Directrices de consenso europeo sobre el manejo del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
Introducción El síndrome de dificultad
respiratoria (SDR) sigue siendo un problema
importante para los bebés prematuros, aunque
el manejo ha evolucionado gradualmente a lo
largo de los años, lo que se tradujo en una
mejor supervivencia para los bebés más
pequeños, pero con tasas inaceptables de
displasia broncopulmonar (DBP), al menos en
parte debido al menor uso de Esteroides
postnatales [1]. Desde 2006, un panel de
neonatólogos de muchos países europeos se
han reunido cada tres años para revisar la
literatura más reciente y desarrollar
recomendaciones de consenso para el manejo
óptimo de bebés prematuros con o con riesgo
de SDR a fin de lograr los mejores resultados
para los neonatos en Europa. Las “Pautas de
consenso europeo para la gestión de SDR” se
publicaron por primera vez en 2007, se
actualizaron en 2010, 2013 y 2016 y están
avaladas por la Sociedad Europea de
Investigación Pediátrica [2–5]. Las Directrices
se han traducido a varios idiomas, incluido el
chino [6] y, aunque están pensadas
principalmente para su uso en Europa,
contienen recomendaciones que podrían
utilizarse en cualquier lugar, siempre que los
médicos tengan acceso a todos los recursos y
la experiencia necesarios para proporcionar
cuidados neonatales modernos. Aunque
principalmente es un trastorno de deficiencia
de surfactante que resulta en insuficiencia
pulmonar poco después del nacimiento, la
descripción clínica clásica del SDR ha
cambiado a medida que los tratamientos han
evolucionado a lo largo de los años. Las
apariciones radiográficas de "vidrio molido con
broncogramas de aire" rara vez se ven hoy en
día debido a la terapia con surfactante
temprana y la presión positiva continua
continua temprana de la vía aérea (CPAP). Las
definiciones basadas en los análisis de gases
en sangre también son cada vez más
redundantes a medida que los clínicos se han
movido hacia un enfoque más pragmático de
administrar una terapia con surfactante basada
en la evaluación clínica del trabajo de
respiración y el requerimiento de oxígeno
inspirado muy temprano en el curso clínico.
Saber cuántos bebés tienen SDR genuino es,
por lo tanto, difícil. De los 8,156 bebés de
Europa para los cuales se enviaron datos a la
Red de Oxford de Vermont durante 2017, el
SDR se codificó para aproximadamente el 80%
de los bebés nacidos a las 28 semanas de
gestación, y aumentó al 90% a las 24 semanas
de gestación [7]. Se administró surfactante a
55% de los bebés con muy bajo peso al nacer
(VLBW), 27% en la sala de parto y 29%
después de las 2 h de edad, lo que sugiere
que todavía se está usando surfactante
profiláctico. La enfermedad pulmonar crónica
(o BPD) se codificó para el 18% de los bebés
con VLBW en Europa. El objetivo de la gestión
del SDR es proporcionar intervenciones para
maximizar la supervivencia y minimizar los
posibles efectos adversos, incluida la DBP. Se
están probando muchas estrategias y terapias
para la prevención y el tratamiento del SDR en
ensayos clínicos, y muchos estudios nuevos se
han incorporado en revisiones sistemáticas
actualizadas. Estas Directrices actualizan las
cuatro directrices anteriores después de un
examen crítico de la evidencia más reciente
disponible a finales de 2018. Hemos utilizado
nuevamente un formato para resumir las
estrategias de gestión seguidas de las
recomendaciones basadas en la evidencia
según el sistema GRADE para reflejar las
opiniones de los autores sobre la solidez. de
evidencia que apoya cada una de las
recomendaciones [8]. La calidad de la
evidencia y la solidez de las recomendaciones
se resumen en la Tabla 1. El resumen de las
recomendaciones se muestra en el Apéndice
1.
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Atención prenatal
La falta de atención prenatal aumenta el riesgo
de muerte o morbilidad grave [9]. No existen
medios generalmente eficaces para prevenir
los nacimientos prematuros espontáneos o
electivos. Sin embargo, en mujeres
embarazadas con riesgo de parto prematuro
espontáneo debido a un parto prematuro
previo o cuando se ha identificado un cuello
uterino acortado, el uso de progesterona se
asocia con una reducción en las tasas de parto
prematuro y una mortalidad neonatal reducida
[10, 11]. Se pueden recomendar mediciones
rutinarias de la longitud cervical en poblaciones
con riesgo de parto prematuro, pero no en
poblaciones con un riesgo general bajo y / o
una incidencia muy baja de cuello uterino corto
[12]. El cerclaje cervical también puede reducir
el parto prematuro en embarazos únicos de
alto riesgo [13]. El desafío actual es identificar
los embarazos de alto riesgo en forma
temprana y apuntar a la prevención efectiva
del parto prematuro. Las intervenciones para
mejorar el resultado y prevenir el SDR
comienzan antes del nacimiento. A menudo, se
advierte un parto prematuro inminente, y en
estos casos es necesario considerar las
intervenciones para prolongar la gestación o
reducir el riesgo de un resultado adverso al
"preparar" al feto. La medición de la longitud
cervical, posiblemente en combinación con un
biomarcador, puede determinar qué mujeres
están realmente en riesgo de parto dentro de
los 7 días y permitir un uso más sensato de los
tratamientos prenatales [14]. Los bebés
extremadamente prematuros deben, si es
posible, ser transportados en el útero a los
centros terciarios donde haya habilidades
adecuadas disponibles; Los mejores
resultados se logran para los bebés nacidos en
centros con un alto rendimiento de bebés
VLBW [15]. En los casos de rotura prenatal de
las membranas antes del parto (PPROM), los
antibióticos pueden retrasar el parto prematuro
y reducir la morbilidad neonatal, aunque se
debe evitar el co-amoxiclav debido a su
asociación con un mayor riesgo de
enterocolitis necrotizante (NEC) [16]. El sulfato
de magnesio (MgSO4) administrado a mujeres
con parto prematuro inminente reduce la
parálisis cerebral a los 2 años de edad en
aproximadamente un 30% [17], aunque los
beneficios a largo plazo son menos claros [18].
Los medicamentos tocolíticos se pueden usar
a corto plazo para retrasar el parto, permitir la
transferencia segura a un centro perinatal y
permitir que los corticosteroides prenatales
tengan efecto, aunque los tocolíticos no tienen
un efecto beneficioso directo en el feto [19].
Dado su valor limitado, solo deben
considerarse los medicamentos que son
seguros para la madre, es decir, los
antagonistas de la oxitocina o los
bloqueadores del canal de Ca [20]. Un solo
curso de corticosteroides prenatales
administrados a madres con parto prematuro
anticipado mejora la supervivencia, reduce el
SDR, la ECN y la hemorragia intraventricular y
no parece asociarse con ningún efecto adverso
fetal materno o a corto plazo significativo [21].
Se recomienda la terapia con corticosteroides
prenatales en todos los embarazos con
nacimientos prematuros amenazados antes de
las 34 semanas de gestación, donde se
anticipa el cuidado activo del recién nacido.
Aunque hay datos limitados de ECA en bebés
a los 20 y no se cuenta con datos de
seguimiento de bebés a término expuestos a
esteroides prenatales [26]. El tratamiento
óptimo para el intervalo de administración es
más de 24 horas y menos de 7 días después
del inicio del tratamiento con esteroides; Más
allá de los 14 días, los beneficios disminuyen.
Los efectos beneficiosos de la primera dosis
de esteroides prenatales comienzan en unas
pocas horas, por lo que la dilatación avanzada
no debe ser una razón para abstenerse de la
terapia y lo mismo puede ocurrir con el MgSO4
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[27]. Todavía se debate si los esteroides deben
repetirse una o dos semanas después del
primer curso para mujeres con amenaza de
parto prematuro. Un curso repetido reduce el
riesgo de soporte respiratorio. Sin embargo,
disminuye el crecimiento fetal y las dosis
repetidas no reducen la mortalidad u otros
resultados de salud graves. No se ha
observado ningún efecto sobre la discapacidad
neurosensorial en el seguimiento, pero faltan
datos sobre los posibles efectos adversos a
más largo plazo [28, 29]. La OMS recomienda
que se considere la posibilidad de repetir un
solo ciclo de esteroides si el parto prematuro
no se produce dentro de los 7 días posteriores
al curso inicial y existe un alto riesgo de parto
prematuro en los próximos 7 días [30]. Es poco
probable que los cursos de repetición
administrados después de las 32 semanas de
gestación mejoren el resultado [31]. Los
esteroides son fármacos potentes con muchos
efectos secundarios, pero cuando se
administran de manera adecuada mejoran el
resultado. Si no es así, entonces pueden
prevalecer los efectos secundarios, como el
deterioro del crecimiento fetal y placentario, la
apoptosis en el cerebro y el aumento de la
infección. El uso de esteroides debe reducirse
mediante una evaluación adecuada del riesgo
de parto prematuro y evitando la CS electiva
temprana innecesaria. En algunos casos,
cuando se necesita una CS temprana, el
establecimiento de la madurez pulmonar fetal
puede ser mejor que administrar esteroides a
todas las mujeres [32]. Hay poca evidencia de
que la entrega de bebés prematuros por CS en
lugar de permitir el parto vaginal mejore el
resultado.
Recomendaciones
1 Las madres con alto riesgo de parto
prematuro <28 a 30 semanas de gestación
deben ser transferidas a centros perinatales
con experiencia en el manejo de SDR (C1).
2 Los médicos deben ofrecer un solo ciclo de
corticosteroides prenatales a todas las mujeres
con riesgo de parto prematuro desde que el
embarazo se considera potencialmente viable
hasta las 34 semanas de gestación,
idealmente al menos 24 h antes del nacimiento
(A1).
3 Se puede administrar un solo ciclo de
esteroides en el parto prematuro amenazado
antes de las 32 semanas de gestación si el
primer curso se administró al menos 1–2
semanas antes (A2). 4 MgSO4 debe
administrarse a mujeres en trabajo de parto
inminente antes de las 32 semanas de
gestación (A2)
5 En mujeres con síntomas de trabajo de parto
prematuro, la longitud cervical y la fibronectina
deben considerarse para prevenir el uso
innecesario de fármacos tocolíticos y / o
esteroides prenatales (B2). 6 Los médicos
deben considerar el uso a corto plazo de
medicamentos tocolíticos en embarazos muy
prematuros para permitir la finalización de un
curso de corticosteroides y / o en transferencia
al útero a un centro perinatal (B1).
Estabilización de la sala de parto
Las directrices europeas de reanimación
deben utilizarse para tratar a los bebés
asfixiados con hipoxia que necesitan
maniobras urgentes de apertura de la vía
aérea e inflado pulmonar para restablecer el
gasto cardíaco [33]. Los bebés prematuros con
SDR generalmente intentarán respirar durante
la transición al nacer [34], aunque
posteriormente pueden tener dificultades para
mantener una adecuada aireación alveolar.
Por lo tanto, en la mayoría de los casos, el
término preferido en el manejo de SDR es
"apoyar la transición" en lugar de
"reanimación", y se debe permitir que los
bebés realicen una transición suave mientras
están expuestos a un número mínimo de
intervenciones que pueden causar daño [35].
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El nacimiento se define cuando el feto está
completamente expulsado del útero, y es
cuando debe comenzar todo momento. La
sincronización de la sujeción del cordón
umbilical es un primer paso importante. La
sujeción del cordón umbilical antes del inicio
de la respiración da como resultado una
reducción transitoria aguda en el llenado de la
aurícula izquierda que conduce a una caída
brusca de la salida del ventrículo izquierdo. El
pinzamiento "fisiológico" tardío después de la
aireación pulmonar produce una transición
mucho más suave y menos bradicardia en
modelos animales [36]. El estudio australiano
de transfusión de placenta asignó al azar a
1.600 bebés de menos de 30 semanas de
gestación a una fijación inmediata (dentro de
10 s) o retrasada (después de 60 s o más)
[37]. Sin embargo, incluso un estudio tan
grande no tenía suficiente poder para
determinar una diferencia en el resultado
primario de muerte o morbilidad grave. La
combinación de estos datos en un metanálisis
con otros ensayos muestra una reducción
significativa de la mortalidad hospitalaria en los
recién nacidos prematuros en los que se
retrasó el pinzamiento del cordón [38]. Un
equipo especializado de resucitación diseñado
para mantener la temperatura corporal hace
que sea posible proporcionar una reanimación
avanzada con el cordón umbilical intacto [39].
El ordeño del cordón umbilical puede ser una
alternativa al retardo del cierre del cordón en
situaciones de emergencia [40]. Dos ensayos
aleatorios que incluyen 255 bebés. La
evaluación de la frecuencia cardíaca es
importante para determinar el bienestar infantil
durante la transición. La frecuencia cardíaca
de 2 minutos en los primeros 5 minutos
después del nacimiento se asocia con un
aumento de la mortalidad de 4,5 veces [55]. La
monitorización de la frecuencia cardíaca se
puede realizar con estetoscopio,
electrocardiografía, oximetría de pulso o
fotopletismografía. Las señales de oximetría de
pulso a menudo se retrasan hasta un minuto.
La auscultación con un estetoscopio puede no
ser tan precisa como el ECG para determinar
la frecuencia cardíaca durante la transición; sin
embargo, para la mayoría de las unidades, el
ECG actual no está disponible universalmente
[56]. Siempre que la frecuencia cardíaca sea
satisfactoria, el objetivo es, cuando sea
posible, imitar las saturaciones de transición
normales medidas en la muñeca derecha
mediante la oximetría con las saturaciones que
aumentan gradualmente de aproximadamente
60 a 90% durante los primeros 10 minutos
después del nacimiento. Por lo tanto, debe
haber aire mezclado / oxígeno disponible. Para
los bebés a término que requieren
reanimación, se reduce la mortalidad cuando
se utiliza una fracción de oxígeno inspirado
(FiO2) 0.21 en lugar de 1.0 [57]. Hay evidencia
de un aumento del estrés oxidativo cuando se
comienza a nacer prematuros en oxígeno al
100%; sin embargo, todavía hay incertidumbre
acerca de los efectos a largo plazo de la
exposición alta o baja al oxígeno al nacer en
bebés prematuros [58]. Los estudios
observacionales han planteado
preocupaciones sobre el inicio de lactantes
extremadamente prematuros en el aire debido
a una recuperación más pobre de la
bradicardia y al aumento de la mortalidad en
los bebés más pequeños [59]. Además, la
combinación de bradicardia <100 / min) y una
menor SpO2 (<80%) en los primeros 5 min se
asocia con muerte o hemorragia intracraneal
[60]. Se están realizando más ensayos para
resolver este problema. En la actualidad, se
sabe que cuando se titula el oxígeno, la
mayoría de los bebés terminan en alrededor de
30 a 40% de oxígeno en 10 minutos, por lo que
creemos que es razonable comenzar con
bebés prematuros <28 semanas en alrededor
de 30% de oxígeno hasta que haya más
evidencia disponible [61 ]. Para aquellos entre
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28 y 31 semanas de gestación, se recomienda
un 21-30% de oxígeno [62]. Solo una minoría
de bebés debe requerir intubación para la
estabilización. Si se requiere intubación, la
colocación correcta del tubo endotraqueal
puede verificarse clínicamente rápidamente
mediante auscultación y utilizando un
dispositivo de detección de CO2 colorimétrico
antes de administrar surfactante, que en la
mayoría de los casos puede realizarse antes
de la confirmación radiográfica del SDR.
Recomendaciones
1 Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical
durante al menos 60 s para promover la
transfusión placento-fetal (A1).
2 En bebés que respiran espontáneamente,
estabilícese con CPAP de al menos 6 cm H2O
a través de una máscara o puntas nasales
(B1). No utilice SI ya que no hay beneficio a
largo plazo (B1). Se deben utilizar inflaciones
pulmonares suaves con presión positiva con
un pico de presión inspiratoria (PIP) de 20 a 25
cm H2O para bebés persistentes con apnea o
bradicardia.
3 El oxígeno para la reanimación debe
controlarse con una licuadora. Use una FiO2
inicial de 0.30 para bebés <28 semanas de
gestacióny 0.21–0.30 para esas 28–31
semanas, 0.21 para las 32 semanas de
gestación y más. Los ajustes de la FiO2 hacia
arriba o hacia abajo se deben ser guiado por
oximetría de pulso (B2).
4 Para lactantes <32 semanas de gestación,
SpO2 del 80% o más (y La frecuencia
cardíaca> 100 / min) debe alcanzar en 5
minutos (C2)
5 La intubación debe reservarse para los
bebés que no responden a la ventilación con
presión positiva a través de una mascarilla
facial o puntas nasales (A1). Los bebés que
requieren intubación para la estabilización
deben recibir surfactante (B1).
6 bolsas de plástico o envoltorios oclusivos
bajo calentadores radiantes. Se debe usar
durante la estabilización en el paquete de parto
para bebés <28 semanas de gestación para
reducir el riesgo de hipotermia. (A1).
Terapia surfactante
La terapia surfactante juega un papel esencial
en el manejo del SDR, ya que reduce el
neumotórax y mejora la supervivencia. Sin
embargo, la administración intratraqueal
requiere habilidad y puede causar daño,
especialmente si se aplica una presión positiva
no controlada sobre el pulmón del recién
nacido. Antes de 2013, se recomendaba
surfactante profiláctico para los bebés más
pequeños, ya que mejoraba la supervivencia
en ensayos clínicos de la era anterior a la
CPAP [63]. Después de 2013, con un mayor
uso de esteroides prenatales e inicio temprano
de CPAP, los resultados son mejores si se
reserva surfactante para bebés que muestran
signos clínicos de SDR, y para los bebés más
pequeños el inicio temprano de CPAP puede
evitar los efectos nocivos de la intubación y la
ventilación mecánica ( MV) durante la fase de
transición. El objetivo general es evitar el MV
invasivo, si es posible, mientras se intenta
administrar surfactante lo antes posible en el
curso del SDR una vez que se considere
necesario. Métodos de administración de
surfactante La administración de surfactante
requiere un profesional experimentado con
habilidades de intubación y capacidad para
proporcionar MV si es necesario. La mayoría
de los ensayos clínicos con surfactante hasta
la fecha han utilizado intubación traqueal,
administración de bolos con distribución de
surfactante mediante ventilación con presión
positiva intermitente, ya sea manualmente o
con un ventilador, seguido de un período de
destete de la VM a medida que mejora el
cumplimiento pulmonar. La técnica IN-SUR-E
permite que se administre surfactante sin MV
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en curso y se aprobó previamente, ya que
puede reducir la DBP [64]. En la última
década, se han descrito nuevos métodos para
administrar surfactante con un catéter fino
colocado en la tráquea bajo video-
laringoscopia, con el niño respirando
espontáneamente en CPAP, evitando así la
exposición a ventilación con presión positiva.
Los catéteres especializados diseñados para
este método, conocidos como administración
de surfactante menos invasivo (LISA), están
disponibles comercialmente. Desde la Guía de
2016, se han realizado más ensayos aleatorios
y metanálisis que comparan estos métodos.
Estos sugieren que LISA es superior en
términos de reducir la necesidad de VM y el
resultado combinado de muerte o DBP [65].
Sin embargo, estos metanálisis incluyen
algunos estudios que están abiertos al sesgo y
podrían no ser adecuados para su inclusión en
una revisión sistemática más rigurosa. Sin
embargo, todos los estudios de mayor calidad,
como los de la red neonatal alemana,
muestran tendencias de mejoramiento a favor
de LISA, y es razonable recomendarlo como el
método óptimo de administración de
surfactante para bebés que respiran
espontáneamente y que son estables en
CPAP. Algunas unidades también emplean
estrategias de LISA profiláctica para los bebés
más pequeños, aunque esto aún no se ha
probado en ensayos controlados aleatorios
[66]. Una de las ventajas de LISA es que se
elimina la tentación de continuar MV después
del surfactante. Esto hace que el tema de la
sedación para el procedimiento sea más
complejo. Se considera una buena práctica
evitar las molestias durante la intubación
electiva mediante el uso de un sedante o
analgésico como el fentanilo, el propofol o el
midazolam (ver más adelante). El uso de
sedación en dosis bajas antes de la
laringoscopia para el procedimiento LISA es
técnicamente factible, hará que el bebé se
sienta menos incómodo pero aumentará el
riesgo de falla de CPAP [67]. En la actualidad,
no hay una respuesta clara sobre si sedar de
forma rutinaria para LISA, y los neonatólogos
individuales deben decidir por sí mismos. El
surfactante administrado por nebulización sería
verdaderamente no invasivo. Con el desarrollo
de nebulizadores de membrana vibrante, es
posible atomizar el surfactante, aunque solo un
ensayo clínico ha demostrado que el
surfactante nebulizador en CPAP reduce la
necesidad de VM en comparación con CPAP
solo, y este hallazgo se limitó a un subgrupo
de bebés más maduros de 32 años. –33
semanas [68]. Otros ensayos de nebulización
están en curso. El surfactante también se ha
administrado por vía aérea con máscara
laríngea, y un ensayo clínico muestra que esto
reduce la necesidad de intubación y VM [69].
Sin embargo, el tamaño de las máscaras
laríngeas actualmente disponibles limita el uso
del método a los recién nacidos prematuros
relativamente maduros, y no se recomienda el
uso de rutina para los bebés más pequeños
con mayor riesgo de TLP [70]. La deposición
faríngea de surfactante al nacer también se
está probando actualmente en ensayos
clínicos.
¿Cuándo tratar con surfactante? Si se requiere
intubación como parte de la estabilización,
entonces se debe administrar surfactante de
inmediato, ya que el propósito principal de
evitar la profilaxis con surfactante es evitar la
intubación. Muchos bebés prematuros harán
una transición exitosa con CPAP. Aquellos con
SDR desarrollarán progresivamente una
enfermedad pulmonar que empeorará,
presentándose clínicamente como un aumento
del trabajo respiratorio, la recesión del
esternón y el aumento de los requerimientos
de oxígeno para mantener las saturaciones
normales. La recuperación espontánea suele
comenzar después de 48 a 72 h, y algunos
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bebés con enfermedad más leve pueden
controlarse sin surfactante, evitando así las
molestias de la laringoscopia y los posibles
efectos perjudiciales de la intubación. Los
primeros ensayos demostraron que el
surfactante administrado antes en el curso de
la enfermedad funciona mejor que más tarde
para reducir las fugas de aire [71] y evitar el
VM si se utiliza la técnica IN-SUR-E [72]. Esto
crea un dilema para los neonatólogos. En la
actualidad, la severidad del SDR solo se puede
determinar clínicamente utilizando una
combinación de FiO2 para mantener las
saturaciones normales, junto con la evaluación
del trabajo respiratorio y el grado de aireación
de los pulmones en la radiografía de tórax,
todo lo cual puede verse afectado por la
CPAP. La ecografía pulmonar puede ser un
complemento útil a la toma de decisiones
clínicas en manos experimentadas, ya que los
pulmones con SDR tienen una apariencia
específica que puede diferenciarse de otros
trastornos respiratorios neonatales comunes
[73] y tiene el potencial de reducir la exposición
a los rayos X [74]. Las pruebas de cabecera
rápidas para determinar con precisión la
presencia o ausencia de surfactante en el
aspirado gástrico se están probando
actualmente en ensayos clínicos [75]. La Guía
de 2013 sugirió que se debe administrar
surfactante cuando FiO2> 0.30 para bebés
muy inmaduros y> 0.40 para bebés más
maduros, de acuerdo con los umbrales
utilizados en los primeros ensayos clínicos.
Los estudios observacionales han confirmado
que la FiO2 superior a 0,30 en las primeras
horas después del nacimiento en bebés con
CPAP es una prueba razonablemente buena
para predecir el fracaso posterior de CPAP
[76]. Por lo tanto, se recomienda que el umbral
de FiO2> 0.30 se use para todos los bebés
con un diagnóstico clínico de SDR,
especialmente en la fase temprana de
empeoramiento de la enfermedad. Se puede
necesitar más de una dosis de surfactante. Los
ensayos clínicos que compararon dosis
múltiples con una sola dosis mostraron menos
fugas de aire, aunque se realizaron en una
época en que los bebés se mantenían en VM.
Hoy en día, muchos bebés se mantienen con
ventilación no invasiva, incluso cuando se
requiere surfactante. La necesidad de una
nueva dosis se puede minimizar utilizando una
dosis mayor de 200 mg / kg de alfa poractante
[77]. La predicción del fracaso de IN-SUR-E
con criterios clínicos y gases sanguíneos
podría definir una población que sería
razonable mantener en MV durante un tiempo
después de que se haya administrado
surfactante [78, 79].
Preparaciones de surfactantes
Los surfactantes actualmente disponibles en
Europa se muestran en la Tabla 2. Los
surfactantes sintéticos que contienen análogos
de SP-B y SP-C también están actualmente
bajo evaluación en ensayos clínicos [80]. Los
surfactantes derivados de animales se han
comparado en revisiones sistemáticas [77]. La
mayoría de los ensayos comparativos
muestran que los surfactantes tienen una
eficacia similar cuando se usan en dosis
similares; sin embargo, existe una ventaja de
supervivencia cuando se comparan 200 mg /
kg de alfa de poractante con 100 mg / kg de
beractante o de alfa poractante de 100 mg / kg
para tratar el SDR [77]. El surfactante
combinado con budesonida reduce
significativamente la DBP [81], aunque se
necesitarán estudios más amplios con un
seguimiento a largo plazo antes de que pueda
recomendarse [82].
Recomendaciones
1 Los bebés con SDR deben recibir una
preparación de surfactante derivado de
animales (A1).
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2 Una política de surfactante de rescate
temprano debe ser estándar (A1), pero hay
ocasiones en que se debe administrar
surfactante en el paquete de administración,
como cuando se necesita intubación para la
estabilización (A1).
3 A los bebés con SDR se les debe administrar
surfactante de rescate temprano en el curso de
la enfermedad. Un protocolo sugerido sería
tratar a los bebés que empeoran cuando
FiO2> 0.30 a una presión de CPAP de al
menos 6 cm H2O (B2).
4 Poractant alfa a una dosis inicial de 200 mg /
kg es mejor que 100 mg / kg de poractant alfa
o 100 mg / kg de beractant para terapia de
rescate (A1).
5 LISA es el modo preferido de administración
de surfactante para bebés que respiran
espontáneamente en CPAP, siempre que los
médicos tengan experiencia con esta técnica
(B2).
6 Se debe administrar una segunda dosis y,
ocasionalmente, una tercera dosis de
surfactante si hay evidencia continua de SDR,
como un requerimiento persistente de oxígeno
alto y se han excluido otros problemas (A1).
Suplementación con oxígeno más allá de la
estabilización
En los últimos 3 años, poco ha cambiado en
términos de refinar las recomendaciones
anteriores para la focalización de la saturación
de oxígeno según los datos de la colaboración
NeOProm [83]. La focalización en las
saturaciones más bajas (85–89 frente a 91–
95%) reduce el riesgo de retinopatía severa de
la prematuridad (ROP) pero a expensas de
aumentar la mortalidad (riesgo relativo [RR]
1.17; intervalo de confianza del 95% [IC] 1.04–
1.31) y COMITÉ EJECUTIVO NACIONAL. Por
lo tanto, las recomendaciones han
permanecido iguales, apuntando a en ensayos iniciales que muestran que mejora
saturaciones entre 90 y 94% al establecer
límites de alarma entre 89 y 95%, aunque se
reconoce que los objetivos ideales de
saturación de oxígeno aún son desconocidos
[84]. Los episodios de hipoxemia y bradicardia
intermitentes se asocian con un mayor riesgo
de muerte tardía o discapacidad a los 18
meses, y deben evitarse si es posible [85]. La
orientación reciente de mayores saturaciones
se asocia con un aumento en la necesidad de
tratamiento para la ROP [86], y en Suecia el
efecto de un mayor riesgo de ROP ha anulado
la sensibilidad del crecimiento posnatal
deficiente para la predicción de la ROP [87].
Los algoritmos de oxígeno servocontrolado
ahora están lo suficientemente desarrollados
para mantener las saturaciones dentro del
rango objetivo más a menudo tanto en
lactantes ventilados como en aquellos que
reciben apoyo respiratorio no invasivo, aunque
no hay estudios que hayan sido lo
suficientemente potentes como para
determinar si existen efectos beneficiosos en el
resultado [88, 89].
Recomendaciones
1 En los bebés prematuros que reciben
oxígeno, el objetivo de saturación debe estar
entre el 90 y el 94% (B2).
2 Los límites de alarma se deben establecer en
89 y 95% (D2).
Soporte respiratorio no invasivo
Recientemente, se ha enfatizado que los
bebés prematuros deben tratarse sin VM
cuando sea posible y si se necesita ventilación
para minimizar el tiempo en que se usa un
tubo endotraqueal. El uso de soporte
respiratorio no invasivo ha aumentado con la
expansión de los métodos para lograrlo, pero a
menudo hay una evidencia escasa para
determinar qué método es el más efectivo. La
CPAP se ha utilizado durante más de 40 años
la oxigenación, regula la respiración y es eficaz
para reducir la reintubación después de la
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extubación [90]. La CPAP se recomienda
ahora como el primer modo óptimo de
asistencia respiratoria, aunque en ensayos
clínicos se están probando otras formas de
asistencia no invasiva desde el nacimiento
[91]. CPAP consiste en suministrar gas,
idealmente calentado y humidificado, con una
presión medible y controlable. Esta presión se
transmite mediante una interfaz, como puntas
nasales cortas y suaves o una mascarilla
conectada firmemente a la cara del bebé,
creando un sello. Las presiones transportadas
a la nasofaringe se mantienen típicamente
entre 5 y 9 cm de H2O, lo que proporciona
varios beneficios teóricos, como el entablillado
de la vía aérea superior, el mantenimiento de
la expansión pulmonar y la prevención del
colapso alveolar espiratorio [92]. Las presiones
más altas mejoran la oxigenación, pero
potencialmente aumentan el riesgo de fuga de
aire. El uso de un sello bajo el agua para
generar la presión, o “Bubble CPAP”, genera
pequeñas fluctuaciones alrededor de la presión
establecida, lo que algunos creen que ofrece
una ventaja adicional [93]. El uso de un
controlador de flujo para generar CPAP tiene la
ventaja teórica de descargar el trabajo
respiratorio de la respiración (el efecto
Coanda), aunque no se han mostrado
diferencias clínicas importantes entre los
dispositivos utilizados para administrar CPAP,
pero la simplicidad de los sistemas de burbuja
CPAP permite su uso en Ajustes de bajos
ingresos [94]. Los ensayos que comparan
interfaces no muestran diferencias entre las
puntas nasales y los tubos faríngeos cortos
para la estabilización inicial en la sala de parto
[50], pero para el uso prolongado, las
mascarillas nasales pueden ser más efectivas
[95]. Todas las interfaces CPAP conllevan un
riesgo de distorsión facial y trauma nasal. Al
destetar a los bebés más pequeños de la
CPAP, la reducción gradual en lugar del cese
repentino de la presión da como resultado una
mayor probabilidad de destete en el primer
intento [96]. La CPAP o BIPAP de dos niveles
es una variante de la CPAP que utiliza
pequeñas diferencias de presión entre las
fases inspiratoria y expiratoria. Por lo general,
estos se suministran a través de dispositivos
de control de flujo CPAP y generan un PIP
bajo de aproximadamente 9 a 11 cm de H2O,
generalmente utilizando tasas bastante bajas
de alrededor de 20 y largos tiempos de
inspiración de aproximadamente 0,8 s. Aunque
es popular, no hay evidencia de que BIPAP
confiera ninguna ventaja sobre CPAP, y
cualquier diferencia clínica puede reflejar
simplemente una presión media en las vías
respiratorias media más alta [97]. Los
ventiladores modernos con sensores de flujo y
presión también proporcionan ventilación de
presión positiva nasal intermitente, o NIPPV,
utilizando presiones similares a las utilizadas
para la VM invasiva. Estas respiraciones se
pueden sincronizar con los esfuerzos de
respiración usando una cápsula abdominal o
mediante la detección de pequeños cambios
de presión en el circuito. Los metanálisis
recientes de estudios en los que se usó NIPPV
como alternativa a la CPAP después de la
extubación muestran que reduce la necesidad
de ventilación y fugas de aire, pero sin ninguna
reducción de la DBP [98]. La sincronización de
la ventilación nasal puede dar los mejores
resultados. No hay pruebas suficientes para
recomendar NIPPV como modo primario de
asistencia respiratoria en la sala de parto. Las
interfaces nasales también se han utilizado con
ventilación oscilatoria de alta frecuencia
(HFOV), pero los resultados no han sido
concluyentes [99, 100]. Los HFNC
humidificados calentados se utilizan cada vez
más como alternativa al CPAP. Con HFNC, el
gas calentado / humidificado se envía a las
fosas nasales con catéteres nasales que están
diseñados específicamente para no ocluir las
fosas nasales, generalmente a flujos de entre 2
Directrices de consenso europeo sobre el manejo del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
y 8 L / min, con un destete de la tasa de flujo
determinado clínicamente por FiO2 que sigue
siendo bajo de trabajo de respiracion [101].
Mientras que invariablemente se genera una
cantidad de presión dentro de la nasofaringe,
el modo de acción principal probablemente se
relaciona con el acondicionamiento de gases y
el lavado de CO2 en el espacio muerto
nasofaríngeo. En los ensayos clínicos, la
HFNC es, en términos generales, equivalente
a la CPAP para bebés> 28 semanas que salen
de la VM con mayor facilidad de uso y menos
trauma nasal, aunque hay menos evidencia de
bebés más pequeños [102]. Los centros
familiarizados con el uso de HFNC argumentan
que, con la experiencia, se puede usar como
apoyo inicial incluso en algunos de los bebés
más pequeños [103, 104]. En el ensayo
HIPSTER, se comparó HFNC con CPAP como
modo primario de apoyo en la sala de parto
para bebés> 28 semanas, pero el ensayo se
detuvo antes porque más infantes que
comenzaron a recibir HFNC necesitaban
rescate con CPAP [54]. En la actualidad, la
CPAP sigue siendo el método inicial preferido
de apoyo no invasivo. Es probable que haya
más mejoras en el apoyo no invasivo en los
próximos años. Se puede lograr una mejor
sincronización del soporte del ventilador con
los propios esfuerzos respiratorios del bebé
mediante el uso de un ventilador con ajuste
neuronal, y se necesitan urgentemente
grandes ensayos clínicos de estos nuevos
modos de soporte [105].
Recomendaciones
1 La CPAP debe iniciarse desde el nacimiento
en todos los bebés con riesgo de SDR, como
aquellos con <30 semanas de gestación que
no necesitan intubación para la estabilización
(A1).
2 El sistema que entrega CPAP es de poca
importancia; sin embargo, la interfaz debe ser
una pata o máscara binasal corta con una
presión inicial de aproximadamente 6–8 cm
H2O (A2). La presión positiva al final de la
espiración (PEEP) se puede individualizar
según la condición clínica, la oxigenación y la
perfusión (D2).
3 CPAP con surfactante de rescate temprano
se considera un manejo óptimo para bebés
con SDR (A1).
4 La NIPPV sincronizada, si se entrega a
través de un ventilador en lugar de un
dispositivo BIPAP, puede reducir el fallo de la
extubación, pero puede no conferir ventajas a
largo plazo, como la reducción de BPD (B2).
5 Durante el destete, la HFNC se puede usar
como una alternativa al CPAP para algunos
bebés con la ventaja de tener menos traumas
nasales (B2).
Estrategias de VM
A pesar de las mejores intenciones de
maximizar el apoyo no invasivo, muchos bebés
pequeños requerirán inicialmente VM, y
aproximadamente la mitad de las gestaciones
de menos de 28 semanas fracasarán en su
primer intento de extubación, ya que estos
tienen mayor mortalidad y morbilidad [106]. El
objetivo de MV es proporcionar gases
sanguíneos "aceptables" mientras se evita la
lesión pulmonar que generalmente es causada
por un suministro de presión demasiado alta o
demasiado baja. El principio de MV es inflar el
pulmón atelectático, optimizando el volumen
pulmonar para una distribución uniforme de los
volúmenes tidales a las presiones establecidas
para prevenir la atelectasia y la sobre
distensión. La inflación excesiva aumenta el
riesgo de fugas de aire, como neumotórax y
enfisema intersticial pulmonar. La ventilación a
una presión demasiado baja corre el riesgo de
que las áreas pulmonares se vuelvan
repetidamente atelectáticas durante la
espiración, lo que puede generar inflamación.
Los ventiladores modernos con sensores de
flujo pueden medir razonablemente con
Directrices de consenso europeo sobre el manejo del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
precisión los volúmenes de gas que entran y
salen del tubo en dotraqueal y utilizan esta
información para aplicar límites a la cantidad
de soporte suministrado para prevenir la sobre
distensión pulmonar. La ventilación dirigida por
volumen (VTV) permite a los médicos ventilar
con volúmenes tidales menos variables y un
destete de la presión en tiempo real a medida
que mejora el cumplimiento pulmonar. El VTV
comparado con la ventilación a presión de ciclo
de tiempo da como resultado menos tiempo en
el ventilador, menos fugas de aire y menos
BPD [107]. Es posible que sea necesario
ajustar un volumen tidal inicial establecido de
aproximadamente 5 ml / kg y un PIP máximo
estimado según la observación del movimiento
del tórax según los esfuerzos respiratorios
propios del bebé y la evaluación del
intercambio de gases. Es posible que el
volumen tidal establecido requerido deba
aumentarse con el aumento de la edad
postnatal si el bebé permanece ventilado [108].
El mantenimiento de un "pulmón abierto" se
logra ajustando la PEEP con un nivel óptimo
para un bebé determinado, que se define como
aquello en el que la FiO2 está en su nivel más
bajo con gases en sangre aceptables y
estabilidad hemodinámica [109]. El apoyo a los
esfuerzos respiratorios propios de los bebés
con modos como el apoyo con presión en lugar
de la ventilación obligatoria intermitente
sincronizada también parece sensato, aunque
no se han mostrado diferencias en los
resultados clínicos [110]. HFOV es una
estrategia alternativa a la MV convencional que
permite el intercambio de gases utilizando
volúmenes tidal muy pequeños entregados a
velocidades muy rápidas con el pulmón abierto
a una inflación óptima utilizando una presión
de distensión continua (CDP). La CDP óptima
en HFOV se determina clínicamente al
encontrar la presión a la que se deteriora la
oxigenación durante la reducción gradual de la
inflación total y apuntando a 1-2 cm H2O por
encima de esto [111]. Los estudios que
comparan la HFOV con la MV convencional
muestran reducciones modestas en el BPD
que favorecen a la HFOV, aunque existe una
relativa escasez de ensayos en los que se
utiliza la focalización por volumen en el brazo
de la MV convencional [112]. La focalización
por volumen en HFOV puede reducir la
variabilidad del CO2 y permitir que se utilicen
volúmenes corrientes aún más bajos [113]. La
ventilación asistida con ajuste neuronal ofrece
la posibilidad de una mejor sincronización del
soporte del respirador con las necesidades
respiratorias propias de los bebés en tiempo
real, pero se requieren investigaciones
adicionales sobre la efectividad de este modo
antes de poder recomendarlo [114]. Los
ventiladores modernos ahora también tienen la
opción de suministro de oxígeno
servocontrolado. Esto aumenta el tiempo
empleado en el rango de saturación deseado y
reduce la hiperoxia, pero no hay ensayos que
demuestren que esto mejore los resultados
[115, 116]. Independientemente del modo de
ventilación que se use dentro de una unidad
individual, es importante que todo el personal
esté familiarizado con su uso. Una vez que se
haya estabilizado el VM y haya respiración
espontánea, los médicos deben considerar
inmediatamente las estrategias para el destete.
No hay evidencia que favorezca ningún
protocolo de destete particular [117]. La
hipocarbia y la hipercarbia grave se asocian
con peores resultados y deben evitarse
mediante la evaluación regular o continua del
CO2. El modo VTV permite el destete
automático de PIP en tiempo real a medida
que mejora el cumplimiento. Algunos bebés
solo necesitarán ventilación por un período de
tiempo muy corto, especialmente aquellos con
SDR después de la terapia con surfactante,
que pueden ser destetados rápidamente a la
configuración baja del ventilador. Se
recomienda la extubación temprana incluso de
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los bebés más pequeños siempre que se
considere clínicamente segura [118]. El
tamaño del lactante, la ausencia de restricción
de crecimiento, la FiO2 y los gases sanguíneos
son factores determinantes del éxito de la
extubación [106]. Mantener a los bebés
pequeños en el VM de baja tasa por más
tiempo no mejora la probabilidad de éxito de la
extubación [119]. La extubación puede ser
exitosa desde 7 a 8 cm H2O MAP en modos
convencionales y desde 8 a 9 cm H2O CDP en
HFOV. En ocasiones se usan pruebas de
respiración espontánea para predecir la
preparación para la extubación, pero hay poca
evidencia que demuestre que son efectivas
[120]. La extubación a una presión de CPAP
relativamente mayor de 7–9 cm H2O o NIPPV
mejorará las posibilidades de éxito [121].
Varias otras estrategias se han utilizado
específicamente para acortar la duración de la
VM, incluida la hipercarbia permisiva, la terapia
con cafeína, el tratamiento posnatal con
esteroides y evitar el uso excesivo de
sedantes.
Hipercarbia permisiva
Dirigir los niveles de CO2 arterial en el rango
moderadamente hipercárbico es una estrategia
aceptada para reducir el tiempo en la VM
[122]. El ensayo PHELBI exploró la posibilidad
de tolerar una PaCO2 aún mayor hasta
aproximadamente 10 kPa en comparación con
8 kPa en bebés prematuros <29 semanas
durante los primeros 14 días. El análisis se
realizó en 359 de los 1,534 bebés planificados
después de que el estudio se detuviera de
manera temprana, y no hubo diferencias en el
resultado primario de muerte o DBP, pero las
tendencias son peores en el grupo objetivo
más alto [123]. El seguimiento de esta cohorte
y otros sugiere que no hay secuelas adversas
a largo plazo de hipercarbia permisiva y, por lo
tanto, es razonable permitir una elevación
moderada de PaCO2 durante el destete,
siempre que el pH sea aceptable [124].
Terapia de cafeína
La optimización del éxito del apoyo no invasivo
implica el uso de la terapia con cafeína como
estimulante respiratorio. La mayoría de la
información sobre los efectos clínicos de la
cafeína proviene de la cohorte del estudio de
cafeína para la apnea del prematuro (PAC), en
la que al azar se les asignó al azar a 2.006
bebés <1.251 g con ventilación o episodios de
apnea, a cafeína o placebo. La cafeína facilitó
la extubación temprana con reducción de la
DBP y mejores resultados del desarrollo
neurológico a los 18 meses [125, 126]. En esta
cohorte, a los 11 años de edad, los niños
tratados con cafeína tenían mejor función
respiratoria [127] y menor riesgo de
insuficiencia motora [128]. La profilaxis con
cafeína poco después de la admisión se ha
convertido en una base estándar en estudios
de cohortes que muestran que el inicio
temprano de cafeína se asocia con mejores
resultados [129]; sin embargo, un ensayo
clínico de cafeína profiláctica versus placebo
se abandonó temprano debido a un resultado
peor percibido en el grupo tratado con cafeína
[130]. El régimen de dosificación estándar de
citrato de cafeína se está cargando con 20 mg
/ kg, seguido de un mantenimiento de 5-10 mg
/ kg / día. Las dosis más altas de hasta 20 mg /
kg / día pueden ser incluso más efectivas
[131], pero esto requiere pruebas adicionales
en los ensayos aleatorios, ya que las dosis
más altas también se asocian con un mayor
riesgo de hemorragia cerebelosa,
hipertonicidad y mayor carga de ataques [132].
Esteroides postnatales
A pesar de los mejores esfuerzos para
optimizar el uso del soporte no invasivo,
algunos bebés permanecerán en la VM con el
riesgo de inflamación pulmonar y un mayor
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riesgo de DBP. Es posible romper este ciclo
utilizando corticosteroides sistémicos, y ahora
hay más de 50 ensayos controlados aleatorios
que estudian los riesgos y beneficios de varios
regímenes de corticosteroides [133, 134]. La
dexametasona aumenta la posibilidad de una
extubación exitosa y reduce la DBP, pero a
expensas del mayor riesgo de secuelas del
desarrollo neurológico si se usa en la primera
semana [133, 135]. Anteriormente,
recomendamos que se use la dosis efectiva
más pequeña y solo para los bebés con mayor
riesgo de BPD, como aquellos que siguen
siendo dependientes del ventilador después de
1 a 2 semanas. Existe evidencia anecdótica de
que dosis iniciales de dexametasona tan bajas
como 0.05 mg / kg / día podrían ser efectivas
[136, 137] pero el Minidex RCT no logró
reclutar suficientes participantes para
confirmarlo. La hidrocortisona profiláctica en
dosis bajas también redujo la DBP [138] con
mejores resultados neurológicos en un
subgrupo de bebés de menos de 25 semanas
de gestación [139]. La budesonida inhalada
parece una alternativa lógica obvia a los
esteroides sistémicos. Una revisión reciente de
Cochrane sobre la budesonida inhalada
temprana sugiere una reducción de la DBP
[140]. El ensayo NEUROSIS específicamente
diseñado y equipado para responder a esta
pregunta confirmó que la budesonida inhalada
profiláctica reduce tanto el conducto arterioso
persistente (PDA) como la DBP; sin embargo,
hubo una tendencia preocupante hacia una
mayor mortalidad antes del alta [141]. El
seguimiento de la cohorte del ensayo
NEUROSIS no mostró diferencias en los
resultados del desarrollo neurológico, pero
nuevamente expresó preocupación por el
exceso de mortalidad en los lactantes
asignados al azar para recibir budesonida
[142]. El metanálisis de 17 ensayos de
corticosteroides inhalados tempranos o tardíos,
incluidos 1807 bebés, mostró una reducción
significativa en la DBP (RR [IC 95%] 0.79
[0.68–0.92]) sin ningún aumento en la
mortalidad (RR [IC 95%] 1.04 [0.59– 1.68])
ofreciendo seguridad de que los
corticosteroides inhalados podrían agregarse
al manejo actual del desarrollo de la DBP en
neonatos prematuros [140, 143].
Dolor y sedación
La sedación y la analgesia son temas
controvertidos en el manejo de SDR [144]. El
número de procedimientos dolorosos
experimentados en el primer mes de vida se
asocia con un menor desarrollo cognitivo y
circunferencia de la cabeza al año, aunque es
poco probable que esto sea una causa y un
efecto directos [145]. Si bien debe
considerarse la comodidad del bebé, existe
una tensión entre la analgesia apropiada y los
efectos de la sedación que causan daño,
especialmente cuando hay un énfasis en
minimizar la duración de la asistencia
respiratoria invasiva. La laringoscopia es, sin
duda, incómoda, pero al intentar la LISA hay
más posibilidades de lograr un éxito sin
sedación [67]. Para intubaciones no urgentes
planificadas, muchos clínicos prefieren usar
una combinación de opiáceos de acción corta,
relajante muscular y atropina para maximizar la
comodidad [146] y mejorar las posibilidades de
intubación exitosa [147]. Los relajantes
musculares de acción más prolongada como el
vecuronio pueden aumentar la necesidad de
ventilación y no deben utilizarse [148]. La
sedación de rutina de los neonatos ventilados
con opiáceos o midazolam no está respaldada
por pruebas [149, 150]. La analgesia con
sacarosa y otros métodos no farmacológicos
pueden emplearse para reducir el dolor de
procedimiento menor [151].
Recomendaciones
1 Después de la estabilización, se debe usar
MV en bebés con SDR cuando otros métodos
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de asistencia respiratoria han fallado (A1). La
duración de MV debe ser minimizada (B2).
2 La elección primaria del modo de ventilación
es a discreción del equipo clínico; sin embargo,
si se usa la VM convencional, se debe emplear
ventilación dirigida de volumen tidal (A1).
3 Cuando se destete de MV, es razonable
tolerar un grado moderado de hipercarbia
siempre que el pH se mantenga por encima de
7.22 (B2).
4 Debe utilizarse cafeína para facilitar el
destete de MV (A1). Se debe considerar la
cafeína temprana para los bebés con alto
riesgo de necesitar VM, como los que reciben
asistencia respiratoria no invasiva (C1).
5 Se debe considerar un ciclo corto de dosis
bajas o dexametasona muy baja para facilitar
la extubación en bebés que permanecen en
VM después de 1 a 2 semanas (A2).
6 La budesonida inhalada se puede considerar
para los bebés con un riesgo muy alto de DBP
(A2).
7 Los opioides se deben usar de forma
selectiva cuando lo indiquen los criterios
clínicos y la evaluación de los indicadores de
dolor (D1). No se recomienda el uso de rutina
de infusiones de morfina o midazolam en
lactantes prematuros ventilados (A1).
Monitoreo y Apoyo
Cuidados Para lograr los mejores resultados
para los bebés prematuros con SDR, es
importante contar con un cuidado de apoyo
óptimo con variables fisiológicas de monitoreo.
Las mezcladoras de oxígeno deben estar
disponibles en la sala de parto y en la NICU.
La oximetría de pulso desde el nacimiento
proporciona información sobre la respuesta a
la estabilización. En la NICU, debe haber
acceso a la oximetría de pulso continua,
monitoreo de ECG y monitoreo de los niveles
de PaCO2. La detección de CO2 exhalado
puede garantizar la colocación correcta de los
tubos endotraqueales, y la medición continua
del CO2 tidal final también proporciona
información útil que muestra las tendencias en
el intercambio de gases. La canulación de la
arteria umbilical está indicada si se anticipa
que será necesario realizar análisis regulares
de gases en sangre. El monitoreo de oxígeno y
CO2 transcutáneo también se puede utilizar
para acceder a información continua para
tendencias, pero puede causar lesiones en la
piel, especialmente en los bebés más
inmaduros [152]. Los métodos para monitorear
la oxigenación cerebral también están
disponibles con potencial para evaluar la
saturación cerebral, pero no se ha identificado
un beneficio clínico claro [153]. El control
cercano de los electrolitos séricos y los valores
hematológicos es necesario, idealmente,
utilizando técnicas de micro-muestreo. La
presión arterial se debe registrar mediante
líneas arteriales permanentes o de manera
intermitente utilizando dispositivos
oscilométricos aprobados. El acceso las 24
horas al día a los servicios de radiología y la
ecografía portátil también es esencial, ya que a
menudo se utilizan para confirmar el
diagnóstico de SDR, excluir las fugas de aire y
confirmar la colocación correcta de los tubos
endotraqueales y las líneas centrales. Control
de la temperatura Se recomienda mantener la
temperatura corporal entre 36,5 y 37,5 ° C en
todo momento [33], ya que la hipotermia se
asocia con un peor resultado, aunque no está
claro si se trata de causa y efecto directos
[154]. Después del nacimiento, la envoltura
inmediata en una bolsa de polietileno bajo un
calentador radiante reduce la pérdida de calor
[53]. Las incubadoras servocontroladas con
temperatura cutánea ajustada a 36,5 ° C
disminuyen la mortalidad neonatal [155].
Después de la estabilización, los bebés deben
ser amamantados en incubadoras con alta
humedad relativa para reducir las pérdidas de
agua insensibles. Para los bebés más
pequeños, la humedad de 60 a 80% debe
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usarse inicialmente y reducirse a medida que
mejora la integridad de la piel. Kangaroo
Mother Care (KMC) es un medio eficaz para
mantener la temperatura y mejorar los
resultados en entornos de bajos ingresos y se
utiliza cada vez más en NICU para maximizar
el vínculo materno-infantil incluso en bebés
ventilados con el potencial de obtener
beneficios más allá del alta hospitalaria [156,
157] . Antibióticos Los antibióticos a menudo
se inician en bebés con SDR hasta que se
descarta la sepsis, pero deben implementarse
políticas para reducir el espectro y minimizar la
exposición innecesaria. La profilaxis antibiótica
de rutina puede hacer más daño que beneficio
[158]. Las guías generalmente ofrecen
consejos sobre cuándo detectar la sepsis
basándose en factores de riesgo adicionales,
como corioamnionitis materna o signos
tempranos de septicemia, para garantizar que
los antibióticos solo se receten para las
personas con mayor riesgo [159]. Es razonable
no usar antibióticos de rutina en bebés
prematuros con SDR en bajo riesgo, como
seguir el parto planificado por CS electiva. Si el
examen es necesario, entonces los antibióticos
se inician empíricamente mientras se esperan
los resultados de la prueba. Para aquellos que
han comenzado a tomar antibióticos
empíricamente, se debe utilizar el curso más
corto posible y detenerse después de las 36 h
es posible y se considera una buena práctica
[160]. Fluidos tempranos y soporte nutricional
Los bebés más pequeños tienen pérdidas
transcutáneas iniciales muy altas de agua, y el
agua y el sodio se mueven desde los
compartimentos intersticiales a los
intravasculares, lo que dificulta el equilibrio de
los líquidos. Típicamente, los fluidos se inician
a aproximadamente 70–80 ml / kg / día y los
ajustes se individualizan de acuerdo con el
balance de líquidos, el cambio de peso y los
niveles de electrolitos séricos. Una pérdida de
peso postnatal temprana modesta es normal.
Los regímenes con fluidos más restringidos
tienen mejores resultados con reducciones en
PDA, NEC y BPD [161]. Retrasar la
introducción de suplementos de sodio hasta
más allá del tercer día o 5% de pérdida de
peso también mejorará el resultado [162]. La
nutrición parenteral debe iniciarse
inmediatamente, ya que la alimentación enteral
es inicialmente limitada. El inicio temprano de
niveles más altos de aminoácidos parenterales
da como resultado un menor fracaso del
crecimiento postnatal y un aumento en el
balance positivo de proteínas [163]. Al menos
1,5 g / kg de proteína intravenosa [164] y 1–2 g
/ kg de lípidos deben iniciarse desde el primer
día y aumentarse hasta un máximo de 3,5 g /
kg de aminoácido [165]. Para los bebés
estables, se puede comenzar una pequeña
cantidad (0.5–1 mL / kg / h) de leche materna
temprano para iniciar la alimentación enteral
[166]. No hay evidencia de un aumento de
NEC con avances de alimentación con
bastante rapidez hasta 30 ml / kg / día en
bebés con VLBW estables [167]. La leche
materna es la opción preferida para iniciar la
alimentación; sin embargo, si no está
disponible, la leche materna donada
pasteurizada es mejor que la fórmula para
reducir el riesgo de ECN, pero dará como
resultado un crecimiento posnatal más lento
[168].
Recomendaciones
1 La temperatura central debe mantenerse
entre 36.5 y 37.5 ° C en todo momento (C1).
2 La mayoría de los bebés deben iniciarse con
líquidos intravenosos de 70–80 ml / kg / día en
una incubadora humidificada, aunque algunos
bebés muy inmaduros pueden necesitar más
(C2). Los líquidos deben adaptarse
individualmente de acuerdo con los niveles de
sodio en suero, la producción de orina y la
pérdida de peso (D1).
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3 La nutrición parenteral debe iniciarse desde
el nacimiento. Los aminoácidos 1–2 g / kg / día
deben comenzar desde el primer día y
acumularse rápidamente hasta 2,5–3,5 g / kg /
día (C2). Los lípidos deben comenzar desde el
primer día y acumularse hasta un máximo de
4.0 g / kg / día si se tolera (C2).
4 La alimentación enteral con leche materna
debe iniciarse desde el primer día si el bebé es
hemodinámicamente estable (B2).
Controlar la presión arterial y la perfusión Los
esteroides prenatales, el retraso del
pinzamiento del cordón umbilical y la evitación
de la VM se asocian con una presión arterial
media más alta después del nacimiento. La
hipotensión y el flujo sanguíneo sistémico bajo
se asocian con un resultado adverso a largo
plazo, aunque los umbrales para la
intervención y el tratamiento óptimo no están
claros [169]. La presión arterial es más baja
con la disminución de la gestación y aumenta
gradualmente durante las primeras 24 h de
vida, pero varía ampliamente en cada edad
gestacional [170]. La definición de hipotensión
como una presión arterial media menor que la
edad gestacional en semanas es ampliamente
aceptada; sin embargo, muchos bebés con
SDR superarán este umbral y no hay evidencia
de que el tratamiento de la hipotensión
"definida numéricamente" influya en el
resultado [169, 171]. La ecocardiografía
funcional realizada por un neonatólogo es un
complemento útil para la evaluación de la
hipotensión que puede estar relacionada con la
hipovolemia, grandes derivaciones ductales de
izquierda a derecha o disfunción miocárdica,
aunque en Europa se requiere un gobierno
formal del entrenamiento para esta habilidad
[172]. La hipovolemia probablemente se
diagnostica en exceso, y la administración de
bolos de solución salina se asocia con
resultados más pobres [173]. La dopamina es
más efectiva que la dobutamina en el aumento
de la presión arterial en los lactantes
hipotensos, aunque la dobutamina o la
epinefrina pueden ser una opción más racional
en el contexto de la función ventricular
reducida [174]. Los ensayos aleatorios que
exploran los umbrales para la intervención con
inotrópicos no han tenido éxito debido a un
reclutamiento deficiente; sin embargo, un
estudio observacional reciente mostró que los
recién nacidos prematuros tratados por
hipotensión aislada, definida como presión
arterial media menor que la edad gestacional,
tuvieron una tasa de supervivencia más alta, lo
que incrementó la precaución sobre la
"hipotensión permisiva" [175]. La
hidrocortisona también es una opción
razonable para los lactantes extremadamente
prematuros con hipotensión, en particular
aquellos con cortisol sérico bajo documentado
[176, 177]. La PDA puede proporcionar
problemas clínicos para los bebés muy
prematuros con SDR. Todos los bebés
comienzan la vida con un conducto arterioso
abierto, y la mayoría se cierra
espontáneamente. Los inhibidores de la
ciclooxigenasa, como la indometacina o el
ibuprofeno, promueven el cierre del conducto,
aunque el ibuprofeno tiene menos efectos
secundarios [178]. El paracetamol también
puede promover el cierre exitoso del conducto,
quizás con menos efectos secundarios renales
que el ibuprofeno [179]. Los metanálisis de
todos los estudios disponibles sugieren que las
dosis altas de ibuprofeno oral proporcionan
mejores tasas de cierre de PDA que el
ibuprofeno o la indometacina por vía
intravenosa, aunque ningún régimen particular
en comparación con el placebo influyó en
ningún resultado importante a largo plazo
[180]. El tratamiento de rutina con
indometacina o ibuprofeno de todos los bebés
para promover el cierre de la PDA no se
considera una buena práctica [181]. La
tolerancia permisiva de la PDA es una
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estrategia que se está estudiando en ensayos
clínicos [182]. La ligadura quirúrgica de la PDA
solo debe considerarse si el tratamiento
médico ha fallado y la PDA está causando
problemas clínicos significativos [183].
Mantener una concentración razonable de
hemoglobina (Hb) también es importante. Los
ensayos aleatorios que comparan la
focalización en concentraciones de Hb más
restrictivas versus más liberales
(aproximadamente 1–2 g / dL más bajo)
resultan en una menor necesidad de
transfusión de sangre sin afectar los resultados
hospitalarios, y el reciente Comité Británico de
Estándares en Hematología basó sus
umbrales en estos umbrales más restrictivos [
184]. Sin embargo, el análisis post hoc de los
datos de seguimiento a largo plazo de un
estudio mostró mejores resultados cognitivos
en aquellos con umbrales de Hb más liberales,
lo que destaca la necesidad de estudios
adicionales en esta área [185, 186]. No está
claro si una política de transfusión liberal o
restrictiva es la mejor.
Recomendaciones
1 Se recomienda el tratamiento de la
hipotensión cuando se confirma por evidencia
de mala perfusión tisular, como oliguria,
acidosis y pobre retorno capilar en lugar de
valores puramente numéricos (C2).
2 Si se toma la decisión de intentar el cierre
terapéutico del PDA, se puede usar
indometacina, ibuprofeno o paracetamol (A2).
3 La concentración de hemoglobina (Hb) debe
mantenerse dentro de límites aceptables. Los
umbrales de Hb para los bebés con
enfermedad cardiopulmonar grave son 12 g /
dL (HCT 36%), 11 g / dL (HCT 30%) para
aquellos que son dependientes de oxígeno y 7
g / dL (HCT 25%) para niños estables más de
2 semanas de edad (C2)
Varios
Desde las Directrices de 2010, hemos incluido
una breve sección sobre aspectos de la
gestión de RDS que surgen con poca
frecuencia. Las mutaciones genéticas que
afectan a los sistemas surfactantes, como la
deficiencia congénita de SP-B y ABCA3,
suelen ser fatales y están fuera del alcance de
esta guía. El tratamiento con surfactante
también puede ser útil en situaciones en las
que se produce una inactivación secundaria
del surfactante, como los bebés ventilados con
neumonía grave [187], hemorragia pulmonar
[188] o síndrome de aspiración de meconio
[189]. No hay indicaciones para el uso de
rutina o de rescate de óxido nítrico inhalado
(iNO) en bebés prematuros [190]. Sin
embargo, iNO continúa usándose
particularmente en el contexto de PPROM y la
hipertensión pulmonar documentada
basándose en la observación de que la
oxigenación puede mejorarse de manera
aguda, aunque la evidencia de mejores
resultados a largo plazo es débil [191], y hay
nuevas pruebas de una asociación entre
Terapia iNO y cáncer infantil [192]. Hasta que
se completen los ensayos clínicos, las
decisiones sobre el uso de esta terapia
costosa deben tomarse caso por caso y el
tratamiento debe detenerse rápidamente si no
hay una respuesta obvia.
Recomendaciones
1 El surfactante se puede usar para SDR
complicado por neumonía congénita (C2).
2 La terapia con surfactante se puede usar
para mejorar la oxigenación después de una
hemorragia pulmonar (C1).
3 El uso de iNO en bebés prematuros se debe
usar con precaución y debe limitarse a
aquellos en estudios clínicos o como un
ensayo terapéutico cuando hay hipertensión
pulmonar (D2) severa y documentada.
Directrices de consenso europeo sobre el manejo del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
Declaración de divulgación
Se convocó un panel de expertos europeos
bajo los auspicios de la Sociedad Europea de
Investigación Pediátrica (ESPR) para
actualizar las directrices basadas en la
evidencia sobre la gestión de SDR. Las pautas
se prepararon utilizando métodos basados en
la evidencia, como se resume en la Tabla 1.
Henry Halliday y Christian Speer son o han
sido consultores de Chiesi Farmaceutici,
Parma, el fabricante de una preparación de
surfactante derivado de animales líder en el
tratamiento del RDS y un producto de cafeína
para Tratamiento de la apnea del prematuro.
Virgilio Carnielli es miembro del Consejo
Asesor de Chiesi Farmaceutici. Henry Halliday
y Christian Speer son editores en jefe
conjuntos de neonatología
Control prenatal
• Los bebés prematuros con riesgo de SDR
deben nacer en centros donde se dispone de
atención adecuada, incluida la VM.
• La evaluación prenatal sensata debe incluir
el riesgo de parto prematuro y la necesidad de
corticosteroides maternos si el riesgo es
moderado o alto. Los tocolíticos se pueden
usar para permitir que los esteroides entren en
vigor o para una transferencia segura cuando
sea apropiado.
• El sulfato de magnesio debe administrarse a
madres con parto prematuro inminente.
Estabilización de sala de parto.
• Trate de retrasar el pinzamiento del cordón
en el nacimiento al menos 1 minuto
• Estabilice a los bebés prematuros (<28
semanas 'GA) en una bolsa de plástico debajo
de un calentador radiante para evitar la pérdida
de calor.
• Apoye suavemente la respiración usando
CPAP si es posible, y si se necesitan
inflaciones, evite los volúmenes corrientes
excesivos.
La oximetría de pulso puede ayudar a guiar la
respuesta de la frecuencia cardíaca a la
estabilización. Comience con 21 a 30% de
oxígeno para 28 a 31
GA de una semana y 30% de oxígeno para
una GA de <28 semanas y la titulación hacia
arriba o hacia abajo según sea necesario de
acuerdo con los objetivos de SpO2.
Apunte a SpO2 de 80% o más en 5 min.
• La intubación al nacer debe considerarse
solo para aquellos que no responden a lo
anterior, aunque temprano
Soporte respiratorio y surfactante.
• Un surfactante derivado de animales debe
usarse y administrarse lo antes posible en el
curso de RDS. Un umbral de tratamiento de
FiO2 0.30 en una presión de CPAP de 6 cm
H2O parece razonable. Se pueden requerir
dosis repetidas de surfactante si hay evidencia
continua de RDS.
• Si es posible, administre surfactante
utilizando el método LISA, pero solo si el bebé
se encuentra clínicamente estable con CPAP
con empeoramiento de los signos de SDR y el
médico tiene experiencia en la técnica.
• Si están intubados, los bebés a menudo
pueden ser extubados a CPAP, HFNC o
NIPPV inmediatamente después del
surfactante, y se debe tomar una decisión si un
bebé individual lo tolera.
• Para aquellos que requieren VM, intente
ventilar el menor tiempo posible evitando la
hiperoxia, la hipocarbia y el volutrauma. Esto
puede lograrse mejor con límites de alarma de
saturación y ventilación específicos de
volumen establecidos en 89 y 95%.
• La terapia con cafeína debe usarse de
manera rutinaria para minimizar la necesidad
de ventilación. Los bebés deben mantenerse
con asistencia respiratoria no invasiva en lugar
de MV si es posible. Después de 1 a 2
semanas, se deben considerar los esteroides
Directrices de consenso europeo sobre el manejo del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
sistémicos para facilitar la extubación si el
bebé permanece ventilado.
• En bebés prematuros que reciben oxígeno, el
objetivo de saturación debe estar entre 90 y
94%. Para lograr esto, los límites de alarma
sugeridos deben ser 89 y 95%.
la intubación y el surfactante pueden ser
necesarios para los bebés que muestran
signos tempranos de SDR grave, como
Retracciones en el pecho y altos
requerimientos de oxígeno.

Cuidados de apoyo
• Mantenga la temperatura corporal entre 36.5
y 37.5 ° C en todo momento.
• Comience la nutrición parenteral
inmediatamente con aminoácidos y lípidos en
volúmenes iniciales de fluidos de
aproximadamente 70–80 ml / kg / día para la
mayoría de los bebés y restrinja el sodio
durante el período de transición temprana.
• La alimentación enteral con leche materna
también debe iniciarse el primer día si el bebé
está estable.
• Los antibióticos deben usarse con prudencia
y detenerse antes de descartar la sepsis.
• La presión arterial debe controlarse
regularmente con el fin de mantener la
perfusión tisular normal, si es necesario
utilizando inotrópicos. La hemoglobina debe
mantenerse a niveles aceptables.
• Deben establecerse protocolos para controlar
el dolor y la incomodidad y se debe tener en
cuenta los métodos no farmacológicos para
minimizar el dolor en los procedimientos y el
uso juicioso de opiáceos para procedimientos
más invasivos.