+Model

OTORRI-654; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS

Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Sinusitis odontogénica, fístula oroantral y su

reparación quirúrgica mediante colgajo de bolsa
de Bichat: revisión de la literatura
Gustavo Bravo Cordero ∗ , Simona Minzer Ferrer y Lara Fernández

Departamento de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile

Recibido el 15 de julio de 2014; aceptado el 15 de marzo de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La sinusitis odontógena da cuenta del 10 a 12% de los casos de sinusitis maxilar
Sinusitis; y ocurre por una interrupción del mucoperiostio en respuesta a varias condiciones, siendo la
Fístula oroantral; más frecuente la extracción de una pieza dentaria superior. Su manejo consta de dos pilares;
Colgajo pediculado tratar la inflamación e infección sinusal y el manejo de la fístula oroantral que perpetúa la
infección. Las comunicaciones menores de 5 mm se pueden resolver espontáneamente, pero
las mayores se deben cerrar por distintas técnicas de colgajos. El uso de la bolsa de Bichat para
cerrar la fístula oroantral se documentó por primera vez en 1977. Es un colgajo pediculado
que ha demostrado ser exitoso y tiene varias ventajas que lo hacen el método de elección
de tratamiento de la fístula oroantral: su ubicación permite su fácil uso, mínima disección,
tiene gran versatilidad, buena movilidad, gran aporte sanguíneo, baja tasa de complicaciones,
escasa morbilidad del sitio donante, bajo riesgo de infección, rápida técnica quirúrgica, rápida
epitelización, sin cicatriz visible, entre otras. Es por esto que promovemos el uso de esta técnica
y la presentamos como la mejor opción en la actualidad para nuestros pacientes.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-
Facial. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Odontogenic sinusitis, oro-antral fistula and surgical repair by Bichat’s fat pad:
Sinusitis; Literature review
Oroantral fistula;
Pedicled flap Abstract Odontogenic sinusitis accounts for 10-12% of maxillary sinusitis. It occurs due to an
interruption of the mucoperiosteum in response to a series of conditions, most frequently the
extraction of a superior tooth. Its treatment has two bases: treating the infection and managing
the oroantral fistula that perpetuates the infection. Communications smaller than 5 mm can

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: otorrino@hcuch.cl (G. Bravo Cordero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.03.001
0001-6519/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos
reservados.

Cómo citar este artículo: Bravo Cordero G, et al. Sinusitis odontogénica, fístula oroantral y su reparación
quirúrgica mediante colgajo de bolsa de Bichat: revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.03.001
+Model
OTORRI-654; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
2 G. Bravo Cordero et al.

resolve spontaneously; bigger ones must be closed by a flap. Bichat’s fat pad flap was first used
in 1977 to close an oroantral fistula. It is a pedicled flap that has been shown to be successful,
with advantages that make it the best option in oroantral fistula treatment. Its location allows
easy access, minimum dissection, great versatility, good mobility, good blood supply, low rate
of complications, no morbidity in the donor site, low risk of infection, shortened surgical time
and fast cover by epithelium, and it leaves no visible scar, amongst other benefits. That is why
we encourage the use of this technique and choose it as the best option for management of our
patients.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-
Facial. All rights reserved.

Introducción primer molar y segundo molar (7,4%), segundo premolar

La sinusitis maxilar se define como la inflamación sintomá-
tica del seno maxilar paranasal y se clasifica como crónica
cuando su duración es mayor a 12 semanas, pudiendo pre-
sentar exacerbaciones agudas1 . La sinusitis odontogénica
proviene de una enfermedad dental, por lo que difiere en
microbiología, fisiopatología y en su manejo de las sinusitis
de otros orígenes1,2 . Da cuenta del 10 a 12% de todos los
casos de sinusitis maxilar, incluso se ha descrito que puede
causar hasta el 30% de ellas, sin embargo, la incidencia real
es difícil de determinar1,3---5 . A pesar de la alta frecuen-
cia de infecciones dentales su incidencia es muy baja, esto
se explica debido a que el piso del seno maxilar se com-
pone de tejido óseo cortical denso que actúa como barrera,
sin permitir la penetración de infecciones odontógenas3 .
No obstante, cuando esta barrera se encuentra alterada, el
paso de la flora oral hacia las cavidades paranasales se hace
relativamente fácil. El estudio de Felisati et al. muestra que
el 20,3% de los casos estudiados fueron sinusitis maxilar de
origen odontógeno y que todos los casos se asociaron a una
o más comunicaciones oroantrales (COA)1 .
Sinusitis de origen odontógeno
El seno maxilar comienza su desarrollo a partir del tercer
mes de vida intrauterina y alcanza un volumen de 15-20 mL
alrededor de los 12 a 14 años de edad3,5 . Se extiende desde el
piso de la órbita hasta el segmento dentoalveolar del maxi-
lar, sobre el canino al tercer molar5 . Durante la vida adulta,
el seno maxilar puede seguir expandiéndose hacia las raíces
dentales del maxilar, incluso hasta que estas protruyan den-
tro de la cavidad sinusal, cubiertas solo por periostio3,5 . Este
fenómeno puede ser más intenso en pacientes edentados3 .
Las raíces de los molares y premolares se encuentran situa-
das bajo el piso del seno maxilar; se ha descrito que los
más cercanos a la cavidad son los ápices de los segundos
molares con una distancia media de 1,97 mm, seguidos de
los primeros molares, terceros molares, segundo premolar y
finalmente el primer premolar, este último con una distancia
media de 7,5 mm3---5 . La distribución descrita de los dientes
involucrados en el maxilar es: segundo molar (41%), primer
molar (33,3%), segundo premolar y primer molar (11,1%),
(3,7%), tercer molar (3,7%)4 .
La sinusitis de origen odontógeno ocurre cuando
existe una interrupción de la membrana de Schneider o
mucoperiostio3---5 . Esta alteración de la barrera natural
puede estar causada por condiciones como infecciones den-
tales periapicales, enfermedad periodontal, trauma maxilar,
patología del hueso maxilar o causas iatrogénicas como
extracciones dentales, osteotomías maxilares, endodoncia
e implantes dentales1,3,5 . Tras la pérdida de continuidad
del mucoperiostio se observa una mayor tasa de infección
sinusal por microorganismos anaerobios, dada una coloniza-
ción por microbiota de la cavidad oral. La mayor frecuencia
de anaerobios en las sinusitis odontogénicas se puede rela-
cionar con el pobre drenaje y el aumento de la presión
intranasal asociadas a la inflamación y obstrucción del
ostium. Además, existe disminución del flujo sanguíneo y
depresión de la acción ciliar, lo que reduce la presión de
oxígeno y el pH del seno inflamado y finalmente promueve
el crecimiento de anaerobios3,5,6 .
Las infecciones de origen odontógeno son usualmente
polimicrobianas mixtas3 . Se han descrito cultivos positi-
vos para bacterias aerobias: estreptococo alfa hemolítico,
estreptococo microaerofílico, Staphylococcus aureus, y bac-
terias anaerobias: bacilos gramnegativos, Peptostreptococ-
cus spp., Fusobacterium spp., Prevotella, Porphyromonas
spp., Prevotella pigmentada, aislados en casos de sinusi-
tis odontogénicas agudas y crónicas3,5,6 . La concordancia
entre los microorganismos hallados en los cultivos sinusales
y en la cavidad oral sugieren que el origen de la infec-
ción es dentario, con extensión secundaria hacia el seno
maxilar3 . No se ha descrito una correlación entre las condi-
ciones dentales predisponentes del paciente y los hallazgos
en la microbiología3,4,6 .
La clínica de las sinusitis odontogénicas no es específica
y no difiere a una sinusitis de otro origen, por lo que no
es posible hacer el diagnóstico basados meramente en la
sintomatología. El estudio de Chul Lee et al. en 2010 des-
cribió que el síntoma más común en la sinusitis de origen
odontógeno es la rinorrea purulenta unilateral, observada
en el 67% de los pacientes, seguido de dolor maxilar (33%),
cacosmia (26%), congestión nasal unilateral (18%), descarga
posterior (14,8%) y edema gingival (14%). Sin embargo, no
hubo diferencias significativas entre los síntomas de sinusitis

Cómo citar este artículo: Bravo Cordero G, et al. Sinusitis odontogénica, fístula oroantral y su reparación
quirúrgica mediante colgajo de bolsa de Bichat: revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.03.001
+Model
OTORRI-654; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
Manejo de fístula oroantral en sinusitis odontógena
odontogénica y otros tipos de sinusitis, solo mayor frecuen-
cia de síntomas unilaterales4 .
El diagnóstico se basa principalmente en un examen den-
tal y médico exhaustivo asociado a una evaluación de la
historia previa del paciente, buscando dirigidamente cri-
terios diagnósticos para sinusitis4,5 . Es importante asociar
una evaluación por un otorrinolaringólogo mediante rinosco-
pia, endoscopía nasal y/o cultivos de aspiración sinusal. En
cuanto a exámenes complementarios, se puede solicitar una
radiografía panorámica, la cual muestra la relación entre las
piezas dentales superiores y el seno maxilar, presencia de
neumatización, pseudoquistes y raíces desplazadas3,5 . Sin
embargo, el gold standard actual es la TAC de cavidades
paranasales, en visión axial y coronal3,5 . Se describen los
criterios radiológicos de Maillet et al. para sinusitis odonto-
génica: engrosamiento localizado de la membrana mucosa
del seno maxilar asociado a una pieza dentaria con caries o
restaurada, con una lesión periapical o sitios de extracción2 .
En el estudio de Longhini et al. en 2012, se observó que
el 79% de los senos paranasales que mostraban una opaci-
dad mayor a 2/3 de la cavidad se asociaban a un origen
dentario identificable y que cuanto mayor es el nivel hidro-
aéreo, mayor es la tasa de sinusitis odontogénica. Además,
se reportó que el 72,5% de los senos maxilares alterados en
la TAC se asociaban a patología dentaria, principalmente del
primer y segundo molar superior2 . Una nueva alternativa a
tener en cuenta es la TAC volumétrica de Cone Beam, la cual
proporciona una mejor imagen sinusal, de tejidos blandos y
óseos. Su principal ventaja es que entrega solo el 10% de la
radiación de la TAC de cortes finos tradicional. El estudio de
Hashimoto et al. en 2003 confirmó una disminución conside-
rable de la dosis de radiación en áreas dentales, comparando
un promedio de la TAC convencional de 458 mSv con apenas
1,19 mSv del Cone-Beam7 . Otra de sus ventajas es que uti-
liza voxel de tipo isotrópico de forma cuadrangular, lo que
entrega mejor definición y permite realizar mediciones más
fieles a la realidad. Otras ventajas que entrega el sistema
Cone Beam es el uso de rayos intermitentes cónicos, a dife-
rencia de la TAC convencional que usa rayos continuos en
forma de abanico, un menor tiempo de exposición (17 segun-
dos vs. 20-30 segundos), menor margen de error (0,1 mm vs.
0,5 mm) y entrega una imagen en tres planos (axial, coro-
nal y sagital) con una resolución nominal de 0,4-0,76 mm.
El Cone Beam es actualmente la mejor opción para el diag-
nóstico de sinusitis odontogénica, sin embargo, requiere de
más estudios para validar su uso2 .
El manejo de una sinusitis odontogénica tiene dos pila-
res fundamentales; primero el manejo de la inflamación
e infección sinusal, la cual perpetúa la COA. En segundo
lugar, es necesario manejar la fístula que origina la infec-
ción sinusal. Si falla el manejo de alguno de estos pilares
se crea un círculo vicioso y no se logra la resolución del
cuadro. Por lo tanto, el manejo debe basarse en el control
del origen dentario de la infección, asociado al manejo de
la sinusitis. Para esto se debe combinar manejo médico y
quirúrgico3,4 . Dentro del manejo médico se incluye trata-
miento antibiótico, descongestionantes nasales y aerosoles
salinos, similar al manejo de rutina de una sinusitis maxilar5 .
La elección del tratamiento antibiótico debe ser guiado
por los cultivos bacterianos y los patrones de resistencia
local. Se usan antibióticos para la flora oral, siendo el de
mayor sensibilidad amoxicilina - ácido clavulánico con más
Cómo citar este artículo: Bravo Cordero G, et al. Sinusitis odontogénica, fístula oroantral y su reparación
quirúrgica mediante colgajo de bolsa de Bichat: revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.03.001
3
de un 80% de cepas sensibles de los agentes más frecuen-
tes, seguido de clindamicina; otros utilizados son cefoxitina,
ceftriaxona, azitromicina, doxiciclina, metronidazol, moxi-
floxacino y carbapenémicos, durante 21 a 38 días1,3,5,6 . Sin
embargo, se ha observado un aumento en la resistencia a
penicilinas, sobre todo en bacilos gramnegativos anaerobios,
llegando hasta un 75% de bacterias productoras de betalac-
tamasa en sinusitis crónicas5 . Se debe instruir al paciente
con COA en el manejo diario, evitando las maniobras que
ejercen presión positiva, estornudar con la boca abierta y
no fumar5 . El manejo quirúrgico consta de eliminar el foco
de infección, preservando la mucosa del seno maxilar en lo
posible5 . Si el origen es iatrogénico por procedimientos den-
tales, es necesario retirar el implante. Como regla general,
las COA menores a 5 mm se pueden resolver espontánea-
mente (se aconseja cubrir con barrera reabsorbible como
gelfoam), pero en aquellas mayores a 5 mm se debe realizar
cierre primario por distintas técnicas de colgajos, una vez
que la infección sinusal haya sido controlada3,5 . En cuanto al
manejo endoscópico se observó que en los procedimientos
de cirugía endoscópica funcional se ha reportado hasta un 7%
de recurrencia de sinusitis odontogéna y 13% de recurrencia
de COA1 .
Comunicaciones y fístulas oroantrales
Las COA son una unión patológica osteomucosa entre la cavi-
dad oral y el seno maxilar que aparece como resultado de
distintas patologías o procedimientos. Si esta comunicación
falla en repararse de forma espontánea, se cronifica y forma
una fístula oroantral (FOA)8---10 .
La causa más frecuente es la extracción de una pieza den-
taria superior cuyas raíces han protruido al seno maxilar, por
lo que al retirarla queda una comunicación que posterior-
mente se epiteliza y forma un trayecto fistuloso. A diferencia
de la COA, la FOA se caracteriza por la presencia de epitelio
escamoso que proviene de la mucosa oral y/o epitelio pseu-
doestratificado columnar ciliado de la mucosa sinusal9 . La
incidencia de la FOA varía, según distintos estudios, entre
0,3-5% y aumenta a partir de los 30 años de edad. Existen
factores que predisponen a la formación de estas comunica-
ciones tales como edad avanzada, procesos inflamatorios o
infecciosos maxilares, quistes mucosos maxilares, enferme-
dad periodontal con reabsorción ósea, infecciones crónicas
como sífilis o TBC, procedimientos dentales, entre otros. Se
considera que la pérdida dental asociada a la edad aumenta
el riesgo de formación de FOA8,11 .
Las COA son complicaciones poco frecuentes y pueden
ser resultado de enfermedades, trauma o cirugías meno-
res. Como ya se ha mencionado, la causa más común es la
extracción dental, principalmente de primeros y segundos
molares superiores, con una incidencia de 0,31-4,7%, ya que
sus raíces están muy próximas el seno maxilar y puede exis-
tir un desplazamiento de estas a la cavidad sinusal8---16 . Otras
causas son traumatismos, infecciones dentales, implantes
mal instalados, excisión de quistes, presencia de cuerpo
extraño, tumores, secuelas de radioterapia, cirugía ortog-
nática, osteomielitis, entre otras1,5,10,15 . En el estudio de
Yalçin et al. de 2011, la FOA se formó posterior a la extrac-
ción dental en 20 de 23 casos y la mayor incidencia fue tras
la extracción del primer molar, seguida del segundo molar8 .
+Model
OTORRI-654; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
4 G. Bravo Cordero et al.
En la radiología se puede observar una discontinuidad del
piso del seno maxilar, opacidad del seno, atrofia alveolar
focal y enfermedad periodontal asociada9 .
La persistencia de las COA aumenta la posibilidad de
inflamación sinusal por contaminación desde la cavidad
oral9,11 . Si las COA no son tratadas adecuadamente, pueden
causar sinusitis aguda en el 50% de los casos dentro de las pri-
meras 24 a 48 horas y el 90% lo hará durante las primeras dos
semanas8,9,17 . Es importante determinar la coexistencia de
una infección sinusal, ya que para un tratamiento quirúrgico
exitoso, el seno maxilar debe estar libre de infección9,17 . El
cierre inmediato del defecto tiene una alta tasa de éxito,
hasta 95%, sin embargo, el éxito del cierre secundario se ha
reportado solo hasta 67%8,9 . La causa de falla más común
es el control insuficiente de la sinusitis maxilar, por esto los
cuerpos extraños, la mucosa polipoidea infectada y dege-
nerada, y el tejido óseo infectado subyacente, deben ser
removidos11 .
La mayoría de las COA menores, de diámetros entre 1
a 2 mm, sin epitelización, cierran de forma espontánea en
ausencia de infección8,9 . Aquellos defectos con diámetro
igual o mayor a 5 mm y que han persistido por más de 3
semanas, requieren una intervención quirúrgica secunda-
ria para cerrar el defecto9,14,15 . El cierre espontáneo es
impedido por la presencia de infecciones maxilares, epiteli-
zación del tracto fistuloso, absceso dentario apical, osteítis
u osteomielitis en los márgenes de la comunicación, quis-
tes dentales, cuerpos extraños o tumores, entre otros, los
cuales facilitan una formación fistulosa crónica8 . El cierre
quirúrgico está indicado si el defecto es mayor a 4-5 mm, en
presencia de infección sinusal y en comunicaciones persis-
tentes durante más de 3 semanas12,16 . Si el tratamiento es
precoz, solo será necesario cerrar adecuadamente la COA
e indicar al paciente que evite cambios de presión en las
vías aéreas superiores durante el periodo de recuperación;
si es tardío, el manejo inicial debe ser descartar presencia
de alguna patología sinusal asociada a la COA14 .
Al elegir la técnica quirúrgica se deben considerar dis-
tintos parámetros, tales como la ubicación y tamaño del
defecto, su relación con piezas dentales adyacentes, altura
del reborde alveolar, tiempo de evolución de la COA, pre-
sencia de inflamación de senos paranasales, estado de salud
general del paciente, entre otras9 . Algunos de los méto-
dos actualmente utilizados para reparar las COA incluyen
colgajos bucales de avance, colgajos palatinos de rotación
o transposición, colgajos linguales y colgajos del músculo
temporal8,15 . La técnica quirúrgica más frecuentemente
utilizada es el colgajo bucal de Rehrmann, sin embargo,
recientemente se ha comenzado a utilizar el colgajo de bolsa
de grasa de Bichat o bolsa de grasa bucal para reparar las
FOA y otros defectos orales15,16 .
Bolsa de grasa bucal o bolsa de grasa de Bichat
La bolsa de grasa bucal (BGB) fue descrita por primera vez
en 1732 por Heister, pero debe su nombre a la descripción
realizada en 1802 por Bichat. Sin embargo, no se conoció
de forma masiva hasta la publicación de Egyedi en 1977
que presenta la BGB como un colgajo útil en el cierre de
COA9,18 . Esta puede ser utilizada como un colgajo pedicu-
lado en el cierre de varios defectos de la cavidad oral; hoy
Cómo citar este artículo: Bravo Cordero G, et al. Sinusitis odontogénica, fístula oroantral y su reparación
quirúrgica mediante colgajo de bolsa de Bichat: revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.03.001
en día su uso es muy popular principalmente para el cierre de
COA19 .
La BGB consiste en una masa lobulada llamada cuerpo
central conformado por 3 lóbulos: anterior, intermedio y
posterior; el lóbulo posterior tiene cuatro extensiones digi-
tiformes: bucal, pterigoidea, pterigopalatina y temporal,
las cuales se extienden desde el centro hacia los espacios
adyacentes9,10,13,20---22 . El cuerpo central se ubica en el espa-
cio masticatorio, entre el músculo buccinador y el borde
anterior del músculo masetero, cubierto por una fina cápsula
de fascia; yace superior al conducto parotídeo, se extiende
hacia el maxilar por posterior y hacia anterior por el vestí-
bulo bucal11,13,14,20,22,23 . Los vasos faciales marcan el límite
anterior de la BGB13 .
La extensión bucal de la BGB yace superficialmente
en la mejilla, sobre la fascia bucofaríngea que delimita
la superficie externa del músculo buccinador, ayudando
a formar el contorno facial13,18 . La extensión bucal y el
cuerpo central constituyen el 55 a 70% del peso total de
la BGB13,24 . La extensión bucal es la más frecuentemente
utilizada para el cierre de las COA por sus características
anatómicas10,18 . La extensión temporal se extiende bajo el
arco cigomático hacia el plano temporal donde se divide
en dos porciones: una porción superficial, más grande, la
cual se extiende hacia superior entre la fascia temporal y
la superficie del músculo temporal; y una porción profunda
que es más delgada y pasa entre las fibras superficiales
y profundas del músculo temporal hasta llegar al espacio
temporal13,18,24 . La extensión temporal es el único pro-
ceso que no puede ser fácilmente separado de sus tejidos
adyacentes18 . Profundo hacia los tendones del músculo tem-
poral se encuentra la extensión pterigopalatina de la BGB,
la cual se extiende hacia la fosa pterigopalatina y a la fisura
orbitaria inferior13,24 . La extensión pterigoidea es una pro-
longación posterior que generalmente se encuentra en el
espacio pterigomandibular, rodeando paquetes neurovascu-
lares y al nervio lingual13,24 . Cada proceso tiene su propia
cápsula y se ancla a estructuras cercanas mediante ligamen-
tos. El tamaño de las extensiones pterigoidea y temporal son
inconsistentes, pero generalmente son más pequeñas que el
cuerpo central y la extensión bucal13,24 .
Histológicamente, la BGB es diferente al tejido adiposo
subcutáneo y está compuesto por el mismo tipo de grasa
que la grasa orbitaria10,21 . Su tamaño es constante, inde-
pendiente del peso y de la distribución de grasa corporal
del individuo10,20,22 . Se ha descrito que la BGB tiene un volu-
men promedio de 9,6-10 ml, con un grosor de 6 mm y un peso
promedio de 9,3 gramos, por lo que es capaz de cubrir defec-
tos pequeños y medianos, de alrededor de 4 cm13,14,21,23,24 .
El volumen puede variar entre hombres y mujeres y entre
el lado derecho e izquierdo en un mismo paciente, sin
embargo las variaciones son mínimas20 . También se ha repor-
tado que sus relaciones anatómicas son constantes en el
espacio masticatorio y en relación a las estructuras faciales
circundantes20 .
La BGB tiene una rica irrigación sanguínea que consta
de un plexo subcapsular de anastomosis libre formado por
arterias provenientes de cada lóbulo. Las arterias principa-
les que nutren a este cojinete graso derivan de ramas de
la arteria maxilar (rama bucal y temporal profunda), de la
arterial temporal superficial (rama facial transversa) y de
algunas ramas de la arteria facial10,11,13,14,18,21,22,24 .
+Model
OTORRI-654; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
Manejo de fístula oroantral en sinusitis odontógena
Esta estructura anatómica es necesaria ya que cumple
diversas funciones, tales como separar los músculos mastica-
torios entre sí para mejorar su movilidad, rellenar espacios
masticatorios y faciales, contrarrestar la presión negativa
generada por la succión en los recién nacidos, protección
para complejos neurovasculares, actuar como red venosa
asociada al plexo pterigoideo, entre otras9,10,19,21,24 .
Es importante destacar que tiene como característica una
rápida epitelización de la grasa al estar descubierta. Es tapi-
zada por un epitelio escamoso estratificado, lo cual ha sido
confirmado por estudios histológicos9,13 .
Descripción de la técnica
El uso de la BGB para cerrar FOA se documentó por primera
vez en 1977 por Egyedi, pero fue Tidemann quien publicó una
descripción anatómica detallada de este cuerpo adiposo y
el resultado de 12 casos de reconstrucción en 198612,16,22 .
Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para el cierre
de defectos oroantrales, las cuales varían dependiendo del
tamaño de la lesión, su ubicación y otros factores; se debe
elegir el método que mejor se ajuste a los requerimientos
del paciente. La BGB se usa como un colgajo pediculado en
el cierre de pequeñas y medianas FOA y en reconstrucción
de defectos óseos de la cavidad oral13,14,20,21,24 . Este col-
gajo ha demostrado ser exitoso de forma consistente para el
cierre de FOA; preserva la arquitectura normal de la mucosa
oral, es de fácil acceso, tiene una rica vascularización y
una epitelización completa al mes postoperatorio, lo que
lo hace un método ideal y confiable para el cierre de estos
defectos11,24 . Otros usos que se le pueden dar a esta BGB son
en la reconstrucción de defectos posquirúrgicos en patología
oncológica, reparación primaria de labio leporino, recons-
trucción de la articulación témporomandibular posterior a
su anquilosis, inyección en cuerdas vocales, reconstrucción
palatina en rinolalia abierta, entre otros24 .
Dada su ubicación anatómica, los defectos más plausibles
a cubrir son las FOA maxilares, ubicadas de preferen-
cia entre el área premolar hasta la tuberosidad posterior,
pudiendo abarcar un mayor territorio desde la fosa amig-
dalina a la región de los caninos y línea media del
paladar, incluso en la reconstrucción de la articulación
témporomandibular19,24 . El factor más crítico para el éxito
del colgajo es su tamaño. En la literatura se ha reportado
que alcanza a cubrir defectos de hasta 7,0 x 5,0 x 2,0 cm,
sin embargo, se recomienda que su tamaño sea menor, de
alrededor de 5,0 x 4,0 cm para evitar la tensión excesiva del
colgajo y así asegurar un buen aporte sanguíneo24 . Toshihiro
et al. recomiendan realizar un TAC o RNM preoperatorias
para así determinar el volumen total de la BGB y evitar
complicaciones al momento de la cirugía20 . Jain et al. reco-
miendan que defectos mayores a 5,0 x 1,0 cm sean cubiertos
por dos colgajos, un colgajo de BGB y un colgajo bucal de
avance, ya que esta técnica da una mayor estabilidad y
cierre con menor tensión13 .
La técnica quirúrgica consta de dos etapas principales.
En primer lugar se debe identificar el tracto sinusal fistuloso
y retirar este tejido, enviándolo a biopsia; posteriormente
se debe preparar el sitio de inserción del colgajo limpiando
los bordes de la herida. En segunda instancia se prepara el
colgajo de BGB, pudiendo ser mono o bipediculado. Para
Cómo citar este artículo: Bravo Cordero G, et al. Sinusitis odontogénica, fístula oroantral y su reparación
quirúrgica mediante colgajo de bolsa de Bichat: revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.03.001
5
esto, se realiza una incisión en la mucosa vestibular supe-
rior, formando un flap de mucoperiostio. Luego se hace una
incisión horizontal de 2 cm sobre periostio y cubierta fas-
cial, la cual se extiende hacia atrás sobre el segundo molar
superior. Se realiza una disección simple anterior y medial al
proceso coronoides. La disección debe ser a través del buc-
cinador y su fascia circundante, retirando la primera capa
de tejido graso, la cual se observa con pequeñas lobulacio-
nes; esto no es la BGB. Más profunda se encuentra la BGB,
la cual es una grasa más pálida; esta debe protruir hacia la
cavidad oral. Se moviliza el cuerpo central y la extensión
bucal mediante disección, cuidando no lesionar la cápsula
ni el plexo vascular, preservando una base ancha. Posterior-
mente, el colgajo se avanza y se expande sobre el defecto
(fig. 1). Sus bordes se suturan a la mucosa con sutura de
Vicryl 3 - 4/0, sin tensión excesiva. El flap de mucoperiostio
puede ser devuelto o no a su lugar. Las suturas se remueven a
los 15 días postoperatorios sin complicaciones9,10,13,14,19,22,24 .
Cuando el tejido graso es expuesto a la cavidad oral se
epiteliza y es gradualmente reemplazado por tejido conec-
tivo fibroso14 . La epitelización ocurre desde la primera
semana postoperatoria y se ha observado que se completa
entre las 4 y 5 semanas19 . La superficie del colgajo cambia
a color amarillo al tercer día, se pone gradualmente roja
a la semana (principalmente debido a tejido de granula-
ción), cambia a tejido de tipo granulatorio maduro durante
la segunda semana y se epiteliza por completo, con leve con-
tracción de la herida, a las tres semanas postoperatorias,
confirmado por histología10,13,24 . El gran aporte sanguíneo
es lo que contribuye a su epitelización, por lo que a las
4 semanas ya no se encuentra tejido graso, sino que solo
hay tejido fibrótico recubierto por epitelio escamoso estra-
tificado paraqueratótico20 . La grasa actúa como base para
el crecimiento del epitelio, el cual migra desde el margen
gingival12 . En el seguimiento de 10 años realizado por Tos-
hihiro et al., no se observó contracción de tejidos blandos,
parálisis facial, deformidades estéticas ni limitación de la
apertura bucal tras el uso de esta técnica20 .
El tiempo de seguimiento fue entre 1 a 6 meses en la
mayor parte de los estudios, para ver la completa epi-
telización del colgajo24 . En el manejo postoperatorio, los
pacientes no deben realizar maniobras de Valsalva durante
al menos dos semanas y deben usar tratamiento médico que
consta de antibióticos (amoxicilina 500 mg) asociado a des-
congestionantes, antihistamínicos y analgésicos durante 5 a
7 días12,13,22 .
El uso de BGB tiene varias ventajas que lo hacen ser el
método de elección sobre otras técnicas que previamente
han sido el pilar de tratamiento de las FOA. En primer lugar,
su ubicación permite que sea usado fácilmente y con mínima
disección; otras ventajas son su gran versatilidad, buena
movilidad, aporte sanguíneo, baja tasa de complicaciones,
escasa morbilidad en el sitio donante, bajo riesgo de infec-
ción, rápida técnica quirúrgica, fácil epitelización, permite
el reemplazo del flap de mucoperiostio sin pérdida de la
altura vestibular, sin cicatriz visible, entre otras10,13---15 . Den-
tro de sus desventajas se encuentran que solo puede ser
utilizado una vez, existe la posibilidad de trismus postopera-
torio, uso limitado a defectos pequeños y medianos, no tiene
un soporte rígido y presenta un pequeño aumento del edema
al compararlo con el colgajo bucal de avance10,12,22 . Se ha
descrito que las complicaciones de este colgajo en el cierre
+Model
OTORRI-654; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
6 G. Bravo Cordero et al.
Figura 1 Técnica quirúrgica para el cierre de una fístula oroantral mediante el colgajo de grasa bucal.
de FOA van entre 3,1-6,9% en la literatura. Estas incluyen la
necrosis parcial del colgajo, infecciones, excesiva cicatriza-
ción y deformidad estética de la mejilla, lesión del nervio
facial, hematoma, hemorragia, parestesias temporales del
nervio bucal, debilidad temporal del músculo buccinador,
recurrencia de la FOA y obliteración vestibular, complicacio-
nes que pueden requerir de una segunda cirugía9,13,16,17,19,24 .
Para evitar complicaciones postoperatorias se sugiere que la
BGB cubra de forma adecuada el defecto quirúrgico y que
no sea suturado bajo tensión18 .
Existe la disyuntiva en cuanto a si la BGB es suficiente
para cubrir los defectos oroantrales por sí sola. Es por esto
que se han realizado estudios que comparan los resultados
entre el cierre de las FOA por colgajo de BGB y otros. En el
estudio de Nezafati et al., se observaron pacientes operados
dentro de los primeros 7 días de formada la FOA, con manejo
antibiótico preoperatorio. Se comparó los resultados entre
pacientes sometidos a colgajo por BGB y por colgajo bucal;
se observó que ambos métodos eran similares, sin embargo,
aquellos pertenecientes al grupo de BGB presentaron leve
dolor, trismus que se resuelve al séptimo día y edema, pero
que esto no afectaban la calidad de vida de los pacientes,
por lo que se concluyó que la BGB es un procedimiento sim-
ple y confiable para cerrar FOA16 . Otro estudio, realizado
por Candamourty et al. en 2012, comparó el uso de BGB por
sí sola con su uso en conjunto con un colgajo bucal. Este
estudio no demostró mayor beneficio al cubrir la BGB con
el colgajo bucal en una técnica combinada. Se describe que
solo pudiese ser beneficioso si la BGB fue excesivamente
estirada o si fue perforada durante el procedimiento15 . Es
por esto que debe ser estudiado previamente caso a caso y
determinar la mejor alternativa que se ajuste a los requeri-
mientos de cada paciente.
Cómo citar este artículo: Bravo Cordero G, et al. Sinusitis odontogénica, fístula oroantral y su reparación
quirúrgica mediante colgajo de bolsa de Bichat: revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.03.001
Conclusiones
Es importante conocer la patología odontogénica de los
senos paransales para ser capaces de sospecharla e iden-
tificarla como alternativas etiológicas en un paciente que
no responde al tratamiento de primera línea en una sinusitis
infecciosa. Existe una baja incidencia de sinusitis asociada
a infecciones odontogénicas a pesar de la alta incidencia
de infecciones dentarias. Es posible que exista una menor
detección de esta patología debido a los métodos diagnós-
ticos actualmente disponibles; es por esto que proponemos
el uso de la tomografía computada volumétrica Cone Beam
como una mejor aproximación diagnóstica. El manejo con-
comitante del foco dentario y la infección sinusal asegura
la resolución del cuadro y ayuda a prevenir recurrencias y
complicaciones.
La BGB es uno de los métodos más seguros para el cierre
de FOA. La fácil movilización del colgajo, su rico aporte san-
guíneo, características constantes y la baja morbilidad del
sitio dador, lo hacen el colgajo de elección. Es por esto que
se debe conocer la técnica, sus ventajas y complicaciones,
ya que es la mejor opción al momento de manejar la sinusitis
odontogénica.
Financiamiento
No hubo financiamiento para este trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
+Model
OTORRI-654; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
Manejo de fístula oroantral en sinusitis odontógena
Agradecimientos
Agradecimientos al Departamento de Otorrinolaringología
del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Josefa Min-
zer por la ilustración de las figuras utilizadas en el trabajo.
Bibliografía
1. Felisati G, Chiapasco M, Lozza P, Saibene A, Pipolo C, Zaniboni
M, et al. Sinonasal complications resulting from dental treat-
ment: Outcome-oriented proposal of classification and surgical
protocol. Am J Rhinol Allergy. 2013;27:e101---6.
2. Longhini A, Branstetter B, Ferguson B. Otolaryngologists’
perception of odontogenic maxillary sinusitis. Laryngoscope.
2012;122:1910---4.
3. Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngology --- Head
and Neck Surgery. 2006;135:349---55.
4. Chul Lee K, Jin Lee S. Clinical features and treatment od odon-
togenic sinusitis. Yonsei Med J. 2010;51:932---7.
5. Mehra P, Jeong J. Maxillary sinusitis of odontogenic origin. Curr
Allergy Asthma Rep. 2009;9:238---43.
6. Brook I. Microbiology of acute and chronic maxillary sinu-
sitis associated with and odontogenic origin. Laryngoscope.
2005;115:823---5.
7. Hashimoto K, Arai Y, Iwai K, Araki M, Kawashima S, Tarakado M. A
comparison of a new limited cone beam computed tomography
machine for dental use with a multidetector row helical CT
machine. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod.
2003;95:371---7.
8. Yalçin S, Öncü B, Emes Y, Atalay B, Aktas I. Surgical treatment of
oroantral fistulas: A clinical study of 23 cases. J Oral Maxillofac
Surg. 2011;69:333---9.
9. Borgonovo A, Berardinelli F, Favale M, Maiorana C. Surgical
options in oroantral fistula treatment. The Open Dentistry Jour-
nal. 2012;6:94---8.
10. Batra H, Jindal G, Kaur S. Evaluation of different treat-
ment modalities for closure of oro-antral communications and
formulation of a rational approach. J Maxillofac Oral Surg.
2010;9:13---8.
11. Hernando J, Gallego L, Junquera L, Villareal P. Oroantral
communications. A retrospective analysis. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal. 2010;15:499---503.
Cómo citar este artículo: Bravo Cordero G, et al. Sinusitis odontogénica, fístula oroantral y su reparación
quirúrgica mediante colgajo de bolsa de Bichat: revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.03.001
7
12. Allais M, Maurette P, Vieira A, Rodriguez J, Mazzonetto R. The
bucal fat pad graft in the closure of oroantral communications.
Rev Bras Otorrinlaringol. 2008;74:799.
13. Jain C, Ramesh K, Sankar K, Lokesh Babu K. Pedicled buccal fat
pad in the management of oroantral fistula: a clinical study of
15 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41:1025---9.
14. Veras R, Giovanella F, Machado R, Torriani M. Oroantral commu-
nication closure using a pedicled buccal fat pad graft. Rev
Odonto Cienc. 2010;25:100---3.
15. Candamourty R, Jain M, Sankar K, Ramesh Babu M. Double-
layered closure of oroantral fistula using buccal fat pad
and buccal advancement flap. J Nat Sci Biol Med. 2012;3:
203---5.
16. Nezafati S, Vafail A, Ghojazadeh M. Comparison of pedicled
buccal fat pad flap with buccal flap for closure of oro-
antral communication. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41:
624---8.
17. Ágreda B, Urpegui A, Varela H. Cierre de una fístula oroantral
usando cemento óseo y un colgajo de mucosa yugal. Rev Cubana
Cir. 2012;51:71---8.
18. Tideman H, Bosanquet A, Scott J. Use of the buccal fat pad as
a pedicled graft. J Oral Maxillofac Surg. 1986;44:435---40.
19. Singh V, Bhagol A, Kumar I, Dhingra R. Application of the buccal
fat pad in oral and maxilofacial reconstruction: Review of 35
cases. J Oral Maxillofac Surg. 2012;24:27---31.
20. Toshihiro Y, Nariai Y, Takamura Y, Yoshimura H, Tobita T,
Yoshino A, et al. Applicability of buccal fat pad grafting
for oral reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42:
604---10.
21. Mohan S, Kankariya H, Harjani B. The use of the buccal fat pad
for reconstruction of oral defects: Review of the literatura and
report of cases. J Maxillofac Oral Surg. 2012;11:128---31.
22. Scott P, Fabbroni G, Mitchell D. The buccal fat pad in the clo-
sure of oro-antral communications: an illustrated guide. Dent
Update. 2004;31:363---6.
23. Egyedi P. Utilization of the buccal fat pad for closure of
oro-antral and/or oro-nasal communications. J Max fac Surg.
1977;5:241---4.
24. Singh J, Prasad K, Lalitha R, Ranganath K. Buccal pad of fat and
its applications in oral and maxilofacial surgery: a review of
published literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2010;110:698---705.