a -explic bolnavului necesitatea R=28r/min
chirurgicala anxietatii tuburilor de dren si refacerea T=37 °C
agitatie; pansamentului zilnic; -masor si
Post-operator Combaterea notez functiile vitale; -
pacienta are o Vulnerabilitate socului efectuez toaleta plagii operator
evolutie favorabila fata de hemoragic. ii si a tuburilor de dren;
chiar daca mai
persista starea de pericole datorita Prevenirea - comunicam medicului
stres. durerii si eventualele valori
anxietatii complicatiilor perturbate pentru functii
Se incearca sa se prezenta risc vitale,
veite aparitia decomplicatii, pulmonare; dezechilibru hidroelectrolitic;
socului hemoragic soc.
post op. Hidratarea si -la indicatia medicului recoltez:
Risc de mineralizarea Ht, Hb, L, bilirubina, uree;
sochemoragie
107
prin pierde organismului; - administram medicatia prescrisa
re de sange de medic respectand dozele
-Restabilirea prescrise, modul si orarul de
datorata interv
administare:
entiei functiilor
chirurgicale. -
respiratorii; explic bolnavului importanta rep
Posibilitata apar ausului
itiei -Calmarea
digestiv pana la reluarea
complicatii durerilor; tranzitului;
pulmonare in Bolnavul sa -la indicatia medicului
urma isi administrez pe 24 h:
satisfaca nev
interventiei oile -PEv'sG10%-2000ml;
fiziologice la
chirurgicale, pat; -PEVSF-1500ml;

-Zantac f i.v.;

-Gentamicina f i.v.;

-Rocephine gl i.v.;

-Metroclopramid f i.v.;

-Algocalmin f i.v.;

108
-Fenobarbital f i.m.; -supraveghez
PEV;

respect orele de tratament


conform FO; -urmaresc sonda
naso-gastrica;

-masor functiile vitale si le notez


in FO;

-creez un climat de incredere


incurajand

pacientul si favorizand odihna,

-
explic bolnavului evolutia favor
abila a

operatiei;

-facilitez vizita familiei;


PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome/Delegate
22.01.2016 Pacienta cu Mobilizare -Schimbarea -efectuez toaleta plagii operatorii Pacinta are evolutie
deficitara pansamentului favorabila
109
evolutie buna. cauzata de pre zilnic; zilnic; TA=110/75mmHg
zenta AV=90/min
-Pacienta are o -Calmarea -masor functiile vitale si le notez R=28r/min
evolutie favorabila tuburilor de durerilor; in FO; T=37 °C
,dar mai prezinta dren si a
inca riscuri -Scoaterea -las tuburile de dren in pansament
postoperatorii. durerii. firelor la sa in a 4-a zi de la operatie;
pte
Vulnerabilitate Repaus digestiv zile de -scot firele plagii operatorii in a
fata de la operatie; 7-a zi de la operatie la indicatia
pericole datorita cauzat de medicului;
anxietatii, durerei -Bolnavul sa
i si conduita fie echilibrat -scot tuburile de dren in a 5-a zi
risc de compli hidroelectroliti de la operatie
postoperatorie; c
catii
prin regim administram medicatia prescris
postoperatorii; cu lichide, - a de medic respectand dozele
Bolnavul prescrise, modul si orarul de
Pacienta este sa inceapa administare
incapabila de a realimentarea
se (supa, c -alimentatie hidrica in a 4-a si a
eai, 5-a zi postoperatorie (compot,
misca dat compot) supa strecurata,ceai);
orita si reluarea
administram medicatia prescris
tuburilor de dren, tranzitului a de medic respectand dozele
pentru gaze, prescrise, modul si orarul de
aspiratie nazo- administare:

110
gastrica - -PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile;
bolnavul sa-
si durerilor si -PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2
efectueze sin zile;
gur igiena;
-Algocalmin f i.v. pentru 4 zile;
-
bolnavul sa -Zantac f pentru 4 zile;
semiste singu
r in -Gentamicina f i.v. pentru 4 zile;
urmatoarele
-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;
doua zile;
-explic bolnavului importanta
-bolnavul sa
regimului alimentar;
fie
echilibrat psi -ajut bolnavul sa se ridice din pat
hic si sa faca plimbari scurte in salon
si sa comun in primeledoua zile;
ice
cu echipa -explic bolnavului importanta
de renuntarii la vicii (fumat, cafea,
ingrijire, alcool);

111
Bilet de externare

Bolnava internata pe data de 17.01.2016 in sectia de chirurgie , avind diagnosticul


de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic, pentru tratament si
investigatii , este supusa interventiei chirurgicale in data de 19.01.2016 ,avind o
evolutie favorabila .
Bolnava se externeaza cu stare generala buna , cu indicatia de a respecta regimul
alimentar si de a reveni la control peste 30de zile.

112
CAZUL III

Culugerea datelor

1.Date subiective
NUME: M

PRENUME:A
Varsta: 62 ani
SEX: M
STARE CIVILA: casatorit
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: studii superioare
OCUPATIA: pensionar
DOMICILIULJud:: Buzau
CONDITII DE VIATA: bune
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( un pachet /zi ), doua cafele zilnic, alcool
relativ frecvent

SEMNE PARTICULARE:

- inaltime: 1,68cm;
- greutate: 74 kg;
- grup sanguin: O I, RH pozitiv;
- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE:

TA = 90/ 50 mm Hg
AV = 130b/min
R = 24 r/min

PH=7.35

HCO3=22

113
GA=13mEq

Ca=4,5mEq

Potasiu=3,5mEq

Clorura=97mEq

Magneziu=1,8mEq/l

Sodiu=140mEq/l

EXAMEN DE LABORATOR:

ANALIZE REZULTATE ANALIZE RAZULTATE

WBC 3,40 RBC 2,43

HCB 7,3 MPV 4,80

HCT 21.8 PDW 18,9

MCV 81,6 NEU 2,70

MCH 30.2 LYM 0,522

MCHC 35,9 MONO 0,354

RDW 13,9 EOS 0,09

PLT 200 BASO 0,054

MPV 4,10 NEU 70,9

PCT 0,087 LYM 18,5

114
FUNCTII VEGETATIVE:

- apetit inapetenta
- scaun melenic
- diureza: scazuta

- astenie fizica,

- durere la nivelul etajului abdominal superior.


ANTECEDENTE PERSONALE:

- bolile copilariei , pacient cu antecedente personale patologice semnificative


(rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, eventratie giganta postoperatorie, ciroza
hepatica decompensata parenchimatos si vascular)
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:

- neaga boli importante.

2. Date obiective

DATA INTERNARII: 21.01.2016


OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor
congestionate , stare generala alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL; Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena
masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte.

MOTIVELE INTERNARII:

- anemie acuta severa


- astenie,
- scaune melenice multiple
- durerea.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

- melena – scaune melenice multiple


115
- alterarea starii de sanatate

- risc de soc hemoragic

-anemia acuta severa

Examenul endoscopic releva:

Un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare, stomacul cu continut hematic


proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa
jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2
cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.

Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice


esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare
difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica.

Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar


diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza
hepatica decompensata parenchimatos si vascular.

Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia


ulcerului.

116
117
INGRIJIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie a pacientului reprezinta masurile de examinare,


supraveghere,tratament si ingrijiri, efectuate pentru a preantampina eventualele
accidente in timpul sau imediat dupa operatie.

Planul de interventii preoperatorii cuprinde:

- masuri generale sau uzuale

- masuri speciale

- masuri de urgenta

Maasuri generale:

- pregatirea psihica si pregatirea fizica

- igiena generala

- supravegherea

- alimentatia preoperatorie

- examenul somatic

- examenul clinic pe aparate

- examenele de laborator

Pregatirea psihica a pacientului.

Pacientii care necesita interventii chirurgicale sunt animati de sentimente de

teama, agitatie, incertitudine pentru diagnostic, anestezie, durere si evolutie

postoperatorie.

Asistenta medicala are responsabilitatea si obligatia:

- sa castige increderea pacientului

- sa inlature teama si starea de anxietate a pacientului


118
- sa-l incurajeze si sa –i insufle increderea in echipa operatorie

- sa nu ii aduca la cunostinta gravitatea diagnosticului ai a interventiei

- sa manifeste rabdare si sensibilitate la exprimarea gandurilor si temerile


pacientului

- sa-i asigure conditii de mediu optime

Pentru protectia psihica a pacientului ziua operatiei ii este adusa la cunostinta

cu cel mult 12 ore inainte iar programarea nu trebuie amanata, in caz contrar

contribuind la cresterea starii de neliniste, tensiune, anxietate, teama

Igiena generala:

Ingrijirea igienica zilnice cuprinde:

- baie generala , ingrijirea gurii si a dintilor, taiatul unghiilor,

- pieptanatul parului

- curatenia patului si a salonului

Supravegherea:

Asistenta medicala observa zilnic si comunica medicului eventualele valori


perturbate pentru:

- functii vatale (tensiune, puls, respiratie, temperatura)

- scaune si urina, greutate

- dezechilibre hidroelectrolitice

Depistarea afectiunilor cronice (diabet, hipertensiune, TBC, si filis, etilism,


epilepsie), antecedente familiale (HTA, neoplasme), interventiilor chirurgicale
suferite, contribuie la tratarea lor si usureaza actul operator.

Alimentara preoperatorie consta in administrarea de alimente in functie de


afectiunea pacientului, si in cazul nostru bolnavul bea lichide reci daca le
119
tolereaza. Oprim aportul alimentar al pacientului cu o zi inaintea
operatiei. Interzicem pacientului fumatul si consumul de alcool. In ziua operatiei
pacientul trebuie sa fie constient de necesitatea lipsei hidratarii si

Pentru evacuarea continutului intestinal nu se efectuiaza clisma. Evacuarea


completa a colonului este insa obligatorie in cazul interventiilor intraabdominale
pentru a evita contaminarea plagii la deschiderea intestinului. Acest lucru este
realizat prin spalatura intestinala ortograda.

Aceste pregatiri intestinale limiteaza complicatiile unei defecatii imediate


postoperator, reduce flora din colon s i riscurile de atonie gastrointestiala.

Pentru evacuarea preoperatorie vezicala montarea unui cateter este utilizata atunci
cand se are in vedere monitorizarea diurezei iar interventiile sunt de durata.

alimentarii pentru evacuarea intestinului si a vezicii urinare.

Examenul somatic:

In urma examenului clinic sunt observate si constatate:

- aspectul general al pacientului

- culoarea tegumentelor si mucoaselor

- greutatea si inaltimea

- starea de constienta

- starea ganglionilor, muschilor si vaselor

- posibilitatea de mobilizare si autoservire

Examenul clinic pe aparate:

Examenul este efectuat de catre medic si consta in:

- anamneza, inspectie, palpare, percutie, auscultatie.

Examinarea se incepe de obicei cu aparatul respirator, cardiovascular, digestiv,

urogenital, furnizand datele necesare in vederea efectuarii protocolului operator


120
si al evolutiei postoperatorii a pacientului

Examene de laborator:

Indiferent de afectiunea pacientului si operatia care urmeaza a i se efectua,

examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului

clinic si aprecierea exacta a starii de sanatate

- hemoleucograma, glicemia

- timp de sangerare, timp de coagulare

- grup sanguin si Rh

- examenul luar al urinii

Pentru intregirea investigatiilor si in cazul operatiilor mai mari se efectueaza


urmatoarele examene:

- uree sanguina, probe hepatice

- proteinimia, colesterol

VSH, EAB (echilibrul acido-bazic). In cadrul examenelor de laborator sunt


cuprinse:

- radioscopiile, radiografiile, scintigrafiile

- electrocardiograma,electroencefalograma , computer tomograf, rezonanta


magnetica

nucleara

Pregatirea fizica difera de la pacient la pacient in functie de afectiune, stare


generala, examene de laborator si felul interventiei. Pregatirea propriu-zisa incepe
din seara dinaintea operatiei si consta in :

- restrictie alimentara

- evacuarean intestinului si a vezicii urinare


121
- igiena intestinului s i a vezicii urinare igiena corporala si depilarea zone i de
interventie

- dezinfectarea speciala administrarea de medicatie preanestezica asezarea


pacientului pe

masa de operatie dezinfectarea campului operator.

Igiena corporala:

Daca este posibil pacientul face baie sau dus, regiunea ombilicala si zonele de
pliuri fiind curatate in special pentru flora cutanata, iar machiajul si lacul de unghii
se indeparteaza pentru observarea atenta si corecta a circulatiei.

Contaminarea prin grataj este evitata prin igiena mainii, degetelor, taierea
unghiilor. Sunt indepartate bijuteriile, ceasul, peruca, proteza, agrafele de par,
lentilele de contact.

Pacienul imbraca cam asa de spital curata si inainte de a fi transportat in sala de


operatie i se acopera parul cu boneta

Depilarea zonei de intervetie:

Datorita riscului de infectie prin germenii localizati la nivelul firelor de par, si a


riscului de vindecare incorecta a plagii, zona de interventie se depileaza. In jurul
locului de incizie se intervine pe o suprafata de 15-25 cm. Prin crema depilatoare
(nu produce leziuni tegumentare dar exista riscul de iritare al mucoasei si al
reactiilor alergice) si radarea atraumatica pentru evitarea leziunilor
cutanate. Depilarea zonei de interventie trebuie afectuata cu cel multe ore inainte
de operatie.

Dezinfectarea speciala

Este recomandata sectiilor traumatologice sau chirurgie vasculara s i se aplica


cazurilor speciale care necesita bandaj deyinfectant aplicat in seara precedenta
interventiei pentru a realza o dezinfectie optima.

In cazul leziunilor inflamatoare, abcese, foliculite, furuncule, flegmoane, operatia


se amana pana la vindecarea acestora.
122
Administrarea de medicatie preanestezica

Prescrierea este efectuata de catre anestezist care decide:

- administrarea premedicatiei orale

- administrarea premedicatiei i. m.

- administrarea premedicatiei in seara dinaintea interventiei

- administrarea premedicatiei imediat preoperator

Medicatia utilizata este in general formata din analgezice, anxiolitice, sedative

si hipnotice, eventual ca parasimpatolitic atropina. Dupa sedare interzicem


pacientului mobilizarile rugandu-l sa ramana in pat.

Medicatia este administrate in timpii ii etapele prescrise, efectul trebuind sa se

instaleze pna la transportul in sala de operatic.

Asezarea pacientului pe masa de operate

- transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de afectiunea

pacientului fiind insotit de asistenta medicala impreuna cu toata documentatia


medicala

- odata preluat de personalul din sala de operatic pacientul este asezat pe masa de
operatic

- cerintele interventiei pentru regiunea anatomica interesata

- functia cardio-vasculara si pubnonara

- varsta pacientului

- evitarea leziunilor de compresie

Interventia fiind pe abdomen, poziaia pacientului este decupit dorsal pentru a


evidentia jumatatea superioara a corpului se introduce perna sau sul sub mijloc.

123
Dezinfectarea campului operator:

Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatoriu dubla dezinfectare a campului


operator cu tinctura de iod.Dupa dezinfectare campul operator este acoperit cu
campuri sterile. Pentru a impiedica diseminarea florei cutanate, campul operator
este uneori acoperit cu folie sterila, adeziva, transparenta prin care se face incizia.

Sunt necesare pentru pregatirea pacientilor cu afectiuni cronice si stare generala


alterata:

- pacient cardiac si hipertensiv, repaus complet, regim alimentar, hipo-desodat,


tratament

de specialitate si sedativ

- pacient pulmonar-tratament de specialitate, dezinfectia cailor aeriene superioare,

reducerea cantitatii de sputa, tratarea dintilor

- pacient renal- probe-examene si tratament de specialitate, regim alimentar,


restrictie de

sare 5-8 zile, debit urinar 1000-1500ml/zi

- pacient diabetic- sunt determinate valorile glucozei in sange si urina


concomitent cu

tratament de pregatire adecvat ( administrarea de insulina, perfuzii), regim


alimentar

pentru diabet si se continua aceasta conduita postoperator pentru a preveni


complicatiile

la care sunt predispusi diabeticii

- pacient hepatic- explorari hepatice, hidratarea pacientului prin regim adecvat,

suprimarea grasimilor si tratament de specialitate

- pacient anemic- cu exceptia anemiei bruale si masive, prin hemoragie,


interventia
124
chirurgicala este contraindicata la refacerea numarului globulelor rosii prin regim

alimentar si tratament corespunzator.

Masuri de urgenta:

In cazul pacientilor cu leziuni la nivelul tubului digestiv nu se administreaza


purgative si nu se efectueaza clisma (la nevioe spalatura gastrica sau aspiratie
continue)

Pacientii aflati in stare de soc, soc prin hemoragie sunt scosi din starea de soc prin
tratament corespunzator in vederea restabilirii functiilor vitale ale organismului.

INGRIJIREA POSTOPERATORIE

Supravegherea si ingrijirea postoperatorie reprezinta ansamblul de interventii


efectuate pentru tratarea pacientului pana la vindecarea definitiva.

PLANUL de interventii postoperatorii cuprinde:

- preluarea pacientului, supravegherea pacientului, ingrijirea postoperatorie

Preluarea pacientului:

- pacientul este insotit de anestezist si asistenta medicala dupa terminarea


protocolului operator in timpul transportului in serviciul de reanimare sau sala de
supraveghere,care sunt amplasate in apropierea salii de operate

- pacientul este asezat int-un pat pregatit cu camp protector, mijloace de


pozitionare si sprijin si la nevoie incalzit.

- In general dupa inte rventie pacientul este adus pe sectie sau


este supravegheat timp

de 1 h in sectia A.T.I.

Supravegherea pacientului: supravegherea permanenta a pacientului este


obligatorie pentru depistarea eventualelor complicatii legate de anestezie si
interventia chirurgicala

Pacientul este observat pentru parametrii functiilor respiratorie si


125
cardiovasculara, sangerare, durere, stare de confuzie, asfixie, sincopa, soc operator

Medicul anestezist va supraveghea pacientul pana la aparitia starii de veghe

si a reflexelor de aparare, moment din care ramane sub controlul


asistentei medicale

Asistenta medicala asigura supravegherea pacientului pentru:

- coloratia pielii, unghiilor, starea extremitatilor si mucoaselor

- respiratie si circuilatie, diureza, varsaturi

- aport alimentar si functie digestiva

- igiena corporala, mobilizare, administrarea de medicatie

- efectuarea analizelor de laborator solicitate de medic

- securitatea pacientului

- pansamentul plagii si controlul tuburilor de dren, sangerare si


hemoragie ingrijirea postoperatorie:

Pe langa pregatirea patului, lumina in salon va fi redusa, temperatura camerei injur


de 20°C.

In functie de interventia chirurgicala si etapa postoperatorie pozitia pacientului


este:

- decubit dorsal fara perna cand pacientul se afla sub influenta anesteziei.

- decubit lateral sau decubit dorsal cu capul pacientului intors pe o parte, in timpul
efortului

de voma pentru a evita obstruarea laringelui si aspirarea varsaturilor in trahee

- decubit lateral in caz de supuratii drenate chirurgical

- pozitie semisezanda sustinuta de spatar sau perne in perioada a Il


a postoperatorie.

126
Respiratia:

Asistenta medicala controleaza parametrii respiratorii si anunta urgent medicul la


aparitia tulburarilor respiratorii.Printre interventiile efectuate in faza
prima postoperatorie a tulburarilor respiratorii sunt:

- stimularea respiratiei

- stimularea expectoratiei

- dezobstruarea cailor respiratorii prin aspiratie

- aplicarea de pipa orofaringiana

- intubatie endotraheala functia cardiovasculara:

- monitorizarea E.C.G., T.A., puls, este recomandata pacientilor aflati in stare


critica postoperatorie

Cele mai intalnite complicatii cardiovasculare sunt: tahicardie, hipotensiune


arteriala tahicardie cu hipertensiune arteriala, hipertensiune arteriala, tulburari de
ritm

Masurile necesare pentru combaterea eventualelor complicatii cardiovasculare


postoperatorii sunt:

- reechilibrarea hidroelectrolitica, echilibrare volemica

- administrarea de antihipertensive, diuretice, analgezice, digitalice, antiaritmice

durerea:

Durerea postoperatorie trebuie tratata in functie de parametrii perceputi de pacient:

- localizare, intensitate, caracter, durata

- localizarea si intensitatea durerilor depind de tipul de operatie

- durere profunda, frecventa, apare dupa interventii intraabdominale

- intensitatea maxima a durerii apare in primele 3 zile postopeatorii, pacientul


avand
127
senzatia de: intepatura, arsura, iradiere, insuportabilitate

- pansamentul excesiv decompresiv, mobilizarea necorespunzatoare cu


efectuarea locului

de incizie, tusea, starea de agitatie influenfeaza caracterul si intensitatea durerilor

- tratamentul corect si eficace al durerilor consta in:

- medicare prescrisa numai de catre medicul chirurg

- administrarea corecta a medicatiei (dozare si perioada de timp corecte)

- metode fizice pentru exercitii postoperatorii, relaxare si psihoterapie

- substantele medicamentoase prescrise pentru tratamentul


durerilor postoperatorii au

actiune centrala sau periferica iar folosirea de analgetice opiacee prezinta reactii
adverse

ca : hipoventilatie, hipotensiune, greata, voma, inhibarea reflexelor de aparare

- dintre metodele fizice enumeram:

- schimbarea pozitiei, masaj, exercitii de mobilizare, adoptarea pozitiilor speciale

- realizarea tehnicilor de respiratie si tuse

- mictiune in decubit dorsal

- etapizarea deplasarii incepand cu aparate ajutatoare si de sprijin

- trauma psihica prin durere este o realitate si exprimarea libera a durerii,


anxietatii de

catre pacient constituie o prima forma de tratament

- asistenta medicala prin calitatile sale morale si profesionale inlatura cauzele


care pot

exagera durerile pacientului prin stres si anxietate:


128
- incertitudinea cu privire la reusita interventiei chirurgicale

- incapacitatea de autoservire si control personal ceea ce determina


depending pentru

ingrijiri, hrana, deplasare

- judecata gresita a evolutiei postoperatorii

- pierderea obisnuintelor zilnice

- impactul handicapului fizic pentru tot restul vietii (amputatie)

- restrangerea activitatilor profesionale

- restrangerea contactelor familiale si sociale

- lipsa de cunostinte si comunicare, incapacitatea morala a asistentelor medicale


de a sustine si influenta pacientul, conduc la crearea unui climat de nesiguranta,
teama si anxietate cu efecte deosebit de negative pentru aceasta

Excretia:

- diureza, mictiunea, functia digestiva sunt direct influentate de:

- specificul interventiei

- anestezic administrat

- forma de administrare a anesteziei

- durata interventiei

In mod normal nevoia de mictiune apare dupa umplere vezicala cu 100-150 ml, dar
postoperator prima mictiune are loc dupa 6-8 ore . In caz contrar sunt adoptate
masuri pentru tulburarile de mictiune postoperatorii:

- asezarea pacientului pe plosca

- stimularea zonelor reflexogene

- stimularea medicamentoasa
129
- sondaj vezical cu ultima solutie

Tulburarilor motilitatii intestinale sunt caracterizate prin:

- oprirea vanturilor, retentie de gaze, balonare, crampe, rectal se introduce un tub


de gaze si se administreaza solutiile medicamentoase indicate.

Scaunul apare de regula in a 3-4 a zi, in caz contrar se vor utiliza clsisme uleioase
completate la nevoie de clisma evacuare cu apa si sapun .

Este interzis a se practica clisma purgativa.

Regim alimentar:

O data cu restabilirea functiilor digestive este reluat treptat si alimentarea orala.


Aportul alimentar este urmatorul : daca din sala de operatie are montata SNG
alimentatia se face pe cale parenterala.

In alte conditii

- la 6 h dupa operatie lichide in cantitati mici si regulate

- pacientii operati pe esofag primesc lichide la 24 h dupa operatie

- treptat sunt introduse ceaiul, compotul, supele iar mai tarziu laptele

- dupa scaun sunt permise pireuri si alte alimente semisolode

- atunci evolutia postoperatorie este normala, din a 6-a zi alimentatia poate deveni

completa iar la cei operati pe esofag dupa 2 saptamani.

Tempera tura:

In urma interventiilor chirurgicale frecvent temperatura corpului scade-


hipotermie-prin:

- temperatura scazuta in sala de operatii

- pierderea de caldura, respirator, cutanat sau medicamentos

- imbracaminte sumara
130
Cel mai grav simptom al hipotermiei este aparitia frisonului si tremuraturilor

necontrolate care cresc consumul de oxigen si pun in pericol integritatea fizica a


pacientului.

Se impune incalzirea patului, surplus de paturi, sonda nazala pentru oxigen.

Cresterea temperaturii corpului este cauzata de:

- infectia preoperatorie

- infectia acuta

- complicatii ale anesteziei generale

- contaminare cu agenti infectiosi prin transfuzii sanguine si solutii perfuzabile

- combaterea febrei are loc prin metode fizice si conduita indicata de medic

Confuzia: manifestari:

- agitatia, insomnia, somnolenta, lentoare in gandire,

- hipo-hiperreactivitate la stimuli vizuali si auditivi

- tulburari de perceptie, dezorientare temporo-spatiala, pierderea sensibilitatii

- stare de constienta alterata.

Recuperarea starii confuzionale postoperatorii consta in :

- stimulare tactila, masaj, mobilizarea

- stimularea bazala (recuperarea capacitatii de perceptie)

- crearea conditiilor de mediu pentru odihna si somn

- informarea pacientului despre locul si timpul unde se afla

- stimularea capacitatii de decizie

- corectarea interpretarilor eronate

131
- interzicerea consumului de alcool

Mobilizarea pacientului:

In paralel cu ingrijirea corporala si a celorlalte masuri enuntate mai sus reluarea


postoperatorie a activitatilor de mobilizare ale pacientului constituie forme de
prevenire a urmatoarelor complicatii

- staza venoasa

- leziuni de decubit

- contractura

- constipatia

- pierderea autonomiei in miscare a pacientului

Mobilizarea timpurie stimuleaza toate functiile organismului si in cazul


interventiilor simple anestezie locala cu consintamantul pacientului acesta

revine la salon pe picioare (insotit)

In cazul interventiilor ample , mobilizarea incepe in seara sau II- a zi prin

ridicarea pacientului la marginea patului cu picioarele atarnand. In ziua urmatoare


pacientul este ajutat sa se scoale in ortostatism si sa faca cativa pas i.

- distanta parcursa va fi marita progresiv in fiecare zi

In cazul cand mobilizarea pacientului din pat este contraindicata, ajutam si

invatam pacientul pentru miscarea memrelor in pat cu efectuarea de respiratii

profunde si regulate pentru o buna ventilatie pulmonara

Inainte de fiecare mobilizare se verifica pulsul si tensiunea arteriala iar

procesul de mobilizare nu trebuie sa afecteze functionarea sondelor,

drenajelor si pansamentul plagii operatorii.

132
Inainte de operatie i se face AGIOT cu :atropina,fentanyl,mialgin,esmeron,iar
dupa trezirea din operatie i se administreaza,miostin,naloxone,pacientului se
urmareste respiratia,culoarea tegumentelor,functiile vitale,tuburile de
dren,pansamentele,daca pacientul raspunde la intrebari,executa comenzile.

133
PLAN DE NURSING

ZIUA INTERNARII

Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare


nursing
Autonome/Delegate
21.01.2016 -pacientul se
- HDS cu Pacientul sa -Pacientul este trimis din camera -diminuarea
interneaza de
scaune melenice fie imobilizat de garda in sectia ATI chirurgie; anxietatii;
urgenta successive;
cu imediat la - pacientul respecta
diagnosticul de pat(Hg=7g%); explic bolnavului necesitatea in repausul digestiv si
HDS cu melena -alterarea starii ternarii si este echilibrat
masiva ,agitat, cude sanatate; Bolnavul sa hidroelectrolitic;
paloare externa; fie eficacitatea tratamentului; -colaboreaza cu
-anxietatea cu personalul medical si
- suspiciune de privire la echilibrat -pregatesc bolnava fizic si psihic; accepta interventia
varice esofagiene iminenta unei chirurgicala ;
rupte ; interventii hidroelectroliti - accesul la 1 sau 2 linii de abord
- prezinta semne de
chirurgicale; c; venos;
anemie acuta severa si
-prezinta
tegumente palide -risc de soc -Reducerea - prelevarea de sange pentru de hipertensiune
explorare portala, cu o valoare a
si reci, anemie hemoragic; anxietatii;
TA = 90/50mmHg si
acuta severa,
-Diminuarea hematologica si umoral AV=130/min dupa
scaunelor biochimica (hemoleucograma, scaune melenice
melenice; repetate.
uree, electroliti, teste functionale
134
Calmarea hepatice,
durerilor
pentru grup sanguin, Rh, timp de
ca bolnavul protrombina);
sa poata
comunica • repaus strict la pat in pozitie
si sa fie culcata cu punga de gheata pe
echilibrat abdomen.
psihic;
• efortul fizic va fi interzis (poate
Calmarea accentua hemoragia sau agrava
durerilor
si tabloul clinic);
restabilirea
-la indicatia medicului montez
functiilor
bolnavei o
vitale;
sonda nazo-gastrica;
- Asigurarea
repaosului -
fizic, psihic si explic bolnavei necesitatea r
intelectual; epausului
digestiv si importanta sondei
nazo-gastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos si
eficacitatea lui;
- administram medicatia p

135
rescrisa de medic
respectand dozele prescrise,
modul si orarul
de administarepe 24 h:

-PEV SG 5 %- 1500 ml

-PEV SF-l000ml;

-Vt K 2f;

-Etamsilat 2f;

- Algocalmin 2f;

- Omeprazol 40mg/24h.

-masor si notez in FO functiile


vitale;
PLAN DE NURSING

ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE

Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare


nursing
Autonome/delegate
22.01.2016 -pacientul prezinta -alterarea starii Calmarea explic bolnavei necesitatea i - Pacientul accepta
soc hemoragic de sanatate; durerilor nterventiei interventia
Preop. Hg=7g% ;TA=80/ si chirurgicala
136
50, tegumente -anxietate restabilirea chirurgicale si eficacitatea ei; si are incredere in
palide si reci ; preoperarorie ; functiilor echipa medicala;
vitale; -facilitez vizita familiei; -postoperator
Repaus dige -disconfortul bolnavul prezinta
stiv datorat -bolnavul - urmatoarele valori
multiplelor sa fie captez increderea in echipa de i ale functiilor vitale:
datorita sondei na scaune ngrijire -TA= 120/60 mmHg
zo- melenice; echilibrat -P= 88 b/min;
(medic si asistent); -R= 14 r/min;
gastrice si perfu -comunicare hidroelectroliti
ziei deficitara c; -explic familiei faptul ca se va
-bolnavul prezinta
intervenii facies normal
endo-venoase; datorita anxi 5- colorat si
etatii, Bolnavul sa chirurgical;
- se decide pansamentul plagii
respire norm
interventia -asigur un microclimat favorabil este curat;
agitatiei si al
chirurgicala ; in salon -durerile au fost
durerii; si eficient;
diminuate;
-pacienta se afla in -vulnerabilitate Pregatirea fizi (aerisesc salonul, schimb lenjeria, -bolnavul se
imposibilitatea de fata de ca incalzesc odihneste eficient.
a evita pericolele; -bolnavul nu
pericole ; si psihica salonul); prezinta semne de
a alterare a
-transport bolnavul cu targa de la integritatii
pacientului sala de tegumentelor si
mucoaselor.
pentru operatie la salon;

-
137
interventia supraveghez functiile vitale pe
timpul
chirurgicala.
transportului;
Bolnava sa
fie -
echilibrata pozitionez bolnavul in pat in
psihic decubit
si sa comun
ice dorsal cu capul intr-o parte;
cu echipa
de -masor functiile vitale si le notez
ingrijire; in F.O.,

-aplic o compresa umeda pe


buzele uscate
ale bolnavului si efectuez
aspiratie nazo-
gastrica,

-la indicatia medicului


administrez pentru
24 h:

-PEV SG 10%- 1500 ml;

-PEV SF-1000 ml;

138
-Omeprazol 40mg/24h;

-Algocalmin3f/24h

-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;

- Concentrat eritocitar 350 ml/ 0


I/ +(s-a administrat intraoperator),

- se administreaza plasma
proaspata.

- asigur repaus la pat


postoperator;
PLAN DE NURSING

ZIUA I POSTOPERATOR

Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare


nursing
Autonome/Delegate
23.01.2016 -Pacientul se afla Risc potential -Asigurarea Prevenirea -bolnavul nu
in salonul de post- de unui prezinta semne de
operator fiind complicatiilor alterare a
atent supravegheat alterare a climat favora integritatii
dupa interventia integritatii bil pulmonare; tegumentelor si
139
chirurgicala ; pielii prin postoperator; - administram medicatia prescrisa mucoaselor;
tegumente de medic -plaga este curata
-Pacientul se afla -Evitarea ca si pansamentul;
in imposibilitatea umede si reci; respectand dozele prescrise, -durerile au fost
de a evita aparitiei modul si orarul diminuate;
pericolele Vulnerabilitate -bolnavul se
fata de complicatiilor; de administare: odihneste eficient.
-bolnavul respecta
pericole datorita Pacientul -PEV SG5%- 1500 ml; repausul digestiv;
durerii si sarespire
-bolnavul respira
anxietatii eficient -PEV SF-1000ml;
eficient pe nas;
prezenta, -risc sispontan.
-Omeprazol40mg /24h; -TA= 130/60
de complicatii, mmHg;
soc ; -Bolnavul sa
fie -Algocalmin3f/24h -P=88 b/min;
-R= 17 r/min;
-Ineficienta
respiratoriecauz echilibrat -Metroclopramid 1 f; -durerile au scazut
ata -Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.; in intensitate;
hidroelectrolit -Axetin 750mgx3/zi; -bolnavul
de secretiile
ic; comunica eficient
buco-faringiene. - cu echipa de
-Combaterea educam pacientul pentru resp ingrijire;
-deficit de ectarea
alimentatie. greturilor si a
durerii; pozitiei de repaus si odihna,

-Bolnavul -ajut
saprezinte un bolnavul sa se aseze in decubit
somncantitativ
140
si calitativ; lateral drept;

- efectuez toaleta plagii operator


ii si a tuburilor de dren;
Prevenirea
- comunicam medicului
complicatiilor eventualele valori
perturbate pentru functii
pulmonare; vitale,dezechilibru
hidroelectrolitic;
-Deficit in
mersul la -la indicatia medicului recoltez:
toaleta Ht, Hb, L, bilirubina, uree;

-
explic bolnavului evolutia favor
abila operatiei;
PLAN DE NURSING

ZIUA III POSTOPERATOR

Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare


nursing
Autonome/Delegate
25.01.2016 -Pacientul are o Incapacitate de Bolnavul sa -efectuez toaleta plagii operatorii In urma interventiilor
evolutie favorabila a se comunice zilnic; aplicate starea
,dar mai prezinta eficient cu -masor functiile vitale si le notez pacientului se
misca d echipa de in FO; amelioreaza.
inca riscuri
141
postoperatorii. atorita ingrijire; -las tuburile de dren in pansament -TA= 120/60
in a 4-a mmHg;
Vulnerabilitate tuburilor de Bolnavul sa zi de la operatie; -P=88 b/min;
fata de dren si durerilor fie -scot firele plagii operatorii in a -R= 27 r/min;
de efort; echilibrat 7-a zi de
pericole dat hidroelectroliti la operatie;
Comunicare c; -scot tuburile de dren in a 5-a zi
orita deficitara de al
Bolnavul sa operatie ;
anxietatii, durerei datorita agitati se
-
i si ei si poata mobiliza administram medicatia prescri
in sa demedic respectand dozele
risc de compli anxietate. pat; prescrise, modul
catii si orarul de administare:
Pacientul sa -alimentatie hidrica in a 4-a si a
postoperatorii; prezinte 5-a zi
postoperatorie (compot, supa
Pacientul este tegumente si
strecurata,
incapabil de a s mucoase
ceai);
curate;
e -reluarea alimentatiei complete
Daca aspiratia din a 6-a
misca dato este minima zi postoperatorie pana la e
rita pe SNG xternare
aceasta sa fie (branza de vaci, ou moale, carne
tuburilor de dren, scoasa si sa se de pui fiarta sau la gratar, supa de
inceapa zarzavat);
aspiratie nazo- reluarea -aerisesc salonul;
-
142
gastrica alimentatiei explic bolnavului evolutia favor
pas cu pas, abila a
si durerilor de operatiei;
efort; Reducerea
anxietatii;
PLAN DE NURSING

ZIUA VI POSTOPERATOR

Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare


nursing
Autonome/Delegate
28. Pacientul a Disconfort diges -Bolnavul sa fie -ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa Obiectiv realizat
01.2016 depasit zilele tiv echilibrat TA= 120/60
critice dupa hidroelectrolitic faca plimbari scurte in salon in mmHg;
interventia cauzat de prin regim cu primele -P=88 b/min;
chirurgicala regimul lichide, - -R= 27 r/min;
urmind a se relua Bolnavul sa doua zile;
aportul alimentar alimentar cu lichi inceapa
,a incepe deapoi de realimentarea -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al
miscarea prin realimentare si (supa, ceai,
reluarea tranzitu operatie ;
salon , compot) si
ajungindu-se la lui pentru gaze; reluarea -ajut bolnavul sa se plimbe si in afara
reluarea
tranzitului si Alterarea confortu tranzitului pentru
lui salonului in urmatoarele 4 zile;
finalizind cu gaze,
externarea . -explic bolnavului importanta
datorita anxietatii Bolnavul s renuntarii la vicii (fumat, cafea,
si
143
diaforezei(transpira a elimine singur alcool);
tie abundenta) si spontan;
explic bolnavului necesitatea igienei
-bolnavul sa fie
curat; zilnice si cum se efectueaza;

-bolnavul sa-si -explic bolnavului respectarea


efectueze singu regimului alimentar;-discut zilnic cu
r igiena; bolnavul;
-favorizez discutiile cu alti pacienti;
- anunt familia pentru externare si
bolnavul sa se efectuez manevrele necesare pentru
miste singur in externare;
urmatoarele zile;

-
bolnavul sa se
miste singur in
urmatoarele
doua zile;

144
BILET DE EXTERNARE

Pacientul M.A de 62 de ani cu antecedente personale patologice semnificative


(rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata
parenchimatos si vascular) se prezinta la U.P.U.cu semne de anemie acuta severa si
de hipertensiune portala, si cu o valoare a TA =90/60mmHg si AV=130/min dupa
scaune melenice repetate.

Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune


de varice esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare
difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul
endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare;
stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza
G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer
hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea
hemoragiei.
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar
diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza
hepatica decompensata parenchimatos si vascular. Operatia a constat in visceroliza,
gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului.

Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

1. regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari

2. control peste 3 saptamani.

145
VIII.CAPITOLUL V
FISĂ TEHNICĂ:
TRANSFUZIA : -administrarea sangelui de la donator la primitor,atat direct cat si
dupa o faza intermediara de conservare intrun flacon de sticla sau punga de plastic.

SCOP: - terapeutic

TRANSFUZIA INDIRECTA: -se executa cu sange proaspat izo-grup,izo-Rh,de


la donator cunoscut,prin intermediul flaconului sau pungilor din PVC cu
stabilizator anticoagulant.

OBIECTIVELE PROCEDURII

- Introducerea în siguranţă de sânge sau derivate de sânge în circulaţia venoasă

PREGĂTIREA ŞI VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE

- Tava medicală sau cărucior pentru tratamente

- Seringi/ace, mănuşi sterile adecvate

- Punga sau flaconul de sânge izo-grup, izo-Rh

- Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)

- Branulă/flexulă

- Soluţie dezinfectantă, tampoane

- Garou, leucoplast sau bandă adezivă non alergică

- Etichetă

- Muşama, recipiente de colectare a deşeurilor

- Flanelă sau pătură, stativ

- Verificaţi trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirării

146
- Verificaţi integritatea pungii de sânge, termenul de valabilitate, aspectul
macroscopic al sângelui

PREGĂTIREA PACIENTULUI

a) PSIHICĂ:

- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaţiile


care pot să apară, riscurile transfuziei)

- Obţineţi consimţământului informat, folosind o formă scrisă de consimţământ


informat

- Informaţi pacientul privind: senzaţia de frig, mâncărime, iritaţie, sau simptome


anormale

b) FIZICĂ:

- Poziţia pacientului - decubit dorsal

- Asiguraţi intimitatea pacientului

- Instruiţi pacientul să nu mănânce cu cel puţin 2 ore înainte sau după terminarea
transfuziei

- Alegeţi locul pentru puncţia i.v. - se examinează calitatea şi starea venelor

- Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale
membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)

EFECTUAREA PROCEDURII:

- Verificaţi indicaţia medicului privind transfuzia şi cantitatea de sânge sau


derivatii acestuia -si identitatea pacientului

- Spălaţi mâinile/mănuşi sterile

- În ziua efectuării transfuziei se recoltează 2-4 ml de sânge pentru proba de


compatibilitate JEANBREAU
147
- Trimiteţi la punctul de transfuzii o cerere de sânge care cuprinde:

• numele spitalului

• numele clinicii unde este internat pacientul

• numele şi prenumele pacientului

• vârsta

• grupa de sânge a pacientului

• cantitatea de sânge cerută

• numele medicului care a indicat transfuzia

• numele nursei care administrează sângele

• ziua, luna, anul

- Încălziţi sângele la temperatura corpului, menţineţi asepsia când se deschide trusa


de perfuzat sterilă

- Aşezaţi punga sau flaconul cu sânge în stativ

- Deschideţi trusa de transfuzat

- Fixaţi clema/prestubul la o distanţă de 2- 5 cm mai jos de camera transfuzorului

- Închideţi clema/prestubul transfuzorului, daţi jos capacul acului şi inseraţi-l la


locul de intrare al pungii sau flaconului

- Apăsaţi, strângeţi camera de scurgere a transfuzorului şi lăsaţi să se umple până la


jumătate cu sânge

- Înlăturaţi capacul protector de la celălalt capăt al tubului, deschideţi


clema/prestubul şi lăsaţi sângele să curgă pe tub până ce se elimină bulele de aer

- Ţineţi transfuzorul la înălţimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu în jos

- Închideţi clema/prestubul şi puneţi capacul protector

148
- Selectaţi locul potrivit (de preferinţă venele de la plică cotului) si puneţi
muşamaua sub braţul pacientului

- Aplicaţi garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncţie; capetele garoului


trebuie direcţionate departe de zona de puncţie

- Verificaţi prezenţa pulsului distal, radial

- Recomandaţi pacientului să strângă pumnul

- Dezinfectaţi tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde

- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4- 5 cm sub locul de puncţie şi cu policele


întindeţi pielea deasupra venei

- Înlăturaţi capacul acului şi capacul protector al perfuzorului

- Ataşaţi acul la perfuzor şi punctionaţi vena

- Urmăriţi cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul acului avansaţi
acul în venă, 1-2 cm

- Dezlegaţi garoul şi spuneţi pacientului să deschidă pumnul

- Dacă se instalează transfuzia cu branulă, fluturaş, atunci fixaţi cu degetul arătător


de la mâna stângă exercitând presiune la 3cm deasupra locului puncţiei

- Extrageţi mandrenul de pe lumenul branulei şi ataşaţi capătul branulei la tubul


perfuzorului

- Deschideţi clema/prestubul şi daţi drumul sângelui să curgă

- Fixaţi acul (branula, flexura, fluturaşul) cu benzi de leucoplast sau bandă non
alergică

- Începeţi administrarea sângelui

- Efectuaţi proba biologică OELECKER; lăsaţi să curgă 20 - 30 ml de sânge şi


reglaţi ritmul la 10- 15 picături/minut timp de 5'; supravegheaţi pacientul şi dacă nu
apar semne de incompatibilitate repetaţi operaţia

149
- Aplicaţi eticheta peste pungă sau flaconul de sânge indicând ora la care a început
transfuzia

- Dacă transfuzia s-a terminat, închideţi clema/prestubul

- Retrageţi acul şi aplicaţi un tampon cu alcool sau un pansament steril

- Punga sau flaconul în care trebuie să rămână aprox. 5-6 ml de sânge se pastreaza ,
în eventualitatea unor verificari în caz de accidente posttransfuzionale tardive

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă şi se acoperă

- Verificaţi semnele vitale la fiecare 15', în prima jumătate de oră după începerea
transfuziei, şi la fiecare jumătate de oră sau la o oră după transfuzie.

- Informaţi pacientul/familia să anunţe nursa în caz de mâncărime, dispnee,


ameţeli, dureri în spate sau în piept, deoarece acestea pot fi reacţii ale transfuziei

- Instruiţi pacientul să informeze nursa dacă durerea sau roşeaţa apar la locul
puncţiei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltraţiei

- Temperatura camerei să fie cu 1 -2° mai ridicată

- Oferiţi pacientului lichide calde şi acoperiţi-l cu pledul

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ

- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU

- Îndepărtaţi mănuşile

- Spălaţi mâinile

NOTAREA PROCEDURII

Notaţi în planul de îngrijiri:

- Administrarea transfuziei

150
- Numărul scris pe punga sau flaconul de sânge, ora la care a început transfuzia,
ora la care s-a terminat şi eventualele reacţii ale pacientului

EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII

Rezultate aşteptate/dorite:

- Evaluaţi răspunsul pacientului la administrarea sângelui

- semnele vitale sunt normale

- absenţa frisonului, mâncărimii, urticariei sau iritaţiei

- analizele de laborator în limite normale

- mucoasele şi tegumentele sunt colorate roz, pacientul a înţeles scopul şi riscurile


transfuziei

Rezultate nedorite/Conduita:

- Embolia pulmonară - manifestată prin agitaţie, cianoză, dureri toracice, tuse


chinuitoare, hemoptizie

- Hemoliza intravasculară cu blocaj renal, şoc posttransfuzional, acidoza


metabolică, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorită sângelui
neîncălzit

• Încălziţi sângele înainte de a-l perfuza

• Supravegheaţi pacientul

• Anunţaţi medicul

• Întrerupeţi perfuzia

- Şocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee, cianoză,


dureri lombare, retrosternale, stare generală alterată

•Anunţaţi medicul

- Înfundarea perfuzorului şi acului cu cheaguri - se schimbă perfuzorul şi acul

151
- Hipotermia

• Încălziţi bolnavul prin suplimentarea numărului de pături, aplicarea de buiote cu


apă caldă

ATENŢIE

- Nu încălziţi sângele în apă caldă, sau deasupra surselor de căldură, evitaţi agitarea
pungii/flaconului

- Dacă apar reacţii posttransfuzionale returnaţi punga/flaconul de sânge la punctul


de transfuzii

- Respectaţi asepsia

- Nu umpleţi camera perfuzorului cu sânge - nu se mai poate urmări ritmul de


curgere

- Dacă acul s-a înfundat nu permeabilizaţi acul prin presiune

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU RECATII ADVERSE LA


TRANSFUZIE

OBIECTIVELE PROCEDURII

• Prevenirea reacţiilor adverse pe perioada transfuziei si după transfuzie.

• Instituirea măsurilor pentru a reduce reacţiile la transfuzie.

REACŢIILE ADVERSE

- Reacţiile adverse pot să apară în primele 15 min ale transfuziei şi după


transfuzie.

- Sunt reacţii sistemice la administrarea sângelui şi derivatelor de sânge,


incompatibile cu cel al beneficiarului, care conţin alergeni, sau sunt contaminate cu
bacterii

152
- Reacţiile adverse generale pot avea simptome variind de la: febră, frison,
urticarie, hipotensiune şi stop cardiac. Alte posibile reacţii adverse care pot rezulta
din terapia transfuziei includ supraîncărcarea circulatorie şi transmiterea unor boli
ca: hepatitele, citomegaloviruşi sau virusul imunodeficienţei umane (HIV).

- Reacţia hemolitică acută - incompatibilitate ABO, Rh şi se produce în primele


5- 15' de la instituirea transfuziei. Aceasta începe cu creşterea temperaturii,
ritmului cardiac, senzaţie de căldură şi durere de-a lungul venei pe care sângele
este transfuzat, frison, durere de cap, graţă, durere în piept şi spate, dispnee,
hipotensiune, homoglobinemie, hemoglobinurie. Se opreşte transfuzia.

- Reacţia hemolitică întârziată - răspunsul imun dezvoltat de către primitor


împotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabilă, descreşte
inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se opreşte transfuzia.

- Reacţia febrilă nonhemolitică - 1 % din transfuzii; o posibilă sensibilitate a


primitorului la leucocitele şi trombocitele din sângele donatorului. Aceasta se
produce la 30' după iniţierea transfuziei şi la 6h după terminarea transfuziei. Se

manifestă prin febră mai mare cu 1° , înroşirea feţei, frisoane, durere de cap.

- Reacţia alergică (uşoară sau moderată) cauzată de alergia primitorului la


proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei şi la 1h
după transfuzie. Apar eritem local, erupţie cutanată, urticarie.

- Reacţia alergică severă - cauzată de alergia primitorului la un antigen al


donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor roşii obstruează capilarele şi
blochează fluxul sanguin, cauzând simptome majore la toate marile organe de
sistem. Aceasta se produce în primele 5- 15' de la iniţierea transfuziei. Apar tusea,
greaţa, vărsătura, distresul respirator, hipotenshinea, pierderea cunoştinţei şi posibil
stopul cardiac. Aceasta este o reacţie care ameninţă viaţa. Se opeşte transfuzia, se
menţine linia venoasă, se informează medicul, se administrează medicamentele
prescrise (antihistaminice, corticosteroizi, epinefrina, antipiretice). Se măsoară
semnele vitale la fiecare 5- 15' şi se iniţiază resuscitarea cardiopulmonară dacă este
nevoie.

153
- Supraîncărcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar şi se
produce din cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei. Aceasta
poate apare în orice moment, sau la 1 -2h după terminarea transfuziei. Apar
dispneea, tusea, tahipneea, tahicardia, creşterea presiunii venoase centrale. Se
respectă ritmul de administrare de 2-4ml/kg/h. Se acordă atenţie specială ritmului
şi volumului de administrare la pacienţii în vârstă. Se încetineşte sau se opreşte
transfuzia, se administrează la indicaţia medicului diuretice, oxigen şi morfină.

- Sepsis bacterian - datorită contaminării bacteriene a produsului transfuzat.


Aceasta apare pe durata transfuziei şi la 2h după terminarea transfuziei. Se
manifestă prin febră, frison, crampe abdominale, vărsătură, diaree, hipotensiune.

Se aplică îngrijiri corespunzătoare. Se opreşte transfuzia şi se menţine linia


venoasă, se informează medicul, se monitorizează semnele vitale, se recoltează
hemocultura. La indicaţia medicului se administrează fluide i.v., antibiotice
cuspectru larg antimicrobian, vasopresoare şi steroizi.

EVALUAREA PACIENTULUI

- Observaţi pacientul pentru febră cu sau fără frison. Febra poate indica debutul
unei reactii hemolitice acute, reactii febrile nonhemolitice, sau septicemie
bacteriană

- Observaţi pacientul pentru tahicardie şi/sau tahipnee şi dispnee. Acestea pot


indica reacţie hemolitică acută sau supraîncărcare circulatorie. Aceste simptome
pot fi însoţite de tuse în caz de supraîncărcare circulatorie.

- Observaţi pacientul pentru urticarie sau erupţie cutanată. Acestea pot fi indicii
timpurii ale unei reacţii alergice, anafilactice, care se produc după transfuzie.

- Observaţi pacientul pentru înroşirea feţei. Inroşirea feţei poate fi prezentă într-o
reacţie hemolitică acută, sau o recţie nonhemolitică.

- Observaţi pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greaţa şi vărsătura pot


fi prezente în reacţiile transfuzionale hemolitice acute, reacţiile anafilactice, sau
sepsis.

154
- Observaţi pacientul pentru scăderea TA. Hipotensiunea poate fi o reacţie acută
hemolitică, anafilactică, sau sepsis.

- Observaţi pacientul pentru wheezing, durere în piept şi stop cardiac. Acestea


toate sunt reacţii anafilactice.

- Fiţi atenţi la plângerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri muscular în
prezenţa febrei. Amândouă pot fi indicii ale unei reacţii nonhemolitice febrile.

- Monitorizaţi pacientul pentru diseminarea coagulării intravasculare, insuficienţa


renală., hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semne târzii ale
reacţiei hemolitice acute.

- Monitorizaţi valorile de laborator pentru anemia refractară la terapia transfuziei.


Aceasta ar putea semnifica o reacţie hemolitică întârziată.

- Observaţi pacienţii care primesc transfuzii masive de sânge pentru hipotermie


uşoară, tulburări de ritm cardiace, hipoteosiune si hipocalcemie, hiperkalemie.

Produsele de sânge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultând


disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea şi furnicăturile pot
indica hipocalcemia, care apar atunci când citratul (utilizat drept conservant

pentru produsele de sânge) se combină cu calciul pacientului. Hiperkalemia duce la


colici intestinale, diaree, oligurie, spasme musculare, modificări pe ECG,
bradicardie premergătoare stopului cardiac.

155
IX.BIBLIOGRAFIE
1.Atlas de anatomie umana- Autor(i): Anne M. Gilroy, Brian R.
MacPherson, Lawrence M. Ross,Michael Schuenke, Erik Schulte, Udo
Schumacher -Editura: Prior & Books-: 2010

2.Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistenti medicali-Lucretia


Titirca-Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti-2008

3. Manual de medicina interna pentru cadre medii- Autor: Corneliu


Borundel,Editura ALL-2009

4.Anatomie si fiziologie umana descriptiva si aplicata

Autor(i): Mihaela Alexandru, Crin Marcean, Vladimir-Manta Mihailescu

Editura: Medicala - 2014

5. Anatomia si fiziologia omului - Compendiu

Autor(i): Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen


Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei

Editura: Corint - 2009

6. Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistenti medicali - pentru


colegiile si scolile postliceale sanitare, editia a 9-a

Autor(i): Lucretia Titirca Editura: Viata Medicala Romaneasca -: 2008

7. Actualitati in Medicina Interna

Autor(i): Leonida Gherasim, Alexandru Oproiu ,Editura: Medicala : 2015

8. Cartea asistentului medical - Tehnica ingrijirii bolnavului. Editia a VII-a

Autor(i): Carol Mozes Editura: Medicala : 2012

156